Epicrisis Perez

***********EPICRISIS*****************
NOMBRE: PANATA BOSQUEZ CARMITA DE LOURDES

EDAD: 33 A�os
CI: 0201827342
SEXO: FEMENINO
ETNIA: MESTIZO
RELIGION: CATOLICA
ESTADO CIVIL: CASADO
INSTRUCCION: PRIMATRIA
OCUPACION: CONSERJE
LUGAR DE NACIMIENTO: SAN MIGUEL
FECHA DE NACIMIENTO: 1987/02/14
RESIDENCIA HABITUAL:BARRIO SAN ANTONIO - SAN MIGUEL
TIPO DE SEGURO: SG AFILIADO
EN CASO DE EMERGENCIA:CRISTOBAL MARTINEZ (CONYUGE)
TELEFONO: 09 82834641
.................................
RESUMEN DE CUADRO CLINICO:
.................................
DOLOR Y SANGRADO VAGINAL
PACIENTE REFIERE CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
SANGRADO TRANSVAGINAL DE COLOR ROJO RUTILANTE EN POCA CANTIDAD QUE SE ACOMPA�A
DE DOLOR PELVICO DE LEVE INTENSIDAD, POR LO QUE ACUDE EL DIA DE HOY AL HOSPITAL
DE SAN MIGUEL DONDE EVIAN A REALIZAR ECOGRAFIA TRANSVAGINAL DONDE REPORTA
ABORTO DIFERIDO POR LO QUE ACUDE A ESTA CASA DE SALUD PARA VOLARACION POR
GINECOLOGIA PARA SU POSTERIOR TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD.
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RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES
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A:
EXAMEN FISICO DE INGRESO
AL EXAMEN FISICO:
TEMPERATURA (T) 36.20 �C
TENSION ARTERIAL (TA) 120/80 MMHG
PULSO (P) 88 L/M
FRECUENCIA RESPIRATORIA (R) 18 R/M
SATURACION OXIGENO 91 %
.
PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL, HIDRATADO
CABEZA: NORMOCEFALICA
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, FOTOREACTIVAS, ESCLERAS NO ICTERICAS
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE
BOCA: MUCOSAS ORALES HIDRATADAS
ORF: NO CONGESTIVA
CUELLO: MOVIL, NO SE PALPA ADENOPATIAS
TORAX: VENTILADO, EXPANSIVO
CORAZON: R1-R2 RITMICO, NO SOPLOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO SE AUSCULTAN RUIDOS PATOLOGICOS
SOBREA�ADIDOS
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA
PALPACION PROFUNDA A NIVEL DE HIPOGASTRIO, PUNTOS URETERALES MEDIOS Y
SUPERIORES POSITIVOS
REGION GENITAL: SANGRADO TRANSVAGINAL ROJO RUTILANTE EN ESCASA CANTIDAD
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMAS
NEUROLOGICO: GLASGOW 15, NO SIGNOS DE FOCALIDAD NEUROLOGICA, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, NO RIGIDEZ NUCAL
EXAMEN FISICO DE EGRESO

CORAZON: R1-R2 RITMICO, NO SOPLOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO SE AUSCULTAN RUIDOS PATOLOGICOS
SOBREA�ADIDOS
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACION SUPERFICIAL
REGION GENITAL: SANGRADO VAGINAL EN MUY ESCASA CANTIDAD
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMAS
NEUROLOGICO: GLASGOW 15, NO SIGNOS DE FOCALIDAD NEUROLOGICA, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, NO RIGIDEZ NUCAL
RESUMEN DE EVOLUCIONES
PACIENTE DE 33 A�OS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO
POR SANGRADO TRANSVAGINAL DE COLOR ROJO RUTILANTE EN POCA CANTIDAD, QUE SE ACOMPA�A
DE DOLOR PELVICO DE LEVE INTENSIDAD, POR LO QUE ACUDE AL HOSPITAL DE SAN MIGUEL
DONDE ENVIAN A REALIZAR ECOGRAFIA TRANSVAGINAL EN LA CUAL SE REPORTA ABORTO
RETENIDO, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD Y ES ATENDIDA POR EL
SERVIVIO DE GINECOLOGIA DONDE SE LE REALIZA LEGRADO INSTRUMENTAL, AL MOMENTO CURSA
SU TERCER DIA DE LEGRADO QUIRURGICO INTRUMENTAL Y SE ENCUENTRA TRANQUILA,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADA. CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LOS
PARAMETROS NORMAMLES, NO REFIERE NINGUNA MOLESTIA, NI SANGRADO TRANSVAGINAL. NO
REFIERE DOLOR. SE DECIDE DAR DE ALTA POR MEDICO TRATANTE DE GINECOLOGIA
*****************************************************
HALLAZGOS REVELANTES DE EXAMENES Y PROCED.DIAG (EXAMENES DE INGRESO Y EGRESO)

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EXAMENES DE INGRESO:
EXAMENES DE LABORATORIO
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) - HEMATOLOGIA
2020/08/27 13:23
TIEMPO DE PROTOMBINA (TP).......: 13.0
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP)..: 31.0
BIOMETRIA HEMATICA - HEMATOLOGIA
2020/08/27 12:42
LEUCOCITOS......................: 7.50
PLAQUETAS.......................: 321
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS......: 5.19
MONOCITOS %.....................: 7.7
EOSINOFILOS %...................: 1.6
HEMOGLOBINA.....................: 16.2
LINFOCITOS %....................: 31.6
NEUTROFILOS %...................: 58.8
BASOFILOS %.....................: 0.3
HEMATOCRITO.....................: 50.0
GRUPO SANGUINEO.................: "A"
FACTOR RH.......................: POSITIVO
GLUCOSA.........................: 91.70
UREA............................: 18
CREATININA......................: 0.5
ECOGRAFIA OBSTETRICA: 26/08/2020
UTERO:
AUMENATDO DE TAMA�O CON SACO GESTASIONAL EN SU INTERIOR, ELEMENTO EMBRIONARIOS
CON AUSENCIA DE LATIDO CARDIACO QUE NO CORRESPONDE CON FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION Y ECOGRAFIAS ANTERIORES
LARGO CERVICAL: DE ACARACTERISTICAS NORMALES DE UNA MEDIDA DE 36.6 MM DE
LONGUITUD
DOUGLAS: NO SE OBSERVA LIQUIDO LIBRE EN FONDO DE SACO VAGINAL
CONCLUSIONES:
ESTUDIO ECOGRAFICO AL MOMENTO CON ABORTO DIFERIDO
EXAMENES DE EGRESO:
- NO EXAMENES DE LABORATORIO
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RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS (INDICACIONES DE INGRESO Y EGRESO)
*****************************************************
INDICACIONES DE INGRESO :
A: MANTENER EN QUIRIFANO
DR. EDWIN RODRIGUEZ
D:
- EMBARAZO DE 9.3 SEMANAS DE GESTACION X ECO
- ABORTO INCOMPLETO
C: ESTABLE
A: NO REFIERE ALERGIAS
V: CONTROL DE SIGNOS VITALES MATERNOS CADA HORAS
A: REPOSO RELATIVO
N: CUIDADOS DE ENFERMERIA
D: NADA POR VIA ORAL
I: HIDRATACION: CLORURO DE SODIO 0,9% 1000 MILILITROS PASAR 1000 ML INTRAVENOSO
EN 24 HORAS
M: RANITIDINA 50 MILIGRAMOS INTRAVENOSO EN ESTE MOMENTO
METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS INTRAVENOSO EN ESTE MOMENTO
CEFTRIAXONA 1 GRAMO INTRAVENOSO EN ESTE MOMENTO
E: ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (YA)
L: EXAMENES COMPLETOS (YA)
C: ---------------
O: PARTE OPERATORIO
MEDIDAS ANTIEMBOLICAS
COMUNICAR A QUIROFANO
COMUNICAR ANESTESIOLOGIA
COMUNICAR A PEDIATRIA
PARTE FISICO Y VIRTUAL
MARCAR SITIO QUIRURGICO
REALIZAR HISTORIA CLINICA
.
DR. EDWIN RODRIGUEZ (MT DE GINECOLOGIA )
MD: MOISES MONCAYO (MEDICO RESIDENTE)
+++++++PROTOCOLO POSTOPERATORIO+++++++++
PACIENTE FEMNINO DE 33 A�os

PROTOCOLO POSTOPERATORIO
FECHA: 27/08/2020
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: ABORTO DIFERIDO
DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO: ABORTO DIFERIDO
CIRUGIA PROGRAMADA: LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL
CIRUGIA REALIZADA: LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL
EQUIPO QUIRURGICO:
CIRUJANO: DR. EDWIN RODRIGUEZ
PRIMER AYUDANTE:DRA YOHANA ATACHO
INSTRUMENTISTA: LIC MARIA FERNANDA CA�IZARES
CIRCULANTE AUX GALUT VINUEZA
ANESTESIOLOGO: DR ENRIQUE FUENTES
ANESTESIA: GENERAL ENDOVENOSA
HORA DE INICIO: 15:50
HORA DE TERMINACION: 16:10 PM
HALLAZGOS:
- HISTEROMETRIA DE 10 CENTIMETROS
- OCI ENTREABIERTO
- RESTOS CORIOPLACENTARIOS EN MODERADA CANTIDAD
INDICACIONES DE EGRESO:
1. DIETA GENERAL AL RECUPERASE
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
3. CONTROL DE SANGRADO VAGINAL
4. CLORURO DE SODIO 0,9% 1000 MILILITROS PASAR IV A 14 GOTAS POR MINUTO
5. CEFTRIAXONE 1 GRAMO IV STAT (YA CUMPLIDO)
6. KETOROLACO 60 MILIGRAMOS IV STAT
7. OXITOCINA 10 UNIDADES IV(YA, TRANSQUIRURGICO)
8. COMUNICAR NOVEDADES
10. HISTOPATOLOGICO YA
DICTADO POR: DR. EDWIN RODRIGUEZ / GINECOLOGO
ESCRITO POR: DRA YOHAN ATACHO MEDICO POR CONTINGENCIA VIRAL COVID 19
.
***********************************************************
DIAGNOSTICOS DE INGRESO
***********************************************************
1. O034 ABORTO ESPONTANEO
ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO, SIN COMPLICACION
***********************************************************
DIAGNOSTICOS DE EGRESO
***********************************************************
1. O021 OTROS PRODUCTOS ANORMALES DE LA CONCEPCION
ABORTO RETENIDO
******************************************************************
CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICOS
******************************************************************
PACIENTE AL MOMENTO HEMODINAMICAMNETE ESTABLE, NO REFIERE DOLOR, NI SANGRADO
POR LO QUE SE DECIDE ALTA POR EL AREA DE GINECOLOGIA, CON SINGOS VITALES EN
LOS PARAMETROS NORMALES.
*****************************
EGRESO
*****************************
INDICACIONES
- PLAN ALTA CON MEDICINA
- DOXICICLINA DE 100MG CADA 12 POR 10 DIAS
- VITAMINA E DE 500MG 1 DIARIA POR 30 DIAS
- CERTIFIACO MEDICO POR 15 DIAS
- CITA MEDICA EN 8 DIAS
- COMUNICAR NOVEDADES
.
DR EDWIN RODRIGUEZ (MEDICO TRATANTE DE GINECOLOGIA)
MD. EVELYN PEREZ (MEDICO RESIDENTE)
IRM. AULESTIA

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