INSTRUCCIONES (no imprimir estas Hojas solo es un modelo)

 Imprimir todas las hojas (6 Hojas)

- Hoja Calculo
- Hoja Récord
- Hoja Certificado de Trabajo
- Hoja Carta de CTS (Solo si aplica)
- Hoja Certificado 5ta
- Examen medico

 Firmar todas las Hojas (para la ubicación de la firma del

trabajador, ubicarse como en el modelo)
- Hoja Calculo
- Hoja Récord
- Hoja Certificado de Trabajo
- Hoja Carta de CTS (Solo si aplica)
- Hoja Certificado 5ta

 Escanear Todas las Hojas en PDF (Como en el modelo un

solo archivo PDF, NO hoja por hoja) y guardar en un solo
archivo con el Nombre del trabajador.

- Hoja Calculo
- Hoja Récord
- Hoja Certificado de Trabajo
- Hoja Carta de CTS (Solo si aplica)
- Hoja Certificado 5ta
- Examen médico de Retiro
Por favor seguir los 3 pasos al pie de la letra, caso contrario la
Liquidación será Rechazada, por lo tanto, será su responsabilidad la
demora del Pago.
No es válido Foto (tiene que ser bien visible sin enmendaduras)
 LIQUIDACION DE BENEFICIOS SOCIALES

EMPRESA AJANI S.A.C.

R.U.C. 20510645261
APELLIDOS Y NOMBRES MODELO DE LLBBSS
D.N.I. 43704825
CARGO INGENIERO
MOTIVO DE RETIRO Termino de Contrato
FECHA DE INGRESO 23/08/2019
FECHA DE RETIRO 28/02/2021
TIEMPO DE SERVICIOS 01 Año 06 Meses 05 Dias

REMUNERACION COMPUTABLE CTS VAC GRATI

1.- Jornal Basico 1000.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00
2.- Promedio Horas Extras
3.- Asignacion Familiar
4.- Promedio Gratificacion 833.33 833.33

TOTAL >>>> 1,833.33 1,000.00 1,000.00

REMUNERACIONES Y/O REINTEGROS S/. -

-
-

COMPENSACION TIEMPO DE SERVICIO BCP S/. -

CTS Depositada desde el 23/08/2019 al 31/10/2014

CTS Depositada desde el 1/11/2014 al 30/04/2015
CTS Depositada desde el 1/05/2015 al 31/10/2015
CTS Depositada desde el 1/11/2015 al 30/04/2016
CTS Depositada desde el 1/05/2016 al 31/10/2016
CTS Depositada desde el 1/11/2016 al 30/04/2017
CTS Depositada desde el 1/05/2017 al 31/10/2017
CTS Depositada desde el 1/11/2017 al 30/04/2018
CTS Depositada desde el 1/05/2018 al 31/10/2018
CTS Depositada desde el 1/11/2018 al 30/04/2019
CTS Depositada desde el 1/05/2019 al 31/10/2019
CTS Depositada desde el 1/11/2019 al 30/04/2020
CTS Depositada desde el 1/05/2020 al 31/10/2020
Total CTS Depositada… S/. -

CTS Adeudada desde el 1/11/2020 al 28/02/2021

VACACIONES S/. -
Total dias vacaciones
Total dias vacaciones pagadas
Total dias vacaciones adeudadas

GRATIFICACION S/. -
Total dias computables
Bonificacion Extraordinaria Ley 29351

TOTAL BENEFICIOS S/. -

DEDUCCIONES
AFP Prima
Aporte Obligatorio 10.00%
Seguro 1.74%
Comisiòn 0.18%
Impuessto 5ta Categoria
Adelanto de Vacaciones
Licencia no Compensada TOTAL DEDUCCIONES S/. -

NETO A PAGAR S/. -

APORTES - EMPLEADOR

Essalud 9.00%
SCTR Salud 0.39%
SCTR Pension 0.90%

RECIBI DE LA EMPRESA AJANI SAC LA SUMA DE S/. .00 ( CON 00/100 SOLES) POR LIQUIDACIÓN DE MIS
BENEFICIOS SOCIALES QUE CORRESPONDEN A MI TIEMPO DE SERVICIOS, DE ACUERDO A LAS DISPOSICIONES
LEGALES VIGENTES, Y EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMO Y DECLARO QUE NO TENGO NADA QUE RECLAMAR
EN EL FUTURO POR ESTE NI POR OTRO CONCEPTO.
* La cuenta de Haberes no debe ser cerrada hasta el mes de Abril del 2021, para hacer el deposito de Utilidades del periodo 2020.
Lima, 28 de Febrero del 2021

MODELO DE LLBBSS
DNI 43704825

__________________________________________________________________________________________
MZ A Lote 9 GRU. D (Panamericana Sur Km 37.2 – Sector 3), Lurin - Lima
AQP_01_2020_CRP Teléfono (01) 7007035 - 7007228
 REPORTE - TAREO
APELLIDOS Y NOMBRES: MACHACA CUBA ELSON EDY CARGO: INGENIERO
D.N.I. 43704825 FECHA INGRESO: 23/08/2019 FECHA CESE: 28/02/2021

REGIMEN 2 x 1
MESES MODELO DE LLBBSS DT DL V
Enero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2021 0 0 0

Febrero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
2021 0 0 0

2x 1 - - -
TOTAL DIAS LABORADOS 0.00
DIAS LIBRES QUE CORRESPONDEN 0.00
DIAS LIBRES GOZADOS 0.00 DIAS LIBRES ADEUDADOS 0.00

DIAS LIBRES ADEUDADOS 0.00

#N/D

ñp`

Lima, 28 de Febrero del 2021 MODELO DE LLBBSS

DNI 43704825
 CERTIFICADO DE TRABAJO

LA EMPRESA
AJANI S.A.C.

SUSCRIBE
ADMINISTRADOR DE OBRA

Mediante el presente se certifica que el Sr. (a) (ita):

MODELO DE LLBBSS

Identificado con DNI 43704825, ha laborado en nuestra Empresa con el

cargo de INGENIERO, en las obras de la Unidad Minera ARUNTANI
SAC PY ARASI desde el 23 de Agosto del 2019 hasta el 28 de Febrero
del 2021 respectivamente; cargo que desempeño con responsabilidad,
puntualidad y eficiencia

Este documento se emite en cumplimiento de lo dispuesto en la 3era

D.C.T. D y F . del D.S. Nº 001-96-TR, Reglamento de Ley de Fomento de
Empleo.

Lima, 28 de Febrero del 2021

 Lima, 28 de Febrero del 2021
RUC: 20510645261

Señores:
BCP
Presente.-

De nuestra consideración:

Por la presente comunicamos a Uds. que nuestro servidor señor(a) MODELO DE LLBBSS,
identificado con DNI Nº 43704825 ha dejado de pertenecer a nuestra empresa desde el 28 de
Febrero del 2021.

Se le expide la presente para realizar los trámites de retiro de su depósito de CTS.

Sin otro particular de momento aprovecho la oportunidad para expresar a Ud. nuestra distinguida
consideración.

Atentamente,

MZ A Lote 9 GRU. D (Panamericana Sur Km 37.2 – Sector 3), Lurin - Lima

Teléfono (01) 7007215 - 7007643
 CERTIFICADO DE REMUNERACIONES Y DE RETENCIONES SOBRE
RENTAS DE QUINTA CATEGORIA PERCIBIDAS POR EL TRABAJADOR
( Art. 89 y 90 del TUO del Impuesto a la renta aprobado por D.S. Nº 185-87-EF y Art. 19 D.S. Nº 256-87-EF)

EJERCICIO GRAVABLE 2021

AJANI SAC, con RUC 20510645261, domiciliado en MZ A Lote 9 GRU. D (Panamericana Sur Km 37.2
– Sector 3), Lurin - Lima

CERTIFICA

Que a Don: MODELO DE LLBBSS; con DNI Nº 43704825, con el cargo de INGENIERO se le ha
retenido el importe de S/. 357.83, por concepto del Impuesto a la Renta, correspondiente al Ejercicio
2021, calculado en base a las siguientes rentas, deducciones y créditos:

1. RENTAS BRUTAS
- Sueldos o Salarios, asignaciones, primas, aguinaldos S/. 19,011.11
- Gratificaciones
- Participacion en las Utilidades S/. -
- Remuneracion en otras empresas según D.J. del Trabajador S/. -

REMUNERACION BRUTA TOTAL S/. 19,011.11

2. DEDUCCIONES A LA RENTA DE QUINTA CATEGORIA

- Siete Unidades Impositivas Tributarias ( 7 * 4,400.00 ) S/. 30,800.00

3. RENTA NETA IMPONIBLE S/. -

4. CALCULO IMPUESTO A LA RENTA

1er Tramo ( Exceso de 7 UIT Hasta 05 UIT) 8% S/. 0.00 S/. -
2do Tramo ( + de 05 UIT Hasta 20 UIT) 14% S/. 0.00 S/. -
3er Tramo ( + de 20 UIT Hasta 35 UIT) 17% S/. 0.00 S/. -
4to Tramo ( + de 35 UIT Hasta 45 UIT) 20% S/. 0.00 S/. -
5to Tramo ( + de 45 UIT) 30% S/. 0.00 S/. -

RENTA NETA QUINTA CATEGORIA S/. -

5. CREDITOS CONTRA EL IMPUESTO A LA RENTA

- Retenc. Renta de 5ta. Categoria en otras Empresas S/. -

6. IMPUESTO A LA RENTA RETENIDO S/. 357.83

7. DEVOLUCIONES DE IMPUESTO RETENIDO EN EXCESO (liq. BB.SS.) S/. -

SALDO POR PAGAR O CREDITO POR APLICAR S/. -

Lima 28 de Febrero del 2021

AJANI S.A.C.
 DECLARACION JURADA
EXAMEN MEDICO DE RETIRO

Conste por el presente documento, al que brindo fuerza legal:

Yo: ………………………….................……………, de nacionalidad peruana; identificado con DNI N°:

……………………, Domiciliado en: ………………….............…………………………....………..………

En el pleno goce de mis facultades:

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, manifiesto no poder realizar examen médico de retiro por motivos personales y de viaje.
Dejo constancia de mi buen estado de salud, como retiro de la empresa y en señal de conformidad
firmo y declaro que no tengo nada que reclamar en el futuro por éste ni por otro concepto.
Formulo la siguiente Declaración Jurada, para los fines legales Correspondientes

Lima, 15 de Marzo del 2021

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Firma y Huela Digital