See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/351563554

Movilización temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos Early

mobilization in the Intensive Care Unit Mobilização precoce na Unidade de
Terapia Intensiva

Article  in  Medicina Crítica · May 2021

CITATIONS READS

0 3,365

9 authors, including:

Robert Alexander Jones Baro Orlando Rubén Pérez Nieto

Autonomous University of Queretaro Hospital General San Juan del Río / Hospital Santo Tomás Queretaro
6 PUBLICATIONS   1 CITATION    83 PUBLICATIONS   83 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Manuel Alberto Guerrero Gutierrez Eder Iván Zamarrón López

34 PUBLICATIONS   58 CITATIONS   
Intenisve qare
38 PUBLICATIONS   13 CITATIONS   
SEE PROFILE
SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Fisioterapia en adultos con COVID-19 View project

Electrocardiograma en áreas críticas View project

All content following this page was uploaded by Miguel Ángel Martínez Camacho on 13 May 2021.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

Tema de revisión Med Crit 2021;35(2):89-95

doi: 10.35366/99529

Movilización temprana en la Unidad

de Cuidados Intensivos
Early mobilization in the Intensive Care Unit
Mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva
Miguel Ángel Martínez Camacho,* Robert Alexander Jones Baro,* Alberto Gómez González,‡ Orlando Rubén Pérez Nieto,‡
Manuel Alberto Guerrero Gutiérrez,§ Eder Iván Zamarrón López,¶ Raúl Soriano Orozco,|| Ernesto Deloya Tomas,‡
Juan Salvador Sánchez Díaz,** Luis Antonio Morgado Villaseñor‡‡

RESUMEN intestinal, decremento de las capacidades pulmonares,

La movilización temprana (MT) es la implementación de ejercicio físico en los
pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) observándose alteraciones articulares, delirium, entre muchas otras
beneficios importantes como reducción de neumonías asociadas con ventila- complicaciones multisistémicas.1,2 Sin embargo, el pa-
ción mecánica (NAVM), trombosis venosa profunda, úlceras por presión, de-
bilidad adquirida en la UCI (DAUCI). Además, tiene un impacto financiero al
ciente crítico se enfrenta a otra problemática adicional,
reducir los días de estancia hospitalaria y en la UCI. Cabe mencionar que la MT la condición clínica que lo llevó al ingreso en la UCI,
impacta en el desenlace posterior al alta hospitalaria reduciendo la aparición de generalmente acompañado de un proceso inflamatorio
síndrome postcuidados intensivos (PICS).
Palabras clave: Movilización temprana, fisioterapia, cuidados intensivos. importante, hiperglicemia, aumento de los niveles de
cortisol acompañado de alteraciones hormonales y me-
tabolismo, entre otras complicaciones.2
ABSTRACT
Early mobilization (EM) is the implementation of physical exercise in patients
admitted to the Intensive Care Unit (ICU), with important benefits being observed Los procedimientos que se realicen en el paciente
such as reduction of ventilator-associated pneumonia, deep vein thrombosis,
pressure ulcers and ICU-acquired weakness (ICU-AW). It also has a financial
crítico, como la intubación endotraqueal, ventilación
impact by reducing hospital length of stay and in the ICU. Also, EM has an mecánica (VM), sedación, utilización de bloqueadores
important role in the outcome once the patient leaves the hospital reducing the neuromusculares, uso de glucocorticoides, uso de vaso-
post-intensive care syndrome (PICS).
Keywords: Early mobilization, physiotherapy, intensive care. presores y la inmovilidad en sí misma, prescrita debido
a la gravedad del paciente o por desconocimiento del
impacto de la MT lo hacen susceptible a alteraciones
RESUMO
A mobilização precoce (MP) é a implementação de exercícios físicos em
pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), observando funcionales que pueden culminar en una discapacidad
benefícios importantes como redução da pneumonia associada à ventilação
mecânica (PAV), trombose venosa profunda, úlceras por pressão, fraqueza
posterior a la estancia hospitalaria conocido como sín-
adquirida no UTI (DAUCI). Além disso, tem impacto financeiro ao reduzir os drome post cuidados intensivos o PICS, por sus siglas
dias de internação e internação na UTI. Vale ressaltar que a MT tem impacto en inglés, que afecta la calidad de vida y autocuidado
no desfecho após a alta hospitalar por reduzir o aparecimento da Síndrome de
Terapia Pós-Intensiva (PICS). del paciente.3-7
Palavras-chave: Mobilização precoce, fisioterapia, terapia intensiva. Algunas de las principales complicaciones que se
observan en la UCI son las NAVM, VM prolongada,
INTRODUCCIÓN fracaso en el weaning, DAUCI, delirium, estancia hos-
pitalaria prolongada y aumento de costos de aten-
La inmovilidad es una condición que frecuentemente ción.1,2,5-7 Dentro de las principales estrategias para
cursa la mayoría de los pacientes en la UCI que impac- minimizar estas complicaciones se encuentra la MT,
ta negativamente en el ámbito funcional, pero también definida como la aplicación de actividad física dentro
genera alteraciones sistémicas como la reducción de la de los primeros dos a cinco días del inicio de la en-
capacidad aeróbica (reducción del VO2 pico), pérdida fermedad grave o la lesión.1 Un reciente metaanálisis
de la fuerza muscular por la atrofia muscular por des- arroja que el tiempo ideal para iniciar la MT en el pa-
uso, descalcificación ósea, disminución de la motilidad ciente mecánicamente ventilado es entre las 48 y 72
horas.6
www.medigraphic.org.mx
* Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», Ciudad de México.
La MT se ha demostrado efectiva en la reducción
de DAUCI,2-9 mejorando la fuerza muscular y nivel de
independencia funcional del paciente, prevención de
‡ Hospital General de San Juan del Río. Querétaro, México.
§ Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. Ciudad de México, México.
¶ Hospital CEMAIN. Tampico, Tamaulipas, México. trombosis venosa profunda y úlceras por presión, y
|| Hospital de Alta Especialidad T1, IMSS. León, Guanajuato, México.

** Unidad Médica de Alta Especialidad No. 189, IMSS. Veracruz, Veracruz, México.
tratándose del paciente con ventilación mecánica dis-
‡‡ Unidad Médica de Alta Especialidad No. 71, IMSS. Torreón, Coahuila, México.
minuye neumonías asociadas, así como mejoría en el
Recibido: 07/01/2020. Aceptado: 06/02/2020. éxito del weaning,6,10 es importante señalar que se ha
Citar como: Martínez CMÁ, Jones BRA, Gómez GA, Pérez NOR, Guerrero GMA,
observado en diversos estudios que la movilización del
Zamarrón LEI, et al. Movilización temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med paciente bajo ventilación mecánica es segura,2,6,11,12 y
Crit. 2021;35(2):89-95. https://dx.doi.org/10.35366/99529
en pacientes bien seleccionados la tasa de complica-
www.medigraphic.com/medicinacritica ciones es muy baja y se puede resolver de manera muy
90 Med Crit 2021;35(2):89-95

sencilla como dejar descansar al paciente o aumentar como la presencia de hipertensión intracraneal (HIC)
parámetros como el FiO2.13 Desde otro punto de vista, con cifras > 15-20 mmHg o crisis convulsivas.5,10,21
el impacto financiero es evidenciado al reducir los días Se debe realizar un monitoreo multimodal a través
de estancia intrahospitalaria.1,6,10,11,13,14 de la utilización de un catéter intraventricular para me-
Existen barreras para la movilización temprana, ya dir la PIC, cuantificar el consumo de oxígeno cerebral
sean intrínsecas como la condición y estabilidad sisté- con catéter en el bulbo de la vena yugular, uso de BIS
mica del paciente o extrínsecas a todo el contexto y o electroencefalograma para monitorización del grado
ambiente del paciente, incluyendo la cultura, normas, de sedación o la presencia de crisis convulsivas.22 Sin
personal y material encontrado en la UCI.11,15-17 Para embargo, existen algunas otras consideraciones menos
garantizar que la MT sea segura, el fisioterapeuta debe sofisticadas que se deben considerar previo a la MT
explorar y monitorizar todo el tiempo al paciente inclu- de un caso neurocrítico como la presencia de sondas
yendo manifestaciones clínicas.6,18,19 de drenaje, craniectomía descompresiva, uso de solu-
ciones hipertónicas o manitol que es tratamiento inicial
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA para la HIC.10

Es importante evaluar el grado de sedación y el nivel de EVALUACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO

consciencia, pues determinará la interacción y movilidad
voluntaria del paciente y permitirá realizar procedimien- El papel de medición de la tensión arterial (TA) se ha
tos de evaluación y de tratamiento adecuados.14,18,20 Por visualizado como estándar de oro y absoluto para de-
ejemplo, para la valoración de fuerza muscular por me- terminar el estado de perfusión tisular; sin embargo,
dio de la Medical Research Council (MRC) sum score es no es del todo cierto, es un valor importante y debe
necesario el movimiento voluntario del paciente, en si- mantenerse > 90 mmHg de TA sistólica o 65 mmHg
tuaciones de sobresedación, la evaluación no podrá rea- de TA media, 5,18,21 pero se debe tener presente que
lizarse, del mismo modo ocurriría con la dinamometría existen pacientes que pueden tener una TA dentro de
de mano o intervenciones que requieren participación parámetros adecuados para la edad y encontrarse en
activa del paciente.10 Entre las diferentes escalas valida- estado de choque o tener otra alteración que contra-
das para evaluar grado de sedación, la más utilizada y indique la MT. Por ello, también deben considerarse
la recomendada en este estudio es la escala Richmond las manifestaciones clínicas como la evaluación de
de agitación y sedación (RASS), ya que permite evaluar los pulsos centrales y periféricos, llenado capilar (<
también la presencia de agitación del paciente. Se re- 2 segundos), temperatura y estado de la piel; éstos
comienda que todo paciente sin indicación de sedación pueden ser indicadores importantes de una altera-
profunda se mantenga con analgesia y manejo ansiolí- ción que comprometa la perfusión y que se puede
tico, y para implementar de manera óptima un manejo manifestar incluso antes de la hipotensión. Otra si-
fisioterapéutico se deben mantener grados de sedación tuación que comúnmente observamos en la UCI es la
de 0 a ± 1 además para impedir los efectos deletéreos administración de fármacos vasoactivos, inotrópicos
de la sedación.21,22 Sólo son algunas circunstancias que o cronotrópicos como son los betaadrenérgicos, cabe
requieren sedación profunda como el incremento de la mencionar que la administración de estos fármacos
presión intracraneal (PIC), crisis convulsivas de difícil no es una contraindicación absoluta para la MT, pues
control, manejo específico de la temperatura, síndrome investigaciones actuales reportan que pacientes con
de distrés respiratorio agudo (SDRA) severo que requirió una dosificación baja de aminas y con una tensión
de bloqueo neuromuscular, entre otras.7 Otro factor im- arterial media (TAM) por encima de 65 mmHg tienen
portante de identificar en el paciente crítico es el delirium, tasas de complicaciones similares a los pacientes
para identificarlo, al igual que las escalas de sedación, que no les son administradas, por lo que los vaso-
existen varias herramientas; sin embargo, se recomien- presores no son una contraindicación definitiva.14 Por
www.medigraphic.org.mx
da CAM-ICU. Cabe mencionar que la MT previene su
aparición, sumado a evitar el uso de sujeciones de las
cuestiones de seguridad se recomienda movilizar a
los pacientes con dosis bajas de vasopresores, con-
extremidades que limiten el rango de movimiento volun- siderar su condición clínica, datos de perfusión ade-
tario de los pacientes. Cualquier paciente que presente cuada pero también considerar si recientemente se le
agitación y delirium se contraindica la MT.18,21,22 administró un nuevo fármaco vasoactivo, esto último
contraindicaría la MT.11,15
GENERALIDADES DEL NEUROMONITOREO La monitorización por medio de electrocardiografía
(ECG) también es fundamental en la seguridad del pa-
El neuromonitoreo es fundamental en el manejo de cual- ciente crítico, el fisioterapeuta debe ser capaz de identi-
quier paciente que ingresa a la UCI por patología neu- ficar ritmos distintos al sinusal y cualquier otra alteración
rológica. Existen factores a evaluar muy importantes, en el electrocardiograma, de ser así se contraindicaría
Martínez CMA et al. Movilización temprana 91

la fisioterapia hasta esclarecer la causa de las altera- Tabla 1: Escala de movilidad en la ICU-Mobility Scale (IMS).
ciones y si existe algún peligro para el paciente.5,19,21,23
Escala Clasificación Evaluación
EVALUACIÓN RESPIRATORIA 0 Nada Rodados pasivos, movilizaciones pasivas,
(acostado en la cama) no movilización activa
1 Sentado en cama, Cualquier actividad en cama, incluyendo
Lo primero que se tiene que evaluar en el paciente de ejercicio en cama rodados, ejercicios activos, cicloergómetro y
la UCI en este rubro es la necesidad de ventilación me- movilizaciones activo-asistidas, no moviliza-
cánica invasiva o no invasiva o uso de oxigenoterapia,22 ción a la orilla de la cama
2 Transferencia Transferencia pasiva o por grúa a la silla,
así como determinar en qué modalidad ventilatoria se pasiva a la silla sin bipedestación o sentado a la orilla de
encuentra el paciente, esto con la finalidad de saber la cama
qué tanta actividad está teniendo su musculatura res- 3 Sentado sobre Puede tener ayuda del personal, pero invo-
piratoria en el proceso de la ventilación y poder pro- la orilla de la cama lucra sentado activo sobre un costado de la
cama con algo de control de tronco
nosticar complicaciones asociadas.24 Esto por sí mismo 4 Bipedestación Sostiene su peso en posición bípeda, con o
puede aportar información relevante sobre las posibles sin asistencia. Esto puede incluir el uso de
barreras que tendremos al momento de movilizar al pa- una grúa o una tabla de verticalización
5 Transferencia Es capaz de dar pasos por el mismo a la
ciente. Se sabe que la presencia de tubo endotraqueal de la cama a la silla silla
(TET) o traqueostomía no limita la MT; sin embargo, sí 6 Marcha en su lugar Capaz de alternar el peso al menos dos
puede hacer que se requiere una mayor cantidad de (orilla de la cama) veces en cada pierna (4 pasos)
personal y precauciones para poder ejecutarse de ma- 7 Caminar con asistencia Caminar fuera de la cama/silla por lo menos
de 2 o más personas 5 metros
nera segura.16,20,21 8 Caminar con asistencia Caminar fuera de la cama/silla por lo menos
A grandes rasgos, podemos dividir la ventilación en de 1 persona 5 metros
asistida-controlada y espontánea. Se debe favorecer a 9 Caminar de manera inde- Caminar fuera de la cama/silla por lo menos
modalidades espontáneas sobre la asistida-controlada pendiente con ayuda de 5 metros
una asistente de la marcha
cuando la condición clínica así lo permita. Una de las 10 Caminar sin ningún tipo Caminar fuera de la cama/silla por lo menos
modalidades espontáneas que más se usa es la venti- de asistencia 5 metros
lación con presión soporte (PSV), esta modalidad es la IMS= ICU-Mobility Scale.
ideal al momento del proceso de weaning.23
Es importante la monitorización de las curvas del
ventilador y las presiones, de esta manera podemos de gases. La pronación de los pacientes habla de una
prevenir eventos deletéreos de la ventilación. 25 Se deficiencia importante en el intercambio de gases y por
deben verificar varias cosas previas al inicio de la mo- tal motivo se pudiera considerar esperar la movilización
vilización como son la saturación parcial de oxígeno hasta lograr la estabilidad clínica.26
(SpO2), presión arterial de oxígeno (PaO2), presión ar- Otro parámetro importante a la hora de valorar la ca-
terial de dióxido de carbono (PaCO2), fracción inspira- pacidad de transporte de oxígeno del paciente son los
toria de oxígeno (FiO2), presión positiva al final de la niveles de hemoglobina (Hb), la movilización se puede
espiración (PEEP), índice Kirby o PaO2/FiO2 y el esta- realizar de manera segura con valores > 8 g/dL.19 Una
do ácido-base del paciente. En todo momento el sujeto reducción súbita de los niveles de Hb debe hacer pensar
debe permanecer con una SpO2 de 90 a 98%,5,18,19,21,23 al clínico en una hemorragia o un proceso de hemólisis.
con la finalidad de evitar la hipoxia o hiperoxia, esto Se deben evaluar de manera rutinaria los niveles de
pone de manifiesto la necesidad de manejar el oxígeno lactato en sangre, se recomiendan valores por deba-
por metas, es decir proporcional la FiO2 necesaria para jo de 2 mmol/L, se debe verificar en la gasometría la
mantener una SpO2 adecuada. Se recomienda que el presencia de alteraciones ácido-base; sin embargo, la
paciente tenga una PEEP < 10 cmH2O al momento de interpretación gasométrica va más allá de los objetivos
movilizarse,5 en caso de tener más de esta cantidad de de este artículo.
www.medigraphic.org.mx
PEEP será necesario hacer una evaluación más me-
ticulosa del paciente para determinar cuál es la razón EVALUACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA
para usar una PEEP alta. Y SU IMPLICACIÓN DURANTE LA
La evaluación del índice Kirby es fundamental, nos MOVILIZACIÓN TEMPRANA
permite clasificar de una manera más objetiva el gra-
do de disfunción que encontramos en el intercambio de El paciente de la UCI se debe evaluar en el aspecto
gases.1,15,19 Para realizar una movilización de manera musculoesquelético desde las situaciones más básicas
segura se recomienda un índice por encima de 200, va- como la goniometría hasta evaluaciones más funciona-
lores menores de 150 harán pensar en la necesidad les como ICU-Mobility-Scale (IMS), la aplicación de ésta
de realizar maniobras especiales como es la posición es más fácil en comparación con otras, se trata de una
prona para reclutar alveolos y mejorar el intercambio escala que va de 0 a 10, que abarca desde una movili-
92 Med Crit 2021;35(2):89-95

dad nula, es decir en decúbito absoluto en cama, hasta

marcha independiente sin asistencia alguna (Tabla 1).
Otras escalas utilizadas son Chelsea critical care physi-
cal assessment (CPAx), Functional Status Score for In-
tensive Care Unit (FSS-ICU), Perme ICU-Mobility Sco-
re, Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobility Scale
(SOMS) entre otras afines y específicas para pacientes
críticos que comparten características de fiabilidad, vali-
dez, capacidad de respuesta, bajo efecto techo y suelo,
además los recursos materiales son accesibles y nos
permiten determinar el grado de funcionalidad del caso
y su capacidad de realizar actividades de la vida diaria Figura 1:
y autocuidado.3,4,24
Paciente bajo
Dentro de la evaluación general del caso en la UCI, ventilación mecánica
se tiene que considerar el uso de la MRC sum score en sedestación
para la medición de la fuerza muscular en las extremi- realizando ejercicios
dades, además que su utilidad es un estándar de oro activos.
para detectar DAUCI,1,5,6,8,19 que tiene un patrón simé-
trico y de predominio proximal. Consiste en una escala
que va de 0 a 5 puntos de fuerza muscular, se aplica
a seis grupos musculares de manera bilateral: abduc-
ción de hombro, flexión de codo, extensión de muñeca,
flexión de cadera, extensión de rodilla y dorsiflexión de
tobillo, posteriormente se realiza una sumatoria. Si el
resultado es menor de 48/60 puntos estamos en pre-
sencia de DAUCI y ese caso debe ser prioritario para
la MT (Tabla 2).3
De manera complementaria, se puede evaluar la
fuerza de prensión por medio de un dinamómetro de
mano. Se considera DAUCI por dinamometría cuando
un varón tiene menos de 11 kg de fuerza y una mujer
menos de 7 kg de fuerza, de igual manera es un están-
dar de oro para esta afección.1,19,27
Las intervenciones fisioterapéuticas serán guiadas
con base en escalas funcionales y medición de fuerza
muscular, por ello es necesario que las evaluaciones
sean diarias o frecuentes según la viabilidad en el pa-
ciente crítico y tener en cuenta el aspecto funcional,
puesto que antes de pensar en la bipedestación, el
paciente debe ser capaz de sentarse a la orilla de
la cama (Figura 1). 3,4 En caso de que tenga dificul-
tad para poder sentarse de manera independiente, se Figura 2: Bipedestación en paciente mecánicamente ventilado mediante
pueden utilizar auxiliares para la sedestación y evi- traqueostomía.
dentemente en caso de no lograrlo, la bipedestación
www.medigraphic.org.mx
no se podrá establecer. Una pauta muy importante a
Tabla 2: Medical Research Council Sum Score (MRC sum score). evaluar para poder determinar el tipo de ejercicio que
Puntos Situación se va a prescribir es la fuerza muscular en miembros
inferiores principalmente de los flexores de cadera y
0 La contracción no es visible ni palpable
extensores de rodilla, una calificación de 3 puntos o
1 Contracción visible y palpable, sin movimiento articular
más hará pensar en la posibilidad de la bipedestación
2 Movimiento a favor de la gravedad
del paciente, siempre y cuando sea capaz de soportar
3 Movimiento en contra de la gravedad
su propio peso corporal, el control del tronco y que no
4 Movimiento con resistencia mínima
exista presencia de hipotensión ortostática o alguna
5 Normal
contraindicación.4,17,19
Martínez CMA et al. Movilización temprana 93

Se debe enfatizar en la sedestación en reposet o en Tabla 3: Parámetros de seguridad

verticalizar la cama del paciente, tiene efectos benéfi- para iniciar la movilización temprana.
cos bien estudiados, principalmente en el ámbito hemo- Consideraciones para iniciar protocolo de movilización
dinámico y ventilatorio. Si el paciente no tolera la posi- temprana en paciente crítico
ción de sentado debido a hipotensión ortostática será
Pasiva
necesaria la realización de verticalización de manera Estabilidad cardiorrespiratoria
progresiva, se recomiendan las tablas donde se pueden Estabilidad fisiológica
realizar ejercicios activos de miembros inferiores para Activa
mejorar el retorno venoso.28 Neurológica
• Respuesta a la estimulación verbal
Las movilizaciones pasivas se realizarán cuando el
• Ausencia de agitación, confusión o problemas para seguir ordenes sencillas
paciente no es capaz de cooperar o tiene una fuerza • Sin aumento de PIC
muscular precaria, es decir, no es capaz de realizar • Sin necesidad de aumentar la sedación
una movilización por sí mismo incluso a favor de la Cardiovascular
gravedad.1,4,19 Generalmente esta etapa se acompa- • FC entre 50 y 130 lpm sin datos de inestabilidad
• Sin datos de isquemia miocárdica
ña con cambios posturales cada 2 horas realizados • Ausencia de hipotensión ortostática
por el personal de enfermería de forma habitual. Se • Sin necesidad de dosis altas de aminas
debe recordar que la posición de la cabecera de la • TAS > 90 y < 200 mmHg
cama a cero grados es un error que condiciona la • TAM 65-110 mmHg
Respiratorio
aparición de neumonías en la mayoría de los pacien-
• PaO2/FiO2 > 200
tes o en casos neurocríticos que padezcan HIC, es • PaCO2 < 50 mmHg
importante la elevación de la cabecera a > 30 gra- • pH > 7.30
dos. 10,29 Una vez que el paciente es capaz de coo- • SpO2 > 90%
perar se deberá valorar la fuerza muscular por medio • PEEP ≤ 10 cmH2O
• FiO2 < 0.6%
de la MRC y con base en esto determinar el tipo de
• FR < 35 rpm
movilización, desde pasiva para puntuaciones de 0,
activo-asistida de 1 a 2, activa libre con 3 y activa con PIC = presión intracraneal; FC = frecuencia cardiaca; TAS = tensión arterial sistó-
resistencia > 4 puntos.1,4,10,19 lica; TAM = tensión arterial media; PaO2 = presión arterial de oxígeno; FiO2 = frac-
ción inspiratoria de oxígeno; PaCO2 = presión arterial de dióxido de carbono; SpO2
Si el caso tiene una MRC mayor de 3 en miembros = saturación parcial de oxígeno; PEEP = presión positiva al final de la espiración;
inferiores y tolera la posición de sentado se considera- FR = frecuencia respiratoria.
rá realizar ejercicios en bipedestación, en caso de que
el paciente no cumpla con estas dos características se
debe individualizar para lograr dicho objetivo. 4,10,19,28 en caso de que el paciente tenga más de 4 se puede
Se harán ejercicios de fortalecimiento, lo más probable poner resistencia elástica o algún otro tipo de carga.28
es que si el sujeto no tiene una fuerza mayor o igual Si la limitación para la bipedestación es la incapacidad
a 3 sea necesario iniciar con movilizaciones pasivas o para tolerar la sedestación se puede ir progresando la
activo-asistidas, se deberá progresar al paciente confor- sedestación con algunos asistentes como una silla de
me vaya ganando fuerza muscular. Si tiene una fuerza PVC u otra asistencia (Figura 2).
muscular de 3 se usarán ejercicios libres (movilización El cicloergómetro es una herramienta excelente tanto
activa) tomando en cuenta que la gravedad es la carga, para el paciente en cama como para aquel que ya logra
la sedestación autónoma, lo recomendable es llegar a
un tiempo de 15 minutos o mayor; sin embargo, esto
puede ser mucho menor dependiendo de la condición
clínica (Figura 3). Se sugiere el uso de nuestro algorit-
mo propuesto (Anexo 1).1,19,30
www.medigraphic.org.mx Una de las principales situaciones que debemos cui-
dar al momento de prescribir el ejercicio es la seguridad
del caso, sabemos que de manera fisiológica habrá un
aumento de la actividad simpática; sin embargo, en todo
momento debemos trabajar a los pacientes en paráme-
tros seguros (Tabla 3) parar iniciar la MT.1,5,10,13,17,19,21
En caso de no cumplir con dichos parámetros o que se
pierdan durante la sesión de ejercicio, se sugiere dete-
ner, revalorar y determinar las intervenciones pertinen-
Figura 3: Paciente intubado realizando ejercicios activo-asistidos con ci- tes y en caso de ser necesario suspender la interven-
cloergómetro. ción fisioterapéutica.
94 Med Crit 2021;35(2):89-95

CONCLUSIÓN vasoactive therapy: An observational study. Aust Crit Care.

2019;32(2):139-146.
15. Adler J, Malone D. Early mobilization in the intensive care unit: a
La MT es una intervención de suma importancia, segu- systematic review. Cardiopulm Phys Ther J. 2012;23(1):5-13.
ra y factible para los casos críticamente enfermos. La 16. Berney S, Haines K, Skinner EH, Denehy L. Safety and feasibility
of an exercise prescription approach to rehabilitation across the
omisión de ésta traería consigo una serie de probables continuum of care for survivors of critical illness. Phys Ther.
comorbilidades y complicaciones durante la estancia de 2012;92(12):1524-1535.
la UCI y al egreso del paciente, en caso de lograrlo. Por 17. Hodgson CL, Capell E, Tipping CJ. Early mobilization of patients
in intensive care: organization, communication and safety
lo que exponer lo encontrado por la comunidad cientí- factors that influence translation into clinical practice. Crit Care.
fica con respecto a la movilización generará un mejor 2018;22(1):77.
entendimiento de dicha atención. Además, determinar 18. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC,
Pandharipande PP, et al. Clinical practice guidelines for the
pautas, generar protocolos y darle seguimiento a la fun- prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium,
cionalidad propiciará una atención integral de los casos. immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit
Care Med. 2018;46(9):e825-e873.
REFERENCIAS 19. Miranda Rocha AR, Martinez BP, Maldaner da Silva VZ,
Forgiarini Junior LA. Early mobilization: why, what for and how?
 1. Cameron S, Ball I, Cepinskas G, Choong K, Doherty TJ, Ellis Med Intensiva. 2017;41(7):429-436.
CG, et al. Early mobilization in the critical care unit: A review 20. Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, Thompson JL, Aldrich JM,
of adult and pediatric literature. J Crit Care. 2015;30(4):664- Barr J, et al. Caring for critically ill patients with the ABCDEF
672. bundle: results of the ICU liberation collaborative in over 15,000
 2. Denehy L, Lanphere J, Needham DM. Ten reasons why adults. Crit Care Med. 2019;47(1):3-14.
ICU patients should be mobilized early. Intensive Care Med. 21. Conceicao TMAD, Gonzáles AI, Figueiredo FCXS, Vieira DSR,
2017;43(1):86-90. Bundchen DC. Safety criteria to start early mobilization in
 3. Mejía AAC, Martínez NGM, Nieto ORP, Martínez MAC, Tomas intensive care units. Systematic review. Rev Bras Ter Intensiva.
ED, Martínez BP. Movilización temprana como prevención y 2017;29(4):509-519.
tratamiento para la debilidad adquirida en la Unidad de Cuidados 22. Metkus TS, Kim BS. Bedside diagnosis in the intensive care unit: Is
Intensivos en pacientes en ventilación mecánica. Experiencia en looking overlooked? Ann Am Thorac Soc. 2015;12(10):1447-1450.
un hospital de segundo nivel. Eur Sci J. 2018;14(21):19-30. 23. Subira C, Hernández G, Vázquez A, Rodríguez-García R,
 4. Parry SM, Huang M, Needham DM. Evaluating physical González-Castro A, García C, et al. Effect of pressure support vs
functioning in critical care: Considerations for clinical practice T-piece ventilation strategies during spontaneous breathing trials
and research. Crit Care. 2017;21(1):249. on successful extubation among patients receiving mechanical
 5. Sommers J, Engelbert RH, Dettling-Ihnenfeldt D, Gosselink R, ventilation: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;321(22):2175-
Spronk PE, Nollet F, et al. Physiotherapy in the intensive care unit: an 2182.
evidence-based, expert driven, practical statement and rehabilitation 24. Saladin L, Voight M. Introduction to the movement system as
recommendations. Clin Rehabil. 2015;29(11):1051-1063. the foundation for physical therapist practice education and
 6. Zang K, Chen B, Wang M, Chen D, Hui L, Guo S, et al. The effect research. Int J Sports Phys Ther. 2017;12(6):858-861.
of early mobilization in critically ill patients: a meta-analysis. Nurs 25. Arias-Fernández P, Romero-Martin M, Gómez-Salgado J,
Crit Care. 2020;25(6):360-367. Fernández-García D. Rehabilitation and early mobilization
 7. Martínez CMA, Jones BRA, Gómez GA. El fisioterapeuta en la in the critical patient: systematic review. J Phys Ther Sci.
Unidad de Cuidados Intensivos ¿un profesional necesario? Acta 2018;30(9):1193-1201.
Med. 2020;18(1):104-105. 26. Gattinoni L, Busana M, Giosa L, Macri MM, Quintel M. Prone
 8. Ding N, Zhang Z, Zhang C, Yao L, Yang L, Jiang B, et al. positioning in acute respiratory distress syndrome. Semin Respir
What is the optimum time for initiation of early mobilization in Crit Care Med. 2019;40(1):94-100.
mechanically ventilated patients? A network meta-analysis. 27. Braganca RD, Ravetti CG, Barreto L, Ataíde TBLS, Carneiro RM,
PLoS One. 2019;14(10):e0223151. Teixeira AL, et al. Use of handgrip dynamometry for diagnosis
 9. Cuello-Garcia CA, Mai SHC, Simpson R, Al-Harbi S, Choong K. and prognosis assessment of intensive care unit acquired
Early mobilization in critically ill children: a systematic review. J weakness: a prospective study. Heart Lung. 2019;48(6):532-537.
Pediatr. 2018;203:25-33.e6. 28. Green M, Marzano V, Leditschke IA, Mitchell I, Bissett B.
10. Olkowski BF, Shah SO. Early mobilization in the neuro-ICU: how Mobilization of intensive care patients: a multidisciplinary practical
far can we go? Neurocrit Care. 2017;27(1):141-150. guide for clinicians. J Multidiscip Healthc. 2016;9:247-256.
11. Leditschke AI, Green M, Irvine J, Bissett B, Mitchell IA. What 29. Wahl WL, Zalewski C, Hemmila MR. Pneumonia in the
are the barriers to mobilizing intensive care patients? Cardiopulm surgical intensive care unit: is every one preventable? Surgery.
Phys Ther J. 2012;23(1):26-29. 2011;150(4):665-672.
12. Clarissa C, Salisbury L, Rodgers S, Kean S. Early mobilisation in 30. Zhang L, Hu W, Cai Z, Liu J, Wu J, Deng Y, et al. Early mobilization
mechanically ventilated patients: a systematic integrative review of critically ill patients in the intensive care unit: A systematic
of definitions and activities. J Intensive Care. 2019;7:3. review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(10):e0223185.
www.medigraphic.org.mx
13. Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, Tipping CJ, Harrold M,
Baldwin CE, et al. Expert consensus and recommendations on Correspondencia:
safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated Manuel Alberto Guerrero Gutiérrez
critically ill adults. Crit Care. 2014;18(6):658. Bajío Núm. 16-3, Col. Roma Sur, 06760,
14. Rebel A, Marzano V, Green M, Johnston K, Wang J, Neeman T, Alcaldía Cuauhtémoc, CDMX, México.
et al. Mobilization is feasible in intensive care patients receiving E-mail: [email protected]
Martínez CMA et al. Movilización temprana 95

Anexo 1: Protocolo de movilización en la Unidad de Cuidados Intensivos.

24 horas de ingreso Verificar protocolos

a la UCI de sedación

¿Inestabilidad • Escala de coma de Sí

hemodinámica, Glasgow > 8
Sí No ¿Se puede modificar
ventilatoria o alguna • RASS entre -1 a +1
o tratar?
contraindicación • No fluctuaciones en
para movilización? el estado de alerta No

Reevaluar ¿Inestabilidad
hemodinámica,
Sí ¿Se puede modificar No Esperar al siguiente Sí
ventilatoria o alguna
o tratar? día y reevaluar
No contraindicación
para movilización?
No

• Movilización
pasiva
• Considerar
beneficios de la
• Verticalización progresiva en caso de verticalización
hipotensión ortostática
• Ejercicios de equilibrio en sedesta-
ción
• Fortalecimiento muscular en extremi-
Evaluación fisioterapéutica:
¿MRC ≥ 3 en dades:
• Medical Research Council No
miembros inferiores ̶ MRC 1: movilización pasiva
(MRC)
y IMS ≥ 3? ̶ MRC 2: movilización activo asistida
• ICU Mobility Scale (IMS)
̶ MRC 3: movilización activa
̶ MRC 4-5: se puede iniciar con
Sí Progresar al
resistencia elástica
paciente según
• Considerar uso de cicloergómetro en
objetivos funcionales
decúbito supino
¿Se levanta con
Reevaluar
asistencia de ≥ 2
diariamente
personas’ No

¿Presencia de
Sí No
efectos adversos
Monitorizar
durante la
movilización?
Auxiliando el soporte de peso:
Soporte de peso activo:
• Carga de propio peso con arnés
• Carga de propio peso (se puede usar Sí
• Ejercicios de sentado y parado
andadera o barras paralelas)
• Marcha en su lugar con soporte
• Ejercicios de sentado y parado
(arnés) Para la movilización
• Marcha en su lugar (se puede usar
• Marcha en el pasillo con soporte y evaluar para poder
andadera o barras paralelas)
(arnés) continuar o parar de
• Marcha en el pasillo con soporte (se
• Considerar uso de cicloergómetro en manera definitiva
puede usar andadera)
sedestación en intervalos de tiempo
• Considerar uso de cicloergómetro en
• Considerar ejercicios de fortaleci-
sedestación en intervalos de tiempo
miento con resistencia elástica
Verificar necesidades de ventilación y
Verificar necesidades de ventilación y
oxigenación del paciente
oxigenación del paciente

www.medigraphic.org.mx

View publication stats