Revisión crítica de los criterios

GLIM

A critical review of the GLIM

criteria

10.20960/nh.03558
Revisión crítica de los criterios GLIM

A critical review of the GLIM criteria

Miguel León Sanz

Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de

Octubre. Universidad Complutense. Madrid

Recibido: 30/12/2020
Aceptado: 30/12/2020
Correspondencia: Miguel León Sanz. Servicio de Endocrinología y
Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre. Av. de Córdoba, s/n.
28041 Madrid
e-mail: [email protected]

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

COMPLEJIDAD DE LA DEFINICIÓN DE DESNUTRICIÓN

La desnutrición es un concepto que está en la cabeza de todo tipo de
personas, tanto profesionales de la salud como personas ajenas a
estas profesiones. Su definición teórica es clara, pero la aplicación de
esta definición al individuo particular es mucho más imprecisa.
Al oír hablar de desnutrición, muchas personas piensan que se trata
del efecto de la escasez de alimentos debido a situaciones de
hambruna por conflictos bélicos, sequías y otras catástrofes
naturales, pobreza o alteraciones de la distribución de los alimentos.
También las definiciones de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE) están formuladas para la situación de
desnutrición que se observa en los países pobres con las causas que
acabamos de citar. Olvidan que también existe un tipo de
desnutrición relacionado con la enfermedad, donde ambos factores se
influyen mutuamente. La enfermedad provoca desnutrición y la
desnutrición empeora el curso de la enfermedad.
En un paciente con desnutrición extrema, con clara disminución del
peso y del tejido graso subcutáneo, con pérdida de masa muscular y
con lesiones en piel y mucosas, el diagnóstico de desnutrición es
intuitivo y obvio. Pero existen otros pacientes en donde el grado de
desnutrición no es tan marcado y el diagnóstico puede ser objeto de
discusión, siendo necesario establecer criterios objetivos que vayan
más allá de la subjetividad del observador.
Los elementos fundamentales para definir a una persona como
malnutrida son tres:
 Valoración de la ingesta nutricional y comprobación de
que con ella se satisfacen los requerimientos nutricionales
del individuo.
 Análisis de las funciones fisiológicas que se verían
alteradas a causa de una nutrición insuficiente como, por
ejemplo, pruebas de función muscular o test
inmunológicos.
 Análisis de la composición corporal para ver si el individuo
tiene una disminución de lamasa libre de grasa o de la
masa grasa de acuerdo con los valores de normalidad
establecidos para las personas de su misma raza y edad.
Sin embargo, la determinación de estos tres elementos es difícil por
los requisitos de tiempo y disponibilidad de instrumentación, y la
dificultad de evaluar a individuos encamados en las múltiples
consultas o en la comunidad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DESNUTRICIÓN DE LA

AMERICAN SOCIETY OF PARENERAL AND ENTERAL NUTRITION
(ASPEN)
En un intento de aportar claridad diagnóstica, hubo un consenso entre
las principales sociedades internacionales de nutrición clínica para
establecer una clasificación etiológica de la desnutrición asociada a la
enfermedad: enfermedad e inflamación aguda graves, enfermedad e
inflamación crónica y circunstancias sociales o ambientales sin
desnutrición (1). Más adelante, la ASPEN y la Academia Americana de
Nutrición y Dietética propusieron 6 criterios diagnósticos dentro de
cada grupo etiológico (2):
1. Ingesta energética insuficiente
2. Pérdida de peso
3. Pérdida de masa muscular
4. Pérdida de grasa subcutánea
5. Edemas localizados o generalizados que pueden enmascarar la
pérdida de peso
6. Disminución del estado funcional medido por la fuerza de
prensión
Se podía establecer un diagnóstico de desnutrición si el paciente
cumplía al menos dos criterios. Se proponía la redefinición y
utilización de dos códigos diagnósticos de la Clasificación
Internacional de Enfermedades o CIE-9:
262 Otra malnutrición calórico proteica grave
263.0 Malnutrición de grado moderado.
A priori, esta definición de criterios diagnósticos cumplía con las
condiciones de objetividad y parámetros escogidos basados en la
evidencia. Sin embargo, el establecimiento de puntos de corte más o
menos objetivos para cada uno de los tres grupos etiológicos, de
presentación moderada y grave, hacían sumamente difícil su
aplicación en la práctica clínica para los profesionales de la nutrición
clínica y aun mucho más para el resto de los profesionales de la
salud, menos habituados a hacer una valoración nutricional y a
establecer un diagnóstico de desnutrición.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DESNUTRICIÓN UNIVERSALES:

GLOBAL LEADERSHIP INITIATINVE ON MALNUTRITION
Poco tiempo después, la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y
Metabolismo (ESPEN) propuso a todas las sociedades nacionales e
internacionales que forman parte de su Consejo establecer un grupo
de trabajo con el fin de alcanzar un consenso para el diagnóstico de
desnutrición. El grupo se denominó GLIM (Global Leadership Initiative
on Malnutrition). Se propusieron tres objetivos: a) unificar el lenguaje;
b) definir criterios diagnósticos de desnutrición independientemente
de la etiología o del ámbito asistencial, y c) facilitar la comparación
entre países, hospitales, atención primaria, etc.
En primer lugar se hizo una encuesta entre los socios de la ESPEN
sobre qué término era mejor para representar la insuficiencia
nutricional. Con una respuesta de 304 votos, aproximadamente un 15
% del total de socios, el 53 % preferían malnutrición y el 47 %
desnutrición. Es decir, que había una amplia disparidad que impedía
asumir que un término era claramente preferido sobre el otro.
Para definir los criterios diagnósticos se planificó un estudio Delphi, se
desarrollaron cuestionarios, se enviaron e-mails, se organizaron
encuentros presenciales y se realizaron votaciones. Finalmente hubo
una definición de consenso en febrero de 2014, que se sometió a
votación por los socios de la ESPEN en 2014, con un amplio acuerdo.
El consenso alcanzado se publicó al año siguiente (3).
Los criterios GLIM se ordenaban en dos fases:
 Fase 1: cribado del riesgo nutricional con una herramienta
validada, como la NRS‐2002, MUST, MNA (‐SF), SGA, SNAQ, etc.
 Fase 2: diagnóstico si el índice de masa corporal (IMC) < 18,5
kg/m2
Alternativamente,
Pérdida de peso (%): > 5 % en los últimos 3 meses, o > 10 %
por tiempo indefinido, junto con
o Bajo índice de masa corporal (kg/m2): < 20 si < 70 años, o
< 22 si > 70 años
o bien
o Índice de masa libre de grasa < 15 y 17 kg/m2 en mujeres
y hombres, respectivamente.
La justificación de los criterios elegidos se basaba en dos
consideraciones: primero, la pérdida de peso da una dimensión
dinámica e informa de manera resumida sobre aspectos importantes
en el desarrollo de la desnutrición, como anorexia, problemas
dentales, disfagia o ingesta de alimentos insuficiente. Segundo, el
IMC o la masa libre de grasa (MLG) proporcionan información sobre la
estructura y composición del organismo, que reflejan la ingesta actual
y los depósitos corporales. Después de una amplia discusión se
alcanzó el consenso de que las determinaciones funcionales y de
laboratorio eran demasiado inespecíficas nutricionalmente. Por ese
motivo no se incluyeron como criterios diagnósticos.
Tras su publicación surgieron dudas conceptuales sobre los criterios
GLIM, pues debe evitarse el solapamiento con la caquexia, la
sarcopenia y la fragilidad. Es necesario aclarar si la pérdida de masa
muscular es una característica de la sarcopenia o de la desnutrición, o
de ambas. Análogamente a lo que ocurre con la determinación del
peso, también habría que tomar medidas periódicas de la masa
muscular, pero esto es menos frecuente que con el peso. Los métodos
de valoración de la masa muscular y los valores de normalidad deben
tener en cuenta cuál es la situación previa del paciente. Por ejemplo,
a lo largo de la evolución de una enfermedad no le sucede lo mismo a
un individuo obeso que a un individuo que parte del normopeso. Por
otra parte, desde un punto de vista diagnóstico y de codificación, es
difícil explicar cómo un mismo individuo puede recibir diagnósticos (y
códigos de la CIE) de obesidad o sobrepeso y caquexia o desnutrición.
También habría que considerar las diferencias entre la desnutrición
relacionada con la enfermedad que cursa con inflamación grave o
moderada y la desnutrición no relacionada con la enfermedad sino
debida a causas sociales y económicas. Para ello se publicó un
glosario de definiciones que pudieran contribuir a clarificar la
confusión de términos (4). De todos modos, si se pudiera distinguir
bien entre pacientes con desnutrición y pacientes con caquexia, se
podrían hacer grupos homogéneos de cada categoría y estudiar la
respuesta a la intervención nutricional en cada una de ellas.
Hipotéticamente, un paciente desnutrido podría responder a la
intervención nutricional mientras que un paciente con caquexia
podría no responder.
El grupo GLIM fue analizando los comentarios que se hacían a la
primera propuesta diagnóstica de desnutrición y, más adelante, se
hizo una redefinición de los criterios GLIM, que establecía 3 criterios
fenotípicos y 2 criterios etiológicos. Para el diagnóstico de
desnutrición hacían falta al menos un criterio fenotípico y uno
etiológico (Tabla I) (5).

FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LOS CRITERIOS GLIM

No se ha tardado mucho en señalar algunos problemas de los criterios
elegidos. Uno de ellos es la repetición de elementos de herramientas
de cribado en el diagnóstico según los criterios GLIM. Por otra parte,
los pacientes identificados en riesgo de desnutrición por las
herramientas de cribado necesitan intervención nutricional,
independientemente de los criterios GLIM: por ejemplo, con el NRS
2002, que se desarrolló para identificar qué pacientes se beneficiarían
más de una intervención nutricional (6).
La pérdida de peso involuntaria en la obesidad constituye un
inconveniente para cualquier herramienta diagnóstica de
desnutrición. Si una persona con un IMC de 38 kg/m 2 pierde peso por
un cáncer gástrico y pasa a 34 kg/m 2 en 6 meses, cumpliría los
criterios de desnutrición GLIM, pero tanto los profesionales sanitarios
como las personas no profesionales podrían dudar de que se le
pudiera aplicar el diagnóstico de desnutrición. El Grupo GLIM propone
que se enfatice la pérdida de MLG en los pacientes obesos como
marcador de desnutrición de estos individuos. Para ello es necesaria
una mayor diseminación de los instrumentos que son fiables para
determinar la composición corporal.
Se ha criticado a los criterios GLIM por utilizar valores de normalidad
demasiado restrictivos y porque la definición de desnutrición en
algunos países está ligada a la financiación de suplementos
nutricionales orales (SNO). Si los criterios diagnósticos son muy
exigentes, los “pagadores” de seguros públicos o privados pueden
denegar tratamientos que ya se estaban financiando o dificultar
nuevas prescripciones. El Grupo GLIM contesta que se debería
conseguir en cada país que la entidad “riesgo nutricional” fuera un
diagnóstico financiable por sí mismo, aparte de los distintos tipos
diagnósticos de desnutrición. Por otra parte, en último término, el
diagnóstico de desnutrición implica una disminución de MG y MLG
(“contenido” corporal de energía y de proteínas), y siempre va a
haber pretensiones de disminuir “cuánta” es esa disminución para
hacer más sencillo el diagnóstico de desnutrición. Sin embargo, esta
disminución debe ser convincente para las autoridades sanitarias y
para todos los profesionales sanitarios menos expertos en nutrición
(7). También es cierto que se han adaptado los puntos de corte de los
criterios para adaptarlos a grupos étnicos con unos parámetros
normales de antropometría inferiores a los de la raza caucásica.
El cribado y el diagnóstico de desnutrición en pacientes críticos son
un reto pendiente de resolver (8). De acuerdo con los criterios GLIM,
todos los pacientes críticos tienen al menos un factor etiológico
(inflamación) pero, si se puede recoger información sobre la evolución
del peso antes del ingreso en la unidad de cuidados intensivos, se
puede añadir el factor fenotípico también.
La falta de un patrón estándar de valoración nutricional que sirva
para comparar la precisión de los criterios GLIM constituye un
importante inconveniente. Además, resulta muy apropiado que los
criterios GLIM se validen en un amplio rango de diagnósticos para ver
si son útiles en todas las patologías susceptibles de causar
desnutrición.
Existe cierta controversia sobre la comparación de los criterios GLIM
con la valoración global subjetiva (VGS). En un estudio se ha visto que
la sensibilidad y la especificidad de los criterios son solo moderadas,
dándose más relevancia a la VGS por su mayor antigüedad y
extensión de su uso (9). Sin embargo, los criterios GLIM más la
dinamometría predecían igual que la VGS la mortalidad a los 6 meses
entre los pacientes con cáncer avanzado (10). Finalmente, en otro
estudio se ha observado que la VSG generada por el paciente, en
versión corta (PG-SGA SF), y los criterios GLIM eran precisos,
sensibles y específicos en el ámbito ambulatorio con pacientes
oncológicos. En ese trabajo, la adición de la dinamometría no
mejoraba el reconocimiento de la desnutrición o el riesgo de
mortalidad (11).
Por otra parte, se ha observado una discordancia entre criterios GLIM
y el análisis vectorial de la impedancia bioeléctrica (12), aunque se
trata de un estudio con una muestra de tamaño pequeño y con
resultados algo sorprendentes cuando los individuos eran
discordantes respecto al diagnóstico de desnutrición con
bioimpedancia y con los criterios GLIM (por ejemplo, diferencias de
IMC pese a tener un índice de masa libre de grasa muy similar).
A favor de los criterios GLIM se ha observado una mejor correlación
de estos con la Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) que con
el Nutrition Risk Screening (NRS 2002) y los criterios ESPEN. La MUST
identificaría a los pacientes desnutridos de forma más eficiente
durante el proceso de cribado (13). Los criterios ESPEN predicen la
supervivencia a 3 y 12 meses en una población hospitalaria general
(14). Así mismo, los pacientes con tumores digestivos y desnutrición
según los criterios GLIM antes de la cirugía tienen mayor morbilidad y
mortalidad a los 30 días de la cirugía (15).
Una hipótesis pendiente de comprobar con seguridad es que las
intervenciones nutricionales que aumentan la ingesta de energía y
proteínas en ensayos clínicos y aleatorizados mejoran el estado
nutricional de los pacientes que se han clasificado como desnutridos
según los criterios GLIM. Es decir, demostrar que los criterios GLIM
pueden mejorar con un tratamiento nutricional. Si no fuera así, los
criterios GLIM podrían considerarse más bien como factores
pronósticos y no como justificación del inicio de un tratamiento
nutricional. Es decir, es necesario demostrar que los pacientes
clasificados por los GLIM como desnutridos están realmente
desnutridos y responden al tratamiento de la desnutrición. Si los
ensayos clínicos no demuestran que la intervención nutricional
corrige alguna variable “fuerte”, los criterios GLIM podrían
interpretarse como meros factores pronósticos que harían menos
imprescindible la necesidad de un tratamiento para modificarlos.
Cabe la posibilidad de que los criterios GLIM no tengan la suficiente
sensibilidad para observar modificaciones con la intervención
nutricional en un periodo de tiempo más o menos largo, y también
que la distinción entre desnutrición moderada y grave no modifique el
enfoque terapéutico inicial.
En conclusión, los criterios GLIM constituyen una iniciativa de enorme
valor para establecer una terminología y una base conceptual
comunes en todo el mundo para diagnosticar la desnutrición, con
independencia del área geográfica y respaldada por las principales
sociedades internacionales de nutrición clínica. Se han escogido unos
criterios diagnósticos que deben validarse tanto en el conjunto global
de las enfermedades que se atienden en un hospital o en atención
primaria, como en los pacientes con patologías específicas. Es
necesario comprobar si estos criterios diagnósticos pueden medir la
respuesta a una intervención nutricional y que distinguen entre
estados clínicos diferentes como pueden ser la desnutrición, la
caquexia, la sarcopenia o la fragilidad. Las alusiones a la relativa falta
de precisión diagnóstica de estos criterios deben admitir la dificultad
que conlleva definir de forma consensuada en qué consiste la
desnutrición, y la ausencia de un patrón estándar de valoración
nutricional que sirva para comparar la precisión de las diferentes
propuestas concretas de diagnóstico de desnutrición.
BIBLIOGRAFÍA

1. Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R, Forbes A, Grijalba

RF, et al. International Consensus Guideline Committee. Adult
starvation and disease related malnutrition: a proposal for
etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the
International Consensus Guideline Committee. J Parenter Enter
Nutr 2010;34:156-9. Clin Nutr 2010;29:151-3.
2. White JV, Guenter P, Jensen G, Academy Malnutrition Work
Group; A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force; A.S.P.E.N. Board of
Directors. Consensus statement: academy of nutrition and
Dietetics and American society for parenteral and enteral
nutrition: characteristics recommended for the identification
and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J
Parenter Enter Nutr 2012;36:275-83.
3. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A,
Klek S, et al. Diagnostic criteria for malnutrition e an ESPEN
consensus statement. Clin Nutr 2015;34:335-40.
4. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischof
SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of
clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36:49-64.
5. Cederholm T, Jensen GL, Correia MIT, Gonzalez MC, Fukushima
R, Higashiguchi T, et al. ESPEN Endorsed Recommendation GLIM
criteria for the diagnosis of malnutrition. A consensus report
from the global clinical nutrition community. Clin Nutr
2019;38:1-9.
6. Xu J, Jiang Z. Diferent risk scores consider diferent types of
risks: the deficiencies of the 2015 ESPEN consensus on
diagnostic criteria for malnutrition. Eur J Clin Nutr
2018;72(7):936-41.
7. Maeda K, Ishida Y, Nonogaki T, Mori N. Reference body mass
index values and the prevalence of malnutrition according to
 the Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria. Clin
Nutr 2020;39(1):180-4.
8. Cederholm T, Compher C, Correia MITD, Gonzalez MC,
Fukushima R, Higashiguchi T, et al. Response to the letter:
Comment on "GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A
consensus report from the global clinical nutrition community".
Some considerations about the GLIM criteria - A consensus
report for the diagnosis of malnutrition by Drs. LB da Silva
Passos and DA De-Souza. Clin Nutr 2019;38(3):1480-1.
9. Allard JP, Keller H, Gramlich L, Jeejeebhoy KN, Laporte M,
Duerksen DR. GLIM criteria has fair sensitivity and specificity for
diagnosing malnutrition when using SGA as comparator. Clin
Nutr 2020;39(9):2771-7.
10. Contreras-Bolívar V, Sánchez-Torralvo FJ, Ruiz-Vico M,
González-Almendros I, Barrios M, Padín S, et al. GLIM criteria
using hand grip strength adequately predict six-month mortality
in cancer inpatients. Nutrients 2019;11(9):2043.
11. De Groot LM, Lee G, Ackerie A, van der Meij BS.
Malnutrition screening and assessment in the cancer care
ambulatory setting: mortality predictability and validity of the
patient-generated subjective global assessment short form (PG-
SGA SF) and the GLIM Criteria. Nutrients 2020;12(8):2287.
12. Dehesa-López E, Martínez-Felix JI, Ruiz-Ramos A, Atilano-
Carsi X. Discordance between bioelectrical impedance vector
analysis and the new ESPEN definition of malnutrition for the
diagnosis of hospital malnutrition. Clin Nutr ESPEN 2017;18:44-
8.
13. Poulia KA, Klek S, Doundoulakis I, Bouras E, Karayiannis D,
Baschali A, et al. The two most popular malnutrition screening
tools in the light of the new ESPEN consensus definition of the
diagnostic criteria for malnutrition. Clin Nutr 2017;36(4):1130-5.
14. Rondel ALMA, Langius JAE, de van der Schueren MAE,
Kruizenga HM. The new ESPEN diagnostic criteria for
 malnutrition predict overall survival in hospitalised patients. Clin
Nutr 2018;37(1):163-8.
15. Skeie E, Tangvik RJ, Nymo LS, Harthug S, Lassen K, Viste
A. Weight loss and BMI criteria in GLIM's definition of
malnutrition is associated with postoperative complications
following abdominal resections - Results from a National Quality
Registry. Clin Nutr 2020;39(5):1593-9.
 Tabla I. Criterios para el diagnóstico de la desnutrición global del
Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) working group
1 criterio fenotípico + 1 criterio etiológico = DIAGNÓSTICO DE
DESNUTRICIÓN
Criterio fenotípico Criterio etiológico
Pérdida Bajo BMI Masa Ingesta Inflamación
de peso (kg/m2) muscula alimentaria (o
(%) r absorción)
reducida reducida
Desnutrici 5-10 % en <20 en < Déficit ≤ 50 % del Enfermedad/inj
ón los 70 años leve a requerimiento uria aguda
moderada últimos 6 O moderad energético, o
meses <22 en ≥ o o relacionada a
o 70 años cualquier enfermedad
10-20 % reducción por crónica
más de 6 más de 2
meses semanas,
Desnutrici > 10 % <18.5 en Déficit
o
ón severa en 6 < 70 severo
cualquier
meses años
condición GI que
o o
afecte la
> 20 % <20 en ≥
asimilación/absor
en más de 70 años
ción de alimentos
6 meses