Casoc3 Completo
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Casoc3 Completo
Hemorragia Subaracnoidea
Los signos y síntomas suelen aparecer en forma súbita en un individuo que por lo general no
presentaba alteraciones neurológicas previas. El inicio frecuentemente esta precedido por
una actividad física intensa, si bien se observó que en una serie de 500 pacientes con
hemorragia subaracnoidea, en un 34% de los casos se desarrolló durante actividades no
estresantes, y un 12% se produjo durante el sueño. Los signos y síntomas más frecuentes se
enumeran en la tabla 1.
Porcentaje
Manifestación
(%)
Cefalea 74-80
Pérdida transitoria de la
50
conciencia
La cefalea, que es el síntoma más frecuente, se describe como de inicio brusco, intensa e
inusual. Puede también ser referida como nucalgia y fotofobia. Frecuentemente se acompaña
de náuseas y vómitos. Pero no siempre es característica, dado que puede tener cualquier
localización, puede ser localizada o generalizada, puede ser leve y resolver espontáneamente,
o puede aliviarse con analgésicos no narcóticos. Según la Sociedad Internacional de Cefalea
un primer episodio de cefalea severa o inusual no puede ser clasificado como migraña o
cefalea tensional, dado que los criterios diagnósticos requieren varios episodios con
características específicas (más de nueve episodios para la cefalea tensional y más de cuatro
para la migraña sin aura). Frente a la primera o peor cefalea, así como a una cefalea inusual
en un paciente con un patrón establecido de dolor, debe sospecharse hemorragia
subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario. Los pacientes también pueden referir
vértigo, paresia o parálisis, parestesias, diplopía, defectos en el campo visual, convulsiones y
otros síntomas de foco neurológico. Aproximadamente en la mitad de los casos existe una
pérdida transitoria de la conciencia al inicio del cuadro. Alrededor de la mitad de los
pacientes presenta alguna alteración del sensorio, que puede variar desde la obnubilación
hasta el coma. Pueden presentarse asimismo con rigidez de nuca, hipertensión o hipotensión
arterial, taquicardia, fiebre, parálisis de los pares craneanos, nistagmo, hemorragia
subhialoidea evidenciable en el fondo de ojo así como edema de papila. Casi el 50% de los
GRADO
Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos
II
GRADO
Obnubilación, confusión, leve déficit motor
III
GRADO Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebración temprana o
IV trastornos neurovegetativos
A veces, durante el examen podemos ubicar signos focalizadores que nos indican dónde
esta la lesión responsable del sangrado (III par: comunicante posterior; paresia
faciobraquial: cerebral media, paraparesia: comunicante anterior). La presión arterial está
elevada y la bradicardia expresa la hipertensión endocraneana.
Cuando se interroga a estos pacientes se encuentra en un porcentaje que oscila entre 15 y
39% un dolor de cabeza no muy fuerte, "distinto", asociado con esfuerzo y que no se
acompaña de fotofobia o meningismo. Es la clásica cefalea centinela y cuya clave
diagnóstica no está en la intensidad del dolor sino en lo diferente de sus características
(especialmente en pacientes jóvenes con antecedentes de migrañas). Se debe a un pequeño
sangrado subaracnoideo que incluso puede transcurrir sin mayor impacto clínico.
2.- Para estatificar a este paciente la escala que usted utiliza es:
a) Escala de RIMEL.
b) Escala de Coma de Glasgow (E.C.G)
c) Escala de Hunt- Hess.
d) Escala de BEKER.
e) Escala de la OMS.
Clínica
La HSA es una emergencia médica, siendo esencial su diagnóstico precoz e ingreso para
tratamiento en un medio adecuado. Siempre se debe sospechar la presencia de HSA cuando
existe una cefalea intensa ("la más fuerte de mi vida"), de aparición brusca, pudiendo ir
seguida de alteración en el sensorio.
Las escalas de evaluación clínica inicial más utilizadas en los pacientes con HSA son:
HUNT - HESS (9) WFNS (1)
GRADO I Asintomático, o cefalea y rigidez de GCS 15
nuca leves.
GRADO II Cefalea y rigidez de nuca moderada o GCS 13-14
grave. Par craneal.
GRADO III Confusión o letargia, puede haber leve GCS 13-14, con déficit focal
déficit focal.
GRADO IV Estupor, moderada o severa hemiparesia. GCS 7-12, +/- déficit focal
GRADO V Coma profundo, descerebración, GCS 3-6
apariencia moribunda.
GCS: Puntuación en la escala de Glasgow.
WFNS: Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas.
Bibliografía.
1. Hunt WE, Hess RM. “Surgical risk as related to time of intervention in the repair of
intracranial aneurysms.”Journal of Neurosurgery 1968 Jan;28(1):14-20.
2. Hunt WE, Meagher JN, Hess RM. “Intracranial aneurysm. A nine-year study.”
Ohio State Medical Journal 1966 Nov;62(11):1168-71.
Referencia de respuesta 4 y 5.
Grado III + IV
La punción lumbar sólo se debe hacer cuando existen dudas de la presencia de sangre en la
TC (TC inicial normal o retraso en la referencia a un centro hospitalario). Se puede plantear
antes de la realización de una PL la resonancia con secuencia FLAIR (5).
Aunque el TAC angiografía es capaz de detectar los aneurismas, la prueba fundamental para
el diagnóstico de aneurisma sigue siendo la angiografía cerebral (11). Esta prueba se deberá
realizar lo antes posible tras la hemorragia (precaución si se realiza en las primeras 6 horas
del sangrado, pues parece aumenta el riesgo de resangrado), dependiendo de la
disponibilidad del Servicio de Radiología. Con esta prueba se aprecian las características
anatómicas del aneurisma y de los vasos de polígono de Willis, y datos esenciales para un
correcto tratamiento quirúrgico. Así mismo, se puede hacer una valoración del estado de la
circulación cerebral (predominancias arteriales, flujo cruzado, etc.). Si existiera
vasoespasmo, su intensidad se clasifica según Fisher (3) en:
GRADO 0 No vasoespasmo
a) Hipervolemia
* Liquidos
b) Hipertensión
* Presores
c) Hemodilución
* Expansión de volumen
El tratamiento médico del vasoespasmo consiste en mantener los bloqueantes cálcicos y
comenzar con el tratamiento de la triple H (Hemodilución Hipervolémica Hipertensiva) en los
casos de aneurismas excluidos de la circulación. Este tratamiento a su vez consiste en la
administración de un amplio plan de hidratación con cristaloides (aproximadamente 3 a 4
litros por día) y coloides (alrededor de 1 a 1,5 litro por día), llevar el hematocrito a valores
de 30 a 38% e inducir hipertensión arterial con aminas vasopresoras como la dopamina, si con
la expansión no alcanzare para mantener un tensión arterial media de 140 mmHg o una PPC de
120 a 130 mmHg. Las principales complicaciones del tratamiento de la triple H son el edema
agudo de pulmón, el resangrado de un aneurisma no excluido y la transformación hemorrágica
y edema de lesiones isquémicas previas. En el caso de vasoespasmo que se presenta en
pacientes con aneurismas no excluidos se realiza una hemodilución hipervolémica
normotensiva, aunque su utilidad no ha sido totalmente demostrada. Si el paciente no mejora
con un tratamiento médico máximo administrado durante una a dos horas, tiene el aneurisma
excluido de la circulación y no se observan infartos cerebrales en la TC en el área
correspondiente a la sintomatología, podría intentarse una angioplastía con balón o bien una
angioplastía química con el uso de papaverina intraarterial. Ambas técnicas resultan más
útiles y son más aplicables en aquellos casos que presentan vasoespasmo territorial
localizado que en los pacientes con vasoespasmo severo difuso.
a) Crisis convulsivas.
b) Aumento de la zona del infarto.
c) Hidrocefalia.
d) Hernia paradójica de Kernohan.
e) Tromboembolia Pulmonar.
La hidrocefalia crónica acompañada de síntomas clínicos compatibles se debe tratar con una
derivación ventrículo peritoneal.
re sangrado post-crítico. El uso a largo plazo no está recomendado, excepto en pacientes con
antecedentes de convulsiones, hematomas o infartos.
HIDROCEFALIA
• Frecuencia: 8 - 34%
• Hidrocefalia comunicante
• Hidrocefalia obstructiva
• Diagnóstico mediante la TAC
8.-La medida inmediata ante tal complicación será:
LUGAR DE INGRESO:
Bibliografía general: