Formato de Historia Clínica de Pre-grado

Fecha 06/03/21 y hora de elaboración: 09:46 hrs

Ficha de Identificación:

Nombre: (apellidos: paterno, materno y nombre (s) del paciente). Ruiz Hernández Ana Cecilia

Registro ó # de afiliación: 05340057389

Sexo_____F____ Edad_____82_______ Cuarto__03__ Sala ____Medicina

Interna____

Ocupación: ___Sin ocupación____ Escolaridad_____Kinder___ Estado civil

__Viuda_____

Religión______Católica____________

Motivo de Consulta: Enfermedad respiratoria aguda febril con síntomas de

dificultad respiratoria; menciona una incapacidad de hacer actividad ligera con
clara discapacidad para hablar.

Antecedentes Personales Patológicos: (Detallará los antecedentes de importancia clínica,

así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)

Cardiovasculares__HTA desde hace 30 años, IAM hace 10 y 5 años,

ICC desde hace 5 años__, Pulmonares_EPOC_desde hace 10
años__Digestivos___X___Diabetes_Desde hace 20 años__
Renales__X___Quirúrgicos__Apendicectomía hace 40 años,
Histerectomía hace 25
años___Alérgicos___Penicilina____Transfusiones_Si, hace 60, 55 y
25 años____
Medicamentos__Sí________________________________________
Especifique__ Furosemida 40 mg/12 hrs, Losartán 100 mg/d,
Atorvastatina 10 mg/d, Combivent (Salbutamol/Bromuro de
Ipratropio) Inhalado en aerosol 100mcg/20mcg 1 inhalación c/6
horas, Glimepirida/Pioglitazona 30mg/4mg/d, Metformina 850 mg
c/8hrs__

Antecedentes Personales No Patológicos: (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo,

uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los
antecedentes sexuales del paciente.)

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Alcohol: Negado
Tabaquismos: 2 cajetillas por día por más de 20 años, hoy en día
negado desde hace 15 años
Drogas: Negado
Inmunizaciones: Cartilla de vacunación completa; nunca fue
vacunada para VPH y lleva 5 años sin vacunarse contra la influenza
Otros. Alimentación a base de carne magra por más de 50 años con
poca ingesta de vegetales y frutas; hoy en día refiere que su
alimentación es muy poca porque no tiene hambre la mayor parte
del tiempo, y lleva más de 3 meses comiendo una sola vez al día.

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No__X__

Enfermedades que padece: Finado hace 50 años por IAM con parada
cardiorrespiratoria fulminante. Sufrió cáncer de Pulmón con invasión metástasis

Madre: Viva Si ____ No__X__

Enfermedades que padece: Finada hace 45 años por ERC con IRA que llevó a
encefalopatía, debido a la DM2 que padecía. También sufrió HTA.

Hermanos: ¿Cuántos? __10____ Vivos __No___

Enfermedades que padecen: HTA, DM2, Obesidad, Cáncer de Pulmón, de
Mama, de Cérvix y de Hígado

Otros: Negados

Antecedentes Gineco - obstétricos:

Menarquia 13 años Ritmo Regular; no recuerda F.U.M. Hace 32 años

G__8__ P__4___ A___2___ C___2____ I.V.S.A 16 años
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No ___x____
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________

PA: ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a
calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)
Inicia su padecimiento hace 5 días con tos irritativa y fiebre de 39.5
grados Celsius; su cuidadora menciona que 2 días antes sufría de un
estado confusional, desorientada y sin reconocerla ni reconocer el
lugar donde se encontraba. Hace 4 días empezó con hiporexia,
2
astenia y adinamia. Debido a que en semanas recientes, el asilo
donde se encontraba estaba lidiando con un brote institucional de
influenza, a la paciente se le había administrado como profilaxis
Oseltamivir 75 mg cada día, por 5 días, sin continuar con esta. Por
ello se le realizó PCR y dio positivo para influenza, por lo que se
aisló en su habitación y fue tratada con medidas estándar de
cuidado. Sin embargo, hace 2 días comenzó con datos de dificultad
respiratoria, teniendo problemas para comer, caminar, vestirse y
finalmente hablar. Hace 2 horas se le tomó saturación de oxígeno
indicando una saturación de 75% y con datos de clara dificultad
respiratoria, donde la paciente tenía una respiración profunda y
rápida de 40 rpm y contracciones de músculos accesorios, por lo
que se trajo al hospital para su atención.

DNR: (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que
hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre
datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
Se niegan datos de asma o de EPOC en estado avanzado.

DPR: (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la
enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
Se descartan datos de pérdida de peso que sugieran cáncer
pulmonar y se descarta la lesión renal aguda.

I.P.A.S. (Interrogatorio por aparatos y sistemas)

Digestivo__Anorexia______________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Respiratorio______Dificultad respiratoria, incapacidad para hablar o
hacer actividades ligeras, tos irritativa_________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Cardiovascular___Negados_________________________________
_______________________________________
Urinario_____Negados____________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Genital______Negados_____________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Hematológico___Negados__________________________________

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_______________________________________________________
_______________________________________________________
Endocrino ____Neuropatía por DM2______________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Osteomuscular____Datos de insuficiencia vascular periférica por
DM2___________________________________________________
_______________________________________________________
____
Nervioso __________Confusión______________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Sensorial ______Neuropatía periférica________________________
_______________________________________________________

Psicosomático ___Negados_____________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Síntomas Generales:____Fiebre, astenia, adinamia, anorexia_____

_______________________________________________________

Exploración física.

General:
Sexo: ___F______ Edad aparente:____82 años_______
Biotipo: ___Brevílineo_____ Actitud: ___Decúbito dorsal obligado_
Facies:__Disneica____ Conciencia: ____Confusión__________
Integridad anatómica:_______íntegra___________
Movimientos anormales:____x___ Inteligencia: Levemente afectada
Alineación corporal: ___Alineada____ Marcha: __No alterada___
Hidratación: ____Deshidratada___ Coloración: _Cianótica____.

Signos Vitales:

T.A._150/90____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)___145/80______F.C.__100 lpm

Frec. Resp. 36 rpm Temp. 39 Celsius Peso__65 kg___Talla_150
cm____IMC___28.88___
(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: decúbito y sedente)

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Piel y faneras: Deshidratación, piel con cianosis evidente en labios y
extremidades, cabello frágil, coiloniquia.

Cabeza y Cuello: Cianosis en labios, aleteo nasal, respiración bucal,

visualización de contracción de músculos accesorios como el
esternocleidomastoideo.

Tórax: Respiración paradójica, uso de músculos accesorios,

retracción xifoidea, polipnea, a la auscultación roncus y crepitantes
finos bilaterales junto a hipoventilación global, taquicardia, soplo
protosistólico en foco aórtico.

Abdomen:_Respiración abdominal, disociación toracoabdominal.

Exploración Ginecológica y/ó urológica: Oliguria.

Extremidades: Cianóticas, frías y atónicas, con pérdida de vello y

tono acre en miembro pélvico, sugerente de insuficiencia vascular
periférica.

Neurológico y Estado Mental:

Confusión, neuropatía periférica, hiporreflexia.

Laboratorio.-

Hemoglobina 11 g/dl
Hematocrito 34%
HCM 28 pg
VCM 110 fL
CMHC 35%
Leucocitos 11,000 células/mL
Linfocitos 6,000 células/ml
Neutrófilos 4,000 células/ml
Monocitos 500 células/ml
Plaquetas 130,000/ml
Glucemia en ayuno 140 mg/dl
Urea 54 mg/dl
Creatinina 2.0 mg/dl
Sodio 140 mEq/L

5
 Potasio 4.0 mEq/L
Cloro 100 mEq/L
Triglicéridos 240 mg/dl
Colesterol total 200 mg/dl
Colesterol LDL 160 mg/dl
Colesterol HDL 40 mg/dl

Estudios de Imagen:
Radiografía PA de Tórax: Patrón alveolar bilateral con
condensaciones en ambos lóbulos pulmonares inferiores sugerentes
de neumonía y SDRA.

TAC torácica: Infiltrados alveolares bilaterales difusos con

condensación en lóbulo medio de pulmón derecho sugerente de
neumonía viral complicada con SDRA.

Otros:

Fibrobroncoscopía: Mucosa bronquial pálida con ausencia de datos

de sobreinfección bacteriana. Se realiza lavado broncoalveolar para
posterior análisis, que refleja exudado inflamatorio y células
escamosas sin datos de infección bacteriana.

Lista de Problemas. (Diagnósticos) (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso
diagnóstico en base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la
mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio
nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se
pudiera englobar en un solo problema.)
Activo Inactivo

1.-__SDRA y Neumonía X
por influenza_____________

2.-__Anemia macrocítica X
Normocrómica____________

3.- ___LRA leve___________ X

4.-______________________

5.-______________________
6
6.-______________________

7.-______________________

La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.

Reporte de Estado de Salud: delicado, muy delicado, grave, muy grave.

Grave________________________________.

Pronóstico: para la vida y la función, a que plazo.

Reservado para la vida y reservado para la función a corto y largo
plazo.

Plan de abordaje: Diagnóstico-terapéutico.

Soporte ventilatorio mecánico avanzado con intubación
endotraqueal, inducción de relajación muscular con succinilcolina
para intubación y con vecuronio cada 12 horas ya intubado a dosis
de carga de 0.001 mg/kg/min IV 20 minutos después de bolo de
recuperación y mantenimiento de 0.0008-0.0012 mg/kg/min por un
máximo de 7 días. Realizar cultivo viral debido a la posible
resistencia a oseltamivir. Realizar lavado bronquioalveolar cada 3
días para detectar sobreinfección bacteriana. Dar como tratamiento
empírico oseltamivir a dosis de 75 mg cada 12 horas por 5 días. Si la
paciente no mejora, mantener el medicamento después de los 5
días.
Vigilar con TAC luego de 48 horas la evolución del cuadro para
visualizar mejoría en las condensaciones. Vigilar cada hora la
oxigenación y la temperatura corporal. Cada 6 horas signos vitales
generales. Revisión e hidratación de mucosas oral, nasal y ocular
cada 4 horas. Solicitar proteína C Reactiva cada 2 días. Hacer
revisión y cambio de tubo endotraqueal cada 5 días. Realizar
aspirado todos los días de tubo endotraqueal. PCR de lavado

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bronquioalveolar para influenza a los 5 días de utilizado el
oseltamivir.

Indicaciones: Dieta ó ayuno (relacionada al padecimiento, consistencia, contenido calórico, Cuidados

generales de enfermería y signos vitales (frecuencia) soluciones (tipo, concentración, cantidad, horario,
electrolitos, medicamentos), medicamentos (substancia activa, presentación, vía, posología, horario), antibióticos
(# de días de esquema total: 0/7), anexos ó pendientes (laboratorios, interconsultas).

1) Dieta: Nutrición parenteral total con aporte de 1020 kcal con 3.5 g/kg de carbohidratos, 3.8 g/kg de lípidos y
1 g/kg de proteínas, en 24 horas en infusión continua
2) Cuidados generales de Enfermería y Signos vitales
Vigilar signos vitales cada 6 horas, vigilar oxigenación y temperatura cada hora
3) Soluciones
Utilizar solución cristaloide Ringer-Lactato para rehidratación
4) Medicamentos
Oseltamivir 75 mg/c/12 horas por 5 días, si la paciente no mejora, extenderse más allá de los 5 días.
Vecuronio en infusión de mantenmiento a dosis de 0.0008-0.0012 mg/kg/min por 7 días máximo.
5) Antibióticos
Sin antibióticos
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6) Anexos
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Comentarios: clínicos relacionados con las patologías que presenta el paciente con sustento en referencias
bibliográficas

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Datos de quien elaboró la Historia Clínica:

Nombre completo: _Dr. Jesús Javier Rosales de la Rosa
Cédula profesional: ____34527145_______________

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Matrícula (si se cuenta con ella): ____15065754________
Firma autógrafa: ________________________