Ecografia Intestinal

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RX-1231; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS

Radiología. 2020;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rx
SERIE
Ecografía intestinal: técnicas de examen, patrones

normales y patológicos
M.J. Martínez Pérez a,∗ , E. Blanc García a y J.A. Merino Bonilla b
a
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España
b
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Santiago Apóstol, Miranda de Ebro, Burgos, España
Recibido el 15 de febrero de 2020; aceptado el 17 de septiembre de 2020
PALABRAS CLAVE Resumen El estudio del tubo digestivo con ecografía está experimentando en los últimos
Ecografía; años un auge debido a las cualidades que tiene frente a otras técnicas como la endoscopia,
Ecografía intestinal; la entero-TC o la entero-RM. Su capacidad de valorar la pared intestinal y elementos que la
Tubo digestivo; rodean sin necesidad de administración de contraste y la posibilidad de evaluar la elasticidad
Intestino delgado; y peristaltismo de estas estructuras están generando un progresivo interés en su utilización. En
Colon; este artículo se describen la técnica ecográfica y sus modalidades, así como las características
Enfermedad normales de la pared intestinal y de las estructuras contiguas. Se revisan, con un enfoque
inflamatoria práctico, los principales hallazgos patológicos y su interpretación, y los diferentes patrones de
intestinal presentación, que nos aportarán una aproximación útil para orientar el diagnóstico.
© 2020 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Bowel ultrasound: examination techniques and normal and pathologic patterns
Ultrasonography;
Bowel ultrasound; Abstract Ultrasound is being increasingly used to study the digestive tract because it has
Digestive tract; certain advantages over other techniques such as endoscopy, CT enterography, and MR entero-
Small bowel; graphy. Ultrasound can be used to evaluate the bowel wall and the elements that surround it
Colon; without the need for contrast agents; its ability to evaluate the elasticity and peristalsis of these
Inflammatory bowel structures is increasing interest in its use. This article describes the techniques and modalities
disease of bowel ultrasound, as well as the normal features of the bowel wall and contiguous structures.
It uses a practical approach to review the main pathological findings and their interpretation,
and the different patterns of presentation, which will help orient the diagnosis.
© 2020 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: martinez [email protected] (M.J. Martínez Pérez).
https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.09.004
0033-8338/© 2020 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Martínez Pérez MJ, et al. Ecografía intestinal: técnicas de examen, patrones normales y
patológicos. Radiología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.09.004
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2 M.J. Martínez Pérez et al.
Introducción desplazamiento de la grasa intraabdominal y los segmentos

intestinales interpuestos con gas2 .
La ecografía intestinal ha sido una técnica limitada gene- En primer lugar, se debe realizar una evaluación de los
ralmente al estudio de patología aguda del tubo digestivo órganos sólidos abdominales con un transductor convex de
en el escenario de urgencias, donde ha demostrado ser de baja frecuencia, seguido de un estudio inicial del intestino
gran utilidad para determinadas patologías como la apendi- delgado y del colon, para conocer su disposición anatómica y
citis, la diverticulitis aguda o la obstrucción intestinal. La tratar de detectar hallazgos patológicos. Asimismo, gracias a
mejora en la resolución de los equipos y el creciente interés su mayor penetración, suele ser preferible en los pacientes
y experiencia de los radiólogos han permitido el desarrollo obesos, en el estudio de las asas intestinales de localiza-
de esta técnica en muchos más ámbitos, como la patología ción pélvica y para el recto. A continuación, se explora el
subaguda y en enfermedades crónicas. intestino con un transductor convex o lineal de media o alta
La capacidad de la ecografía (similar a la tomografía frecuencia (5-15 MHz), cuya superior resolución permite rea-
computarizada [TC] o la resonancia magnética [RM]) para lizar una valoración minuciosa de los segmentos intestinales
evaluar la inflamación transmural o las alteraciones de las sospechosos, definir el estado de las capas de su pared, y las
estructuras vecinas es una de las principales ventajas frente alteraciones en las estructuras adyacentes (grasa perienté-
a la endoscopia. Por otra parte, la ecografía es una herra- rica, peritoneo, adenopatías y vasos)3,4 . Un punto de partida
mienta muy accesible y bien tolerada por los pacientes, no apropiado es el ciego, habitualmente localizado en la fosa
requiere preparación previa y aporta más detalles que la TC ilíaca derecha y reconocible por su contenido de material
en la valoración de las capas de la pared intestinal y en la fecal con sombra acústica y falta de peristaltismo, tras lo
valoración de la motilidad. Entre las limitaciones nos encon- cual se desplaza el transductor siguiendo las diferentes por-
tramos la dificultad en el seguimiento de todo el intestino ciones del colon de forma continua hasta, al menos, el sigma
delgado, la peor calidad de la imagen en los pacientes obe- proximal. El llenado vesical permite, con frecuencia, veri-
sos por no poder usar transductores de alta frecuencia, y que ficar que el recto es normal. Por otra parte, desde el ciego
la obtención e interpretación de imágenes es dependiente resulta sencillo localizar el íleon terminal, que debe seguirse
de operador. La curva de aprendizaje es larga y requiere un proximalmente, y a continuación evaluar el resto del íleon
entrenamiento específico, pero, por otro lado, la experien- y el yeyuno con movimientos paralelos del transductor en
cia previa en ecografía abdominal acelera este proceso. dirección craneocaudal, hasta cubrir todo el abdomen y la
A lo largo de este artículo se describe la técnica de la eco- pelvis; por último, el antro gástrico y el duodeno pueden
grafía intestinal y de las diferentes modalidades disponibles. explorarse desde el epigastrio1---3,5,6 .
La interpretación de los hallazgos de la ecografía intestinal
incluirá: la valoración del grosor de la pared intestinal, la Técnicas Doppler
conservación de las capas, la simetría del engrosamiento,
su extensión y distribución y la vascularización con la eco- La imagen en Doppler color y power Doppler es útil para
grafía Doppler color y con contraste intravenoso. También detectar presencia o ausencia de vascularización en las
comprenderá la valoración del calibre, la elasticidad y la lesiones, así como incrementos del flujo tanto en los vasos
motilidad intestinal, y la evaluación de otros hallazgos adi- mesentéricos que se dirigen al asa intestinal como en los
cionales en la pared, alteraciones transmurales, en los vasos intramurales del segmento intestinal patológico.
ganglios linfáticos y en el mesenterio. Es importante adecuar la sensibilidad del color para valo-
rar la vascularización mural, usando un preajuste especial
previamente optimizado para la detección de flujo lento de
Preparación, técnica y modalidades de estudio pequeños vasos. La persistencia del color debe estar en nivel
medio o alto, con un filtro de pared bajo (40-50 Hz), PRF
Preparación entre 800 y 1500 y escala de velocidades bajas. La ganancia
debe ser ajustada al máximo, pero evitando artefactos de
El paciente no requiere una preparación específica para una ruido de color7 . La ausencia de detección de vascularización
ecografía intestinal ordinaria. Únicamente se recomienda en un segmento con pared engrosada puede deberse, en oca-
ayuno de al menos 4-6 horas1 , con el objetivo de dismi- siones, a la poca sensibilidad del equipo, a los parámetros
nuir el aire luminal, que en cantidades excesivas dificulta Doppler elegidos inadecuados, al índice de masa corporal
la exploración, y reducir el peristaltismo. alto o a la localización profunda del asa.
Contraste oral
Técnica de exploración
De forma similar a la entero-RM o entero-TC, en la ecografía,
Aunque el contexto clínico debe orientar cada explora- la toma de un contraste líquido anecoico y no reabsorbi-
ción, para una valoración óptima del tracto gastrointestinal ble (p. ej., 500 ml de solución de polietilenglicol) produce
es necesaria una sistemática de exploración, conocer las una distensión completa del intestino delgado8 y disminuye
referencias anatómicas y combinar el uso de transduc- los artefactos acústicos gaseosos, lo que se traduce en una
tores de distintas frecuencias. Además, es conveniente mayor precisión para valorar la pared9 . Su acrónimo en
aplicar una compresión gradual para disminuir la distancia inglés es SICUS (small intestine contrast ultrasonography).
entre el transductor y la zona de interés, y también para Los estudios que utilizan esta técnica muestran mayor capa-
mejorar la ventana acústica, que se consigue mediante el cidad para valorar el intestino delgado proximal y detectar
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Serie: ecografía del tracto digestivo 3
estenosis, además de disminuir la variabilidad interobserva- gues más apilados y mayor contenido líquido, al contrario
dor. Sin embargo, incrementa la duración del procedimiento que el íleon, de paredes más lisas y con menor peristaltismo.
de 25 a 60 minutos y, al aumentar el peristaltismo, dificulta El colon, por otra parte, muestra casi siempre mayor conte-
la valoración del Doppler color10,11 . nido de gas y el patrón de haustras, y su localización sirve
de referencia en las regiones paracólicas1,3,5,20 .
Contraste intravenoso
Pared intestinal
El único contraste intravenoso de segunda generación apro-
bado por la Agencia Europea de Medicamentos para ser Características normales
empleado en ecografía abdominal es SonoVue® , que con-
tiene microburbujas de hexafluoruro de azufre. El grosor normal de la pared intestinal es menor de 2 mm
La frecuencia del transductor seleccionado determina cuando está distendida la luz1 , pero si está colapsada puede
la dosis de contraste, que oscila entre 2,4 y 4,8 ml1 . A ser normal hasta 3 mm en el intestino delgado y 4 mm en el
diferencia de la imagen Doppler, permite estudiar la micro- colon21 . Las excepciones son el estómago, que puede medir
vascularización de la pared intestinal, cuyo patrón de realce hasta 6 mm, el antro pilórico y el recto (hasta 7 mm). En
normal comprende tres fases: a) 10-20 segundos: llegada ausencia de patología, el sigma puede mostrar hipertrofia
del contraste a los capilares sanguíneos; b) 30-40 segun- de la muscular y alcanzar hasta 5 mm de grosor2,5,21,22 .
dos (fase arterial): alcanza la máxima intensidad; c) 30-120 Clásicamente, se definen 5 capas en la pared intestinal,
segundos (fase venosa): lavado de contraste12,13 . Con el fin alternando la ecogenicidad entre ellas23 (fig. 1). Estas capas
de disminuir la subjetividad propia del análisis cualitativo se identifican mejor si la pared está engrosada, con líquido
del realce, los equipos de ecografía actuales incorporan en la luz y usando transductores de alta frecuencia.
diferentes herramientas informáticas para el análisis cuan-
titativo y semicuantitativo14 . Se ha demostrado que existe Engrosamiento de la pared
una relación lineal entre la concentración de microburbu-
jas y la intensidad de la señal ecográfica, lo que posibilita
El aumento del grosor de la pared es el principal hallazgo en
cuantificar el realce del contraste para que el método sea
el estudio de la patología intestinal y, además, es el único
más objetivo15 . Esta técnica también está indicada para dis-
parámetro cuantitativo. En la mayoría de estudios publica-
criminar la naturaleza vascular o avascular de las masas
dos solo se utiliza este valor como criterio de enfermedad.
inflamatorias, diferenciando flemón (con realce) de absceso
Se debe medir desde la serosa hasta la interfase de la mucosa
(ausencia de realce)1,16 .
con la luz, y aunque es un signo sencillo de valorar, es inespe-
cífico, pues se manifiesta en la mayor parte de la patología
Elastografía inflamatoria, infecciosa, isquémica y tumoral2,5 . El engrosa-
miento suele ser muy prominente en la patología tumoral,
En función del sistema empleado para estimar la rigidez de aunque en algunos procesos inflamatorios o infecciosos tam-
un tejido se distinguen dos tipos de elastografía: ‘‘strain’’ bién puede ser muy marcado (fig. 2)24 .
y ‘‘shear wave’’. La mayoría de los estudios en el tracto
gastrointestinal se han desarrollado en pacientes con enfer- Simetría-asimetría de la pared
medad de Crohn, con el fin de valorar su capacidad para
clasificar las estenosis en inflamatorias o fibrosas en los El engrosamiento asimétrico es característico de las neopla-
pacientes con aquella enfermedad17,18 , recomendando pre- sias, aunque puede ocurrir en la enfermedad de Crohn, en la
feriblemente la técnica ‘‘strain’’19 . La elastografía también tuberculosis y actinomicosis intestinal, en la enteropatía por
aporta información valiosa en la estadificación preoperato- antiinflamatorios no esteroideos, en la diverticulitis y en el
ria del carcinoma de recto al aplicarla junto a la ecografía linfoma (excepcionalmente es simétrico en este tipo de neo-
endorrectal19 . Estas dos indicaciones clínicas se reflejan en plasia y en el carcinoma escirro)3,24 . En las úlceras gástricas
la recientes recomendaciones de la EFSUMB (European Fede- o duodenales también se produce engrosamiento asimétrico
ration of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) de la pared20 , y en estos casos es útil la búsqueda de líquido
del uso de la elastografía en el tubo digestivo19 . periduodenal y la presencia de gas en la úlcera dentro de la
pared engrosada.
Patrones normales y patológicos
Estratificación de la pared
La evaluación del tracto intestinal debe realizarse teniendo
en cuenta las características ecográficas de la pared, del Se describe el patrón de estratificación acentuada cuando
contenido intraluminal, del peristaltismo y de los hallazgos se reconocen las capas con claridad, sobre todo la submu-
extraintestinales. El reconocimiento del tramo se hará en cosa (ecogénica). En general, es característico de patología
función de la localización y del patrón de los pliegues. El benigna y más marcado en las infecciones y patología infla-
estómago muestra los pliegues más o menos gruesos, depen- matoria, incluida la enfermedad de Crohn (fig. 2)4,25 . Por
diendo del contenido de la luz, mientras que las asas de otra parte, la pérdida de estratificación es una de las
intestino delgado pueden tener apariencias muy variables características de los procesos malignos del tubo digestivo.
según la distensión, contenido aéreo o líquido; el yeyuno No obstante, aunque no haya infiltración tumoral, la exis-
presenta las características válvulas conniventes, con plie- tencia de un importante infiltrado leucocitario o de otro
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Figura 1 Patrones de afectación de la pared.

a
La acentuación es más pronunciada que en otras patologías.
Colitis SM: colitis seudomembranosa; Colitis CMV: colitis por citomegalovirus; TBC: tuberculosis; EC: enfermedad de Crohn; EICH:
enfermedad de injerto contra huésped; LES: lupus eritematoso sistémico.
Figura 3 Imagen longitudinal de un asa de intestino delgado,

que muestra un engrosamiento hipoecoico de apariencia quís-
tica de las válvulas conniventes (flechas finas), que representa
edema en las capas superficiales, con la submucosa fina (flecha
gruesa). Las pruebas serológicas confirmaron que se trataba de
una ileítis por anisakis.
de otros hallazgos extramurales como fístulas, flemones

Figura 2 Apariencia ecográfica normal de las capas de la y abscesos4 , y en ocasiones, hasta perforación con gas
pared del antro gástrico. Imagen axial que muestra 5 capas que, ectópico en vecindad. Aunque es más frecuente en la enfer-
de dentro afuera, son: 1) interfase mucosa, capa ecogénica medad de Crohn, otras patologías como la diverticulitis
que representa la interfase de la luz gástrica con la super- pueden manifestarse de esta forma (fig. 2).
ficie mucosa; 2) muscularis mucosae (mm), capa hipoecoica Un patrón característico es el edema de la muscularis-
que representa la capa profunda mucosa; 3) submucosa (sm), mucosae, en el que la capa más superficial adquiere una
capa hiperecoica; 4) muscular propia (mp), capa hipoecoica; 5) apariencia quística de las válvulas conniventes o edema de
serosa, capa ecogénica y la más externa. los pliegues de Kerckring (fig. 3). Este hallazgo se ha descrito
en una serie de patologías, generalmente agudas, reversi-
bles y benignas (tabla 1)29---31 . Dada la variedad de etiologías,
tipo de exudación puede generar hipoecogenicidad de la su interpretación debe realizarse en el contexto clínico y
capa submucosa y una apariencia de pérdida de las capas, evolutivo.
como ocurre en los casos de inflamación o isquemia grave El aumento de la mucosa-muscularis mucosae también
(fig. 2)26---28 . se observa en la hiperplasia nodular linfoide, con un mar-
En las enfermedades con afectación transmural también cado engrosamiento nodular e hipoecoico de esta capa que
se pierde la apariencia de las capas y la pared intestinal le confiere un aspecto en empedrado, apreciando la submu-
muestra una ecogenicidad muy baja, pudiéndose acompañar cosa fina. Esta entidad se suele manifestar en niños y jóvenes
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Tabla 1 Distribución de las patologías intestinales

Intestino Afectación ileocecal Colon derecho Colon izquierdo Pancolitis
delgado
• Enfermedad • Enfermedad de Crohn • Enterocolitis • Colitis • Colitis
de Crohn • Enterocolitis infecciosa ulcerosa ulcerosa
• Enteritis infecciosas (Yersi- (bacteriana o • Colitis • Colitis seudo-
rádica nia/Campylobacter) viral) isquémica membranosa
• Anisakiasis • Colitis neutropénica • Colitis por • Colitis seudo- • Colitis
• Vasculitis • Colitis por citomegalovi- membranosa infecciosas
• Angioedema citomegalovirus rus • Diverticulitis • Colitis
• Isquemia • Tuberculosis, • Colitis aguda amebianas
intestinal micobacterias hemorrágica • Colitis
• Amiloidosis • Enfermedad de injerto por penicilina neutropénica
contra huésped • Fibrosis
• Enfermedad de Behçet quística
• Linfoma
Figura 4 a) Imagen longitudinal del sigma, que presenta las paredes engrosadas a expensas de la capa muscular propia hipoecoica
(flechas gruesas), con preservación de las capas internas (flechas finas), lo cual sugiere benignidad. b) Imagen longitudinal del
sigma, donde se observa un marcado engrosamiento mural, pérdida del patrón en capas (flechas gruesas) y una transición abrupta
(flechas finas), hallazgos que orientan a malignidad.
en el colon, íleon terminal y apéndice, y puede representar la endometriosis intestinal, y se manifiestan por lo gene-
un hallazgo incidental, aunque se ha relacionado con enfer- ral como lesiones iso- o hipoecoicas, que moldean la pared,
medades infecciosas y con estados de inmunodeficiencia32 . y que pueden provocar retracciones y acodamientos de
Suele asociar adenopatías regionales 33 . asas22,37 . Para reconocer estas entidades, es muy impor-
Existe un tipo característico de colitis, llamada colitis tante observar que las capas más internas están preservadas,
seudomembranosa, causada por Clostridium difficile, que aunque si progresan pueden infiltrar toda la pared. En el
inicialmente puede manifestarse como un engrosamiento caso concreto de la endometriosis intestinal, la localización
hipoecoico muy marcado y nodular de la mucosa, que se suele ser el recto, el sigma o incluso el íleon, y se reco-
correlaciona con el aspecto de acordeón descrito en la TC noce como lesiones muy hipoecoicas, con aspecto lenticular,
(haustración muy prominente)34,35 . redondeado o en penacho de plumas, que retraen el asa y
El engrosamiento de la capa muscular propia se observa pueden incluso provocar obstrucción38 . La imagen caracte-
claramente en la patología diverticular del colon, ya sea rística ecográfica, junto con el contexto clínico, ayudará a
en la enfermedad diverticular (hipertrofia muscular) o en su diagnóstico (fig. 5).
la inflamación aguda o crónica (diverticulitis). Se identifica
como una marcada prominencia de la capa hipoecoica de la
muscular, que no siempre es simétrica, con los caracterís- Extensión
ticos divertículos protruyendo hacia fuera de la pared. Las
capas internas, como la muscularis mucosae o la submucosa, La afectación larga (10-30 cm) es característica de la
están conservadas, hallazgo que es muy útil para diferenciar enfermedad de Crohn, patología infecciosa, enteritis por
esta patología de un engrosamiento tumoral de la pared, radiación, edema, origen isquémico, vascular o hemorrá-
especialmente de las neoplasias perforadas36 (fig. 4). gico, así como de linfoma. La afectación de segmentos
Otras entidades pueden afectar a las capas más exter- cortos es propia del adenocarcinoma, a diferencia de la
nas de la pared (serosa), como los implantes tumorales o diverticulitis, en que la extensión es moderada (5-10 cm).
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vascularización, valorando el número de vasos detectados

por centímetro cuadrado. La escala modificada de Limberg
consta de 4 grados: grado 0 = ausencia de vasos; grado 1 o
leve flujo = menos de 2 señales/cm2 ; grado 2 o moderado
flujo = de 3 a 5 señales/cm2 ; grado 3 o marcado flujo = más
de 5 señales/cm2 39 . Esta escala se utiliza sobre todo en
la enfermedad inflamatoria intestinal, en la medición de la
actividad inflamatoria.
La ausencia de flujo puede sugerir origen isquémico,
como en el caso de isquemia mesentérica aguda40,41 , donde
se puede revisar la permeabilidad de los vasos mesentéricos.
El uso de contraste intravenoso permite valorar la perfusión
de las asas isquémicas42 .
Calibre, elasticidad, y peristaltismo

Figura 5 Ecografía de la región pélvica. Se identifica un asa
de intestino delgado (asa) con un acodamiento provocado por un El diámetro máximo de las asas intestinales varía entre 2 y
tejido hipoecoico (asterisco) interpuesto por fuera de la pared, 2,5 cm y el del colon, hasta 5 cm, aunque el ciego puede
que corresponde a un implante de tejido endometriósico ectó- exceder esta medida. Si la luz está colapsada, se puede
pico. La capa submucosa ecogénica (flecha) no está afectada. ver una línea ecogénica central que representa la inter-
U: útero. fase entre las dos mucosas, pero si hay líquido en la luz, el
contenido es anecoico y permite definir mejor las paredes,
La afectación discontinua es característica de la enferme- marcándose en caso de obstrucción las válvulas conniventes
dad de Crohn, aunque puede hallarse en otras entidades28 del intestino delgado y las haustras del colon20,22,28 . La eco-
(fig. 2). grafía no solo puede detectar la presencia de obstrucción
Por regla general, son características de benignidad la intestinal, sino que puede localizar el nivel y la causa.
afectación larga, concéntrica y con preservación de las Cuando la pared intestinal es patológica pierde elastici-
capas, y es más característico de malignidad el tramo corto, dad, y eso se manifiesta como una rigidez o dificultad en la
asimétrico y con pérdida de la estructura de capas (fig. 6)36 . compresión. Este es uno de los hallazgos más útiles en eco-
grafía para reconocer la inflamación, como en el caso de la
apendicitis. Por otra parte, cuando la pared está engrosada
Distribución
y rígida, puede provocar estenosis de la luz, como ocurre
en la enfermedad de Crohn o en los tumores intestinales
La forma de distribuirse los segmentos afectados también (fig. 7).
puede aportar información de la patología subyacente, pues Una de las propiedades más interesantes de la técnica
algunas patologías tienen afinidad por ciertos tramos del ecográfica es la capacidad de valorar la dinámica intestinal1 .
tubo digestivo33 (tabla 1). La estimación y cuantificación de la actividad peristáltica
es difícil y subjetiva, puesto que va a depender del estado
Vascularización de ayuno y de otros factores más complejos. El aumento
del peristaltismo se manifiesta con movimientos de vaivén
En general, la pared del tubo digestivo normal muestra del líquido y de la pared. La frecuencia y amplitud de con-
poca señal con la ecografía Doppler color. La presencia de tracciones es muy marcada en la patología infecciosa y en
hiperemia orienta a patología inflamatoria y neoplásica. Se enteropatías por malabsorción. En los cuadros de obstruc-
utiliza una escala semicuantitativa para medir el grado de ción aguda se produce un aumento del peristaltismo por el
Figura 6 a) Imagen ecográfica del colon descendente que presenta un engrosamiento simétrico de la pared, con conservación de
las capas (entre cursores) y afectación de un tramo largo, relacionado con colitis isquémica. b) Imagen ecográfica que muestra un
tramo corto de la pared de sigma con engrosamiento asimétrico e hipoecoico (flechas gruesas) por adenocarcinoma, con pérdida
de la estructura de las capas. L: luz.
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Figura 7 a) Ecografía del vacío derecho en un paciente con enfermedad de Crohn, que muestra un asa de intestino delgado
dilatada y con contenido intestinal en la luz. Distalmente, se aprecia un engrosamiento homogéneo de la pared (flecha fina), que
condiciona una estenosis (flechas gruesas), provoca obstrucción y asocia inflamación de la grasa que rodea la porción mesentérica del
asa (asterisco). b) La ecografía Doppler color del mismo segmento demuestra una marcada hiperemia de la pared del asa estenótica
y de los vasos mesentéricos. c) Tomografía computarizada abdominal con contraste intravenoso, que muestra la dilatación de las
asas (a) y un realce estratificado de la pared de la estenosis inflamatoria (flechas).
intento del contenido de sobrepasar el obstáculo, pero si la

Tabla 2 Diagnóstico diferencial de adenopatías de baja
obstrucción es severa o de larga evolución, puede ocurrir
ecogenicidad abdominales
el efecto contrario y manifestarse como un íleo paralítico,
con escaso movimiento de asas intestinales. La presencia Adenopatías hipoanecoicas
de líquido libre se ha correlacionado con un alto grado de
obstrucción43 . Etiología Causa
En la enfermedad celiaca, el trastorno de la motilidad • Tuberculosis intestinal Necrosis caseosa
se acompaña de otras alteraciones, como la pérdida de los • Linfoma Necrosis tumoral
pliegues de Kerckring en el yeyuno, yeyunización del íleon, • Metástasis
exceso de líquido luminal, invaginaciones transitorias, así • Enfermedad celíaca Cavitación
como aumento del número y tamaño de las adenopatías en • Enfermedad de
la enfermedad activa19 . Whipple
Mesenterio diferenciar entre causas infecciosas, inflamatorias o tumo-

rales.
Es muy característica la afectación de la grasa en algunos Los ganglios mesentéricos normales presentan un tamaño
procesos inflamatorios agudos como la diverticulitis y apen- inferior a 4 mm en el eje corto en los adultos y hasta 8 mm
dicitis, y se reconoce por el aumento de su ecogenicidad y la en los niños, y muestran una forma ovalada1 . Las adeno-
ausencia de compresión. Este hallazgo nos permite localizar patías de etiología infecciosa o inflamatoria son pequeñas,
el segmento intestinal afectado pues, además de rodearlo, redondeadas y múltiples, y se hallan en la raíz del mesente-
en ocasiones es más prominente que el engrosamiento de la rio o perientéricas. En las enterocolitis de origen bacteriano
pared (fig. 8). Otras patologías que asocian afectación de la se han descrito frecuentemente relacionadas con Campy-
grasa son las perforaciones por cuerpo extraño, las úlceras lobacter, Salmonella y Yersinia, asociando en estos casos
duodenales, las apendicitis epiploicas y los infartos omen- diferentes grados de afectación de la región ileocecal2 .
tales; estas dos últimas entidades sin engrosamiento mural En la tuberculosis, las adenopatías pueden ser marcada-
intestinal asociado2 . mente hipoecoicas, por necrosis (tabla 2). En esta entidad,
Una forma particular de afectación del mesenterio ocurre además del engrosamiento hipoecoico de la pared, suele
en la enfermedad de Crohn, descrito como proliferación asociar alteraciones en mesenterio. Otras entidades que se
fibrograsa. Este hallazgo se manifiesta como marcado tejido describen en la tabla pueden mostrar este aspecto anecoico
hiperecoico con efecto masa, que rodea al asa inflamada y de las adenopatías. En la enfermedad celíaca, esta aparien-
desplaza el resto de las asas. Aunque se ha relacionado con cia está asociada a peor pronóstico o malignidad (linfoma de
actividad inflamatoria, se puede encontrar en enfermedad células T).
en remisión. Puede asociar aumento de la vascularización La presencia de adenopatías con calcificaciones se rela-
con ecografía Doppler color (signo del peine), y en algunos ciona con metástasis de tumores ováricos y del tumor
pacientes con buena respuesta al tratamiento disminuye o carcinoide, linfoma tratado, amiloidosis y tuberculosis22 .
desaparece25 .
Hallazgos adicionales en la pared y extraluminales
Adenopatías Úlceras superficiales, profundas, fisuras

Las úlceras superficiales y profundas se pueden identificar
Los ganglios mesentéricos son parte de la evaluación de ecográficamente cuando la pared intestinal está engrosada,
la patología intestinal y un hallazgo muy frecuente e ines- como en la enfermedad de Crohn, y se manifiestan en
pecífico. El tamaño, número, forma y ecogenicidad de las forma de pequeñas imágenes lineales ecogénicas en las
adenopatías en la cavidad abdominal nos pueden ayudar a capas superficiales o como irregularidades más groseras en
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Figura 8 a) Ecografía de un paciente con enfermedad de Crohn con actividad inflamatoria. Engrosamiento simétrico e hipoecoico
del íleon terminal. Adyacente al mismo se observa la grasa mesentérica con aumento de su ecogenicidad (flechas), con pérdida de
su aspecto estriado y formando un tejido compacto, que provoca la separación de las otras asas. b) Paciente con apendicitis aguda,
donde se aprecia la grasa aumentada de ecogenicidad (asterisco), que resalta y aísla al apéndice engrosado (entre cursores).
Figura 9 Enfermedad de Crohn de íleon. a) Imagen longitudinal que muestra un engrosamiento marcado de la pared (flechas),
preservación del patrón en capas y múltiples irregularidades en la capa más superficial, una de ellas más pronunciada (cabeza de
flecha), que corresponde a una úlcera rellena de gas. b) Imagen de ileoscopia donde se aprecia una úlcera de gran tamaño (flechas)
en íleon terminal, con mucosa hiperémica.
el espesor de la pared, cuando las úlceras son más profun-

das (fig. 9). Si progresan en profundidad dan lugar a fisuras
y, una vez que se extienden por fuera de la pared, originan
tractos sinusales, que se identifican como trayectos lineales
hipoecoicos atravesando el mesenterio, los cuales termi-
nan en un fondo de saco ciego o en una masa inflamatoria
mesentérica25 .
Fístulas, abscesos, flemones

Las fístulas se identifican como tractos hipoecoicos que
conectan un asa intestinal con otra asa o bien con otros órga-
nos, retroperitoneo o piel. Pueden tener gas en su interior;
Figura 10 a) Imagen longitudinal en el vacío izquierdo, con
en ese caso, el tracto se ve hiperecoico. En la enfermedad de
transductor lineal, en un paciente con perforación intestinal.
Crohn, con frecuencia se asocian a estenosis con actividad
Se aprecia una imagen hiperecogénica lineal (flechas) que se
inflamatoria.
interpone entre la pared abdominal anterior y las asas intesti-
Tanto los flemones como los abscesos son masas infla-
nales adyacentes, que corresponde a gas ectópico en la cavidad
matorias y tienen una apariencia similar en ecografía.
peritoneal. Pequeña cantidad de líquido libre (LL).
En general, se aprecian como lesiones hipoecoicas, que
están peor definidas en el caso de los flemones y, por
el contrario, con paredes más precisas en los abscesos, y
pueden contener gas o un nivel hidroaéreo. La ecografía
Doppler color y, sobre todo, el uso de contraste intrave- periferia, con una zona central no captante y con ausen-
noso, permiten diferenciarlas con seguridad: los flemones cia de flujo Doppler color. El contraste define mejor el
muestran vascularización en el interior y realzan de forme tamaño del absceso, dato que ayuda a tomar decisiones en el
difusa, mientras que los abscesos únicamente realzan en la tratamiento4,5,16 .
+Model
Figura 11 a) Imagen ecográfica de un asa de intestino delgado en la que se aprecia una lesión hipoecoica intraluminal (flechas),
de estructura sólida y morfología ovoidea, que respeta las capas de la pared. b) Ecografía Doppler color en la que se identifica un
pedículo vascular central, lo que confirma que se trata de una tumoración polipoide.
Divertículos dibujando los pliegues o rodeando toda la pared (signo del

Los divertículos se aprecian en ecografía como saculaciones círculo), lo que lo diferencia del gas intraluminal y de la
hacia fuera de la pared intestinal, con diferentes apariencias seudoneumatosis, en las que el aire queda atrapado entre
según el contenido: hipoecoico si están rellenos de líquido, los pliegues intestinales28,48 .
hiperecogénico si el contenido es gas, o con sombra acús-
tica posterior si contienen un fecalito. Aunque podemos
encontrarlos en todo el intestino, son más frecuentes en el Masas y tumoraciones de pared
hemicolon izquierdo. En ecografía, las tumoraciones pequeñas son difíciles de
Los hallazgos típicos de diverticulitis aguda son: a) engro- identificar. Podemos clasificarlas como: a) lesiones intra-
samiento segmentario de pared con conservación de la luminales o polipoides; b) intramurales, que provocan
estructura en capas, con predominio de la capa muscu- engrosamiento de la pared; c) extraluminales o tumoracio-
lar propia; b) aumento de la ecogenicidad de la grasa nes con crecimiento exofítico.
adyacente, y c) el propio divertículo inflamado44 . Adicional- Lesiones intraluminales: se pueden manifestar en forma
mente, en las diverticulitis complicadas podemos encontrar de lesiones polipoideas que se proyectan hacia la luz, difí-
pequeñas burbujas de gas en vecindad, fístulas y abscesos, ciles de reconocer si esta no se encuentra distendida por
como signos de microperforación45 . líquido o gas. Adoptan este aspecto los lipomas, que son
hiperecogénicos y de consistencia blanda37 , los adenocarci-
Gas extraluminal nomas polipoideos, que pueden alcanzar gran tamaño, y los
Entre las causas más frecuentes de neumoperitoneo por per- pólipos inflamatorios, que suelen ser pequeños. La presen-
foración de víscera hueca están las úlceras duodenales y cia de pedículo vascular ayuda a identificarlas (fig. 11)35 . En
gástricas, diverticulitis, enfermedad de Crohn, neoplasias ocasiones, estas lesiones son causa de invaginación.
perforadas, patología iatrogénica y los traumatismos. El gas Tumoraciones intramurales: es una de las formas de pre-
libre se estudia mejor con el paciente en decúbito supino sentación más reconocida de las neoplasias infiltrantes de
o en decúbito lateral izquierdo con abordaje intercostal. colon y de intestino delgado que, en general, muestran
Se identifica como una línea hiperecoica o pequeñas bur- un engrosamiento asimétrico, corto y con pérdida de la
bujas de gas, que causan artefactos de reverberación, y estructura de capas, y que en ocasiones da lugar a una
se localizan entre la pared abdominal y la superficie hepá- apariencia de seudorriñón. Este patrón es característico de
tica anterior. Este gas se desplaza cambiando al paciente de los adenocarcinomas, que pueden estenosar la luz y pro-
posición y desaparece al aplicar presión (fig. 10). vocar obstrucción intestinal, a pesar de tener un tamaño
El gas también se puede reconocer dentro de las colec- pequeño. El linfoma intestinal se suele manifestar con
ciones intraabdominales como pequeños focos puntiformes un pronunciado engrosamiento y muy hipoecoico, aunque
hiperecogénicos o como una imagen lineal si es más abun- puede mostrar preservación de la mucosa y, a diferencia
dante. Ante estos hallazgos, en el contexto adecuado, la del adenocarcinoma, no suele provocar estenosis de la luz.
presencia de asas intestinales con líquido en la luz y paré- Es habitual la asociación de adenopatías con apariencia
ticas nos puede indicar que se trata de una peritonitis seudoquística28 .
generalizada21,46,47 . Masas exofíticas: algunas tumoraciones dependen de
las capas externas, como la muscular propia, y crecen
Neumatosis intestinal hacia fuera. Es una forma frecuente de manifestación
Aunque la neumatosis o presencia de gas en la pared intes- de las neoplasias mesenquimatosas, como los leiomiomas
tinal se ha descrito asociada a dos patologías con mal y especialmente los tumores del estroma gastrointestinal
pronóstico, como la isquemia intestinal y la enterocolitis (GIST), que son hipoecoicos, bien definidos y muy vascu-
necrotizante, se puede hallar en otras patologías benig- larizados. Conforme van creciendo, pueden presentar áreas
nas. Podemos detectar la neumatosis como pequeños focos quísticas debido a la necrosis, hemorragia o degeneración
ecogénicos lineales en el espesor de la pared engrosada, quística6,49 .
+Model
Conclusión the assessment of small intestine Crohn’s disease. A prospec-

tive comparison with conventional ultrasound, x ray studies,
La ecografía intestinal nos ofrece una oportunidad única de and ileocolonoscopy. Gut. 2004;53:1652---7.
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diciones fisiológicas, aportándonos además información de 10. Calabrese E, Zorzi F, Zuzzi S, Ooka S, Onali S, Petruzzie-
su motilidad, elasticidad y vascularización y permitiendo el llo C, et al. Development of a numerical index quantitating
diagnóstico de muy diversos tipos de patología intestinal. small bowel damage as detected by ultrasonography in Crohn’s
Sin embargo, es un procedimiento que precisa una curva disease. J Crohns Colitis. 2012;6:852---60.
de aprendizaje, por lo que se requieren conocimientos de 11. Pallotta N, Civitelli F, Di Nardo G, Vincoli G, Aloi M, Viola F, et al.
la técnica ecográfica. Su disponibilidad, buena tolerancia y Small intestine contrast ultrasonography in pediatric Crohn’s
alto rendimiento favorecen su uso en el seguimiento de pro- disease. J Pediatr. 2013;163:778---84.
cesos intestinales subagudos o crónicos, y es, además, la 12. Piscaglia F, Nolsøe C, Dietrich CF, Cosgrove DO, Gilja OH,
técnica de uso prioritario en la edad pediátrica, jóvenes y Bachmann Nielsen M, et al. The EFSUMB guidelines and recom-
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Autoría 13. Sidhu PS, Cantisani V, Dietrich CF, Gilja OH, Saftoiu A, Bar-
tels E, et al. The EFSUMB guidelines and recommendations for
1. Responsable de la integridad del estudio: MJMP. the clinical practice of contrast-enhanced ultrasound (CEUS)
in non-hepatic applications: Update 2017. Ultraschall Med.
2. Concepción del estudio: MJMP, EBG y JAMB.
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3. Diseño del estudio: MJMP y EBG.
14. Mocci G, Migaleddu V, Cabras F, Sirigu D, Scanu D, Virgilio G,
4. Obtención de los datos: MJMP, EBG y JAMB. et al. SICUS and CEUS imaging in Crohn’s disease: an update. J
5. Análisis e interpretación de los datos: MJMP y EBG. Ultrasound. 2017;20:1---9.
6. Análisis estadístico: No precisa. 15. Lampaskis M, Averkiou M. Investigation of the relationship of
7. Búsqueda bibliográfica: MJMP y JAMB. nonlinear backscattered ultrasound intensity with microbubble
8. Redacción del trabajo: MJMP, EBG y JAMB. concentration at low MI. Ultrasound Med Biol. 2010;36:306---12.
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte- 16. Ripollés T, Martínez-Pérez MJ, Paredes JM, Vizuete J,
lectualmente relevantes: MJMP y JAMB. García-Martínez E, Jiménez-Restrepo DH. Contrast-enhanced
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cess in Crohn’s disease and other abdominal conditions. Eur J
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Financiación 17. Dillman JR, Stidham RW, Higgins PD, Moons DS, Johnson LA,
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La presente investigación no ha recibido ayudas específicas distinguish acutely inflamed from fibrotic bowel in a Crohn
provenientes de agencias del sector público, sector comer- disease animal model. Radiology. 2013;267:757---66.
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Conflicto de intereses 19. Săftoiu A, Gilja OH, Sidhu PS, Dietrich CF, Cantisani V, Amy D,
et al. The EFSUMB guidelines and recommendations for the clini-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. cal practice of elastography in non-hepatic applications: Update
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RX-1231; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS

Ecografía intestinal: técnicas de examen, patrones

Recibido el 15 de febrero de 2020; aceptado el 17 de septiembre de 2020

∗ Autor para correspondencia.

Introducción desplazamiento de la grasa intraabdominal y los segmentos

Figura 1 Patrones de afectación de la pared.

Figura 3 Imagen longitudinal de un asa de intestino delgado,

de otros hallazgos extramurales como fístulas, ﬂemones

Tabla 1 Distribución de las patologías intestinales

vascularización, valorando el número de vasos detectados

Calibre, elasticidad, y peristaltismo

intento del contenido de sobrepasar el obstáculo, pero si la

Mesenterio diferenciar entre causas infecciosas, inﬂamatorias o tumo-

Adenopatías Úlceras superﬁciales, profundas, ﬁsuras

el espesor de la pared, cuando las úlceras son más profun-

Fístulas, abscesos, ﬂemones

Divertículos dibujando los pliegues o rodeando toda la pared (signo del

Conclusión the assessment of small intestine Crohn’s disease. A prospec-

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