Programa de Formación Continua AOSpine

Patología Degenerativa

Conducto estrecho lumbar

Autor
Dr. Marcelo Gruenberg
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formación Continua AOSpine
Patología Degenerativa

Conducto estrecho lumbar

Autor
Dr. Marcelo Gruenberg
Editor
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Hacer una consideración básica sobre los
aspectos anatómicos y funcionales en los
cuadros de estenosis de conducto lumbar.

Describir los aspectos clínicos, así como los

hallazgos en los estudios complementarios.

Considerar los diagnósticos diferenciales a tener

en mente al enfrentarnos a un paciente con
estenosis del conducto lumbar sintomática.

Mencionar las alternativas terapéuticas ante las

distintas situaciones.

Programa de Formación
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Conducto estrecho lumbar ÍNDICE 2
 ÍNDICE
1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Aspectos anatómicos y fisiopatología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

3. Elementos clínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Formas de presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09

4. Estudios complementarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Radiografía.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Tomografía computada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Resonancia magnética (RMN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Sacorradiculografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Electromiograma.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

5. Diagnóstico diferencial.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Neuropatías periféricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Claudicación intermitente vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Hernias de disco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Otras patologías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

6. Tratamiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Tratamiento médico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Tratamiento quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

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 1. INTRODUCCIÓN
Esta patología del conducto estrecho lumbar encuentra, Los avances en el conocimiento
últimamente, un protagonismo creciente en la medida que el de la fisiopatología de los cambios Se dispone
promedio de edad de nuestra población aumenta. La situación degenerativos, que afectan los distintos actualmente de
se acompaña de una mayor demanda funcional por parte de los componentes espinales, y en los estudios innumerables
pacientes. por imágenes no invasivos, como la alternativas
resonancia magnética (RMN), han quirúrgicas, desde
Las primeras descripciones bien documentadas de estenosis contribuido significativamente en el microdescompresiones
lumbar se encuentran a partir de 1893, cuando Lane (Wiltse, diagnóstico del canal estrecho lumbar. selectivas hasta
1991) reportó un caso tratado quirúrgicamente por un síndrome Asimismo, los adelantos de la medicina laminectomías
de cola de caballo. Si bien hay en los siguientes 60 años otras en general y de las técnicas quirúrgicas y más artrodesis e
referencias a este síndrome y sus hallazgos intraoperatorios, fue anestésicas han mejorado los resultados instrumentación.
en 1954 cuando Verbiest, un neurocirujano holandés, describió del tratamiento y disminuido sus
los síntomas de claudicación intermitente y los relacionó con la complicaciones.
imagen característica de bloqueo en la radiculografía.
Recién en la última década, se tiene acceso a los primeros trabajos
Kirkaldy-Willis, Paine, Cauchoix y McIvor (1974) realizaron prospectivos y randomizados, con el seguimiento adecuado para
una extensa revisión de lo publicado y discuten los aspectos más confirmar o desterrar algunos conceptos. A estas opciones, se
controvertidos en un trabajo que aún es referente del tema. Sobre suman los implantes dinámicos, aunque sin el sustento bibliográfico
algunos aspectos de esta patología persiste cierta controversia, adecuado por el momento.
como por ejemplo, cuál es la causa última de los síntomas o la
necesidad de complementar la descompresión con una artrodesis.

Estos autores propusieron una clasificación aún vigente que

permite diferenciar un componente degenerativo de otro ligado
al desarrollo. En este último, la disminución del diámetro
anteroposterior y lateral se debe a alteraciones del desarrollo y
se observa, entonces, a lo largo de toda la columna lumbar.
Contrariamente, en la estenosis degenerativa, la afectación se da
sobre los niveles con cambios artrósicos, y los diámetros pueden
ser normales entre niveles afectados. Los autores también hacen
referencia a estenosis mixtas donde se combinan ambas situaciones,
y mencionan otros grupos menos frecuentes como la estenosis
postraumática o posartrodesis.

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 2. ASPECTOS ANATÓMICOS Y FISIOPATOLOGÍA
Conceptos generales
Con un enfoque funcional, la estenosis raquídea degenerativa La cara lateral del canal está delimitada por las extensiones
lumbar puede entenderse como una situación de disbalance en laterales del ligamento amarillo que, desde el sector lateral de
la relación contenido-continente a nivel del conducto vertebral. las láminas, se dirige hacia las carillas articulares, siendo estas
Es decir, entre el volumen que ocupa el tejido vasculonervioso también parte importante del límite lateral que se completa con
y el estuche que le proveen las estructuras óseas y blandas para los pedículos.
alojarlo.
La pared lateral del canal ofrece a cada nivel, entre los pedículos
Clínicamente, se observa en estos pacientes un síndrome adyacentes, una salida que podría compararse a un canal
caracterizado por el padecimiento de los siguientes síntomas, infundibiliforme cuya abertura mayor y medial sería el receso
originados por trastornos neuroortopédicos en la columna lateral, y el extremo menor y lateral definiría el foramen.
vertebral:
Las alteraciones anatómicas de las facetas están íntimamente
• lumbalgias;
relacionadas con cambios en estos dos espacios. La carilla o faceta
• radiculalgias; articular superior de la vértebra distal afecta específicamente
al sector lateral del receso y foramen, mientras que la carilla
• claudicación intermitente de los miembros inferiores.
inferior de la vértebra proximal afecta al sector medial o receso,
pudiendo también comprometer el canal central.
El raquis lumbar, para alojar al tejido nervioso, ofrece un conducto
central o conducto raquídeo y otros dos espacios laterales: el receso
Por último, la cara anterior del canal se conforma con las
lateral y el foramen.
siguientes estructuras:
• pared posterior de los cuerpos vertebrales;
El estrechamiento por fenómenos degenerativos de uno o
• disco intervertebral;
más de estos sectores puede ocasionar el conducto estrecho
lumbar. Este puede afectar un nivel o varios simultáneamente • ligamento longitudinal común posterior que recubre las
y, a su vez, puede localizarse en el sector central y/o lateral. superficies.

En estas estructuras, habitualmente, la degeneración discal es la

Es importante reconocer las estructuras que limitan estos espacios responsable de iniciar la cadena de alteraciones que llevarán a la
y cuya alteración puede llevar a la estenosis: estenosis. El disco pierde la capacidad para trasladar y distribuir
cargas en forma adecuada y condiciona así cambios por sobrecarga
A nivel central, yendo de posterior hacia anterior, tal como en el complejo posterior. Esta sobrecarga lleva al engrosamiento
en la cirugía de descompresión, se encuentran las láminas y, del ligamento amarillo y a cambios degenerativos en el cartílago de
recubriendo su cara anterior y los espacios interlaminares, el las articulaciones interfacetarias. Este hecho está acompañado de
ligamento amarillo. sinovitis, y finalmente aparecen alteraciones del hueso subcondral.

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 Deterioro del segmento móvil Las estructuras óseas que ocasionan la estrechez son las siguientes:
• hipertrofia de las apófisis articulares;
• osteofitos posteriores de los cuerpos
vertebrales; La fisiopatología
de la claudicación
• engrosamiento de las láminas;
se debe al
• partes blandas: conflicto de
espacio en
­ – engrosamiento del ligamento amarillo,
la relación
Facetas Discos ­ – sinovitis articular, contenido-
continente.
Reacción sinovial Desgarro circunferencial ­ – protrusión discal que puede agudizar
un cuadro de claudicación neurogénica
Disfunción crónica.
Daño del cartílago Desgarro radial Es decir, la estrechez central del conducto raquídeo, vinculada
principalmente con hipertrofia de láminas, ligamento amarillo y
medialización de apófisis articulares, se manifiesta generalmente
Laxidad capsular Disrupción interna por la claudicación intermitente en la marcha. En cambio, la
estenosis en los recesos laterales o foraminal están relacionadas
Inestabilidad con las apófisis articulares superiores y son causa de radiculalgias.
Suluxación Estrechamento
La inestabilidad segmentaria originada
por los cambios degenerativos discales
El mecanismo que da
Osteofitos Osteofitos y la alteración de las articulaciones
origen a la sintomatología
posterolaterales conduce a la
Estabilización depende de la
espondilolistesis degenerativa que
compresión directa sobre
provoca lumbalgias y radiculalgias
las estructuras nerviosas
crónicas y recidivantes. Asimismo,
o de la compresión de
existen condiciones patológicas
Fenómeno de la cascada descripto por Kirkaldy-Willis et al. (1974) los vasos perineurales,
que predisponen la inestabilidad
provocando una
intervertebral como la escoliosis y la
alteración vascular.
La capacidad del raquis lumbar para contener y proteger espondilolisis.
al complejo sacorradicular puede verse entonces afectada
por cambios anatómicos estructurales o dinámicos (como
pseudoespondilolistesis, escoliosis degenerativa, laterolistesis, etc.),
todos dependientes de los fenómenos degenerativos descriptos.

Normalmente el diámetro sagital del conducto raquídeo lumbar

oscila entre los 16 mm y 18 mm. La disminución por debajo de 11
mm a 12 mm es considerada significativa para la estrechez. Estas
medidas, sin embargo, presentan grandes variaciones individuales
y no debe esperarse siempre una relación anatomoclínica
concordante.

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 Síntesis: ASPECTOS ANATÓMICOS Y
FISIOPATOLOGÍA
La estenosis raquídea degenerativa lumbar puede entenderse como
una situación de disbalance en la relación contenido-continente.
Es importante reconocer las estructuras que limitan estos espacios,
cuya alteración puede llevar a la estenosis:
• hipertrofia de las apófisis articulares;
• osteofitos posteriores de los cuerpos vertebrales;
• engrosamiento de las láminas;
• engrosamiento del ligamento amarillo;
• sinovitis articular;
• protrusión discal que puede agudizar un cuadro de claudicación
neurogénica crónica.

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 3. ELEMENTOS CLÍNICOS
Formas de presentación Claudicación intermitente
La estenosis lumbar presenta un cuadro clínico con algunas Se caracteriza por dolor o entumecimiento al esfuerzo en los
manifestaciones más frecuentes: miembros inferiores. Flexionando la columna lumbar, el conducto
amplía sus dimensiones. Es por esto que los enfermos pueden
referir una mayor capacidad para deambular si flexionan el tronco,
Lumbalgia a veces con la asistencia de un bastón o simplemente adoptando
un desbalance sagital que característicamente es referido por los
pacientes como un “caminar de viejo”.
Estenosis lumbar Dolor radicular
Los síntomas radiculares pueden
cuantificarse según la capacidad de marcha o
Claudicación intermitente La sintomatología
la distancia recorrida hasta la aparición de la
de claudicación
claudicación.
intermitente
aparece en los
En la literatura, se pueden encontrar
miembros inferiores
Lumbalgia varias escalas que intentan cuantificar los
a la marcha o
síntomas: el Score de la Japan Orthopaedics
estación de pie
Inicialmente es leve, intermitente, de patrón mecánico y sigue Association (JOA), Oswestry Disability Index
prolongada. Se
la evolución crónica de los procesos degenerativos en columna (ODI), Swiss Spinal Stenosis Questionnaire
mejora al sentarse.
vertebral. En esta primera etapa, como también ocurre en otras (SSSQ), Shuttle Walking Test (SWT), etc.
articulaciones artrósicas, el dolor usualmente responde a los
antiinflamatorios. Con la progresión del cuadro, el dolor aumenta
y la respuesta a la medicación y a otros tratamientos disminuye.
Examen físico
Finalmente queda establecida una relación entre el dolor lumbar
y los síntomas en miembros inferiores que resulta muy variable: El paciente puede presentar poca sintomatología en el momento
La lumbalgia es el
mientras en algunos enfermos el dolor lumbar es tan importante de la consulta y signos semiológicos discretos durante el
síntoma más frecuente
como el dolor en miembros inferiores; en otros, la lumbalgia pasa examen físico, pudiendo generalmente flexionar el tronco sin
en la anamnesis, pero es
a un segundo plano ya que con solo levantarse los síntomas en mayores dificultades. La extensión, en cambio, es resistida y, si
inespecífico y no se descarta
miembros inferiores se tornan invalidantes. se la mantiene, puede desencadenar síntomas radiculares por las
como manifestación de
razones ya mencionadas. Las pruebas de elongación radicular, los
otras patologías espinales o
reflejos y la sensibilidad suelen ser normales o estar levemente
extraespinales.
Dolor radicular alterados, salvo en casos severos, o ante la asociación con una
hernia discal o un quiste artrosinovial, en cuyo caso, los síntomas y
Los síntomas radiculares incluyen dolor, entumecimiento, signos radiculares serán muy manifiestos.
parestesias y paresias leves, que inicialmente son asimétricos y se
exacerban con la extensión lumbar. La lordosis lumbar fisiológica suele estar disminuida; la actitud en
bipedestación tiende a la flexión, y su extensión estará limitada. Si
Cuando la distribución de los síntomas es metamérica, ayuda a se somete al paciente a una marcha continua, entonces, se pondrán
identificar los niveles afectados aunque no siempre con precisión. de manifiesto los síntomas referidos en el interrogatorio y hasta
podrán constatarse paresias y parestesias.

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 El simple examen físico correctamente realizado permite, en
algunos casos, descartar patología extraespinal.

Para esto es necesario dedicar el tiempo correspondiente a las

siguientes acciones:
La anamnesis, cuando no
hay patologías asociadas • palpar el abdomen y los pulsos arteriales;
con síntomas similares,
• movilizar las caderas y las rodillas;
puede ser más orientativa
que el examen físico, por lo • visualizar las masas musculares;
que se debería insistir en el
• realizar un completo examen neurológico.
detallado interrogatorio del
paciente.

Síntesis: ELEMENTOS CLÍNICOS

La presentación clínica de la estenosis lumbar puede incluir:
lumbalgia, ciática y claudicación.
La lumbalgia de tipo degenerativa no tiene características específicas
y se asocia a los síntomas en miembros inferiores que pueden
incluir radiculalgias o claudicación. Los síntomas radiculares ceden
en cifosis. Es por esto que los enfermos pueden referir una mayor
capacidad para deambular si flexionan el tronco.
El examen físico con el paciente en reposo puede no aportar
demasiados signos específicos, sin embargo, es fundamental, en
algunos casos, para descartar patología extraespinal.

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 4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Radiografía
El par radiográfico es el primer estudio con que se evalúa a A continuación se presenta el par radiográfico de un paciente con
estos pacientes. Es accesible, económico, y, aunque solo permite lumbalgia mecánica y claudicación de la marcha por cruralgia al
visualizar hueso o tejidos calcificados, aporta una visión global de caminar 100 metros.
los siguientes ítems:
• estado óseo,
• alineación espinal,
• grado de afectación artrósica.

Específicamente, la incidencia anteroposterior con el paciente de

pie permite realizar las siguientes acciones:
• evaluar alineación frontal;
• detectar y cuantificar escoliosis y/o laterolistesis;
• apreciar, de forma indirecta, el compromiso degenerativo por
la disminución de los espacios interlaminares y la hipertrofia
facetaria.

La incidencia lateral con el paciente de pie posibilita las

siguientes acciones:
• detallar la lordosis;
• detectar lisis;
• identificar fracturas por osteoporosis;
• determinar la asociación con pseudoespondilolistesis;
• obtener una noción aproximada de la afectación en la movilidad,
debido al grado de pinzamiento discal y la presencia de osteofitos. Se observa pinzamiento asimétrico de varios discos (en Se observa
especial L3-L4 y L4-L5) que determinan una escoliosis espondiloartrosis
Ambas incidencias radiológicas son además necesarias para degenerativa con osteofitos laterales y laterolistesis. marcada.
interpretar topográficamente la información que brindan Radiografía de frente de la Radiografía de perfil de la
estudios más sofisticados cuando se está en presencia de una columna lumbosacra columna lumbosacra
sacralización u otra variante anatómica.
De frente se evalúa el eje en el plano frontal, así como las
Por ultimo, las radiografías dinámicas en flexión, extensión laterolistesis. El perfil resulta importante para determinar la
y lateralización ayudan a detectar y medir la existencia de lordosis, visualizar el severo deterioro facetario y evaluar el
inestabilidad en ambos planos. En ciertos casos, estos estudios pinzamiento discal así como la osteofitosis anterior. Estos cambios
funcionales se complementan con la RMN colaborando en la degenerativos, sumados a la presencia de pedículos “cortos” en L4
interpretación del cuadro clínico. y L5 permiten diagnosticar un canal estrecho lumbar bajo.

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 Tomografía computada Resonancia magnética (RMN)
Este estudio permite una precisa visualización de las estructuras La RMN es el estudio de elección para
óseas, en especial sobre la afectación facetaria. En cortes delgados confirmar y evaluar la estenosis cuando
y correctamente orientados, se pueden efectuar las siguientes el interrogatorio, el examen clínico y las La RMN permite
observaciones: radiografías orientan hacia este diagnóstico. visualizar el saco
dural, las raíces
• evaluar la luz articular;
La combinación de los cortes basales y sagitales y las estructuras
• identificar la afectación subcondral; permite seguir el recorrido de las raíces por el que ocasionan
receso y el foramen. la estenosis,
• determinar la orientación de la interlínea articular en el plano
en especial el
axial.
La RMN es indicada a todo paciente que será engrosamiento
sometido a una intervención quirúrgica. sinovial o
ligamentario y
Esta capacidad de la tomografía computada para definir con
De haber alguna contraindicación para las alteraciones
precisión el tejido óseo también pude utilizarse para evaluar y
su realización, como ser la presencia de discales. Es
medir el canal vertebral; sin embargo, hay que tener presente
un marcapaso o un clip neurovascular, es útil también
que, en estudios de baja resolución, otras estructuras como el
necesaria entonces la utilización de contraste para poner
ligamento amarillo, la cápsula sinovial o el disco pueden ser
intratecal para evaluar la compresión y en evidencia
subvaluadas y dar una idea de un canal vertebral normal aún
descartar la presencia de un tumor intradural. patología
en presencia de una compresión significativa.
intercurrente
La RMN tiene como desventajas que, al igual como tumores,
que la tomografía computada, ofrece una infecciones, etc.
Las limitaciones de la tomografía computada se relacionan entonces
imagen estática y, en pacientes con escoliosis,
con la pobre discriminación sobre tejidos blandos dentro del canal
los cortes sagitales son de difícil interpretación.
y con la posición acostada del paciente que atenúa los cambios que
Los nuevos resonadores, aún no
se producen con la bipedestación.
disponibles en todas las regiones,
permiten evaluar al paciente
en bipedestación y en distintos
grados de flexión y extensión.
Los resultados preliminares de
esta nueva tecnología resultan
muy alentadores y quizá, en un
futuro, se podrá evitar el uso del
contraste intratecal.

A continuación se presentan las

imágenes de RMN de paciente
con estenosis de conducto.
Se observan
láminas engrosadas,
hipertrofia facetaría
con estenosis
en recesos y Se aprecia compresión en los niveles L3-L4 y L4-L5.
forámenes. Además una listesis degenerativa L4-L5.
Tomografía computada a nivel lumbar Resonancia magnética T2, corte sagital

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 CASO CLÍNICO
En un paciente con lumbociática derecha, los hallazgos de
la RMN no acompañaban la severidad de los síntomas que
incluían dolor sobre el territorio radicular L5 y debilidad en la
extensión del hállux derecho.

Se puede apreciar una severa compresión del

saco dural a nivel central y en los recesos laterales.
Se aprecia severa estenosis con hipertrofia de Es necesario observar el líquido presente dentro No se
ligamentos amarillos y gran compromiso de los de las articulaciones posteriores producto de la evidencia una
recesos laterales. sobrecarga en la zona. compresión
de la raíz L5
Resonancia magnética T1, corte axial Resonancia magnética T2, corte axial derecha que
justifique la
sintomatología
del paciente.
Resonancia magnética T1: cortes parasasagital izquierdo y axial
Sacorradiculografía
La incidencia anteroposterior y oblicua de la radiculografía mostró con
Debe realizarse solo en casos muy seleccionados y quizá en un claridad la amputación de la raíz L5 derecha a nivel de la entrada al
futuro se podrá prescindir de este estudio; sin embargo, la mayoría receso.
de los pacientes con patología lumbar compresiva de origen
degenerativo refiere que sus síntomas disminuyen en decúbito y
leve flexión lumbar. Precisamente en esta posición se realizan la
RMN y la tomografía computada.

Esta posición, que disminuye la lordosis y la falta de carga axial,

incrementa el diámetro del canal y de los forámenes. Estos cambios,
documentados en estudios in-vivo e in-vitro, podrían subestimar el
grado de estenosis lumbar en ciertos casos.

Cuando, en algunos pacientes, el interrogatorio y el examen

físico orientan el diagnóstico de estenosis, pero utilizando Se observa amputación de la raíz L5 derecha que justifica la sintomatología del paciente.
RMN y/o tomografía computada en la posición convencional
Sacorradiculografía lumbosacra
no se obtiene correlación entre la clínica y las imágenes, se
indica entonces la radiculografía.
En este caso, no hubo respuesta al tratamiento conservador y se realizó
un tratamiento quirúrgico.

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 A pesar de todo esto, no se considera a este estudio como un
método de rutina. Sus posibles complicaciones y limitaciones
restringen su utilización a un grupo bien seleccionado de pacientes
previamente estudiados mediante tomografía computada y/o RMN,
sin diagnóstico preciso y considerados pasibles de un tratamiento
quirúrgico.

Electromiograma
El electromiograma puede orientar hacia las o raíces
comprometidas; sin embargo, no resulta útil para definir la
topografía de la compresión ni tampoco su causa.

Se indica principalmente para descartar neuropatías periféricas y

miopatías.

Síntesis: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

La evaluación radiológica simple es accesible, económica, y, aunque
solo permite visualizar hueso o tejidos calcificados, aporta una
visión global de los siguientes ítems:
• estado óseo,
• alineación espinal,
• grado de afectación artrósica.
La tomografía computada aporta una precisa visualización de las
estructuras óseas. En cortes delgados y correctamente orientados,
se pueden efectuar las siguientes observaciones:
• evaluar la luz articular;
• identificar la afectación subcondral;
• determinar la orientación de la interlínea articular en el plano
axial.
La RMN es el estudio de elección para confirmar y evaluar la
estenosis cuando el interrogatorio, el examen clínico y las
radiografías orientan hacia este diagnóstico.

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 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neuropatías periféricas Hernias de disco
Las neuropatías periféricas se presentan con dolor de distribución Generalmente, la radiculalgia es el síntoma dominante en las
bilateral no radicular. hernias de disco.

Son persistentes en el reposo, y no presentan variaciones con los Son más comunes en personas jóvenes, tienen un comienzo
movimientos lumbares. agudo y en relación a algún esfuerzo, movimiento o postura. La
irradiación del dolor sigue un recorrido metamérico definido. Se
Se acompañan de los siguientes síntomas: acentúa durante las siguientes acciones:
• arreflexia; • maniobra de Lasegue,
• hiperestesias cutáneas; • maniobra de Valsalva,
• trastornos de la sensibilidad profunda. • flexión del tronco.

Los antecedentes de diabetes, alcoholismo, virosis, etc. contribuyen Los hallazgos en el examen neurológico y ortopédico son
a definir el cuadro clínico, y los estudios neurofisiológicos claramente más definidos que en el canal estrecho lumbar y la
corroboran el diagnóstico. RMN confirma su diagnóstico.

Claudicación intermitente vascular Otras patologías

En el síndrome de claudicación intermitente vascular, la Deben ser consideradas, en los diagnósticos diferenciales, las
sintomatología dolorosa es más distal que proximal, no se siguientes patologías menos frecuentes:
manifiesta una topografía radicular definida, y la variación del
• infecciones,
dolor depende más de la actividad de los miembros inferiores que
del movimiento o posición del raquis lumbar. • tumores de la zona pelviana,
• trastornos osteoarticulares.
El examen físico es elocuente ya que detecta los siguientes
síntomas:
• falta de pulsos arteriales distales;
• frialdad de los miembros;
Síntesis: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• atrofia cutánea y muscular.
Son varios los procesos que pueden generar afectación radicular
Suelen asociarse antecedentes vasculares, diabetes y tabaquismo,
y simular un cuadro de estenosis. El correcto examen físico, junto
y el ecodoppler vascular y la evaluación del cardiólogo o
cardiocirujano confirman el cuadro. con una anamnesis dirigida, permiten un correcto diagnostico
diferencial.

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 6. TRATAMIENTO
Tratamiento médico
Es la primera opción terapéutica que se debe plantear a todo Kinesiología
paciente sin compromiso motor.
Las modalidades pasivas (onda corta, láser, magnetoterapia, etc.)
pueden ser de utilidad en los primeros estadios para el manejo
La meta del tratamiento médico (no quirúrgico) debe ser de los síntomas, aunque no modifican la evolución natural de la
aliviar los síntomas y recuperar la capacidad funcional. enfermedad.

La kinesiología activa incluye los siguientes ejercicios:

Es importante reconocer cuáles son los principales síntomas,
• ejercicios cardiovasculares, indicados para mejorar la capacidad
ya que estos nos orientan en la elección del tratamiento y la
aeróbica del paciente;
identificación de patologías asociadas, cuyo manejo debe incluirse
en el plan terapéutico (obesidad, depresión, tabaquismo, trastornos • ejercicios específicos de columna indicados para lograr las
endócrinos y otras enfermedades intercurrentes). siguientes acciones:
­ – mejorar el rango de movilidad espinal,
­ – fortalecer paravertebrales y abdominales,
Medicación ­ – modificar la lordosis mediante ejercitación muscular y
consejos posturales.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son efectivos en una
primera etapa para el control del dolor lumbar y el aumento de la En este grupo de pacientes, es importante reconocer las limitaciones
capacidad funcional del paciente. que la edad y el desacondicionamiento físico imponen para la
actividad física.
La administración de las drogas se determina en base a los síntomas
principales y a factores propios del paciente que incluyen las
siguientes alternativas: Para evitar el abandono del tratamiento, la ejercitación debe
realizarse de forma progresiva y siempre bajo la estricta
• limitaciones por intolerancia digestiva,
supervisión del profesional idóneo.
• intercurrencia con otras drogas,
• alergias,

La cronicidad del cuadro

• etc. Ortesis
limita tanto el uso de
Es necesario tener en cuenta que en algunos pacientes añosos la La utilización de una faja o corsé lumbar tiene indicación en el
esteroides por vía sistémica
administración de estas drogas debe ajustarse a dosis menores para manejo del dolor secundario a procesos artrósicos facetarios, o para
como los derivados
evitar efectos adversos. el control de inestabilidad asociado a la estenosis.
opiáceos.
En una segunda línea se encuentran los analgésicos no opioides,
miorrelajantes, antidepresivos y drogas neurotróficas que podrán El paciente con asociación de estenosis y escoliosis también
tener algún papel terapéutico durante la evolución del cuadro, puede favorecerse con el uso de una ortesis.
según los síntomas predominantes.

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 Al indicar cualquiera de estos métodos de contención, es importante Tratamiento quirúrgico
conocer sus efectos negativos y limitar su uso en el tiempo:
El mejor
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico
• osteoporosis, candidato para
suelen presentarse en las siguientes ocasiones:
el tratamiento
• atrofia muscular,
• aparición de trastornos motores; quirúrgico es
• restricción respiratoria, aquel en el que
• claudicación invalidante;
predomina la
• trastornos digestivos,
• dolor radicular que no responde al sintomatología
• etc. tratamiento conservador. radicular aún
no deficitaria
Si la indicación de la cirugía es adecuada, por sobre la
Inyecciones peridurales o perirradiculares el resultado dependerá de la correcta lumbalgia.
interpretación de los síntomas, de la elección
La administración directa de esteroides de liberación lenta es un de la técnica más adecuada y su correcta
procedimiento que se ha utilizado por décadas para el control de ejecución.
los síntomas y obtener mejoría funcional.
La aparición de trastornos motores deficitarios o la presencia de
Aunque no se encuentre en la literatura ningún trabajo con el enfermedades intercurrentes no contraindican la cirugía, pero
suficiente rigor científico que claramente demuestre la efectividad influyen negativamente en el resultado final.
de este procedimiento, en la práctica resulta sumamente útil.

Descompresión simple
La elección de la vía peridural o la perirradicular guiada por
tomografía computada o fluoroscopía se determina según los Hay descriptas varias técnicas de recalibración para el canal central
síntomas del paciente. y los forámenes. Todas ellas requieren de una liberación adecuada
de los elementos vasculonerviosos mediante la resección de
ligamentos, sinovial, láminas y sectores hipertróficos de carillas
Suele preferirse la vía perirradicular bajo guía tomográfica cuando articulares.
la estenosis es monofocal o bifocal, y de aplicación uni o bilateral,
conforme cómo sean los síntomas. Por el contrario, la vía peridural
clásica es preferible cuando la estenosis incluye varios niveles, sin Los límites en la descompresión simple deben respetar las
que pueda determinarse el segmento que da origen a los síntomas. estructuras necesarias para la estabilidad, teniendo presente
que el propósito de la cirugía es obtener una liberación
La complicación más frecuente por la administración peridural sacorradicular efectiva.
clásica es la punción inadvertida de la duramadre que puede
ocasionar cefalea. En estos casos, el reposo suele ser suficiente para
controlar los síntomas. Para mantener el equilibrio entre descompresión y estabilidad, solo
pueden someterse a liberación simple los casos sin inestabilidad
preoperatoria.

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 La descompresión simple se realiza efectivamente desde hace más
de 100 años. Desde entonces, solo han cambiados aspectos técnicos CASO CLÍNICO
de esta cirugía: Paciente con ciatalgia bilateral y claudicación intermitente
neurogénica. Perímetro de marcha a 200 m.
• agregado de instrumental quirúrgico específico,
• magnificación ocular,
Trayecto de las
• mejor iluminación, osteotomías para liberar
los recesos laterales.
• mejor hemostasia,
• manejo anestésico más seguro.

La presencia de escoliosis, espondilolistesis o laterolistesis son

contraindicaciones relativas para la liberación simple, tanto como
la hipermovilidad en los sectores a intervenir.

La situación ideal para aplicar esta técnica sería un paciente sin

lumbalgia, con claudicación neurogénica por dolor unilateral
y monorradicular en un segmento lumbar que conserva la
lordosis fisiológica con movilidad normal o disminuida por
pinzamiento discal y osteofitosis.
Se observa estenosis a nivel de ambos
recesos laterales entre L4 y L5.
Correctamente indicada y ejecutada, la liberación simple permite Sacorradiculografía Tomografía computada,
obtener buenos resultados y, a su vez, se asocia a un bajo índice de de frente corte axial L4-L5
complicaciones, especialmente a las relacionadas con la duración y
sangrado operatorio. El bloqueo articular no
resultó efectivo en el
manejo del paciente.
Ante el fracaso de los
tratamientos médicos
y bloqueos, se decide
realizar una cirugía de
liberación selectiva a
nivel de la zona de
compresión.

Se observa descompresión
selectiva a nivel L4-L5
bilateral (recalibraje).
Radiografía de frente posoperatoria (cinco años luego de la cirugía)

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 Descompresión y artrodesis
CASO CLÍNICO
La necesidad de agregar una artrodesis se establece cuando Paciente con claudicación neurogénica a la marcha. Dificultad
la descompresión afecta significativamente las estructuras a la estación de pie prolongada.
estabilizadoras.

Se pueden encontrar en la literatura varios trabajos como Abumi et

al. (1990) que intentan determinar, en base a modelos cadavéricos,
qué estructuras y en qué porcentaje deben ser conservadas durante Se decide realizar una
la resección. Aunque son útiles como orientación general, estos cirugía de liberación
trabajos no consideran la acción muscular ni los procesos biológicos radicular selectiva
de cicatrización. por recalibraje
L4-L5 y artrodesis
En pacientes de No hay entonces parámetros definidos aplicables a todos los posterolateral L4-L5
edad avanzada y pacientes, y es el cirujano quien determina la necesidad de realizar sin instrumentación.
con enfermedades la artrodesis, luego de la anamnesis, un prolijo examen físico y la
intercurrentes, la decisión de evaluación de los estudios por imágenes.
sumar morbilidad realizando
una artrodesis puede Algunas situaciones que llevan a considerar la realización de una Se observa
un bloqueo
ser tan decisiva como la artrodesis son las siguientes: completo al
indicación quirúrgica en sí. medio de
• descompresión que incluye varios niveles en forma bilateral;
Es entonces responsabilidad contraste en el
del cirujano actuante evaluar • despeje en el plano frontal o sagital (espondilolistesis, nivel L4-L5 a la
extensión.
las ventajas y desventajas laterolistesis, escoliosis);
de sumar una artrodesis a la Sacorradiculografía lumbosacra en extensión
• severa lumbalgia preoperatoria que responde al uso de corsé.
descompresión.
Algunas de las desventajas de la artrodesis son las siguientes:
• mayor tiempo quirúrgico,
• mayor exposición y sangrado,
• mayor tiempo de hospitalización,
• retraso en la deambulación,
• mayor dolor posoperatorio,
• utilización de ortesis.

Se observa injerto sólido entre L4 y L5.

Radiografía de frente y perfil posoperatoria (tres años)

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 Descompresión, artrodesis e instrumentación
CASO CLÍNICO
El complemento de instrumentación a la liberación con artrodesis Paciente femenino, de 70 años de edad, con claudicación
es una práctica bien establecida. neurogénica, perímetro de marcha muy limitado, dolor
lumbar importante y pérdida de eje clínico en el plano frontal.

Las ventajas teóricas que aportan los implantes se relacionan

con la inmovilización inmediata de los sectores tratados. Esto
facilitaría el proceso de artrodesis y brindaría más conforto y
menos dolor al paciente en el posoperatorio inmediato.

Varios autores han probado en trabajos prospectivos que la

instrumentación mejora significativamente el índice de artrodesis;
sin embargo, en ausencia de inestabilidad, esto no se refleja en
mejores resultados clínicos.

Las ventajas encontradas entonces deben contrarrestar los

siguientes problemas:
• aumento en el índice de infección,
• alto costo de los implantes,
Se evidencian
• riesgo de complicaciones vasculonerviosas. listesis L4-L5
Se manifiesta escoliosis y estenosis
En la actualidad, los tornillos pediculares son los implantes más lumbar de 20°. L2-L3 y L3-L4.
utilizados. Por sus características biomecánicas, son los que mejor Espinografía de frente Resonancia magnética T2 corte sagital
Las indicaciones precisas de se adaptan a la patología degenerativa lumbar:
instrumentación incluyen
• facilitan la mantención de la lordosis lumbar;
la necesidad de corregir
una deformidad, el control • pueden utilizarse en vértebras laminectomizadas;
de inestabilidad severa y
• permiten, en algunos casos, artrodesis más cortas;
la posibilidad de favorecer
la artrodesis en casos de • aventajan mecánicamente a los ganchos.
predisposición biológica o
mecánica a la pseudoartrosis
(descompresión de varios
niveles, pacientes fumadores,
trastornos endócrinos, etc.).
Se evidencian
listesis L4-L5
y marcada
compresión
L2-L3.
Sacorradiculografía lumbosacra, lateral, en extensión

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 Descompresión y fijación dinámica
Se decide realizar cirugía de liberación asociada a
artrodesis con instrumentación desde L2 a L5. Esta opción, si bien se aplica desde hace años, no encuentra
sustento en la literatura mostrando aquello que, se supone,
serían ventajas sobre la artrodesis: evitar el desgaste del segmento
adyacente y obtener mejores resultados funcionales.

Espaciadores interespinos
Con este tipo de implantes, ocurre algo similar que con la fijación
dinámica: son utilizados con mucha frecuencia aún sin sustento
bibliográfico ni indicaciones precisas.

Al producir una cifosis segmentaria, aumentan los diámetros del

canal y los forámenes. Este cambio sería el efecto buscado para
la descompresión indirecta. Estudios in vitro muestran que esto
es posible; sin embargo, su reproductibilidad en vivo, así como la
duración de este cambio y el efecto de la cifotización sobre otros
niveles, no ha sido evaluado correctamente.

Síntesis: TRATAMIENTO
La meta del tratamiento debe ser aliviar los síntomas y recuperar
la capacidad funcional. La primera opción terapéutica que se debe
plantear a todo paciente sin compromiso motor es el tratamiento
conservador.
La administración y elección de la medicación se determina en
base a los síntomas principales.
La cronicidad del cuadro limita tanto el uso de esteroides por vía
Se observa
la alineación
sistémica como los derivados opiáceos.
espinal
posoperatoria.
La kinesiología es utilizada frecuentemente para el manejo
conservador. Las modalidades pasivas pueden ser de utilidad en los
Espinografía posoperatoria: frente y perfil primeros estadios para el manejo de los síntomas.

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 BIBLIOGRAFÍA
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