Análisis y Modificación de Conducta, 1995, Vol. 21.

NO76

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA FOBIA SOCIAL:

LIN ESTUDIO EXPERIMENTAL1

Karmele Salaberria Irízar

Enrique Echeburúa Odriozola

Departamentode Personalidad. Evaluacibn y Tra!amientos Psicológicos

Facultad de Psicologia. UNIVERSIDAD DEL PAlS VASCO

RESUMEN

El objetivo de esta investigación fue poner a prueba la contri-

bucidn de la terapia cognitiva a la exposicidn en el tratamiento
grupa1 de la fobia social generalizada. Se asignó aleatoriamente
a 71 fdbicos sociales graves, seleccionados según los criterios
diagnósticos del DSM-III-R, a una de estas tres condiciones: 1)
autoexposición en vivo; 2) autoexposición en vivo + terapia cog-
nitiva; o 3) grupo de control de lista de espera. Se utilizó un diseAo
experimental multigrupo de medidas repetidas en la evaluacidn
(pretratamiento, postratamiento y seguimientos de 1, 3 y 6 meses).
Por otra parte, la mitad de los sujetos de cada una de las dos
modalidades experimentales recibieron un libro de autoayuda para
el control de la ansiedad. La mayoría de los pacientes tratados
(el 57,5%) experimentaron una mejoría significativa en el segui-
miento de los 6 meses, pero no hubo diferencias entre las dos
modalidades terap6utica.s. La mejoría en ambos grupos fue inde-
pendiente del manual de autoayuda. Los sujetos del grupo de

Agradecimientos. Este estudio se ha financiado con una beca de

investigación de la Universidad del País Vasco (proyecto no 006.230-H067/
90). La primera autora ha contado con una beca predoctoral de investi-
gación del Gobierno Vasco (Convocatoria de 1990, B.O.P.V., 21/02/90).
152 K. Salabemía y E. Echeburúa

control no experimentaron ninguna mejoría significativa. Los resul-

tados de este estudio no dan apoyo al beneficio suplementario
aportado por la terapia cognitiva o por el manual de autoayuda a
la terapia de exposicibn. Por último, se comentan algunos temas
que pueden contribuir a las futuras investigaciones en este campo.

Palabras clave: FOBIA SOCIAL. TRATAMIENTO. EXPOSICI~N.

TERAPIA COGNITNA. MANUAL DE AUTOAYUDA.

SUMMARY

The aim of this work was to test the contribution of cognitive

therapy to the exposure in vivo in the group treatment of generalized
social phobia. Seventy-one severely-disabledsocial phobics selected
according to DSM-IíI-R criteria, were assigned at random to (1)
self-exposure in vivo, (2) self-exposure in vivo + cognitive therapy
or (3) waiting-list control group. A multigroup experimental design
with repeated measures of assessment (pre-treatment, post-
treatment and 1, 3 and 6-month follow-up) was used. Additionally
half of the patients in both therapeutic groups were given a self-
helping manual to manage the anxiety. Most patients being treated
(the 57,5%) showed a substantial improvement within the 6-month
follow-up, but there were no differences between the two therapeutic
modes. The improvement in both goups was imespective of the
manual. No improvement was showen by the control group subjects.
The results of the present trial do not support the beneficia1 effects
of adding cognitive therapy or a self-helping manual to exposure
by itself. Finally, several topics which may contribute to future
research in fhis field are commented upon.

Key words: SOCIAL PHOBIA. TREATMENT. EXPOSURE. COGNITNE

THERAPY, SELF-HELP MANUAL.

Según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), la

fobia social es un miedo intenso y duradero a una o más situaciones
sociales en las que la persona se expone a ser observada por los
Tratamiento psicológico de la fobia social... 153

demás y experimenta el temor de hacer algo o comportarse de una

manera que pueda resultarle humillante o embarazosa. Si bien la
ansiedad social está presente en todos los problemas de ansiedad,
la fobia social se distingue de otros trastornos por el miedo y la
evitación de un mayor número de situaciones interpersonales, que
suponen el componente nuclear de este cuadro clínico, y por la
mayor interferencia de los temores en la vida cotidiana de los pa-
cientes (Beidel, Turner y Dancu, 1985; Rapee, Sanderson y Barlow,
1988).
Los síntomas psicofisiológicos más frecuentemente experimen-
tados son la sudoración, los temblores, la taquicardia y el rubor.
Desde una perspectiva cognitiva, los fóbicos sociales muestran un
temor exagerado a las críticas. En concreto, centran la atención
excesivamente en sí mismos, con la creencia de que los demás
están pendientes exclusivamente de sus conductas sociales; pres-
tan una atención selectiva a los mensajes negativos de los demás
hacia ellos; recuerdan selectivamente las experiencias sociales
negativas; y, por último, subestiman sus habilidades en situaciones
interpersonales (Echeburúa, 1993; Lucock y Salkovskis, 1988).
Las fobias sociales, según el DSM-IV (APA, 1994), pueden estar
referidas a estímulos muy específicos (comer o beber delante de
los demás, hablar en público, etc.) o presentarse de una forma
generalizada ante diversas situaciones sociales. Es este último tipo
de fobia social el que es objeto de esta investigación a causa de
la mayor relevancia clínica y del grado de incapacidad que produce
en las personas que lo sufren.
La fobia social es el segundo trastorno fóbico más frecuente visto
en la clínica -un 25% del total de fobias-, sólo superado por la
agorafobia. Puede afectar al 2% de la población, con una incidencia
similar entre hombres y mujeres y con una sobrerrepresentación de
personas solteras. La edad de inicio de este problema se sitúa entre
los 15 y 20 años. La forma de comienzo puede ser progresiva, con
antecedentes de timidez en la infancia y de aislamiento en la
adolescencia, o bien repentina, tras una experiencia traumática, con
una estabilización del problema en la etapa media de la vida. Ha-
bitualmente sigue un curso crónico porque no se consulta por ella
-el paciente puede atribuirla a una timidez que considera inmo-
dificable- o se acude a la terapia en fases ya avanzadas (entre 5
y 10 años después de la aparición del problema) (Echeburúa, 1993,
1995).
El tratamiento inicial de este trastorno se ha centrado en el
entrenamiento en habilidades sociales (Mersch, Emmelkamp, Bogels,
y Van der Sleen, 1989; Ost, Jerremalm y Johansson, 1981; Wlazlo,
Schroeder-Hartwig, Hand, Kaiser y Münchan, 1990). En la actua-
lidad, sin embargo, la fobia social se aborda terapéuticamente a
partir de las técnicas de exposición en vivo y de las técnicas de
reestructuración cognitiva. La exposición a los estímulos temidos es
siempre una técnica necesaria, pero puede resultar insuficiente a
causa de las mayores dificultades técnicas -la naturaleza imprevista
y el carácter de brevedad de muchas interacciones sociales- que
implica este tratamiento en el caso de la fobia social (Butler, 1985)
y del peso que en este trastorno tienen los factores cognitivos
(Heimberg, Salzman, Holt y Blendell, 1993).
Por ello, se tiende actualmente a incorporar a la exposición téc-
nicas de reestructuración cognitiva, que tienen por objetivo hacer
frente a las alteraciones cognitivas presentes y facilitar, en ultimo
término, la exposición a los estimulos temidos (Echeburúa y Sala-
berría, 1991, 1994). Los resultados obtenidos con este enfoque
conductual-cognitivo (ensayos cognitivos, ensayos de conducta o
exposición y evaluación cognitiva) resultan, sin embargo, contradic-
torios. En algunos estudios (Butler, Cullington, Munby, Amies y
Gelder, 1984; Heimberg et al., 1993; Mattick, Peters y Clarke, 1989)
la adición de técnicas cognitivas mejora los resultados obtenidos
con la exposición por si sola. En otros, por el contrario, las técnicas
cognitivas no potencian de forma significativa la eficacia de la
exposición (Biran, Augusto y Wilson, 1981; Scholirig y Emmelkamp,
1993a, 1993b; Stravinsky y Greenberg, 1989).
La contradicción de los resultados da un carácter de provi-
sionalidad a las conclusiones obtenidas en estos trabajos. Por ello,
este estudio tiene por objetivo determinar el valor adicional de la
reestnicturación cognitiva al tratamiento de exposición en una muestra
homogénea -y clínicamente significativa- de pacientes: fóbicos
sociales de tipo generalizado. Se ha utilizado asimismo un grupo
de control de lista de espera de 6 meses para precisar la evolución
Tratamiento psicoldgico de la fobia social,.. 155

espontánea de los pacientes no tratados. Se ha puesto a prueba,

por ultimo, el alcance terapéutico de un manual de autoayuda como
un valor añadido al tratamiento propuesto.
Como ocurre en la mayor parte de las investigaciones clínicas
actuales, la evaluación del cambio terapéutico se ha realizado por
medio de autoinformes. En concreto, se han utilizado los instrumen-
tos de evaluación de la ansiedad social y de otras variables psico-
patológicas (ansiedad y depresión) más utilizados en otros estudios.

Sujetos

La muestra de sujetos está constituida por pacientes remitidos

por los Centros de Salud Mental y por las personas que respondie-
ron a la llamada de participación voluntaria en este estudio realizada
en los diferentes medios de comunicación del País Vasco. El período
de selección, tratamiento y seguimiento de los pacientes fue entre
abril de 1992 y diciembre de 1993.
Los criterios de admisión al estudio son los siguientes: a) cumplir
los criterios diagnósticos de la fobia social de tipo generalizado del
DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) según la entre-
vista estructurada ADIS-R (Di Nardo y Barlow, 1988); b) tener una
puntuación igual o superior a 15 en la Escala de Estrés y Evitación
Social (SAD) (Watson y Friend, 1969) o una puntuación igual o
superior a 21 en la Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNE)
(Watson y Friend, 1969); c) sufrir este trastorno desde hace al
menos un año; y d) no padecer una enfermedad incapacitante ni
un trastorno de conducta adicional graves. Estos dos últimos cri-
terios responden al objetivo de contar con fóbicos sociales "puros"
y con un trastorno no meramente transitorio.
Una vez realizado el estudio previo en las 105 personas que
acuden al programa terapéutico durante el período de tiempo
señalado, la muestra de los pacientes seleccionados con arreglo
a los criterios propuestos queda constituida por 80 sujetos. Las
razones de exclusión de los 25 pacientes restantes son las siguien-
tes: a) puntuar menos de 15 en el SAD y menos de 21 en el FNE
(N=4); b) tener una fobia social de tipo específico (N=6); c) estar
aquejado de otros trastornos de ansiedad distintos de la fobia social
(N=6); d) padecer un trastorno de conducta grave (depresión, psicosis,
trastorno bipolar, abuso de sustancias o deficiencia mental) (N=8);
y e) tartamudez muy acentuada (N=l).
De los 80 sujetos seleccionados se pierden 9 antes de comenzar
el tratamiento, 7 por no acudir a realizar la evaluación pretratamiento
y 2 por no comenzar el tratamiento. La muestra final queda, por
tanto, constituida por 71 pacientes.
En cuanto a las características demográficas más significativas
de la muestra seleccionada, la edad media es de 31 áños (DT=8,3;
rango 18-54), la relación de hombres y mujeres es similar (52% y
48%, respectivamente), hay una sobrerrepresentación de solteros
(el 63% de la muestra) y un 62% de la muestra lleva una vida laboral
activa. Estos resultados son similares a los obtenidos en otros
estudios (cfr. Turner y Beidel, 1989).

Diseño experimental

En este estudio se ha utilizado un diseño experimental multigrupo

de medidas repetidas. Ha habido dos grupos experimentales y un
grupo de control de lista de espera (de 6 meses), con medidas
independientes en el factor tratamiento y con medidas múltiples y
repetidas en el factor evaluación, distribuidas en el pretratamiento,
en el postratamiento y en los seguimientos de 1, 3 y 6 meses.
La asignación de los pacientes a los tres grupos se ha realizado
de forma aleatoria, tras una estratificación previa en sexo y edad.
Las modalidades resultantes han sido las siguientes: a) autoexpo-
sición en vivo (N=24); b) autoexposición en vivo + reestructuración
cognitiva (N=24); y c) grupo de control de lista de espera (N=23).
Por otra parte, dado que otro de los objetivos del trabajo era
comprobar la eficacia adicional de un manual de autoayuda para
el control de la ansiedad, se ha utilizado un diseño factorial 2 x 2,
con medidas independientes en los factores de manual y tipo de
tratamiento y con medidas repetidas en el factor evaluación.
Tratamiento psicoldgico de la fobia social... 157

La distribución del manual, que se ha llevado a cabo aleato-

riamente entre los sujetos de las dos modalidades terapéuticas,
aparece reflejada en la Tabla 1.

TABLA 1.- Distribución del manual de autoayuda

GRUPO A' GRUPO B2 TOTAL

SIN MANUAL 21
DE AUTOAYUDA

CON MANUAL
DE AUTOAYUDA 27

TOTAL 24 24

' Grupo A: Autoexposición

Grupo 6:Autoexposición + Reestructuración cognitiva

Medidas de evaluación

Entrevistas

Se ha llevado a cabo una entrevista individual estructurada con

la ayuda del Anxiety Disorders Intentiew Schedule-Revised (A DIS-
R) (Di Nardo y Barlow, 1988), que sirve para realizar el diagnóstico
diferencial de fobia social de tipo generalizado según los criterios
diagnósticos del DSM-III-R (APA, 1987).
En esta entrevista, que tiene una duración media de 60 minutos,
los pacientes describen la intensidad del miedo y de la evitación
en diversas situaciones sociales, así como los estímulos asociados
a esas situaciones y el grado de interferencia en la vida cotidiana.
Asimismo los sujetos detallan la evolución de los miedos desde su
aparición hasta la situación actual.
158 K. Salaberría y E. Echeburúa

Los datos de fiabilidad entre observadores obtenidos con esta

escala en el diagnóstico diferencial de la fobia social son satisfac-
torios (coeficiente kappa=0,91).

Evaluación de la fobia social

Los instrumentos de evaluación utilizados han sido la Escala de

Estrés y Evitación Social (SAD) (Watson y Friend, 1969) y la Escala
de Miedo a la Evaluación Negativa (FNE) (Watson y Friend, 1969),
que son complementarios y se han mostrado sensibles al cambio
terapéutico tras el tratamiento de la fobia social (cfr. Echeburúa,
1993).
La Escala de Estrés y Evitación Social (SAD) consta de 28 ítems
con dos posibilidades de respuesta (verdadero o falso), referidos
a los componentes conductuales del trastorno, es decir, al malestar
subjetivo en situaciones sociales (14 ítems) y a la evitación activa
o deseo de evitación de dichas situaciones (14 ítems). Las puntua-
ciones de la escala oscilan entre O y 28. El punto de corte propuesto
en este estudio es de 15. La fiabilidad test-retest, con un mes de
intervalo, es de 0,68 y el coeficiente alfa de consistencia interna
es de 0,90.
La Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNE) consta de
30 ítems con dos posibilidades de respuesta (verdadero o falso),
relacionados con los componentes cognitivos del trastorno, es decir,
con el temor a recibir críticas o apreciaciones negativas por parte
de los demás. Las puntuaciones de la escala oscilan entre O y 30.
El punto de corte propuesto en este estudio es de 21. La fiabilidad .
test-retest, con un mes de intervalo, es de 0,78 y el coeficiente alfa
de consistencia interna es de 0,94.

Evaluación de otros síntomas psicopatológicos asociados

El Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger,

Gorsuch y Lushene, 1970) consta de 20 ítems relacionados con la
ansiedad-rasgo y de otros 20 relacionados con la ansiedad-estado.
El rango de las puntuaciones es de O a 60 en cada subescala. El
Tratamiento psicol6gico de la fobia social... 159

coeficiente de fiabilidad test-retest es alto ( ~ 0 , 8 1 en

) la ansiedad-
rasgo y, como es de esperar, más bien bajo (1=0,40) en la ansiedad-
estado. El coeficiente alfa de consistencia interna oscila de 0,83 a
0,92. En este estudio sólo se ha tomado en consideración la sub-
escala de ansiedad-estado, es decir, aquella que sirve como varia-
ble dependiente del cambio terapéutico.
El Inventario d e Depresión d e Beck (BDI) (Beck, Ward,
Mendelsohn, Mock y Erbaugh, 1961) consta de 21 items y mide la
intensidad de los síntomas depresivos. El rango de las puntuacio-
nes es de O a 63. El punto de corte más utilizado para discriminar
entre la población sana de la población aquejada de sintomatología
depresiva es 18 (Steer y Beck, 1988). El coeficiente' de fiabilidad
por el método de las dos mitades es de 0,93. La validez convergen-
te con la evaluación clínica de la depresión oscila entre 0,62 y 0,66.
La Escala de Adaptación (Echeburúa y Corral, 1987) mide funda-
mentalmente la inadaptación y valora, en concreto, el grado en el
que el trastorno afecta a diferentes áreas de la vida cotidiana: tra-
bajo y10 estudios, vida social, tiempo libre, relación de pareja y vida
familiar. Este instrumento, con 6 ítems que oscilan de 1 a 6 en una
escala de tipo Likert, consta asimismo de una subescala global que
refleja el grado de inadaptación global a la vida cotidiana. El rango
de la escala total es de 6 a 36 (a mayor puntuación, mayor inadap-
tación).

Evaluación de algunas dimensiones de personalidad

La Escala de Autoestima (Rosenberg, 1965) tiene por objetivo

evaluar el sentimiento de satisfacción que una persona tiene con-
sigo misma. Este instrumento consta de 10 items estructurados en
una escala de tipo Likert, 5 planteados en forma positiva y 5 en for-
ma negativa, con el objetivo de controlar la aquiescencia. El rango de
las puntuaciones es de 10 a 40 (a mayor puntuación, mayor autoes-
tima). La fiabilidad test-retest, con un intervalo de dos semanas, es
de 0,85 y el coeficiente alfa de consistencia interna es de 0,92.
La Escala de Asedividad (Rathus, 1973) tiene por objetivo eva-
luar el comportamiento social autoafirmativo del sujeto. Consta de
 K. Salabenia y E. Echeburúa

30 ítems que oscilan entre una puntuación de +3 (muy característico

en m0 hasta -3 (muy poco característico en mo. El rango de las
puntuaciones es de +90 a -90, con un punto de corte de O y con
una puntuación positiva tanto mayor cuanto mayor es la asertividad.
El coeficiente .alfa de consistencia interna varia entre 0,73 y 0,86.

Modalidades terapéuticas

Autoexposición en vivo. Con este procedimiento los sujetos se

van enfrentando de forma gradual y regular a aquellas situaciones
sociales significativas que evitan en la vida cotidiana y que les pro-
ducen un gran malestar. El objetivo es interrumpir la cadena de
evitación, así como hacer frente a los componentes psicofisiológicos
y cognitivos de la ansiedad social. El tratamiento se lleva a cabo en
un formato grupal, que permite la realización de diversos ensayos
conductuales en relación con las conductas sociales evitadas. Se
marcan tareas para casa referidas a las conductas-objetivo y se
proporcionan registros para la anotación de las mismas.
Autoexposición en vivo + Reestnrcturación cognitiva. Con este
tratamiento compuesto se enseña a los pacientes, según el método
propuesto por Beck, a identificar y cuestionar los pensamientos auto-
máticos y a sugerir respuestas alternativas al temor irracional a la eva-
luación negativa, así como a enfrentarse de forma gradual y regular
a las situaciones sociales significativas evitadas en la vida cotidiana.
El tratamiento se lleva a cabo en un formato grupal, que permite, por
un lado, la realización de diversos ensayos conductuales sobre las
conductas sociales evitadas y, por otro, la práctica de ejercicios de
reestructuración cognitiva integrados con los ensayos de conducta.
Se marcan para casa tareas de tipo cognitivo y conductual en
relación con las conductas-objetivo que deben ser anotadas en los
registros correspondientes.

Procedimiento

El programa de evaluación y tratamiento se ha elaborado

conjuntamente entre la terapeuta -la primera firmante de este trabajo-
y el director de la investigación e l segundo firmante de este trabaje.
Tratamiento psicol6gico de la fobia social... 161

Los pacientes excluidos de esta investigación han sido derivados

a los Centros de Salud Mental o, en los casos más leves, se les
han proporcionado estrategias de afrontamiento para hacer frente
a su problema. A su vez, los sujetos del grupo de control reciben asis-
tencia terapéutica tras la evaluación de los 6 meses, pero sin ser
incluidos en las modalidades experimentales. Mantenerlos por más
tiempo en lista de espera para facilitar un mayor seguimiento hubiese
planteado una situación difícilmente compatible con los requeri-
mientos éticos.

Evaluación

A los pacientes seleccionados se les aplican los instrumentos de

evaluación en el pretratamiento y se les explica detenidamente el
contenido de la terapia.
Las siguientes evaluaciones tienen lugar, una vez finalizada la
terapia, en el postratamiento y en los seguimientos de 1, 3 y 6 me-
ses. Además de estas evaluaciones globales, se evalúa en el intra-
tamiento -a la 48 semana de la terapia- la percepción global de cam-
bio, así como la evolución en las conductas-objetivo y en la Escala
de Adaptación.
Por otra parte, a los sujetos del grupo de control se les evalúa
tras la selección y al cabo de 6 meses de seguimiento.

Tratamiento

Las características generales del procedimiento terapéutico en

cada una de las modalidades clínicas figuran expuestas en la Tabla 2.
Por otra parte, a la mitad de los sujetos de los grupos experi-
mentales -concretamente a 14 del grupo de autoexposición y a 13
del grupo de autoexposición + reestructuración cognitiva- se les
entrega en la segunda sesión un manual de autoayuda para el
control de la ansiedad (Butler, 1990, versión española). Se trata,
de este modo, de evaluar si el manual de autoayuda tiene un valor
añadido al programa terapéutico ofertado.
TABLA 2.- Características de las modalidades terapéuticas

1
TIPO DE EXPOSICIÓN EXPO +R.COGN.
TRATAMIENTO

MODALIDAD GRUPAL GRUPAL

l TERAPEUTAS 1 2 (un hombre

y una mujer)
2 (un hombre
y una mujer) ll
1
No de SESIONES

PERIODICIDAD (
8

SEMANAL 1
8

SEMANAL-
I
Il
DURACIÓN DE 2,5 horas 2,5 horas
CADA SESIÓN
1

DURACIÓN 2 meses 2 meses

TOTAL DEL
PROGRAMA

Por último, todos los controles de seguimiento se llevan a cabo

en el marco de una entrevista, en la que se aprovecha para reunir
a los grupos y hablar sobre la evolución y los problemas planteados,
así como para recordar conceptos sobre el tratamiento.

RESULTADOS

Los sujetos de la muestra (N=71) obtienen en el pretratamiento

una puntuación media de 23,98 (DT=3,36) en el SAD y de 25,56
(DT=3,56) en el FNE, que están muy por encima de los puntos de
corte propuestos en este y otros estudios (cfr. Heimberg, Hope,
Rapee y Bruch, 1988; Oei, Kenna y Evans, 1991). De hecho, el
91 3 5 % de la muestra supera el punto de corte en ambas medidas.
Se trata, por tanto, de pacientes aquejados de una ansiedad social
grave, que la arrastran prácticamente desde siempre y que se
manifiesta, fundamentalmente, en forma de rubor, de temblor y de
bloqueo generalizado ante las situaciones sociales.
Tratamiento psicoldgico de la fobia social... 163

La distribución de la muestra se ajusta a la curva normal, según

el análisis de Kolmogorov-Smirnoff, excepto en el miedo a la eva-
luación negativa (DN=0,18; p<0,05). Los tres grupos son homo-
géneos antes del tratamiento en las variables demográficas, en
las medidas de fobia social, en las variables psicopatológicas y
en las dimensiones de personalidad, excepto en la asertividad
(F,,,,,,=3,97;p<0,05),en donde los sujetos del grupo de control
obtienen unas puntuaciones menores que los del tratamiento com-
puesto.

Rechazos y abandonos

En la Tabla 3 figura la evolución del tamaño de la muestra en

las diversas fases del estudio.

TABLA 3.- Evolución del tamaño de la muestra a lo largo del estudio1

164 K. Salabetria y E. Echeburúa

Si bien no hay ninguna persona que rechaza activamente el

tratamiento, hay 2 pacientes que no acuden al tratamiento y que
pueden catalogarse dentro de una categoría de rechazo pasivo. El
numero de abandonos en todas las fases es de 11 (3 de ellos en
el grupo de control). Por tanto, el número total de rechazos + aban-
donos + pérdida de pacientes en el seguimiento de todos los grupos
asciende a 13 y supone el 18% del total de los sujetos.
No hay diferencias significativas entre las distintas modalidades.
Desde una perspectiva temporal, los abandonos se producen prin-
cipalmente antes de la 4a sesión de tratamiento y en el seguimiento
de los 6 meses.
Realizados los análisis de varianza en las variables cuantitativas
y un análisis de chi-cuadrado en las variables cualitativas en el pre-
tratamiento entre los sujetos que concluyen todas las fases del
estudio y los que lo abandonan prematuramente, no hay diferencias
en ninguna de las variables demográficas, psicopatológicas o de
personalidad analizadas en este estudio.

Tasas de mejoría y de fracaso

En esta investigación se entiende por éxito terapéutico la des-

aparición de la fobia social según los criterios diagnósticos del DSM-
Ill-R y el cumplimiento de dos de los siguientes requisitos: a) puntuar
por debajo de 15 en el SAD; b) puntuar por debajo de 21 en el
FNE; y c) puntuar igual o por debajo de 3 en la Subescala de Adap-
tación Global de la Escala de Adaptación.
Desde una perspectiva categorial, los resultados obtenidos con
las dos modalidades terapéuticas son satisfactorios -una tasa de
mejoría del 57,5% de los casos en el seguimiento de los 6 meses,
cuando las conductas están ya más estabilizadas-, pero no existen
diferencias significativas entre ellas en ninguno de los periodos de
evaluación (Tabla 4).
En cuanto al grupo de control (N=20), no existen diferencias
significativas en ninguna de las variables utilizadas como criterio de
mejoría cuando se comparan entre si la evaluación pretratamiento
y la evaluación de los 6 meses. No se produce, por tanto, una remi-
sión espontánea.
Tratamiento psicoldgico de la fobia social.. . 165

TABLA 4.- Porcentaje de mejoría terapéutica y resultados de x2 de

los sujetos tratados (N=40)

E X P O S I C I ~ N EXPO.+R.COG x2 TOTAL
N=19 N=21
N (%) N (%)

POSTRATAMIENTO 8 (42.1%) 8 (38,1?40)

pp

1 MES 8 (42,1%) 7 (33.3%) O,11 n.s. 37,S0h

3 MESES 1 9 (47.4%) 1 8 (38,1%) 1 O,!l.n.r(42,5% 1

6 MESES 1 13 (68.4%) 10 (47.6%) 1 1.08 n , s 1 57.5% (

Resultados en las medidas de fobia social, en las variables psico-

patológicas y en las dimensiones de personalidad

Desde una perspectiva dimensional, el objetivo del tratamiento

es reducir las puntuaciones en las variables psicopatológicas y de
fobia social y aumentar las puntuaciones en las dimensiones de
personalidad consideradas (autoestíma y asert~vjdaú).

Análisis intergrupal

Las medias y las desviaciones típicas de las variables de la fobia

social, de las medidas psicopatológicas y de las dimensiones de
personalidad estudiadas en los diferentes momentos de evaluación
figuran en la Tabla 5, así como los valores de F y de t, según los
casos, de medidas independientes.
En cuanto a las variables de la fobia social, en el ANOVA de
medidas independientes sólo hay diferencias significativas en la eva-
luación de los 6 meses. La prueba post-hoc LSD revela, por un lado,
la superioridad de los grupos terapéuticos con respecto al grupo
de control y, por otro, la inexistencia de diferencias entre los grupos
experimentales (Tabla 6).
 166 K. Salaberría y E. Echeburúa

TABLA 5.- Medias (y D.T.) y valores de F y t en las variables de fobia

social, psicopatológicas y en las dimensiones de personalidad

SAD (0-28)
EXPOSI.

X (D.T.) 1 X (D.T.) 1
EXP+R.COG CONTROL

X (D.T.)

pretratamiento
postratamiento
6 meses

pretratamiento
postratarniento
6 meses
STAI-E
(0-60)
pretratamiento
postratamiento
6 meses
BDI (0-63)
pretratamiento 14,5 (9,61) 12,9(6,97) 15,6(7,39) 0,65
postratamiento 9,6l (8,24) 9,5 (5,73)
6 meses 5,63(7,88) 8,7(7,35) 14,8(7,44) 7,57"
INADAPTACI~N
(6-36)
pretratamiento 4,75 (1,36) 4,5 (0,83) 4,78 (0,73) 0,71
postratamiento 3,57 (0,97) 3,82(0,98)
6 meses 2,63(1,16) 2,95 (1,28) 4,65 (0,93) 17,9"*
AUTOESTIMA
(10-40)
pretratamiento 24,5 (5,13) 258 (3,72) 25 (4,86) 0,51
postratarniento 28,l (5,50) 27,l (3,89)
6 meses 30,3(5,52) 27,8(4,6) 25 (4,67) 577"

(-90/+90)
ASERTIV'DAD
pretratamiento
postratamiento
l -29,2(18,7)
-1 8-1(21,6)
6 meses -12 (19,2)

1 l
Las diferencias están entre el grupo de control y el grupo de tratamiento com-
binado.
*p<0,05 "p<O,Ol *"p<O,OOl
Tratamiento psicológico de la fobia social... 167

TABLA 6.- Diferencias entre grupos segun el análisis de varianza y

la prueba Post-Hoc LSD en el seguimiento de los 6 meses

EFECTO DEL COMPARACIONES

VARIABLES TRATAMIENTO ENTRE GRUPOS

LSD

Gr 1 Gr 1 Gr2
VS VS VS
Gr 2 Gr 3 Gr.3

Fo 57, (P) (P) (P)

VARIABLES RELA-
CIONADAS CON LA
FOBIA SOCIAL
SAD 14,80"* - 0,001 0,001
FNE 7,58" - 0,Ol 0,Ol

VARIABLES PSICO-
PATOLOGICAS
Adaptac16n Global 17,98"* - 0,001 0,001
Ansiedad 4.93" -- 0,Ol -
Depresi6n 7,57" 0,Ol 0,Ol

VARIABLES DE
PERSONALIDAD
Autoestima 5,77** 0,Ol -----
Asertividad 15,33*** -- 0,001 0,001

p<0,05 Gr.1.: Exposición

** p<O,Ol Gr.2.: Exposición + Reestructuración cognitiva
"'p<O,OOl Gr.3.: Grupo de control

En cuanto a las medidas psicopatológicas, en el ANOVA de la

evaluación de los 6 meses se aprecian diferencias significativas
entre los grupos experimentales y el grupo de control en depresión
y en inadaptación global. Los grupos terapéuticos son superiores
al grupo de control, pero no hay diferencias entre ellos. Sin em-
bargo, entre el grupo de control y el grupo de tratamiento compues-
to no existen diferencias en ansiedad (Tabla.6).
168 K. Salaberria y E. Echeburúa

Por lo que se refiere a las dimensiones de personalidad, en aser-

tividad hay diferencias significativas en el seguimiento de los 6
meses entre los grupos experimentales y el grupo de control, a favor
de los primeros, pero sin que haya diferencias entre ellos. Es decir,
la asertividad experimenta una mejoria significativa con el tratamien-
to, independientemente de cuál sea éste. Por el contrario, no hay
diferencias en autoestima entre el grupo de tratamiento compuesto
y el grupo de control (Tabla 6).

Análisis intragrupal

En la Tabla 7 figuran los valores de F y de t de medidas repeti-

das, referidos a los momentos fundamentales de evaluación, en las
variables de fobia social, en las medidas psicopatológicas y en las
dimensiones de personalidad. La evolución de dichas medidas du-
rante todo el tratamiento está representada en las Figuras 1, 2 y3.
En las variables de fobia social se aprecia, por un lado, una clara
mejoría entre el pre y el postratamiento y, por otro, un aumento lento
de la mejoría entre éste y el seguimiento de los 6 meses en las
dos modalidades terapéuticas. A su vez, el grupo de control no
mejora en ninguna de las variables.
En cuanto a las variables psicopatológicas (ansiedad, depresión
e inadaptación), la evolución es ligeramente distinta. En los dos
grupos terapéuticos hay una mejoria clara entre el pre y el postra-
tamiento. Sin embargo, mientras en el grupo de exposición esta
mejoria continúa aumentando paulatinamente desde el postra- .
tamiento hasta el seguimiento de los 6 meses (por ejemplo, en la
depresión t=2,62; p<0,05), en el grupo de tratamiento compuesto
los resultados se limitan a mantenerse (t=0,65; ns). A su vez, el
grupo de control no mejora en ninguna de las variables.
En las dimensiones de personalidad la evolución es claramente
distinta. La mejoría se produce de forma paulatina entre el pre y
el postratamiento y continúa con esta misma evolución hasta el
seguimiento de los 6 meses. No hay diferencias entre las dos
modalidades terapéuticas. A su vez, el grupo de control no mejora
en ninguna de las variables.
Tratamiento psicológico de la fobia social... 169

TABLA 7.- Valores de F y t en el análisis de varianza de medidas

repetidas en las variables de fobia social, variables psicopatológicas
y dimensiones de personalidad
1 70 K. Salabemía y E. Echeburúa

FIGURA 1.- Evolución en las variables de fobia social

"1
28

26-

....................._......
......
- Exposlddn
- Exp. + R.Cq.
......... Coned

14 -
12 -

10 ~

POSTTO. 3 MESES
PRETTO. 6 MESES

ESCALA DE ESTRÉS Y MTACI~N SOCIAL

:] ........................-.-...................................."................................

1
:i
24

16
18¡ -
I

10
POSTTO. 3 MESES
6 M SES
ESCALA DE MIEDO A LA EVALUACIÓNNEGATIVA
Tratamiento psicoldgico de la fobia social...

FIGURA 2.- Evolución en las variables psicopatológicas

1 72 K. Salabemía y E. Echeburúa

FIGURA 3.- Evolución en las dimensiones de personalidad

33

31
30
29 - - EXWSICI~N

25 . . .
24 -
rvL
.............................. ................-. ...............................
- M P . + R.COO
........
CONTROL

23

:
20
POSTTO. 3 MESES
ESCALA DE AUTOESTIMA
6 MESES

-5 -

-35- ..........................................................................................................................

4-

45:
POSTTO. 1 3 MESES
PRETiO. 1 MES 6 MESES

ESCALA DE ASERTiVlDAD
Tratamiento psicoldgico de la fobia social...

Efectividad del manual de autoayuda

Se ha realizado un análisis factorial de la varianza en las varia-

bles de fobia social, en las medidas psicopatológicas y en las dimen-
siones de personalidad en los diferentes momentos de la evaluación
para comprobar la efectividad del manual de autoayuda.
En la evaluación postratamiento sólo se aprecia una interacción
significativa (F=4,46; p<0,05) en el SAD (tabla 8 y figura 4). Los
efectos principales debidos al manual y al tipo de tratamiento no
son estadisticamente significativos. Es el grupo de exposición sin
manual el que mejores resultados obtiene.

TABLA 8.- Medias (y Desviaciones Típicas) en el Cuestionario de

estrés y evitación social (Rango 0-28)

EXPOSICIÓN EXP. + R.COG.

-
X (D.T.) X (D.T.)

Con manual N= 12 N= 12 N= 24
17,66 (1,63) 15,5 (1,63) 16,58 (1,15)

Sin manual N= 9 N= 11 N= 20
13,44 (1,88) 18,54 (1,70) 15,99 (1,27)

N= 21 N= 23
15,55 (1,24) 17,02 (1,18)

No hay diferencias significativas en los seguimientos de 1 y 3

meses. En la evaluación de los 6 meses aparece una interacción
significativa (F=4,30; p<0,05) en la Escala de Autoestima. También
en este caso resulta superior el grupo de exposición sin manual.
Cabe, por tanto, concluir que la entrega del manual no tiene un
peso específico en el resultado final del tratamiento.
1 74 K. Salaberría y E. Echeburúa

FIGURA 4.- Escala de estres y evitación social

21
M 1
19 -
18 -
- EXPOCICI~N
- EXP.+ R.COG.

1 i:
14-
13 -
12 -
11 -
10
M m d rl Manual no
ESCALA DE ESTRÉSY MTACI~N SOCIAL

CONCLUSIONES

La validez de esta investigación deriva de la equivalencia de los

grupos en el pretratamiento y de la coherencia de los resultados
obtenidos en las distintas variables medidas, así como de la homo-
geneidad de la muestra y del tamaño de la misma (N=71).
La fobia social de tipo generalizado se muestra como un tras-
torno susceptible de tratamiento con éxito. De hecho, hay una clara
superioridad de los sujetos tratados sobre los sujetos del grupo de
control en todas las variables medidas. Esta conclusión es concor-
dante con los resultados de estudios previos (Butler et al., 1984;
Kanter y Goldfried, 1979; Scholing y Emmelkamp, 1993b).
El porcentqje de sujetos mejorados con alguna de las dos mo-
dalidades de tratamiento asciende al 57,5% de los casos a los 6
 Tratamiento psicol6gico de la fobia social... 175

meses de seguimiento. La mejoria en la conducta social es sincró-

nica con la modificación de las respuestas cognitivas. Este porcen-
taje es razonablemente satisfactorio, pero algo menor que el des-
crito por Ost (1989) para las fobias específicas (75%-85%) o para
la agorafobia (65%-75%). La fobia social resulta más dificil de tratar
que otras fobias, probablemente por las raíces de este trastorno en
' algunas dimensiones de personalidad (el neuroticismo y la
introversión, especialmente) y por los déficits de habilidades socia-
les que suelen acompañar a este trastorno. Por otra parte, el temor
a las personas y a sus conductas sociales, así como las reacciones
reales de los demás ante el paciente en la vida cotidiana, son
factores poco controlables que no están presentes, al menos en
esta magnitud, en el resto de las fobias.
Respecto a la eficacia diferencial de las modalidades terapéu-
ticas, no hay diferencias entre las dos condiciones experimentales
en las variables medidas en ninguno de los momentos de evalua-
ción. En consecuencia, la adición de la reestructuración cognitiva
al tratamiento de exposición no supone un aumento del efecto tera-
péutico. Este resultado es congruente con los estudios de Biran et
al. (1981), Stravynski, Marks y Yule (1982) y Scholing y Emmelkamp
(1993b), pero discordante de los resultados de otras investigaciones
(Butler et al., 1984; Heimberg et al., 1993; Mattick et al., 1989).
Por otra parte, el manual de autoayuda, que se ha puesto por pri-
mera vez a prueba en esta investigación, no tiene un peso aditivo
en el resultado final del tratamiento. Desde una perspectiva de tos-
tes y beneficios, cabe poner en duda su utilidad. Quizá haya que con-
trolar en estudios futuros otras variables, como el nivel cultural de
los sujetos, el control de la lectura, el grado de aprovechamiento
de la misma, etc.
En cuanto a la evolución terapéutica, la tasa de mejoría es del
40% en el postratamiento y del 57,5% en el seguimiento de los 6
meses. Es decir, hay una mejoría rápida entre el pre y el postra-
tamiento y una mejoria paulatina entre éste y el seguimiento de los
6 meses. A medida que los pacientes evitan menos situaciones
sociales y modifican las distorsiones cognitivas, lo que no en todos
los casos ocurre de forma inmediata, los logros tienden a aumentar.
 K. Salabemia y E. Echeburúa

No se debe, por ello, hacer un balance de los resultados terapéu-

ticos hasta contar, al menos, con un seguimiento de 6 meses.
La tasa de abandonos en un sentido amplio (rechazos, abando-
nos, pérdida de pacientes en el seguimiento) es de un 18%, como
también ocurre en otros estudios (Scholing y Emmelkamp, 1993b).
Los momentos más críticos a este respecto son antes de la 4" se-
sión de tratamiento y a partir del seguimiento de los 3 meses. El
criterio de abandono utilizado en este estudio es, sin embargo, muy
estricto. Los abandonos durante el tratamiento son claramente fra-
casos terapéuticos. Sin embargo, la pérdida de pacientes en el se-
guimiento puede deberse, al menos en algunos casos, al grado de
mejoría de los sujetos que ya no están motivados para acudir perió-
dicamente al lugar de la terapia. Cabe, por tanto, concluir que el gra-
do de aceptación del tratamiento por parte de los pacientes es más
bien alto.
Quedan todavía, sin embargo, algunos interrogantes por resolver
en futuras investigaciones. Los resultados terapéuticos obtenidos
en este estudio son satisfactorios, pero todavía hay un 42,5% de
pacientes (N=17) que no se han visto beneficiados del tratamiento
a los 6 meses del alta. Conviene por ello estudiar las características
de este tipo de pacientes y refinar los tratamientos dedicados a
ellos.
La reestructuración cognitiva, integrada con la exposición, no se
ha mostrado eficaz en este estudio. No parece justificada la apli-
cación sistemática de esta técnica en el tratamiento de la fobia
social. Quizá se pueda aplicar en otros estudios en unas condicio-
nes distintas (formato individual, mayor duración del tratamiento,
etc.) y con una selección de los pacientes (mayor nivel cultural,
menor grado de gravedad, etc.) que puedan beneficiarse
específicamente de esta técnica.
Por último, la utilización creciente de los manuales de autoyuda
debe venir acompañada de estudios sobre la eficacia de los mis-
mos. Los resultados obtenidos en esta primera investigación no son
satisfactorios. Conviene, sin embargo, replicar estos resultados en
otros estudios con un manual más específico, un número mayor de
sujetos, una selección precisa de los pacientes, etc.
Tratamiento psicol6gico de la fobia social.. .

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