GRUPO 04 Caso Clínico Astrid
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Carrera Profesional:
Enfermería
Tema:
Presentación de Caso Clínico
PIURA - 2020
PIURA - 2020
PIURA - 2021
PIURA - 2020
CASO CLINICO
• Natividad López Calvo, de 69 años, llega a la sala de medicina tras haber sido atendida
en el servicio de urgencias del Hospital por una dificultad respiratoria notoria. La
paciente presenta dificultad respiratoria, con disnea, con respiración forzada, presenta
taquipnea, con respiración de 24 rpm. Presenta sibilancias en la respiración y dolor
torácico en la inspiración. Hace uso de musculaturas accesorias en la respiración. con
bigotera nasal siendo su flujo de 3 litros por minuto. Presenta tos y moviliza
secreciones. Actualmente se le observa con vía periférica permeable en MSD
perfundiendo CLNA 9/00, abdomen blando depresible, no presencia de edemas en
MMII. Estado de higiene limpio.
• La paciente refiere que desde los dos últimos días tiene inapetencia por la
enfermedad. Antes de este problema la ingesta de líquidos era adecuada, bebía un
litro y medio de agua al día, pero ahora la hidratación es insuficiente. Así mismo refiere
dificultad al caminar y sensación de ahogamiento. Dice no dormir bien por las noches,
se despierta con sensación de asfixia y eso le hace interrumpir el sueño, también dice
que le cuesta conciliar el sueño
• No conoce lo que le ocurre demasiado bien, se siente angustiada por lo que le está
pasando. La paciente muestra interés por saber lo que le ocurre y hacer todo lo posible
para que se solucione. Refiere que tiene buena memoria y buena concentración. No
existen factores que limitan su aprendizaje.
• T 37 °c
Datos Subjetivos:
La paciente refiere:
-Inapetencia
-Hidratación insuficiente
-Dificultad al caminar y sensación de ahogamiento
-Dificultad para conciliar el sueño
-Se siente angustiada por no saber que le está pasando
Datos Objetivos:
-Disnea
-Sibilancias y dolor torácico en la inspiración
-Uso de musculaturas accesorias en la respiración
-Bigotera nasal 3L x min
-Tos y moviliza secreciones
-VE en MSD perfundiendo ClNa 9%
-PA= 140/80 mmhg
-FC= 92 lpm
-FR= 24 rpm (Taquipnea)
-T= 37°c
-PO2= 58%
-Pco2= 45%
-SaO2= 90%
CASO CLINICO
I. VALORACION
1. EXAMEN FISICO
- Piel y faneras
o
- Tejido celular subcutáneo
o
Examen físico regional
o Céfalo caudal
Evidenciado
Grupo de datos
Análisis e interpretación de por
significativos por Base teórica Problema Factor relacionado
datos (Características
dominios Definitorias)
DOMINIO 3: Deterioro del Aumentar la 040208: Presión Se logró aumentar la Totalmente alcanzado Paciente logra aumentar su
Eliminación e intercambio presión parcial de parcial de oxígeno presión parcial de Totalmente alcanzado Po2 y su nivel de oxígeno
intercambio gaseoso R/C oxígeno para en la sangre oxígeno, y no se Totalmente alcanzado en sangre gracias a las
desequilibrio evitar un posible arterial (PaO2) desarrolló ningún Totalmente alcanzado intervenciones de
CLASE 4: cuadro de hipoxia cuadro severo de enfermería.
ventilo
Función severa. 040209: Presión hipoxia.
respiratoria perfusión E/P
parcial de dióxido
disnea, de carbono en la
disminución sangre arterial
del nivel de (PaCO2)
oxígeno
040211:
Saturación de O2
040214: Equilibrio
entre ventilación y
perfusión
V. EVALUACION
b. Planificación
5- No comprometido
DOMINIO 2: Déficit de volumen se logró 060201: Turgencia Se logró estabilizar Totalmente alcanzado Gracias a la valoración de
NUTRICIÒN de líquidos R/C controlar el cutánea al paciente, ya que Totalmente alcanzado datos se obtuvo que el
CLASE 5: Sintomatología de volumen de puede ingerir Totalmente alcanzado paciente logro una mejora
HIDRATACIÒN afección perdida de 060202: Membranas alimentos y una Totalmente alcanzado en su hidratación y
respiratoria E/P líquidos y mucosas húmedas hidratación estable alimentación, gracias al
Hidratación deshidratación personal de salud
insuficiente, VE en 060215: Ingesta de
MSD perfundiendo líquidos
ClNa 9%
060211: Diuresis
060205
b. Planificación
EVALUACION
5- No comprometido
IV Ejecución del Plan de Cuidados
DOMINIO 9: Ansiedad R/C Se logra 120602: Totalmente alcanzado Gracias a las enfermeras
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA Amenaza de controlar la Expresión de Totalmente alcanzado por su dedicación hacia
AL ESTRÉS muerte E/P ansiedad que esperanza Se logra ver Totalmente alcanzado el paciente se puede
sentimiento de siente el 120603: mejoría en el Totalmente percibir que mejoro el
CLASE 2: angustia de la paciente Expresión de paciente ya paciente internamente y
RESPUESTAS DE paciente optimismo que se llega externo
AFRONTAMIENTO 120604: apercibir un
Expresión de desemblante
sensación de en su físico
control corporal
120617: Interés
por su propia
enfermedad
120618: Interés
por el propio
tratamiento
VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
VII. ANEXO
FICHAS FARMACOLOGICA