1 MEDICINA Eunacom Práctico

INTERROGATORIO EN MEDICINA:
INTERROGATORIO REMOTO
ANTEC. PERSONALES A. FAMILIARES HABITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
▪ Algún ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA: Cardiovascular, Preguntar TAFIL da SUEÑO Se debe preguntar por síntomas no
HTA, Trombosis, Asma, TIROIDES, Epilepsia, algún x ▪ HABITOS TOXICOS: ▪ TABAQUISMO: Cantidad, referido en su motivo de consulta:
problema metabólico, DIABETES, Dislipidemia, Ácido Heredables: cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. ▪ Disnea, precordalgia, palpitaciones,
Úrico. GÁSTRICO, Hepático, Vesícula, colon. Cáncer.
▪ HTA. ▪ HABITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de Edema, claudicación.
Enf. Infecto-Contagiosas: (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis)
▪ Infarto en padres azúcar refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de ▪ Tos, expectoración.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto agua que consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas
(a qué edad). ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
hormonal. Antec, G-O solo de importancia. vs Pescado, Frutas, vegetales y cereales.
▪ DM, Dislipidemia. prandial, Cambios en el hábito
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. intestinal, Hematoquesia, Pérdida de
▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando
▪ Vesícula.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de hace ejercicio al aire libre usa protector solar peso.
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ Cáncer,
▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con ▪ Micciones, características. En los
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún ▪ Artritis. contaminantes (Polvo, químicos) hombres → Puja para orinar, Nicturia.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) Disfunción Eréctil.
▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL ▪ Artritis.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx. SUEÑO? Su casa es sólida, con todos los servicios.
Dr. Arturo A. Faieta E.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
INSUFICIENCIA CARDIACA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?
Paciente masculino de 70 años de edad, consulta por DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO:

• ¿Desde cuándo tiene la Dificultad para respirar? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad cardiaca o Respiratoria? ¿Fiebre, tos, Flema, Palpitaciones,
edema, dolor en el pecho, “piticos en el pecho”, aumento de volumen abdominal? ¿En qué tiempo se instaló su dificultad para respirar, fue brusco o
fue progresivo? ¿Se asfixia cuando se acuesta y mejora al sentarse, duerme con varias almohadas o sentado? ¿En las noches se tiene que levantar
para “buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Se asfixia cuando realiza una actividad física y mejora cuando descansa? ¿Es la primera vez que lo presenta
o lo ha presentado anteriormente, que tratamiento le indicaron?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Refiere ser HIPERTENSO y DIABETICO Tipo 2, sufrió INFARTO DEL MIOCARDIO hace 3 años, con control y tratamiento
irregular. Refiere que la Disnea comenzó hace unos 4 meses. Inicialmente al caminar unas 4 cuadras. Ahora se cansa caminando menos. En las noches
se ahoga cuando duerme y se tiene que levantar de la cama y mejora. Refiere Palpitaciones y edema en MsIs. EF: Paciente disneico con FR de 25x’, con
tiraje intercostal, PVY ingurgitado. Crepitantes en bases pulmonares. Ápex desplazado. RsCsRs taquicárdicos 120x’, 3er ruido izquierdo en ritmo de
galope. TA=170/100mmhg. Edema + Fóvea en ambas piernas.
Dx: 1) Insuficiencia Cardíaca Congestiva Global.

2) Cardiopatía Isquémica Crónica.
Estudios que se deben realizar: 1º LABORATORIO: Hemograma, Perfil Lipídico, Urea y Creatinina, electrolitos séricos, Glicemia. BNP o NT-Pro-BNP
elevado → IC (Indica ↑ PDFVI). 2º Electrocardiograma. 3º Rx Tórax PA. 4º Ecocardiograma.
CONDUCTA:
EN LA EMERGENCIA TRATAMIENTO AL EGRESAR
1.- HOSPITALIZAR. A su egreso: Explicarle que la causa de su descompensación fue la irregularidad de su Tto, que es necesario
2.- Solicitar evaluación urgente por Cardiología. que controle el consumo de sal y líquidos, que debe caminar al menos 5 veces/sem y seguir sus controles
médicos regulares. Que el incumplimiento del Tto puede provocar un Edema pulmonar que puede poner en
3.- Dieta Hiposódica, con Restricción Hídrica.
riesgo su vida.
4.- Oxígeno hasta saturar más de 94%
Tto:
5.- DIURETICO DE ASA: Furosemida 40 IV OD o BID.
1.- Digoxina 0,25 mg diario (Si está en fibrilación auricular o hay disfunción sistólica).
6.- NITROGLICERINA: en infusión contínua a través
2.- Un Inhibidor de la ECA (Enalapril). Alternativa un ARA2.
de BIC. La Dosis se ajusta de acuerdo a PA.
3.- Un Bloqueante B-Adrenérgico (Carvedilol o Bisoprolol). El Atenolol NO SIRVE.
7.- Si está taquicárdico o en Fibrilación Auricular
4.- Un diurético de ASA: Furosemida VO
con RVR → Digitalización Rápida.
5.- Espironolactona.
8.- Si está Hipotenso → No dar ni Diurético ni
Nitroglicerina. Administrar Dopamina para subir la Como tiene un antecedente de Infarto debe tomar además:
PA + Dobutamina para contrarrestar el aumento de 6.- Aspirina
la presión en cuña que provoca la Dopamina. 7.- Una Estatina (Atorvastatina)
8.- EDUCACION: Dieta Hiposódica, restringir los líquidos, control de peso diario (si aumenta
está reteniendo líquido) y actividad física aeróbica.
¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
REVISION DEL TEMA:
DISNEA: REFERIR:
• Posterior a la estabilización al:
• DISNEA: Es un síntoma. Lo expresa el paciente. ▪ Neumonólogo: EPOC, Neumopatía restrictiva.
• TAQUIPNEA: Es un signo. Lo observa el médico. ▪ Cardiólogo: ICC, Pacientes con Valvulopatías.
▪ Toxicólogo: Intoxicación con Monóxido de Carbono
DISNEA x EPOC:
• Fumador. HOSPITALIZAR:
• > 45 años. • Disnea con:
• Altura de la laringe respecto escotadura supraesternal > 4 cm. ▪ Alteración de los gases arteriales.
La ausencia de estos criterios descarta el Dx de EPOC. ▪ Sospecha de embolismo pulmonar.
▪ Debido a Inhalación de CO.
DISNEA POR ICC (↑ DE LA PDFVI):
• Taquicardia.
• Hipotensión Arterial.
• Ingurgitación Yugular. PREGUNTAS ESENCIALES EN DISNEA:
• Reflujo H-Y (Hay que mantener la compresión en el HD
Por al menos 30 segundos). ● TIEMPO DE INSTALACION:
• 3R izquierdo. • Disnea de instalación Aguda → Infecciones, IC aguda (EAP), EP,
• Presencia de crepitantes. Neumotórax, Cuerpo extraño, Infarto del miocardio en el
• Edema en MsIs. diabético (sin dolor torácico, la disnea es variante de Angina).
• RX TORAX PA: Redistribución del flujo sanguíneo
• Disnea de instalación progresiva → IC, EPOC, Neumopatía
Hacia los vértices.
Restrictiva, Neoplasia.
• < 2 CRITERIOS descarta la posibilidad de PDFVI aumentada.
● DESENCADENANTES:
• 2 o + CRITERIOS indican que la probabilidad de que la Disnea
• Disnea: que se desencadena o suele empeorar con el decúbito y
sea originada por IC es > 90%.
mejora al sentarse, o Disnea paroxística Nocturna → IC.
GASES ARTERIALES Y OXIMETRÍA DE PULSO • Disnea que se desencadena con el ejercicio y alivia con el reposo
EN LA EVALUACION DE LA DISNEA: → Asma o Insuficiencia Cardiaca.
• GASES ARTERIALES: Es impráctico en el departamento de

• Disnea que sigue ritmo circadiano o Estacional → Asma Bronquial
emergencias. Además no aproxima la causa de la disnea.
(Empeora en la madrugada y en Verano).
• OXIMETRIA DE PULSO: Es práctico. Se usa más en el departamento
de emergencias. ● CONCOMITANTES:
(HIPOXEMIA).
• Disnea asociado a palpitaciones → Arritmias, Anemia.
Oximetría de pulso (SaO₂ < 94% » Pa0₂ < 70 mmhg:
• Disnea asociado a Dolor Torácico → Síndrome Coronario,
Excepción a esta regla es la Intoxicación con CO. En la intoxicación con Pleuroneumonía, EP.
CO la SaO₂ suele estar normal o casi normal (generalmente > 85%) con
• Disnea asociado a Edema en MsIs → IC.
Metahemoglobinemia, y no mejora con O₂.
• Disnea con sibilancia unilateral: Cuerpo extraño por debajo de
PERLA 1: La ausencia de signos de EPOC e IC + RX Tórax Normal Tráquea.
plantea los siguientes Dx:
▪ Embolismo Pulmonar. ● POSICION QUE ADOPTA:
▪ Neumonía en pacientes inmunocomprometidos (Pneumocystis • Duerme sentado, rechaza acostarse → IC.
jirovecii) (25% de las neumonías por P. jirovecii la RX es normal).
• Disnea + Posición trípodes: Indica inminente obstrucción de las
▪ Obstrucción vía aérea superior.
vías aéreas. 1º Epiglotitis. 2º Cuerpo extraño. 3º Crisis severa de
▪ Cuerpo extraño.
asma Bronquial.
▪ Anemia.
▪ Acidosis Metabólica.
● OTRAS:
PERLA 2: Si además el ECG es normal descarta el diagnóstico de EP. • Disnea con Signo de Kussmaul → Acidosis Metabólica.
PERLA 3: Paciente con Disnea +: • Disnea en persona ansiosa → Causas psicogénicas

• Dímero-D elevado → Sugiere EP.
• BNP o NT-Pro-BNP elevado → IC (↑ PDFVI).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
INSUFICIENCIA CARDIACA: CLASIFICACION DE LA IC SEGÚN…
CLASE FUNCIONAL (NYHA):
La insuficiencia cardiaca es un Síndrome Clínico caracterizado por la CF I: Sin síntomas.

incapacidad del corazón de mantener el GC para cumplir las demandas CF II: Sintomatología (básicamente disnea) con los esfuerzos
metabólicas corporales, aun con las presiones de llenado diastólico habituales.
normales o casi normal. CF III: Sintomatología (básicamente disnea) con esfuerzos menores a
Signo-Síntomas Clásicos: los habituales.
• Disnea CF IV: Sintomatología en reposo.
• Edema.
No siempre están presentes ambos, pero si debe estar presente al FEVI:
menos uno. .- Reducida (<40%)
.- Preservada (>50%)
CRITERIOS DE FRAMINGHAM 41-49% = Indeterminado
DIAGNOSTICO INSUFICIENCIA CARDIACA: TEMPORALIDAD:
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES .- Aguda: Causa identificable que ocurrió agudamente y provocó los
síntomas de ICC (Ej: Rotura de un músculo papilar, Flail Mitral).
1.- DPN u Ortopnea. 1.- Disnea de Esfuerzo.
.- Crónica: Paciente con Cardiopatía (con Fracción de eyección
2.- Estertores Húmedos Bilaterales. 2.- Tos nocturna.
Deprimida o Preservada) que hace síntomas de ICC.
3.- Edema Agudo Pulmonar. 3.- Derrame Pleural.
SINTOMATOLOGIA:
4.- Ingurgitación Hepato-Yugular. 4.- Hepatomegalia Congestiva. .- Izquierda
5.- PVC > 16 cm de H2O. 5.- Edema bimaleolar. .- Derecha
6.- Ritmo-galope (Taquicardia + 3R) 6.- FC > 120x’

Estudios que se deben realizar:
1º LABORATORIO: Hemograma, Perfil Lipídico, Urea y Creatinina,
7.- RX TORAX: Cardiomegalia. 7.- Pérdida > de 4,5 kg en 5 días en
Glicemia. Electrolitos séricos, BNP o NT-Pro-BNP elevado.
respuesta al tratamiento para IC.
2º Electrocardiograma.
En el Dx de la IC. 3º Rx Tórax PA.
• La DPN y la Ortopnea tienen un mayor peso que la Disnea de Esfuerzo y 4º Ecocardiograma.
• El ↑ de la PVC tiene mayor peso que el edema.
CONDUCTA:
En la Emergencia:
Dx:
2 Criterios Mayores 1.- Dieta Hiposódica, con Restricción Hídrica.
o 2.- Oxígeno hasta saturar más de 94%
1 Criterio Mayor + 2 Criterios Menores. 3.- DIURETICO DE ASA: Furosemida 40 IV OD o BID.
Dudas en el DX (clínico, ECG, RX)? 4.- NITROGLICERINA en infusión contínua a través de BIC. Dosis se
↓ ajusta de acuerdo a Presión Arterial.
5.- Si está taquicárdico o en Fibrilación Auricular con RVR →
BNP / Pro BNP Digitalización Rápida.
BNP < 100 pg/mL BNP=100-400 pg/mL BNP > 400 pg/mL
6.- Si está Hipotenso → No dar ni Diurético ni NTG. Administrar
Pro-BNP < 400 pg/ml Pro-BNP=400-2000 pg/mL Pro-BNP > 2000 pg/mL
Dopamina para subir la PA + Dobutamina para contrarrestar el ↑ de
la presión en cuña que provoca la Dopamina.
Dx. Improbable Dx. Incierto Dx. Probable.
(Excluye el Dx) (Sensibilidad = 97%) A su egreso:
1.- Digoxina 0,25 mg diario (Si está en fibrilación auricular o hay
disfunción sistólica).
•Buscar otras opciones • Ecocardiograma • Ecocardiograma 2.- Inhibidor de la ECA (Enalapril, como alternativa → ARA2).
Para confirmar o no Para confirmar
3.- Bloq B-Adrenérgico (Carvedilol o Bisoprolol). Atenolol NO SIRVE.
• Otros exámenes 4.- Un diurético de ASA: Furosemida VO (Temporalmente)
Según sospecha
5.- Espironolactona.
El BNP / Pro-BNP se liberan bajo 2 condiciones: Con antecedente de Infarto debe tomar además:
• ↑ Presión Intracardiaca. 6.- Aspirina
• Dilatación Cardiaca. 7.- Una Estatina (Atorvastatina)
De acuerdo a esto la medición del BNP y Pro-BNP es un 8.- EDUCACION: Dieta Hiposódica, restringir los líquidos, control de
complemento al Dx clínico de la IC, y el grado de incremento va a reflejar peso diario (si aumenta está reteniendo líquido) y actividad física
el grado de Disfunción miocárdica. aeróbica.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
ANEMIA FERROPENICA:
Paciente Femenina de 25ª de edad, consulta por CANSANCIO, DECAIMIENTO y SOMNOLENCIA. Viene a consulta referida. Trae un Hemograma
Hemograma: HB=10 g/dl (VR=12-16) HCTO=30% (VN=36-47%) VCM=90 (VN=80-100) HCM=29 (VN=27-31) CHCM=33 (VN=33-37) Leuc=5090 42% de
segmentados, 49% de Linfocitos y 4% de Eosinófilos. Plaquetas=253.000.

• ¿Desde cuándo siente el cansancio? ¿Todo esto ha sido lento o de instalación rápida? ¿Cómo es el cansancio, como una asfixia o como un decaimiento?
¿El cansancio que refiere se relaciona con la actividad física, con alguna posición en especial, se presenta cuando duerme en la noche que la obliga
levantarse? ¿Ha oído piticos en el pecho? ¿Se le hinchan las piernas, siente palpitaciones? ¿Acidez, reflujo GE?, ¿Vómitos con sangre, evacuaciones
negras, evacuaciones con sangre, algún sangrado? ¿Orina con sangre? ¿Sus menstruaciones son abundantes, cuantos días dura? ¿Ha notado caída del
pelo o uñas quebradizas? ¿Come carnes o es vegetariana? ¿Ha notado palidez? ¿Toma Aspirina o un Anticoagulante Oral?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 25 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Consulta por Cansancio desde hace 5 meses. Mucho sueño.
Refiere que se le está cayendo el pelo, y las uñas se le han puesto quebradizas. Ella refiere que sigue una dieta Vegetariana desde hace unos meses.
Niega Hematemesis, melenas, hematoquesia y hematuria, pero refiere que sus menstruaciones son muy abundantes desde hace 6 meses, y antes
duraba 4 días ahora 6 días. Ella consultó al SAPU, le pidieron un Hemograma, pero como había mucha gente decidió venir acá.
Dx: 1) Síndrome Anémico.

2) Anemia Normocítica (Probablemente Ferropénica).
Estudios que se deben realizar: LAB: Cinética del Hierro: Hierro sérico, Ferritina, Transferrina y Capacidad de fijación total del Hierro. En la anemia
Ferropénica la Ferritina es < 15 ng/ml. Además se debe solicitar estudios de acuerdo al interrogatorio (En caso de hematemesis → EDA. En caso de
hematoquesia → EDB, En este caso en particular en donde el Sangrado Menstrual es Abundante → Evaluación Ginecológica)
CONDUCTA:
1● Hierro Oral (Sulfato Ferroso) hasta normalizar la Ferritina. Sulfato Ferroso 1 Comp c/8Hrs (200mg), puede sentir sabor metálico en la boca, heces
negras u obscurecidas, estreñimiento, acidez, dolor abdominal, si siente mucha molestia puede volver para buscar solución alternativa al
tratamiento.
El hierro requiere un medio ácido para su absorción por lo que se recomienda darlo
en ayunas acompañado de jugos cítricos. Contraindicados los antiácidos y Prazoles.
Duración del tto: 3-6 meses.
A los 4 días de tto ↑ reticulocitos.
Al 7mo día empieza a ↑ el Hcto.
A las 3-6 semanas se normaliza el Hcto.
A los 3-6 meses se normaliza Ferritina.
2● Se deriva al Ginecólogo.
3● Como es Vegetariana: Derivar al Nutricionista para que planifique una dieta vegetariana que aporte los nutrientes esenciales.
¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE QUIERA DECIRME?

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
ANEMIA FERROPENICA:
Paciente Femenina de 34ª de edad. Trae unos exámenes de laboratorio. Quiere que usted se los lea.
Hemograma: HB=9,8 g/dl (VR=12-16) HCTO=33% (VN=36-47%) VCM=74 (VN=80-100) HCM=28 (VN=27-31) CHCM=31 (VN=33-37) GR=3MM (VN>4MM)
Leuc=10.300 Plaquetas=200.000 (VN=150.000 – 400.000). Frotis: ANISOCITOSIS y ESTOMATOCITOS. Fe Sérico=42 ug/dL (VN=50-150 ug/dl). Capacidad
de Saturación de la Transferrina=600 ug/dl (VN=250-450 ug/dl) Indice de Saturación de la Transferrina=10% (VN=28-35%)

• ¿Se cansa fácil, o más fácil que antes? ¿Si refiere cansancio, se relaciona con la actividad física, con alguna posición en especial, se presenta cuando
duerme en la noche que la obliga levantarse? ¿Ha oído piticos en el pecho? ¿Se le hinchan las piernas, siente palpitaciones? ¿Acidez, reflujo GE?,
¿Vómitos con sangre, evacuaciones negras, evacuaciones con sangre, algún sangrado? ¿Orina con sangre? ¿Sus menstruaciones son abundantes,
cuantos días dura? ¿Ha notado caída del pelo o uñas quebradizas? ¿Come carnes o es vegetariana? ¿Ha notado palidez? ¿Toma Aspirina o un
Anticoagulante Oral?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 30 años de edad sin antecedentes mórbidos, VEGETARIANA desde hace 10 años. Consume proteína vegetal
y legumbres. No sigue tratamiento farmacológico alguno. No fuma. Bebe OH ocasionalmente. No tiene pareja sexual. No toma ACO. Ciclo menstrual
de 30 días con 5 días de sangrado abundante, especialmente en los últimos meses. Refiere que el cansancio ha sido de instalación lenta, paulatina, se
acompaña de palpitaciones y somnolencia. Sus familiares la han notado pálida. Las uñas se han vuelto quebradizas, el pelo tiende a caerse. Ha bajado
4 kg de peso en los últimos 4 meses. EF: BsCsGs, hidratada, buen llenado capilar. Piel adelgazada y seca. Coiloniquia, pelo quebradizo, estomatitis
angular, mucosas pálidas. Pulmonar Normal. RsCsRs Soplo eyectivo sistólico. Abdomen Normal. Tacto Rectal normal.
Dx: 1) Síndrome Anémico.

2) Anemia Ferropénica.
HABLANDO CON LA PACIENTE: Explicarle que se trata de una anemia por déficit de hierro. El principal causante es el SANGRADO MENSTRUAL el cual
es abundante en usted. Sin embargo su condición de Vegetariana pudiera estar contribuyendo al déficit de Hierro, por tanto la voy a Derivar al
Nutricionista para que le planifique una dieta. Le voy a indicar Hierro bajo la Forma de Sulfato Ferroso 200 mg acompañado de alguna bebida cítrica
2 o 3 veces al día por al menos 3 a 6 meses, tiempo en que se reponen las reservas de Ferritina. No usar Bloqueadores de la Bomba de Protones ni
antiácidos ya que para su mejor absorción el hierro requiere un medio ácido. Usted necesita además EVALUACIÓN POR GINECOLOGÍA para que
evalúe porqué el sangrado menstrual es abundante, descartar Mioma y explorar algún tratamiento que pueda disminuir el sangrado. Si corrigiendo
todos estos factores hay recaída se debe descartar TRASTORNOS DE ABSORCIÓN DEL HIERRO (Se absorbe en el duodeno) y realizar exploraciones
gastroenterológica en búsqueda de sangrado oculto.
Duración del tto: 3-6 meses.
A los 4 días de tto ↑ reticulocitos.
Al 7mo día empieza a ↑ el Hcto.
A las 3-6 semanas se normaliza el Hcto.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
ANEMIAS NO HEMOLITICAS:
ANEMIA = ↓ MASA de GR circulantes saludables. Mecanismos de las Anemias:
1) Inadecuada Producción de GR x la Médula Ósea (MO) • Insuficiencia Medular • Defectos intrínsecos en síntesis de GR y • Hipovitaminosis.
2) Pérdida de sangre (Hemorragias).
3) Destrucción prematura (Hemólisis).
El diagnóstico de anemia se hace con la hemoglobina: ● Hombres: <13 ● Mujeres: <12 ● Embarazadas: <11 ● Niños: < Percentil 10th-edad
Indice Reticulocitario = % Reticulocitos x (Hcto pt /Hcto normal)

Factor de corrección según Hcto
(45%=1 35%=1,5 25%=2 15%=2,5)
CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS SEGÚN EL MECANISMO QUE LA PRODUZCA:

REGENERATIVAS ARREGENERATIVA
IR > 2 (tiene muchos reticulocitos). Son solo 2 anemias: IR < 2 (son todas las demás anemias):
Hemolíticas. Anemia Ferropénica, Anemia por enfermedades crónicas, Cáncer, Déficit de B12 y
Anemia x hemorragia Aguda B9, Hemorragias crónicas (ya que producen Ferropenia)
CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS SEGÚN el VCM

ANEMIAS MICROCITICAS ANEMIAS MACROCITICAS ANEMIAS NORMOCITICAS
(+%-90% de las anemias) MEGALOBLASTICAS (90% de las A. Macrocíticas) y NO MEGALOBLASTICAS.
GR pequeño (VCM < 80 fL). GR grandes (VCM > 100 fL). GR volumen normal
(VCM 80-100 fL).
CLASICA: Anemia Ferropénica.
CLASICAS: LAS MEGALOBLASTICAS Déficit de Cobalamina (Vit B₁₂) y Folato (Vit B₉) Ellas
Causas +% de anemia Microcítica: mnemotecnia TAILS representan el 95% de las anemias macrocíticas… o artefacto debido a aglutinación de GR. • Es la clásica Anemia de
(Talasemia, Anemia de enfermedades crónicas (etapa LAS NO MEGALOBLASTICAS: Por OH, Reticulocitosis, hepatopatía, hipoT4. enfermedades crónicas (AEC).
avanzada), Iron: Déficit de hierro* (es la +% → investigar
pérdida de sangre), x Lead (Plomo) Envenenamiento y la DEFICIENCIA DE VIT B₁₂ (COBALAMINA): • La AEC suele ser Normocítica
Sideroblástica. .El déficit de VitB12 conlleva a anormalidades HEMATOLOGICAS y NEUROLOGICAS. y con menor frecuencia
*El déficit de Hierro puede cursar con VCM normal La Vit B₁₂ está presente en productos animales y en pequeñas cantidades en productos vegetales. Al Microcítica, y siempre
en etapa iniciales o cuando hay déficit de Folato, ya que el llegar al estómago requiere un medio ácido (Ac. Hidroclórico) para ser extraído de los alimentos. Una vez Normocrómica (CHCM
extraído requiere protección del medio ácido (se une a la Proteína-R. Unida a la proteína R llega al ambiente Normal).
Déficit de Folato tiende a la macrocitosis.
alcalino duodenal en donde las enzimas pancreáticas degradan a la Proteína-R. Acá la Vit B12 se une al
Causas menos frecuentes: Deficiencia de Vit C, B6, Cobre, Factor Intrínseco (FI) producido en la mucosa gástrica. Así unido al FI llega al Íleo en donde se absorbe. Para
absorberse requiere calcio. El Ca lo aporta el Páncreas. El Óxido Nítrico inactiva a la Vit B₁₂. Por tanto para • Esta anemia generalmente
mielofibrosis 1ria, L. Hodgkin, Ca Célula Renal. es leve a moderada
que la Vit-B12 se absorba requiere indemnidad de la mucosa gástrica, páncreas e íleo.
DEFICIENCIA DE HIERRO: Es la causa +% en el mundo, en generalmente moderada (Hb
Causa +%: 9-11 gr/dl) a diferencia de las
especial en mujeres que menstrúa. • Autoinmune (+%): ANEMIA PERNICIOSA: ocurre x Producción Ac anti-FI (50-70% Anemias Megaloblásticas.
Causas: DLC pero muy específico) o Ac anti células parietales del estómago (90% DLC pero
▪ Sangrados (+%). poco específico), que provoca producción defectuosa del FI.
▪ Desbalance (Requerimiento > Ingesta → Embarazo. • Gástricas: Gastrectomía parcial o total, Atrofia de la mucosa gástrica → En las Enfermedades
▪ Patología GI (↓ absorción). (Aclorhidria). crónicas:
• Páncreas: Pancreatitis crónica, Fibrosis cystica.
Dx: Se solicita la Cinética del Hierro: 1.- Se liberan CITOQUINAS
• Íleon: Enfermedad de Crohn, Resección Ileal.
Fe < 50 (VR=50-150). Ferritina < 15 ng/ml. Capacidad de Sat INFLAMATORIAS que ejercen
• Óxido Nítrico: Uso indiscriminado x Odontólogos.
Transferrina=>450 ug/dl (VN=250-450 ug/dl) Indice de efecto inhibitorio sobre la MO.
• Fármacos: Uso indiscriminado inhibidores Bomba H+ (Prazoles) y antiácidos.
Saturación de la Transferrina=<30% (VN=28-35%)
• Déficit Nutricional: MUY RARO (Vegetarianos Estrictos).
Anisocitosis 2.- ↑ la HEPCIDINA
(En Enf. inflamatoria la Ferritina tiene a elevarse y tener Clínica: HEPÁTICA, la cual secuestra
anemia por déficit de Hierro con ferritina normal). Glositis de Hunter (característico): Atrofia Lingual (Lengua rojiza, lisa y brillante), hierro y ↓ su absorción. En
Diarrea y Signos Neurológicos del Cordón Posterior y haz espino-cerebeloso de la consecuencia:
Tto: Hierro Oral (Sulfato Ferroso) hasta normalizar la
médula espinal (Vete PePe), trastornos reflejos y de la marcha, y la llamada
Ferritina. Oscurece deposiciones.
“Demencia por Déficit B12”). • Hb moderadamente baja.
El hierro requiere un medio ácido para su absorción por
• Fe BAJO.
lo que se recomienda darlo en ayunas acompañado de jugos LAB:
• Ferritina normal o alta (a
cítricos. Contraindicados los antiácidos y Prazoles. • ↓ SEVERA de la Hb (hasta 3 gr/dl) con ↑ VCM. Puede haber PANCITOPENIA.
diferencia de la Anemia
Duración del tto: 3-6 meses. • ↑ Homocisteína (al igual que en el déficit de Folato)
Ferropénica).
A los 4 días de tto ↑ reticulocitos. • ↑ Sérico y Urinario de AC METILMALÓNICO (a diferencia del déficit de Folato).
Al 7mo día empieza a ↑ el Hcto. Vit B₁₂ < 200 → Déficit.
Tto: Tratar la EC. Esta anemia
A las 3-6 semanas se normaliza el Hcto. Vit B₁₂ 200-400 → Dudoso (recurrir a niveles del Ac. Metilmalónico)
no responde al Fe.
DEFICIENCIA DE FOLATO (Vit B9): Anemia indistinguible de la del déficit B12.En
ANEMIA SIDEROBLASTICA: Desorden en la síntesis de Hb x contraste con del déficit de B12, el déficit de Folato:
atrapamiento del Fe en las mitocondrias de GR nucleados.
• Se desarrolla rápidamente.
Causa Hereditaria: Defecto sintetasa Ac. Aminolevulínico o
• Es frecuente por déficit nutricional (El Folato se encuentra en Vegetales verdes y
anormal metabolismo B6. Adquirida: Drogas: Isoniazida,
algunas frutas).
Cloranfenicol, Otros: OH, Plomo. Dx: Fe alto, Ferritina NORMAL,
• Se absorbe en Duodeno y Yeyuno.
Sat. Transferrina muy alto. Test de mancha azul de Prusia →
• AC. METILMALÓNICO ES NORMAL. Y al igual que el déficit de Vit B12, La
Anillos Sideroblásticos. Tto: Omitir el medicamento. Tratar
Homocisteína está elevada (la Vit B12 y El folato ayuda a convertir la Homocisteína en
envenenamiento por plomo. Algunos pueden requerir
Metionina).
Piridoxina.
• No produce St Neurológicos.
TALASEMIA: Origen Genético. A diferencia de la Anemia • El déficit de B12 y Folato suele coexistir, y en muchos casos con déficit de Hierro.
Ferropénica en las Talasemias hay ISOCITOSIS (GR del mismo
tamaño) con Indice de Dispersión Eritrocitarios normal) Y perfil Tto: Vitamina B12 + Folatos por vía IM (en anemia perniciosa) o por vía oral (en
de hierro NORMAL. vegetarianos). Si el paciente sigue tto con Sulfas se sospecha el déficit de Folatos. Cuando
En la Anemia Ferropénica hay ANISOCITOSIS con no es por déficit nutricional El tto debe ser de por vida. La administración solo de Folato
aumento del Índice de Dispersión Eritrocitaria). habiendo déficit de Vit B12 → Precipita cuadro neurológico. Evitar los IBP.
Alfa talasemia: desde que nace.
Beta talasemia: después de los 3 m (antes tiene Hb fetal).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
DIFERENCIAS ENTRE ANEMIA FERROPENICA Y (ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS y LA SIDEROBLASTICA):
Anemia Ferropénica Anemia por enfermedades crónicas
o
Anemia Sideroblástica.
Hierro ↓ No↑
Ferritina ↓↓ No↑
Capacidad de Saturación de la Transferrina ↑↑ ↓
Indice Saturación de la transferrina ↓↓↓ ↑
En las anemias SIDEROBLASTICAS y en las ANEMIAS POR ENFERMEDADES CRONICAS, hay Hierro, pero estás SECUESTRADO:
1. En la Sideroblástica secuestrado por las mitocondrias de los GR nucleados.
2. En las anemia por EC secuestrada por la Hepcidina Hepática.
Causas más frecuentes de Anemias:
• Anemia → Ferropénica.
• En Niños → Ferropénica.
• En mujeres jóvenes → Ferropénica (menstruación).
• En el embarazo: → Ferropénica.
• En adultos mayores → Anemia de enfermedades crónicas (NN).
• En pacientes con IRC → Déficit relativo de EPO - También una mala utilización del Fierro.
• En HipoT4, Hepatopatías y en Alcohólicos → Macrocítica (No Megaloblástica).
Estudio etiológico de anemia ferropénica en mujer en edad fértil - No estudiarla solo tratarla - Se pide perfil de hierro para controlar la
respuesta al tratamiento: se busca normalizar la Ferritina (Refleja los depósitos de hierro).
DIFERENCIAS ENTRE ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIT DE B12 y FOLATO

Anemia Megaloblástica x Déficit de Anemia Megaloblástica x Déficit de
B₁₂ Folato
Velocidad de Desarrollo Lenta Rápida
Déficit Nutricional Raro (solo en vegetariano) Frecuente
Lugar de Absorción Vit B₁₂ en íleon. Folato en Duodeno y Yeyuno
Homocisteína ↑ ↑
Ac. Metilmalónico ↑ N
St Neurológicos Presentes Ausentes
TRATAMIENTO DE:
• Anemia Ferropénica → Sulfato Ferroso 200 mg c/8hrs hasta normalizar Ferritina (3 a 6 meses), corresponde a 40mg de Hierro elemental
por dosis. Darlo en ayunas, con líquidos cítricos o vitamina C (acidificadores del medio gástrico).
• Anemia de IRC → Eritropoyetina EPO: objetivo Hcto >30% o Hb >10 - Antes de darle EPO, Tratar SIEMPRE PRIMERO el déficit de Hierro.
Es decir la EPO se debe dar después de 3-6 meses de tratamiento con Sulfato Ferroso.
• Anemia Ferropénica en IRC → Hierro endovenoso en casos severos - Tratar siempre primero el Hierro.
Objetivos: 1) Ferritina >100 con Sat. >20% o 2) Ferritina >400.
• Anemia de enfermedades crónicas → Tratar la causa, habitualmente no baja de Hcto 30-35% - Lo grave no es la anemia, sino la
enfermedad crónica que tiene detrás. No responde al Hierro.
• Anemia en el Embarazo → Hierro.
• Anemia en Niños → Hierro. Se debe tener en cuenta que la anemia es fisiológica entre los 2 - 6 meses, pero con Hb > 9. Si es mayor a 6
meses se asume como FERROPENICA.
ANEMIA APLASICA: TRIADA: ① Pancitopenia, ② Hipocelularidad Medular. ③ Ausencia de una enfermedad que lo justifique.
CRITERIO DE SEVERIDAD: ▪ Celularidad MO < 25% del esperado + 2 de los siguientes:
▪ Reticulocitos < 1%. ▪ Neutrófilo < 500 ▪ Plaquetas < 20.000
CAUSAS: Idiopática (+% de las Adquiridas). Drogas (Cloranfenicol, Sulfas). Infecciones Virales (VHA, VEB, CMV, VIH, Parvovirus B19),
Toxinas, Radiaciones y Autoinmune.
Tto: < 40 años → Células madres hematopoyéticas.
> 40 años → Corticosteroides + Ciclosporina.
DETERMINAR ETIOLOGÍA DE PANCITOPENIA: Biopsia de medula ósea. La Bx MO puede mostrar muchas cosas distintas:
• Blastos: Leucemia.
• Cel. Plasmáticas: Mieloma Múltiple.
• Fibras: Mielofibrosis (es un tipo de mieloptisis y también es uno de los Síndromes Mieloproliferativos).
• Células de carcinoma: Mieloptisis.
• Células algo displásicas: Mielodisplasia.
• Nada, es decir médula vacía: Aplasia, es autoinmune o por fármacos.
Toda PANCITOPENIA amerita BIOPSIA DE MEDULA OSEA.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO:
Paciente Femenina de 30 años de edad consulta por clínica de 8 meses de evolución dado por: FATIGA, FIEBRE BAJA y ARTRALGIAS.
Ha consultado en varias ocasiones y trae unos exámenes de laboratorio.
Hemograma: HB=12,5 g/dl (VR=12-16) HCTO=38,2% (VN=36-47%) VCM=90 (VN=80-100) HCM=29 (VN=27-31) CHCM=33 (VN=33-37) Leuc=5090 42%
de segmentados, 49% de Linfocitos y 4% de Eosinófilos. Plaquetas=253.000.
Otros: ANA (+) Ac Anti DNA (+) Ac anti Sm (+) Factor Reumatoideo (+). Perfil Tiroideo Normal.

¿Desde cuándo esta con esto? Dígame ¿Ha notado una especie de erupción cutánea rojiza en la cara, en las mejillas, alrededor de la nariz? ¿Esas
manchas le molestan cuando se expone a la luz solar? ¿Ha observado lesiones redondeadas descamativas en la piel? ¿Caída del pelo, uñas quebradizas?
¿Ha notado ulceraciones en la boca? ¿Convulsiones, le han dicho que ha tenido un comportamiento extraño? ¿Refiere dolor articular, se le han
inflamado las articulaciones o es solo dolor? ¿Ha perdido peso? ¿Fiebre? ¿Dolor torácico que aumenta cuando se acuesta y alivia al sentarse,
Palpitaciones, Tope inspiratorio? ¿Le han dicho que está más pálida? ¿Cambios en la orina, ha orinado rojizo? ¿Ha expectorado con sangre? ¿Ha
notado cambios de coloración de sus dedos cuando los expone a Agua Fría?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 30 años de edad sin antecedentes mórbidos. Desde hace 8 meses presenta Fatiga, fiebre baja, en ocasiones
aisladas, pérdida de peso (Aproximadamente 5 kg de peso en 8 meses) a pesar de tener el apetito conservado. Ha presentado Fotofobia, dolor articular
de las manos y nota manchas roja en la cara cerca de la nariz, sobre todo cuando se expone al sol. Ha notado caída de pelo de las cejas. Ha observado
cambio de coloración de sus dedos cuando los mete en agua caliente. Entre sus antecedentes familiares madre es portadora de Artritis Reumatoide e
Hipotiroidismo.
Dx: 1) Lupus Eritematoso Sistémico.
CONDUCTA: Explicarle que el Lupus es una enfermedad crónica, autoinmune, que requiere tto continuo que si no lo cumple puede tornarse
potencialmente grave. Por lo cual con sus exámenes y la sospecha clínica la voy a DERIVAR AL ESPECIALISTA en este caso para que culminen los estudios
de rigor. Deben hacerle una profunda evaluación renal y algunas otras pruebas especializadas. Le recomiendo por ahora PARACETAMOL 1 gr VO c/8h
para los dolores articulares y le recomiendo que evite exponerse a la luz solar.
Información a tener en cuenta: EL REUMATOLOGO INDICARA:
1) CORTICOIDES (Prednisona) + UN AHORRADOR DE ESTOS (Azatioprina, Leflunomide).

2) Si él LES es Severo, cursa con Anemia Hemolítica o GN Lúpica Severa→ Pulsos de Metilprednisolona IV + INMUNOSUPRESORES:
(Ciclofosfamida o Mofetil), en especial si hay rápido deterioro de la función renal.
3) Voy a solicitar Examen de orina, y funcionalismo renal, en caso de Proteinuria le indicaré un IECA o ARA2, para enlentecer la progresión de
la enfermedad renal.
4) Evitar la luz solar (de 10am a 4pm).
Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
REVISION DEL TEMA (LES):
● Enfermedad sistémica inflamatoria de causa desconocida, con una gran variedad de presentación y varios períodos de exacerbación y remisión
● Presencia de ANA+.
● Los pacientes con LES ene un mayor riesgo CV y de Neoplasias (especialmente Linfomas), y un mayor riesgo de infecciones y osteoporosis (por el tto)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Se deben cumplir 4 de los siguientes 11 criterios:

Dermatológico: ● Rash Malar (en alas de mariposa) Serosas: ● (Pleuritis o Pericarditis)
● Fotosensibilidad. Hematológicas: ● Anemia Hemolítica autoinmune,
Leucopenia (< 3.000), Linfopenia (<1.000),
Trombocitopenia (<100.000).
● Lupus Discoide (Lesiones Psoriasis símil). Renal: ● Glomerulonefritis: Proteinuria, Hematuria, IR
● Úlceras oro-faríngeas no dolorosas. Inmunológico: ● ANA+
Articular: ● Artritis no erosiva. No deformante. Otras Inmunológicas: ● ▪Ac anti DNA nativo, ▪Ac anti Smith,
Neuropsiquiátrico: ● Psicosis, convulsiones, ▪Hipocomplementemia (↓ C3 y C4). ▪Ac antifosfolípidos para Ig M-G,
ACV, Meningitis aséptica. VDRL falso+, ▪Anticoagulante lúpico (+).
FIEBRE: Él LES como tal puede provocar Fiebre. Pero la Fiebre puede ser por infección si coincide con Leucocitosis.
DERMATOLÓGICAS: Eritema malar que se exacerba con la luz solar. El Lupus Discoide afecta cara, cuero cabelludo y extremidades)
ARTICULAR: Artritis no erosiva, no deformante. Puede ocurrir necrosis avascular ósea (cabeza de fémur, platillo tibial, hueso navicular). Afecta
cualquier articulación (+% la de las manos), pero NO AFECTA COLUMNA VERTEBRAL.
CARDIACO: Pancarditis, aterosclerosis coronaria acelerada, vasculitis coronaria (hay una asociación entre él LES y enfermedad arterial coronaria
precoz). Enfermedades CV → Principal causa de muerte en él LES.
PULMONAR: Pleuritis, derrame pleural, HAP, Pneumonitis, disfunción diafragmática. Hemorragia alveolar (Recordar que él LES es una de las 5 causas
de síndrome Pulmón-Riñón. (Las otras: Goodpasture, PAM, Churg Strauss y Wegener)
NEUROPSIQUIATRICO: Alteraciones cognitivas, convulsiones, neuropatías craneales, psicosis. Como la Psicosis puede ser consecuencia de la terapia
con Corticoides. Si se ↑ dosis del Corticoide, mejora, se concluye que la Psicosis es debida a manifestaciones psiquiátricas del LES y no al esteroide.
RENAL: Alteraciones renales en él LES: 1.- Mesangial (no requiere terapia agresiva). 2.- GN focal. 3.- GN membranosa. 4.- GN proliferativa Difusa
(requiere altas dosis de Esteroide y Ciclofosfamida). 5.- Nefritis intersticial. 6.- Trombosis de vena renal con Síndrome Nefrótico. En caso de
proteinuria, sea cual sea la enfermedad renal → IECA.
LES y EMBARAZO: Mujer con LES que se embaraza tiene alto riesgo de aborto espontáneo, y el aborto puede hacer que aflore él LES. Si él LES aflora
durante el embarazo, debe ser tratado con Esteroides. Por la transferencia pasiva de anticuerpos a través de la barrera placentaria el niño nacerá
con Leucopenia y Trombocitopenia transitoria, puede presentar lesiones cutáneas transitorias y BAV Completo.
LAB: ● Anemia Hemolítica (Coombs+). ● Leucopenia (lo cual no predispone a infecciones). ● Púrpura Trombocitopénica Idiopática (la cual puede
ser la 1era manifestación del LES). ● Hipocomplementemia, ↓ C3 y C4 y CH50 (Hipocomplementemia con Ac Anti-DNA+ es indicador de enfermedad
renal). ● VDRL falso + (Reacción cruzada con el Ac Antifosfolipídico). ● Marcador sensible: ANA+ > 1/40 (Hasta 1/40 es normal). Todo paciente con
LES debe tener ANA+, pero no todo ANA+ es LES, poco específico. ● Marcador Específico: Anti DNA de 2 hebras - Anti Sm (anti Smith).
Marcador actividad lúpica - 1º COMPLEMENTO → BAJO, entre + bajo está + activo.

2º Títulos Anti-DNA de doble hebra: cuando están altos son de peor pronóstico
Tto:
1) CORTICOIDES (Prednisona) + un ahorrador de estos (Azatioprina, Leflunomide).
2) Si él LES es Severo, cursa con Anemia Hemolítica o GN Lúpica Severa→ Pulsos de Metilprednisolona IV + INMUNOSUPRESORES:
(Ciclofosfamida o Mofetil), en especial si hay rápido deterioro de la función renal.
3) en caso de Proteinuria le indicaré un IECA o ARA2, para enlentecer la progresión de la enfermedad renal.
4) Evitar la luz solar (de 10am a 4pm)
FACTORES DE MAL PRONÓSTICOS EN LES: - 1º Agresividad: IR o compromiso pulmonar – 2º Niños y hombres – 3º Anti DNA 2h+
LUPUS INDUCIDO POR DROGAS:

Villanos: Fuertes → Hidralazina (5-10% de quienes la toman) y Procainamida (15-25%). A los 2 años de tratamiento con Procainamida todos tiene ANA (+). Ambas
drogas comparten una amina primaria que es acetilada en el hígado por la N-Acetiltransferasa. Es por eso que el LID se ve más en acetiladores lentos.
Clínica: ● St. +% ARTRALGIA y POLIARTRITIS (80% DLC). ● Malestar general en 40% DLC. ● Manifestaciones pleuro-pulmonar 30%. ● Pericardi s (20%).
● SNC y Renal (casi no se afecta)
LAB: Marcadores + importantes: Ac anti histona - Ac anti DNA de 1 hebra. A diferencia del LES: ▪ Los pacientes con LID tiene Ac anti-DNA+ con menor frecuencia, C3 y
C4 es normal.
Tto: OMITIR LA DROGA. AINES y en ocasiones Esteroide (bajas dosis).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
INFECCION URINARIA BAJA (Cistitis Aguda):
Paciente Femenina de 20 años de edad consulta por clínica de molestias para orinar de 24 horas de evolución. No trae exámenes ni estudios

¿Desde cuándo esta con esto? ¿Ha tenido alguna enfermedad Renal? ¿Tiene alguna otra molestia al orinar, le arde o le duele para orinar? ¿Orina más
seguido de lo normal, tiene ganas de seguir orinando después de terminar, se despierta en las noches para orinar, Cuántas veces?, ¿Nota algún
cambio en la orina como estar más oscura, olor diferente? ¿Fiebre, náuseas-vómitos, dolor abdominal bajo (watita), dolor en la región lumbar? ¿Lleva
vida sexual activa, tuvo relaciones sexuales antes del cuadro? ¿Cambia con frecuencia de pareja sexual, nueva pareja sexual? ¿Es primera vez que tiene
este problema, o ha sido recurrente? ¿Alguna vez le han diagnosticado problemas en las vías urinarias como cálculos, quistes? ¿Tiene prolapso genital?
¿Toma Corticoides? ¿Cómo se limpia cuando defeca de adelante hacia atrás o al contrario?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 20 años de edad sin antecedentes mórbidos. Desde hace 24 horas ha venido sintiendo molestia en
hipogastrio con disuria, Polaquiuria y urgencia miccional. Nota la orina más oscura de lo normal. No hay tenido fiebre, náuseas ni vómitos. Ella refiere
inicio reciente en sus actividades sexuales
Dx: 1) Infección del Tracto Urinario Bajo (Cistitis).
Explicarle a la paciente: Infección urinaria baja o cistitis, la cual es frecuente en las mujeres por su disposición genital y su corta uretra. Explicarle que
la gran mayoría de estas infecciones es causada por una bacteria llamada E. Coli, y la misma proviene del tracto gastrointestinal, por lo que es necesario
tomar en cuenta al momento de limpiarse luego de defecar que se limpie en sentido desde adelante hacia atrás y no al contrario para evitar
contaminar la región urogenital externa. Le voy a solicitar un Examen de Orina y Urocultivo con Antibiograma. Voy a comenzar con ATB y al tener los
resultados del cultivo y ATB veré si es necesario cambiar el tratamiento. NO ES NECESARIO DERIVAR.
Tto:
1er Línea:
.- Nitrofurantoina: 100 mg VO c/12h x 5d o
.- TMP-SMX 160/800 mg: VO c/12h x 3d
2da Línea:
.- Quinolona (Ciprofloxacina o Levofloxacina) 500 mg VO c/12h x 3d. Contraindicado en el embarazo (afecta Cartílagos de crecimiento) o
.- B-Lactámico (Amoxicilina + Ac. Clavulánico, Cefadroxilo) por 3-5 días.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
INFECCION URINARIA ALTA (Pielonefritis Aguda):
Paciente Femenina de 30 años de edad consulta por clínica de Fiebre, Vómitos Abundantes y Dolor Lumbar.

¿Desde cuándo esta con esto? ¿Ha tenido alguna enfermedad Renal? ¿Tiene alguna otra molestia al orinar, le arde o le duele para orinar? ¿Orina más
seguido de lo normal, tiene ganas de seguir orinando después de terminar, se despierta en las noches para orinar?, ¿Nota algún cambio en la orina
como estar más oscura, olor diferente? ¿Me dijo que ha tenido Fiebre, es con escalofríos? ¿Vómitos, Cuantas veces ha vomitado, todo lo que ingiere
lo vomita, Qué vomita, alimentos, bilis, caca? ¿Siente sed, el volumen urinario ha bajado? ¿El dolor lumbar es continuo, es cólico, hacia donde se
irradia, hacia los genitales, hacia la espalda? ¿Lleva vida sexual activa, tuvo relaciones sexuales antes del cuadro, Cambia con frecuencia de pareja
sexual? ¿Es primera vez que tiene este problema, o ha sido recurrente? ¿Alguna vez le han diagnosticado problemas en las vías urinarias como cálculos,
quistes? ¿Tiene prolapso genital? ¿Toma Corticoides?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Femenina de 30 años de edad sin antecedentes mórbidos. Desde hace 24 horas ha venido sintiendo Fiebre con escalofríos,
con Vómitos en varias oportunidades, no tolera la vía oral. Siente sed intensa y refiere que el volumen de orina ha disminuido. Además refiere dolor
abdominal que se irradia hacia flancos y genitales. Tiene una pareja sexual estable. Días previos a esta sintomatología presentó ardor y dolor para orinar
(Disuria) y deseos frecuentes de orinar con urgencia miccional (Polaquiuria). Es la primera vez que presenta este problema.
Dx: 1) Infección del Tracto Urinario Alto (Pielonefritis Aguda).
Explicarle a la paciente: Sospecho que usted tiene una infección urinaria alta (Pielonefritis). Hay infecciones urinarias bajas y altas. Las bajas afectan la
vejiga urinaria y las altas afectan los riñones, por tanto estas son de mayor cuidado. Es bastante probable por lo que usted me dice, que haya empezado
con una infección baja y luego haya ascendido. Debo dejarla hospitalizada ya que NO TOLERA LA VIA ORAL y además presenta signos de
deshidratación. Voy a solicitar un Examen de orina para evaluar el sedimento urinario y le pediré un Urocultivo con Antibiograma. Comenzaré con
antibiótico de acuerdo al germen más frecuente que produce esta infección y al llegar los resultados del cultivo con el antibiograma veré si se continúa
con el mismo tratamiento o se cambia. Si no hay mejoría en 72 horas solicitaré Uro-TAC o US Abdominal para descartar alteraciones anatómicas.
Tto:
Tratamiento Intrahospitalario:
● Ceftriaxona: 1 gr EV c/24h o ● Ciprofloxacina: 400 mg EV cada 12 horas.
Cuando se haya controlado la emesis (Intolerancia Oral) y el paciente esté hidratado SE EGRESA CON EL SIGUIENTE TTO:
● Ciprofloxacina: 500 mg VO c/12 completar 10 días o ● Levofloxacina: 750 mg VO c/24h completar 10 días.
RESPUESTA A TRATAMIENTO: Éxito o fracaso al tratamiento se observa en 48 horas. Si no hay mejoría, se debe repetir Examen de Orina
y Urocultivo (Si ya se tenía antes del tto). Realizar Uro-TAC o US Renal.
¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR??

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
REVISION DEL TEMA:
DISURIA: =Diuresis Dolorosa. INFECCION DEL TRACTO URINARIO:
Causas: Criterios de ITU:
HOMBRES MUJERES ▪ Clinica + Examen de Orina (sugerente) +
Jóvenes Mayores UROCULTIVO (Definitivo) → (Unidad Formadora de Colonias… UFC).
En todos los grupos la causa +% → Infección de Tracto Urinario. EXAMEN SEDIMENTO ORINA UROCULTIVO
ETIOLOGIA: 80% → E. coli, 10-15% GRAM(-) → (Klebsiella, Proteus) y (Sugerente) (Definitivo)
3-5% Gram (+) → (S. Aureus, Enterococo). Otros: Cándida.
• PIOCITOS y/o LEUCOCITOS: > 10 ul Muestra con Recolector de Orina
▪ Cistitis (50-60% DLC) en especial en
o > 5-6 x campo de 40X. >100.000 UFC
mujeres sexualmente activas, con Flujo
▪ Uretritis ▪ Prostatitis vaginal.
• BACTERIAS: Bacterias en cantidad Muestra por Sondaje
▪ Pielonefritis
moderada o abundante. > 10.000 UFC
▪ ETS
• NITRITOS EN ORINA: Bacterias Uro- Muestra por Punción Suprapúbica
• En mujeres, en especial en las sexualmente activas y con Flujo Vaginal,
patógenas convierten los Nitratos en Solo > 1 UFC
la DISURIA es sinónimo de CISTITIS. Si no hay flujo vaginal la Nitritos. Por tanto la presencia de
Nitritos sugiere ITU.
probabilidad es significativamente menor.
• En la cistitis además de Disuria, puede provocar Polaquiuria, Urgencia ● ITU No complicado: El que ocurre en personas sanas y no
Miccional, Hematuria, dolor abdominal bajo y en ocasiones fiebre (la embarazadas.
fiebre está siempre presente en la Pielonefritis pero no siempre en la ● ITU Complicado (↑ riesgo de falla de tto y resultados adversos):
Cistitis). Son las que ocurren en personas con Alteraciones anatómicas y
funcionales en el árbol urinario o en personas con enfermedades
• La Pielonefritis cursa con Fiebre alta + escalofríos, dolor en flanco,
metabólicas:
puño percusión lumbar (+), náuseas y vómitos. Se han descrito
FACTORES DE RIESGO para Pielonefritis: Alteraciones Anatómicas: Uropatías obstructivas a cualquier
• Mujer sexualmente activa (18-49 años) con > 3 relaciones nivel (Litiasis, quistes, tumores), Riñón único, Riñón Poliquístico,
sexuales por semana, en especial con nuevo compañero sexual y presencia de catéteres o Stent en vías urinarias, Nefrotostomía.
uso reciente de espermaticida. Alteraciones Funcionales: ERC, Reflujo Vesico-Ureteral, Vejiga
• Alteraciones estructurales: Neurogénica.
▪ Riñón poliquístico. Otros: DM, tratamiento inmunosupresor.
▪ Nefrolitiasis.
▪ Vejiga Neurogénica. Etiología: E. Coli 80%, Gram (-) 10-15% (Klebsiella, Proteus),
▪ Prolapso Genital. Gram (+) 3-5% (S. Aureus, Enterococo). Otros: Cándida.
▪ Reflujo Vesico-Ureteral.
• ITU Reciente. Vías de Infección:
• Diabetes Mellitus. 1) Retrógrada (por reflujo Vesico-Ureteral).
• Inmunosupresión. 2) Hematógena: Bacteremia y Fungemia.
3) Linfática: Desde el tracto GI.
PERLA: Infección Urinaria durante el embarazo 4) Directa: Cirugía o traumatismo.
↑ El riesgo de Preeclampsia.
Las ITU pueden ser
Dx:
● ALTAS (afecta Riñón y Pelvis renal → PIELONEFRITIS) y
• El Dx de la Cistitis es clínico. El Examen de orina puede ser normal.
● BAJAS (por debajo de la Pelvis Renal → CISTITIS).
Incluso el Urocultivo también. Los estudios han demostrado que los
ATB son útiles en mujeres con clínica de cistitis y examen de orina
normal.
• IMÁGENES: Útiles en la búsqueda de alteraciones estructurales:

Absceso perirrenal, Hidronefrosis, Litiasis. TAC es el mejor método.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
ITU BAJA ITU ALTA
Clínica Disuria, Polaquiuria… con o sin Urgencia miccional, Fiebre alta con escalofríos, dolor en flanco, puño percusión
dolor suprapúbico, hematuria lumbar (+), náuseas y vómitos.
Dx. Clínica, Hemograma y Ex. De Orina. El cultivo es Clinica, Hemograma, Ex. De Orina, Cultivos y Antibiograma y
requerido en los casos complicados. reactantes de fase aguda.
Tto 1er Línea: .- Ciprofloxacina: 500 mg VO c/12 x 10-14d

Ambulatorio .- Nitrofurantoina: 100 mg VO BID x 5d. o
(casos no .- TMP-SMX 160/800 mg: VO BID x 3d .- Levofloxacina: 750 mg VO c/24h x 10-14d.
complicados) 2da Línea:
.- Quinolona (Ciprofloxacina o Levofloxacina) x 3d. EN EMBARAZADAS: Esquema de 14 días con:
Contraindicado en el embarazo (afecta Cartílagos de .- Ampicilina o Amoxicilina.
crecimiento) .- Amoxicilina + Ac. Clavulánico.
.- B-Lactámico (Amoxicilina + Ac. Clavulánico, .- Ceftriaxona
Cefadroxilo) por 3-5 días.
Tto Igual que en los casos ambulatorios pero con Considerar S. Aureus y Bacilos Gram (-) en la terapia:
Intrahospita- esquemas más prolongados (7 días). En orden de preferencia:
lario (casos .- Ceftriaxona: 1 gr EV c/24h.
complicados) Quinolonas contraindicado en el embarazo. .- Ciprofloxacina: 400 mg EV cada 12 horas (contraindicado
en el embarazo).
.- Ampicilina: 1 gr EV cada 6 horas + Gentamicina: 3-5 mg/kg
EV c/8h
CASOS GRAVES Y EMBARAZO:

B-Lactámico (Ceftriaxona) o Aminoglucósido (Gentamicina).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION (PIELONEFRITIS):

• Hipotensión Arterial, Taquicardia.
• Nauseas, Vómitos (Intolerancia Oral).
• CEG.
• Dolor persistente.
• Incapacidad o intolerancia para ATB VO.
• Ancianas, inmunodeprimidos, Embarazadas.
RESPUESTA A TRATAMIENTO: Éxito o fracaso al tratamiento se observa en 48 horas. Si no hay mejoría, se debe repetir
Examen de Orina y Urocultivo. Realizar Uro-TAC o US Renal.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
ACV ISQUEMICO:
Paciente Masculino de 70ª, traído porque amaneció con Dificultad para Hablar, no responde coherentemente y no moviliza Brazo y Pierna
derecha. Es la 1era vez que lo presenta. Fue llevado al Servicio de urgencias de su hospital donde le realizan TAC. Es traído para Reevaluación.
TRAE TAC CEREBRAL SIN CONTRASTE: NORMAL.

¿Cuántas horas tiene que comenzó el cuadro clínico? ¿Se instaló brusca o progresivamente? ¿Convulsionó, movimientos extraños en los miembros o
en la cara? ¿Puede precisar si perdió el estado de consciencia o cuando despertó ya estaba así? ¿Náuseas, vómitos? ¿Relajó esfínteres? ¿Se ha quejado
de dolor de cabeza? ¿Rigidez del cuello? ¿Puede decirme si se venía quejando de palpitaciones? ¿No había presentado con anterioridad
adormecimiento transitorio en miembros? ¿Toma algún medicamento como la ASPIRINA o ANTICOAGULANTE?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE O FAMILIARES: Paciente masculino de 70 años de edad con antecedentes de HTA, DM2, Fumador Crónico (40 paquetes
de cigarrillos por año), con controles regulares. Sigue tratamiento con Losartan, Amlodipina, Metformina y Aspirina. Padres fue Hipertenso y la Madre
Diabética. No puede precisar qué tiempo tiene con el problema ya que al amanecer lo encontraron en ese estado (ya van 2 horas). No reconoce a nadie.
Niega síntomas y antecedentes neurológicos. Niega palpitaciones o arritmias previas. EF: Paciente hemodinámicamente estable. TA=170/90mmhg.
FC=82x’ RsCsRs sin soplos. Pulsos arteriales disminuidos en MsIs.
Dx: 1) ACV Isquémico Agudo en Hemisferio Cerebral Izquierdo en evolución.
Explicarle al paciente o su familiar: Explicarle que se trata de un ACV en evolución. Que la TAC Cerebral es normal, por lo que probablemente es
isquémico (Los hemorrágicos se observan aún en TAC precoces) y aún no ha habido tiempo de que “el ACV Isquémico aparezca en la TAC”. Voy a
solicitar la Interconsulta con Neurología y voy a realizar de inmediato un Electrocardiograma y una Resonancia Magnética Cerebral con Difusión en
búsqueda de zonas de penumbra (a riesgo isquémico), para que neurología evalúe la posibilidad de Terapia Trombolítica con rTPA. Le haré las siguientes
indicaciones:
EN LA EMERGENCIA TRATAMIENTO AL EGRESAR
1º HOSPITALIZAR y Solicitar evaluación urgente por Neurología, Glicemia urgente. Hemograma,
Urea y creatinina y ECG. 1º Antihipertensivo: 1era opción un IECA o ARA2
2º Régimen 0. Fluidoterapia mientras esté en régimen 0 (sol 0.9%) ya que es diabético. Agregar un Calcio
3º Oxígeno hasta saturar más de 94%. Antagonista si no hay control
4º Aspirina 100 mg VO OD. 2º Hipoglicemiante oral (Metformina).
5º Atorvastatina 80 mg VO OD. Sol 0,9% a 30 gotas por minuto. 3º ASA 100 mg VO OD.
6º NO BAJAR TENSION ARTERIAL. Captopril 25 mg SC solo si la TA > 180/100mmhg. Inicialmente 4º Atorvastatina 80 mg VO OD.
se deja sin antihipertensivos. Evitar que la TA descienda de 160/90 mmhg en las 1era 48h. 5º Terapia de Rehabilitación.
7º En la evolución intrahospitalaria, el curso clínico nos irá guiando para la reintroducción de 6º Dieta por nutricionista.
tratamiento antiHTA e Hipoglicemiante oral.
7º DEBE DEJAR DE FUMAR.
8º Estando hospitalizado solicitar Perfil Lipídico. Glicemias seriadas. Despistaje de fuentes
Embolígenas: Dúplex Carotideo, Holter ECG y Ecocardiograma. Rx Tórax PA ya que es fumador.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
REVISIÓN DEL TEMA:
ACV ISQUEMICO ACV HEMORRAGICO HEM. SUB-ARACNOIDEA
FR para ACV Hemorrágico: .- Causa +% TCE.
1º CARDIOEMBOLICO: (+%). Causas: Fib Aur, Estenosis Mo, .- Edad > 65ª.
Estenosis Ao, Válvulas protésicas, IM apical < 6 sem, Trombo .- HTA. .- De las NO-TRAUMATICAS la +% es
intracavitario, Foramen Oval Permeable, Placas en Aorta Tx .- Raza (+% en negros). ruptura de Aneurisma (80%).
Ascendente. 40% es de origen desconocido. .- Uso de ACO. .-OTRAS: Igual al ACV HEM.
Se instala bruscamente, déficit neurológico definitivo muy .- Adicciones: OH, Drogas y Anfetaminas.
precozmente. Se puede transformar en hemorrágico (raro). CLINICA:
Tto: Anticoagulación Causas: .- Cefalea Holocranea MUY INTENSA.
.- HTA (+%)
2º NO CARDIOEMBOLICO: Instalación progresiva .- Angiopatía Amiloide 2da causas +%. (Se ve en .- Rigidez de nuca (Post-6h).
C Tto: Antiagregante Plaq + Estatina. ancianos y suelen recidivar).
.- MAV. .- Náuseas y Vómitos.
l .- Uso de ACO.
2.a) ATEROTROMBOTICO: Suele originarse en estrecheces carotidea
í ateromatosa (FR: >65 años, HTA, Dislipidemia, Tabaquismo, DM). .- Coagulopatía. .-Deterioro de sensorio.
.- Trombosis Venosa.
n .- Ca: Pulmón, Riñón, Tiroides, melanoma, .- Convulsiones 20%.
2.b) LACUNAR: Lipohialinosis y microateromas en arterias
i intracraneales. Afecta Art. Cerebral Media. Suele afectar Cápsula Coriocarcinoma.
Interna, Tálamo, Protuberancia y puente. Suele durar pocos días.
c Angiopatía Amiloidea Cerebral: Hemorragias
a 2.c) HIPERVISCOCIDAD: Poliglobulia (Hcto>50%), Trombocitosis (Plaq lobares múltiples en pacientes de más de 65 años,
>1.000.000 gr/dl), Leucocitosis (>150.000 mg/dl), ACO, Mieloma que no sean hipertensos y sin otro mecanismo
Múltiple, Embarazo, Puerperio. presente (por ejemplo el uso de ACO o de drogas
ilícitas).
2.d) OTROS: Disección arterial, Displasia FM, Anemia Falciforme, Localización: PERIFERICA: ganglios basales y tálamo
Síndrome Antifosfolipídico. (55%), lobar (30%), cerebeloso y pontino (15%). En
el caso de un hematoma lobar, aun cuando el
paciente sea hipertenso, se deben descartar otras
posibles patogenias, antes de rotularla como
hipertensiva.
.- 1er Estudio: TAC s/contraste. .- TAC s/contraste. 1er: TAC s/contraste.

.- Mejor Estudio: RMN cerebral con Difusión Perfusión: Permite En los subagudo y crónico el coeficiente de 2do: Si TAC es normal y hay fuerte
visualizar imagen de penumbra (no necrótica) potencialmente atenuación baja y se hace difícil diferenciarlo del sospecha → Punción Lumbar. Con la
rescatable con trombolisis. parénquima normal. PL buscamos xantocromía (HB en LCR
D .-Búsqueda de fuentes Embólicas: Ecocardiograma, Dúplex Carotídeo, = hemorragia antigua y no es
x Holter-ECG. .-Angiografía 4V: si se sospecha Aneurisma o MAV. traumática).
.-Para el ACV Lacunar: RMN 3ero: AngioRMN: si se sospecha
Aneurisma.
.- Trombolisis con rTPA .- Control estricto y muy vigilado de la PA (PA< .- Tratamiento igual que ACV
▪ < de 3 horas EV (hasta 4.5 horas según MINSAL) 170/110mmhg) preferible% con NTS. hemorrágico.
▪ 3-6 horas: intra arterial.
.- Aspirina. (A partir de las 24 hr… prevención 2ria) .- No trombolizar, No ASA ni Heparina. .- Cirugía de carácter urgente. (Clamp
Si Recurre la isquemia agregar Dipiridamol o cambiar a Clopidogrel. o Coil para cerrar posible aneurisma).
Si es alérgico la ASA → Clopidogrel. .- Eventual cirugía:
NO DAR JUNTAS ASA + CLOPIDOGREL EN LA PREVENCION 2ria DEL 1º Hidrocefalia. .- Nimodipina para prevención del
ACV ISQUEMICO. Esta indicación es sólo en Cardiopatía Isquémica, no 2º HTEC. vaso espasmo, que es la complicación
en los ACV. Se puede asociar el Dipiridamol a la ASA si hay recurrencia, 3º Cuando se está enclavando. más frecuente, generalmente
pero no el Clopidogrel. El Clopidogrel sería una alternativa. observada los días siguientes.
T .- Heparina: Contraindicado. Por cada ACV Isquémico que salva .- Cierre de Aneurisma vía transcateter:
produce 1 hemorragia intracerebral (x trasformación hemorrágica). 1º Si sangró.
t .- Estatina: Prevención 2ria en los NO-CARDIOEMBOLICOS. 2º No ha sangrado pero > 10mm.
o .- Descenso lento y muy vigilado, CON MIEDO, de la PA (< 220/120
mm/hg con Captopril). ENCLAVAMIENTO:
.- Manejo de FR y búsqueda de fuentes embolígenas. ▪ Uncus temporal o transtentorial: compromiso de
conciencia + compromiso del 3°par (Anisocoria,
TIA: No trombolizar. SE TROMBOLIZÓ SOLO. ptosis, estrabismo).
▪ Amígdalas cerebelosas, foramen magno:
compromiso de conciencia + hemiparesia,
depresión respiratoria o coma, ya que se comprime
el bulbo (centro respiratorio).
.- TIA (ACV Isquémico Transitorio): Déficit neurológico temporal (<24 horas) pero que suele no exceder 1-2 horas. Cuando Sg-St duran > 24 horas ACV
Isquémico secuelar.
.- 1/3 TIA hacen ACV Isq. Secuelar.
APOPLEJÍA HIPOFISIARIA. Cuadro clínico: cefalea muy intensa, vómitos, compromiso quiasma (hemianopsia bilateral), compromiso de pares
craneales. Diplopía. Luego compromiso de conciencia. Tto: corticoides y realizar neuroimagen. Tratar eventual el edema cerebral.

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CETOACIDOSIS DIABETICA:
Paciente Masculino de 22ª, sin aparentes antecedentes mórbidos. Es traído Somnoliento y Bradipsíquico.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: 3 causas de Somnolencia y Bradipsiquia: Neurológicas, Psíquicas y Metabólicas.
¿Desde cuándo esta con esto? ¿Es diabético o epiléptico? ¿Ha tenido fiebre, náuseas, vómitos o diarrea?, ¿Algún traumatismo en la cabeza, alguna
caída? ¿Toma medicamentos para dormir? ¿Depresión, intento de suicidio? ¿Comió algo fuera de casa o de procedencia dudosa?, ¿Notó alguna pérdida
de peso en este tiempo?, ¿Come más que antes y sigue con hambre, tiene más sed de lo usual?, ¿Orina más y más seguido de lo normal?, ¿Se siente
más cansado o sudoroso?, ¿Antecedente de alguna infección reciente? ¿Ha ingerido alcohol en abundancia?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE O FAMILIARES: Paciente masculino de 22 años de edad sin antecedentes mórbidos conocidos, fumador de 1-2 cigarrillos
por día, no consume drogas pero si OH ocasionalmente. Es estudiante de Ingeniería y desde hace 2 semanas siente cansancio fácil y con poca energía.
Refiere desde hace 2 días dolor abdominal. Los compañeros de estudio lo notan lento al hablar y se duerme fácil en las clases. Ha bajado cerca de 5 kg
de peso. En los últimos días ha sentido mucha sed y hambre, orina muy seguido y abundante. Ha sentido náuseas. No ha vomitado. EF: TA=95/50 mmhg
FC=100x’ Sa02=98% (FiO2 Ambiental). FR=22x’ GLICEMIA CAPILAR=430 mg/dl. Está Bradipsiquico, soporoso, orientado y atento. Está sudoroso, con
los ojos hundidos, mucosas secas. Pulmonar: Taquipneico. Cardiaco. RsCsRs taquicárdicos. Abdomen: RHA+, dolor abdominal difuso que aumenta con
la palpación.
Dx: 1) Cetoacidosis Diabética.
Explicarle al paciente o su familiar: Explicarle que se le está detectando una DIABETES probablemente tipo 1 (insulino-dependiente). Debe quedar
hospitalizado y se va a iniciar tratamiento urgente.
1º HIDRATACIÓN: Sol 0,9% 10-20 mL/kp/hora (1-1,5 lt/h), con control del Sodio quien dictará las pautas de la Fluidoterapia sucesiva.
2º INSULINA: Bolus inicial=0,1 U/kp y continuar una infusión continua de 0,1 U/kg/hr (a través de Bomba de infusión Continua). Precaución con el uso
de insulina si el Potasio está bajo. Corregir primero y rápidamente el Potasio.
3º POTASIO: 20-30 mEq de KCL por cada litro de volumen infundido. (La hidratación y la insulina bajan el Potasio).
4º BICARBONATO DE SODIO: Sólo si el PH < 7.0. Si PH > 7.0 no dar Bicarbonato se corre el riesgo de acidosis paradójica en el SNC.
5º LAB: Hemograma, Glicemia, Gases arteriales, electrolitos séricos, urea, creatinina. Osmolaridad plasmática. Cetonas en sangre y orina.
6º Llamar al especialista (Internista y Endocrinólogo) para el manejo intrahospitalario.
El PH, HCO3 y Anión GAP nos ayuda a clasificar la gravedad de la CAD: CRITERIOS DE RESOLUCIÓN de la CAD:
PH HCO3 Anión GAP ● Glicemia < 200 gr/dl + 2 de los siguientes criterios:
LEVE 7.25-7.30 15-18 >10 • PH > 7,3
MODERADO 7.0-7.24 10-14 >12 • HCO3 > 15 mEq/lt.
SEVERA < 7.0 <10 >12 • Anión GAP < 12.

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REVISION DEL TEMA:
CETOACIDOSIS DIABETICA Y COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO:
CETOACIDOSIS DIABETICA COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
Hiperglicemia + Acidosis Metabólica + Aumento de Cetonas Hiperglicemia + Hiperosmolaridad + Deshidratación / sin Cetoacidosis
Mortalidad 1-5% Mortalidad 5-20%
Etiología Déficit absoluto de Insulina +% en DM1 Déficit relativo de Insulina +% en DM2
+
(Aumento de las hormonas de contrarregulación (Glucagón, Cortisol, Catecolaminas y H. de crecimiento)
Desencadenantes Infección, Cirugías, suspensión de tto-Insulina, Pancreatitis, IM, ACV, Drogas
Anamnesis Puede presentarse historia de Poliuria, Polidipsia, Pérdida de peso, Vómitos, fatigabilidad.
Tiempo de evolución Agudo (< 24 horas) Días a semanas.
Ex. Físico Taquicardia, HipoTA, Deterioro del Edo de consciencia (desde somnolencia hasta coma). Puede haber hipotermia.
común a ambos En ambos habrá deshidratación siendo GRAVE EN EL COMA HIPEROSMOLAR.
Ex. Físico Aliento a Cetona, Respiración de Kussmaul, Dolor abdominal DESHIDRATACION GRAVE. Puede haber signos neurológicos focales
no común en ambos difuso (a CAD es una causa de ABDOMEN AGUDO MÉDICO) (Hemianopsia y hemiparesia) y Convulsiones (focales o generalizada) que
remiten con el tratamiento.
LABORATORIO Glicemia >250 gr/dl Glicemia >600 gr/dl

PH < 7,30 PH > 7,30
Bicarbonato de Sodio < 18 Bicarbonato de Sodio > 18
Anión GAP > 10-12 Anión GAP Variable
Cetonas en Sangre y Orina: Positivo Cetonas en Sangre y Orina: Puede existir (No-Significativa)
Osmolaridad Plasmática Variable Osmolaridad Plasmática > 320 mOsm/lt
Anión GAP: [Na – (Cl + HCO3)] VR=7-9 mEq/lt OSMOLARIDAD: (2Na + BUN/2,8 + Glicemia/18) VR=275-290 mOsm/lt.
DEFICIT DE AGUA: AGUA IDEAL (peso x 0,6) – AGUA REAL [AGUA IDEAL x 300 (Osmolaridad ideal) / Osmolaridad Real (2Na + BUN/2,8 + Glicemia/18]
TRATAMIENTO:
HIDRATACION • Depende de la hemodinamia y de patologías concomitantes como ICC e IRC. El objetivo es corregir la mitad del déficit de agua calculado en 12-24 horas.
• Iniciar con Sol 0,9% 10-20 mL/kg/hr (1-1,5 lt/hr). Luego la velocidad de infusión y el tipo de solución dependerá del grado de Deshidratación y de la
Natremia.
• Si el Sodio está normal o alto se opta por sol 0,45%, si está bajo por sol 0,9%, en ambos casos a dosis de 4-14 mL/kg/hr.
META: CAD: Glicemia < 200 gr/dl CHH: Glicemia < 300 gr/dl
• Al lograr la Meta pasar a Sol. Glucosada al 5% + 4gr de NaCl y 2gr de KCl (100-200mL/hr)
INSULINA • Bolus inicial=0,1 U/kp y continuar una infusión continua de 0,1 U/kg/hr (a través de Bomba de infusión Continua).
• Si la glicemia baja 50-75 gr/dl en la 1era hora continuar con la infusión tal cual. Si no baja administrar un Bolus de Insulina (0,14 U/kg) y continuar con la
infusión insulínica tal cual.
META: CAD: Glicemia < 200 gr/dl CHH: Glicemia < 300 gr/dl
• Al lograr meta bajar infusión a 0,02-0,05 U/kg/hr paralelo al inicio de la sol glucosada 5% (ver arriba)
POTASIO • ❶ La terapia con insulina, ❷ la corrección de la acidosis y ❸ la expansión de volumen ↓ K+ sérico. Para evitar la Hipokalemia se debe: mantener
niveles séricos de K+ entre 4-5 mEq, el cual se logra con la administración de 20-30 mEq de KCL por cada litro de volumen infundido. (1 gr de KCL = 13,4
mEq)
HCO3 • BICARBONATO NO SE USA EN EL COMA HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR, solo en la CAD, Y SOLO SI EL PH ES < 7,0.
• La acidosis puede provocar: Disfunción sistólica del VI, vasodilatación cerebral, coma y complicaciones GI.
• Si el PH > 7,0, NO CORREGIR CON BICARBONATO! Se correría el riesgo de Hipokalemia, disminución de la captación de 02 por los tejidos, edema
cerebral y desarrollo de acidosis paradójica en el SNC.
CRITERIOS DE RESOLUCIÓN: CAD: ● Glicemia < 200 gr/dl + 2 de los siguientes criterios: • PH > 7,3 • HCO3 > 15 mEq/lt. • Anión GAP < 12.
CHH: ● Glicemia < 300 gr/dL + • Normalización de la Osmolaridad Plasmática (275-290 mOsm/l) y • Recuperación del Edo. Mental.
PD: El PH, HCO3 y Anión GAP nos ayuda a clasificar la gravedad de la CAD:
PH HCO3 Anión GAP
LEVE 7.25-7.3 15-18 >10
MODERADO 7.0-7.24 10-14 >12
SEVERA < 7.0 <10 >12

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DISLIPIDEMIA e HIPERGLICEMIA:
Paciente Femenina de 50 años de edad. Acude preocupada porque los exámenes de Laboratorio solicitados en el control CV están alterados.
LO QUE TRAE: PA=128/78mmhg FC=74x’ Temp=37,4°C HGT (Hemoglucotest)=99 IMC=24 HB=12 gr/dl HCTO=37% Leuc=9.000 x mm3 Plaq=180.000 x mm3
CT=280 mg/dl TG=290 mg/dl HDL-C=60 mg/dl LDL-C=140 mg/dl GLIC= 124 mg/dl Creat=1,3 mg/dl Na=140 mEq/L K=4,8 mEq/L Cloro=10 mEq/L TSH=3,6

¿Ha tenido antes el colesterol y glicemia elevados? ¿Es la 1era vez? ¿Siente mareos? ¿Sed, orina frecuente, siente más hambre que antes? ¿Disnea?
¿Dolor u opresión torácica con los esfuerzos? ¿Dolor o calambres en las piernas cuando camina? ¿Adormecimiento o disminución transitoria de la
FM en alguna parte del cuerpo?
ACÁ LO MAS IMPORTANTE ES EL INTERROGATORIO REMOTO. AMBAS CONDICIONES PUDIERAN SER ASINTOMÁTICA
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 50 años de edad, casada, tiene 3 hijos, trabaja como asistente social en un hospital. Es Hipertensa
en tratamiento con Losartan 50 mg VO BID. Consume ASA 100 mg VO OD. Colecistectomía hace 5 años. Padres diabéticos, y su madre sufrió preinfarto
hace 1 año (a la edad de 71 años). No fuma. OH ocasionalmente (social). No consume drogas. Niega alergias. No hace ejercicios. No sigue ningún
régimen o dieta especial.
Dx: 1) Dislipidemia Mixta.

2) Hiperglicemia.
Explicarle a la paciente: Sus exámenes muestran DISLIPIDEMIA MIXTA y Glicemia el Borde del límite de lo normal. No tiene Hipotiroidismo (TSH=3,6)
Aunque lo ideal es una Glicemia menor de 100 gr/dl, el criterio para diagnosticar diabetes es la determinación de 2 glicemias en ayunas por encima de
126 gr/dl en días distintos o una Anormal Curva de Tolerancia a la Glucosa. Sus padres son diabéticos, y usted tiene un elevado riesgo de ser diabética.
Tiene un buen índice de masa corporal (24) y no sigue dieta alguna. Al analizar su perfil de riesgo, el mismo es MODERADO, usted es HIPERTENSA y
lleva una vida SEDENTARIA. El plan a seguir será el siguiente:
1º Debe realizarse una curva de Tolerancia a la glucosa, ECG.
2º La derivaré al Nutricionista. Debe comenzar modificando sus hábitos y estilo de vida:
● Dieta Hiposódica: eso significa no solo que debe limitar el empleo de sal en las comidas, sino evitar el consumo de comidas saladas de por sí
como el pescado salado, quesos y embutidos salados, etc.
● Dieta Hipograsa: Reducir al máximo las grasas saturadas y grasas Trans.
● Dieta Hipoglucídica: No solo es útil para bajar los niveles de glicemia, sino que es útil para bajar los niveles de triglicéridos. Debe limitar o eliminar
el empleo de azúcar refinada, sustituirla por otra forma endulzante más saludable, eliminar los refrescos gaseosos y el consumo de dulces (más
allá de un compromiso social).
● Ejercicio Físico Aeróbico: Debe comenzar a realizar ejercicio físico aeróbico. Como usted tiene 50 años y otros factores de riesgo Cardiovascular
la voy a derivar a Cardiología para que le realicen una Prueba de Esfuerzo antes de comenzar la rutina de ejercicios físico.
3º Si la CTG resulta normal, y por tener un Perfil de Riesgo CV Moderado iniciaremos con Estatina (se privilegia la reducción del LDL-C con una meta <
100 gr/dl) aparte del cambio de estilo de vida, y debe volver en 6 a 8 semanas con exámenes de LAB control. Si la CTG es anormal iniciaremos además
de la Estatina con Metformina. Posibles RAM (Reacciones Adversas de los Medicamentos): Estatina: Dolores musculares. Metformina: Dispepsia,
diarrea (Suele ser transitorios).

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artanfa@hotmail.com
OBESIDAD y DISLIPIDEMIA:
Paciente Masculino de 50 años de edad. Acude a consulta con exámenes de Laboratorio realizados en su empresa como control preventivo.
LO QUE TRAE: PA=130/78mmhg FC=80x’ Temp=37°C CT=300 mg/dl TG=150 mg/dl HDL-C=30 mg/dl LDL-C=180 mg/dl GLIC= 94 mg/dl
¿Primera vez que le encuentran alto el Colesterol? ¿Siente mareos? ¿Disnea? ¿Dolor u opresión torácica con los esfuerzos? ¿Dolor o calambres en las
piernas cuando camina? ¿Ha sentido adormecimiento, hormigueo o pérdida de la sensibilidad de alguna parte de su cuerpo? ¿Ronca en las noches, se
queda en los ronquidos, sueño durante el día? ¿Se le hinchan las piernas?
ACÁ LO MAS IMPORTANTE ES EL INTERROGATORIO REMOTO. AMBAS CONDICIONES PUDIERAN SER ASINTOMÁTICA
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 50 años de edad consulta por unos exámenes de laboratorio que se le ordenaron de rutina en su
trabajo, donde se muestra HIPERCOLESTEROLEMIA SEVERA. Es fumador de cerca 30 paquetes de cigarrillos al año, OH moderado, los fines de semana.
Obesidad mórbida (IMC=50) y lleva una vida sedentaria. Refiere edema en MsIs a predominio vespertino, disnea cuando camina unas 5 cuadras y siente
dolor en las piernas tipo calambre cuando camina, aliviando al detenerse. Ronca mucho en las noches y durante el día está somnoliento. Niega
precordalgia. Su padre falleció de IM a los 55 años de edad y su madre está postrada por un ACV secuelar desde hace 5 años, cuando tenía 60 años
Dx: 1) Dislipidemia (Hipercolesterolemia).

2) Obesidad.
3) Tabaquismo.
4) Enfermedad Arterial Periférica con Claudicación Intermitente.
Explicarle a la paciente: Usted no solo tiene el colesterol elevado, lo cual fue la causa de que lo derivaran desde la empresa en donde trabaja para acá.
Usted además es Obeso, Sedentario y Fumador, Su padre murió precozmente de un infarto y su madre ha quedado precozmente postrada por una
enfermedad cerebrovascular. El hecho de que las piernas le duelan cuando camina sugiere que usted tiene una enfermedad arterial periférica, la cual
es un marcador indirecto de enfermedad arterial coronaria, o de alto riesgo de tener además enfermedad arterial coronaria. Se impone desde ya que
modifique su estilo y hábitos de vida. El plan a seguir será el siguiente:
1º Debe realizarse otros exámenes de laboratorio: Glicemia, Hemoglobina Glicosilada, Insulina basal y post-pandrial, funcionalismo renal y ácido
úrico. ECG. Le voy a examinar para determina el índice Tobillo-Brazo y si este es anormal solicitaré un Dúplex arterial en MsIs.
2º DEBE DEJAR DE FUMAR. Yo lo puedo ayudar con fármacos que le pueden ayudar a dejar este terrible hábito.
3º Lo derivaré al Nutricionista. Usted necesita una dieta Hipocalórica, baja en grasas saturadas. Debe evitar las grasas Trans. Debe limitar el uso
de sodio y azúcar refinada.
3º Debe realizar Ejercicio Físico Aeróbico: Como usted tiene 50 años y varios factores de riesgo Cardiovascular. Lo voy a derivar a Cardiología
para que le realicen una Prueba de Esfuerzo antes de comenzar la rutina de ejercicios físico. Debemos conocer su acondicionamiento
cardiovascular y descartar enfermedad arterial coronaria.
4º Le indicaré una ESTATINA para tratar su colesterol elevado y si demuestro enfermedad arterial periférica le agregaré al tratamiento ASPIRINA.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
SINDROME METABOLICO:
PERFIL LIPIDICO
VALORES REFERENCIALES:

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DOLOR ABDOMINAL:
Paciente Femenina de 24 años de edad consulta por DOLOR ABDOMINAL.

ALICIA DR: A: Aparición posterior a la ingesta de una empanada de queso frita. L: Localizado en la boca del estómago e HD. I: intensidad moderada
a severa (8 escala de 10). C: Características: El dolor viene y va pero se mantiene durante 4 h. C: Concomitante importante → Náuseas y vómitos
(Para colecistitis). Niega Fiebre. I: Irradiación hacia la espalda y hombro derecho. A: le dieron antiespasmódico en la casa pero el dolor continúa. D:
Duración: es constante, pero alivia parcialmente con antiespasmódico. R: Recidiva: Recuerda que hace 8 meses presentó cuadro similar pero de breve
duración posterior a la ingesta de carne de cochino.
Enf. Infecto-Contagiosas (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis)
hormonal (USO DE ESTROGENOS). Antec, G-O solo de vs Pescado, Frutas, vegetales y cereales.
importancia (MULTIPARIDAD). ▪ DM, Dislipidemia. prandial, Cambios en el hábito
▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando intestinal, Hematoquesia, Pérdida de
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. ▪ Vesícula.
hace ejercicio al aire libre usa protector solar peso.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de ▪ Cáncer,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ Artritis. hombres → Puja para orinar, Nicturia.
contaminantes (Polvo, químicos)
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún Disfunción Eréctil.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL ▪ Artritis.
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. SUEÑO? Su casa es sólida, con todos los servicios.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 24 años de edad sin antecedentes mórbidos. No toma medicamentos. Niega alergias. Nunca ha
sido intervenida quirúrgicamente. Bebe OH ocasionalmente (Social). No consume drogas. No sigue dieta. Trota todos los días 1 hora. Su madre fue
operada de la Vesícula hace 10 años cuando tenía 45 años de edad. EF: PA=150/90mmhg. FC=95x’ FR=18x’ Temp=39°C. RsCsGs, hidratada, bien
perfundida. Quejumbrosa. Cardiopulmonar Normal. Abdomen blando depresible sensible a la palpación de epigastrio e HD. RsHsAs presentes. No hay
hepatomegalia ni esplenomegalia. Blumberg (-). Tacto Rectal: Esfínter tónico. No se palpan masas. No hay sangre.
Dx: 1) Cólico Biliar.
PLAN A SEGUIR:
1º Hemograma, perfil hepático, INR, TP, Glicemia, Amilasemia y Lipasas. (Aunque la sospecha inicial es Cólico Biliar, siempre en el diagnóstico
diferencial está la Pancreatitis).
2º US Abdominal: Determinante para aclarar el Dx.
3º La dejaremos en observación con Régimen 0 hasta aclarar las dudas. Le indicaré Solución Fisiológica y METAMIZOL para el dolor.
4º METOCLORPRAMIDA si hay náuseas y vómitos.
5º De acuerdo a los resultados veré si es necesario solicitar interconsulta con Gastroenterología y Hospitalización.

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LUMBAGO:
Paciente Manuel, Masculino de 45 años de edad, agricultor, consulta por DOLOR LUMBAR.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. En el interrogatorio se debe tratar de diferenciar si se trata de un Lumbago
Mecánico o un Lumbago No-Mecánico (No Mecánico = Generalmente inflamatorio, infeccioso o neoplásico):
QUE PREGUNTAR QUE SOSPECHAR.

● ¿Desde cuándo tiene el dolor? ¿El dolor se presentó bruscamente o ▪ Reciente (< de 4 sem) de presentación brusca → Mecánico.
insidiosamente? ▪ Remoto (> 3 m) de Presentación insidiosa e intermitente → No Mecánico
● ¿Ha realizado un esfuerzo físico no acostumbrado, indebido? ¿Ha recibido ▪ SI → Lumbago mecánico.
algún golpe, ha sufrido alguna caída? ▪ NO → Lumbago No Mecánico
● ¿Cuándo realiza una actividad física, cuando moviliza la espalda, el dolor ▪ ↑ o se desencadena con la actividad física y alivia con el reposo → mecánico.
aumenta o alivia? ¿Cómo se comporta el dolor con el reposo? ▪ ↑ o se desencadena con el reposo y alivia con la actividad física → No Mecánico.
● ¿Rigidez matutina? ▪ Sí, pero dura poco, menos de 30 minutos → Lumbago mecánico.
▪ Sí y suele durar mucho (> de 1 h) → Lumbago No Mecánico
● ¿Hay déficit Neurológico: hormigueo (parestesias) o de pérdida de la ▪ SI → Lumbago mecánico (Radicular).

sensibilidad? ▪ No → Lumbago No Mecánico
● ¿El dolor se ha acompañado de síntomas sistémico (Fiebre, artralgias, pérdida ▪ NO → Lumbago mecánico.
de peso, dolor abdominal, rectorragia, pulsatilidad abdominal, síntomas ▪ SI → Lumbago No Mecánico
urinarios, cambios en los hábitos intestinales, acidez, etc)
AFINANDO EL DIAGNOSTICO:
● Paciente de entre 20-55 años, dolor en región lumbosacra, nalgas y muslos, el
dolor tiene características mecánicas variando con la actividad y en el tiempo y
buen estado general de la persona afectada. Generalmente el paciente realizó → Origen muscular. LUMBALGIA COMÚN
un Esfuerzo intenso no acostumbrado.
● 1) Dolor Lumbar irradiado hacia el Miembro inferior, pero el dolor en el MI es

mayor que el dolor lumbar. La irradiación del dolor llega hasta los dedos del
pie, se acompaña de parestesias y trastornos sensitivos en la misma → Origen Radicular. COMPRESIÓN RADICULAR.
distribución del dolor con Lassegue (+).
● < de 20ª y > 50ª, → Incrementa el riesgo de ENFERMEDAD SISTÉMICA Y DE FRACTURAS.
● Historia de Cáncer. → Pensar en Mt.
● Pérdida de peso. → CÁNCER, INFECCIÓN Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS.
● Fiebre → INFECCIÓN: de vías urinarias, de órganos pélvicos y estructuras

Retroperitoneales shigelosis, salmonelosis, etc.
● Dolor lumbar irradiado hacia genitales → LITIASIS EN VÍAS URINARIAS (Renal o ureteral)
● Traumatismo reciente. → Pensar en FISURA, FRACTURA.
● Déficit neuromotor súbito con pérdida del control de esfínteres, o de la fuerza → Sospecha de síndrome de cauda equina o LESIÓN MEDULAR, Secundaria a
de las extremidades inferiores, Alteraciones de la sensibilidad. lesión traumatológica u oncológica

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Manuel tiene 45 años de edad, es agricultor. Es Hipertenso en tratamiento con Enalapril 10 mg VO BID, y está bien
controlado. No consume otro tipo de medicamento. Niega alergias. No fuma. Bebe OH ocasionalmente. No consume drogas. Desconoce antecedentes
familiares. El refiere dolor en región lumbar de 4 días de evolución, de inicio brusco, intenso (8/10), que se irradia hacia ambos muslos. Niega
traumatismo, pero refiere que estuvo cargando sacos de tierra durante toda la mañana en que comenzó el dolor. El dolor alivia parcialmente con
paracetamol, con el reposo y con masajes con pomadas de AINEs. Niega hormigueos. Niega pérdida de la sensibilidad. No ha tenido fiebre, no ha bajado
de peso y niega problemas para orinar, defecar y cambios en los hábitos miccionales e intestinales. EF: TA=120/80 mmhg. FC=78x’ FR=18x’ Temp=37º.
BsCsGs, Fascie de dolor. Cardiaco: RsCsRs Soplo eyectivo 2/6, Abdomen blando depresible, no doloroso. REGION LUMBAR: Dolor espontáneo y a la
palpación. Paresia (-), Lasegue (-), Tepe (-). Limitación moderada de la flexión de la columna.
Dx: 1) Lumbago Mecánico Agudo.

1. a.- Lumbago Común
PLAN A SEGUIR:
1º Reposo relativo no reposo absoluto, evitar esfuerzos.
2º Calor local x 30 minutos TID.
3º PARACETAMOL 1g c/8 h x 5 días.
4º Educación: Una vez controlado el cuadro agudo → Ejercicio, fortalecer musculatura, bajar de peso.
5º Dado a ser un cuadro auto limitado y relacionado con el esfuerzo físico sin ningún síntoma llamativo o de alarma no requiere ningún examen
ni derivación a especialista por el momento.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
EPOC:
Paciente Masculino de 55 años de edad. Consulta por DISNEA.

• ¿Desde cuándo tiene la Dificultad para respirar? ¿Usted es conocido por alguna enfermedad Broncopulmonar? ¿FUMA, TIENE UN TRABAJO CON
EXPOSICION A PARTICULAS COMO POLVO U OTRAS? ¿Fiebre, tos, Flema (de qué color, cantidad), “Piticos en el pecho”, Palpitaciones, edema, dolor
en el pecho? ¿En qué tiempo se instaló su dificultad para respirar, fue brusco o fue progresivo? ¿Se asfixia cuando se acuesta y mejora al sentarse,
duerme con varias almohadas o sentado? ¿En las noches se tiene que levantar para “buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Se asfixia cuando realiza
una actividad física y mejora cuando descansa? ¿Es la primera vez que lo presenta o lo ha presentado anteriormente, que tratamiento le indicaron?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 55 años de edad fumador de 20 cigarrillos al día desde hace más de 30 años. Niega otro
antecedente. Padre es Hipertenso. Madre diabética. Su esposa también fuma. Consulta por Disnea progresiva, Fatigabilidad y tos con expectoración
blanquecina, especialmente en horas de la mañana desde hace alrededor de 1 año. El refiere esta sintomatología día a día y en estos momentos está
resfriado. EF: Paciente con disnea leve, con sibilantes finos espiratorios bilaterales. Dedos en palillos de tambor.
Dx: 1) Síndrome Obstructivo Bronquial.

1. a.- EPOC descompensado.
CONDUCTA:
1º Para confirmar el Dx necesito solicitarle Rx de tórax AP (TAC si sospecho Ca) descartar TBC, hemograma, gases arteriales, Ecocardiograma.
2º Espirometría: obstructivo VEF1/CVF menor a 70% y no mejora post broncodilatador, VEF1 da severidad: leve >80, moderado 80-50, severo 50-
30, muy severo <30.
3º Le indicaré un inhalador BROMURO DE IPRATROPIO (21ugr/Disparo hasta 2 Puff c/8 hrs al día o SOS, alguna vez ha utilizado uno? Le enseño
como utilizarlo: con AEROCAMARA, agita el inhalador y ponerlo en la boquilla, exhale completamente antes de inhalarse, dar Puff, inhale
lentamente, hasta insuflar sus pulmones, aguante respiración por 10 seg, espere un minuto y repetir.
4º Es imperativo que DEJE DE FUMAR ya que agrava el cuadro.
5º Vacuna de la Influenza anual.
6º Si pregunta por la vacuna antipneumocócicas se le dice que está indicada cada 5ª en > 65ª

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
EPOC:
Paciente Masculino de 72ª de edad. Consulta por DISNEA PROGRESIVA.

• ¿Desde cuándo tiene la Dificultad para respirar? ¿Usted es conocido por alguna enfermedad Broncopulmonar? ¿FUMAS, TIENE UN TRABAJO CON
EXPOSICION A PARTICULAS COMO POLVO U OTRAS? ¿Fiebre, tos, Flema (de qué color, cantidad), “Piticos en el pecho”, Palpitaciones, edema, dolor
en el pecho? ¿En qué tiempo se instaló su dificultad para respirar, fue brusco o fue progresivo? ¿Se asfixia cuando se acuesta y mejora al sentarse,
duerme con varias almohadas o sentado? ¿En las noches se tiene que levantar para “buscar aire“, y al levantarse mejora? ¿Se asfixia cuando realiza
una actividad física y mejora cuando descansa? ¿Es la primera vez que lo presenta o lo ha presentado anteriormente, que tratamiento le indicaron?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 72ª de edad, fumador de 20 cigarrillos por día desde hace 40 años. Durante su niñez estuvo
expuesto a humo de leña. Refiere disnea progresiva desde hace aproximadamente 1 año. La disnea es cada vez con menor esfuerzo, que lo obliga a
caminar muy lento. Dice que desde hace varios meses tiene tos con expectoración, lo cual se lo atribuye al cigarrillo. En el último año ha tenido que
hospitalizarse por enfermedades respiratorias, en una ocasión en invierno. Refiere que ha bajado de peso. Niega edema en MsIs. Niega dolor torácico.
EF: PA=120/83mmhg FC=85x’ FR=22x’ Sa02=90% Temp=37º Cardiaco: normal. Pulmonar: Tórax en tonel, con uso de musculatura intercostal
en forma leve. Sin disnea. MV globalmente disminuido, crepitantes bilaterales, difusos, espiración prolongada. Abdomen excavado. Normal.
ESPIROMETRIA: CVF=58% VEF1=38% VEF1/CVF=0,65
Dx: 1) Síndrome Obstructivo Bronquial.

1. a.- EPOC.
CONDUCTA:
1º Para confirmar el dx necesito solicitarle Rx de tórax AP. Descartar TBC, hemograma, gases arteriales, ecocardiograma.
2º Espirometría: obstructivo VEF1/CVF menor a 70% y no mejora post broncodilatador, VEF1 da severidad: leve >80, moderado 80-50, severo 50-
30, muy severo <30.
3º Le indicaré un inhalador BROMURO DE IPRATROPIO (21ugr/Disparo hasta 2 Puff c/8 hrs al día o SOS, alguna vez ha utilizado uno? Le enseño
como utilizarlo: con AEROCAMARA, agita el inhalador y ponerlo en la boquilla, exhale completamente antes de inhalarse, dar Puff, inhale
lentamente, hasta insuflar sus pulmones, aguante respiración por 10 seg, espere un minuto y repetir.
4º Es imperativo que DEJE DE FUMAR ya que agrava el cuadro.
5º Vacuna de la Influenza anual.
6º Si pregunta por la vacuna antipneumocócicas se le dice que está indicada cada 5ª en > 65ª

Cardiólogo
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REVISION DEL TEMA:
EPOC:
• Enfermedad crónica, inflamatoria, NO REVERSIBLE, asociado a factores • Clínica: Tos, disnea, sibilancia y “EXPECTORACION”. La
medio-ambientales, genéticos y enfermedades respiratorias en la infancia. expectoración es más abundante en la Bronquitis Crónica. Es
• Incluye (Bronquitis, Enfisema Pulmonar y Bronquiectasias), siendo las 2 escasa en el Enfisema. La bronquitis crónica se caracteriza
primeras las más prevalentes. porque se presentan al menos 2 episodios de tos y
Etiología: expectoración por al menos 3 meses, 2 veces en el lapso de 2
1º La principal causa es el TABAQUISMO. El riesgo es mayor con el tabaco años. En los estadios finales de la enfermedad se presentaran
que con el cigarrillo y pipa. Provoca enfisema CENTROLOBULAR en lóbulos síntomas propios de Hipertensión arterial Pulmonar y Cor-
superiores Pulmonale, siendo las infecciones muy frecuentes y
2º DEFICIENCIA HEREDITARIA DE LA ALFA-1 ANTITRIPSINA. Produce desencadenadora de descompensación bronquial.
enfisema PANLOBULAR en lóbulos inferiores. Se trata de una enfermedad
autosómica recesiva. La Alfa-1 Antitripsina es una Glicoproteína secretoria • Dx: Clínico, con RX Tórax mostrando engrosamiento de las
que inhibe enzimas proteolíticas, protegiendo de esta manera a los paredes bronquiales y signos de atrapamiento de aire en el
pulmones de los efectos del enfisema. Ella es producida en el hígado, pero enfisema pulmonar.
no logra salir de esta manera:
• Si no sale del hígado se acumula → CIRROSIS HEPATICA. ESPIROMETRIA: Relación VEF₁ / CVF < 80%, que no
• Sí no llega a los pulmones → ENFISEMA PULMONAR. revierte o revierte < 12% con Broncodilatadores.
3º Ocupacional.
DISNEA x EPOC:
• Fumador.
• > 45 años.
SEVERIDAD (Clasificación de GOLD):

BAJO RIESGO ALTO RIESGO
SEVERIDAD GOLD 1 (Leve) GOLD 2 (Moderada) GOLD 3 (Severa) GOLD 4 (muy severa
VEF₁ >80% 50-80% 30-50% <30%
TRATAMIENTO:
❶ Anticolinérgico de acción corta (Ipratropio) (1era línea) (1)
Con/sin B2 Agonista de acción corta.
↓
❷ Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio) (1era línea) (2)
Con/sin B2 Agonista de acción prolongada.
↓
❷ + Corticosteroides inhalados. (3)
• Teofilina es opcional los pasos (3) si no hay mejoría con B2 agonista + Antimuscarínico.
• Moduladores de Leukotrienos (NO SE USA EN EL EPOC)
OXIGENO DOMICILIARIO x 15 horas: Con mucha precaución 02 al 24% (2 lt/min) aunque tenga hipoxemia (Riesgo de
ENCEFALOPATIA HIPERCARBICA)
a) PaO₂ <55mmhg o SaO2 <88%: TODOS.
b) PaO₂ 55-60mmhg SOLO SI el EPOC se asocia a HAP, ICC Derecha (Cor-Pulmonale) o Poliglobulia
VACUNA: Influenza a todos. Neumococo en > 65 años, jóvenes con comorbilidades o VEF₁<40%.
ESTEROIDES: Es más efectivo en la bronquitis que en el enfisema pulmonar.

Cardiólogo
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Puede haber un caso de un paciente que traiga una Espirometría
para que el médico le informe el hallazgo.
ESPIROMETRIA:
Relación VEF₁ / CVF
<80% >80%
VEF₁ CVF
Normal Reducido (<80%) Reducido (<80%) Normal
CVF VEF₁
Normal Reducido (<80%) Normal
Obstructivo Leve Obstructivo Patrón Mixto Restrictivo Normal .
VEF₁/CVF: 55% VEF₁: 50% CVF: 92% Mejora con broncodilatadores

.- Patrón obstructivo que mejora con broncodilatadores – Asma.
VEF₁/CVF: 45% VEF₁: 30% CVF: 51% NO mejora con broncodilatador.

.- Patrón obstructivo que no mejora con broncodilatadores – EPOC. En
este caso el EPOC es MUY SEVERO (VEF₁ = 30% o menos) - CVF
disminuido por retención de aire
VEF₁/CVF: 75% VEF₁: 45% CVF: 48% NO mejora con broncodilatador

.- Patrón restrictivo o Neumotórax, neumonía, fibrosis, ATL
VEF₁/CVF: 30% VEF₁: 40% CVF: 85% NO mejora con broncodilatador.

.- Patrón obstructivo que no mejora con broncodilatadores – EPOC. En
este caso el EPOC es severo (VEF₁ entre 30% y 50%).

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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Etapa IV:
Paciente Masculino de 68 años de edad, Diabético insulino-dependiente desde hace 10 años con mal control metabólico. Acude al Centro de Salud
por Cansancio de larga data. En la anamnesis refiere que seguía control por un problema renal, pero que se perdió de referido control.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo esta con estos síntomas? ¿Qué otros síntomas ha sentido aparte del cansancio? ¿Se
cansa con los mínimos esfuerzos, se le hinchan las piernas, se tiene que levantar en las noches buscando aire en forma desesperada? ¿Ha notado
“Hinchazón” de la cara, sobretodo cando se levanta en la mañana? ¿Picazón en todo el cuerpo? ¿Ha tenido dolor en el pecho? ¿Cómo está su
volumen urinario, ha notado que orina una cantidad menor que antes? ¿Ha notado cambios en su orina: con espuma, más oscura, más concentrada,
de olor distinto? ¿Fiebre, Acidez, nauseas, vómitos, pérdida del apetito, Pérdida de peso, desgano, somnolencia? ¿Ha sentido dolor abdominal, dolor
en región lumbar? ¿Le han dicho que su piel está más pálida o se ha puesto como de color marrón?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 68 años de edad HIPERTENSO y DIABETICO usuario de insulina desde hace 10 años con mal control
metabólico. El cansancio no tiene aparente gatillante. Es Jubilado, no trabaja, no fuma, no ingiere OH, Duerme y se alimenta bien. En el interrogatorio
refiere menor volumen urinario, que la orina le sale con espuma, que amanece con la cara hinchada y siente sueño durante el día. Se siente desganado,
sin ánimo de hacer sus actividades cotidianas. En su último control médico hace 2 años le dijeron que tenía una IRC etapa III.
LAB: HB=10 Hcto…31 Glicemia=118 Urea=72 Creat=2,2 Depuración de Creatinina=24 ml/min
Dx: 1) Insuficiencia Renal Crónica Estadio IV. (Patología AUGE)
CONDUCTA:
SOLICITAR PREVENIR LA PROGRESION TRATAR LAS COMPLICACIONES
.- Controlar: ANEMIA:
.- HTA (TA<130/80mmhg. Si Proteinuria >1 gr/d la Eritropoyetina: Sí Hb < 10 gr/dl o Hcto < 30%
1º Solicitamos Hemograma (Evaluar si meta debe ser menor de 125/75mmhg). Meta: Hcto > 30% (al lograrlo suspender EPO).
hay anemia), Urea y Creatinina, .- DM (HbA1 < 7%), Hb > 10 gr/dl. Nunca exceder 13 gr/dl.
Excreción urinaria de sodio y Creatinina, .- Dislipidemia.
Hierro: Meta: Ferritina > 400 o > de 100 pero con
Relación Albúmina/Creatinina, Perfil .- Hiperuricemia
saturación de la transferrina del 20%.
lipídico, Glicemia y electrolitos séricos.
.- Enlentecer la progresión (IECA o ARA2). Contraindicado si: La EPO se inicia una vez corregida la Ferropenia
1. Hiperkalemia.
2º US Renal. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:
2. VFG<30 mL/min).
Quelantes del Fósforo:
Si está en Diálisis no se contraindica.
▪ Ca x P = 40-55 → Carbonato de Calcio.
.- Restringir sal y proteínas animal (0.8-1 gr/kg/d). Derivar al ▪ Ca x P > 55 → Quelantes Sintéticos.
Nutricionista.
TRATAR: si fuera el caso: Hiperkalemia, Acidosis
.- Evitar sustancias nefrotóxicas (ATB Aminoglucósidos, metabólica, Síndrome Urémico.
Medio de contraste, AINEs, etc.).
DIALISIS: Si la VFG<10 mL/min (<15 en diabéticos)
FACTORES DE PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA: Proteinuria, Hiperlipidemia, Hiperfosfatemia, Acidosis metabólica, HTA y mal control metabólico (glicemia).
SI EL PACIENTE ESTÁ EN ESTADIO IV, SE LE APLICA LA VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B Y SE DERIVA A NEFROLOGÍA.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Etapa IV:
Paciente Masculino de 65 años de edad, Diabético tipo 2 insulino-Requiriente de larga data.

Viene a control y trae resultados de exámenes de LAB.
LAB: Glicemia=89 HbA1=6,8 UN=12 Creatinina=1,8 Depuración de creatinina=38 (último control hace 2 años=35). Sodio=135 Potasio=4,0
Cloro=98 Examen de Orina: Normal a excepción de Microalbuminuria (+++)

¿Cómo se ha sentido? ¿Se cansa con los mínimos esfuerzos, se le hinchan las piernas, se tiene que levantar en las noches buscando aire en forma
desesperada? ¿Ha notado “Hinchazón” de la cara, sobretodo cando se levanta en la mañana? ¿Picazón en todo el cuerpo? ¿Ha tenido dolor en el
pecho? ¿Cómo está su volumen urinario, ha notado que orina una cantidad menor que antes? ¿Ha notado cambios en su orina: con espuma, más
oscura, más concentrada, de olor distinto? ¿Fiebre, Acidez, nauseas, vómitos, pérdida del apetito, Pérdida de peso, desgano, somnolencia? ¿Ha sentido
dolor abdominal, dolor en región lumbar?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 65 años de edad HIPERTENSO y DIABETICO usuario de insulina de larga data. Asintomático. Niega
cambios en la orina. Niega edemas. En línea general refiere sentirse “muy bien”. TA=115/70 mmhg. Sigue tratamiento con ASA 100 mg VO OD,
Nitrendipino 20 mg VO OD Metformina 850 mg/d e Insulina NPH=12 Ud SC OD en la noche.
Dx: 1) Insuficiencia Renal Crónica Estadio III. (Patología AUGE)
ORIENTACION DEL PACIENTE: Explicarle al paciente: “Su enfermedad está estable. Que la depuración de creatinina se ha mantenido igual a la
determinación realizada hace 2 años. Igualmente sigue con MICROALBUMINURIA, es decir está perdiendo proteína por la orina lo que me obliga
cambiar el tratamiento antihipertensivo, quitarle el Nitrendipino por un IECA o ARA2, buscando enlentecer o retardar la progresión de la enfermedad
Renal. Además no es conveniente que tome ASA. No le veo el beneficio, al contrario puede ser perjudicial para sus riñones. Es bueno recordarle que
debe continuar con su dieta Hiposódica, Hipoglucídica de protección Renal. Su enfermedad Renal está estable y se ha mantenido estable. Es necesario
para que continúe esta estabilidad que mantenga un estricto control de la Presión Arterial y de la Glicemia. Sin embargo debe mantener sus controles
ya que puede progresar. Si esto ocurre lo referiré a Nefrología”

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REVISION DEL TEMA:
Insuficiencia Renal CRONICA:

Es un síndrome multifactorial caracterizado por un deterioro gradual, progresivo e IRREVERSIBLE de la función de la NEFRONA, la cual se va a manifestar con
CAIDA DE LA VELOCIDAD DE FILTRACION GLOMERULAR (VFG).
VFG = Velocidad de Filtración Glomerular = Clearence de Creatinina.
REALMENTE: La Tasa de FG es < a la Depuración de creatinina, ya que parte de la creatinina que se excreta por orina no pasa por el glomérulo, sino que es filtrada a través
de los túbulos Renales, por lo que la Depuración sobreestima un poco la tasa de FR.
CAUSA MAS FRECUENTE: DM, luego le sigue HTA. En niños es el Riñón Poliquístico.
DIAGNOSTICO: (VFG < 60 ml/min) x (más de 3 meses) + Daño anatómico (US) o Histológico (Biopsia) de los riñones.
Fórmula de Cockcroft-Gault: CrCl = (140 – edad) x Peso en kg x 0,85 (solo en mujeres) (VN > 90 ml/min)
72 x Creatinina Sérica
ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA:
ESTADIO VFG o CrCl HALLAZGOS CONCEPTO CLAVE

(mL/min)
I >90 Hay daño Renal*, pero la VFG está conservada.
Paciente ASINTOMATICO
II 60-89 Hay Daño Renal* con disminución leve de la VFG.
III 30-59 VFG moderadamente disminuida. Empiezan los primeros hallazgos:

desnutrición, HVI, anemia, hipocalcemia (trastornos de absorción). Hallazgos inespecíficos
IV 15-29 VFG severamente disminuida. Se encontrará Acidosis, Hiperfosfemia -

Hipocalcemia, Hiperkalemia, Anemia, Hipertrigliceridemia, Se debe aplicar la Hallazgos propios de IRC
vacuna contra la Hepatitis B y derivar a Nefrología.
V <15 Estado terminal. Diálisis o Trasplante renal. SINDROME UREMICO
*Daño Renal= Presencia de marcadores de daño renal (Albuminuria, Proteinuria) o Estudio de imágenes anormal.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA (depende del Estadio): Anemia, HTA, alteración del metabolismo óseo-mineral, malnutrición,
Disfunción inmunológica, enfermedad CV, complicaciones hemorrágicas, Neuropatías, edemas, trastornos electrolíticos, Hiperkalemia, Hiperfosfatemia, Hipocalcemia,
Pericarditis.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA:

PREVENIR LA PROGRESION TRATAR LAS COMPLICACIONES
.- Controlar: ANEMIA:
.- HTA (TA<130/80mmhg. Si Proteinuria >1 gr/d la Eritropoyetina: Sí Hb < 10 gr/dl o Hcto < 30%
meta debe ser menor de 125/75mmhg). Meta: Hcto > 30% (al lograrlo suspender EPO).
.- DM (HbA1 < 7%), Hb > 10 gr/dl. Nunca exceder 13 gr/dl.
.- Dislipidemia.
.- Hiperuricemia Hierro: Meta: Ferritina > 400 o > de 100 pero con
saturación de la transferrina del 20%.
.- Enlentecer la progresión (IECA o ARA2). Contraindicado si: La EPO se inicia una vez corregida la Ferropenia
1. Hiperkalemia.
2. VFG<30 mL/min). HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:
Si está en Diálisis no se contraindica. Quelantes del Fósforo:
▪ Ca x P = 40-55 → Carbonato de Calcio.
.- Restringir sal y proteínas animal (0.8-1 gr/kg/d). ▪ Ca x P > 55 → Quelantes Sintéticos.
.- Evitar sustancias nefrotóxicas (ATB Aminoglucósidos, TRATAR: si fuera el caso: Hiperkalemia, Acidosis metabólica,
Medio de contraste, AINEs, etc.). Síndrome Urémico.
DIALISIS: Si la VFG<10 mL/min (<15 en diabéticos)
FACTORES DE PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA: Proteinuria, Hiperlipidemia, Hiperfosfatemia, Acidosis metabólica, HTA y mal
control metabólico (glicemia).

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HIPERTIROIDISMO:
Paciente Femenina de 30 años de edad. Consulta por ANSIEDAD, PERDIDA DE PESO Y TAQUICARDIA.

¿Desde cuándo esta con esto? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad tiroidea? ¿Intolerancia al calor o Intolerancia al frío? ¿Refiere que ha perdido
peso, como está su apetito, conservado o disminuido? ¿Siente taquicardia, tiene algún desencadenante o la tiene casi permanente? ¿Se siente
nerviosa, ansiosa, le tiemblan las manos, sudoración de las manos? ¿Le han tomado la presión arterial? ¿Ha notado cambio en el hábito intestinal, va
más seguido al baño para defecar? ¿Ha notado cambios en sus ojos, ha notado que le sobresalen más, en su cuello ha notado aumento de volumen, se
le hinchan las piernas? ¿Cómo están sus menstruaciones, igual, sangra más o sangra menos? ¿Ha tomado últimamente Amiodarona o Litio? ¿Ha sido
sometida a radiaciones? ¿En la familia algún miembro cercano con problemas de tiroides, cáncer de tiroides?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 30ª de edad, sin antecedentes mórbidos. Consulta por cuadro de ansiedad, le cuesta mantenerse
quieta y en ocasiones siente depresión. No tolera el calor. Ha bajado 7 kg de peso en 3 meses a pesar de mantener su apetito. Le cuesta conciliar el
sueño, se siente “acelerada” y temblorosa, las manos le sudan con facilidad.
Dx: 1) Hipertiroidismo.
CONDUCTA:
1º Solicitaré: TSH y T4L.
2º Si se confirma mi sospecha de que usted tiene un Hipertiroidismo le solicitaré:
a) Los Anticuerpos antireceptor de TSH (Ac-TR-Ab), US Tiroideo y Gammagrafía tiroidea para descartar una enfermedad que se llama
Enfermedad de Grave Basedow, la cual es la principal causa de Hipertiroidismo. Esta enfermedad se produce porque su organismo produce
unos Anticuerpos que actúan sobre su tiroides y esta deja de obedecer las órdenes emanadas desde el cerebro, específicamente desde la
hipófisis.
3º Si se confirma mi sospecha iniciaré tratamiento con METIMAZOL para bajar los niveles de Hormona Tiroidea y PROPRANOLOL que es útil para los
síntomas de taquicardia, nerviosismo y sudoración que son síntomas por descarga adrenérgica propio de su enfermedad. El Propranolol también ayuda
a la conversión hormonal colaborando en la disminución de los niveles de hormona tiroidea.
4º La voy a Derivar al Endocrinólogo para que evalúe la necesidad de iniciar tratamiento con IODO RADIOACTIVO 131.
5º En mi experiencia los pacientes siempre me preguntan si es necesario una cirugía. Y le digo a usted lo mismo, la cirugía es opcional. Hay que esperar
respuesta al tratamiento.

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TIROIDES:
HIPOTIROIDISMO 1rio HIPERTIROIDISMO 1rio
Clínica: Intolerancia al frío, Bradipsiquia, Bradicardia, HTA diastólica, Clínica: Intolerancia al calor, Hiperactividad, Taquicardia, HTA sistólica, ↑ del número de evacuaciones, ↑ del
Hipotermia, Constipación, Mixedema, ↓ del apetito con ↑ de peso, apetito con ↓ de peso, Oligomenorrea. Puede haber fibrilación auricular.
Oligo-amenorrea, Síndrome del túnel carpiano.
LAB:
LAB:
1º Pido TSH (debe estar baja). Si tengo alta sospecha:
1º Pido TSH (debe estar elevada). Si tengo alta sospecha:
↓
↓
2º Pido T3 y T4L (Las cuales deben estar altas). No se pide la T4 Total ya que esta puede ser modificada
2º Pido T4L (la cual debe estar baja). No se pide la T4 Total ya
por la Tiroglobulina (TGB).
que esta puede ser modificada por la Tiroglobulina (Globulina
Transportadora de la Hormona Tiroidea) (TGB).
Hipertiroidismo 1rio = ↓ TSH y ↑ T4L y T3
Hipotiroidismo 1rio = ↑ TSH y ↓T4L
3º Ecografía + Cintigrafía con Iodo Radiactivo si se confirma y la clínica no es propia de la E. Graves
Tto: LEVOTIROXINA: 1,6 ug/Kg. Iniciar con menor dosis en adultos y Basedow.
cardiópatas. Evaluar c/6 semanas con TSH y se hacen los ajustes. Tto: Metimazol o Propiltiuracilo (PTU). Evaluar c/6 semanas con TSH y se hacen los ajustes.
META: TSH entre 0,4-4,0 ug META: TSH entre 0,4-4,0 ug
TSH < 0,4 → Bajar dosis de Levotiroxina TSH < 0,4 → Subir la dosis del Metimazol
TSH > 4,0 → Subir dosis de Levotiroxina TSH > 4,0 → Bajar dosis del Metimazol
META EN EL EMBARAZO: TSH 0,4-2,5 ug META EN EL EMBARAZO: TSH 0,4-2,5 ug
Causas: Causas:
1.- Tiroiditis Crónica Autoinmune de Hashimoto, ↑TSH ↓T4L 1.- Enfermedad de Graves-Basedow (causa +% de Hipertiroidismo) Autoinmune (Ac -TR-Ab) que estimulan
Es la causa +% de Hipotiroidismo en regiones en donde no hay los receptores tiroideos de TSH sin control hipofisario). TRIADA: Hipertiroidismo, Exoftalmo y Edema
déficit de Iodo. Se caracteriza x Bocio difuso, irregular y pretibial.
pseudonodular que se asocia a Ac Antiperoxidasa (APO) elevado.
Dx: 1º Presencia de Ac antireceptor de TSH (Ac-TR-Ab) S: 95% E: 99%.
Dx: 1º ↑ APO. 2º Pueden estar ↑ otros Ac antitiroideos (ATG o APO), S: 85% pero poco específico.
2º ↑ TSH con ↓ T4L
3º Ac Antitiroglobulina (ATG) normal. Tto: 1º 1era elección Iodo Radiactivo 131 (Siempre ha sido + efectivo), pero antes Iniciar con
Propiltiouracilo (PTU) + Propranolol por un tiempo antes de aplicarlo
Tto: Levotiroxina:
2º Cirugía es opcional.
3º Embarazo + GB: Solo PTU. No dar B-Bloq.
2.- Hipotiroidismo sub-clínico: ↑TSH con ↔T4L
Dx: Niveles de TSH elevada con T4L normal.
NOTA: Exoftalmo sin Graves-Basedow → Pseudotumor orbitario.
↓
En niños → Celulitis periorbitaria.
En estos casos pedir PERFIL LIPÍDICO, si está alterado es
probable que sea HipoT4 subclínico y se debe tratar. 2.- Bocio Hipertiroideo Uninodular (Adenoma Tóxico) o Multinodular (Enfermedad de Plummer):
Producción hormonal menor que el GB por lo que el Hipertiroidismo es menos intenso. NO CURSA CON
Tto: del Hipotiroidismo subclínico es con Levotiroxina solo si EXOFTALMO. Son nódulos calientes (captan todo el Iodo administrado como trazador).
se cumplen las siguientes condiciones: (Las “5D”) DeDiDe
Dx: 1º TSH.
Demencia,
2º Ecografía + Cintigrafía con Iodo Radiactivo.
Depresión,
Tto: Uninodular: 1era elección Iodo Radiactivo. 2da elección: Cirugía.
Dislipidemia,
Multinodular: Iodo Radiactivo o Cirugía (igual)
Después de embarazarse o
Demasiada alta la TSH (>10 ug) Menos frecuentes:
3.- Tiroiditis Subaguda Granulomatosa de Quervain (Tiroides muy sensible): Idiopática. Probable origen
NOTA 1: Sí TSH=Normal y T4 Total elevada, debo pedir la TGB, la cual viral asociado a APO. Símil a cuadro gripal-febril. Bocio doloroso, difuso, hipersensible al tacto. Dolor en
probablemente estará elevada y es la causa de la T4 total alta. región cervical. Hipertiroidismo transitorio (autolimitado). Puede destruir tejido tiroideo y evolucionar a
La TGB no afecta la T4L. Tiroiditis de Hashimoto con HipoT4.
Si TSH=Normal y T3 elevada: Aporte exógeno de T3. La T4 Dx: 1º ↓ TSH con ↑ T4L y T3.
estará normal ya que la T3 no retroalimenta la TSH 2º Fiebre + VSG elevada.
Tto: AINEs. Esteroides es opcional. Si está Hipertiroideo agregar Propranolol MAS NADA. NUNCA
INDICAR DROGAS ANTITIROIDEAS (PTU o Metimazol), ni Iodo ya q evolucionan hacia el HipoT4. Ella SE
HIPOTIROIDISMO 1rio: → TIROTROFINA (TSH). ALTA. AUTOLIMITA
BOCIO DIFUSO → TIROTROFINA (TSH). Suele estar elevada.
4.- Hipertiroidismo Subclínico:
Dx: Niveles de TSH ↓ o suprimida con T4L y T3 ↔.
Tto: Suele no ameritar tratamiento a menos que TSH < 0,1.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
NAC:
Paciente Masculino de 70 años de edad, Diabético Insulino-Requiriente en tratamiento con Metformina e Insulina, consulta por clínica de 5 días de
evolución caracterizado por Tos y Dificultad para Respirar con los esfuerzos que ha ido aumentando de intensidad.

¿Desde cuándo esta con esto? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad Broncopulmonar? ¿La tos se acompaña de expectoración, flema, de qué
color? ¿Fiebre, dolor en el pecho puntada de costado, tope respiratorio, Piticos en el pecho? ¿Escalofríos? ¿Los síntomas empeoran en la noche? ¿Ha
tenido algún cuadro gripal reciente? ¿Fuma? ¿Ha escupido sangre? ¿Pérdida de peso? ¿Se le hinchan las piernas? ¿Algún familiar que viva con usted
con los mismos síntomas?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 70ª de edad con clínica de 3 días de evolución dado por tos con expectoración verdosa (los días
anteriores había sido blanquecina). Ha sentido fiebre, pero no se ha tomado la temperatura. Dolor puntada de costado cuando tose. Su hija y un nieto
que viven con el paciente están refriados y la hija toma ATB. EF: Paciente taquipneico, FR=25x’ PA=100/25mmhg. Taquicárdico, FC=102x’
Temperatura=38,7oC con crepitantes en base derecha. RsCsRs taquicárdicos. Abdomen blando depresible sin dolor ni megalias. Buenos pulsos
Arteriales periféricos.
Se solicita: RX Tórax PA, Hemograma Reactante de fase aguda (VSG y PCR), Urea y creatinina.
Dx: 1) Neumonía Adquirida en la Comunidad ATS II.
CONDUCTA: TRATAMIENTO AMBULATORIO
1º AMOXICILINA CON AC CLAVULÁNICO: Cada 12 horas por al menos 7 días.

2º A los 7 días debe volver a control. Se le debe realiza hemograma y Rx Tórax PA control.
3º Se le debe explicar que no requiere hospitalización, que aproximadamente en 2 horas debe desaparecer la fiebre pero que debe completar
el tratamiento. Debe tomar abundante líquido, guardar reposo y tener Paracetamol en casa para bajar la fiebre o calmar el dolor puntada de
costado.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
NAC:
Paciente Femenina de 65 años de edad, consulta por fiebre hasta 39⁰C, tos y dificultad para respirar.
La paciente es traída por sus familiares desorientada, Taquipneica (FR=24x’) e Hipotensa (TA=80/58 mmhg).

¿Desde cuándo esta con esto? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad Broncopulmonar? ¿La tos se acompaña de expectoración, flema, de qué
color? ¿Fiebre, dolor en el pecho puntada de costado, tope respiratorio, Piticos en el pecho? ¿Escalofríos? ¿Los síntomas empeoran en la noche? ¿Ha
tenido algún cuadro gripal reciente? ¿Fuma? ¿Ha escupido sangre? ¿Pérdida de peso? ¿Se le hinchan las piernas? ¿Algún familiar que viva con usted
con los mismos síntomas?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL FAMILIAR: Paciente desorientada. Familiares refieren que ella tiene el antecedente de Bronquitis a repetición. Es diabética e
Hipertensa. Hay un antecedente poco claro de tuberculosis en la infancia. No fuma. No bebe OH. No consume drogas. Hace 15 días comenzó con tos
seca que fue progresando en intensidad haciendo productiva en los últimos días. Refiere fiebre y mareos. Hace 3 días la tos se hizo más intensa y
empezó a presentar disnea. En la madrugada de hoy despierta por la tos, sudando profusamente y preguntando por su hija. Su esposo le mide la
temperatura en 39oC y decide traerla.
Se solicita: RX Tórax PA, Hemograma Reactante de fase aguda (VSG y PCR), Urea y creatinina.
Dx: 1) Neumonía Adquirida en la Comunidad ATS III.
CONDUCTA: HOSPITALIZACION.
1º CEFTRIAXONA: 2 gr IV cada 24 horas.

2º Hidratación con solución 0,9%.
3º Oxigeno hasta lograr una Sa02 mayor de 94%.
4º Solicitar citología, Gram, cultivo y antibiograma de esputo. BK de esputo.
5º De acuerdo a los resultados se debe evaluar si se asocia un segundo ATB (un Macrólido o una Fluoroquinolona).
6º Llamaré al Neumonólogo para que continúe con su manejo.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
REVISION DEL TEMA:
NEUMONIA:
EPIDEMIOLOGÍA: Las enfermedades respiratorias constituyen la 3era causa de muerte en Chile. La 1era son las enfermedades Cardiovasculares seguidas por las
neoplasias.
DEFINICIONES DE NEUMONIA:
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NEUMONIA NOSOCOMIAL Y POR BRONCOASPIRACION
(NAC)
● Adquirida antes de acudir al Hospital o manifestada en las 1era 48 horas de NEUMONIA NOSOCOMIAL
estar hospitalizado. • Se manifiesta 48 hr posterior a hospitalización:
▪ Precoz: < 4 días: Gérmenes comunitarios.
Microorganismos más frecuentes: ▪ Tardía: > 4 días: Gérmenes nosocomiales (peor pronóstico).
En orden de prevalencia: Estreptococo Pneumoniae, Virus respiratorios,
Corinebacterium pneumoniae, Legionella pneumophila, Bacilos Gram (-). Microorganismos más frecuentes: (PEKA-S)
S. aureus, H. influenza. Bacilos Gram (-):→ Pseudomona aeruginosa.
E. coli.
Ancianos: H. influenza.
Klebsiella pneumoniae.
Diabéticos: Neumonía Neumocócica Bacterémica.
EPOC: H. influenza, M. catarralis, Neumonía Neumocócica Bacterémica. Acinetobacter baumannii.
Bronquiectasias: P. aeruginosa. Bacilos Gram (+): S. aureus
EVALUACION DE GRAVEDAD: NEUMONIA x BRONCOASPIRACION: Aspiración de secreciones

Factores de Riesgo: provenientes de la nasofaringe u orofaringe que logran llegar a las vías
1.- Edad > 65ª. respiratorias bajas.
2.- Enfermedades preexistentes: Cardiopatía coronaria, ICC, ACV
secuelar, EPOC, DM, IRC, Hepatopatía crónica, Alcoholismo, Condiciones predisponentes:
Desnutrición, Inmunodeficiencia, Neoplasia. .- TRASTORNOS DE CONSCIENCIA: Alcoholismo, convulsiones, ACV,
3.- Comorbilidades descompensadas: ICC, DM, EPOC, IRC. Anestesia.
4.- Estado mental alterado: Confusión, somnolencia, coma. .- RUPTURA DE BARRERAS: Intubación endotraqueal, Sonda
5.- HipoTA: < 90/60mmhg. nasogástrica, Endoscopia superior, Broncoscopia, alteración del reflejo
6.- FC > 120x’ de la tos.
7.- FR > 20x’ .- DISFAGIA: Por desórdenes esofágicos.
8.- Hipoxemia: SaO2 < 90% FiO2 ambiente .- ENFERMEDADES NEUROLOGICAS Esclerosis múltiple, Parkinson,
9.- RX: Neumonía multilobular o bilateral, Presencia de cavitación, Miastenia Gravis.
Derrame pleural.
10.- Bajo nivel social y pobre adherencia al tto. Microorganismos más frecuentes: ANAEROBIOS y Estreptococos.
• RIESGO BAJO: 0 FR, tratamiento ambulatorio y Mortalidad <1-2% TTO NEUMONIA ASPIRATIVA:
• RIESGO INTERMEDIO: 1 FR, tratamiento ambulatorio u • Hospitalizado: Ceftriaxona + Clindamicina o Metronidazol
Hospitalización. Mortalidad 5-15% (anaerobios).
• RIESGO ALTO: > 2 FR, Hospitalizar. Mortalidad 20-50%. • Ambulatorio: → Moxifloxacino + Amoxicilina-Ac.Clavulónico.
En alérgicos a la PN → Moxifloxacino + Clindamicina.
SCORE DE GRAVEDAD: CURB-65 de la Sociedad Británica de Tórax y validado
en Chile :
C: Consciencia comprometida NEUMONITIS QUIMICA: Aspiración de sustancias tóxicas para la vía
Urea: BUN >20 mg/dl respiratoria baja. Por Ej. Acido Gástrico.
Respiración: FR > 30x
Blood: PAS<90mm o PAD<60mmhg
65: > 65 años de edad
No de criterios y pronóstico:
0= Mort 1%
1-2= Mort 8%. Con 2 criterios se considera grave. Hospitalizar
3-4= Mort=34%.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
TRATAMIENTO:
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD o la ASOCIADA A CUIDADOS DE SALUD:
CLASIFICACION ATS (American Thoracic Society)
Microorganismos más frecuentes: En orden de prevalencia: Estreptococo Pneumoniae, Virus respiratorios, Corinebacterium pneumoniae, Legionella pneumophila, Bacilos Gram (-).
S. aureus, H. influenza. Ancianos: H. influenza. Diabéticos: Neumonía Neumocócica Bacterémica. EPOC: H. influenza, M. catarralis, NNB. Bronquiectasias: P. aeruginosa.
ATS I ATS II ATS III ATS IV Se Sospecha de PSEUDOMONAS, sí:
1º Hay daño pulmonar,
<65ª, sin FR. >65ª c/s Comorbilidades Cualquier edad con criterios de Cualquier edad con criterios de 2º Fibrosis quística,
gravedad intermedio hospitalizado gravedad alto, en UCI. 3º Tto crónico con corticoides,
Manejo ambulatorio Manejo ambulatorio
en sala de cuidados generales. 4º hospitalización reciente, uso
REQUIEREN
REQUIEREN OXIGENO PERO NO VENTILACION MECANICA. reciente de ATB de amplio
VENTILACION MECANICA espectro x+ 7 días.
1º AMOXICILINA: 1 gr VO 1º AMOXI-CLAVULÁNICO: 1º CEFTRIAXONA: (Rocephin) 1º CEFTRIAXONA: (Rocephin) CEFALOSPORINA con acción

c/8 hr; …..o (Augmentin, Fulgram) 2 g/día 2 g/día antipseudomonas:
500 o 875/125mg VO c/12 o o
hr; ….o CEFOTAXIMA (Claforan) CEFOTAXIMA (Claforan) Ceftazidima (Fortum) (3G)
1-2 gr c/8hr 2 gr c/8h 1 gr c/8hr o 2gr c/12hr
2º Claritromicina: 2º Claritromicina: X 10-14 días X 10-14 días o
500 mg VO c/12 hr ….o 500 mg VO c/12 hr ….o Cefepime (Fourmax) (4G)
(OPCIONAL) En caso de sospecha de 1 gr c/8hr o 2gr c/12hr
infección x microrganismo atípico
3º Levofloxacina: 3º Levofloxacina:
(Mycoplasma, Clamidia o Legionella) (Obligatorio) Asociar: una
750 mg VO c/24 hr 750 mg VO c/24 hr
o si hay fracaso del tto con agentes QUINOLONA con acción respiratoria
B-Lactámicos. Levofloxacina …o Moxifloxacino
x 7-10 días; x 7-10 días;
(O)
Se pudiera asociar a un En ATS IV es obligatorio asociar: CARBAPENEMICO con acción
antipseudomonas:
1era opción un MACRÓLIDO o 2da 1era opción un MACRÓLIDO o 2da
opción una FLUOROQUINOLONA opción una FLUOROQUINOLONA Imipenem (Zienam)
1 gr c/6-8hr
2º Claritromicina: 2º Claritromicina: o
500 mg VO c/12 hr 500 mg VO c/12 hr Meropenem (Meronem)
o o 500mg o 1gr c/8hr
Levofloxacina: Levofloxacina:
750 – 1.000 mg VIV c/24 hr 750 – 1.000 mg VIV c/24 hr
o o
Moxifloxacino: Moxifloxacino:
400 mg VIV c/24 hr. 400 mg VIV c/24 hr.
NEUMONIA NOSOCOMIAL:
Microorganismos +%: Bacilos Gram (-): PEKA-S: Pseudomonas aeruginosa, Echirichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii.
Bacilos Gram (+): S. aureus
NEUMONIA NOSOCOMIAL PRECOZ NEUMONIA NOSOCOMIAL TARDIA

(1eros 4 días) (Después del 4to días)
Sospechar gérmenes de la comunidad Sospechar gérmenes Resistentes en especial PSEUDOMONA.
VANCOMICINA o LINEZOLID + uno de los siguientes 4 grupo.

Se trata como un ATS IV
CEFALOSPORINA BETALACTAMICO QUINOLONA CARBAPENEMICO
CEFALOSPORINA de 3G (Ceftriaxona) antipseudomonas: Con inhibidor de B-Lactamasa antipseudomonas Antipseudomonas
(Rocephin) 2 g/día
Ceftazidima (Fortum) (3G) Piperacilina 4g/Tazobactan 0,5g Ciprofloxacina Imipenem (Zienam)
+
1 gr c/8hr o 2gr c/12hr (Tazocin o Zitax) o 1 gr c/6-8hr
QUINOLONA o 4/0,5 gr EV c/8h Levofloxacina o
Levofloxacina: 750 – 1.000 mg VIV c/24 hr Cefepime (Fourmax) (4G) Meropenem (Meronem)
Moxifloxacino: 400 mg VIV c/24 hr. 1 gr c/8hr o 2gr c/12hr 500mg o 1gr c/8hr
NEUMONIA ASPIRATIVA:
Microorganismos más frecuentes: Anaerobios y Estreptococos.
Ceftriaxona 2 gr IV diario +
Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o Metronidazol.
TTO a su Egreso: Moxifloxacino + Amoxicilina-Ac. Clavulánico O
Moxifloxacino + Clindamicina

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
ANEMIA CRONICA:
Paciente Masculino de 45 años de edad, con antecedentes de Dislipidemia. Está en tratamiento dietético con Nutricionista quien le detecta
ANEMIA (Hb=11,9 gr/dl), motivo por el cual refiere.

• ¿Siente cansancio, desgano, sin ánimo de realizar su trabajo? ¿Todo esto ha sido lento o de instalación rápida? ¿Cómo es el cansancio, como una
asfixia o como un decaimiento? ¿El cansancio que refiere se relaciona con la actividad física, con alguna posición en especial, se presenta cuando
duerme en la noche que la obliga levantarse? ¿Ha oído piticos en el pecho? ¿Se le hinchan las piernas, siente palpitaciones? ¿Acidez, reflujo GE, Vómitos
con sangre, evacuaciones negras, evacuaciones con sangre, algún sangrado? ¿Orina con sangre? ¿Come carnes o es vegetariana, Se alimenta bien?
¿Ha notado palidez, Se lo han dicho? ¿Uñas quebradizas, caída del cabello?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 45ª de edad, casado con 2 hijos y una hija. El sigue control con Nutricionista por sobrepeso y
dislipidemia. Tratamiento con Atorvastatina. Refiere sentirse “normal”. Sigue dieta, y en ocasiones no se alimenta bien en el trabajo para evitar comer
comida no saludable. Dice que su familia si le ha mencionado que lo han notado pálido y el refiere que ha venido presentando cansancio, desgano para
sus actividades laborales y cotidianas. Dice que desde que toma la Atorvastatina ha “empeorado de la Gastritis”. Refiere acidez y reflujo GE. Niega
hematemesis, melenas, hematoquezia y hematuria. Ha tenido náuseas y vómitos pero sin sangre. Fuma poco. Su trabajo es estresante. OH fines de
semana. Toma mucho AINEs por un dolor de cabeza de larga data, el cual se lo atribuye al stress laboral.
Dx: 1) Anemia Crónica.
CONDUCTA:
1º Realizar un HEMOGRAMA COMPLETO para encasillar la Anemia. Es una anemia leve. Se debe solicitar FUNCIONALISMO RENAL por
consumo sin control de AINEs. TRANSAMINASAS por uso de Estatinas. Además la CINÉTICA DEL HIERRO, examen de orina y examen de heces
con búsqueda de sangre oculta.
2º Se debe DERIVAR al Gastroenterólogo y Neurólogo ya que refiere síntomas gástricos crónicos compatibles con una enfermedad ulcero-
péptica con reflujo GE, Y CEFALEA.
3º Se debe aconsejar evitar el uso de AINEs, ya que estos pueden provocar sangrado de la mucosa gástrica, algunas veces imperceptibles en
las heces en forma macroscópica, pero que a la larga anemizan. Además el uso indiscriminado, sin control médico de los AINEs puede provocar
afectación Renal que también puede anemizar.
4º Se debe insistir en una alimentación balanceada.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
ARTROSIS:
Paciente Femenina de 65 años de edad, quien consulta por dolor de rodillas que ha aumentado en los últimos meses y
Le ha venido provocando limitaciones funcionales.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ALICIA DR

Dígame: ¿El dolor se acompaña de rigidez articular matutina, cuánto dura la rigidez, más o menos de 30 minutos? ¿Aparte del dolor en la rodilla ha
notado aumento del volumen de las rodillas, calor o enrojecimiento? ¿Le suenan las rodillas, como una crepitación? ¿Solo las rodillas o ha sentido los
mismos síntomas en otras articulaciones? ¿Ha sentido hormigueo, pérdida o disminución de la sensibilidad? ¿El ejercicio, subir o bajar escaleras,
exacerba o alivia el dolor? ¿Con el reposo alivia el dolor? ¿Ha tenido dolores musculares o dolor de cabeza? ¿Ha notado lesiones en la piel?,
Fotosensibilidad? ¿Síntomas renales, hematuria? ¿Trastornos de conducta? ¿Convulsiones?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 65 años de edad, casada, Diabética tipo 2 en tratamiento con Metformina. Obesa. Consulta porque
desde unos años viene presentando molestias en las rodillas, 1ero en la derecha desde hace 5ª y luego la izquierda desde hace 3ª. El dolor se ha venido
intensificando, empeora cuando camina, sube o baja escaleras y alivia con el reposo. En las mañanas presenta rigidez de ambas rodillas que dura menos
de 30 minutos. La rigidez alivia si empieza a caminar. Ha notado aumento del volumen de sus rodillas, como que se estuvieran deformando. Niega
afectación de otras articulaciones. La paciente quiere que le “infiltren” las rodillas para que desaparezca el dolor. EF: fijarse si lo pasan en sobre.
(Articulación de la rodilla simétrica, normotérmica, maniobras de choque rotuliano, exploración de los ligamentos laterales (interno y externo), signo
del cajón, prueba de McMurray y de Apley, maniobra de Strasser: Negativas. Destaca crujido articular a la movilización y limitación leve a la flexión).
● Revisar si trae: LAB. Hemograma, VHS, VDRL.

● Revisar si trae RX: Solicitar RX de rodilla AP (disminución espacio articular, Osteofitos, esclerosis subcondral),
Dx: 1) Artrosis (Gonartrosis). (Enfermedad AUGE)
CONDUCTA:
1º LAB: Hemograma, PCR, RA Test, ANA, Urea y creatinina, Glicemia, perfil lipídico, Examen de Orina.
2º Rx de ambas rodillas AP y de perfil.
3º Derivar al NUTRICIONISTA, para que le planifique una dieta hipocalórica para que baje de peso.
4º Debe realizar sesiones cortas de caminatas, en vez de una larga. Debe evitar subir y bajar escaleras. Si su dormitorio está en un segundo
piso en la casa debe habilitar una habitación en planta baja. Algunos casos deben ser referidos a Kinesioterapia.
5º TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Paracetamol 500 mg VO QID o 1gr TID. Máximos 4 gr diarios. Si los síntomas persisten se debe escalar
(AINEs, Tramadol) Se ha visto beneficios con la Glucosamina / Condrointina.
6º EXPLICARLE: La ARTROSIS es una enfermedad degenerativa articular de evolución crónica caracterizada por daño al cartílago y los tejidos
periarticulares. Es una enfermedad GES.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
REVISION DEL TEMA:
ARTROSIS:
● Es la enfermedad reumática más frecuente, y está fuertemente asociado con la edad. Mecanismo FP de la Artrosis
1º PROCESO MECÁNICO
(Carga) que lesiona el cartílago.
↓
2º PROCESO BIOQUIMICO:
Falla en los procesos de reparación del cartílago para poder compensar la lesión.
↓
3º PROLIFERACIÓN ÓSEA
(Formación de OSTEOFITOS) tratando de ocupar los espacios del cartílago dañado.
CLINICA:
a) Dolor “profundo” con el uso articular y alivia con el reposo. Con el progreso de la enfermedad el dolor se presenta en reposo. El
dolor se origina del tejido que circunda el cartílago (estos no tienen inervación).
b) Rigidez articular en especial en la mañana (<30min), y como no es una enfermedad inflamatoria, la rigidez es menor que en la AR.
c) Puede haber Sinovitis. Aunque la Artrosis no es una enfermedad inflamatoria en origen, los procesos de intento de reparación
pueden provocar inflamación local leve (Hipertrofia la membrana sinovial).
d) Nódulos de Heberden (en articulaciones IF distales) y Nódulos de Bouchard (en la IF proximales).
e) Con la cronicidad: Crepitación a la movilización articular y deformidad articular.
CLASIFICACION DE LAS ARTROSIS:
PRIMARIA (Idiopática) SECUNDARIA

▪ Afecta: Articulaciones de las manos (IF proximal y distal, articulación Se sospecha Artrosis 2ria en 4 escenarios:
Carpometacarpiana (base del pulgar), Columna, Cadera y Rodillas. 1) Presentación < 40 a.
2) Que afecte articulaciones no habituales (Hombros,
▪ NUNCA AFECTA: Hombros, codos, tobillos, unión Metacarpofalángicas codos, tobillos, unión Metacarpofalángicas, lado ulnar
ni del lado ulnar de la muñeca. de la muñeca).
▪ La Artrosis IF distal suele ser la primera expresión y es más frecuente en 3) Presencia de síntomas constitucionales.
mujeres, con predisposición familiar. 4) ↑ de reactantes de fase aguda (VSG, PCR).
▪ La Artrosis erosiva solo afecta IF proximal y distal. La causa +% de las 2rias → Traumatismo.
Otras causas: Genéticas, hormonales, Inflamatorias,
▪ DISH (Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa) es una variante de la
Artrosis 1ria que afecta la columna conectando 4 o más vértebras
preservando el espacio interdiscal vertebral. La mayoría son obesos y el
60% son diabéticos. Debe ser distinguida de la Espondilitis Anquilosante.
RADIOLOGÍA:
a) Disminución de los espacios articulares.
b) Presencia de Osteofitos (es el signos + sensible)
c) Geodas (espacios quísticos en el hueso subcondral)
d) Esclerosis subcondral.
e) Deformidad Articular.
TRATAMIENTO: TRATAMIENTO POR ETAPAS, ADITIVO:
FISIOTERAPIA + REDUCCION DE PESO (en Artrosis de rodillas) +
1º Paracetamol c/8 hr (no hay inflamación inicial). Dosis máxima = 4 gr / día

↓
2º AINES COX2 o COX1 (si son cox1 se dejan con omeprazol).
Es terapia de rescate (inflamación), nunca permanente.
↓
3º Opioides → Tramadol.
↓
4º Infiltración con corticoides o infiltración con ácido hialurónico.
↓
5º Cirugía (Prótesis o Artrodesis)

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
DIARREA:
Paciente Femenina de 55 años de edad, consulta por DIARREA desde hace 24 horas.

Dígame: ¿Cuántas veces ha ido al baño? ¿La diarrea se acompaña de alimentos, sangre, moco, pus, grasa? ¿Es fétida, Ha observado restos de alimentos
en la diarrea? ¿Ha tenido fiebre, escalofríos? ¿Cuándo termina de defecar siente como que no vació completo el intestino, siente como unas pulsaciones
en el ano? ¿Qué comió ayer o antes de ayer, comió en la calle, comió ensalada crudas o algún otro alimento crudo en la calle? ¿Ha viajado fuera del
país recientemente? ¿Ha bajado de peso? ¿Ha tenido dolor abdominal, distensión abdominal? ¿En su familia hay otros miembros con los mismos
síntomas, o usted trabaja con personas que han tenido los mismos síntomas? ¿HA ESTADO O ESTUVO EN TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS EN FECHA
RECIENTE? ¿Ha sentido mayor sed a la habitual, ha bajado el volumen de orina, siente la mucosa oral seca?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 56 años de edad, casada, sin antecedentes mórbidos. Trabaja en un asilo de ancianos. Ha
presentado más de 5 evacuaciones líquidas desde ayer. La diarrea ha tenido sangre, moco y pus. Ha sentido dolor abdominal transitorio. Un vómito.
Siente que cada vez que va a l baño le queda la sensación de que no lo ha botado todo. Y que necesita defecar más. Ha sentido fiebre, pero no se ha
tomado la temperatura. Hace 4 días comió en la calle pollo con ensaladas surtidas y papas fritas. En el asilo en donde trabaja 2 abuelitos han tenido el
mismo cuadro clínico. Ha sentido sed y ha notado disminución en el volumen urinario.
Dx: 1) Síndrome Diarreico Agudo (<15 días).
CONDUCTA:
1º Tranquilizar: Es una enfermedad muy común, con muchas causas. No es grave. Lo más importante para el tratamiento en este caso es la
hidratación y seguir el tratamiento al pie de la letra. Hay que confirmar el diagnóstico (solo en caso de requerirlo Ej. VIH)
2º Exámenes Hemograma, glicemia, examen parasitológico seriado en heces, perfil hepático, sangre oculta en heces, coprocultivo.
3º Si el paciente es VIH (+): Pedir VDRL, carga viral, recuento de CD4, IgM VHA, Ag VHB superficie, IgM VHB Core, anticuerpos totales VHC,
protrombina) y confirma por ISP (Instituto de Salud Pública).
4º Tratamiento farmacológico y no farmacológico:
▪ Dieta sin residuos (blanda, blanca, baja en fibras y grasas, en pocas cantidades y más frecuente).
▪ Sales de rehidratación (SRO 90) a libre demanda ± 2 L.
▪ Ciprofloxacino 500 mg/12h/5 días.
▪ Probióticos: 1 capsula/8h/3 días.
5º Seguimiento.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
REVISION DEL TEMA:
1º DIARREAS INFECCIOSAS: INDICACIONES DE ATB EMPIRICO EN DIARREA:
Clínica +%: Diarrea con (HipoTA, Fiebre y dolor abdominal). • Fiebre > 48 hr (en adultos).
• Dolor abdominal.
Dx: Examen de Heces: • Sangre en heces (disentería)
Leucocitos → Invasión Bacteriana a la mucosa intestinal. • Diarrea del viajero.
Sangre → Disentería. • Contexto de un Brote (ejemplo Salmonella/ Shigella).
Agente causal → Coprocultivo. ↓↓↓
Giardia → Test de Elisa (Ag). El mejor tto empírico es la CIPROFLOXACINA o la combinación de
Otra FLUORQUINOLONA + METRONIDAZOL.
Tto: No importa la etiología:
1. Paciente está Febril, Hipotenso y con Dolor abdominal, debe ser 2º DIARREAS ASOCIADAS A ATB:
hospitalizado e hidratado, y se debe iniciar ATB → (Ciprofloxacina)
2. La Disentería por si sola obliga a usar ATB → (Ciprofloxacina) aun sin O ENTEROCOLITIS PSEUDOMEMBRANOSA POR ATB:
contar con paraclínicos, excepto si se sospecha que la disentería es
por E. coli por el riesgo de desencadenar un SUH. ▪ Clostridium difficile (30%, siempre descartarlo).
3. Paralelamente se hará los exámenes que se tengan que hacer. Pero lo
1ro es garantizar la vida del paciente. ▪ Antibióticos: En general cualquier antibiótico puede condicionar a la
génesis de diarrea por Clostridium difficile, aunque es más factible con los de
Causas de Diarrea: amplio espectro: Clindamicina (+%), Quinolonas y Cefalosporinas (Menos la
▪ VIRALES: 1º Rotavirus del grupo A, Luego: Adenovirus, Astrovirus, Vancomicina ya que no atraviesas la pared intestinal).
Calicivirus.
Los IBP pueden condicionar infecciones por Clostridium.
▪ BACTERIANAS: 1º Salmonella. Luego Shigella, Campylobacter, Yersinia y
E. coli. • Patogénesis: Posterior a tto con ATB se altera la flora bacteriana colónica y
crece el Clostridium difficile, que libera una toxina muy citotóxica → Necrosis
▪ PARASITARIAS: 1º Giardia lambia. epitelial y exudación. (Pseudomembrana).
Causas de DISENTERIA: • Clínica: Fiebre, dolor abdominal y diarreas disentérica, 1-6 semanas
▪ BACTERIANAS: después de tto con ATB.
• 1º Shigella.
• Escherichia coli Enteroinvasora. • Dx:
• Escherichia coli Enterohemorrágica (tiene riesgo de SUH). 1º De la toxina A y B del Clostridium en las heces (ELISA) y más sensible
aun Reacción de Cadena de Polimerasa.
▪ PARASITARIAS: Entamoeba histolítica. 2º • Sigmoidoscopia muestra pseudomembrana y friabilidad.
▪ NO INFECCIOSA: EII • Complicaciones: Perforación y Megacolon.
DIARREA AGUDA < 14 DÍAS: Tto: Diarrea x ATB:

▪ 1º → VIRUS: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Calicivirus.
▪ 2º → BACTERIAS: E. Coli. Toxina de Clostridium (+) →
1º Metronidazol VO.
DIARREA CRÓNICA > 4 SEMANAS: 2º Si hay recaída (30% DLC) REPETIMOS, volver a indicar Metronidazol
▪ 1º → Causas funcionales: SII y diarrea funcional. VO (puede funcionar EV pero se prefiere VO)
▪ Otras: SMAI, EII, Giardiasis. 3º Si falla, ahora si CAMBIAMOS → Vancomicina VO, (La Vancomicina
NO funciona EV (no atraviesa la pared intestinal).
DISENTERÍA: Toxina de Clostridium (-) → TRATAMIENTO IGUAL al Toxina (+). Las toxinas
En Adultos: Todas deben tratarse con ATB → (Ciprofloxacina). tienen baja sensibilidad y la negatividad no descarta el Clostridium. La Clínica
es lo + importante.
Amebiasis: Metronidazol. Indicaciones de la Vancomicina:

Giardiasis: Tinidazol (elección).También responde a Metronidazol ▪ x EL FARMACO: Falló el Metronidazol.
▪ x LA BACTERIA: Clostridium es resistente al Metronidazol.
DIARREA FEBRIL: ▪ x EL PACIENTE: Paciente es alérgico o no tolera el Metronidazol.
En Adultos: Con fiebre > 48 horas → (Ciprofloxacina). Otros:
▪ Gestantes, y niños < 10 años.
CÓLERA: •Tetraciclina – Doxyciclina + Hidratación EV. ▪ Pacientes críticamente enfermos.
DIARREA POR CAMPILOBACTER: • Macrólido.

Algunas horas después de un cumpleaños un grupo de niños de 5 años
inician cuadro de vómitos, malestar abdominal y luego diarrea acuosa.
Intoxicación alimentaria x Enterotoxina S. aureus (es a las pocas horas
de la ingesta). La Salmonella no typhi es con fiebre a las 24-48 hrs.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
3º DIARREAS NO INFECCIOSAS o FUNCIONALES:
INTOLERANCIA A LA LACTOSA (SINDROME CARCINOIDE) SIND. DEL INTESTINO IRRITABLE (SII) MALA ABSORCION DE AC. BILIARES
Diarrea “Ácida”, Diarreas Osmótica (Triptófano → Serotonina) Dolor Abdominal recurrente asociado a Cambios Esteatorrea
en la Fx y consistencia de las Deposiciones
INTOLERANCIA A LA LACTOSA: SINDROME CARCINOIDE: SII: Las SALES BILIARES se secretan por la bilis,
Es un Sind. Doloroso de etiología desconocida que llegan al intestino y ayudan a la digestión de
FP: La LACTOSA es desdoblada en el intestino El Síndrome Carcinoide es un Tumor del ocurre x la probable interacción de Factores los ácidos grasos en su recorrido por el
en GLUCOSA y GALACTOSA, las cuales se Sistema Neuroendocrino: Psíquicos e Intestinales. intestino delgado.
absorben en el Intestino Delgado (ID). La Localización: Característica: ↑ de la Fx peristáltica. En situaciones normales, la llegada de
enzima responsable de este desdoblamiento • Apéndice vermicularis y en el Íleo (los sales biliares en el colon es inferior al 5%,
es la LACTASA. +%), Clínica: mientras el porcentaje restante (95%) realiza
• Bronquios y Gónadas. 1º Constipación o Diarrea, o Ambos en forma la misma circulación unas 5-6 veces al día
Lactasa
alternada. Pero TODOS MANIFIESTAN DOLOR (Circulación Enterohepática).
↓
Clínica: En este síndrome el TRIPTÓFANO ABDOMINAL RECURRENTE.
LACTOSA Glucosa + Galactosa.
de la dieta es convertido a: La malabsorción significa que más del 5% de
2º Cuando cursan con constipación pueden
Serotonina: Diarrea acuosa, Cólicos sales biliares llegan al colon, lo que produce
← Bacterias en Colon presentar deposiciones caprinas (heces en bolitas).
abdominal, náuseas y vómito. diarrea crónica.
Histamina y Niacina: Flushing, taquicardia, 3º No hay síntomas nocturnos.
Ac. Láctico + H+ → Diarrea “ácida” (↓PH) hipotensión. 4º La diarrea es sin sangre ni leucocitos. Puede La mala absorción de los ácidos biliares
Bradiquininas y Corticotropina. haber moco. No hay síntomas constitucionales, no puede ser causada por:
El déficit de Lactasa hace que la Lactosa no hay pérdida de peso, anorexia o anemia. 1.- Enfermedad o Resección Ileal.
se desdoble, y como no se absorbe en el ID, Cuando el tumor está en el 2.- Colecistectomía.
llega al Colon donde es fermentada por INTESTINO inicialmente no da muchos La mayoría de quienes sufren este Síndrome son 3.- Idiopática.
bacterias formando Ácido Láctico y liberando síntomas, ya que la Serotonina producida mujeres que sufrieron abusos en la niñez,
H+ provocando una DIARREA PH BAJO y un sufre un 1er paso por el hígado quien se o Resección Limitada: (< de 100 cm de ID):
incremento de la motilidad abdominal. encarga de metabolizarla. Y no es hasta Personas ansiosas con componente depresivo. Acá los ácidos Biliares mal absorbidos entran
que el tumor tiene un volumen en exceso al colon, lo irritan y provocan una
Estos pacientes NO TOLERAN LOS LACTEOS. considerable que produce mucha Dx: diarrea secretoria con pocas grasas (que no se
serotonina que rebasa la capacidad ▪ CRITERIOS DE ROMA IV: pudo absorber). Pero como la resección fue
Clínica: Distensión abdominal y gases. hepática de metabolizarla, cuando la DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE (al menos un limitada se mantiene parcialmente la
NUNCA sintomatología se hace floridas (cuando día a la semana en los últimos tres meses circulación Enterohepática. El hígado logra
Sangre ni leucocitos en heces, ni ↓ de peso. esto ocurre ya ha ocurrido metástasis). relacionado con dos o más de los siguientes compensar esta mala absorción produciendo
criterios) más bilis (EXCESO DE ACIDOS BILIARES), que
Sin embargo si el Tu Carcinoide
Dx: 1.- Con la defecación. será necesaria para la absorción de las grasas
está en los BRONQUIOS los síntomas
▪ PH de las heces < 6.0 2.- Con cambios en la Fx de las deposiciones. pero que agravaría la diarrea, porque si bien
aparecen precozmente ya que la
3.- Con cambios en la Consistencia de las es cierto que el hígado con esta
▪ ↑ Osmolalidad de las Heces (aumenta por Serotonina producida acá es liberada
deposiciones. sobreproducción logra la absorción de los
la presencia de Lactosa). directamente a la sangre (No hace 1er paso
hepático). No necesariamente hay Mt. *Estos criterios deben cumplirse al menos ácidos grados, también es cierto que mayor
▪ La glicemia aumenta poco posterior a la
durante los últimos tres meses y los síntomas cantidad de ácidos biliares van a llegar al
ingesta de Lactosa. ↑ < 20 mg/dL
Otras Manifestaciones: deben haberse iniciado como mínimo seis meses colon.
El Dx se corrobora con mejoría de la Diarrea al ▪ Fibrosis Endocárdica del hemicardio antes.
derecho por la constante exposición a la Tto: Colestiramida: es un fármaco que se une
eliminar la Lactosa de la Dieta. La mejoría es
Serotonina: al EXCESO (no a todos) de ácidos biliares
CASI INMEDIATA (24-48 hr) a diferencia de la
.- Insuficiencia Tricuspídea por formando con ellos complejos insolubles que
Enfermedad Celiaca en quienes la mejoría
retracción de los velos valvulares. son eliminados con las heces. También son
lleva semanas, posterior a la suspensión del
.- Estenosis Valvular Pulmonar. útiles en la idiopática y post colecistectomía.
Gluten de la dieta.
Es decir LA COLESTIRAMIDA es útil en las 3
Dx: causas de mala absorción de Ácidos Biliares.
Tto:
1º Dieta sin lactosa. ▪ ↑del ácido 5-Hidroxi-indol-acético.
Resección Extensa (> 100 cm de ID):
2º Si no mejora → se indica suplementos de
Tto: La mala absorción de bilis es severa y se
la Lactasa.
Médico: Octreotide (análogo de la interrumpe la circulación Enterohepática.
Somatostatina) → Controla la Diarrea. Esto limita la síntesis de bilis y el hígado no
puede compensar. Poca bilis en el ID proximal
Qx:
NO ES SUFICIENTE para que se absorban las
• Si el tumor está localizado (sin Mt) lo
grasas y se produce una ESTEATORREA. Las
cual es raro, pero es + probable cuando
vitaminas liposolubles (ADEK) disminuyen su
el Tu está en Bronquios (SE RESECA) Se debe excluir: Intolerancia a la Lactosa, EII, absorción. Se producen además cálculos de
• Si hay obstrucción intestinal Enfermedad Celíaca, Síndrome Carcinoides, calcio en los riñones y alargamiento del
(crecimiento del Tu carcinoide Giardiasis y alteraciones anatómicas intestinales. tiempo de protrombina.
intestinal). Tto:
●.- Dieta alta en Fibras. Tto: Dieta baja en grasas. NO DAR
●.- Si hay diarrea → Antidiarreico: Loperamida o COLESTIRAMIDA, empeora el cuadro porque
Difenoxilato. disminuye la concentración de ácidos biliares
●.- Antiespasmódicos si no responde a la dieta necesarios para la absorción de los ácidos
alta en fibras. grasos y empeora la Esteatorrea.
●.- Fármacos: EFECTOS ANTICOLINERGICOS
(Trimebutina y ADT) → relaja la musculatura lisa
intestinal. ADT son además útiles en pts ansiosos-
depresivos.
ALIMENTOS RICOS EN TRIPTOFANO: El Triptófano es un aa esencial. ▪ Carne (sobre todo pavo y pollo) y pescado azul (salmón, atún…). ▪ Huevos, sobre todo en la
yema. ▪ Lácteos. ▪ Plátano, banana, piña, aguacate y ciruela. ▪ Berros, espinacas, remolacha, zanahoria, apio, alfalfa, brócoli, dátiles. ▪ Frutos secos. ▪ Chocolate negro.
▪ Cereales (en especial integrales, arroz y avena) los cuales aumentan la secreción de insulina que favorece la transformación de triptófano en serotonina. ▪ Legumbres
(garbanzos, lentejas, habas, soja…). ▪ Levadura de cerveza.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
MENINGITIS:
Paciente masculino de 18 años de edad, consulta por FIEBRE, CEG Y CEFALEA.

Dígame: ¿Desde cuándo esta con esto? ¿La cefalea es intensa, pulsátil, Holocranea o hemicránea? ¿Fotofobia, Fonofobia? ¿Ha tenido náuseas, vómitos,
los vómitos son explosivos? ¿Le duele el cuello, ha tenido rigidez de la nuca? ¿Ha convulsionado? ¿Ha notado algunas manchas en la piel? ¿Diarrea,
cambios en la orina? ¿Tos, flema, disnea? ¿Ha comido algo fuera de lo normal? ¿Ha estado enfermo recientemente de alguna enfermedad como
Sarampión, Varicela, Papera, Tuberculosis, Sinusitis, Otitis? ¿Ha recibido golpes en la cabeza? ¿Hacinamiento en su hogar? ¿Ha estado cerca de
alguna persona con Meningitis, o con fiebre y manchas en la piel?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 18 años de edad, estudiante del 1er año de Ingeniería, es traído por un amigo por Fiebre que no
baja fácilmente con Paracetamol. Refiere cefalea que se intensifica con la luz y sonidos fuertes, le duele el cuello cuando lo mueve. Ha tenido náuseas
y vómitos en 2 oportunidades, pero no han sido explosivos. Niega alguna enfermedad infecciosa reciente. Niega diarrea, niega cambios en la orina,
niega tos, flema y manchas en la piel. Fuma y bebe OH fines de semana. Niega VIH. EF: Paciente en RsCsGs, con CEG, bien hidratado y perfundido.
TA=105/60mmhg, FC=110x’ FR=30x’ Sa02=96% Temp=39oC. Hay rigidez de Nuca con Signos de Kernig y Brudzinski (+). NEUROLOGICO: Paciente
irritable, letárgico, Responde al interrogatorio. Pupilas reactivas. No hay signos de Hipertensión Endocraneana.
Revisar si traen LAB. (Hemograma, VHS, PCR, hemocultivo, glicemia, TAC descartar HTEC y PL).
Dx: 1) Meningitis Aguda.
CONDUCTA:
1º Explicarle al Paciente Y Familiares: Sospecho que tiene una Meningitis. Le voy a realizar primero una TAC Cerebral para descartar que no tiene
HIPERTENSION ENDOCRANEANA, ya que necesito realizar una Punción Lumbar, para extraerle Líquido de la columna para poder realizarle unos análisis. Es
necesario determinar el agente causal, y si es bacteriano, a que antibiótico es sensible. No se preocupe, es un procedimiento rutinario en estos casos. Se le
colocará anestesia local en la zona por donde vamos a introducir una aguja. Extraeremos el líquido de la columna e inmediatamente sacamos la aguja. Sólo
que después no deberá levantarse de la cama o usar almohadas por 24 horas para evitar dolores fuertes de cabeza. DEBE QUEDAR HOSPITALIZADO.
● INDICACIONES:
1º Reposo absoluto, Régimen cero, Aislamiento.
2º Hidratación: SF 1000cc EV.
3º Ceftriaxona 2g EV c/24h + Vancomicina 1g EV c/12hrs.
4º Dexametasona 4mg EV c/8hrs.
5º En casos de convulsiones le indicaré Anticonvulsivante.
6º Indicar a los familiares que avisen de inmediato si convulsiona u observan deterioro de Estado de Consciencia.
7º Paracetamol si presenta fiebre.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
INFECCIONES DEL SNC:
MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS MENINGITIS ENCEFALITIS ABSCESO CEREBRAL
TBC VIRAL VIRAL BACTERIANO
RN NIÑOS ADULTOS 3era edad y Criptococo
Embarazo
▪1º Streptococo ▪1º Neumococo ▪1º Neumococo ▪1º Neumococo ▪1ºEnterovirus ▪1ºEnterovirus ▪ 1º Anaerobio: No dar
grupo B (Agalactiae) ▪Meningococo ▪.Meningococo ▪Meningococo ▪ Herpética ▪ Herpética Clindamicina, no atraviesa
▪H. Influenza. (grave) (grave). BHE. Dar Metronidazol.
▪ E. Coli ▪E. Coli Post-Qx y TEC ▪Listeria
Abierto (Bacilo Gram+) ▪Virus de la Rabia ▪ 2º Neumococo.
▪ 1º S. aureus
▪ Pseudomonas
LCR:
TIPO DE CELULAS PMN .- MN .- MN ▪ PCR para VHS El mejor estudio
No de CELULAS ↑↑ (> 1.000) ↑(> 100) ↑ > 10 tipo 1 y 2. diagnóstico es
GLUCOSA (gr/dL) ↓ (< 40) Gluc LCR / Glicemia < 35% ↓ (< 40) Normal > 40 (RNM-TAC con contraste).
▪ PL sale viral o
PROTEINAS (mg/dl) ↑↑ > 100 (VN=50-60%) ↑↑ > 100 ↑poco > 40 hemorrágica. La clínica del absceso
cerebral es la misma triada
Criptococo = +: ▪ TAC o RNM: de la de los Tumores
- PL con tinta
LAS BACTERIAS: 1. Comen mucha azúcar (por lo que la bajan). Lesiones lóbulo Cerebrales (de una L.O.E.):
china: levaduras
2. Producen muchas células (por tanta energía x consumir azúcar). capsuladas. temporal.
3. No comen Proteínas (entonces siempre estarán altas). Convulsiones +,
Focalización Neurológica y
LOS VIRUS: 1. NO comen azúcar (por lo que hay azúcar, es Normal). signos de HEC)
2. Producen pocas células (No tienen energía x NO consumir azúcar).
3. Comen Proteínas, pero poca (entonces hay, pero poca).
+ Fiebre.
Ampicilina Ceftriaxona Ceftriaxona Ceftriaxona ▪Tto anti-TBC No Herpética: tto Sintomático Drenaje QX
+ Cefotaxima + + + + ambulatorio. +
+ Esteroides Vancomicina Esteroides Ampicilina ▪Esteroides Cefotaxima
+ (discutible). + Herpética: Aciclovir IV +
o
Esteroides Esteroides Metronidazol.
Ampicilina En ancianos
Vancomicina
+ Gentamicina agregar La PNC puede servir a
es opcional
+ Esteroides Ampicilina (Hay dosis alta.
que cubrir Listeria).
Clindamicina no sirve
Post-Qx y TCE: (NO atraviesa BHE)
Vancomicina ↓
+ En su Lugar:
Ceftazidima. METRONIDAZOL
PORQUE LOS ESTEROIDES EN LA MENINGITIS: Al desinflamar las meninges mejora la permeabilidad de la BHE para ser atravesada por los ATB
ABSCESO PARAMENINGEO. LCR igual al Viral pero a predominio de PMN (PMN / >10 / Normal / >40).
Los ABSCESOS PARA MENINGEOS se localizan en las adyacencias de las meninges. Incluyen:
• Los abscesos cerebrales.
• El empiema subdural.
• Los abscesos Cerebrales y Espinales epidurales.
ETIOLOGIA
Estas infecciones se presentan en el contexto de una infección contigua de los senos paranasales, oído medio o después de operaciones
neurológicas.
MENINGITIS: El mejor estudio diagnóstico es el Estudio del LCR (PL). Antes de esto se debe hacer TAC para descartar HEC (Hipertensión Endocraneana).
Recordar que si no se puede hacer el TAC o si muestra HEC, se trata como si fuera bacteriana.
PERLA¹
Los Lactantes con Meningitis podrían no tener los signos de Kernig y/o Brudzinski, pero si ABOMBAMIENTO DE FONTANELAS.
SIGNO DE KERNIG: Flexión de la cadera 90º, al extenderla ocurre dolor → Irritación Meníngea (Es inconsistente).
SIGNO DE BRUDZINSKI: Flexión involuntaria de la rodilla y cadera luego de la flexión pasiva del cuello (mejor que el Kernig)
PERLA²
Meningitis + compromiso de Lóbulo temporal (i.e., Convulsión focal, TAC, RMN y EEG) → Meningitis Viral x Herpes Simple.
PERLA³
Meningitis + Cambios en el Status Mental = ENCEFALITIS.
● INFECCIONES MENINGOCÓCICAS A REPETICIÓN: MENINGITIS

• Diplococo G + o Cocos G + → Neumococo • Diplococo G - → Meningococo
1. Inmunodeficiencias por DÉFICIT DE COMPLEMENTO (x meningococo en
• Coco G- → Haemophilus influenza
general, es lo típico).
2. Déficit de Ac y asplenia (que se comporta como déficit de Ac). • Bacilo G+ → Listeria • Bacilo G- → E. coli.
3. Por déficit IgG o subclases de IgG. • Cocos G + Qx o TEC abierto → Staphilococo • Gram – en TEC abierto → Pseudomona.
4. Causas Infecciosas: Capsulados: neumococo, menigococo, H. influenza.
• Proteínas → aumentadas en todas.
• Glucosa → bajas en bacterias y TBC.

Cardiólogo
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46
NODULO TIROIDEO BENIGNO

Paciente femenina de 40ª de edad DIABETICA TIPO 2. Decidió hacerse un “Chequeo General”. Cuando es examinada por el médico general este notó
una probable tumoración en lóbulo derecho de la Tiroides. El médico quien la atendió Solicitó US Tiroideo y Perfil Tiroideo, los cuales trae.

Dígame: ¿Tiene alguna otra molestia como cansancio o fatiga? ¿No tolera el frío o el calor, o le es indiferente? ¿Cómo está su ánimo, se deprime, tarda
en reaccionar cuando le preguntan algo? ¿Ha notado que sus uñas se han vuelto quebradizas y caída del cabello? ¿Cómo está su apetito, igual, ha
aumentado o disminuido, ha observado aumento de peso a pesar de que ha disminuido el apetito? ¿Siente dolores musculares, dolor en los
antebrazos? ¿Cambios en el hábito intestinal, estreñimiento? ¿Hinchazón alrededor de los ojos? ¿Ha sentido aumento de volumen del cuello? ¿Ha
notado su voz más ronca? ¿Hay cambio en sus menstruaciones? ¿Toma Amiodarona, Litio? ¿Ha sido sometida a radiaciones? ¿En la familia algún
miembro cercano con problemas de tiroides, cáncer de tiroides?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente refiere Intolerancia al frío, aumento de peso a pesar de que ha notado disminución de su apetito. Refiere que
sus uñas se han vuelto quebradizas y en las mañanas nota cabellos en la cama. Se cansa fácil. Ella se jactaba que sus reglas eran muy regulares y ahora
ha cambiado, regla menos y le tarda en llegar. Hace 2 semanas se hizo un test de embarazo, porque como no le llegaba la regla creía que podía estar
embarazada. Ha estado estítica por “primera vez en su vida”. Niega antecedentes familiares de cáncer y enfermedad tiroidea. No fuma.
LAB: TSH=7.0 mUI/L T3= 1,8 ng/mL T4L=0.3 ng/dL (Si no lo trae solicitarlo)
US TIROIDEO: Nódulo solitario Hiperecogénico de 8 mm de diámetro, de bordes regulares, con halo Hipoecogénico fino y presencia de
microcalcificaciones en su interior, sin flujo intranodular. (Si no lo trae solicitarlo)
Dx: 1) Nódulo Hipotiroideo Benigno.
CONDUCTA:
1º Explicarle al Paciente: Que por las características del nódulo es Benigno. Que comenzará con tratamiento con LEVOTIROXINA a razón de 1,5 ugr /
kp / OD. Que este medicamento debe tomarse con el estómago vacío, por tanto se lo indicaré en ayunas. Debe evitar tomarlo con Inhibidores de la
Bomba de Protones (Prazoles), Calcio o Hierro, ya que pueden interferir en su absorción. El próximo control será en 6 semanas. Debe traer control de
TSH y T4L. Se le ajustará las dosis acorde a como estén esos valores. Decirle que no amerita realización de Biopsia de tiroides ya que esta se hace cuando
el nódulo es > de 10 mm, o que sea de menor tamaño (5 a 10 mm) pero con factores de riesgo para Cáncer de Tiroides (Por ejemplo: Antecedentes
familiares, antecedente de sometimiento a radiaciones, Que el nódulo muestre crecimiento rápido, o que tenga aumento del tamaño de los ganglios
del cuello).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
47
NODULO TIROIDEO
Paciente femenina de 40ª de edad, en un “Chequeo General”, cuando es examinada por el médico general este notó una tumoración en lóbulo derecho de la Tiroides.
Solicitó US Tiroideo y Perfil Tiroideo. El Perfil Tiroideo fue Normal pero el US mostró un Nódulo Hipoecogénico de 20x20x10mm vascularizado, de bordes irregulares
con microcalcificaciones en su interior. La paciente está asintomática pero MUY ANGUSTIADA. Una tía materna con lo mismo resultó ser Cáncer de tiroides al igual que
una vecina. Ella teme tener lo mismo.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Tiene alguna otra molestia como cansancio o fatiga? ¿No tolera el frío o el calor, o le es
indiferente? ¿Cómo está su ánimo, se deprime, tarda en reaccionar cuando le preguntan algo? ¿Ha notado que sus uñas se han vuelto quebradizas y
caída del cabello? ¿Cómo está su apetito, igual, ha aumentado o disminuido, ha observado aumento de peso a pesar de que ha disminuido el apetito?
¿Siente dolores musculares, dolor en los antebrazos? ¿Cambios en el hábito intestinal, estreñimiento? ¿Hinchazón alrededor de los ojos? ¿Ha sentido
aumento de volumen del cuello? ¿Ha notado su voz más ronca? ¿Hay cambio en sus menstruaciones? ¿Toma Amiodarona, Litio? ¿Ha sido sometida a
radiaciones? ¿En la familia algún miembro cercano con problemas de tiroides, cáncer de tiroides?
▪ Vesícula.
Dx: 1) Nódulo Eutiroideo.
Conversación con la Paciente: Señora no se angustie, hasta ahora tenemos los resultados de un estudio de imágenes que muestra un nódulo con
bordes irregulares, y aparentemente localizado. Veo en sus exámenes que el TSH está normal (por tanto no hay hipo ni hipertiroidismo). El nódulo es
> 10mm lo que obliga a la realización de una Biopsia. La Biopsia la vamos a realizar con una aguja muy fina y prácticamente no sentirás dolor. Se debe
tomar varias muestras. Que hallazgo podemos esperar: Que sea Benigno, sospecho o Maligno. Si es Benigno, TODO PARECE INDICAR QUE LO ES,
haremos seguimiento con US y TSH c/ 6-12 meses. Si resultara Maligno, es posible que esté localizado o no. Para eso debemos Etapificar con TAC y
Cintigrama con Iodo Radioactivo. Si es maligno, de acuerdo a la histología más frecuente se derivara al cirujano oncólogo quien procederá
probablemente a una Tiroidectomía total, sacará algunos ganglios y aplicara Iodo o Quimioterapia de acuerdo a la Histología que reporte la Biopsia.
Luego seguirás en tratamiento con Hormonas Tiroideas y le haremos seguimiento con exámenes de acuerdo a la histología del tumor. No se angustie.
Usted no ha presentado síntomas. Es probable que sea benigno.

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REVISION DEL TEMA:
MANEJO DEL PACIENTE CON NODULO TIROIDEO Nódulo Tiroideo

(Determinación de TSH) > 10 mm De 5 a 10 mm < de 5 mm Nódulo Quístico
↙ ↘ Con FR para
TSH N o ↑ TSH ↓ Cá de Tiroides
↙ ↘ ↓ ↓ ↓
US TIROIDEO + US TIROIDEO + PAFF Observar No se estudia
PAAF? Cintigrafía con Iodo Radiactivo Guiado x ECO (Seguimiento)
↙ ↘ ↙ ↘
Sin Criterios Con criterios* Nódulo Frío Nódulo Caliente
↓ ↓ ↓ ↙ ↓
FACTORES DE RIESGO DE Ca de Tiroides: RT cervical, Ca. tiroides familiar,
Seguimiento PAFF Seguimiento Observar Tto HiperT4
crecimiento rápido (especialmente bajo Levotiroxina), adenopatía
o PAFF
regionales, metástasis a distancia, etc
↓
↓ ↓ ↓ ↓
No Dx Cáncer Sospechosa Benigna
↓ ↓ ↓ ↓
REPETIR TIROIDECTOMIA TOTAL Observar
(Caracterizar Histología) c/ 6-12 meses
*Criterios de PAAF: Nódulo > de 10 mm, o de 5-10mm con factores de

riesgo para Ca de Tiroides.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
49
ENFERMEDAD ULCERO PEPTICA

Paciente Masculino de 40ª de edad, consulta por ACIDEZ Y DOLOR RETROESTERNAL.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Dígame: ¿Desde cuándo siente ese malestar? ¿El dolor que siente lo desencadena la actividad física, o es
espontáneo? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte, el cuello, la espalda, miembro superior? ¿Cuándo tiene el dolor siente palpitaciones o disnea? ¿Ha
notado que algo le alivie el dolor cuando lo tiene? ¿Siente que devuelve un líquido ácido o amargo hacia la boca, se le llena la boca de un líquido
amargo? ¿Cuándo come siente dolor en la boca del estómago? ¿Náuseas, vómito, ha vomitado con sangre? ¿Ha notado distención abdominal? ¿Ha
defecado negro como petróleo, ha notado palidez en su piel? ¿Pérdida de peso? ¿Se cansa fácil? ¿Ha estado tomando Aspirina o algún otro AINE?
¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente niega antecedentes mórbidos de importancias. Apendicectomizado hace 15 años. Amigdalectomizado hace 30
años. Niega alergias. Niega tratamiento médico. Fuma cerca de 10 cigarrillos diarios desde hace 20 años. Bebe OH ocasionalmente. Niega consumo de
drogas. Niega antecedente de familiares de importancia. Trabaja como diseñador gráfico. Niega stress laboral. Hace 3 meses comienza con molestias
GI, expresado con acidez, reflujo y distención abdominal intermitente, asociado a comidas hipercalórica. Niega melenas y sangrado. No ha perdido
peso. Niega que el dolor se desencadene con los esfuerzos. Hace 1 mes acudió al consultorio y le solicitaron una EDA, y hoy trae los resultados.
EDA: Gastritis Crónica Atrófica. Test de Ureasa (+).
Dx: 1) Gastritis Crónica Atrófica.
CONDUCTA:
HABLAR CON EL PACIENTE: Su problema es una Gastritis crónica Atrófica la cual debemos tratar, ya que pudiera con el tiempo generar células malignas.
La Gastritis Crónica Atrófica es un factor de riesgo para Ca Gástrico. Además en este tipo de gastritis se ve comprometido la absorción de ciertas
Vitaminas como la Vit B12 por el déficit de un Factor llamado Factor intrínseco, pudiendo ocasionar Anemia (Anemia Megaloblástica). Y vemos además
en el estudio que le hicieron Test de Ureasa (+), es decir usted tiene una Bacteria en el Estómago llamada Helicobacter Pyloric, que hay que erradicar
ya que también se ha asociado a Ulcera Gástrica y Malignidad. Es necesario además, que abandone el hábito tabáquico.
1º AMOXICILINA 1 g c/12 + CLARITROMICINA 500 mg c/12 x 14 días (para erradicar el Helicobacter Pyloric).
2º Un bloqueador de la Bomba de Protones por al menos 2 meses, si hay acidez.
3º Le voy a solicitar unos exámenes de laboratorio adicionales: Hemograma: Si hay anemia Macrocítica (es un tipo de anemia que se puede ver en
la gastritis atrófica) le solicitaré Niveles de gastrina, Anticuerpo anti Factor Intrínseco y Niveles de Ácido Metilmalónico para descartar una Anemia
Llamada Anemia Perniciosa. Si los resultados demuestran esta anemia, debe recibir Vitamina B12 de por vida, y mientras tome el Omeprazol se le
administrará intramuscularmente, ya que el Omeprazol interfiere en su absorción. Luego la indicaré Vía Oral.
4º Como le dije debe dejar de fumar, debe evitar automedicarse en especial AINEs, no se acueste inmediatamente después de comer.
5º Lo voy a Derivar al Nutricionista para que le planifique una Dieta. Mientras tanto evite las comidas muy condimentadas, uso de picantes, comidas
muy calientes, bebidas muy frías, evite pimienta, alcohol, comidas grasosas, jugos ácido, Bebidas gaseosas, etc.
6º Debe volver en 1 MES. Le repetiremos la EDA en 8 meses.

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50
ENFERMEDAD ULCERO PEPTICA

Paciente Masculino de 40ª de edad, consulta por ACIDEZ Y DOLOR RETROESTERNAL.

Dígame: ¿Desde cuándo siente ese malestar? ¿El dolor que siente lo desencadena la actividad física, o es espontáneo? ¿El dolor se irradia hacia alguna
parte, el cuello, la espalda, miembro superior? ¿Cuándo tiene el dolor siente palpitaciones o disnea? ¿Ha notado que algo le alivie el dolor cuando lo
tiene? ¿Siente que devuelve un líquido ácido o amargo hacia la boca, se le llena la boca de un líquido amargo? ¿Cuándo come siente dolor en la
boca del estómago? ¿Náuseas, vómito, ha vomitado con sangre? ¿Ha notado distención abdominal? ¿Ha defecado negro como petróleo, ha notado
palidez en su piel? ¿Pérdida de peso? ¿Se cansa fácil? ¿Ha estado tomando Aspirina o algún otro AINE? ¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma
mucho café, toma mucho OH?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente niega antecedentes mórbidos de importancias. Apendicectomizado hace 15 años. Amigdalectomizado hace 30
años. Niega alergias. Niega tratamiento médico. Fuma cerca de 10 cigarrillos diarios desde hace 20 años. Bebe OH ocasionalmente. Niega consumo de
drogas. Niega antecedente de familiares de importancia. Trabaja como diseñador gráfico. Niega stress laboral. Hace 3 meses comienza con molestias
GI, expresado con acidez, reflujo y distención abdominal intermitente, asociado a comidas hipercalórica. Niega melenas y sangrado. No ha perdido
peso. Niega que el dolor se desencadene con los esfuerzos. Hace 1 mes acudió al consultorio y le solicitaron una EDA, y hoy trae los resultados. SI EL
PACIENTE NO DICE NADA, PREGUNTARLE SI LE REALIZARON LA ENDOSCOPIA.
EDA: Ulcera Gástrica. Test de Ureasa (+).
Dx: 1) Ulcera Gástrica.
CONDUCTA:
HABLAR CON EL PACIENTE: Su problema es una ULCERA GASTRICA, la cual debemos tratar, ya que pudiera complicarse con perforación. Y vemos
además en el estudio que le hicieron Test de Ureasa (+), es decir usted tiene una Bacteria en el Estómago llamada Helicobacter Pyloric, que hay que
erradicar ya que no solo se asocia con Ulcera Gástrica, sino con Malignidad. Es necesario además, que abandone el hábito tabáquico.
1º AMOXICILINA 1 g c/12 + CLARITROMICINA 500 mg c/12 x 14 días (para erradicar el Helicobacter Pyloric).
2º Un bloqueador de la Bomba de Protones (OMEPRAZOL) por al menos 3 meses.
3º LAB: Hemograma, Urea, creatinina.
4º Como le dije debe dejar de fumar, debe evitar automedicarse en especial AINEs, no se acueste inmediatamente después de comer.
5º Lo voy a Derivar al Nutricionista para que le planifique una Dieta. Mientras tanto Evite períodos prolongados de ayuno. Trate de hacer las 3
comidas habituales y 2 colaciones, una a media mañana y otra a media tarde. Evite las comidas muy condimentadas, uso de picantes, comidas muy
calientes, bebidas muy frías, evite pimienta, alcohol, comidas grasosas, jugos ácido, Bebidas gaseosas, etc.
6º Debe volver en 1 mes. Le repetiremos la EDA en 8 meses.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
51
REVISION DEL TEMA:

ENFERMEDAD ULCERO-PEPTICA GASTRITIS
(EUP)
Causas: Tipos::
1º Helicobacter Pylori. 2º AINEs. 3º Ca Gástrico. 4º Sind. Zollinger-Ellison (SZE). 5º Ulceras de Stress: Tipo A (Aclorhídrica): (Afecta Cuerpo y Fundus.
Quemaduras, traumas. 6º Enfermedad de Crohn Respeta el Antro).
Causas: Atrofia de la mucosa gástrica. Se asocia a la
Tabaco, OH y Esteroides NO PROVOCAN úlceras.
Anemia Perniciosa (Déficit del Factor Intrínseco →
Pero Hacen que retarde su cicatrización.
Déficit de Vit B12).
Ulceras múltiples → +% AINEs
Tipo B: (+%) hay Hipersecreción ácida; (Afecta Antro)
Clínica: Inespecífica. Se acepta:
Causas: Igual al de la EUP y Se agrega el OH como
U. Gástrica → dolor al comer (por eso ↓ de peso).
causal.
U. Duodenal → Alivia al comer.
Las úlceras no provocan sensibilidad abdominal Clínica:
a menos que se perforen. Inespecífica. Epigastralgia, nauseas, vómitos. En las
erosivas: Sangrado que puede ser asintomático
Signos de alarma: (Son 4) AD-PerSa (hematemesis y melenas).
▪ Anemia. ▪ Disfagia. ▪ Pérdida de Peso. ▪ Sangre en Heces.
Dx:
Dx: Tipo A:
Dx úlcera péptica: EDA (endoscopia digestiva alta). Se acepta que: ▪ ↑ Gastrina.
<45-55ª sin Sg de alarma: Tto directo con IBP o Antagonista H2. Si persisten los St → EDA Cuando:
>45-55ª o Sg de alarma → EDA (Directo). ↓ Ácido ↑ Gastrina
↑ Acido ↓ Gastrina
Sospecha de ulcera perforada: Rx simple de abdomen de pie → (neumoperitoneo) Excepto SZE, en donde ambos están ↑
Y las claves Dx de una Anemia Perniciosa):
Dx H. Pylori: ▪ ↓ Niveles de VitB12,
SEROLOGÍA: Muy Sensible pero Poco Específico. ▪ ↑ Ac. Metilmalónico
SEROLOGIA (-) → no tiene la enfermedad). ▪ Ac anti FI (+) y
SEROLOGIA (+) → no es capaz de diferenciar entre infección antigua o nueva). ▪ Ac anti células parietales (+)
BIOPSIA: Sensible y Especifica y permite además hacer despistaje para Cáncer. TIPO B: igual a EUP, incluido Despistaje para H. Pylori.
Toda UG se biopsia (4% de las UG son Cáncer).
Test del ALIENTO o Test de UREASA (Urea-Respiración)*: Permite diferenciar entre infección vieja y
nueva, y erradicación post-Tto.
Tto: El Tto se basa en la Erradicación del H. Pylori + IBP. Tto:

TIPO A:
1era elección (3 fármacos): AmCLA 1.- Suplementos de VitB12 + Folato de por vida si es
(Efectividad en + de 90% de los pts) por anemia perniciosa.
2.- Evitar los IBP (↓ absorción de VitB12).
• Amoxicilina 1 g c/12 x 14 días.
• Claritromicina 500 mg c/12 x 14 días. TIPO B:
• IBP (Cualquiera) x algunos meses. Igual a la EUP.
Si falla en la erradicación:
Alternativa 1 (4 fármacos): TIPS:
• Bismuto.• Metronidazol.• Amoxicilina.• IBP TIPO A: Se asocia con Carcinoide Gástrico y mayor
riesgo de ADC gástrico.
Si es alérgico a la PNC:
Alternativa 2 (4 fármacos) TIPO B: Se asocia con Ulcera gástrica y Duodenal, ADC
• Bismuto. • Metronidazol. • Tetraciclina.• IBP. Gástrico y Linfoma de MALT.
Si el Helicobacter fue erradicado y la úlcera persiste, recurre o empeora → Investigar por Síndrome
Zollinger-Ellison.
Ulcera gástrica: por AINEs → IBP x 1 mes. Suspender AINE (si no se puede suspender, se deja con IBP a
permanencia) + Erradicar H. Pylori.
Tto Qx: • Ulcera sangrante no resuelta por EDA.
• Perforación. • Ulcera refractaria.
• Ulcera estenótica Tracto de salida gástrico.

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HTA
Paciente Masculino de 55ª de edad, consulta por ELEVACION TENSIONAL. Ha acudido en varias veces al Consultorio por el mismo motivo.

Dígame: ¿Desde cuándo viene presentando elevación tensional? ¿Qué siente cuando le sube la Presión Arterial? ¿Los padres son Hipertensos,
hermanos Hipertensos? ¿Le gusta comer salado? ¿Dolor torácico, disnea, edema en MsIs, Adormecimiento u hormigueos en el cuerpo? ¿Ha tenido
problemas renales? ¿Qué trabaja, stress laboral?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente niega antecedentes mórbidos de importancias. Apendicectomizado hace 10. Cirugía de reparación de
Comunicación Interventricular en la infancia. Niega alergias. Fumador desde la edad de 20 años, cerca de 15 cigarrillos al día, pero los fines de semana
fuma más cuando ingiere OH. Lleva una vida sedentaria y ha venido aumentando de peso. Come salado, no sigue dieta alguna. Madre y un hermano
son Hipertensos. Padre fue Hipertenso, falleció de un IM a la edad de 58 años. Refiere cefalea y mareos cuando se le sube le Presión Arterial. Se la bajan
con Captopril. EF: TA=170/100mmhg FC=80x’ FR=12x’ Sa02=97%. Peso=90kg Talla=1,70. IMC=31
Dx: 1) HTA Sistémica Esencial.
CONDUCTA:
HABLAR CON EL PACIENTE: La HTA es una enfermedad hereditaria, lo cual no podemos modificar. Sin embargo hay factores que condicionan también
la elevación de la presión arterial los cuales se pueden modificar cambiando sus hábitos: 1º Debe comer bajo de sal, debe eliminar las comidas saladas
de por sí, eliminar las comidas chatarras. 2º Debe bajar de peso, esto se logra con una dieta Hipocalórica y con la realización de ejercicio físico aeróbico.
3º Debe dejar de fumar, componente del humo que inhala cuando fuma producen reducción transitoria de las arterias y elevan la presión arterial. El
no seguir esas recomendaciones lo expone complicaciones cardiovasculares precoces. Su padre falleció precozmente de un IM. La HTA no se cura. Es
una enfermedad crónica, controlable.
Voy a seguir con usted el siguiente plan de trabajo:
1º ANTIHIPERTENSIVO: Le voy a indica un Inhibidor de la ECA.

2º Lo voy a Derivar al Nutricionista para que le elabore una dieta.
3º Debe volver en 3 semanas con:
LAB: Hemograma, Urea, creatinina, Examen de orina, perfil lipídico, glicemia, Ac.Urico.
ECG.
Por su edad y tener varios factores de riesgo, antes de comenzar con una rutina de ejercicio le voy a solicitar un Test de Esfuerzo.

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53
REVISION DEL TEMA:
HTA ESENCIAL
Reciente en el año 2017, la ACC/AHA propuso una nueva clasificación de la HTA, TRATAMIENTO:
en donde se deja tácitamente establecido que toda persona con:
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
TA SISTOLICA > a 130mmhg Todo paciente Hipertenso, vaya o no a recibir tratamiento
farmacológico debe ser aconsejado para que materialice un cambio en el
y/o
estilo de vida que incluya:
TA DIASTOLICA > 80 mmhg
▪ Dieta Saludable:
• Dieta DASH. Logra ↓ TA 8-14 mmhg.
Debe ser considerada HIPERTENSA.
Las guías anteriores establecía límites superiores a estos: 140 y/o 90mmhg. ▪ Restringir el consumo de sodio: Logra ↓ TA 2-8 mmhg. Además el
consumo elevado de sodio limita la eficacia de algunos antihipertensivos
(diuréticos, IECAs y ARA2)
• No + de 3 gr de Sodio / día o
▪ Limitar el consumo de OH: Logra ↓ TA 3-4mmhg
• Hombres: No + de 2 tragos / día (30 mL)
• Mujeres: No + de 1 trago / día.
▪ Realizar ejercicio físico aeróbico. Logra ↓ TA 4-9 mmhg
• Caminar 30 minutos al menos 5 días a la semana.
▪ Reducir de peso o mantener peso ideal. Logra ↓ TA 15-20 mmhg por
cada 10 kg de peso que logre reducir.
• IMC normal (18-25 mmhg)
▪ No fumar. Aparte de que el hábito tabáquico constituye un factor de

riesgo independiente de Enfermedad vascular en cualquier órgano, su
consumo eleva transitoriamente la TA.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
SEGÚN LA EDAD:
.- JÓVENES (< 55 años):
• (IECA o ARA2 y/o Bloqueantes Beta-Adrenérgicos)
.- MAYORES (>55 años)

• (Calcio Antagonistas Dihidropiridínicos y/o Diuréticos
Tiazídicos)
RAZA:
.- NEGRA:
• (Calcio Antagonistas Dihidropiridínicos y/o Diuréticos
Tiazídicos).
ENFERMEDAD CONCOMITANTE:
.- NEFROPATIA / DIABETES:
• El tratamiento debe incluir siempre un IECA o ARA2.
.- ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA:

• Se debe plantear tratamiento con Bloqueantes B-Adrenérgico,
IECA o ARA2.
.- CARDIOPATIA DILATADA:
• El tratamiento debe incluir siempre: Bloqueante B-Adrenérgico,
IECA o ARA2, Si no hay control agregar Espironolactona con o sin
diurético tiazídico o de ASA. Si se requiere de tratamiento
adicional agregar Amlodipina.

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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST

Paciente Masculino de 45ª de edad, consulta por DISCONFORT TORACICO OPRESIVO DE FUERTE INTENSIDAD acompañado de sudoración.

Dígame: ¿Cuántas horas tiene con el dolor? ¿Dónde se localiza, hacia donde se irradia? ¿Intensidad, del 1 al 10? ¿De qué se acompaña, disnea,
palpitaciones, sudoración, náuseas, vómitos? ¿En los últimos días venía sintiendo alguna molestia en el pecho? ¿Tomó algo para el dolor, le calmó?
¿Fuma, consume cocaína o pasta de cocaína? ¿Qué trabaja, stress laboral?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente niega antecedentes mórbidos de importancias. Fumador, 10 cigarrillos al día desde hace 30 años. Su padre
falleció de IM agudo a los 50ª de edad. Trabaja como conductor de autobús. El dolor comenzó a las 6am cuando subía unas escaleras. El dolor es de
carácter opresivo, de fuerte intensidad 10/10, irradiado a la cara anterior del cuello y MS izquierdo, se acompaña de disnea, sudoración fría y profusa
y ha presentado 2 emesis. No alivió con el reposo. EF: Paciente en RsCsGs, muy ansioso, preocupado, pálido, frío, sudoroso. MV AsHsTs sin agregados.
RsCsRs hipofonéticos sin soplos. Pulsos arteriales periféricos disminuidos de amplitud. TA=150/90mmhg. FC=120x’ FR=24x’.
ECG: Supradesnivel ST en D2, D3 y AVF.
Dx: 1) Infarto Agudo del Miocardio Inferior con elevación del ST.
CONDUCTA:
1º Hablar con los familiar sobre el cuadro clínico y los riesgos inminentes de complicaciones. Explicarle que hay una arteria coronaria obstruida por
un trombo, pero en vista de que consultó a tiempo, solo 3 horas con los síntomas, se le informa que está dentro de la VENTANA TROMBOLITICA
por lo que se le administrará rTPA, un medicamento que pudiera “destapar” la arteria obstruida, pero que hay riesgos de sangrado.
2º Paralelamente: ASA 300 mg masticados stat, Clopidogrel 300 mg VO stat y Atorvastatina 80 mg VO stat.
3º Oxígeno húmedo, solo si hay hipoxemia (Sa02 < 94%). Si no hay hipoxemia no se le da oxígeno.
4º Monitoreo CV continuo, con un equipo Cardiovector-Desfibrilador.
5º Nitroglicerina en infusión intravenosa a través de Bomba de infusión contínua.
6º Solicitar de inmediato marcadores de necrosis miocárdica (Troponina T cuantificada, Creatinin Kinasa), hemograma, urea y creatinina,
electrolitos séricos. No se deben esperar resultados de laboratorio para iniciar el tratamiento.
7º Régimen cero.
8º Se deja con solución 0,9%.
9º Se repetirá el electrocardiograma a los 90 minutos para evaluar si reperfundió (Descenso del SD-ST mayor del 70%).
10º Se llama al Cardiólogo para que continúe con el manejo del paciente.

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55

REVISION DEL TEMA
SINDROME CORONARIO AGUDO: EL ECG: ID-ST (> 0,5 mm) o Inversión simétrica de las ondas T (> 2
mm), en al menos 2 o más derivaciones. En el 50% de los pacientes
• SÍNDROME CORONARIO AGUDO: Se origina por la obstrucción total con SCASET el ECG puede ser normal o con cambios mínimos o
o subtotal de una arteria coronaria, debido a la disrupción de una inespecíficos.
placa de ateroma que genera un trombo que cubre parcial o
totalmente la luz de la arteria. Las características de la placa suele ser: BIOMARCADORES: Los de mayor sensibilidad y especificidad son CK-
Placas de ateroma no significativas con alto contenido lipídico, MB y Troponina I. Ambas se elevan precozmente. La Troponina dura
ubicada en sitios de mayor fuerza de roce (Fuerza de cizallamiento). más tiempo en sangre.
Rara vez el SCA ocurre por un aumento de la demanda con una
obstrucción arterial coronaria fija o por espasmos sostenidos sobre
TRATAMIENTO:
referida obstrucción.
OXIGENO Y ANSIOLITICO: El mejor ansiolítico= LA MORFINA.
▪ SCASEST: Generalmente resulta de la consecuencia de una
obstrucción coronaria subtotal. BLOQUEANTE BETA-ADRENERGICO: Deben recibirlos todos los
• Enzimas normales → Angina Inestable. pacientes si no hay contraindicaciones. Fármaco de elección para ↓
• Enzimas Elevadas → IM NO-Q la demanda de O₂ ya que disminuye el doble producto (TA x FC).
▪SCACEST: Obstrucción coronaria total, que conduce a una lesión ASA: Deben recibirlos todos los pacientes si no hay
miocárdica transmural. contraindicaciones. ↓ El riesgo de progresión a IMCEST.
CLOPIDOGREL: Deben recibirlos junto, con la ASA, todos los
CLASIFICACION ELECTROCARDIOGRAFICA pacientes excepto aquellos que se piense pueda ir CABG (Cirugía de
DEL SINDROME CORONARIO AGUDO: By Pass). Prasugrel y Ticagrelor son alternativas al Clopidogrel.
ANTICOAGULACION (TERAPIA ANTITROMBINA): Deben recibirlos

todos los pacientes, por 72 horas, si no hay contraindicaciones. Al
igual que la ASA, ↓ el riesgo de progresión a IMCEST.
NITROGLICERINA: Si persiste la Angina de pecho a pesar del tto.
INHIBIDOR DE LA GIIb-IIIa PLAQUETARIO:

TIROFIBAN O EPTIFIBATIDE EN:
• Pacientes de alto riesgo según el Score TIMI, en especial si es
diabético.
• Pacientes que va a PCI.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO:

• Diltiazem (preferiblemente) o Verapamilo (menos recomendado)
deben ser usado en pacientes que no toleren los Bloqueantes B-
SIND.CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST Adrenérgicos.
SCASEST: • Contraindicados en pacientes con DISFUNCION SISTOLICA.
• Si el paciente tiene disfunción sistólica y está Hipertenso usar
ANGINA INESTABLE e IM-SIN ELEVACION DEL ST. Amlodipina, fármaco con efecto antianginoso comparable con el
Diltiazem.
Ambas condiciones clínicas se presentan de la misma manera y la
estrategia de tratamiento es la misma para ambos. ¿Las diferencias?: TERAPIA TROMBOLITICA:
.- En el IM hay elevación de los marcadores de necrosis miocárdica Contraindicado en el SCASEST. Aumenta el riesgo de
(Preferiblemente CK-MB y Troponina I) y en la AI no se elevan. Se debe complicaciones (por hemorragias) y aumenta la mortalidad.
esperar 12 a 18 horas del inicio del dolor para determinar si hubo o
no elevación de los marcadores. Porque la TERAPIA FIBRINOLITICA no es efectiva en el SCASEST?
.- El IM tiene un ligero peor pronóstico que la AI. El SCASEST confiere menos riesgos de complicaciones y
menor mortalidad que el SCACEST. Por tanto aunque el trombo es el
mismo (pero sin oclusión total) el riesgo de hemorragia y sus
complicaciones es mayor que el beneficio de la terapia.

Cardiólogo
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56
SIND.CORONARIO AGUDO CON ELEVACION ST TRATAMIENTO:

SCASEST:
1º Reposo y administración de Morfina (ejerce efecto analgésico
Cuando la oclusión coronaria es total ocurre el IMCEST. Si la arteria no y ansiolítico).
es abierta la necrosis ocurre en 3 horas. 30% de los pacientes con IM
fallecen antes de llegar al Hospital. 2º CARGA: ASPIRINA 300 mg masticados, Clopidogrel 300 mg VO
Actualmente con los avances en el tratamiento la mortalidad por y Atorvastatina 80 mg VO.
IM tratado está alrededor del 5-10%. 3º Betabloqueante IV (en bolus lento) SÓLO SI el paciente está
Hipertenso).
CRITERIOS:
4º Nitroglicerina: Infusión IV SOLO SI el paciente está Hipertenso
1º DOLOR: Opresión retroesternal de fuerte intensidad irradiado a y con dolor en el pecho.
región mandibular, hombros, espalda, codos y aun a las muñecas.
Duración > 20 minutos, no alivia con nitratos. Suele acompañarse de 5º Oxígeno SOLO SI está hipoxémico (Sa02 < 94%). Si no está
ansiedad, diaforesis, nauseas, vómitos. hipoxémico aumenta los efectos adversos.
TERAPIA DE REPERFUSION:
2º ECG: 2 criterios: La reperfusión Coronaria es la medida más efectiva en el
a.- SD-ST > 1 mm en al menos 2 derivaciones contiguas de los tratamiento del IM agudo cuando el paciente se presenta en las
miembros o > 2mm en al menos 2 derivaciones contiguas en 1eras 3 horas de iniciado el IM, NO HAY DIFERENCIA ENTRE LA
precordiales. FIBRINOLISIS y la PCI. Después de la 3era hora post-IM la PCI es
b.- Paciente con la clínica arriba descrita + BCRIHH. superior. La coronaria se puede reperfundir empleando 3 métodos:
• Farmacológico:
Localización del IM: 1º opción: t-PA
• Pared Septal: V1 y V2: Arteria probablemente responsable: 2º opción: Estreptoquinasa (en centros que no cuenten con
Descendente Anterior. t-PA).
• Pared Anterior: V3 y V4: Arteria probablemente responsable: • No-Farmacológico:
Descendente Anterior. • PCI: ACTP + STENT (Preferiblemente medicado, para
evitar el riesgo de reestenosis).
• Pared Lateral: V5, V6, D1 y AVL: Arteria probablemente
• Cirugía: CABG.
responsable: Circunfleja.
ANTICOAGULACION: Heparina de bajo peso molecular posterior a
• Pared inferior: D2, D3 y AVF: Arteria probablemente responsable: la fibrinólisis.
Coronaria Derecha.
• Ventrículo Derecho: Elevación ST en pared inferior + elevación ST Criterios de Reperfusión Coronaria con la Fibrinólisis:
en derivaciones derechas (V3R y V4R). Arteria probablemente
responsable: Origen de la Coronaria Derecha. CLINICO:
• Alivio de la Angina sin dar analgésicos opioides ni nitratos.
• Infarto de segmentos inferobasales (posterior): ID-ST en V1 a V3
ECG:
(imagen especular) con T (+) + elevación ST en derivaciones
• Descenso del segmento ST mayor del 50% a los 90 minutos
posteriores (V7 a V9). Arteria probablemente responsable: Coronaria posterior a la Fibrinólisis (Es el criterio de mayor especificidad).
Derecha o la Circunfleja, la que sea dominante.
ENZIMATICO:
• Lesión de tronco coronario izquierdo o enfermedad de tres vasos: • Pico enzimático precoz.
Infradesnivel ST en al menos 8 derivaciones con elevación del ST en
AVR y/o V1.
A su egreso:
3º BIOMARCADORES: No se requiere para el Dx (pero si para
1º ASA: En todos. Permanente.
corroborarlo), por tanto se prescinde ellos para iniciar el tratamiento.
Los biomarcadores de mayor S y E son la CK-MB y Troponina I. 2º BLOQUEADORES B-ADRENERGICOS: En todos, Permanente.
MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA: 3º INHIBIDORES DE LA ECA: En todos Permanente. Se deben iniciar
Inicio Pico Normaliza después de las 24 horas de haber ocurrido el IM.
MIOGLOBINA 2-3 hr 6-12 hr 24-48 hr ARA 2: Solo como alternativa en pacientes que no toleran los IECAs.
V: Se eleva muy precozmente.
NUNCA JUNTOS.
D: Poco especifica.
4º ESTATINA: Atorvastatina, permanente.
CK-MB: 4-6 hr 12-24 hr 2-3 días
V: Útil en el DX de Reinfarto en fase 5º CLOPIDOGREL: En todos por 14 días. Si se coloca un Stent darlo
aguda o subaguda
D: Poca especificidad y Desciende por 1 año.
muy rápido.
6º MODIFICAR ESTILO DE VIDA( Dejar de fumar, Dieta, ejercicio
TROPONINA (El mejor marcador) 4-6 hr 12-24 hr 7-10 días
V: Asciende rápido y se sostiene
aeróbico)
varios días.
D: Ninguna

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57
PANCREATITIS AGUDA
Paciente Masculino de 45ª de edad, consulta por DOLOR ABDOMINAL INTENSO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR.

Dígame: A: ¿Cómo empezó el dolor, súbita o paulatinamente, Que hacía cuando empezó el dolor? L: ¿Dónde duele, Me puede señalar
específicamente en donde duele? I: Intensidad del 1 al 10. Ha ido aumentando, disminuyendo o ha estado estático, C: Características del dolor: Es
cólico, es permanente, es difuso, en barra. C: ¿De qué se acompaña, nauseas, vómitos, Diarrea, cambios en el color de la orina, heces, ardor para
orinar, distensión abdominal? I: ¿Hacia dónde se irradia? A: ¿Calma, con qué calma, con cambio de posición, analgesia, con las comidas? D: ¿Cuánto
le dura el dolor? R: ¿Ha identificado algún desencadenante del dolor, algo que provoque recidiva?.
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente refiere que se despertó hoy en la mañana con el dolor. El dolor es intenso, escala 8/10, se localiza en todo el
abdomen pero lo siente con mayor intensidad en la parte alta y se irradia hacia la espalda en barra. Se ha acompañado de náuseas y vómito. Niega
fiebre, cambios en la orina y heces. Refiere que anteriormente había sentido algo parecido pero menos intenso después de algunas comidas grasosas.
EF: Paciente en RsCsGs, pálido, sudoroso, obesidad abdominal, dolor a la palpación abdominal difusa, mayor en Epigastrio e Hipocondrio izquierdo. No
hay signos de irritación peritoneal. TA=110/70mmhg. FC=95x’ FR=19x’
LAB: HB=15 Leucocitos=15.000 PCR=20 Glicemia=250 Amilasemia=500 BT=2,5 BD=2,0 Gamma Glutamil Transferasa=8 TGO=49
TGP=25 Fosfatasa Alcalina=230 Creatinina=1,0 BUN=20 Sodio=142 Potasio=4,1 Cloro=98 ECG: Normal.
Dx: 1) Pancreatitis Aguda.
CONDUCTA:
1º Hablar con los familiar sobre la gravedad del cuadro clínico y los riesgos inminentes de complicaciones. Explicarle que el Tratamiento de esta
enfermedad debe realizarse en una UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Explicarle que no hay tratamiento específico.
2º Solicitar Lipasas (más específica que la amilasa). US Abdominal y TAC
3º Régimen 0: Colocar SNG si hay distensión Abdominal o el paciente presenta Náuseas y Vómitos recurrentes.
4º Hidratación Parenteral: Solución 0,9%. Es la medida más importante en el tratamiento.
5º Analgesia AINES (Naproxeno-Ibuprofeno). Si es alérgico → Paracetamol. Contraindicado la MORFINA → Aumenta el tono del esfínter de Oddi.
6º Solicitar de inmediato marcadores de necrosis miocárdica (Troponina T cuantificada, Creatinin Kinasa), hemograma, urea y creatinina,
electrolitos séricos. No se deben esperar resultados de laboratorio para iniciar el tratamiento.
7º Si hay Hipertrigliceridemia: ▪ Tg > 500 → iniciar Fibratos de inmediato.
8º SOLICITAR: US Abdominal y TAC Abdominal (Una vez estabilizado el paciente)
9º ATB: Contra Gram (-): Imipenem o Meropenem, solo si la Pancreatitis es Necrohemorrágica. O si hemocultivo es (+).
10º CIRUGIA: En casos de que TAC muestre complicaciones ❶ Abscesos o ❷ Necrosis infectada, o si se desarrolla ❸ Pseudoquiste sintomático

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PANCREATITIS AGUDA
Paciente Masculino de 40ª de edad, sin antecedentes mórbidos. Consulta por DOLOR ABDOMINAL posterior a Transgresión dietética y alcohólica.

Dígame: A: ¿Cómo empezó el dolor, súbita o paulatinamente, Que hacía cuando empezó el dolor? L: ¿Dónde duele, Me puede señalar
específicamente en donde duele? I: Intensidad del 1 al 10. Ha ido aumentando, disminuyendo o ha estado estático, C: Características del dolor: Es
cólico, es permanente, es difuso, en barra. C: ¿De qué se acompaña, nauseas, vómitos, Diarrea, cambios en el color de la orina, heces, ardor para
orinar, distensión abdominal? I: ¿Hacia dónde se irradia? A: ¿Calma, con qué calma, con cambio de posición, analgesia, con las comidas? D: ¿Cuánto
le dura el dolor? R: ¿Ha identificado algún desencadenante del dolor, algo que provoque recidiva?.
Enf. Infecto-Contagiosa (TBC, Sífilis, HIV, Hepatitis)
▪ Infarto en padres azúcar refinada, dulces, GRASAS, FRITURAS, cantidad ▪ Tos, expectoración.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto de agua que consume, Refrescos gaseosos, Carnes
hormonal (USO DE ESTROGENOS). Antec, G-O solo de rojas vs Pescado, Frutas, vegetales y cereales.
importancia (MULTIPARIDAD). ▪ DM, Dislipidemia. prandial, Cambios en el hábito
▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando intestinal, Hematoquesia, Pérdida de
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. ▪ Vesícula.
hace ejercicio al aire libre usa protector solar peso.
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de ▪ Cáncer,
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ Artritis. hombres → Puja para orinar, Nicturia.
contaminantes (Polvo, químicos)
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún Disfunción Eréctil.
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa)
Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL ▪ Artritis.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente fumador. Dolor abdominal de inicio brusco, en epigastrio y en ambos hipocondrios, irradiado al dorso y
acompañado de vómitos alimentarios. EF: Paciente en RsCsGs, pálido, sudoroso, quejumbroso. PA=110/0mmhg. FC=100x’ Temperatura=38 (axilar).
Deshidratado, Escleras ictéricas. Lengua Saburral. Cardiopulmonar: Normal. ABDOMEN: Distendido, depresible, es sensible a la palpación en epigastrio
e hipocondrios, con leve resistencia muscular difusa pero más notoria en hemiabdomen superior. No se palpa vesícula Biliar. No se logra palpar hígado
ni bazo.
Dx: 1) Pancreatitis Aguda.
¿Cuál ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?

Pancreatitis Aguda o Colecisto-Pancreatitis.
¿Qué ELEMENTOS DE LOS DESCRITOS EN LA HISTORIAS LE SUGIEREN EL DIAGNÓSTICO PLANTEADO?

1º Transgresión Dietética y Alcohólica.
2º Dolor abdominal agudo en hemiabdomen superior.
3º Abdomen distendido con sensibilidad en epigastrio e hipocondrios con leve resistencia muscular difusa pero más notoria en hemiabdomen
superior.
4º Taquicardia y Fiebre.
¿EN EL PERIODO DE OBSERVACION EN EL SERVICIO DE URGENCIAS QUE EXÁMENES LE SOLICITARIA Y CON QUE FIN?
PARA EL DIAGNOSTICO: Amilasas y Lipasas.
PARA EVALUAR LA GRAVEDAD: Hemograma, BUN, Creatinina, Glicemia, Calcemia, Electrolitos plasmáticos.
PARA EVALUAR ETIOLOGIA: US Abdominal.
¿QUE SIGNO BUSCARIA PARA APOYAR EL DIAGNOSTICO, Y NO DESCRITO EN LAS HISTORIA CLINICA?
Signo de Mayo-Robson: dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo

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REVISION DEL TEMA
PANCREATITIS AGUDA: (La Autodigestión Pancreática). Dx:

1º Lipasa (muy sensible y específica) Lo normal es entre 10-60, pero sobre
Inflamación del páncreas. Todo comienza con la activación de la 180 UI/L (3X) hace el diagnóstico de pancreatitis.
TRIPSINA, luego la Fosfolipasa A2 y las Elastasas. Las enzimas (Amilasas,
2º Amilasa: muy sensible pero poco específica (Se eleva en patologías
Lipasas y Proteasas) no pueden salir del páncreas. Hay un obstrucción
congénitas, parotiditis, Obstrucción intestinal, etc).
impidiendo a su salida hacia el intestino, entonces se activan dentro del
páncreas e inicia un proceso de AUTODIGESTIÓN PANCREÁTICAS. Las amilasas pueden estar normal cuando hay asociado
Puede ser: HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA
• Pancreatitis Leve (80%): EDEMATOSA → Tto Médico. Ambas Lipasas y Amilasas se hacen diagnóstica de Pancreatitis cuando
• Pancreatitis Grave (20%): NECROHEMORRAGICA → Tto Qx. ↑ 3X por encima de lo normal.
• Pancreatitis Supurativa: ABSCESO PANCREATICO. → Tto Qx.
3º Imagen para pancreatitis aguda → TAC de abdomen con contraste.
Causas:
1º Biliar (Pancreatitis con ↑ 3x las transaminasas = Litiasis Biliar).
2º Alcohólica (El OH produce espasmos del Esfínter de Oddi) Tto: No hay tratamiento específico.
3º Metabólicas: 1º Dieta Absoluta. SNG si hay Íleo, náuseas y vómitos. La SNG no acorta
▪ HiperTG (Tg>1.000). la Historia Natural de la Pancreatitis Aguda.
▪ Hiperparatiroidismo (HiperCa++).
2º Hidratación parenteral. Hidratación intensa IV es la medida más
4º Embarazo (x ↑ de estrógenos que produce espasmo del esfínter de
importante en el manejo de la Pancreatitis aguda.
Oddi, IR)
5º Otras: Virales, Parasitaria (Áscaris), Secuela de enfermedad autoinmune 3º Analgesia AINES (Naproxeno-Ibuprofeno). Si es alérgico →
(LES y Sjögren). Paracetamol. Contraindicado la MORFINA → Aumenta el tono del
esfínter de Oddi.
Clínica: • Dolor medio epigástrico, sensibilidad abdominal, náuseas y vómito. OH, Estrógenos y Morfina → Aumenta el tono del esfínter de Oddi.
El dolor se irradia hacia la espalda. 4º ATB para Gram (-) SOLO en Pancreatitis Necrohemorrágica →
• Cuando la Pancreatitis es severa puede simular un Shock séptico Meropenem o Imipenem (Aumenta la sobrevida)
(Fiebre, HipoTA, Distress Respiratorio, leucocitosis y rigidez abdominal).
5º Si hay Hipertrigliceridemia:
▪ Tg > 500 → iniciar Fibratos de inmediato.
Signos de Pancreatitis Necrotizante:
▪ Tg > 1.000 → hospitalización e iniciar Fibratos.
Sg de CULLEN: Descoloración o Equimosis PERIUMBILICAL →
La Hipertrigliceridemia puede enmascarar la hiperamilasemia.
Hemoperitoneo.
Sg de GREY TURNER: Descoloración o Equimosis en FLANCOS →
Catabolismo de la Hb.
Manejo extra en pancreatitis aguda:
El único manejo extra en la Pancreatitis es
Determinar la necesidad de ATB o Cirugía.
1º Hemocultivos y eventualmente cultivo de la zona de necrosis (por
punción). Si hay colección pedir punción y el cultivo.
2º Indicación quirúrgica: En casos de ❶ Abscesos o ❷ Necrosis infectada,

o si se desarrolla ❸ Pseudoquiste sintomático (dolor, fístula, ruptura).
Deben intervenirse quirúrgicamente los Pseudoquistes 666:
Sintomáticos → 6tomático.
Grandes → > 6 cm
Que perduran en el tiempo → > 6 semanas.
El drenaje de un pseudoquiste puede ser por ❶ Punción (hacia
afuera), ❷ endoscopia (hacia el estómago) o ❸ Qx (hacia el
Complicaciones: (Se sospecha x Fiebre, dolor abdominal e Hiperamilasemia
Tracto GI).
persistente)
• Flegmón pancreático.
• Pseudoquiste (2-4 semanas después – Sin Fiebre).
• Absceso pancreático (2-4 sem después + Fiebre).
• Serositis: Ascitis - Derrame Pleural (Trasudado alto en amilasa).
• Tx de vena esplénica (Pensar cuando hay várices gástrica, pero no
esofágicas).

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CRITERIOS DE BALTHAZAR SEGÚN TAC

Criterios pronósticos en PANCREATITIS AGUDA NO-BILIAR:
Criterios de Ranson:
Puntaje Mortalidad
0-2 2%
3-4 15%
5-6 40%
>7 100%

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Paciente Masculino de 63ª de edad, acude para mostrar unos exámenes de Laboratorio y pesquisa de Presión Arterial. ASINTOMATICO ACTUAL.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Aunque un paciente con múltiples factores de Riesgo CV pudiera estar “Estar Asintomático” se le deben
hacer preguntas directas con el fin de realizar Despistaje de Isquemia. ▪ ¿Ha sentido dolor torácico espontáneo o con los esfuerzos? ¿El dolor es
opresivo, se irradia? ▪ Disnea de reposo, con los esfuerzos. Disnea Paroxística Nocturna. ▪ ¿Dolor en Miembros Inferiores o Calambres cuando
camina? ¿Si siente dolor o calambres, alivia con el reposo? ▪ ¿Ha sentido parestesias, adormecimiento inexplicable o disminución de la sensibilidad
de alguna parte del cuerpo?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente 63 años, casado con 2 hijos, trabaja como chofer de taxi. Niega enfermedad crónica ni consume medicamentos.
Niega cirugía, Niega alergias. Su padre falleció de INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO a la edad de 53 años, su madre falleció de cáncer de mama a los
68ª. Es FUMADOR de cerca 20 cigarrillos al día desde la edad de 16ª (37 años). Trabaja todo el día en su taxi, de lunes a sábado. No hace ejercicio. No
hace dieta. Está obeso y no le da importancia. Hace 3 semanas consultó al SAPU por una herida cortante accidental. Lo suturaron y le encontraron PA
elevada (174/110mmhg). Es referido.
LAB: Colesterol = 280 mg/dl Triglicéridos = 290 mg/dl LDL-C = 140 mg/dl HDL-C = 30 mg/dl Glicemia = 99 mg/dl Creatinina = 1,3 mg/dl
Depuración de Creatinina = 58 ml/min Hb = 14 gr/dl Hcto = 43% Leucocitos = 9.000 Plaquetas = 180.000 TSH = 3, Electrolitos = Normales.
Dx: 1) Alto Riesgo Cardiovascular.
ANALISIS DEL CASO:

RIESGO CARDIOVASCULAR MODERADO ¿TIENE ALGUN FACTOR QUE INCREMENTE UNA CATEGORÍA?
● HTA (174/110 mmhg) (HTA refractaria = Riesgo Alto, por tanto es moderada)
● LDL-C = 140 mg/dl (> de 190 mg/dl = Riesgo Alto, por tanto es moderada) SI:
● Depuración de Creatinina baja = 58 mL/min (< 45 mL/min = Riesgo Alto, por tanto es moderado) ● Padre falleció prematuramente de IM (Tenía < de 55ª) por tanto El
● Tabaquismo. Riesgo sube una Categoría. Si en el análisis del riesgo (a la izquierda)
CONTRIBUYEN: resultó Moderado, entonces se sube a la categoría de RIESGO ALTO.
• Obesidad, Sedentarismo, HDL-C baja.
COMO MANEJAMOS ESTE PACIENTE:

1º CONTROL TENSIONAL: Paciente con múltiples factores de riesgo CV con disminución de la Depuración de la creatinina (NEFROPATIA ESTADIO 3).
Se impone indica un IECA o un ARA2 Medicamentos que retardan la progresión de la enfermedad Renal. META → TA < 130/80 mmhg. Si luego de
un tiempo prudencial con el tratamiento (4 semanas) no se logra la Meta se debe agregar un Antagonista de Calcio (Amlodipina).
2º BAJAR EL LDL-C: Como se estimó el riesgo en Alto. META → LDL-C < 70 gr/dl. Ha veces no es posible. En tal caso se debe lograr bajar el LDL-C al
menos en un 50% con respecto al valor basal. El medicamento → ESTATINA de acción Potente (ATORVASTATINA o ROSUVASTATINA).
3º Debe abandonar de inmediato el HÁBITO TABÁQUICO. Debe limitar el OH. Si no toma OH, no incentivarlo.
4º Se debe derivar al Nutricionista para que planifique una DIETA Hipocalórica, Hiposódica (3 a 5 gr de NaCl diario) e hipograsa (Alta en grasas
insaturadas, baja en grasas saturadas y sin grasas Trans).
5º Como lleva una vida sedentaria, y tiene múltiples Factores de Riesgo Cardiovascular se debe Derivar al Cardiólogo para la realización de una Prueba
de Esfuerzo para despistaje de coronariopatía con el fin de iniciar un programa de EJERCICIO FÍSICO AEROBICO.

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PREVENCION CARDIOVASCULAR:
PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGOS QUE SE PUEDAN MODIFICAR para disminuir el Lo primero es controlar los factores de riesgo independientes:
riesgo de un Evento Coronario Agudo. Entre las medidas tenemos
manejar: • Dejar de Fumar.
▪ HTA
• Control de TA.
▪ Tabaquismo.
▪ Dislipidemia. • Manejo de la dislipidemia, e independientemente de esta el
▪ Sedentarismo. uso de ESTATINAS.
▪ Diabetes / Síndrome Metabólico.
▪ Alcoholismo. ▪ La Estatina ↓ el riesgo de un nuevo CV más allá del esperado por su
▪ ASA efectos sobre la progresión de la aterosclerosis, posiblemente debido
a sus propiedades “ancillary” que conlleva a la estabilización de la
HTA: Por cada placa de ateroma rica en lípidos y por ende de alto riesgo de
↓ De 1mmhg de la PAD → ↓ 2-3% riesgo de IM accidentarse.
▪ Las Estatinas:
TABAQUISMO: • ↓ 30% la mortalidad global.
• Duplica el Riesgo de Cardiopatía Isquémica. • ↓ 42% la mortalidad por cardiopatía isquémica si el CT es > 220
• ↑ la mortalidad en un 50%. mg/dl.
• El riesgo de Cardiopatía Isquémica en los exfumadores se iguala a la de • ↓ 24% la mortalidad por cardiopatía isquémica si el CT es < 220
los No-Fumadores a los 3 años de haber abandonado el hábito. mg/dl.
DISLIPIDEMIA:
↓ De 1% del CT → ↓ 2-3% riesgo de CI. OTRAS INDICACIONES DE LAS ESTATINAS:
• Paciente con ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA o con los
ACTIVIDAD FISICA: siguientes FR (DM2, Enfermedad Arterial Periférica o con múltiples FR
• La actividad física aeróbica ↓ el riesgo de IM en un 35-55%. que confieran un riesgo absoluto > 10% de evento coronario a los 10
DIABETES: años) que tengan un LDL-C > 100 mg/dl, y cuya meta debe ser un LDL-
• La tasa de mortalidad por CI es 2-3 mayor en hombres y 3- veces mayor A < 70 mg/dl.
en mujeres diabéticos que en hombres y mujeres sin diabetes. • Paciente SIN ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA pero con 2 o
más FR para enfermedad arterial coronaria con LDL-C > 130 mg/dl.
SINDROME METABOLICO:
• ↑ 2-3 veces el riesgo de mortalidad CV. • Todo paciente con LDL-C > 160 mg/dl aun sin factores de riesgo
coronario.
ALCOHOL:
• El abuso en la ingesta de OH ↑ riesgo de CI, pero el consumo OTRAS MEDIDAS PARA LA PREVENCION SECUNDARIA:
moderado lo disminuye. • Manejo del Síndrome Metabólico.
• Manejo de la Hipertrigliceridemia y bajo HDL-C.
ASA: • Dieta baja en grasas saturadas.
• Debe ser indicado preventivamente, en pacientes con bajo riesgo de • Bajar de peso.
sangrado, en: • Práctica de Ejercicio Físico aeróbico.
▪ No diabéticos con Riesgo Absoluto > 15% en 10 años.
▪ Diabéticos con Riesgo Absoluto > 10% en 10 años.

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FIBRILACION AURICULAR
Paciente femenina de 75ª de edad. Acudió a consulta por Palpitaciones. Le hicieron un ECG, y ante los hallazgos es referida. ESTA ASINTOMATICA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Primera vez que le hacen un ECG? ¿Cuantas horas tiene que comenzaron los síntomas? ¿Ha sentido
palpitaciones, disnea, dolor torácico, edema en MsIs, aumento de volumen abdominal? ¿Ha presentado ACV, disminución transitoria de la fuerza
muscular o de la sensibilidad de alguna parte del cuerpo? ¿Ha tomado algún tratamiento? ¿Ha sufrido de la Tiroides? ¿Asmática, Epótica, fumadora o
exfumadora?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 75 años de edad, no es Hipertensa ni diabética (aunque reconoce que en los últimos 5ª no se ha realizado un
chequeo médico). No fuma. No bebe OH. No toma medicamentos. Niega ACV, IM. Niega embolismo pulmonar. Niega Cardiopatía. Refiere palpitaciones
en los últimos días, pero niega disnea y precordalgia. Es autosuficiente. Va 3 veces a la semana a clases de gimnasia. EF: Hemodinámicamente estable.
PA=120/78mmhg FC=75x’ FR=18x’ Sa02=95% T=37⁰C Hidratada, llenado capilar en 2 seg. PVY No Ingurgitado. RsCsAs 1R variable. No soplos.
MV AsHsTs sin agregados. Abdomen blando depresible no doloroso, no hepatomegalia. No edemas. He aquí su Electrocardiograma:
Dx: 1) Fibrilación Auricular.
CONDUCTA: Explicarle que tiene una arritmia que no amerita hospitalización. Qué le vamos a solicitar unos EXÁMENES DE LABORATORIO para un
despistaje inicial (Hemograma, urea, creatinina, Perfil lipídico, glicemia, ácido úrico, TP, TPT, INR, Pruebas de tiroides, Electrolitos séricos) y RX TORAX
PA. Que es una arritmia con alto riesgo de provocar “TROMBOSIS” y de provocar INSUFICIENCIA CARDIACA. La trombosis la provoca por el desarrollo
de “coágulos” dentro del corazón que luego de desprenden sin aviso previo por lo que se le indicará un ANTICOAGULANTE ORAL, y para evitar que se
acelere y pueda provocar insuficiencia cardiaca se debe controlar la Frecuencia Cardiaca con un BLOQUEADOR BETA-ADRENÉRGICO, el cual se
comenzará con dosis baja. Informarle que no conocemos desde cuando tiene la arritmia y no sabemos si es permanente o si hay alguna posibilidad de
revertirla, por lo que se Derivará al Cardiólogo para que haga los estudios respectivos (Ecocardiograma y Holter ECG) y así evaluar si hay posibilidad de
revertirla a ritmo normal.

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. ¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?
CRITERIOS PARA ANTICOAGULACION

EN LA FIBRILACION AURICULAR Y
RIESGO DE SANGRADO CON EL USO DE TACO
(CHA2DS2-VASc) y (HA1-2S-BLED1-2):
Parámetros Clínicos Puntuación Parámetros Clínicos Puntuación
(Max = 9 ptos) (Max = 9 ptos)
C C ongestive ICC/ Disf .Sistólica 1 H HTA No controlada (>160mmhg) 1
H HTA 1 A1-2 Alteración Función Renal (Diálisis, 1

trasplante o Creatinina > 2,6) y/o
y/o 1
Hepática (Cirrosis, Bilirrubina>2x o
Transaminasas >3x del VN)
A2 Age ≥ 75 años 2 S Stroke (ACV) 1
D Diabetes Mellitus 1 B Bleeding (Sangrado) 1
S2 Stroke (ACV / TIA) 2 L Lábil INR 1
V Vascular Disease ‡ 1 E Elderly > 65 años 1
A Age 65-75 años 1 D1-2 Drug (Antiplaquetario, AINEs) 1

y/o y/o
Alcohol (> 8 tragos/semanal) 1
S Sexo Femenino 1
‡ Vascular Disease (IM previo, Enfermedad Vascular Periférica, Placa Aórtica)
(CHA2DS2-VASc) Evalúa riesgo de Tromboembolismo en pacientes con Fibrilación Auricular.
1) 0 Puntos = Tratamiento con ASA.

2) 1 Punto = Tratamiento con ASA o con ACO.
3) ≥ 2 Puntos = Obliga al tratamiento con ACO.
(HAS-BLED) Evalúa riesgo de Sangramiento con el empleo de ACO.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Usted está de guardia en el Hospital y le solicitan una evaluación de una Puérpera Inmediata de 30ª de edad, en su 2do día post-Cesareada que
resultó sin complicaciones. Solicitan su interconsulta por Disnea de aparición súbita acompañado de Dolor torácico y expectoración hemoptoica.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Cómo comenzó, súbita o paulatinamente? ¿Ha notado coloración morada en sus manos? ¿Cómo es el
dolor, como puntada de costado – Pleurítico, se irradia, alivia con cambio de posición? ¿Notó aumento de volumen y dolor en las piernas al final del
embarazo? ¿Cumplió con levantarse y deambular precozmente después del parto? ¿Tiene algún antecedente de enfermedad hematológica? ¿Alguna
enfermedad inmunológica como Lupus, Artritis, etc? ¿Algún familiar cercano ha tenido problemas de trombosis?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 30 años de edad, disneica y preocupada por la salud de su bebé RN. Niega antecedentes mórbidos. Fumadora
hasta salir embarazada de 2 cigarrillos por día. No consume OH ni drogas. Hace una hora se levantó de la cama y presentó disnea súbita acompañado
de dolor torácico, posteriormente tos con expectoración hemoptoica. Nunca le había pasado. No recuerda antecedentes familiares para trombosis.
Niega molestias en las piernas. EF: PA=110/70mmhg SaO2=97% FC=107x’ FR=24x’ Temperatura=37⁰C. Vigil, orientada, Taquipneica, MV AsHsTs
sin agregados. RsCsRs sin soplos ni RsBsTs. Extremidades inferiores sin alteraciones.
Dx: 1) Embolismo Pulmonar Agudo.

1º INICIAR OXIGENO y ANTICOAGULACION PARENTERAL: Heparina de Bajo Peso Molecular. La sola sospecha clínica impone esta medida
terapéutica.
2º SOLICITAR: Electrocardiograma, RX Tórax PA y AngioTAC Pulmonar.
3º LAB: Hemograma, Dímero-D, BNP, Urea y Creatinina, TP, TPT, INR.
4º Traslado a UCI: Monitoreo hemodinámico.
5º Protección Gástrica.
6º Medidas antitrombóticas en las piernas (medias Antitrombóticas).
7º Manejo por intensivista.

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SÍNDROME NEFRÍTICO
Paciente Masculino de 28ª de edad. Consulta porque presenta Orina “COLOR DEL TE o COCA-COLA” desde hace 20 días.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Ha tenido fiebre? ¿Siente ardor o dolor para orinar? ¿Urgencias miccional? ¿El volumen urinario ha
disminuido? ¿Se levanta en la noche a orinar varias veces? Dígame ¿Se hincha, se le hinchan las piernas? ¿Amanece con la cara hinchada, los párpados
hinchados? ¿Ha sufrido de infección reciente, amigdalitis reciente? ¿Qué tiempo tiene que tuvo la amigdalitis? ¿Se la trataron con antibiótico? ¿Ha
sufrido de alguna enfermedad autoinmune como Lupus, Artritis, etc? ¿Cefalea Pulsátil? ¿Ha tomado recientemente aspirina o algún TACO?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 28 años de edad, SIN ANTECEDENTES MÓRBIDOS. Niega disuria, niega fiebre. La orina es color Coca-Cola
desde que inicia la micción. No toma tratamiento. Ha notado disminución del volumen urinario. Ha notado que se está hinchando, inicialmente empezó
hinchándose la cara, luego los pies, y eso nunca le había pasado antes. Refiere que hace 3 semanas presentó una amigdalitis aguda y no le indicaron
Antibióticos. EF: PA=160/108mmhg SaO2=94% FC=55x’ FR=18x’ Temperatura=37⁰C. Hidratado. Llenado capilar en 2 segundos. Fascie
abotagada, edema palpebral. PVY Ingurgitado. RsCsRs sin soplos. MV AsHsTs s/a Abdomen blando depresible no megalias. Puño percusión lumbar (-).
Edema bi-maleolar.
He aquí su Examen de Orina:
MACROSCOPICO: Color: Pardo, Aspecto: Claro, QUIMICA: Glucosa (-), Cetonas (-), Sangre +++, Proteínas +++, Nitritos (-), Leucocitos (-) SEDIMENTO:
Eritrocitos > 20 x Campo. Leucocitos x Campo. No se observan cristales. Presencia de Cilindros hemáticos, células epiteliales escasas. No se observan
bacterias. Presencia de GR dismórficos. Relación Proteinuria / Albuminuria = 1,8.
Dx: 1) Síndrome Nefrítico.

1º COMPLEMENTAR PRUEBAS DE LABORATORIO: .- Hipocomplementemia (↓ C3 y C4) y ASTO en pacientes con GN Post-Estreptocócica).
2º Dieta Hiposódica.
3º Antihipertensivos (IECA o ARA2).
4º Diuréticos de ASA si hay edema.
5º Corticoides o Inmunosupresores (ciclofosfamida, Clorambuzil, Ciclosporina) en caso de sospecha de GN rápidamente progresiva.
6º Hemodiálisis si evoluciona hacia la IR.

7º Hay que explicarle que aun habiendo usado ATB cuando presentó las amigdalitis, también hubiera habido riesgo de la Glomerulonefritis.
8º Explicarle que aunque es una enfermedad que puede tener resolución completa, pudiera complicarse y evolucionar hacia la Insuficiencia
Renal.

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REVISION DEL TEMA:

S. NEFRITICO S. NEFROTICO
Etiopatogenia Inflamación Glomerular con Infiltración de leucocitos y alteración de la Alteración de la PERMEABILIDAD GLOMERULAR que permite:
PERMEABILIDAD CAPILAR que permite:
1) HEMATURIA, con hematíes dismórficos y cilindros hemáticos. 1) PROTEINURIA intensa (> de 3,5 gr / día) con HIPOALBUMINEMIA (< 3
TRIADA: gr/dl)+
1. Hematuria dismórfica. 2) Hiperlipidemia con LIPIDURIA.
2. HTA.
3. Edema.
Etología EN NIÑOS: EN NIÑOS:

.- GN Post-Estreptocócica, .- GN con cambios mínimos o NEFROSIS LIPOIDEA (+%). Microscopia óptica
.- Síndrome Urémico Hemolítico (Anemia Hemolítica - Diarrea). normal. Microscopía electrónica: Pérdida o fusión de Pedicelo.
.- Nefropatía por IgA (Berger y Purpura de Henoch-Schonlein).
a) Enf. Berger: Nefropatía por IgA. Cursa con hematuria aislada sin S. EN ADOLESCENTES: GN Focal o Segmentaria
Nefrítico.
b) Enf. Henoch-Schonlein: Nefropatía por IgA dentro del contexto de EN ADULTOS:
ser una enfermedad sistémica y si produce S. Nefrítico .- Glomerulopatía Membranosa o Extramembranosa fuertemente asociada a
Diabetes (+ frecuente).
EN ADULTOS: .- LES (Puede producir Glomerulonefritis rápidamente progresiva).
.- GN rápidamente progresiva [causa +% Vasculitis (Wegener), pero también se .- Amiloidosis.
observa en LES]. Evoluciona rápidamente a la IR. Le dice crescéntica por hallazgo .- Mielomas.
histológico de Media Luna. .- Nefropatía por rechazo crónico.
.- GN membranoproliferativa tipo I y II. .- VIRUS: Hepatitis B y C, HIV.
.- Síndrome de Goodpasture.
.- INFECCIONES: .- FARMACOS: ASA, Mercurio, Penicilamina, sales de oro, Captopril (GN
VIRALES: MN, CMV, Sarampión, Papera, HIV, Hepatitis B y C Membranosa).
BACTERIANA: EBSA, Sífilis, Neumonía por Klebsiella, Fiebre tifoidea.
Las Glomerulopatías por fármacos no producen inflamación, es decir NO
SON GLOMERULONEFRITIS.
Cuadro El cuadro clínico suele presentarse entre 1 a 6 semanas después del cuadro .- EDEMA generalizado en especial en zonas de declive y peripalpebral.
Clínico infeccioso, con período de latencia de 7-10 post infección faríngea y hasta 3 .- HIPOALBUMINEMIA (< 3gr/dl),
semanas post-impétigo. .- Elevado riesgo de TROMBOSIS (a mayor proteinuria mayor riesgo de trombosis en
especial trombosis de vena renal y TVP),
.- EDEMA leve (solo en 5% DLC puede alcanzar niveles de nefrótico). .- Puede producir IRA e IRC,
.- HTA. .- Dislipidemia mixta + LIPIDURIA (con cilindros grasos, cruces de malta y cuerpos
.- HEMATURIA, con cilindros hemáticos y hematíes dismórficos en orina. ovalados),
.- En algunos casos IRA. .- INFECCIONES: Riesgo aumentado de infecciones (Peritonitis por estreptococo B-
Hemolítico, Celulitis).
SINTOMAS TARDIOS: Convulsiones, Náusea y vómitos, Disminución de la .- ALTERACIONES TIROIDEAS: T3 y T4 bajas con T4L y TSH normales (eutiroideo).
agudeza mental, somnolencia, confusión, Tendencia a formar hematomas o .- Puede haber HTA, no siempre.
sangrado, Dolor en el flanco abdominal, Tos, Disnea y Ortopnea.
Algunas .- Hipocomplementemia (Disminución de C3 y C4) y ASTO en pacientes con GN Post-Estreptocócica).
pruebas .- ANA, C3 y C4: LES.
diagnósticas .- Electroforesis de proteínas: Mieloma, Amiloidosis.
.- VDRL (Sífilis) GN Membranosa.
.- Hepatitis B y C: GN Membranosa y membranoproliferativa.
.- Crioglobulina: (Púrpura no trombocitopénica)
Tratamiento .- Antihipertensivos. .- Diuréticos: ASA y/o Tiazídicos.
.- Diuréticos si hay edema. .- IECA o ARA2.
.- Dieta Hiposódica. .- Dieta Hipoproteica (0,8-1 gr/kp/día)
.- Corticoides o Inmunosupresores (ciclofosfamida, Clorambuzil, Ciclosporina) en .- Albúmina.
caso de sospecha de GN rápidamente progresiva. .- Estatinas.
.- Hemodiálisis. .- ASA en caso de proteinuria intensa.
.- Heparina - ACO en caso de Trombosis de vena renal o TVP.
Biopsia .- Solo si hay dudas diagnósticas o se sospeche GN rápidamente progresiva.
Renal ?
Albuminuria Normal < 30 mg/día Microalbuminuria=30-300mg/día Macroalbuminuria > 300 mg/día

Proteinuria Normal < 300 mg/día Proteinuria No-Nefrótica=300-3.000 mg/día Proteinuria Nefrótica > 3.000 mg/día
MICROSCOPIA OPTICA e INMUNOFLUORESCENCIA en la GN:

Microscopio óptico Inmunofluorescencia
Presencia de Glóbulos Blancos en el glomérulo: GN DIFUSA Patrón linear: Enfermedad x anticuerpo anti Membrana Basal: Solo renal o Goodpasture (riñón-pulmón)
Se ven medias lunas: GN CRESCENTICA o GNRP Brilla para IgG: LES, GNPE. Para IgA: Berger y Púrpura de Henoch-Schonlein
Engrosamiento del mesangio: GN MESANGIOCAPILAR: No Brilla (Pauci-Inmune): GNRP x Vasculitis (Wegener, Poliangeitis microscópica .. PAM) y Churg-Strauss)
NEFROPATÍA DM2 INICIAL - se pide microalbuminuria, albuminuria de 24 hr, si esta positiva, tiene nefropatía diabética inicial. – Microalbuminuria= de 30-300
Macroalbuminuria= >300 (Si la Proteinuria está en rango nefrótico → GN Membranosa).
TTO:
a) Manejo de la HTA con IECA en particular en la fase inicial, importante.
b) Manejar DM (Hba1c 7%) sirve, pero tratar la HTA tiene mayor impacto.
c) Es más importante en la nefropatía por DM2 centrarse en el Manejo de la HTA y luego control metabólico.
d) Un diabético con creatinina >1,5 tiene contraindicado los hipoglicemiantes orales, dar insulina.

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69
STATUS CONVULSIVO
Paciente Masculino de 43ª de edad. Ingresa a la emergencia CONVULSIONANDO.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Primera vez que convulsiona, o ha convulsionado otras veces? ¿Es epiléptico? ¿Si es epiléptico, que
tratamiento toma y en que dosis? ¿Abandonó el Tratamiento? ¿Sigue controles regulares? ¿Consume alcohol con frecuencia? ¿Fuma, Consume
cocaína? ¿Ha tenido fiebre, dolor de cabeza, rigidez en el cuello?
INTERROGATORIO REMOTO SOLO SI ES REQUERIDO EN LA ESTACION:

▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE O DEL PARAMEDICO O DEL FAMILIAR: Paciente es alcohólico y epiléptico, en situación de calle. No sigue control regular.
No cumple con el tratamiento que alguna vez le indicaron. Frecuentemente es llevado en ese estado. Mientras lo traían convulsionó varias veces en la
ambulancia, sin recuperar el estado de consciencia. EF: PA=145/98mmhg FC=110x’ FR=28x’ Sa02=88% Temp=37º Convulsionando.
Dx: 1) Status Convulsivo (Con Riesgo Vital).
MANEJO DE ESTE PACIENTE: 1º) Colocar 0XÍGENO alto flujo a través de mascarilla, Realizar de inmediato HEMOGLUCOTEST y ordenar LAB:
Hemograma, urea, creatinina y Electrolitos Séricos. 2º) Paralelamente iniciar Tto en la emergencia y solicitar cupo en Terapia Intensiva para manejo
posterior.
TIAMINA: 100 mg IV + Glucosa 50%.
+
LORAZEPAM
BOLUS: iniciar con 1-2 mg IV hasta un máximo de 0,1 mg/kg/stat
REPETIR EN 5 MINUTOS si no Yugula la convulsión
Agregar
↙ o ↘
FENITOINA o ACIDO VALPROICO
BOLUS: 15-20 mg/kg. … continuar con BOLUS: 15-20 mg/kg… continuar con
INFUSIÓN 110-150mg/hora x 12-24 horas y continuar con: INFUSIÓN: 10mg/kg/min en 6 horas y continuar con:
DOSIS: 5-7 mg/kg/día IV dividido c/8h. DOSIS:15-20 mg/kg/día IV dividido c/ 8h
SI NO CEDE:
Administrar Fenobarbital IV
↓
SI NO CEDE:
Inducir coma farmacológico con Tiopental, Midazolam o Propofol e INTUBAR.
Status Convulsivos: Convulsión > 30’ o ausencia de resolución completa de la consciencia entre crisis. Puede ser Generalizada o Parcial. 50% de los
status epilépticos ocurren en pacientes epilépticos.
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70
CRISIS ASMATICA SEVERA

Paciente Masculino de 19ª de edad, es traído a la emergencia SEVERAMENTE DISNEICO E INCONSCIENTE.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo está en esa condición? ¿Es asmático? ¿Ha tenido crisis asmática similar a esta, ha sido
hospitalizado anteriormente, ha sido intubado anteriormente? ¿Sigue control y tratamiento regular? ¿Qué tratamiento sigue en casa? ¿Ha tenido
fiebre, escalofríos, rinorrea, sinusitis, tos con expectoración recientemente? ¿Se venía “asfixiando” en días previos? ¿Está tomando algún medicamento
Bloqueador Beta adrenérgico, Antialérgicos con efectos Anticolinérgico (antigripales)? ¿DENTRO DE LA CASA: Fuman, cocinan con leña, guardan
detergentes u otras sustancias con olores fuertes? ¿Reflujo gastroesofágico?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL FAMILIAR: Paciente de 19 años de edad, asmático, quien había abandonado los controles y el tratamiento. Se negaba a usar el
tratamiento a pesar que desde hace varios días venía presentando “Dificultad para Respirar”. Hoy en la mañana no se quiso levantar de la cama. Su
madre cuando regresó del trabajo lo encuentra confuso, incoherente y desorientado. Además en varias oportunidades se puso agitado. Hace un año
estuvo hospitalizado por una crisis parecida, pero menos grave que esta. Niega alergias. EF: PA=90/50mmhg. FC=58x’ FR=22x’ Sa02=85%
(Ambiental). Temperatura=37º. Glasgow=11 ptos. Tórax: Tiraje intercostal, respiración paradójica, SILENCIO AUSCULTATORIO. RsCsRs sin soplos ni
RsBsTs. Abdominal: Normal.
Dx: 1) Crisis Asmática Severa (Con Riesgo Vital).
MANEJO DE ESTE PACIENTE: 1º) Colocar OXÍGENO alto flujo a través de mascarilla y solicitar de inmediato exámenes de LAB: Hemograma, urea,
creatinina, Oximetría de pulso, Gases arteriales y Electrolitos Séricos. 2º) Paralelamente iniciar Tto en la emergencia y solicitar cupo en Terapia Intensiva
para manejo posterior.
INDICACIONES:
1. OXÍGENO al 100% por mascarilla de alto flujo o para saturar más de 92%.
2. SALBUTAMOL: Nebulización: 1cc en 3 cc SF c/20 min x 3 veces
3. DEXAMETASONA: 4mg EV en bolo (10cc SF)
4. BROMURO DE IPRATROPIO: Nebulización: 500 mcg c/20 min x 3 veces.
5. SULFATO DE MAGNESIO indicado en caso de PEF <30%. Dosis 2gr EV en 20 min. Contraindicado en IRC.
6. Colocar vía para aporte de liq con SF
7. Monitoreo cardiaco y respiratorio.
8. Solicitar RX tórax una vez estabilizado a paciente para realizar dx diferencial.
9. Trasladar a UCI
• A DIFERENCIA DEL EPOC: En crisis asmática: NO se usan ATB rutinariamente y SI O2 a mayores FiO2

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Revisión del Tema:

ASMA BRONQUIAL:
ASMA BRONQUIAL CONTRIBUYEN AL ASMA
AIR-SMOG
• Enfermedad inflamatoria, REVERSIBLE, con componente genético e influencia medio-
A: Alergias.
ambiental: (El ejercicio físico, el frío, las infecciones y los irritantes respiratorios como I: Infecciones, Irritantes.
detergentes la pueden desencadenar). R: Rinosinusitis.
• Clínica: Tos, disnea, sibilancia y “PECHO APRETADO”. NO CURSA CON EXPECTORACION. S: Smoking.
• Dx: TEST DE UTILIDAD EN ASMATICOS: Espirometría: cuadro obstructivo que mejora con M: Medicamentos*.
salbutamol - VEF1/CVF < 80%: O: Ocupación.
• Metacolina o Histamina ↓20% el VEF₁ (Criterio Dx) (No realizar en muy sintomáticos) G: Reflujo Gastro-esofágico.
• Broncodilatadores ↑ 12% o 200 mL del VEF₁ (Criterio de Reversibilidad).
*Bloqueantes Beta adrenérgicos, Algunos antialérgicos con
▪ Determinar FEP (Flujo Espiratorio Pico), Eosinófilos en Sangre, efecto anticolinérgico, que secan las secreciones
▪ Cuando el FEP y el examen físico son normales, la Espirometría pierde sensibilidad. bronquiales.
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD Y TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL.

Clase SINTOMAS SINTOMAS F. PULMONAR TRATAMIENTO
DIURNOS NOCTURNOS* VEF o FEP
INTERMITENTE Hasta 2X x semana Hasta 2X x mes B2 Agonista Acción corta de rescate (Solo S.O.S.)
PERSISTENTE > 2X x semana > 2X x mes >80% B2 Ag AC de rescate (solo S.O.S.) +

Leve sin llegar a ser diaria sin llegar a ser > 1X
semanal Corticoides inhalado (dosis baja)
Diaria. > 1X x semana. 60-79% B2 Ag AC de rescate (Solo S.O.S.) + Corticoides inhalado (dosis baja) +
Moderada
B2 Ag acción Prolongada + Antagonistas Receptores de Leucotrienos
Continua. Frecuente <60% B2 Ag AC de rescate (Solo S.O.S.) + Corticoides inhalado (dosis ALTA) +
Actividades limitadas.
Severa Fx exacerbaciones B2 Ag acción Prolongada + Antagonistas Receptores de Leucotrienos +
Corticoides Oral
* Los síntomas nocturnos son reflejo de inadecuado control. ASMA = INFLAMACIÓN: Es por esto que el Corticosteroides es la piedra
angular del tratamiento.
Los B2 Agonistas de Acción prolongada (Salmeterol y Formoterol): Se

deben usar solo si ya el paciente recibe Corticosteroides inhalados.
CRISIS ASMATICA
TRATAMIENTO CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
• OXIGENO (1° fármaco), para saturar 93% (sin miedo). • Crisis que no responde
• SALBUTAMOL: Nebulización. • Agotamiento muscular.
• CORTICOIDES VO o EV cuando está muy agitado. • Insuficiencia respiratoria
• A DIFERENCIA DEL EPOC: En crisis asmática • Antecedentes de ventilación mecánica previa o paro
• Si estaba usando corticoides orales en la casa
NO se usan ATB y
• Caso social.
SI O2 a mayores FiO2
Agonistas B2 acción corta: Salbutamol, Fenoterol. Agonista B2 acción prolongada: Salmeterol, Formoterol.
Albuterol
Esteroides inhalados: Bunesonide, Fluticasone. Esteroides Oral: Prednisona, deflaxacort.
SEGUIMIENTO DEL ASMA: CLINICA + FEP.

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ASMA BRONQUIAL EPOC
Etiopatogenia .- Inflamatoria, REVERSIBLE, que obedece a factores hereditarios, medio .- Inflamatoria, IRREVERSIBLE, que obedece a factores hereditarios,
ambientales (Incluido stress, Frío, infecciones y ejercicio) medio ambientales y de la infancia.
Clínica .- Tos, Disnea, Sibilancia, Pecho Apretado, SIN EXPECTORACION .- Tos, Disnea, Sibilancia, CON EXPECTORACION.
Test TEST DE METACOLINA o HISTAMINA: ↓20% el VEF₁ TEST DE METACOLINA o HISTAMINA: SIN EFECTO.
BRONCODILATADORES: ↑ 20% o 200 mL del VEF₁ BRONCODILATADORES: ↔ o ↑ < 15% o 200 mL el VEF₁
Tratamiento ❶ B2 Agonista de acción corta S.O.S. (1) ❶ Anticolinérgico de acción corta (1era línea) (1)
↓ con/sin B2 Agonista de acción corta.
❶ + ❷ → Corticosteroides Inhalados (baja dosis) (2) ↓
↓ ❷ Anticolinérgico de acción prolongada (1era línea) (2)
❶ + ❷ + ❸ → B2 Agonista de acción prolongada. (3) con/sin B2 Agonista de acción prolongada.
↓ ↓
↑ Dosis de Corticosteroides inhalados (Bajas dosis → Altas dosis) (4) ❷ + Corticosteroides inhalados. (3)
↓
❶ + Corticosteroides VO. (5)
• Teofilina es opcional los pasos (3) si no hay mejoría con B2 agonista +
• No se usa los Anticolinérgicos. Antimuscarínico.
• Teofilina es opcional los pasos (3 y 4) • Moduladores de Leukotrienos (NO SE USA EN EL EPOC)
• Moduladores de Leukotrienos en los pasos (2,3 y 4)
Oxígeno Sin restricción. Tiene restricción: 02 al 24% (sólo 2 l/min) para saturar en un 88-92% si:
a) PaO₂ <55mmhg o SaO2 <88%: TODOS.
b) PaO₂ 55-60mmhg o SaO2 <88% SOLO SI el EPOC se asocia a
HAP, ICC Derecha (Cor-Pulmonale) o Poliglobulia
Contraindicado si:
a) PaCo2 > 60-65mmhg.
b) PaCo2 > 45 mmhg con Encefalopatía Hipercápnica.
c) Hipercapnia muy severa.
Antibióticos .- No es necesario .- En exacerbaciones con Tos + Expectoración purulenta, aun con RX tórax
sin infiltrados. Opciones:
a. Macrólido (Azitromicina, Claritromicina).
b. Quinolonas: (Moxifloxacino y Levofloxacina).
c. Cefalosporina de 2da y 3era generación
d. Ampicilina + Ac. Clavulánico.
Inmunización No requiere. 1.- ANTIHEMOFILUS: Anual.

2.- ANTINEUMOCOCO: C/5 años.

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SINDROME DE APNEA - HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAHOS)

Paciente Masculino de 45ª de edad, Obeso Mórbido, camionero, consulta por CEFALEA MATUTINA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. A ¿Desde cuándo viene presentando cefalea? L: ¿Es pulsátil o Difusa, Holocranea
o Hemicránea? I: ¿Intensidad del 1 al 10? C: ¿De qué se acompaña, náuseas, visión borrosa, Fotofobia, Fonofobia, Sensibilidad en cuero cabelludo,
palpitaciones, sudoración, parestesias, disminución de la fuerza muscular en alguna parte del cuerpo, Se queda dormido en el día, se ha quedado
dormido mientras maneja, etc? I: ¿Cuándo tiene el dolor de cabeza siente que se irradia hacia otra parte, cuello hombros, cara? A: ¿Con qué alivia,
ha identificado algún factor que la alivie, o busca alivio con fármacos? D: ¿Cuánto dura el dolor? R: ¿Ha notado que algo la desencadene?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 45 años, camionero, sedentario, refiere que el dolor de cabeza es poco intenso (4 de la escala 1 a 10), como
un cansancio que siente en las sienes (se toca las sienes con ambas manos), como una pesadez sobre los ojos. Niega otro concomitante (fiebre, nauseas,
vómito, déficit neurológico). Refiere que cuando no trabaja (fines de semana y vacaciones) no lo siente. Alivia poco con el Paracetamol. También ha
notado que el dolor alivia cuando duerme la siesta en las tardes. Refiere además que todos los días se siente cansado y con poca energía para empezar
el día. Ha veces ha cabeceado cuando está manejando. Toma café. No consume drogas. Refiere que ronca mucho en las noches, hasta el punto que
despierta a su esposa, quien refiere que a veces tiene que despertarlo en las noches porque dice que “deja de respirar”. EF: PA=155/89mmhg. FC=70x’
FR=15x’ Sa02=95% (Ambiental) IMC: 41. BsCsGs, leve micrognatia, cuello corto y voluminoso. CP: Normal. Abdominal: Obesidad abdominal.
Neurológico: Normal. Buenos pulsos arteriales.
Dx: 1) Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del sueño.
ORIENTACION: En estos casos es importante la ORIENTACION DEL PACIENTE. “Usted está obeso y presentando el llamado Síndrome de Apnea-
Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS). Esto le está generando problemas de salud. En primer lugar el DOLOR DE CABEZA que viene sintiendo es
ocasionado por disminución del aporte de Oxígeno al cerebro en el momento de la apnea del sueño, por eso es que cuando despierta siente dolor de
cabeza. Además la SOMNOLENCIA que usted está presentando durante el día es consecuencia de la Apnea. No puedo afirmar que la HIPERTENSION
ARTERIAL sea consecuencia de la Apnea, es posible que usted sea Hipertenso, incluso la obesidad sube la Presión Arterial, pero si informarle que en las
personas con Apnea del Sueño se hace más difícil su control, de hecho el SAHOS es causa de Hipertensión Arterial Refractaria, es decir Hipertensión
difícil de controlar con Dieta y Medicamentos. Además debo informarle que las personas que sufren de SAHOS tienen mayor riesgo de sufrir un evento
Cardio o Cerebrovascular. Por su obesidad mórbida usted tiene además mayor riesgo de Resistencia a la Insulina, Diabetes y Dislipidemia.
¿QUE DEBEMOS HACER CON USTED?:

1º Voy a solicitar un estudio que se llama POLISOMNOGRAFÍA para confirmar el Dx. Además le voy a pedir unos exámenes de laboratorio para
profundizar su perfil de riesgo CV: Hemograma, Perfil lipídico, urea, creatinina, Curva de tolerancia a la glucosa, HOMA, Ácido Úrico, Ex. de orina.
2º Debe, desde ya, comenzar con una dieta baja en calorías y baja en sodio, para tal efecto lo voy a DERIVAR AL NUTRICIONISTA.
3º Lo voy a DERIVAR A CARDIOLOGÍA x 2 razones: 1ero: porque está manejando cifras tensionales elevadas y en 2do lugar porque usted necesita
un plan de ejercicio físico aeróbico, y como usted lleva una vida sedentaria, es necesario realizar previamente una Prueba de Esfuerzo para evaluar
su grado de acondicionamiento cardiovascular y descartar enfermedad arterial coronaria.
4º Vuelva cuando le hagan la Polisomnografía. Si confirma el diagnóstico lo voy a referir al especialista para que le indique el tratamiento con
CPAP, un aparato que se usa para tratar este problema
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74
CEFALEA
Paciente Femenina de 24 años de edad. Consulta por CEFALEA.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: Agotar el ALICIA DR. A ¿Desde cuándo viene presentando cefalea? L: ¿Es pulsátil o Difusa, Holocranea
o Hemicránea? I: ¿Intensidad de la escala 1 al 10? C: ¿De qué se acompaña, náuseas, visión borrosa, Fotofobia, Fonofobia, Sensibilidad en cuero
cabelludo, palpitaciones, sudoración, parestesias, disminución de la fuerza muscular en alguna parte del cuerpo, se queda dormida en el día, etc? ¿Ante
de que le dé el dolor de cabeza, ha notado algunos síntomas, ve luces, estrellitas, etc? I: ¿Cuándo tiene el dolor de cabeza siente que se irradia hacia
otra parte, cuello hombros, cara? A: ¿Con qué alivia, ha identificado algún factor que la alivie, o busca alivio con fármacos? ¿Ha tomado Migranol?
D: ¿Cuánto dura el dolor? ¿Cuántas veces lo presenta en el mes? R: ¿Ha notado que algo la desencadene, Algún alimento, olor, estrés, menstruación,
Ejercicio, etc?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente de 24 años de edad. Refiere dolor de Cabeza recurrente, muy intensos, casi incapacitante que no le permite ir a
la Universidad. Refiere que este síntoma empezó desde que se desarrolló, pero últimamente se han vuelto más frecuentes (2 a 3 veces al mes), y
siempre cuando se estresa y cuando tiene la menstruación. Refieren que alivia con el Paracetamol. El dolor de cabeza es precedido con visión de luces,
es hemicránea y se acompaña de náuseas y vómitos, Foto y Fonofobia. Hay una Historia Familiar de Migraña. EF: BsCsGs, ansiosa, PA=114/70mmhg
FC=70x’. Examen físico normal.
Dx: 1) Cefalea Migrañosa con Auras.
ORIENTACION: En estos casos es importante la ORIENTACION DEL PACIENTE. “Su dolor de cabeza es por Migraña, una enfermedad con componente
hereditario pero con importante desencadenante Medio-Ambiental. Usted debe identificar los llamados FACTORES GATILLANTES, es decir aquellas
cosas o situaciones que le desencadena el dolor de cabeza, y debe evitarlos (Alimentos, estrés, etc). Por ahora le voy a indicar:
1º PARACETAMOL: 1 gr VO /8 hrs x 5 días en horario y complementamos con AINE si no mejora. Apenas inicie el dolor o el aura (síntomas) que anticipa
a la crisis, se debe tomar los analgésicos (Mientras antes se tomen, se logra mejor efecto analgésico.)
2º En caso de no tener mejoría con esto, el próximo control en 1 semana podríamos iniciar tto profiláctico como AMITRIPTILINA nocturna.
3º Mantener una dieta equilibrada: ● Evitar alimentos como chocolate, te, alimentos enlatados o en conservas. ● Evitar alcohol y tabaco. ● Evitar
ayuno prolongado. ● Respetar horarios de sueño (dormir mínimo 7-8 hrs, no dormir en exceso, no acostarse tarde.)
4º DURANTE LA CRISIS: ● Evitar factores ambientales como ruidos, luz, ejercicios tales subir escalera u otros esfuerzos. ● Aislarse de todos estos
factores, en un ambiente tranquilo y dormir.

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75
Revisión del tema:
CEFALEAS Y NEURALGIAS:
CEFALEA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

.- Detectar, tratar y evitar factores desencadenantes.
.- Inicio en la infancia y adolescencia (nunca después de 50 años).
.- AGUDO: AINEs, Paracetamol, Corticoesteroides (no
Criterios Dx: siempre), Ergotamínicos y Triptanes (Sumatriptan).
1) 2 de 4: Hemicránea, Pulsátil, Moderada a fuerte intensidad, agrava con el
MIGRAÑA ejercicio .- CRONICO (PROFILAXIS): Flunarizina (Bloq de Calcio), AD
2) Durante el dolor: Nauseas, Vómitos, Fotofobia, Fonofobia. Tricíclicos, Ac. Valproico, ISRS, Propranolol.
3) Auras (20% DLC) → Escotomas centellantes (CLASICO)
Profilaxis: cuando se presentan al menos 2 episodios por
Gatillos: OH, Algunos quesos, Glutamato Monosódico, Chocolate. mes.
.- AGUDO: AINEs, Paracetamol, Relajantes musculares.

.- Cefalea casi diaria relacionada con Stress. .- Más frecuentes en mujeres 4:1. (No se da Ergotamínicos ni Triptanes)
.- Episódica: < 15 episodios/m .- Crónica:> 15 episodios/mes.
Criterios Dx: .- CRONICO (PROFILAXIS): Flunarizina (Bloq de Calcio), AD
1) Cefalea bilateral, opresiva, leve intensidad, no se agrava con la actividad física. Tricíclicos, Ac. Valproico, ISRS. (No se da Propranolol)
CEFALEA TENSIONAL 2) No se acompaña de nauseas, vómitos, fotofobia ni Fonofobia.
3) No es precedida por auras Profilaxis: cuando se presentan al menos 2 episodios por
semana.
.- Inicio 20-40 años.

Criterios Dx: AGUDO:
1) Dolor orbitario unilateral muy intenso. Se puede presentar al levantarse y .- Oxígeno 100%.
caminar (muy sugestivo). .- Triptanes (Sumatriptan).
CEFALEA RACIMOSA
2) SIGNOS ASOCIADOS (Ipsilateral): Lagrimeo, inyección conjuntival, Miosis, Signo
O de Horton (ptosis palpebral), rinorrea, salivación. .- CRONICO (PROFILAXIS): Flunarizina (Bloq de Calcio), El
HISTAMINÉRGICA 3) Duración de la crisis: 30-120min. Litio puede ser útil
4) Frecuencia: Varios episodios al día o semana.
5) Intervalo intercrisis: meses – años.
OTROS
.- Dolor facial UNILATERAL, paroxístico, intenso, siguiendo trayecto de una o de varias de
las ramas del Nervio Trigémino: ojo, nariz, boca, oído. CARBAMAZEPINA: En dosis increscendo. Comenzar con 200
NO AFECTA LA SENSIBILIDAD. mg/d, con incremento quincenal de la dosis hasta alcanzar
.- Duración 20-30s, alivia y puede recidivar pocos minutos después. 600-800 mg/d.
.- Edad de inicio: 6ta-7ma década de la vida. o
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (Amitriptilina)
.- ES UN DOLOR CON FACTORES DESENCADENANTES que pueden ser incluso triviales:
tocarse ciertas ÁREAS GATILLOS de la piel o mucosa de la cara (al afeitarse, cepillarse, Si falla se debe agregar:
NEURALGIA DEL masticar, etc.).
TRIGÉMINO GABAPENTINA o PREGABALINA.
NT Primario: Neuralgia esencial. Estudio por imágenes son normales.
NT Secundario: a LOE en fosa posterior, media o base del cráneo, Enfermedades En la NT Secundaria: igual tratamiento + abordar causa de
desmielinizantes (Esclerosis Múltiple), Inflamación. Se sospecha en pacientes < 50 años base que la provoca.
de edad. Los Estudios con imágenes son anormales.
Cuando es secundario el dolor es BILATERAL y PERMANENTE, y predomina la rama
oftálmica.
.- 100 veces <% que la Neuralgia del trigémino CARBAMAZEPINA: En dosis increscendo. Comenzar con 200
NEURALGIA DEL .- Dolor intenso e intermitente en base de la lengua, garganta, CAE, y suele acompañarse mg/d, con incremento quincenal de la dosis hasta alcanzar
GLOSOFARÍNGEO de Bradicardia, Hipotensión Arterial, Síncope y Convulsiones. 600-800 mg/d.
.- También puede haber gatillo. Se puede desencadenar por algún estímulo (ingesta de o
alimentos dulces, calientes o fríos). ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (Amitriptilina)
Es la NEURALGIA DE LOS NERVIOS OCCIPITALES: dolor severo continuo o intermitente que ocupa desde la parte posterior del cuello hasta la frente. Está
provocada por la irritación o inflamación de los nervios occipitales, que consisten en dos nervios (menor y mayor). El dolor puede empezar desde la base
NEURALGIA DE del cráneo, pasar por nuca y extenderse hasta detrás de los ojos. Así como en la parte posterior, los laterales de la cabeza y la zona frontal. Sin embargo,
estos nervios no llegan a la cara ni a los oídos.
ARNOLD
Estos nervios dan sensibilidad al cuero cabelludo por lo que puede acompañarse de hipersensibilidad en el cuero cabelludo.
TTO: Igual a la Neuralgia del Glosofaríngeo
Cefalea por abuso de Ergotamínicos: Retirar Ergotamínicos bajo tratamiento analgésico (AINES o tramadol).

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76
DAÑO HEPATICO CRONICO

Paciente femenina de 50 años de edad, HIPERTENSA y DIABETICA tipo 2, con antecedente de tabaquismo crónico (Aproximadamente 12 paquetes
de cigarrillos/año) consulta por clínica de 3 meses de evolución caracterizado por Fatigabilidad Importante, Disnea de Moderados Esfuerzos,
Edema en Extremidades Inferiores.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Cómo comenzó todo? ¿En las noches duerme con varias almohadas, se ve obligado a pararse desesperado
por dificultad para respirar y mejora cuando se sienta o se para? ¿Palpitaciones, Dolor torácico? ¿Ha tenido aumento de volumen abdominal? ¿Ha
notado coloración amarillenta en la piel? ¿De qué color orina, de qué color son las heces? ¿Ha presentado vómitos con sangre, evacuaciones negras?
¿Sangra fácil, epistaxis, Metrorragia? ¿Ha perdido peso? ¿Fiebre?

problema metabólico, DIABETES, Dislipidemia, Ácido Heredables:
cuantos años. Si lo dejó, ¿Por qué? ▪ OH ▪Drogas. ▪ Disnea, precordalgia, palpitaciones,
Úrico. GÁSTRICO, Hepático, Vesícula, colon. Cáncer. Ha
▪ Problemas Edema, claudicación.
tenido Hepatitis. ▪ HABITOS ALIMENTARIOS: Come salado, uso de
Hepáticos. azúcar refinada, dulces, grasas, frituras, cantidad de ▪ Tos, expectoración.
▪ EN MUJERES: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto
hormonal. Antec, G-O solo de importancia. agua que consume, Refrescos gaseosos, Carnes rojas ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura post-
▪ Infarto en padres
vs Pescado, Frutas, vegetales y cereales. prandial, Cambios en el hábito
▪ PERSONALIDAD: Ansiedad, Depresión. (a qué edad).
intestinal, Hematoquesia, Pérdida de
▪ DM, Dislipidemia. ▪ ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio / Sedentario. Cuando
▪ Cualquier antecedente (+) preguntar de peso.
hace ejercicio al aire libre usa protector solar
inmediato si sigue control médico y Tto regular. ▪ Vesícula. ▪ Micciones, características. En los
(Las estatinas deben preguntarse acá). ▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral. Trabaja con hombres → Puja para orinar, Nicturia.
▪ Cáncer,
contaminantes (Polvo, químicos) Disfunción Eréctil.
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún
▪ Artritis. ▪ ¿Con quién vive, Como es la relación conyugal
medicamento que le ha caído mal (Reacción Adversa) ▪ Artritis.
Cuántas horas duerme? ¿RONCA, APNEA DEL
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 50 años de edad, HIPERTENSA y DIABETICA tipo 2, con antecedente de tabaquismo crónico
(Aproximadamente 12 paquetes de cigarrillos/año) consulta por clínica de 3 meses de evolución caracterizado por Fatigabilidad Importante, Disnea de
Moderados Esfuerzos, Edema en Extremidades Inferiores, Aparente Coloración amarillenta de piel, Equimosis espontánea y aumento de volumen
abdominal. Refiere evacuación negruzca hace 7 días, pero ya defeca de color normal. EF: Telangiectasias Maxilares, Enflaquecida, Ictericia de piel y
mucosas, algo lenta. Abdomen globuloso, onda ascítica, hígado no palpable. Edema en MsIs (1+).
Trae los siguientes exámenes de LAB: Glicemia=158 mg/dl, Nitrógeno Ureico=17 mg/dl, Creatinina=0,9 mg/dl, CT=138 mg/dL, Albúmina=3,1
gr/dL, BT=2 mg/dL, TGO=22mg/dL, TGP=17 mg/dL, FA= 98 mg/dL, TP=48%
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS: Cuadro clínico crónico con Disnea a moderados esfuerzos y Edema en MsIs, con ascitis y Telangiectasia con
urea y creatinina normal (Descarta IR), pero con Hipoalbuminemia, Hígado pequeño (descarta ICC Derecha), Equimosis con TP prolongado (48%),
Tinte sospechoso de ser ictérico con Bilirrubina total ligeramente elevada. Todo hace pensar que estamos ante un DAÑO HEPATICO CRONICO.
Dx: 1) Daño Hepático Crónico.

Ante esto buscar las CAUSAS DE DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO para orientar nuestro Interrogatorio: • Alcoholismo,• Hepatitis virales crónicas (Principalmente por
VHC), • Esteatosis hepática no alcohólica (NASH) • Enfermedades metabólicas hepáticas hereditarias: (Hemocromatosis , Enfermedad de Wilson, Déficit de
Alfa-1 Antitripsina, Fibrosis Quística, etc.),• Hepatitis autoinmune, • Cirrosis biliares (Cirrosis biliar 1ria, Colangitis Escler osante 1ria, Colangiopatía
Autoinmune),• Cirrosis cardiaca (Ej.: ICC Derecha), • Otras (Medicamentos, infecciones, enfermedades granulomatosas, etc.), • Cirrosis criptogénicas.
EXAMENES COMPLEMENTARIO: El punto + importante para la BUSQUEDA DE LA CAUSA: ● Serología para Hepatitis (Descartar antecedente de Hepatitis o de Hepatitis
crónica Ag-HBs (+) x más de 6m + IgM anti-HBs (-) o Ac IgM anti VHC (+) + PCR elevada), ● Transaminasas, ● ANA (+), ASMA (anti músculo liso) (+), Anti-LKM-1 (+) (Ac anti-
Microsomales de riñón e hígado) para descartar Hepatitis Autoinmune. ● AMA (Ac antimitocondriales) (Positivo en la Cirrosis Biliar 1ria y Negativo junto con ANCA (+) EN
LA Colangitis Esclerosante 1ria), ● Ferritina y Hierro aumentados en la Hemocromatosis. ● Ceruloplasmina baja con cobre elevado en la Enfermedad de Wilson. ● Determinar
los títulos de Alfa-1 Antitripsina Baja en el síndrome por déficit de Alfa-1 Antitripsina.
ESTUDIOS: ● US Hepático y de vías biliares (ayuda en diagnóstico de casi todas las patologías que producen Daño hepático crónico. Es particularmente importante para
descartar NASH, enfermedad que no tiene un marcador bioquímico específico. ● Biopsia de vías Biliares para el Dx de Cirrosis Biliar 1ria (Algunas veces no es necesario) y
Colangio RMN para el Dx de Colangitis Esclerosante 1ria. ● Endoscopia Digestiva Alta para evaluar presencia de várices esofágica en caso de sangrado.
COMPLICACIONES POSIBLES DEL DAÑO HEPATICO CRONICO QUE DEBEN INFORMARSE AL PACIENTE: ● Ascitis. ● Peritonitis bacteriana Espontanea (PBE),
● Encefalopatía hepática, ● HDA x Várices esofágicas, ● Síndrome Hepatorrenal, ● Síndrome Hepato Pulmonar, ● Carcinoma hepatocelular
DERIVAR…
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EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO (EMPA)

Masculino de 25 años de edad acude porque quiere hacerse un “chequeo médico”. No había consultado antes por temor a los costos.
▪ Vesícula.
El EMPA es un examen médico que se puede realizar cada año y es gratuito por ser GES como una medida para la detección precoz de las
enfermedades más prevalentes en el país como son:
● HTA (Toma de la Presión Arterial). ● Alcoholismo: CRITERIOS: 1º • Deseo intenso a consumir alcohol; 2º • Disminución de la
● DM (Glicemia en ayunas, CTG si fuere necesario). capacidad para controlar el consumo de alcohol. 3º • Síntomas somáticos de un síndrome de
● Dislipidemia (Perfil lipídico) abstinencia. 4º• Tolerancia al OH. 5º • Abandono progresivo de otras fuentes de placer o
diversiones, a causa del consumo de alcohol. 6º • Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de
● Obesidad (IMC > 30), Peso, talla, Indice cintura/cadera
sus evidentes consecuencias perjudiciales.
● Sífilis (VDRL).
● TBC (PPG y BK de esputo).
● Tabaquismo: CRITERIOS: 1º • Hábito con una mayor cantidad o durante un periodo más
● Despistaje del Ca de CU (Papanicolaou).
largo del que la persona se había propuesto. 2º • Deseo persistente de usar nicotina o uno o más
● Despistaje del Ca de mamas (Mamografía).
intentos fracasados por abandonar el consumo o controlarlo. 3º • Una cantidad significativa de
tiempo destinada a actividades relacionadas con conseguir tabaco o consumirlo. 4º• Presencia de
abstinencia al suspenderlo. 5º • Disminución o abandono de actividades sociales, recreativas,
deportivas o laborales, debido al consumo de tabaco. 6º • Persistencia del consumo pese a conocer
los riesgos del tabaco. 7º •Aumento significativo (mayor al 50%) de la cantidad de nicotina
consumida para conseguir el efecto deseado, o disminución del efecto al mantener la misma
cantidad. 8º• El consumo de tabaco reduce o evita los síntomas de privación
● Explica que debe volver al control al tener los resultados para evaluar necesidad de tratamiento.
● Explica que la frecuencia del control depende de los resultados de los exámenes

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DIARREA DEL INMUNOCOMPROMETIDO:

Paciente Masculino de 32ª de edad, consulta por DIARREA de 3 meses de evolución, sin otro síntoma.

Dígame: ¿Cuántas veces va al baño en el día, cual es el volumen de las evacuaciones? ¿La diarrea se acompaña de restos alimenticios, sangre, moco,
pus, grasa? ¿Es fétida? ¿Ha tenido fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos? ¿Cuándo termina de defecar siente como que no vació completo el intestino,
siente como unas pulsaciones, un pujo en el ano? ¿Qué comió ayer o antes de ayer, comió en la calle, comió ensalada crudas o algún otro alimento
crudo en la calle? ¿Ha viajado fuera del país recientemente? ¿Ha tenido dolor abdominal, distensión abdominal? ¿En su familia hay otros miembros
con los mismos síntomas, o usted trabaja con personas que han tenido los mismos síntomas? ¿HA ESTADO O ESTUVO EN TRATAMIENTO CON
ANTIBIOTICOS EN FECHA RECIENTE? ¿Ha bajado de peso? ¿Relaciones sexuales riesgosas, número de parejas sexuales, cambia con frecuencia las
parejas sexuales, sexo anal, usa preservativos, drogas, comparte agujas con otros? ¿Ha sentido mayor sed a la habitual, ha bajado el volumen de orina,
siente la mucosa oral seca?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente masculino de 32 años de edad. Pareciera incómodo en la consulta. Niega antecedentes mórbidos, no usa
medicamentos ni ha tenido cirugías. Va al baño unas 5 veces al día, escaso volumen, sin sensación de que tuviera deseos de hacer más y no puede,
tampoco presenta la sensación de evacuación incompleta. La consistencia de la diarrea es líquida, niega sangre y moco. Niega náuseas y vómitos. La
diarrea es constante y no relacionada con ingesta de alimentos. Niega dolor abdominal. No ha viajado al exterior. Ha bajado cerca de 10 kg de peso, y
ha tenido sensación febril nocturna no cuantificada. Mantiene relaciones heterosexuales sin protección con múltiples parejas al mes
LAB: El médico se lo debe pedir…. HIV (+)
Dx: 1) Diarrea del Inmunocomprometido.
CONDUCTA:
1º Tranquilizar: Tratar de comunicarle logrando vínculo de confianza el diagnóstico.

2º Terapia Antirretroviral: Indica necesidad de iniciar terapia antiretroviral.
3º Prevención a otros: Hay que persuadirlo sobre la necesidad de uso de preservativo o de abstinencia y de contactar para el despistaje de
sus parejas sexuales.
4º LAB: Carga Viral, CD4, VDRL y serología para hepatitis B y C.
5º Instituto de Salud Pública de Chile: Se le informa al paciente la necesidad de confirmar el diagnóstico en el ISP de Chile.

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RESISTENCIA A LA INSULINA:
Paciente Femenina de 35ª de edad. Consulta derivada de la Nutricionista por lo hallazgos en el examen de LABORATORIO.
LAB: HOMA-IR = 4,5 (VR<2,5) TTGO: Glicemia en Ayunas=115 mg/dl Glicemia Post-Pandrial=130 mg/dl

Dígame: ¿Ha tenido algún síntoma como sed, aumento de la frecuencia de orina, mayor apetito? ¿Ha venido aumentando de peso últimamente?
¿Mareos? ¿Dolor torácico, disnea? ¿Dolor o calambres en las piernas cuando camina?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 35 años de edad, obesa, sin antecedentes mórbidos, con una cesárea hace 10 años. Madre es
diabética Insulino-Requiriente. Usuaria de Anticonceptivos orales. No fuma, no bebe OH y no consume drogas. Niega alergias. Totalmente asintomática.
Ella acudió al Nutricionista con la finalidad de que le indicaran una dieta para bajar de peso. La nutricionista le solicita HOMA y una curva de tolerancia
oral a la glucosa y la refiere acá por hallazgos anormales. EF: Estable. PA=125/85mmhg FC=65x’ IMC=37 Cintura=124cm. Resto del EF normal.
Dx: 1) Insulinoresistencia.
CONDUCTA: Acá lo más importante es EDUCACION y ORIENTACION: “Bien señora, lo primero es su Obesidad. Usted tiene un IMC de 37 lo cual
corresponde a una Obesidad de 2do grado con importante Obesidad abdominal. Cuando el tejido grado se acumula en el abdomen hace que los
receptores en donde actúa la insulina, para que ella pueda regular los niveles de glucosa, sean más resistentes a la acción de ella, por tanto para
mantener aceptable los niveles de azúcar, se requiere de mayor cantidad de insulina. Como la cantidad de insulina para toda la vida viene determinada
genéticamente, mientras usted gasta más insulina corre mayor riesgo de desarrollar DM en un tiempo más corto. Su madre es diabética y el riesgo de
que usted sea diabética es mayor que el de las personas cuya madre no es diabética. La obesidad aumenta ese riesgo”. Esto nos obliga a:
1º DIETA: Ya inició la dieta y seguimiento con su Nutricionista. Debe continuar. La dieta ayuda a bajar de peso junto con el ejercicio. Debe
comer bajo de sal, evitar la azúcar refinada (o limitar su uso), aumentar el consumo de frutas y vegetales y disminuir el consumo de grasas
saturadas, y eliminar el consumo de grasas Trans, y debe realizar 3 comidas a su hora y 2 colaciones.
2º EJERCICIO FISICO AERÓBICO: Caminar a un ritmo cada vez mayor. Su cuerpo habla y le irá diciendo el ritmo de sus caminatas. El ritmo debe
ser lo suficientemente rápido que usted pueda caminar sin sentir falta de aire y pueda hablar sin jadear. Se recomienda caminar 5 días a la
semana y la meta es lograr caminar unos 20 km semanales a una velocidad 5 km por hora. Eso se logrará con su constancia en el tiempo. Al
caminar se usan los músculos del muslo, los cuales albergan la mayor cantidad de receptores de la insulina, sensibilizándolos.
3º FARMACO: METFORMINA: Este medicamento hace los receptores en donde actúa la insulina, más sensible, provocando que con menor
gasto de insulina se pueda regular adecuadamente los niveles de glucosa en sangre. Retardaría así la aparición de la diabetes. Además la
Metformina ha demostrado que baja los niveles de triglicéridos y sube los niveles de HDL-C, alteraciones frecuentes en los pacientes con
Insulinoresistencia.
4º OTROS EXAMENES: Le voy a solicitar otros exámenes de LAB: Perfil lipídico, Insulina Basal, funcionalismo renal, Ácido úrico, examen de
orina, TSH, T4 Libre, un ECG.

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80
DIABETES MELLITUS MAL CONTROLADA:

Paciente Femenina de 59ª de edad. Consulta para mostrar un examen de laboratorio que le indicaron 3 semanas.
LAB: HBA1c = 10,1%

Dígame: ¿Ha tenido algún síntoma como sed, aumento de la frecuencia de orina, mayor apetito? ¿Ha venido perdiendo peso últimamente? ¿Mareos?
¿Dolor torácico, disnea? ¿Dolor o calambres en las piernas cuando camina? ¿Ha acudido a urgencias por subidas o bajadas de azúcar?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 59 años de edad, conocida DIABÉTICA desde hace 8 meses, en control regular, y tratamiento regular
con Metformina 850 mg VO TID. No fuma, no bebe OH y no consume drogas. Niega alergias. Totalmente asintomática. Se muestra frustrada y
preocupada por los resultados de la HBA1c. EF: Estable. PA=125/85mmhg FC=65x’ IMC=28 Resto del EF normal.
Dx: 1) Diabetes Mellitus tipo 2 No controlada.
CONDUCTA: Acá lo más importante es EDUCACION y ORIENTACION: “Bien señora, siendo usted diabética con controles y tratamiento regular, tener
una HBA1c > de 7% indica que no hay control metabólico. Esto impone revisar su estilo de vida. Debe chequear su dieta, realizar ejercicio físico aeróbico
y es necesario realizar unos exámenes de laboratorio con el fin de realizar un despistaje de otros factores de riesgo. Se debe complementar el
tratamiento con Insulina y mantener la Metformina. Los estudios han demostrado que cuando los niveles de HBA1c persisten elevados hay un mayor
riesgo de complicaciones: Retinopatía, nefropatía y arteriopatía diabética y complicaciones cardiovasculares. Con el uso de insulina puede presentar
hipoglicemias por lo cual es importante saber reconocerlas (tenga siempre un caramelo a mano) y tratarlas adecuadamente, lipodistrofia que es una
alteración en la piel donde se inyecte que se evita rotando el sitio de inyección siempre, y un aumento de peso por lo cual tener más control sobre la
dieta correcta y ejercicios adecuados nos ayudan en esto.
1º DIETA: Debe comer bajo de sal, evitar la azúcar refinada (o limitar su uso), aumentar el consumo de frutas y vegetales y disminuir el consumo
de grasas saturadas, y eliminar el consumo de grasas Trans. Debe realizar sus 3 comidas a su hora y complementar con 2 colaciones, una a
media mañana y otra a media tarde.
3º FARMACO: Se mantiene la Metformina, y como la HBA1c es > de 9% se recurre directamente a la insulina y no a un segundo
Hipoglicemiante oral (Se agrega Insulina NPH a las 11pm). Se comienza con una dosis de 0,1 mg / kp / SC, y se va a ir ajustando de acuerdo a
los controles de glicemia. Si la HBA1c hubiera sido entre 7-9% se hubiera preferido agregar un 2do Hipoglicemiante Oral antes de
iniciar la Insulina.
4º OTROS: LAB: Perfil lipídico, Insulina Basal, funcionalismo renal, Ácido úrico, examen de orina, TSH, T4 Libre, un ECG.
5º HEMOGLUCOTEST: Debe tener en casa un equipo para la determinación de la glicemia capilar.

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81
DIABETES MELLITUS EN DEBUT:

Paciente Femenina de 23ª de edad. Consulta para mostrar un examen de laboratorio que le indicaron.
LAB: HGT = 208

Dígame: ¿Ha tenido algún síntoma como sed, aumento de la frecuencia de orina?. ¿Se levanta a orinar en las noches, mayor apetito? ¿Ha venido
perdiendo peso últimamente? ¿Mareos? ¿Dolor torácico, disnea? ¿Dolor o calambres en las piernas cuando camina? ¿Ha acudido a urgencias por
subidas o bajadas de azúcar?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 23 años de edad, sin antecedentes mórbidos, madre y una hermana son diabéticas tipo 2. Ella está
asintomática y decidió realizarse un HGT por sus antecedentes familiares resultado en 208. Se somete a dieta y ejercicio y en 2 meses logra bajar 3 kg
de peso. Se vuelve a realizar el HGT y resultó en 222. Ante esto decide realizarse un TTGO: Glicemia en ayunas=128 Glicemia post carga de glucosa=208
y HBA1c = 7,8%. EF: Estable. PA=125/85mmhg FC=65x’ IMC=28 Resto del EF normal.
Dx: 1) Diabetes Mellitus tipo 2 en debut.
CONDUCTA: “Usted a pesar de su edad, cumple con los criterios para ser catalogada como DIABETICA. El diagnostico de diabetes se basa en los
siguientes criterios: 1º 2 glicemias en ayunas en días distinto > de 126 mg/dl, 2º 1 glicemia > de 200 mg/dl en cualquier momento acompañado de
síntomas propios de la diabetes (Polidipsia, Poliuria y Polifagia) o 3º un TTGO anormal (Glicemia a las 2 horas post carga de 75 gr de glucosa >200
mg/dl. El tratamiento se basa en la triada: Dieta, ejercicio aeróbico y Fármaco”.
1º DIETA: Debe comer bajo de sal, evitar la azúcar refinada (o limitar su uso), aumentar el consumo de frutas y vegetales y disminuir el consumo
de grasas saturadas, y eliminar el consumo de grasas Trans. Debe realizar sus 3 comidas a su hora y complementar con 2 colaciones, una a
media mañana y otra a media tarde.
3º FARMACO: Se inicia con Metformina. Se inicia con 1 gr diario y se ajusta de acuerdo a los controles.
4º OTROS EXAMENES: Le voy a solicitar otros exámenes de LAB: Perfil lipídico, Insulina Basal, funcionalismo renal, Ácido úrico, examen de
orina, TSH, T4 Libre, un ECG.
5º HEMOGLUCOTEST: Debe tener en casa un equipo para la determinación de la glicemia capilar.

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82
REVISION DEL TEMA:
DIABETES MELLITUS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): En un tipo de
1.- Glicemia > 200 gr/dl diabetes TIPO 2 muy parecida a la que se observa en los adultos,
a) En cualquier momento en paciente con síntomas clásicos de pero se observa en:
Hiperglicemia (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso) ▪ Jóvenes delgados < 25 años.
b) 2 horas posteriores a carga de 75 gr de glucosa en la PTOG. ▪ Trasmisión Autosómica Dominante (al menos en las últimas 3
2.- Glicemia > 126 gr/dl en ayunas y preferiblemente en 2 días distintos. generaciones).
3.- HBA1 > 6,5% documentado en 2 ocasiones (No validado en Chile). ▪ No requiere precozmente insulina.
Persona sin DM, sin síntoma de hiperglicemia. Se hace una Glicemia en ▪ Ausencia de Anticuerpos.
ayunas: ▪ Péptido C normal.
a) < 100 Normal.
b) 100-125 → CTGO → >200/2h = DM LADA: (Diabetes Autoinmune Latente Del Adulto): Es un tipo de
c) > 126- → Se repite → > 126 = DM Diabetes tipo 1 que suele presentarse:
▪ Personas después de los 25 años.
TIPOS DE DIABETES (4 tipos): ▪ Inicialmente se comporta como DM2 en personas NO-OBESAS,
1.- DM1: Destrucción autoinmune de las Células Beta-Pancreáticas. y es tratada inicialmente con hipoglicemiante orales.
No hay secreción de insulina. ▪ El requerimiento de insulina va siendo gradual.
2.- DM2: Hay disminución progresiva de la secreción de la insulina ▪ Ac anti insulina y anti islotes (+) y Péptido C bajos.
asociado a aumento de la Resistencia periférica a la insulina (SRI = ▪ Tto: Igual que un DM1.
Es un Síndrome Genético exacerbado por la Obesidad y por
Hormonas contrareguladoras). NEUROPATÍA DIABÉTICA: Dx clínico. Lo característico es la
3.- DIABETES GESTACIONAL: observada por 1era vez en la afectación DISTAL. (Tipos):
gestación. • Neuropatía simétrica distal, pierde sensibilidad (+%). Tto:
4.- DIABETES 2ria a: Control metabólico. Cuidar los pies.
● Medicamentos: Corticoides, VIH, Quimioterápico. • Neuropatía Amiotrófica. Tto: Insulina
● Defectos en el páncreas exocrino (Pancreatitis, Ca • Neuropatía dolorosa. Tto: Insulina + AD tricíclicos
pancreático, Fibrosis quística del páncreas). • Neuropatía Sensitiva en guante y calcetín.
● Genético: Síndrome de Down.
MONONEUROPATÍA DIABÉTICA (Nervio).

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL:
• Túnel Carpiano.
a) Síntomas clásicos de Hiperglicemia + Glicemia en ayunas > 200
• III par (en nervio craneal).
gr/dl
Perla: Parálisis del IV y VI par es x TRAUMA
b) Glicemia > 140 gr/dl post 75 gr de glucosa.
La parálisis del III par es por DM2.
c) 2 glicemia en ayunas > 105 gr/dl
Ceguera En Chile (3) -1º Catarata -2º Glaucoma. 3º Retinopatía

Tto: Dietas + Ejercicios +/- Insulina
diabética.
DIAGNOSTICO DE RESISTENCIA A LA INSULINA (SRI):
Indice HOMA: Hemorragia Vítrea 1º Hemorragia de un vaso de neoformación, 2º
(Glicemia x Insulinemia) > 2,6 = Resistencia a la Insulina. 405 Retinopatía diabética proliferativa.
Tto SRI: Dieta + Ejercicios + Metformina (Glitazona si no tolera la Tto: Cuidar el otro ojo. Pudiera → Vitrectomia
Metformina). Dx Retinopatía diabética: Fondo de ojo.
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: Tto: Proliferativa y Edema Macular: Fotocoagulación
● Glicemia 2 horas post 75 gr de glucosa 140-199 gr/dl No Proliferativa: Control metabólico.
Tto: Igual al SRI.
Dx Pie diabético: clínico.
METAS DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES: Tto: Sin compromiso óseo → ATB (Ceftriaxona + Cloxacilina +
▪ HBA1 < 7% (<8% en adultos mayores). Metronidazol)
▪ Glicemia en ayunas 70- 130 gr/dl. Con compromiso óseo → ATB + Amputación.
▪ Glicemia Pre-Pandrial < 130 g/dL.
Evaluar tratamiento de pie diabético ▪ Radiografía ▪ Cintigrafía. ▪
▪ Glicemia Post-Pandrial < 180 g/dL con normalización a las 3 horas.
RMN (es la de elección) compromiso óseo.
▪ PA < 140/80mmhg.
▪ CT < 200 gr/dl y TG < 150 gr/dl.
▪ LDL-C < 90 gr/dl (< 70 → Cardiopatía Isquémica).
▪ HDL-C > 40 gr/dl en hombres y >50 gr/dl en mujeres.

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83
MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2

PACIENTES ESTABLES PACIENTES INESTABLES Y HOSPITALIZADOS:
Dieta + Dieta
Ejercicios + METFORMINA
+ Ejercicios + Dieta + Insulina Cristalina
METFORMINA
Si está contraindicada la Metformina:
SiSulfonilurea, Inh DPP4
está contraindicada o Glitazona
la Metformina:
Sulfonilurea, Inh DPP4 o Glitazona
3 meses (HBA1) Al lograr control
<7% 7-9% >9% También deben recibir Insulina:
▪ Si cursa con enfermedad intercurrente (Infecciones,

Dieta + Ejercicios + METFORMINA + Infarto, cirugía).
SULFONILUREA ▪ Recibe Hiperglicemiantes (Corticoides, Inmunosupresores).
▪ No tolera Hipoglicemiantes orales, están contraindicados*
Si está contraindicada la Sulfonilureas:
o estos no han logrado control.
Inh DPP4 o Glitazona o Glinida
▪ Embarazo – Lactancia.
▪ Cetoacidosis y Coma Hiperglicémico Hiperosmolar.
3 – 6 meses (HBA1)
* Contraindicaciones de HGO (Indicaciones de Insulina)
▪ Creatinina mayor a 1,5.

<7% 7-9% >9% ▪ Insuficiencia cardiaca severa.
▪ Daño hepático crónico.
▪ HbA1C mayor a 9%.
▪ Cualquier Glicemias mayor a 400.
Dieta + Ejercicios + METFORMINA
▪ Desnutrición calórica / Bajo peso.
(suspender HGO distinto a Metformina)
Agregar ▪ Cetoacidosis diabética.
INSULINA NPH 11 pm ▪ Daño órgano blanco (neuropatías dolorosa y Amiotrófica)
<7% >7%
Dieta + Ejercicios + METFORMINA

CONTINUAR +
INSULINA NPH SC BID o TID (0,5-1 U/Kg/día)
TRATAMIENTO
BID: 2/3 am y 1/3 pm TID: Ayunas, pre-almuerzo y 11pm
<7% >7%
Esquema Intensivo con

ANALOGOS DE LA INSULINA
guiado por determinación de
Glicemias en ayunas y PP, con o
sin METFORMINA
IMPORTANTE: Antes de escalar a la siguiente etapa en este diagrama de flujo el medicamento que venía recibiendo el paciente debe haber
alcanzado la dosis máxima (Para la Metformina 850 o 1.000 mg VO TID – Para la Glibenclamida 10 mg VO BID)
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84
SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE:

Paciente Femenina de 27ª de edad. Consulta por DOLOR ABDOMINAL intermitente desde hace 7 meses.

Dígame: A ¿Aparición hace 7 meses, es permanente o intermitente? L ¿Localización, difusa, o duele más en un área determinada? I ¿Dígame la
intensidad en la escala del 1 al 10)? C ¿Características del dolor, tipo Cólico, constante, Duele cuando defeca? ¿Ha tenido estos síntomas en la noche
o solo de día? C ¿Qué otros síntomas, diarrea, constipación, heces en peloticas tipo caprino? I ¿Hacia dónde se irradia? A ¿Con qué calma? D
¿Cuánto le dura las crisis cuando la tiene? A ¿Ha identificado algún factor que lo desencadene, por ejemplo, dolor abdominal cuando defeca, cuando
se estresa, cuando cambia de frecuencia de las defecaciones, cuando cambia la consistencia de las heces?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 27 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Ella refiere dolor abdominal desde hace 7 meses. El
dolor es intermitente. Ha acudido varias veces a la emergencia y le indican antiespasmódico y la mandan para su casa. Nunca le han realizado examen
de heces. Refiere que cuando estaba en su infancia sufrió maltrato físico de su padrastro, por lo que ella es nerviosa. Refiere que los síntomas los
presenta generalmente cuando defeca y cuando se pone nerviosa. Cambia con facilidad de hábitos intestinales, pasando de diarrea a constipación.
Cuando está constipada las heces salen como pelotitas. Cuando tiene diarrea la misma es sin moco, sin sangre, sin pus, sin grasas. No recuerda haber
presentado esta sintomatología en la noche.
Dx: 1) Síndrome del Intestino Irritable.
CONDUCTA: “Su cuadro clínico se debe a inflamación básicamente del cólon. Suele verse en mujeres que han sufrido traumas en la infancia y en
personas que padecen importante estrés. Los síntomas suelen aparecer solo en el día y lo más característico es que el dolor seas recurrente y asociado
con la defecación, cambios en la frecuencia de las deposiciones y en la consistencia de las heces”.
Tto:
●. - Dieta alta en Fibras.
●. - SI HAY DIARREA → Antidiarreico: LOPERAMIDA o Difenoxilato.
●. - SI HAY CONSTIPACIÓN y no responde a la dieta alta en fibras → TEGASEROD Agonista de los receptores Serotoninérgico del tracto GI (Es muy
costoso).
●. - MANEJO DEL DOLOR: → Fármacos: EFECTOS ANTICOLINERGICOS (TRIMEBUTINA Y/O ANTIDEPRESIVO TRICICLICO) → relaja la musculatura lisa
intestinal. ADT son además útiles en pts ansiosos-depresivos.

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85
REVISION DEL TEMA:

SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE.
Es un Sind. Doloroso de etiología desconocida que ocurre x la probable interacción de Factores Psíquicos e Intestinales.
Característica: ↑ de la Fx peristáltica.
Clínica:
1º Constipación o Diarrea, o Ambos en forma alternada. Pero TODOS MANIFIESTAN DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE.
2º Cuando cursan con constipación pueden presentar deposiciones caprinas (heces en bolitas).
3º No hay síntomas nocturnos.
4º La diarrea es sin sangre ni leucocitos ni pus ni grasa. Puede haber moco. No hay síntomas constitucionales, no hay pérdida de peso,
anorexia o anemia.
La mayoría de quienes sufren este Síndrome son mujeres que sufrieron abusos en la niñez,
o
Personas ansiosas con componente depresivo.
Dx:
▪ CRITERIOS DE ROMA IV:
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE (al menos un día a la semana en los últimos tres meses relacionado con dos o más de los siguientes
criterios)
1.- Con la defecación.
2.- Con cambios en la Fx de las deposiciones.
3.- Con cambios en la Consistencia de las deposiciones.
*Estos criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y los síntomas deben haberse iniciado como mínimo seis meses
antes.
Se debe excluir: Intolerancia a la Lactosa, EII, Enfermedad Celíaca, Síndrome Carcinoides, Giardiasis y alteraciones anatómicas
intestinales.
Tto:
●. - Dieta alta en Fibras.
●. - SI HAY DIARREA → Antidiarreico: LOPERAMIDA o Difenoxilato.
●. - SI HAY CONSTIPACIÓN y no responde a la dieta alta en fibras → TEGASEROD Agonista de los receptores Serotoninérgico del
tracto GI (Es muy costoso).
●. - MANEJO DEL DOLOR: → Fármacos: EFECTOS ANTICOLINERGICOS (TRIMEBUTINA Y/O ANTIDEPRESIVO TRICICLICO) → relaja la
musculatura lisa intestinal. ADT son además útiles en pts ansiosos-depresivos.

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TUBERCULOSIS
Paciente Femenina de 27ª de edad. Su esposo está enfermo de Tuberculosis. Los síntomas los tienen desde hace 4 semanas, pero fue hace 15 días
cuando se lo diagnosticaron. Ella teme estar contaminada. Se realizó BK de esputo y PPD.

Dígame: ¿Ha tenido fiebre, febrículas? ¿Ha tenido tos, expectoración hemoptoica? ¿Disnea? ¿Dolor torácico? ¿Cómo está su apetito? ¿Ha bajado de
peso? ¿Escalofríos? ¿Sudoración nocturna?
▪ Vesícula.
▪ RESPUESTA DEL PACIENTE: Paciente femenina de 27 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Su esposo es enfermero en un hospital y actualmente
convaleciente de tuberculosis. Sigue tratamiento. Niega sintomatología. No ha tenido fiebre. No siente malestar general. No ha perdido peso. No fuma,
no toma OH ni consume drogas. Niega tos, niega hemoptisis. EF: Clínicamente estable, TA=120/70mmhg. FC=85x’ FR=1x’ Cardiopulmonar: Normal.
LAB: BK de esputo (-). PPD (+) 12mm
Dx: 1) Tuberculosis Latente (Contacto de Tuberculosis).
CONDUCTA: “Usted debe ser considerada Contacto (+) en vista de que su BK de esputo es (-) no amerita tratamiento completo. Como el PPD (+) debe
recibir terapia preventiva con ISONIACIDA. Si no responde se le debe indicar Rifampicina. Se debe solicitar Rx Tórax, Hemograma, reactante de fase
aguda, urea, creatinina. Preguntar si hay otro contacto en la familia.
QUIMIOPROFILAXIS (ACTUALMENTE SE LE DICE TRATAMIENTO DE TBC LATENTE): El objetivo es reducir el riesgo de enfermar. ESQUEMA:
Solo ISONIACIDA (Mayor eficacia) x 9 meses + Vit B6. Si es alérgico a la Isoniacida → RIFAMPICINA x 4 meses.

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87
REVISION DEL TEMA:
TUBERCULOSIS:
Enfermedad I-C, producida por el Bacilo de Koch, perteneciente al género Mycobacterium que se caracteriza por:
1) Lento crecimiento (que hace que los cultivos demoren entre 30-60 días)
2) Latencia a PH bajo y ambiente con baja tensión de oxígeno (Medio ACIDO-HIPOXICO).
MECANISMO DE TRANSMISION: a través de gotitas aerosolizadas de 1-5 micras. Una vez que las secreciones se expelen se evapora el contenido acuoso permaneciendo un
pequeño residuo sólido (el núcleo goticular), en estos núcleos se encuentran los bacilos, que pueden mantenerse y transportarse por el aire durante un largo período de
tiempo.
FACTORES DE RIESGO: VIH, Neoplasias sólidas, Enfermedades pulmonares crónicas (EPOC, Fibrosis, Silicosis), Uso de inmunosupresores, Hemodiálisis, Receptores de
trasplantes, DM2, Bajo peso corporal, Algunas cirugías intestinales (Gastrectomía, Shunt Yeyuno-ileal).
CLINICA: Evolución insidiosa e inespecífica, Fiebre a predominio vespertino, malestar general, disminución de peso, sudoración nocturna, además de clínica específica según
el órgano afectado:
• TBC Pulmonar: +%. Tos seca o productiva, expectoración, hemoptisis, en casos avanzados disnea y dolor torácico.
• TBC Pleural: Fiebre, dolor torácico pleurítico, tos seca, deterioro del Edo general, pérdida de peso y disnea progresiva.
• TBC Ganglionar: Adenopatía indolora, bien delimitada Cervical y Supraclavicular (ESCRÓFULA... Lesión +% después de la pulmonar). Con la progresión signos
inflamatorio y fistulización con drenaje de material caseoso. Debe sospecharse VIH u otra Inmunodeficiencia.
• TBC Osteoarticular: Afecta más frecuentemente la columna. Luego cadera y rodillas.
• TBC Genitourinaria: Disuria, Polaquiuria, Hematuria asociado a piuria con urocultivo (-). En mujeres dolor pélvico y alteraciones menstruales. En hombres
Orquitis y Prostatitis.
• TBC Miliar: es +% en pacientes con VIH. Diseminación hematógena, pérdida de peso, anorexia, fiebre, sudoración nocturna.
• TBC del S.N.C: TRIADA: Hipercaptación de contraste en meninges basales, Hidrocefalia e infarto vasculares. La presencia de Tuberculoma se asocia a convulsiones
y signos de focalización.
• OTROS LUGARES menos frecuentes: Pericardio, Laringe (suele asociarse a TBC pulmonar), Cutánea, GI.
DIAGNOSTICO:
• INFECCION LATENTE: Son personas infectadas por el M. Tuberculoso y no presentan síntomas ni signos ni RX sugestivo de enfermedad activa. Tienen un riesgo
de un 5% de desarrollar la enfermedad activa. Los pacientes con infecciones latentes tienen menos riesgos de reinfección ante nuevas exposiciones que los
pacientes con TBC activa.
• ENFERMEDAD ACTIVA: Signos, síntomas y hallazgos radiológicos presentes. El GOLD STANDARD para el diagnóstico es el CULTIVO. También se puede realizar
la microscopia del esputo (BK de Esputo).
ESTUDIOS:
1) BACILOSCOPIA (BK de esputo): Consiste en la observación directa del Mycobacterium. Sólo es detectable si existen 5.000 a 10.000 bacilos/mL en la muestra
(Tinción Ziehl Neelsen o la Fluorescencia de auramina y rodamina). Sensibilidad del 50% para esputo, y menor aun para otras secreciones. Es el examen ideal en
el seguimiento para evaluar efectividad del tratamiento.
2) CULTIVO: GOLD STANDARD para el diagnóstico. Es capaz de detectar desde 10-100 bacilo/mL, además de la identificación de la especie y el estudio de
sensibilidad a ATB. INCONVENIENTE: Resultados en 30-60 días.
3) PRUEBA INTRADERMICA DE TUBERCULINA (PPD): Evalúa el estado de sensibilización que ocurre al existir contacto de una persona con el Mycobacterium
(respuesta inmune tipo celular retardada). La prueba consiste en la inyección intradérmica (OJO… no subcutánea) del Derivado Purificado del antígeno proteico
tuberculino (PPD) y se mide el diámetro transversal de la induración a las 72 hr. NO PERMITE DISTIGUIR ENTRE INFECCION Y ENFERMEDAD.
0-4 mm No reactor .- No infectados o falsos negativos
5-9 mm Reactores DEBILES .- Infectados por M. Tuberculoso (Infección Latente).

.- Reacción cruzada o Vacunados con la BCG
10-14 mm Reactores FRANCOS .- Infectados por M. Tuberculoso (infección latente) o
Enfermos de TBC (Infección activa)
.- Reacción cruzada o Vacunados con la BCG
>15mm Reactores INTENSOS .- Infectados por M. Tuberculoso o Enfermos de TBC, No hay
otra alternativa con > 15mm
4) INTERFERON GAMMA EN SANGRE: Mide la liberación del interferón Gamma por los linfocitos al exponerlos al Ag propio del Bacilo de Koch. A diferencia del PPD
NO DA (+) EN VACUNADOS.
5) REACCION DE POLIMERASA EN CADENA: Permite el Dx rápido (< de 72 hr) en muestras con mínimo inóculo y detecta precozmente la presencia de mutaciones
genéticas que conlleva a la resistencia a fármacos. ALTO COSTO.
6) HISTOLOGIA: Biopsia de lesiones ganglionares, articulares, peritoneal, etc. HALLAZGO: “granuloma caseificante”.
7) PUNCION LUMBAR: Si se sospecha Meningitis TBC.
8) RX TORAX:

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88
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS:
PACIENTES CON TUBERCULOSIS POR PRIMERA VEZ: (2 x 4 meses)
FASE 1: 2 meses FASE 2: 4 meses

Dosis diaria (Lunes a Sábado) (PERI al revés) Dosis 3 veces por semana (L-W-V)
Isoniacida 300 mg + Vit B6 Isoniacida 800 mg + Vit B6
Rifampicina 600 mg Rifampicina 600 mg
Etambutol 1.200 mg
Pirazinamida 1.500 mg
SEGUIMIENTO: Baciloscopia mensual. Cultivo al 4to mes y en casos de BK convierta a (+) luego de haberse negativizado.
TBC PLEURAL: Se trata con el mismo esquema pero sin Etambutol (PRI)
PACIENTES CON REINFECCION TUBERCULOSA (RECIDIVA) (Se agrega Estreptomicina solo el 1er mes) (1 x 1 x 4 meses)
FASE 1: 1 meses FASE 2: 1 meses FASE 3: 4 meses

Dosis diaria (L-S) Dosis diaria (L-S) Dosis 3 veces por semana(L-W-V)
(Es-PERI al revés) (PERI al revés)
Isoniacida 300mg Isoniacida 300mg Isoniacida 800 mg
Rifampicina 600mg Rifampicina 600mg Rifampicina 600 mg
Etambutol 1.200mg Etambutol 1.200mg
Pirazinamida 1.500mg Pirazinamida 1.500mg Esta fase debe durar 10 meses en caso de Meningitis TBC (total Tto=12 meses)
7 meses en caso de embarazo u Osteomielitis TBC (total=9meses)
Estreptomicina
Siempre que reciba Isoniazida debe recibir Vit B6.
Esteroides solo en casos de Meningitis o Pericarditis TBC.
Las embarazadas no deben recibir ni Pirazinamida ni Estreptomicina
FARMACOS EFECTOS ADVERSOS
ISONIACIDA .- Hepatitis y Reacciones alérgicas.
.- Debe asociarse Vit B6 (PIRIDOXINA) para prevenir NEUROPATIA PERIFERICA asociada a Isoniacida
RIFAMPICINA .- Hepatitis, Colestasis y Reacciones inmunológicas.
ETAMBUTOL .- Hepatitis. Neuritis óptica.
PIRAZINAMIDA .- Hepatitis y Reacciones alérgicas.
.- Hiperuricemia. Es raro la Gota y Dolores articulares.
ESTREPTOMICINA .- Ototoxicidad (Toxicidad del VII par craneal) y Nefrotoxicidad. Es la única no hepatóxica.
.- Parestesias bucales. .- Reacciones alérgica.
DEFINICIONES Y CONDUCTA RESPECTO AL TRATAMIENTO:

CURADO: Tratamiento completo + Baciloscopia (-) al término del mismo.
FRACASO: {4 meses de Tto. Baciloscopia sigue (+)} o {2 Baciloscopia (+) luego de 2 meses de haberse negativizado}.
CONFIRMACION: Cultivo (+). (--++ o --+Cultivo+) El Fracaso NO ES UNA NUEVA INFECCION, se trata de RESISTENCIA AL TRATAMIENTO.
ABANDONO: Incumplimiento del tto por más de 4 semanas:
1. Reaparece antes de los 12meses: a) BK+ (Reiniciar Tto completo) b) BK- continuar tratamiento en donde lo dejó.
2. Reaparece después de 12 meses: a) BK+ (Reiniciar Tto completo) b) BK- (ALTA)
RECAIDA: 2 Baciloscopia (+) en 2 exámenes separados luego de haber cumplido tratamiento exitoso. SE OLVIDÓ TRATAR CONTACTOS.
 Los factores de riesgo para RECAIDA son:
a) Cavitación
b) Enfermedad extensa.
c) Inmunosupresión.
d) Cultivo de esputo aun positivo luego de 8 semanas de tratamiento (FASE 1)
NOTA: Si algunos de estos factores de riesgo está presente LA TERAPIA DEBE EXTENDERSE POR 9 MESES.
CONTACTOS: Personas que han estado expuestas al contagio con un enfermo de TBC Pulmonar con BACILOSCOPIA O CULTIVO (+)
ESTUDIO Y MANEJO DE LOS CONTACTOS:

G. Etario RX PPD BACTERIOLOGIA CONDUCTA
Esputo Contenido Gástrico Acorde a los resultados
< 15 años SI SI Si (En S.R.) Solo con RX(+) y .- Todo niño contacto < de 15 años aun con Bacteriología (-) y RX (-)
Sin Expectoración debe recibir Quimioprofilaxis x 6m (sin importar si el PPD es + o -)
.- Sin cicatriz BCG = Vacunar posterior a Quimioprofilaxis
.- Tratamiento Sí Bacteriología (+) y/o RX (+).
>15ª SI SI Si (En S.R.) No lo requiere .- Todo paciente > 15 años aun con Bacteriología (-) debe recibir
Quimioprofilaxis SOLO SI el PPD es (+). Si es (-) no lo amerita.
SR: Sintomático Respiratorio .- Tratamiento SÍ Y SOLO SÍ la Bacteriología es (+) sin importar RX.
QUIMIOPROFILAXIS (ACTUALMENTE SE LE DICE TRATAMIENTO DE TBC LATENTE): El objetivo es reducir el riesgo de enfermar. ESQUEMA:
Solo ISONIACIDA (Mayor eficacia) x 9 meses + Vit B6. Si es alérgico a la Isoniacida → RIFAMPICINA x 4 meses.
La quimioprofilaxis va a depender de: 1) Bacteriología y localización de la TBC (pulmonar + Baciloscopia (+) indica mayor riesgo de contagio del contacto) 2) Edad (< de 5
años son más vulnerables)
Las evidencias muestran que los pacientes que más se benefician de la QUIMIOPROFILAXIS son: 1) Conversión reciente del PPD (de negativo a positivo). 2) VIH (+)
3) Portadores de lesiones residuales de TBC que no han sido tratados.

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INTERROGATORIO EN MEDICINA:

Dr. Arturo A. Faieta E.

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Dr. Arturo A. Faieta E.

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Dr. Arturo A. Faieta E.

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¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?

Desencadenantes Infección, Cirugías, suspensión de tto-Insulina, Pancreatitis, IM, ACV, Drogas

LABORATORIO Glicemia >250 gr/dl Glicemia >600 gr/dl

Dr. Arturo A. Faieta E.

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