ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR HACINAMIENTO

GRIPE

Enfermedad respiratoria aguda con afectación sistémica de gran PATOGENIA E INMUNIDAD

morbilidad en niños y jóvenes y mayor mortalidad en ancianos o
Inicialmente el virus de la gripe establece una infección local de las vías respiratorias
personas con enfermedades crónicas causada por los virus de la
gripe A, B y C. Los virus de la gripe A son responsables de las superiores. Para hacer esto, en primer lugar, el virus se une y destruye las células
pandemias y tanto los A como los B causan epidemias estacionales secretoras de mucosidad, las células ciliadas y otras células epiteliales, eliminando de
invernales que sobrecargan los sistemas sanitarios. El virus de la esta manera el principal sistema defensivo. Si el virus se extiende hasta las vías
gripe C es responsable de casos esporádicos mucho menos graves. respiratorias inferiores, la infección puede provocar una descamación grave del epitelio
bronquial o alveolar hasta dejar una única capa basal de células o alcanzar la membrana
Es una enfermedad de notificación obligatoria que se da
basal y producir neumonía. Además de alterar las defensas mucociliares de las vías
mayormente en otoño -invierno.
respiratorias, la infección de la gripe facilita la adhesión bacteriana a las células
epiteliales.

La infección por el virus de la gripe provoca una respuesta inflamatoria en las células
CLASIFICACIÓN Y PROPIEDADES BIOLÓGICAS
de las membranas mucosas en la que participan principalmente monocitos, linfocitos y
La familia Orthomyxoviridae incluye los géneros: Influenzavirus A, un reducido número de neutrófilos. Las respuestas mediadas por los linfocitos T son
Influenzavirus B, Influenzavirus C, Thogotovirus e Isavirus; sólo los importantes para la curación y la inmunopatogenia.
tres primeros tienen relevancia médica.
Los síntomas y la evolución cronológica del cuatro están determinados por la magnitud
Estructura y replicación: ARN monocatenario segmentado de de la destrucción del tejido epitelial por acción del virus y de mecanismos inmunitarios
sentido negativo con envoltura. Su envoltura está compuesta por: y por acción de las citocinas.

 Dos glucoproteínas: hemaglutinina (HA) y neuroamindasa (NA) Su escasa resistencia en el medio ambiente y su eliminación por secreciones
 Proteína de matriz (M1) respiratorias explican su transmisión habitual por mecanismo aéreo directo, aunque
 Proteína de membrana (M2) también se reconoce la transmisión a través de objetos recientemente contaminados
y las manos.
TRANSMISION
La hemaglutinina (HA) constituye un 25% de las proteínas del virus y es responsable de
 Desde un día antes hasta 7 días después de aparecer los la fijación del virus a las células del epitelio respiratorio. Asimismo, es responsable
síntomas principal de la infecciosidad del virus y de su entrada en las células mediante fusión de
 Gotitas de Flugge y objetos contaminados la envoltura vírica con la membrana de la célula diana. Induce, en los enfermos y
 Predomina en ambientes cerrados vacunados, el desarrollo de anticuerpos protectores específicos para la cepa de virus
 Los niños en etapa escolar suelen ser los principales infectante o vacunal y en menor medida específicos de subtipo. Estos bloquean la unión
responsables de la diseminación. del virus a las células diana y son detectables por reacción de inhibición de la
hemaglutinación (RIH).
 CUADRO CLÍNICO
La clínica varía desde las formas autolimitadas similares a veces a cuadros catarrales hasta las muy graves neumónicas responsables de su letalidad.
El síndrome gripal es el cuadro clínico más frecuente de una gripe no complicada. Periodo de incubación de 2 a 5 dias. En los primeros días las manifestaciones sistémicas predominan
sobre las respiratorias. El espectro de síntomas de la gripe es muy amplio, pero los básicos son:

 Fiebre alta de inicio brusco  Mialgias, artralgias, odinofagia,  Intenso malestar

 Tos intensa y no productiva cefalea  Abundante secreción nasal

GRIPE EN ADULTOS GRIPE EN GRUPOS DE ESPECIAL RIESGO

 La gripe no complicada se caracteriza por un comienzo brusco tras un período de Algunas manifestaciones de la gripe y complicaciones sólo se producen en pacientes con
incubación breve (24-48 h) que permite en muchos de los casos «identificar» la ciertas enfermedades de base (exacerbación del asma, cetosis en diabéticos). En otros el
fuente de contagio entre los convivientes. En los casos típicos, el inicio de los padecimiento de la infección gripal resulta en un incremento de la mortalidad o de la
síntomas sin pródromos es tan rápido que el individuo refiere en qué momento morbilidad grave (enfermos crónicos cardíacos o pulmonares, fumadores). Por dichos
del día pasó de sentirse bien a desarrollar los síntomas. El enfermo comienza con motivos esos grupos se incluyen entre las prioridades de la vacunación. En los pacientes
escalofríos y sensación distérmica importante que normalmente le obligan a con enfermedades respiratorias crónicas se ha descrito una mayor hiperreactividad de vías
encamarse. aéreas que podría explicar episodios de crisis en niños y adultos asmáticos, con mayor
 La sintomatología principal incluye manifestaciones sistémicas como fiebre, riesgo de neumonía tras la infección gripal. En pacientes con enfermedad pulmonar
cefalea, mialgias y quebranto general. La fiebre suele ser el signo más prevalente obstructiva crónica (EPOC), las agudizaciones y exacerbaciones se deben a infecciones
entre los casos con diagnóstico de laboratorio confirmado y generalmente se víricas con antecedente de infección por virus gripal en más de un 25% de los episodios. En
sitúa entre 38 °C y 39,5 °C. En algunos casos cursa con picos febriles de 40 °C-41 períodos epidémicos las muertes de pacientes con EPOC pueden aumentar hasta un 50%.
°C. La fiebre suele durar por término medio 3 días (intervalo 1-8). La cefalea suele Los virus gripales producen una destrucción importante del epitelio respiratorio y un
ser intensa y posterior al inicio de la fiebre; al principio del cuadro gripal destaca agravamiento de estos pacientes. En los pacientes con fibrosis quística las infecciones
la pérdida de apetito y las mialgias que afectan principalmente a la espalda y las respiratorias víricas por virus gripales A y B contribuyen al deterioro de la función
extremidades; se acentúa al movilizarse el enfermo en la cama o con la presión pulmonar, la colonización bacteriana y la progresión de la enfermedad. En pacientes con
de las masas musculares a la palpación. enfermedades cardíacas la gripe se asocia a un exceso de mortalidad y durante las
 Los síntomas iniciales se acompañan de síntomas respiratorios que pueden variar epidemias de gripe a una mayor incidencia de agudizaciones de síndromes
de unos enfermos a otros y de unas epidemias a otras. Generalmente se traducen cardiovasculares. En pacientes diabéticos descompensados se observa durante las
en un cuadro de tos no productiva que puede dar paso a congestión nasal en los epidemias de gripe un aumento de hospitalizaciones por cetosis; el riesgo de neumonía
3 primeros días; raramente se produce ronquera o dolor retroesternal. En asociada a gripe es 1,7 veces mayor que el de la población general. La combinación de
ancianos y niños puede observarse obstrucción nasal que impide una ventilación neumonía gripal y diabetes es especialmente grave y la mortalidad es muy importante. Este
adecuada, similar a la que ocurre en el catarro común pero de menor intensidad. riesgo es cuatro veces mayor (4‰-5‰) en los pacientes con enfermedad cardiovascular y
 Las manifestaciones oculares más frecuentes son el dolor retroorbitario que se diabetes subyacente que en los enfermos cardiovasculares sin diabetes. Los pacientes
manifiesta al mover los ojos, consecuencia de las mialgias de los músculos inmunodeprimidos constituyen otro grupo de especial riesgo para la gripe. Los
oculares. Puede haber fotofobia, lagrimeo y sensación de quemazón ocular. inmunodeficientes pediátricos y adultos, los trasplantados, los enfermos con síndromes
 Las manifestaciones digestivas no son muy frecuentes en los casos confirmados linfoproliferativos malignos, especialmente los sometidos a terapia inmunodepresora,
de gripe; siendo el síntoma más habitual los vómitos. La diarrea se presenta en tienen una mayor persistencia y excreción del virus gripal y sufren con mayor frecuencia
menor proporción y los dolores abdominales, raramente; en general hay una neumonía vírica primaria. En los receptores de trasplantes la mortalidad se asocia con
estreñimiento. el grado de neutropenia. En pacientes con sida se ha comunicado afección respiratoria más
 La evolución del cuadro es habitualmente benigna y autolimitada; el período de evidente y curso más prolongado. En embarazadas se ha comprobado una mayor
máxima intensidad del cuadro sistémico y síntomas mayores dura entre 3 y 5 días incidencia de complicaciones pulmonares y hospitalización por síndrome grave, sobre todo
por término medio, aunque la astenia y la tos pueden persistir 1 e incluso 2 entre el segundo y tercer trimestres de la gestación. No se ha demostrado riesgo añadido
semanas más en algunos casos. de malformaciones congénitas.
 GRIPE EN NIÑOS
La mayoría de los síntomas descritos son aplicables a los niños; sin embargo, la fiebre tiende a ser más elevada. En recién nacidos, la gripe se acompaña a menudo
de alteración intensa del estado general con letargia, apnea, rechazo del alimento y cuadros respiratorios semejantes a «crup» y bronquiolitis. En casi la mitad
de los niños menores de 4 años se aprecia un grado importante de somnolencia y aletargamiento. En niños hospitalizados se han documentado episodios
convulsivos en más del 20% de los menores de 5 años, una mayor incidencia de otitis media (4%-5%) y manifestaciones gastrointestinales (≤ 40%), tales como
abdominalgias, vómitos y diarrea, principalmente en lactantes menores de 6 meses. Se estima en un 0,5% los casos que requieren hospitalización entre niños
menores de 5 años. En estos casos la mortalidad puede alcanzar el 4%, y de forma global se sitúa en el 0,2%.

DIAGNÓSTICO
 Aspirado nasofaríngeo, hisopado nasofaríngeo, aspirado traqueal, lavado bronquial, lavado bronco alveolar.
 Inmunofluorescencia o PCR.

DIAGNÓSTICO DIRECTO

 Método de elección para documentar la etiología. Existen métodos rápidos de diagnóstico mediante enzimoinmunoanálisis, inmunocromatografía capilar e
inmunofluorescencia que permiten emitir un informe en minutos u horas, aunque su sensibilidad es menor que el cultivo, por lo que un resultado negativo
por estos métodos rápidos debe ser verificado por otros más sensibles. La muestra debe ser tomada lo más precozmente posible y en todo caso en las 72 h
primeras del proceso.
 El procedimiento de elección para aislamiento es la inoculación en células MDCK tratadas con tripsina; también puede realizarse el cultivo en huevos
embrionados de pollo. Para un cultivo rápido se utiliza la técnica shell-vial (centrifugación/cultivo), con detección de la presencia del virus a las 24-48 h por
inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales, que distinguen los tipos A y B y pueden identificar el tipo de HA.
 Se han desarrollado métodos moleculares para el diagnóstico de gripe y los principales virus respiratorios (V.R Sincitial, parainfluenza, adenovirus, rinovirus,
metaneumovirus) que ofrecen la posibilidad de diagnóstico tanto de virus cultivables como no cultivables. Estas técnicas son las más ampliamente usadas en
distintos formatos y tienen una sensibilidad mayor que el cultivo.
 Existen también técnicas de reacción en cadena de la polimerasa para la identificación de mutaciones genéticas asociadas a resistencia a inhibidores de la
NA.

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

 No es un método de diagnóstico adecuado, por su tardanza y baja sensibilidad.

 La reacción de fijación del complemento (RFC) es poco sensible y permite el diagnóstico de gripe A y B, pero no de subtipo ni variante gripal.
 La seroconversión (aumento de cuatro veces el título) entre un suero precoz y un suero obtenido a los 10-15 días es el criterio diagnóstico.
 La RIH es la más específica y útil para estudios seroepidemiológicos, evaluación de la respuesta a la vacuna y verificación de la respuesta innata específica
del paciente frente a la cepa causal.
 El título de anticuerpos que se considera protector frente a un virus es de 1/40 o mayor.
 PRONÓSTICO
 Las complicaciones de la gripe se presentan en todas las edades; sin embargo, son más frecuentes en las personas con enfermedades crónicas subyacentes,
inmunodepresión, edad avanzada (> 65 años), etc.
 La complicación más frecuente es la bronquitis aguda, que aparece entre el 5% y el 40% de los casos, asociada a dos factores: pacientes sin contacto previo con el virus
gripal y edad avanzada.
 La complicación más grave de la gripe es la neumonía vírica primaria. El riesgo de presentación se asocia a enfermedades cardiovasculares (estenosis mitral), fumadores,
embarazadas y factores propios de ciertas cepas víricas.
 El tratamiento con antibióticos no produce ninguna mejoría y los cultivos bacteriológicos no aportan datos significativos; el cultivo de aspirados bronquiales o lavados
broncoalveolares permite el diagnóstico virológico en 24 h.
 La neumonía bacteriana secundaria ocurre a los 5-7 días del inicio del cuadro gripal a veces tras una leve mejoría. Se debe a la sobreinfección bacteriana sobre la lesión
pulmonar producida por el virus gripal. La forma bronconeumónica es la más frecuente y grave. En la neumonía secundaria, los análisis bacteriológicos de esputo o
aspirado bronquial revelan la presencia de bacterias: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y gramnegativos. El tratamiento
antibiótico específico mejora el curso clínico de esta complicación.
 Las traqueobronquitis y crup, bronquiolitis y la otitis media son complicaciones respiratorias más frecuentes en niños, así como la miositis con mioglobinuria y elevación
de la creatín-fosfocinasa, aunque esta última complicación también se ha descrito en adultos.
 Las complicaciones cardíacas como miocarditis y pericarditis son raras. En el 80% de los casos hospitalizados por gripe y en el 40% del resto se encuentran alteraciones
transitorias del ECG, que pueden persistir meses o años y que, unidas a alteraciones previas subyacentes, pueden ser causa de arritmia grave o miocardiopatía congestiva.
 La encefalitis, el síndrome de Guillain-Barré, la miositis, el fracaso renal, el síndrome de coagulación intravascular y el síndrome hemofagocítico son complicaciones raras.
 El síndrome de Reye asociado a la infección gripal es una encefalopatía con degeneración hepática grasa que ocurre en la infancia (de 2 a 18 años) y cursa con una alta
mortalidad (10%-40%). Se presenta fundamentalmente como una complicación de la gripe B y, en menor medida, de la gripe A.

VACUNACIÓN QUIMIOPROFILAXIS
Existen vacunas de virus inactivados (las mas utilizadas) y  Adultos en alto riesgo de complicaciones de la gripe
atenuados, trivalentes (con tres cepas de virus gripal H1, H3  Mujeres embarazadas y hasta 2 semanas de puerperio.
y un linaje de B) y tetravalentes (con cuatro cepas H1, H3, B  Niños <5 años
linaje Victoria y B linaje Yamagata).  Personal de salud y personal médico de emergencia
Las vacunas inactivadas pueden ser de virus enteros,
fraccionados (compuestas por la HA, la NA, parte de la NP y
proteína M) y de subunidades (vacunas fraccionadas que Oseltamivir 75mg/día por 10 días
contienen sólo HA y NA).

Además, existen vacunas inactivadas de inmunidad

La OMS establece dos grandes criterios de personas para vacunar:
reforzada, están especialmente indicadas en pacientes
ancianos o institucionalizados.  Las que presentan un riesgo elevado de padecer complicaciones en razón de su enfermedad de base
o la edad, incluyendo a las embarazadas
Dado que las vacunas enteras pueden ser más inmunógenas
 Las que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo.
y las fraccionadas menos reactógenas, se aconseja la
utilización de vacunas fraccionadas o subunidades en niños.
 TRATAMIENTO GRUPO DE RIESGO
 Aislamiento relativo.  Niños 6 meses a 2 años
 Abundante liquido  Mayores de 65 años.
 Paracetamol  Embarazadas.
Tratamiento antiviral: Inhibidores de la neuraminidasa  Personal de salud.
 Puérperas, obesidad, pacientes oncohematologicos, trasplantados,
- Oseltamivir 75mg c/12 hs V.O por 5 días (está indicado en personas
inmunodepresión, enfermedades cardiacas y pulmonares crónicas, IRC,
con enfermedad severa, niños <5 años, > 65 años, residentes
enfermedades metabólicas, enfermedades crónicas hepáticas afecciones
geriátricos, personas con factores de riesgo para desarrollar
complicaciones de influenza) neuromusculares y trastornos cognitivos, niños que reciben tratamiento
crónico con aspirinas.
La gripe no complicada requiere tratamiento sintomático y reposo. La
utilización de antibióticos es incorrecta en estos casos, salvo en personas con
posibilidad de sufrir complicaciones pulmonares bacterianas, como los
PERSONAS QUE PUEDEN TRANSMITIR LA GRIPE
pacientes de EPOC. Por ello, es muy conveniente la vacunación
antineumocócica para prevenir la complicación neumónica, potencialmente A SUJETOS DE ALTO RIESGO
mortal.  Empleados de instituciones geriátricas o de cuidados crónicos que prestan
Los fármacos antivíricos clásicos frente a la gripe son la amantadina y la atención a pacientes o residentes
rimantadina, ninguno de ellos activo frente a virus de la gripe B. En la  Cualquier persona que provea de cuidados a personas de alto riesgo
actualidad, la mayoría de los virus circulantes de la gripe A tanto del subtipo (personal sanitario visitador, trabajadores sociales, trabajadores
H1 pandémico como del H3 son resistentes a estos fármacos. Los inhibidores voluntarios)
de la NA (zanamivir y oseltamivir) son activos frente a los virus A y B, así como  Médicos, personal de enfermería y personal sanitario en general destinado
frente a cepas de origen aviar o animal. a cuidados hospitalarios y ambulatorios de pacientes
El zanamivir se administra mediante inhalación a razón de 10 mg cada 12 h;  Miembros del núcleo familiar (incluidos niños > 6 meses) que convivan con
no se recomienda por debajo de 7 años. La pauta para oseltamivir es de 75 personas de alto riesgo
mg cada 12 h en mayores de 1 año durante 10 días. Hay una formulación  Personas de servicios esenciales para la comunidad (personal de bomberos,
intravenosa de zanamivir (peramivir) que permite alcanzar con rapidez policía, transportes urbanos, etc.)
concentraciones elevadas en pacientes muy graves. Los resultados de  Entre comunidades existen recomendaciones de edad diferentes que
reducción en la duración e intensidad de los síntomas se logran cuando se oscilan entre los 50 y los 65 años.
comienza el tratamiento en los primeros 2 días del inicio. Los efectos
secundarios ocurren con menor frecuencia que con los adamantanos (< 10%).
La quimioprofilaxis con fármacos antivíricos es una alternativa a la vacunación
cuando esta no se pueda administrar por alguna razón.
 VACUNA ANTIGRIPAL
VACUNAS TRIVALENTE Y CUADRIVALENTE CONTRAINDICACIONES
Indicaciones: Reacción alérgica grave (anafilaxia) posterior a una dosis previa o componentes
de la vacuna (por ejemplo: huevos, proteínas de pollo, sulfato de Neomicina,
1. Personal de Salud
Kanamicina, formaldehido, bromuro de cetiltrimetilamonio (CTAB) y polisorbato
2. Embarazadas y puérperas
80)
3. Niños entre 6 y 24 meses
4. Personas entre 2 y 64 años que correspondan al
grupo de riesgo
5. Personas > 65 años PRECAUCIONES: EVALUAR RIESGO - BENEFICIOS
Enfermedad aguda grave con fiebre; esperar y citar para vacunar a corto plazo.

FALSAS CONTRAINDICACIONES:
SE PUEDE VACUNAR
 Conviviente con paciente inmunosuprimido
 Infección por VIH
 Intolerancia al huevo o antecedentes de reacción
alérgica no anafiláctica al huevo.
 Tratamiento con corticoides
 Enfermedad aguda benigna: rinitis, catarro, tos,
diarrea.
 Embarazo – lactancia.

INTERVALO ENTRE DOSIS:

4 semanas