Las Leishmaniasis Atlas y Texto

Gerzaín Rodríguez
Claudia Arenas
Clemencia Ovalle
Carlos A. Hernández
Carolina Camargo
Primera edición en español
Bogotá, D.C, 2016
© Hospital Universitario
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, E.S.E.
Avenida 1a Nº 13A-61
Bogotá, D. C., Colombia
www.dermatologia.gov.co
La versión digital de esta obra contó con el auspicio de la
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial
de la Salud.
ISBN 978-958-59331-3-2
Todas las publicaciones científicas y técnicas del Hospital HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRO
Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras
Acosta, E.S.E. (CDFLLA), están protegidas por las normas DERMATOLÓGICO FEDERICO LLERAS ACOSTA, E.S.E.
internacionales y por el Artículo 61 de la Constitución DIRECTORA GENERAL: Claudia Marcela Rojas Daza
Política de Colombia de 1991, la Ley 23 de 1982 modificada
por la Ley 44 de 1993 y el Decreto 1474 de 2002.
COORDINACIÓN EDITORIAL
Con fundamento en la legislación de Derecho de Autor,
se debe obtener permiso para utilizar todo o parte de los Carlos A. Hernández
textos que figuran en las publicaciones del CDFLLA en
formato impreso o electrónico, sujeto a los acuerdos del CORRECCIÓN DE ESTILO
derecho de reproducción. Carlos A. Hernández
Las propuestas para fines no comerciales, reproducciones María Cristina Mora
y traducciones son bienvenidas y consideradas por la
Dirección General del CDFLLA. Las solicitudes deben DISEÑO EDITORIAL Y DIAGRAMACIÓN
dirigirse a:[email protected]. David Hernández Mora
P rólogo
Todo libro científico es interminable y está sujeto a
renovación frecuente, con mayor razón, uno sobre las
leishmaniasis, entidades sobre las cuales se escriben más
de 1.600 publicaciones anuales. El libro debe contener
algún análisis o extracto de estos trabajos que, comunicados
de manera simple y significativa, ayuden a extender el
conocimiento sobre estas enfermedades.
Las leishmaniasis producen más de 10.000 casos nuevos
anuales en Colombia y unos dos millones en el mundo;
son destructivas, tienen connotaciones psicosociales
notorias y originan cerca de 45.000 muertes anuales en el
mundo. Es uno de los temas que nuestros profesionales
de la salud, especialmente los encargados de la salud
pública, deben conocer con suficiencia.
En nuestro trabajo diario debemos enseñar sobre las
leishmaniasis a estudiantes de diversas carreras biomédicas,
y a residentes de dermatología y patología, así como realizar
o colaborar en cursos periódicos sobre el tema, para diversos
Servicios Seccionales de Salud. Además, diariamente
enfrentamos numerosos casos de la enfermedad, entre ellos
los cerca de 5.000 anuales de nuestros soldados.
Por estas razones escribimos este libro que consideramos
breve, didáctico y profusamente ilustrado, para demostrar
las numerosas localizaciones y variantes clínicas de
estas enfermedades, la relación entre leishmania y
macrófago, que ayuda a entender su patogenia, y los
numerosos diagnósticos diferenciales. Los conceptos
sobre la enfermedad se expresan en forma precisa, en
frases o párrafos cortos, con la intención de hacer más
fácil y comprensible su lectura.
Nuestro trabajo de años sobre el tema nos ha permitido
reunir experiencia y material abundante sobre estas
enfermedades. Diferentes instituciones han respaldado
nuestra labor y han permitido que este libro se pueda
elaborar y publicar. El Centro Dermatológico Federico
Lleras Acosta es una institución de referencia nacional
para leishmaniasis y ha financiado la edición del libro. El
Instituto Nacional de Salud, otro centro de referencia, nos
permitió trabajar por cuatro décadas en la histopatología,
la microscopía electrónica, la parasitología y la clínica de
todas las formas de las leishmaniasis. El Hospital Militar
Central y sus servicios periféricos, nos han permitido
conocer la problemática de los numerosos soldados con
la enfermedad. La Universidad Nacional de Colombia ha
sido sitio de enseñanza, debate e intercambio de nuestro
conocimiento. Finalmente, la Facultad de Medicina de la
Universidad de La Sabana ha sido un lugar significativo
de apoyo intelectual y administrativo para el primer autor.
Diferentes médicos y bacteriólogos, principalmente
dermatólogos y compañeros de trabajo, nos han prestado
ayuda fundamental y desinteresada en la elaboración de
este trabajo. Nombrarlos a todos es imposible. Destacamos
la ayuda de Juan Guillermo Chalela, Sandra Muvdi, Carlos
Horacio González, Sergio Cáceres, Esperanza Meléndez,
Jairo Fuentes, Rosario Betancurt, César Arroyo y Ladys
Sarmiento. La influencia, inducción y aporte de nuestros
profesores Fabio Londoño (q.e.p.d.), Luisa Porras y
Mariano López, del Centro Dermatológico Federico Lleras
Acosta, ha sido especialmente significativa.
La concreción de este proyecto no hubiera sido posible
sin el apoyo incondicional de las directivas del Hospital
Acosta, en especial del doctor Javier Cormane Patiño,
anterior Director General, al aprobar inicialmente la
publicación de este libro, y de la actual directora, doctora
Claudia Marcela Rojas Daza, a quien le correspondió
adelantar las gestiones administrativas necesarias para
la culminación del mismo. Para ellos, nuestros más
sinceros agradecimientos.
Declaramos nuestra admiración por tres grupos
de investigación sobre leishmaniasis en Colombia,
reconocidos mundialmente por sus aportes a diferentes
aspectos de la enfermedad, principalmente a su
epidemiología, patogenia, diagnóstico y tratamiento. Son
ellos el CIDEIM (Cali), encabezado por Nancy Saravia,
el PECET (Medellín), liderado por Iván Darío Vélez, y el
Hospital Militar Central (Bogotá), en donde Jaime Soto,
ahora en Bolivia, manejó y curó centenares de soldados.
Finalmente, reconocemos públicamente que la
colaboración de la doctora Claudia Cruz del Centro de
Recuperación de Leishmaniasis del Comando del Ejército,
fue fundamental para la elaboración de los capítulos 5 y 12.
LOS AUTORES
A utores
GERZAÍN RODRÍGUEZ , CARLOS ARTURO HERNÁNDEZ ,

médico dermatopatólogo; Investigador Emérito del B.A., M.D., M.P.H., Programa de Leishmaniasis, Grupo
Instituto Nacional de Salud; profesor titular, Facultad de de Parasitología, Instituto Nacional de Salud (1986-
Medicina, Universidad Nacional de Colombia; catedrático, 2003); editor médico, revista Biomédica, Instituto
Universidad de La Sabana; consultor en Dermatopatología, Nacional de Salud, Bogotá, D.C., Colombia
Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico
Lleras Acosta, E. S. E., Bogotá, D.C., Colombia YENNY CAROLINA CAMARGO ,
bacterióloga, especialista en Gerencia de la Salud
CLAUDIA ARENAS , pública, Programa de Leishmaniasis, División de Apoyo
médica dermatóloga, especialista en Docencia Diagnóstico, Centro Dermatológico Federico Lleras
Universitaria; coordinadora, Programa de Leishmaniasis, Acosta, E.S.E., Bogotá, D.C., Colombia
Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico
Lleras Acosta, E. S. E., Bogotá, D.C., Colombia
CLEMENCIA OVALLE ,
Ph.D., jefe, Oficina de Docencia e Investigación; líder,
Grupo de Investigación en Dermatología Tropical y de
la Línea de Investigación en Leishmaniasis, Hospital
Acosta, E. S. E., Bogotá, D.C., Colombia
C ontenido
1 CAPÍTULO 1. GENERALIDADES
5 CAPÍTULO 2. HISTORIA
9 CAPÍTULO 3. CICLO BIOLÓGICO
11 • P arásito
17 • V ectores
19 • R eservorios
24 CAPÍTULO 4. AGENTES ETIOLÓGICOS
29 CAPÍTULO 5. EPIDEMIOLOGÍA
36 • L eishmaniasis en los soldados colombianos
41 CAPÍTULO 6. PATOGÉNESIS
43 • E vasión de la inmunidad natural
44 • S aliva del vector
45 • F agocitosis : D estrucción o persistencia
60 • L eishmanina o reacción de montenegro
61 • D iseminación del parásito y formas clínicas de la enfermedad
63 • R eacción leishmania - macrófago y expresión clínica de la enfermedad
64 • leishmaniasis oportunista
70 CAPÍTULO 7. CLÍNICA
71 • L eishmaniasis cutánea
73 • F ormas clínicas especiales
73 • Úlcera de los chicleros o leishmaniasis auricular
76 • Leishmaniasis verrugosa
79 • Leishmaniasis lupoide
80 • Leishmaniasis linfangítica
83 • Adenopatía leishmaniásica
84 • Leishmaniasis diseminada
87 • Leishmaniasis difusa
89 • Leishmaniasis cutánea atípica
90 • Leishmaniasis dérmica posterior a kala-azar
90 • Leishmaniasis según localización
102 • L eishmaniasis mucosa
112 • L eishmaniasis visceral
114 • C ondiciones especiales
114 • Leishmaniasis en los niños
120 • Leishmaniasis y embarazo
121 • Leishmaniasis y sida
134 CAPÍTULO 8. PATOLOGÍA

145 • L eishmaniasis difusa
146 • L eishmaniasis linfangítica y adenopatía leishmaniásica
152 • L eishmaniasis cutánea y sida
159 CAPÍTULO 9. DIAGNÓSTICO

160 • M étodos parasitológicos
161 • Frotis directo
164 • Biopsia de piel, de mucosas o de vísceras
165 • Cultivo
166 • Inoculación en la almohadilla plantar o en la nariz del hámster
166 • Técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (pcr)
168 • M étodos inmunológicos
168 • Leishmanina o reacción de montenegro
169 • Título de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta
171 • Detección de anticuerpos en tiras de papel
172 • ELISA
172 • Test de aglutinación directa
176 CAPÍTULO 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

177 • Úlceras traumáticas
178 • Úlceras por picaduras de insectos
179 • Pioderma gangrenoso
181 • Úlceras por anemia de células falciformes
182 • Sarcoidosis cutánea
182 • Úlceras por el virus del herpes simple
185 • Úlceras bacterianas piógenas
186 • Lesiones por micobacterias no tuberculosas
188 • Tuberculosis cutánea
195 • Lepra
201 • Esporotricosis
207 • Cromomicosis
209 • Paracoccidioidomicosis
215 • Lobomicosis
218 • Histoplasmosis
228 • Tumores malignos
233 • Perforación banal del tabique nasal
233 • Aspiración crónica de cocaína
233 • Granulomatosis de Wegener
235 • Rinosporidiosis
239 • Escleroma (rinoescleroma)
241 • Rinoentomoftoromicosis
243 • Adenopatía leishmaniásica
246 CAPÍTULO 11. TRATAMIENTO

248 • A ntimoniales pentavalentes
248 • Antimoniato de meglumina
251 • I setionato de pentamidina
252 • M iltefosina
253 • D eoxicolato de anfotericina b
254 • Formulaciones lipídicas de anfotericina b
256 • O tros tratamientos
257 • Termoterapia
261 • Inmunoterapia de Convit
261 • S eguimiento
266 CAPÍTULO 12. PREVENCIÓN
269 • V acunas
273 • E studio de foco
276 APÉNDICE 1. Examen directo para la identificación de amastigotes de leishmania spp.
280 APÉNDICE 2. Cultivo de leishmanias pp.
284 APÉNDICE 3. Prueba de inmunofluorescencia indirecta para la detección de anticuerpos igg anti-
leishmania spp .
288 APÉNDICE 4. Reacción en cadena de la polimerasa (pcr) en leishmaniasis mucocutánea y visceral. Método
diagnóstico mediante la amplificación del gen miniexón
299 APÉNDICE 5. Departamentos y municipios en donde se han confirmado casos de leishmaniasis visceral
CAPÍTULO 1
G eneralidades
CAPÍTULO 1
G eneralidades
1
CAPÍTULO 1
G eneralidades
Las leishmaniasis son enfermedades crónicas de

distribución mundial, producidas por más de 20 especies
de protozoarios del género Leishmania. Ningún otro
parásito tiene tal diversidad de especies que afecten
al hombre, lo que se traduce en complejas y variadas
manifestaciones etiopatogénicas, ecoepidemiológicas y
clínicas, a las que se une la enorme variedad genética de
las múltiples poblaciones afectadas.
Anualmente se registran, aproximadamente, 2’000.000
de casos nuevos en 98 países, de los cuales, cerca de
12.000 ocurren en Colombia, la tercera parte en miembros
de las fuerzas armadas.
Pueden afectar la piel (leishmaniasis cutánea), las mucosas
de las vías respiratorias superiores, especialmente las de la
cavidad nasal y oral, y la de los labios (leishmaniasis mucosa)
y las vísceras (leishmaniasis visceral). Ocasionalmente,
se puede presentar compromiso de la conjuntiva o de la
mucosa genital.
Los parásitos son transmitidos al hombre por la picadura de
hembras hematófagas de insectos flebotominos del género
Lutzomyia en el Nuevo Mundo o Phlebotomus en el Viejo
Mundo, que los adquieren de reservorios peridomésticos
o salvajes. Los vectores alojan en su intestino o en su
probóscide las formas elongadas y extracelulares del
protozoario, llamadas promastigotes, que son las que
transmiten al picar al reservorio o al humano.
En el huésped humano, el parásito adopta la forma
de amastigote, que se localiza preferentemente en
los macrófagos de la piel, las mucosas o las vísceras,
convirtiéndose en parásito intracelular obligatorio, inmóvil
y, según la especie productora de la enfermedad, origina
las diversas formas clínicas de la leishmaniasis.
Son enfermedades que desfiguran e incapacitan y
algunas pueden ser letales. Causan de 20.000 a 40.000
muertes al año, principalmente por la forma visceral, y
son la segunda causa de muerte parasitaria en el mundo
después del paludismo.
2
CAPÍTULO 1
G eneralidades
La mayoría de las leishmaniasis son zoonosis: hay

un reservorio animal desde el cual el insecto obtiene
los parásitos que posteriormente transmite al hombre.
Algunas son antroponosis; la principal es el kala-azar o
leishmaniasis visceral de la India, en la cual la transmisión
es de hombre a mosquito a hombre. También son
antroponosis las leishmaniasis cutáneas producidas por
Leishmania tropica en algunos países de Asia.
Otro ejemplo de antroponosis ocurre en drogadictos que
comparten agujas y jeringas, utensilios que pueden portar
el parásito que los infecta; esta forma de transmisión se
ha demostrado en pacientes con leishmaniasis visceral y
sida, en España, Portugal, Italia, Francia y otros países
europeos de la región del Mediterráneo.
Las leishmaniasis afectan a los más pobres entre los
pobres, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Su tratamiento es prolongado, costoso y con fármacos
tóxicos. Muchos de los enfermos no pueden adquirirlos
por sus propios medios, por esta razón, varios países,
entre ellos Colombia, los suministran de forma gratuita.
La OMS las ha incluido en el grupo de las enfermedades
desatendidas, emergentes e incontroladas, catalogadas así
por la falta interés científico, económico, asistencial, político
y de cooperación nacional e internacional para su control.
Pese a todos estos inconvenientes, los expertos de la
OMS consideran que las leishmaniasis pueden controlarse
hoy con las técnicas de diagnóstico y los tratamientos
disponibles. Actualmente existen programas nacionales
de control en diversos países, que estipulan las normas
para su diagnóstico, prevención y manejo y que han sido
editadas como guías de manejo por las entidades oficiales
de salud.
3
CAPÍTULO 1
G eneralidades
Lecturas recomendadas
• Alvar J, Vélez ID, Bern C, Herrero M, Desjeux P, Cano J, • Reveiz L, Maia-Elkhoury ANS, Nicholls RS, Sierra GA,
et al. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its Yadon ZE. Interventions for American cutaneous and
incidence. PloS One. 2012;7:e35671. mucocutaneous leishmaniasis: A systematic review update.
PloSOne. 2013;8:e61843.
• Antinori S, Schifanella L, Corbellino M. Leishmaniasis: New
insights from and old and neglected disease. Eur J Clin • Vélez ID, Robledo SM, editores. Manual de procedimientos
Microbiol Infect Dis. 2012;31:109-18. para el diagnóstico y control de la leishmaniasis en
Centroamérica. Medellín: PECET, Universidad de Antioquia;
• Bañuls AL, Hide M, Prugnole F. Leishmania and the 2010.
leishmaniasis: A parasite genetic update and advances in
taxonomy, epidemiology and pathogenicity in humans. Adv • Weigle K, Saravia NG. Natural history, clinical evolution
Parasitol. 2007;64:1-113. and the host-parasite interaction in New World cutaneous
leishmaniasis. Clin Dermatol. 1996;14:433-50.
• Den Boer M, Argaw D, Jannin J, Alvar J. Leishmaniasis impact
and treatment access. Clin Microbiol Infec. 2011;17:1471-7. • World Health Organization. Control of leishmaniasis.
Technical Report Series 949. Geneva: WHO; 2010.
• Herwaldt B. Leishmaniasis. Lancet. 1999;354:1191-9.
• Kevric I, Cappel MA, Keeling JH. New World and Old World
Leishmania infections: a practical review. Dermatol Clin.
2015;33:579-93.
• Kobets T, Grekov I, Lipoldova M. Leishmaniasis: Prevention,
parasite detection and treatment. Cur Med Chem.
2012;19:1443-74.
• Ministério da Saúde. Manual de vigilância da leishmaniose
tegumentar americana. Segunda ediçao. Brasília, D.F.:
Ministério da Saúde; 2007.
• Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de
Salud y Organización Panamericana de la Salud. Guía para
la atención clínica integral del paciente con leishmaniasis.
Bogotá: Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional
de Salud y Organización Panamericana de la Salud; 2010.
• Pan American Health Organization. Leishmaniasis: Epidemiological
report of the Americas. Report Leishmaniasis N° 1. Washington,
D.C.: Pan American Health Organization; 2013.
4
CAPÍTULO 2
H istoria
CAPÍTULO 2
H istoria
5
CAPÍTULO 2
H istoria
Se han encontrado varias cerámicas precolombinas de

Perú, Ecuador y Colombia con lesiones características
de leishmaniasis mucocutánea.
Juliano Moreira (1873-1933), en Brasil, describió en 1896
un tipo de úlceras cutáneas que llamó “botón de Bahía”.
Sir William Boog Leishman (1865-1926), un médico
cirujano militar escocés, describió los parásitos en 1903,
obtenidos de una biopsia de hígado de un soldado muerto
por kala-azar en la India.
Charles Donovan (1863-1951), médico inglés, también en
la India y en 1903, observó los parásitos intracelulares en el
bazo y el hígado de un niño de 12 años muerto por kala-azar.
Adolpho Lindenberg (1872-1944) y Antonio Carini (1872-
1950), en 1909, identificaron las leishmanias en úlceras
cutáneas de pacientes brasileños.
Alfonso Splendore (1871-1953), en Brasil, en 1911,
describió las formas mucosas.
Gaspar Viana de Oliveira (1885-1914), en 1911,
denominó a estos parásitos como una nueva especie:
Leishmania braziliensis. Un año más tarde, introdujo el
tratamiento con sales de antimonio, que con modificaciones
se continúa utilizando hoy.
Henrique de Beaurepaire Aragão, en 1922, describió la
transmisión por vectores en Brasil.
Oskar Theodor y S. Adler, en 1925, en Palestina,
identificaron los parásitos y el vector. Infectaron mosquitos
artificialmente y comprobaron que eran capaces de
transmitir la enfermedad.
J. Montenegro, médico brasileño, introdujo la
intradermorreacción que lleva su nombre, o leishmanina,
en 1926.
Luis Migone (1873-1955), en 1913, en Paraguay,
describió el primer caso de leishmaniasis visceral en
América, en un inmigrante italiano que procedía de Matto
Grosso, Brasil.
6
CAPÍTULO 2
H istoria
Augusto Gast Galvis (1906-1983) (figura 2.1), describió

el primer caso de leishmaniasis visceral en Colombia, en
1944, en una niña de 3 años de edad, procedente de San
Vicente de Chucurí (Santander). Después se demostró
que la niña había adquirido la enfermedad en Lebrija
(Santander).
Augusto Corredor Arjona (1930-2012) (figura 2.2), fundó
el Grupo de Parasitología del Instituto Nacional de Salud
en 1963 y lo dirigió hasta 1990 cuando fue nombrado
Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia. Durante su jefatura, el Grupo de
Parasitología fue pionero en la identificación bioquímica
por isoenzimas de las diferentes especies de Leishmania
spp. que circulan en Colombia y se levantaron los mapas
de su distribución geográfica (1983-1990). Logró que el
Ministerio de Salud reglamentara la notificación obligatoria
de los diferentes tipos de lesihmaniasis a partir de 1981.
Figura 2.1 Figura 2.2

Augusto Gast Galvis (1906-1983) Augusto Corredor Arjona
(1930-2012)
7
CAPÍTULO 2
H istoria
L ecturas recomendadas
• C ox FEG. History of human parasitology. Clin Microbiol

Rev. 2002;15:595-612.
• Meira AR. Alfonso Splendore: facetas da vida do
descubridor do Toxoplasma. Sciencia Medica (Porto
Alegre). 2010;20:9-12.
• Morales A, Rodríguez G. Comentario epidemiológico
sobre el primer caso colombiano de leishmaniasis
visceral. Biomédica. 1996;16:21-4.
• Nerlich AG, Bianucci R, Trisciuoglio A, Schönian G, Ball
M, Giuffra V, et al. Visceral leishmaniasis during Italian
Renaissance, 1522-1562. Emerg Infect Dis. 2012;18:184-6.
• Rodríguez Bermúdez JC. Contribución al estudio de
la leishmaniosis tegumentaria en Colombia (Bubón de
Vélez-Marranas-Espundia) (tesis). Bogotá: Universidad
Nacional de Colombia; 1929.
• Rodríguez G, Morales A. Augusto Gast Galvis, 1906-
1983. Biomédica. 1996;16:19-20.
8
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
9
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
El ciclo biológico del género Leishmania incluye el

parásito, el vector y el huésped vertebrado. El parásito
es extracelular en el vector e intracelular obligado en el
huésped vertebrado.
Las características ecoepidemiológicas establecen
tres ciclos:
Selvático o primario: la transmisión a las personas es
accidental y los reservorios habitan los bosques tropicales
húmedos o muy húmedos, y los secos o muy secos;
por ejemplo, leishmaniasis cutánea por Leishmania
braziliensis o Leishmania guyanensis.
Peridoméstico, doméstico o secundario: el reservorio
es un animal doméstico y el vector es antropofílico; por
ejemplo, leishmaniasis visceral por Leishmania chagasi.
Antropofílico o terciario: el hombre es el reservorio, no
existe un reservorio animal y el vector es antropofílico; por
ejemplo, leishmaniasis visceral por Leishmania donovani.
10
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
PARÁSITO
El ciclo de la enfermedad se inicia cuando la hembra del vector y que migren a su probóscide, desde donde
del flebótomo, que es hematófaga, pica a un vertebrado son inoculados al nuevo huésped cuando la hembra
infectado y en la sangre que obtuvo había amastigotes pica a otra persona o reservorio. La metaciclogénesis
de Leishmania spp. (figura 3.1). Estos se transforman también ocurre en los promastigotes en cultivo. Dicho
en promastigotes, que se vuelven extracelulares en el proceso involucra la activación de genes y la síntesis de
intestino del vector, lo cual ocurre en las siguientes 24 a numerosas proteínas, cuya función es desconocida. Es
48 horas. notable la síntesis de lipofosfoglucanos y glucoproteína
63, componentes de la cubierta parasitaria que intervienen
Los promastigotes se multiplican por división binaria en la habilidad el parásito para penetrar en los macrófagos
longitudinal en el tubo digestivo del mosquito, donde se y sobrevivir en ellos (véase capítulo 6. Patogénesis). En la
lleva a cabo la metaciclogénesis. Durante este proceso metaciclogénesis también hay un cambio morfológico del
se modifican las cubiertas que los envuelven, lo que los promastigote, que se torna menos elongado y tiene un
capacita para sobrevivir en el insecto y para infectar y flagelo más largo.
permanecer en el huésped vertebrado en el que serán
inoculados (figura 3.1). La metaciclogénesis permite que El ciclo en el vector dura de 4 a 25 días. En cada picadura,
los promastigotes se desprendan del epitelio intestinal el vector inocula 10 a 1.000 promastigostes metacíclicos.
Figura 3.1
Ciclo biológico (reproducido por cortesía de la OMS/OPS).
11
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
Los promastigotes son elongados, miden 15 x 3 µm;

tienen un flagelo largo, que se origina en un cinetoplasto
de localización anterior (figura 3.2). El cinetoplasto es
una mitocondria elongada; en su inicio está cercana a un
centríolo del cual se origina el flagelo, corto y diminuto
(figura 3.2). Esta mitocondria, o cinetoplasto, contiene
ADN nativo, puro, que sirve para tipificar las diferentes
especies de Leishmania. Es decir, el género Leishmania
tiene dos genomas: el de su núcleo y el del cinetoplasto.
Los flagelos, tanto en los promastigotes como en los
amastigotes, constan de nueve pares de túbulos periféricos
y dos centrales (patrón 9 + 2) (figura 3.2 C y D).
Figura 3.2 C
Electromicrografía de un promastigote metacíclico. N: núcleo.
C: citoplasma granular con abundantes ribosomas, lisosomas y
estructuras mitocondriales Flecha: cinetoplasto. F: hendidura flagelar
de donde sale el flagelo. L: lisosoma.
Figuras 3.2 A y B
Promastigotes metacíclicos en cultivo, elongados, con largos flagelos. El
núcleo y el cinetoplasto son bien aparentes. La flecha indica un parásito en
división (cortesía de Martha Ayala, Instituto Nacional de Salud, Bogotá). Figura 3.2 D
Corte transversal del flagelo con
túbulos dispuestos en el patrón 9 + 2.
12
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
Los amastigotes son redondeados u ovoides,

intracelulares obligados, de 2 a 3 µm de diámetro.
Su núcleo y su cinetoplasto se pueden reconocer
claramente con las coloraciones de Giemsa, Wright, Field
o hematoxilina y eosina, y por microscopía electrónica
(figura 3.3). Se encuentran estrechamente adosados
a la membrana del fagosoma y poseen abundantes
microtúbulos submembranosos que constituyen su
citoesqueleto (figura 3.3 F). El citoplasma del amastigote
tiene abundantes ribosomas y resaltan en él estructuras
lisosómicas voluminosas y densas, que son los
megasomas, útiles para la degradación proteica que
requiere el parásito como fuente de energía.
Figura 3.3 A Figura 3.3 B

Amastigotes obtenidos de una Leishmaniasis cutánea. Macrófagos de citoplasma vacuolado y núcleo
lesión cutánea. El parásito periférico con abundantes amastigotes adosados a la membrana del
presenta núcleo hipercromático fagolisosoma, que es la zona clara del citoplasma. El cinetoplasto no es
periférico, un punto basófilo que fácil de identificar. Hematoxilina y eosina, 100X.
es el cinetoplasto (flechas) y
escaso citoplasma vacuolado.
Giemsa, 100X.
13
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
Figura 3.3 C
Electromicrografía de un macrófago con 9 amastigotes fagocitados, que se ven estrechamente adosados al fagolisosoma.
N: núcleo del macrófago. C: citoplasma del macrófago, adelgazado y comprimido por el fagosoma con los amastigotes.
Células linfoides (L) rodean el macrófago. V: vacuola citoplasmática (fagolisosoma). (Reproducida con autorización de
Biomédica).
14
CAPÍTULO 3
C iclo biológico Figura 3.3 D
Amastigote fagocitado por un
macrófago (M). N: núcleo del parásito.
L: lisosomas densos del parásito.
K: cinetoplasto, con centro denso,
imbricado que corresponde al ADN
mitocondrial del amastigote. F: centriolo
de donde se origina un diminuto
flagelo. La flecha indica la estrecha
adhesión de la membrana celular del
parásito a la del fagolisosoma del
macrófago (Reproducida por cortesía
de Biomédica).
15
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
Figura 3.3 E Figura 3.3 F

Amastigote unido a la membrana celular del fagosoma. M: citoplasma Amastigote estrechamente unido a la membrana del fagosoma. L:
del macrófago. F: flagelo dentro de la hendidura flagelar. K: cinetoplasto interior vacuolado del fagosoma. M: citoplasma del macrófago. A:
con área densa de ADN. Nótese la extensión mitocondrial a lo largo del citoplasma del amastigote con numerosos cuerpos densos, vacuolas y
parásito. L: lisosomas del amastigote. ribosomas. F: microtúbulos del flagelo. La flecha indica los microtúbulos
del amastigote por dentro de su membrana celular. El núcleo del parásito
no está representado en el corte.
16
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
VECTORES
Los vectores del parásito lo adquieren de reservorios
salvajes y peridomésticos. En el Nuevo Mundo son insectos
flebotominos del orden Diptera, familia Psycodidae,
subfamilia Phlebotominae y género Lutzomya (figura
3.4). En el Viejo Mundo son del género Phlebotomus. Los
flebotominos incluyen alrededor de 400 especies, de las
cuales, 50 son vectores del parásito (cuadro 3.1).
Figuras 3.4
Lutzomya spp., vector de la leishmaniasis

Es un mosquito diminuto de Lutzomya spp. alimentándose en el laboratorio de la pata de un hámster
3 mm de longitud.
Figura 3.4 D
Máculas y pápulas eritematosas de aparición reciente en los sitios de
picaduras de Lutzomya spp.
Figura 3.4 C
La picadura de Lutzomya spp.
origina inflamación y
púrpura locales.
17
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
ESPECIE DE LUTZOMYIA ESPECIE DE LEISHMANIA FORMA CLÍNICA

Lu. longipalpis L. infantum (chagasi), Visceral, cutánea y cutánea
L. amazonensis difusa
Lu. evansi L. infantum (chagasi) Visceral y cutánea
Lu. (helcocyrtomyia) hartmanni L. colombiensis Cutánea

Lu. (verrucarum) spinicrassa L. braziliensis Cutánea y mucosa
Lu. trapidoi L. panamensis Cutánea y mucosa
Lu. umbratilis L. guyanensis Cutánea y mucosa
Lu. gomezi L. panamensis, Cutánea y mucosa
L. braziliensis
Lu. (verrucarum) ovallesi L. braziliensis Cutánea y mucosa
Lu. panamensis L. braziliensis, Cutánea y mucosa
L. panamensis
Lu. (verrucarum) longiflocosa L. braziliensis Cutánea y mucosa
Lu. (verrucarum) youngi L. braziliensis Cutánea y mucosa
Lu. scorzai L. panamensis, Cutánea y mucosa
L. braziliensis
Lu. lichyi L. braziliensis Cutánea y mucosa
Cuadro 3.1
Vectores de Leishmania spp. en Colombia
Los flebotominos viven en hábitats selváticos, rurales,

peridomésticos e intradomiciliarios, pero con el paso
del tiempo se han vuelto cada vez más suburbanos o
urbanos. Las condiciones antes mencionadas determinan
la transmisión de la enfermedad. Su distribución va
desde el nivel del mar hasta los 3.300 m de altura,
aproximadamente; la mayoría no vive por encima de
los 800 msnm, aunque en los Andes peruanos pueden
habitar las montañas andinas. Sin embargo, el ciclo de
transmisión generalmente no se mantiene en altitudes
superiores a los 1.750 msnm.
Vuelan cerca del suelo, a menos de 10 m de altura,
donde el viento es más suave. Este comportamiento ha
ayudado a diseñar medidas de control para evitar su
picadura, por ejemplo, la recomendación de dormir en el
segundo piso. Los flebotominos tienden a picar en horas
vespertinas o nocturnas.
18
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
Algunos vectores, como Lutzomyia longipalpis y Lu.

argentipes, transmiten cualquier especie de Leishmania.
Un vector eficiente de Leishmania spp. debe picar al
huésped primario y al intermediario en el ciclo doméstico,
debe permitir multiplicación amplia del promastigote en
su intestino y debe ser antropofílico.
Las hembras pican cada cuatro a cinco días para chupar
la sangre necesaria para producir y madurar sus huevos.
Los cúmulos de promastigotes en el intestino anterior
del vector pueden interferir con su ingestión de sangre y
hacer que piquen con mayor frecuencia.
Los promastigotes son inoculados con la saliva del
vector que contiene numerosas proteínas para inhibir la
coagulación y producir vasodilatación; asimismo, facilitan
la supervivencia del parásito por varios mecanismos, como
la inducción de la fagocitosis por el macrófago. Además,
propician una respuesta inmunitaria con las interleucinas
4 y 10, es decir, con linfocitos T ayudadores de tipo 2
(Th2), la cual es inadecuada para controlar gérmenes
intracelulares como Leishmania spp. (véase capítulo 6.
Patogénesis). Algunas de estas proteínas salivares son
antigénicas y hoy se ensayan como componentes de los
antígenos de candidatos para vacunas anti-Leishmania.
RESERVORIOS
Los reservorios son mamíferos selváticos, llamados
reservorios primarios porque mantienen la infección por
largo tiempo, sin sufrir la enfermedad. Alojan abundantes
cantidades de parásitos en la piel y en sus vísceras.
El vector transmite los parásitos a los huéspedes
intermediarios que tienden a migrar a áreas suburbanas.
A estas áreas también migran los vectores donde son
atraídos por animales peridomésticos o domésticos, como
perros, gatos, aves, bóvidos y équidos. Los vectores
tienen así un amplio rango de animales para alimentarse,
entre ellos, el hombre.
19
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
Los animales domésticos pueden sufrir la enfermedad

y constituirse en nuevos reservorios, algunos muy
importantes, como el perro, que aloja diferentes especies
de parásitos (figura 3.5 A y B). Algunos son huéspedes
incidentales, como los équidos y los bóvidos (figura 3.6),
sin mayor trascendencia como reservorios. En general,
las vacas y los cerdos no sufren las leishmaniasis y, al
desviar hacia ellos la picadura de los insectos, disminuyen
la posibilidad de infección para el humano.
Figuras 3.5
Leishmaniasis visceral en el perro
Figura 3.5 A Figura 3.6

Animal flaco, con uñas largas y áreas de alopecia Algunos animales domésticos, como este toro, sufren la enfermedad
cutánea (cortesía de Pilar Zambrano y Martha Ayala, Instituto Nacional de
Salud, Bogotá).
Figura 3.5 B
Cola de perro con alopecia y escoriaciones
Figura 3.7
El fara (Didelphis marsupialis) es reservorio peridoméstico de L.
infantum, L. braziliensis, L. panamensis y L. guyanensis.
20
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
El perro y el gato son reservorios domésticos de L.

infantum, cuyo reservorio salvaje es el zorro. Si bien el
perro puede sufrir leishmaniasis visceral, 50 % de ellos son
portadores asintomáticos del parásito que lo transmiten al
vector y este a los niños, los principales afectados por
este tipo de leishmaniasis.
Se ha comprobado que Choleopus hoffmani (perezoso
didáctilo) es reservorio de Leishmania panamensis en
Colombia, Brasil, Costa Rica y Panamá.
Didelphis marsupialis (fara, zarigüeya, chucha) es muy
importante por su migración peridoméstica, puesto que
es reservorio de Leishmania infantum, L. braziliensis, L.
guyanensis y L. amazonensis (figura 3.7).
También se ha informado que Tamandua tetradactyla
(oso hormiguero)es reservorio de Leishmania guyanensis
en Brasil.
Diferentes tipos de roedores que viven en cuevas
frecuentadas por el vector, son reservorios de Leishmania
mexicana.
En Colombia se han reportado los siguientes reservorios
de Leishmania spp. en hábitats selváticos: Choloepus
hoffmani (perezoso de dos dedos), Bradypus griseus
(perezoso de tres dedos), posiblemente roedores del
género Proechimys sp. (ratas espinosas) y cánidos del
género Procyon sp. (mapache o zorra manglera).
En los focos domésticos y peridomésticos, se han
reportado como reservorios a: Melanomys caliginosus
(ratón silvestre), Microryzomys minutus (ratón enano),
Rattus rattus (rata), Sylvilagus braziliensis (conejo de
páramo), Didelphis marsupialis (fara, zarigüeya, chucha,
runcho), Micoureus demerarae (comadrejita cenicienta,
marmosa) y Cannis familiaris (perro).
Cada vez hay más evidencia de que el hombre puede
ser reservorio de Leishmania spp. El perro, el fara o
zarigüeya y algunos roedores lo son para el parásito de la
leishmaniasis visceral.
21
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
• Alexander B, Lozano C, Barker DC, McCann SH, Adler GH. • Kamhawi S. The biological and immunomodulatory
Detection of Leishmania (Viannia) braziliensis complex in properties of sand fly saliva and its role in the establishment
wild mammals from Colombian coffee plantations by PCR of Leishmania infections. Microbes Infect. 2000;2:1765-73.
and DNA hybridization. Acta Trop. 1998;69:41-50.
• Lainson R, Shaw JJ. The role of animals in the epidemiology
• Bates PA, Depaquit J, Galati EA, Kamhawi S, Maroli M, of South American leishmaniasis. En: Lumsden WHR, Evans
McDowell MA, Warburg A. Recent advances in phlebotomine DA, editors. Biology of the kineplastida. London: Academic
sand fly research related to leishmaniasis control. Parasit Press; 1979. p. 1-98.
Vectors. 2015;8:131 .
• Lainson R, Shaw JJ, Ward RD, Ready PD, Naiff RD.
• Bejarano E, Sierra D, Vélez ID. New findings on the Leishmaniasis in Brazil: XII. Isolation of Leishmania from
geographic distribution of the Lu. verrucarum group (Diptera: armadillos (Dasypus novemcinctus), and observations of
Psychodidae) in Colombia. Biomédica. 2003;3:341-50. the epidemiology of cutaneous leishmaniasis in north Pará
State. Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 1979;873:239-42.
• Corredor A, Gallego JF, Tesh RB, Peláez D, Díaz A, Montilla
M, et al. Didelphis marsupialis, an apparent wild reservoir of • Milleron RS, Mutebi JP, Valle S, Montoya A, Yin H, Soong L,
Leishmania donovani chagasi in Colombia, South America. et al. Antigenic diversity in maxadilan, a salivary protein from
Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 1989;83:195. the sand fly vector of American visceral leishmaniasis. Am J
Trop Med Hyg. 2004;70:286-93.
• Cortés LA, Fernández JJ. Especies de Lutzomyia en un foco
urbano de leishmaniasis visceral y cutánea en El Carmen de • Muskus CE, Villa MM. Metaciclogénesis: un proceso
Bolívar, Bolívar, Colombia. Biomédica. 2008;28:433-40. fundamental en la biología de Leishmania. Biomédica.
2002;22:167-77.
• de Souza AI, Barros EM, Ishikawa E, Ilha IM, Marin
GR, Nunes VL. Feline leishmaniasis due to Leishmania • Ready PD. Biology of phlebotomine sand flies as vectors of
(Leishmania) amazonensis in Mato Grosso do Sul State, disease agents. Annu Rev Entomol. 2013; 58:227-50.
Brazil. Vet Parasitol. 2005;128:41-5.
• Roa DM, Sarmiento L, Rodríguez G. Amiloidosis en Didelphis
• Fernández J, Charry TA, Bello FJ, Escovar JE, Lozano CA, marsupialis infectados experimentalmente con Leishmania
Ayala MS, et al. Prevalencia de la leishmaniasis visceral chagasi. Biomédica. 2002;22:237-40.
canina en municipios del Huila-Colombia. Rev Salud Publ.
2002; 4:278-85. • Saliba EK, Oumeish OY. Reservoir hosts of cutaneous
• González C, Cabrera O, Munstermann LE, Ferro C.
Distribución de los vectores de Leishmania infantum • Santamaría E, Ponce N, Zipa Y, Ferro C. Presencia en
(Kinetoplastida: Tripasonomatidae) en Colombia. Biomédica. el peridomicilio de vectores infectados con Leishmania
2006;26(Supl.1): 64-72. (Viannia) panamensis en dos focos endémicos en el
occidente de Boyacá, piedemonte del valle del Magdalena
medio, Colombia. Biomédica. 2006;26:82-94.
22
CAPÍTULO 3
C iclo biológico
L ecturas recomendadas
• Travi BL, Osorio Y, Becerral MT, Adler GH. Dynamics of

Leishmania chagasi infection in small mammals of the
undisturbed and degraded tropical dry forests of northern
Colombia. Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 1998;92:275-8.
• Travi BL, Jaramillo C, Montoya J, Segura Y, Zea A, Goncalves
A, et al. Didelphis marsupialis, an important reservoir of
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi and Leishmania
(Leishmania) chagasi in Colombia. Am J Trop Med Hyg.
1994;50:557-65.
• Travi BL, Vélez ID, Brutus L, Segura Y, Jaramillo C, Montoya
J. Lutzomya evansi, an alternate vector of Leishmania
chagasi in a Colombian focus of visceral leishmaniasis.
Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 1990;84:676-7.
• Travi BL. Ethical and epidemiological dilemmas in the
treatment of dogs for visceral leishmaniasis in Latin America.
Biomédica. 2014;34:7-12.
• Travi BL. Leishmaniasis visceral canina. Revista MVZ
Córdoba. 2000;5:29-32.
• Ueda-Nakamura T, Attias M, Souza W. Comparative analysis
of megasomes in members of the Leishmania mexicana
complex. Res Microbiol. 2007;158:456-62.
23
CAPÍTULO 4
A gentes etiológicos
CAPÍTULO 4
24
CAPÍTULO 4
Se conocen, al menos, 30 especies del género

Leishmania, 20 de las cuales producen lesiones
en el hombre. Pertenecen al filo Protozoo, familia
Tripanosomatidae, orden Kinetoplastida (Mastigophora o
Flagelata), género Leishmania, y a diferentes complejos
y especies (cuadro 4.1).
Cuadro 4.1.
Taxonomía de Leishmania spp.
(*) Especies que circulan en Colombia
La razón por la cual se controvierte la existencia de

varias especies es porque no hay conceptos estrictos
para definirlas. La tipificación de las leishmanias es
importante puesto que hay enfermedades específicas
producidas por ciertas especies, porque su sensibilidad
a los medicamentos es diferente o porque pueden crear
focos epidemiológicos inesperados.
25
CAPÍTULO 4
Figuras 4.1 A y B
Hámsteres inoculados con L. amazonensis en el hocico y las
almohadillas plantares. Nódulos prominentes ricos en amastigotes a los
dos meses de inoculados.
Las especies se clasifican mediante diversas

características tales como:
• presencia en el Viejo Mundo o en el Nuevo Mundo;
• comportamiento en animales de experimentación,
como el hámster (Mesocricetus auratus) (figuras 4.1
A, B y C);
• desarrollo en el intestino del vector y el sitio donde
lo hace;
• cultivo in vitro;
Figura 4.1 C
• anticuerpos monoclonales e isoenzimas; Placa costrosa pequeña del hocico de un hámster inoculado con
Leishmania braziliensis más de ocho meses atrás. Las vísceras no se
• secuencia del ADN del cinetoplasto; vieron afectadas.
• tropismo por los macrófagos de la piel, las mucosas
o las vísceras.
Por la secuenciación de la proteína de choque térmico
hsp70 (70 kilodalton heat shock protein), muy conservada,
tan solo se han diferenciado ocho especies.
26
CAPÍTULO 4
Las diferentes especies de Leishmania son capaces de

infectar roedores, cánidos, desdentados, marsupiales,
prociónidos, ungulados y primates (figuras 3.5 a 3.7 y 4.1),
lo que nos indica que son especies con gran capacidad
de adaptación.
Es común la presencia de varias especies del parásito
en la misma zona geográfica, lo cual les permite subsistir,
propagarse ampliamente e infectar a las personas que
penetren en el hábitat de los reservorios.
En América, los subgéneros Leishmania y Viannia se
establecieron con base en la localización del parásito
durante su desarrollo en el intestino del vector: el primero
lo hace en la porción suprapilórica del intestino del vector
(suprapilaria) y, el segundo, en la porción media y posterior
Figura 4.1 D
La enfermedad se disemina a las vísceras. El bazo afectado se compara del intestino (peripilaria).
con el tamaño de un bazo normal, abajo
Hasta el momento se ha logrado descifrar el genoma
de Leishmania major, L. infantum y L. braziliensis. Se
ha encontrado que poseen 34 o 35 cromosomas y que
el ADN del cinetoplasto, o mitocondrial, tiene 107 pares
de bases, que representan del 10 al 20 % del ADN del
parásito. Estos hallazgos tienen gran importancia para el
control de la enfermedad, especialmente para el posible
desarrollo de vacunas.
Figura 4.1 E
Se aprecia un enorme número de amastigotes en el bazo afectado,
Giemsa, 100X.
27
CAPÍTULO 4
• Akilov OE, Khachemoune A, Hasan T. Clinical manifestations • Rodríguez-Barraquer I, Góngora R, Prager M, Pacheco R,
and classification of Old World cutaneous leishmaniasis. Int Montero LM, Navas A, et al. Etiologic agent of cutaneous
J Dermatol. 2007;46:132-42. leishmaniasis in Tolima, Colombia. Am J Trop Med Hyg.
2008;78:276-82.
• Antinori S, Schifanella L, Corbellino M. Leishmaniasis:
new insights from an old and neglected disease. Eur J Clin • Silveira FT, Lainson R, Corbett CEP. Clinical and
Microbiol Infect Dis. 2012;31:109-18. immunopathological spectrum of American cutaneous
leishmaniasis with special reference to the disease in
• Bañuls AL, Hide M, Prugnole F. Leishmania and the Amazonian Brazil- A review. Mem Inst Oswaldo Cruz.
leishmaniasis: a parasite genetic update and advances in 2004;99:239-51.
taxonomy, epidemiology and pathogenicity in humans. Adv
Parasitol. 2007;64:1-113. • van der Auwera G, Dujardin JC. Species typing in dermal
leishmaniasis. Clin Microbiol Rev. 2015;28:265-94.
• Cruz-Barrera ML, Ovalle-Bracho C, Ortegón-Vergara V,
Pérez-Franco JE, Echeverry MC. Improving Leishmania • Vélez ID, Robledo SM (eds). Manual de procedimientos
species identification in different types of samples from para el diagnóstico y control de la leishmaniasis en Centro
cutaneous lesions. J Clin Microbiol. 2015;53:1339-41. América. Medellín: PECET. Universidad de Antioquia; 2010.
• García-Almagro D. Leishmaniasis cutánea. Actas • Weigle K, Saravia NG. Natural history, clinical evolution
Dermosifilogr. 2005;96:1-24. and the host-parasite interaction in New World cutaneous
• Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de
Salud y Organización Panamericana de la Salud. Guía para • World Health Organization. Control of Leishmaniasis.
la atención clínica integral del paciente con leishmaniasis. Technical Report Series 949. Geneva: World Health
Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2010. Organization; 2010.
• Pan American Health Organization. Leishmaniasis:
epidemiological report of the Americas. Report Leishmaniasis N°
1. Washington, D.C.: Pan American Health Organization; 2013.
28
CAPÍTULO 5
E pidemiología
CAPÍTULO 5
E pidemiología
29
CAPÍTULO 5
E pidemiología
Las leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral tienen

distribución mundial, con excepción de la Antártida y
Australia (figura 5.1). La enfermedad ocurre en 98 países,
la mayoría de ellos subdesarrollados. En el mundo, la
prevalencia es de 12 millones de casos y la incidencia
anual es de 1,3 a 2 millones de casos.
Las leishmaniasis son endémicas en África, Asia y
América Latina. En América ocurren en 21 países, desde
Estados Unidos a la Argentina, son zoonóticas y varias
especies se presentan en las mismas zonas. Se registran
67.000 casos anuales. Como el subregistro es de 2 a 40
veces lo informado, el número estimado es de 187.000
a 307.000 casos de leishmaniasis cutánea, y de 4.500
a 6.800 casos de la visceral. El 98 % de los casos de
leishmaniasis visceral, se presentan en Brasil, Paraguay,
Colombia, Argentina y Venezuela. En Chile, Uruguay y en
la mayoría de la islas del Caribe, no se presentan casos
de leishmaniasis.
Figura 5.1
Distribución mundial de las leishmaniasis (reproducida por cortesía de OMS/OPS)
30
CAPÍTULO 5
E pidemiología
Son enfermedades selváticas, rurales, suburbanas y

urbanas (figuras 5.2 a 5.7), cuyo periodo de incubación
varía entre 10 días y meses o años. La enfermedad
selvática se presenta en colonizadores, desmontadores,
madereros, constructores de carreteras, caucheros,
exploradores de petróleo, turistas, y hoy, en nuestro
país, en miembros de las fuerzas armadas y de policía
que combaten a los guerrilleros y cultivadores de drogas
ilícitas.
La leishmaniasis cutánea también ocurre en agricultores,
campesinos, caficultores y escolares, que trabajan y viven
en áreas rurales y suburbanas en las que hay reservorios
y vectores.
En algunos municipios colombianos se ha demostrado la
urbanización del mosquito transmisor de la leishmaniasis,
con presentación de casos urbanos, cutáneos y viscerales.
Figuras 5.2 A y B
Municipios colombianos con leishmaniasis suburbana
31
CAPÍTULO 5
E pidemiología
Como en la epidemiología un criterio esencial es el

comportamiento humano, las leishmaniasis hoy tienden
a convertirse en peridomésticas, domésticas y urbanas,
debido a migraciones, desplazamientos, colonizaciones,
tala de bosques y cambio climático, que alteran los hábitos
del vector y de los reservorios. Las personas construyen
sus viviendas cerca a los bosques, y establecen cultivos y
criaderos de animales, que atraen vectores y reservorios.
Los desplazamientos o migraciones crean comunidades
suburbanas que reúnen estos criterios mencionados
y forman focos de transmisión peridomiciliaria e
intradomiciliaria de las leishmaniasis. Tienen más riesgo
de adquirir la enfermedad si provienen de áreas en
donde nunca han estado expuestos a la enfermedad.
En estos ambientes no hay diferencia de presentación
de la enfermedad entre sexos y grupos de edad. Si
existen bosques a una distancia entre 100 y 1.000 m de
la vivienda, aumenta el riesgo de adquirir leishmaniasis.
En las zonas rurales, la mayoría de las casas tienen piso
de tierra, paredes y techos rudimentarios con huecos, y no
cuentan con servicio de alcantarillado ni de recolección de
basuras; todos estos factores atraen roedores y vectores
Figuras 5.3 A y B del parásito, que así encuentra un nuevo y fértil hábitat,
Bosques secundarios en los que se ha demostrado la presencia de donde no se conoce la enfermedad y no hay servicios de
Lutzomyia trapidoi.
salud. Se reúnen así los criterios de pobreza que facilitan
el desarrollo de las leishmaniasis.
La leishmaniasis cutánea en América es producida por,
al menos,seis especies del parásito (cuadro 4.1).
Las leishmaniasis forman parte de las numerosas
enfermedades olvidadas o desatendidas del Tercer
Mundo, según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), que ocurren por la pobreza y por el abandono
social y de los programas de salud pública. La OMS las
considera como enfermedades emergentes y sin control.
Entre las enfermedades tropicales, las leishmaniasis son
Figura 5.4 las segundas en mortalidad y las cuartas en morbilidad.
La tala de bosques es un factor de riesgo para adquirir leishmaniasis. Cada año mueren 20.000 a 40.000 personas en el mundo
por leishmaniasis, principalmente la visceral.
32
CAPÍTULO 5
E pidemiología
En Afganistán, Argelia, Irán, Arabia, Siria, Brasil,

Colombia, Perú y Bolivia, ocurren 90 % de los casos de
leishmaniasis cutánea. La forma visceral predomina en
India, Bangladesh, Sudán, Nepal, Etiopía y Brasil, países
que aportan el 90 % de los 600.000 casos anuales.
Leishmania donovani afecta a pacientes de cualquier
edad, mientras que L. infantum (chagasi) afecta niños en
más del 90 % de los casos.
En Colombia, la leishmaniasis cutánea ocurre en todo
el territorio nacional, con excepción del departamento del
Atlántico y de las islas de San Andrés y Providencia. Es más Figura 5.5
común en Antioquia, Risaralda, Santander, Meta y Guaviare. Hábitat seco, no boscoso y con rocas, de Lutzomyia longipalpis. Foco de
leishmaniasis visceral en el departamento de La Guajira.
En Colombia se registran anualmente entre 8.000 y 15.000
casos nuevos de leishmaniasis desde finales del siglo pasado.
Esta situación ha aumentado en el presente siglo. El cuadro
5.1 ilustra el registro nacional de casos de la enfermedad,
según el informe del Instituto Nacional de Salud.
AÑO CUTÁNEA MUCOSA VISCERAL

2004 10.624 74 96
2005 17.983 60 54
2006 16.152 89 44
2007 13.251 80 54
2008 8.134 89 23
2009 15.312 108 35
2010 14.654 163 26 Figura 5.6
2011 9.063 165 13 Barrio Lo Amador en Cartagena, en donde se presentó un caso probable
de leishmaniasis visceral en una niña (cortesía de Pilar Zambrano y
2012 9.595 202 9 Martha Ayala, Instituto Nacional de Salud, Bogotá).
2013 9.268 141 13
2014 11.479 157 31
Fuente: Instituto Nacional de Salud, 2015

Cuadro 5.1
Casos de leishmaniasis, según la manifestación clínica, Colombia,
2004-2014

33
CAPÍTULO 5
E pidemiología
Figuras 5.7
Zona de leishmaniasis visceral urbana en Neiva
Según la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), en las Américas se presentan 67.000 casos
nuevos anuales de leishmaniasis cutánea y mucosa, 80
% de los cuales ocurren en Brasil (22.000), Colombia
(12.000) y Perú (10.000).
La distribución clínica de estos casos varía en cada
país. Algunos estudios muestran que en Paraguay la
leishmaniasis mucosa representa el 45 % de los casos,
en Bolivia, el 16 %, y en Argentina, el 11 %. En general,
Figura 5.7 A
el 3 % de los casos son de leishmaniasis mucosa. En
Bosque peridomiciliario y basuras Panamá y Nicaragua, el 49 % y 55 %, respectivamente,
de los casos de la forma cutánea se presentaron en
menores de 10 años.
En Colombia, la leishmaniasis cutánea representa el 98
% de los casos, y la mucosa y la visceral, el 1 % o un poco
menos. La leishmaniasis cutánea predomina en hombres
(75 %) y 9 % de los casos se presentan en niños.
El aumento del número de reportes anuales de
leishmaniasis en Colombia, se debe a la inclusión en el
Sistema de Vigilancia (Sivigila) de los casos ocurridos en
las fuerzas armadas que, por su oficio, se desplazan a las
zonas del conflicto armado, rurales y selváticas, endémicas
Figura 5.7 B para la enfermedad. Estos casos no se incluían antes
Reservorio y basuras que favorecen la presencia del vector
en la estadística nacional global. Desde 2004 se tiene
el registro de los soldados afectados de leishmaniasis,
con cerca de 55.000 casos de leishmaniasis cutánea en
estos 10 años. No se tienen datos del número de casos
entre los guerrilleros, pero se sabe que ancestralmente la
leishmaniasis ha sido frecuente en ellos.
En Colombia, la leishmaniasis visceral tiene una
distribución geográfica precisa, determinada por el
hábitat del vector, que es de bosque seco tropical,
no selvático, con rocas y piedras que sirven de sitios
de reproducción al vector (figuras 5.5 a 5.7). Hay dos
Figura 5.7 C zonas con amplia frecuencia de casos: la zona Caribe,
Animales que atraen al vector (cortesía de Pilar Zambrano y Martha
Ayala, Instituto Nacional de Salud, Bogotá) en los departamentos de Bolívar, Sucre y Córdoba,
y la zona del valle medio del río Magdalena, en los
departamentos del Huila, Tolima y Cundinamarca.
34
CAPÍTULO 5
E pidemiología
También, ocurre en algunos municipios de Santander

(figuras 5.8 A y B).
En 2011 se confirmó por inmunología un caso urbano de
leishmaniasis visceral en el barrio Lo Amador de Cartagena
(figura 5.6). No se han registrado casos de leishmaniasis
cutánea posterior a kala-azar en nuestro país.
El sida y la leishmaniasis se favorecen y potencian
mutuamente. Tener sida aumenta entre 100 y 2.000 veces
el riesgo de adquirir leishmaniasis visceral en la Europa
mediterránea. Esta asociación ha producido más de
2.000 casos con lesiones cutáneas y viscerales profusas
en Europa y, en menor grado, en Brasil. En Colombia,
también se ha demostrado su presencia.
En los países mediterráneos europeos, la leishmaniasis
visceral pasó de predominar en los niños, a presentarse
en el 75 % de los casos en adultos. Se documentó la
transmisión del parásito por agujas que comparten los
drogadictos, lo que quiere decir que el vector dejó de ser
necesario. La creación de un programa de salud especial
de la OMS en el 2001 para controlar esta forma de
leishmaniasis visceral, ha disminuido su impacto.
En zonas brasileñas de alta incidencia de leishmaniasis
visceral, se ha demostrado la presencia del parásito en la
Figura 5.8 A
sangre de personas asintomáticas y en quienes reciben Zonas de distribución en la
donaciones de sangre. Por esta razón, se recomienda la Costa Atlántica, Santander,
Cundinamarca, Tolima y Huila
práctica de la detección de anticuerpos anti-Leishmania
en donantes de sangre.
Las leishmaniasis pueden presentarse como
enfermedades oportunistas, no solo en el sida sino en
casos de trasplante de medula ósea, de cáncer, de
enfermedades autoinmunitarias y de tratamientos con
productos biológicos inmunomoduladores. Figura 5.8 B
Departamentos y
municipios con casos de
leishmaniasis visceral
35
CAPÍTULO 5
E pidemiología
LEISHMANIASIS EN LOS SOLDADOS COLOMBIANOS

Los soldados de Colombia, en su lucha contra la guerrilla
y el narcotráfico, se deben desplazar a zonas rurales y
selváticas. Allí se exponen a diferentes enfermedades
tropicales, entre las que se destacan el paludismo y la
leishmaniasis cutánea.
En los departamentos colombianos en donde se
adelanta una ofensiva militar a gran escala (Antioquia,
Caquetá, Guaviare y Meta), se ha presentado un
incremento significativo de los casos de leishmaniasis
cutánea en los soldados. En la figura 5.9 se muestra el
número de casos de leishmaniasis cutánea registrado
en las Unidades Militares y, en la figura 5.10 A y B, los
departamentos afectados en el 2005 y el 2013.
Con el objeto de brindar atención especializada y rápida
a los soldados con leishmaniasis, el Comando del Ejército
creó el Centro de Recuperación de Leishmaniasis en
Duitama, Boyacá. Cuenta con capacidad para atender
240 pacientes. Tiene apoyo diagnóstico del laboratorio
clínico del Establecimiento de Sanidad del Grupo de
Caballería General José Miguel Silva Plazas de la
misma ciudad.
12.000
10.000
8.000
CASOS
6.000
4.000
2.000
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
AÑOS
Figura 5.9
Casos de leishmaniasis en el ejército de Colombia, 2004-2013
36
CAPÍTULO 5
E pidemiología
Una dermatóloga, dos médicos generales, dos

enfermeras, dos auxiliares de enfermería y dos
fisioterapeutas, intervienen en el tratamiento y la
recuperación de los pacientes. En este centro se tratan
los pacientes con leishmaniasis cutánea y mucosa con
antimoniato de meglumina (Glucantime®) hasta por
dos ciclos. Si no hay mejoría, los pacientes se remiten
a centros de mayor complejidad, como el Batallón de
Sanidad, donde se tratan con isetionato de pentamidina,
o al Hospital Militar Central en Bogotá, donde son tratados
con anfotericina B.
Similar a lo que sucede con la población civil, los
principales factores de riesgo para la leishmaniasis son:
• la pobreza,
• el descuido en los métodos de prevención, diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno,
• la migración y la colonización suburbana,
• la deforestación y la colonización de zonas selváticas,
• el desarrollo agrícola y ganadero en áreas de
deforestación y colonización,
• la urbanización subnormal de zonas periféricas de
pueblos y ciudades,
• los desplazamientos por conflictos armados,
• el desplazamiento de tropas a zonas de conflicto
armado y de cultivos ilícitos,
• la ausencia de campañas de fumigación, incluyendo
las antipalúdicas, y
• los corrales y animales peridomésticos.
Las medidas preventivas, que han contribuido a la
disminución de la enfermedad, incluyen las campañas
de educación sobre la entidad, el uso de uniformes
impregnados con permetrina y de toldillos, el diagnóstico
temprano y el tratamiento estricto y oportuno (véase
capítulo 12. Prevención).
37
CAPÍTULO 5
E pidemiología
Figuras 5.10
Distribución de la leishmaniasis en soldados colombianos

Casos de leishmaniasis en el 2005 (9.990) Casos de leishmaniasis en el 2013 (3.586)
38
CAPÍTULO 5
E pidemiología
• Alvar J, Yactayo S, Bern C. Leishmaniasis and poverty. • Jeronimo SM, Duqqal P, Braz RF, Cheng C, Monteiro GR,
Trends Parasitol. 2006;22:552-7. Nascimento ET, et al. An emerging peri-urban pattern of
infection with Leishmania chagasi, the protozoan causing
• Alvar J, Vélez ID, Bern C, Herrero M, Desjeux P, Cano J, visceral leishmaniasis in Brazil. Scand J Infect Dis.
et al. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its 2004;36:443-9.
incidence. PLoS ONE. 2012;7:e36671.
• Hashiguchi Y, Gómez EA, De Coronel VV, Mimori T,
• Antinori S, Schifanella L, Corbellino M. Leishmaniasis: New Kawabata M, Furuya M, et al. Andean leishmaniasis in
insights from an old and neglected disease. Eur Clin Microbiol Ecuador caused by infection with Leishmania mexicana and
Infect Dis. 2012;31:109-18. L. major-like parasites. Am J Trop Med Hyg. 1991;44:205-
• Ault SK, Nicholls S. El abordaje integral de las enfermedades 17.
tropicales desatendidas en América Latina y el Caribe: un • Herwaldt BL, Arana BA, Navin TR. The natural history of
imperativo ético para alcanzar la justicia y la equidad social. cutaneous leishmaniasis in Guatemala. J Invest Dermatol.
Biomédica. 2010;30:159-63. 1992;165:518-27.
• Bern C, Maguire JH, Alvar J. Complexities of assessing the • Jones TC, Johnson WD, Barreto AC Jr, Lago E, Badaro
disease burden attributable to leishmaniasis. PLos Negl Trop R, Cerf B, et al. Epidemiology of American cutaneous
Dis. 2008;2008;2:e3113. leishmaniasis due to Leishmania braziliensis braziliensis. J
• Corredor A, Gallego JF, Tesh RB, Morales A, De Carrasquilla Infec Dis. 1987;156:73-83.
CF, Young DG, et al. Epidemiology of visceral leishmaniasis • Klaus SN, Frankenburg S, Ingber A. Epidemiology of
in Colombia. Am J Trop Med Hyg. 1989;40:480-6. cutaneous leishmaniasis. Clin Dermatol.1999;17:257-60.
• Davies CR, Kaye P, Croft SL, Sundar S. Leishmaniasis: New • Lainson R. The American leishmaniasis: Some observations
approaches to disease control. BMJ. 2003;326:377-82. on their ecology and epidemiology. Trans Roy Soc Trop Med
• Fakhar M, Motazedian MH, Hatam GR, Asgari Q, Kalantari Hyg. 1983;77:569-96.
M, Mohebali M. Asymptomatic human carriers of Leishmania • Lainson R, Shaw JJ. Epidemiology and ecology of
infantum: Possible reservoirs for Mediterranean visceral leishmaniasis in Latin-America. Nature. 1978;273:595-600.
leishmaniasis in southern Iran. An Trop Med Parasitol.
2008;102:577-83. • Lawn SD, Whetham J, Chiodini PL, Kanagalingam J,
Watson J, Beherens RH, et al. New World mucosal and
• Grimaldi G Jr, Tesh R, McMahon-Pratt D. A review of the cutaneous leishmaniasis among British travelers. Q J Med.
geographic distribution and epidemiology of leishmaniasis in 2004;97:781-8.
the New World. Am J Trop Med Hyg. 1989;41:687-725.
• Matlashewski G, Arana B, Kroeger A, Battacharya S, Sundar
• Guerra JAO, Ribeiro JAS, Coelho LI, Barbosa MG, Paes MG. S, Das P, et al. Visceral leishmaniasis: Elimination with
Epidemiología da leishmaniose tegumentar na Comunidade Sao Joao existing interventions. Lancet Infect Dis. 2011;11:322-5.
Manaus, Amazonas, Brasil. Cad Saúde Pública. 2006;22:2319-27.
39
CAPÍTULO 5
E pidemiología
• Montoya-Lerma J, Palacios R, Osorio L, Jaramillo C, • Romero MH, López MC, Sánchez JA. Búsqueda activa de
Cadena H. Further evidence of humans as source of casos de leishmaniasis visceral zoonótica en población
Leishmania (Viannia) for sandflies. Mem Inst Oswaldo Cruz. infantil indígena y canina colombiana. Rev Salud Pública.
1998;96:735-6. 2009;11:944-51.
• Muñoz G, Davies CR. Leishmania panamensis transmission • Symmers C. Leishmaniasis acquired by contagion. A case of
in the domestic environment: The results of a prospective marital infection in Britain. Lancet.1960;1:127-32.
epidemiological survey in Santander, Colombia. Biomédica.
2006;26(Supl.1):131-44. • Weigle KA, Santrich C, Martínez F, Valderrama L, Saravia
N. Epidemiology of cutaneous leishmaniasis in Colombia:
• Ovalle CE, Porras L, Rey M, Ríos M, Camargo YC. A longitudinal study of the natural history, prevalence, and
Geographic distribution of Leishmania species isolated from incidence of infection and clinical manifestations. J Infect
patients at the National Institute of Dermatology Federico Dis. 1993;68:699-708.
Lleras Acosta ESE, 1995-2005. Biomédica. 2006;26:145-51.
• Yadon ZE, Rodrigues LC, Davies CR, Quigley MA. Indoor
• Pan American Health Organization. Leishmaniasis: Epidemiological and peridomestic transmission of American cutaneous
report of the Americas. Report Leishmaniasis N° 1. Washington, leishmaniasis in Northwestern Argentina: A retrospective
D.C.: Pan American Health Organization; 2013. case-control study. Am J Trop Med Hyg. 2003;68:519-26.
• Rodríguez-Barraquer I, Góngora R, Prager M, Pacheco R, • Zeegelaar JE, Faber WR. Imported tropical infectious ulcers
Montero LM, Navas A, et al. Etiologic agent of cutaneous in travelers. Am J Clin Dermatol. 2008;9:219-32.
leishmaniasis in Tolima, Colombia. Am J Trop Med Hyg.
2008;78:276-82.
• Rodríguez-Villamizar L, Orozco-Vargas LC, Muñoz-Mantilla
G. Impacto del plan de atención básica en la prevención de
leishmaniasis cutánea en zonas rurales de Santander, Colombia.
Rev Salud Pública (Bogotá). 2006;8(Supl.1):116-28.
40
CAPÍTULO 6
P atogénesis
CAPÍTULO 6
P atogénesis
41
CAPÍTULO 6
P atogénesis
En cada picadura, el vector inocula entre 10 y 1.000

promastigostes metacíclicos (figura 3.1). La supervivencia de
estos gérmenes en el nuevo huésped determina la infección
y la enfermedad, cuyo control o progresión depende de la
relación que se establezca entre ellos. Esta relación involucra
la patogenia, que comprende los mecanismos que conducen
a la presentación de lesiones clínicas.
La expresión clínica de la leishmaniasis puede ser
discreta, única, múltiple, grave, persistente o resistente,
lo cual refleja la virulencia del germen. La mayoría de
las infecciones por Leishmania spp. son asintomáticas,
es decir, hay infección sin enfermedad. La respuesta
inmunitaria del huésped impide que se presente la
enfermedad. La infección asintomática depende de varios
factores, como el número de gérmenes inoculados, la
calidad de la saliva del vector y los genes del huésped
que permiten una eficiente respuesta inmunitaria.
En la patogenia de las leishmaniasis, se debe tener en
cuenta que:
1. La expresión de la enfermedad depende de la
respuesta inmunitaria del huésped.
2. El vector inocula promastigotes, extracelulares, que
se deben transformar en amastigotes, intracelulares
obligados, en el huésped vertebrado. Esta transformación
es esencial para la supervivencia del germen.
3. La saliva del vector ayuda a la supervivencia del
parásito en el nuevo huésped.
4. La célula blanco del parásito es el macrófago, la
célula fagocítica humana por excelencia.
5. La larga adaptación evolutiva del parásito lo ha
capacitado para desarrollar procesos moleculares
complejos para evadir la acción lítica del macrófago,
sobrevivir y multiplicarse en este y producir enfermedad.
6. Aunque haya curación espontánea o terapéutica de
la infección o de la enfermedad, algunos amastigotes
pueden persistir de por vida en el huésped.
42
CAPÍTULO 6
P atogénesis
La curación implica inmunidad protectora para nuevas

infecciones, pero no la eliminación completa de los parásitos.
Para convertirse en amastigote y sobrevivir en el
huésped vertebrado, el promastigote introducido por el
vector debe evadir la inmunidad natural del huésped,
adherirse a receptores del macrófago y ser fagocitado,
evadir la acción lítica de los lisosomas del macrófago, y
multiplicarse y persistir en el macrófago.
Estos procesos se desarrollan durante el periodo de
incubación, que varía entre dos semanas y tres meses
en la forma cutánea, y entre dos semanas y dos a tres
años, en la forma visceral. Las leishmaniasis pueden
presentarse años después de la infección.
EVASIÓN DE LA INMUNIDAD NATURAL
Los promastigotes introducidos en la dermis por el vector
son atacados por las defensas naturales del huésped,
que comprenden los siguientes aspectos:
• La temperatura de la piel de 33 a 36 °C es diferente
a la temperatura ambiente a la que vivían en el
intestino del vector.
• El complemento, depositado sobre el glucocálix del
parásito, puede activarse por la vía alterna y destruir
los promastigotes.
• El lipofosfoglucano (lipophosphoglycan, LPG) no
permite la unión de los receptores del parásito a la
convertasa C5 del complemento, porque esta unión
induciría la lisis del amastigote por la activación del
complejo de ataque a la membrana celular.
• Otra defensa natural, los polimorfonucleares neutrófilos
atraídos al sitio de la picadura del vector, fagocitan
algunos parásitos, pero no son adecuados para
controlar la infección o para que en ellos sobreviva el
protozoario. Los polimorfonucleares neutrófilos sufren
necrosis apoptósica, que atrae a los macrófagos
al sitio de inoculación e, indirectamente, facilitan la
fagocitosis y la supervivencia de los amastigotes en los
43
CAPÍTULO 6
P atogénesis
macrófagos. Algunos polimorfonucleares neutrófilos

con amastigotes fagocitados, pueden migrar al ganglio
linfático y allí se produce una respuesta inmunitaria
contra el parásito.
SALIVA DEL VECTOR
La saliva del vector es un potente aliado del parásito. IL-12
Contiene maxadilán, un péptido vasodilatador que ayuda
al parásito a sobrevivir en el huésped vertebrado. La ↓
vasodilatación facilita la extravasación de los monocitos que IFN-ɣ, FNT-α
lo fagocitan. La inoculación experimental de promastigotes
sin maxadilán requiere un número significativamente ↓
mayor de parásitos para producir enfermedad. La saliva del Sintetasa de óxido nítrico
vector contiene también prostaglandinas, hialuronidasas,
antiagregantes plaquetarios y adenosinas, vasodilatadores ↓
que atraen células al sitio de la picadura (figura 3.1 y 3.4 C). Oxidación de L-arginina
Algunos componentes de la saliva del vector propician ↓
que el huésped instaure una respuesta inmunitaria con
linfocitos T ayudadores de tipo 2 (T helper lymphocytes, Óxido nítrico
Th2), inadecuada para destruirlo. La respuesta de los ↓
linfocitos Th2 induce en varias células la producción de
las interleucinas IL-4 e IL-6, que inhiben la producción Inhibición de la síntesis de ADN y
de IL-12, interferón gamma (IFN-ɣ), factor de necrosis de la cadena mitocondrial del amastigote
tumoral alfa (FNT-α) y óxido nítrico. Estas interleucinas ↓
son responsables de la respuesta inmunitaria con
linfocitos T ayudadores de tipo 1 (Th1), que es la Destrucción del parásito
adecuada para eliminar gérmenes intracelulares como
Cuadro 6.1
los amastigotes (cuadro 6.1). Respuesta inmunitaria Th1
El huésped produce anticuerpos contra las proteínas de
la saliva del vector. La picadura de mosquitos vectores de
leishmaniasis que no porten el parásito, contribuye a que
el huésped sea resistente a desarrollar la enfermedad
si es picado por un vector con parásitos. En ensayos de
vacunas anti-Leishmania, la adición de proteínas de la
saliva del vector como coadyuvantes es una estrategia
utilizada para producir una mejor respuesta inmunitaria.
44
CAPÍTULO 6
P atogénesis
FAGOCITOSIS: DESTRUCCIÓN O PERSISTENCIA

Los promastigotes deben ser fagocitados por los
macrófagos y transformarse en amastigotes, más
resistentes a su acción lítica (figura 6.1). La mayoría de las
veces los amastigotes son destruidos por los macrófagos,
de tal manera que se puede producir infección sin
enfermedad (figura 6.2).
La destrucción o supervivencia del parásito dentro
del macrófago depende de la respuesta inmunitaria del
huésped. La respuesta inmunitaria Th1 lo elimina (cuadro
6.1). La respuesta inmunitaria Th2 es mediada por IL-
4, IL-6, IL-10 y TGF-β, interleucinas que propician la
formación de anticuerpos, inefectivos contra gérmenes
intracelulares. Además, estas interleucinas inactivan la
acción fagocítica lítica del macrófago.
La instauración de una u otra respuesta depende de
muchos factores moleculares, complejos y variables de
una especie a otra. Los principales son los receptores a
los que se adhiera el promastigote para ser fagocitado,
porque de esta unión se originan mensajes intracelulares
secundarios que activan genes para generar respuestas
inmunitarias diferentes, que pueden destruir el germen o
permitir su supervivencia en el macrófago.
Las leishmanias poseen numerosas formas de adherirse
y penetrar a los macrófagos sin sufrir daño, lo cual las
capacita para parasitar muchos huéspedes.
Los receptores de tipo toll (toll-like receptors, TLR) no
desencadenan la fagocitosis pero sí activan diferentes
vías de señalización en el macrófago para producir una
respuesta Th1. Tienen la capacidad de reconocer patrones
moleculares asociados a patógenos y ocupan un lugar
importante en la respuesta inmunitaria innata contra
Leishmania spp. Los TLR asociados con el reconocimiento
del parásito son los TLR2, TLR3, TLR4 y TLR9, que se unen
al lipofosfoglucano del protozoario. Los TLR9, dependiendo
de la especie, inducen una respuesta Th1 que destruye el
parásito y controla la enfermedad (cuadro 6.1, figura 6.2).
45
CAPÍTULO 6
P atogénesis
Figura 6.1 A
Adhesión al macrófago y
fagocitosis de amastigotes
(cortesía de Ladys Sarmiento,
Laboratorio de Microscopía
Electrónica, Instituto Nacional de
Salud, Bogotá. Reproducido con
permiso de Biomédica)
46
CAPÍTULO 6
P atogénesis
Figura 6.1 B Figura 6.1 C

Electromicrografía a bajo aumento. Las grandes y claras vacuolas son Electromicrografía a gran aumento. Muestra parte de un
fagosomas de macrófagos con amastigotes adheridos a su membrana. macrófago (M), con un fagosoma (L) a cuya membrana
Otras células inflamatorias rodean los macrófagos. se adosan 4 amastigotes. N: núcleos de los amastigotes.
F: flagelo de un amastigote. Nótense los lisosomas de los
parásitos y los microtúbulos por dentro de la membrana celular
de los amastigotes (reproducida con autorización de Rev Soc
Col Dermatol.).
47
CAPÍTULO 6
P atogénesis
Figura 6.1 D
Amastigote dentro del fagosoma de un
macrófago. Se reconocen su núcleo
con nucleolo (N), el cinetoplasto
(C), la hendidura flagelar (F) y un
corto flagelo. Numerosos cuerpos
densos, ribosomas y lisosomas llenan
su citoplasma. La flecha indica su
estrecha unión a la membrana del
fagosoma. El parásito luce muy bien
preservado (reproducido por cortesía
de Biomédica).
48
CAPÍTULO 6
P atogénesis
Figura 6.2 A
Este macrófago ha destruido los
amastigotes, de los cuales apenas
se reconocen algunas de sus
estructuras. Se han convertido en
“figuras mielinoides” (M). N: núcleo del
macrófago. A: núcleo de un amastigote
todavía reconocible.
49
CAPÍTULO 6
P atogénesis
Figura 6.2 B
Este macrófago tiene su citoplasma
lleno de figuras mielinoides y cuerpos
densos, resultantes de la destrucción
de amastigotes.
50
CAPÍTULO 6
P atogénesis
La adhesión a receptores del macrófago mediante el

lipofosfoglucano y la glucoproteína 63 (glycoprotein,
GP63) de estos parásitos, permite que sean fagocitados
sin sufrir daño subsiguiente, porque no se desencadena
la actividad lítica de los lisosomas del macrófago.
Algunos componentes del lipofosfoglucano actúan
sobre el complemento, permitiendo que su proteína C3b
se convierta en su forma inactiva, C3bi. Esta se une a los
receptores CR1 y CR3 del macrófago, y el promastigote
es fagocitado sin que se activen los mecanismos
fagolisosómicos de destrucción. La respuesta inmunitaria
inducida es Th2, y el parásito sobrevive y produce la
enfermedad. Además, la unión al receptor CR3 inhibe
la producción de IL-12 por el macrófago, esencial para
instaurar una respuesta inmunitaria Th1, la indicada para
destruir el parásito (cuadro 6.1).
La proteína C reactiva, reactante de la fase aguda
de la inflamación, se une a azúcares fosforilados del
lipofosfoglucano, como la manosa, unión que lleva a la
activación del complemento por lectinas y a la formación de
opsoninas que se unen a receptores C1q del macrófago,
lo cual conduce a la fagocitosis rápida del promastigote.
Una vez fagocitados, los promastigotes quedan
incluidos en el fagosoma, al cual se unen endosomas
y lisosomas. Se crea así una vacuola parasitófora que Figura 6.2 C
contiene hidrolasas ácidas, moléculas tóxicas como el Amastigote muerto convertido en una figura mielinoide, en el citoplasma
óxido nítrico y especies reactivas del oxígeno que generan de un macrófago. Se reconoce por su silueta y por la persistencia del
núcleo (N) (figuras A-C: reproducidas con autorización de Biomédica).
un ambiente altamente microbicida.
La GP63 degrada las enzimas lisosómicas y es más
activa a un pH de 4 a 5, que es el mismo del fagolisosoma
del macrófago, pero los amastigotes tienen muy poca o
ninguna cantidad de GP63 y lipofosfoglucano.
Los amastigotes se valen de otros mecanismos para
contrarrestar la acción lítica del macrófago, como las
enzimas de su superficie, ATP-asa, fosfatasa ácida,
superóxido dismutasa y tripanotiona.
51
CAPÍTULO 6
P atogénesis
Tres tipos de proteasas de cisteína del amastigote,

contenidas en sus megasomas, les permiten destruir
proteínas del fagolisosoma, evadir la respuesta inmunitaria
y sobrevivir en el macrófago:
1. Las proteasas de cisteína degradan las moléculas del
complejo mayor de histocompatibilidad de clase II en
la vacuola parasitófora, inhiben la producción de IL-
12 y propician la de IL-4, que favorece la respuesta
Th2, inadecuada para destruir el parásito.
2. La degradación de las proteínas STAT1a por el
proteosoma, inhibe la expresión y estimulación
génica de la respuesta Th1.
3. La inhibición de la familia proteica NF-kB (nuclear factor
kappa B) impide la expresión de la sintasa inducible
de óxido nítrico (inducible NO synthase, iNOS),
necesaria para la síntesis de óxido nítrico, el producto
final esencial para la destrucción o lisis de gérmenes
intracelulares por parte del macrófago (cuadro 6.1).
El amastigote induce la expresión del factor de crecimiento
transformante beta 1 (Transforming Growth Factor Beta, TGF-β),
que retarda la expresión de iNOS y disminuye la actividad de
los linfocitos asesinos naturales (natural killer, NK). El TGF-β
inhibe la actividad lítica del fagolisosoma del macrófago.
Estos procesos también estimulan la expresión de IL-10,
que propicia una respuesta Th2, inútil contra el parásito. El
papel de la IL-10 se demuestra en ratones genéticamente
despojados de su síntesis. Estos presentan lesiones
leishmaniásicas diminutas, con muy pocos amastigotes,
comparadas con las de ratones controles.
Dentro del macrófago, los amastigotes se adosan a
la membrana del fagolisosoma y toman de él todos los
nutrientes que requieren para sobrevivir (figuras 3.3 C y 6.1),
tales como purinas, vitaminas, proteínas, aminoácidos,
glucoproteínas y lípidos. El fagosoma del macrófago
es el sitio ideal para satisfacer estas necesidades del
amastigote, que es incapaz de sobrevivir en otras células,
como en los polimorfonucleares neutrófilos.
52
CAPÍTULO 6
P atogénesis
Cuando estos mecanismos defensivos del parásito

fallan, el macrófago los destruye (figuras 6.2).
Los amastigotes también secretan péptidos que impiden
que el macrófago sufra apoptosis, necrosis celular que
les destruiría su hábitat. Sin embargo, esta necrosis
ocurre (figuras 6.3 y 6.4) y atrae nuevos macrófagos que
fagocitan los amastigotes liberados.
Los parásitos inducen en el macrófago la expresión
de los genes MIP1 y MIP1-B, que producen factores
quimiotácticos para otros macrófagos que llegan al sitio
de la lesión y fagocitan nuevos parásitos.
Cuando se produce enfermedad, los amastigotes
se multiplican dentro del macrófago, como parásitos
intracelulares obligados (figura 6.1). Esto es un oxímoron o
contrasentido: la célula humana defensiva por excelencia
se convierte en refugio de un parásito. La inflamación
local no es un triunfo absoluto del amastigote, hay una
mezcla de respuestas Th1 y Th2.

Área de necrosis en leishmaniasis cutánea. Los núcleos son Los amastigotes libres se identifican mejor con inmunohistoquímica, que
hipercromáticos, hay material fibrinoide, eosinófilo, indicador de los tiñe de color marrón, 100X.
necrosis y se ven numerosos amastigotes libres. Hematoxilina y
eosina, 100X.
53
CAPÍTULO 6
P atogénesis
Figura 6.4
Electromicrografía que muestra un macrófago necrótico con citoplasma vacuolado rico en amastigotes libres, no adosados
a la membrana del fagolisosoma. Hay linfocitos (L) que tocan la membrana celular del macrófago. ¿Qué información
obtendrán? (Reproducida con autorización de Biomédica).
54
CAPÍTULO 6
P atogénesis
OTROS MECANISMOS PATOGÉNICOS

Algunos macrófagos y células dendríticas (figuras 6.1 A
y 6.5) con parásitos fagocitados, migran al ganglio linfático
regional en donde presentan antígenos y amplifican la
respuesta inmunitaria contra ellos. Se ha sugerido que
cuando estas células no llevan la información al ganglio
linfático, se produce la leishmaniasis anérgica tegumentaria
difusa. Los ratones sometidos a linfadenectomía regional
y posterior inoculación de amastigotes en la piel que drena
al ganglio extirpado, desarrollan una forma diseminada y
mortal de leishmaniasis.
Los macrófagos y los linfocitos de la inflamación cutánea
producen una respuesta inmunitaria predominante Th2,
mediada por las interleucinas 4 y 10, que propician la
síntesis de anticuerpos, inadecuada para controlar los
parásitos intracelulares. Por esta razón, los linfocitos
B, los plasmocitos y los cuerpos de Russell son muy
abundantes en las biopsias de leishmaniasis (figura 6.6).
Los anticuerpos producidos por estas células se pueden
demostrar por inmunohistoquímica (figura 6.7).
Los anticuerpos en la lesión de la leishmaniasis cutánea
son IgG, IgM, IgA e IgE (figura 6.7). Son anticuerpos anti-
Leishmania, locales y circulantes, con títulos variables,
detectables por inmunofluorescencia indirecta (IFI), pero
que no se usan para el diagnóstico por su variable y baja
sensibilidad. Estos anticuerpos sí son útiles en el estudio
de las leishmaniasis mucosa y visceral, en las cuales los Figura 6.5
títulos iguales o mayores a 1:16 y 1:32, respectivamente, Inmunohistoquímica para CD1a que demuestra células de Langerhans en
tienen valor diagnóstico. la inflamación leishmaniásica, 40X.
55
CAPÍTULO 6
P atogénesis
Figuras 6.6
Biopsia de piel con
leishmaniasis cutánea
Figuras 6.6 A y B
Inflamación difusa rica en plasmocitos
con cuerpos de Russel (flechas), más
aparentes en B. Estos son el estado
final de los plasmocitos, llenos de
anticuerpos que no han alcanzado a
secretar. Hematoxilina y eosina, figura
A, 40X, y figura B, 100X.
Figura 6.6 C
Inmunohistoquímica de leishmaniasis
cutánea con grupo de linfocitos B,
CD20+, productores de anticuerpos.
Inmunohistoquímica, 40X.
56
CAPÍTULO 6
P atogénesis
Figuras 6.7 y 6.8

Leishmaniasis cutánea
Los anticuerpos anti-Leishmania pueden ser útiles
para destruir el parásito si se adhieren a su superficie
durante los pocos periodos en que es extracelular, y ligan
factores del complemento que se activan y destruyen el
germen. Algunos de estos anticuerpos pueden inducir
la destrucción de macrófagos con liberación de los
amastigotes, una tragedia para estos, pero su liberación
induce más inflamación, que no solo daña los tejidos del
huésped sino que facilita la fagocitosis de los amastigotes
liberados por nuevos macrófagos que llegan al sitio de la
inflamación y les evitan así una muerte segura.
Los anticuerpos también pueden ser agravantes de la
enfermedad si la IgG antiparasitaria adherida al germen
se une al receptor Fcɣ (Cell Surface IgG Receptors) del
macrófago, lo cual lo induce a producir IL-10 y TGF-β, que
inactivan el macrófago, impiden la producción de IL-12 y
lo hacen insensible al IFN-ɣ.
En las lesiones cutáneas y mucosas existe una mezcla
de respuestas inmunitarias Th1 y Th2. Si predomina la
Th1, la enfermedad cutánea puede ser controlada por
el huésped. Por otro lado, se sabe que la leishmaniasis
mucosa no cura espontáneamente.
Figuras 6.7 A y B
La inmunohistoquímica muestra células productoras de IgG, teñidas de La respuesta inflamatoria aumenta el daño tisular, lo
color marrón. Figura A, 10X, y figura B, 40X. que conduce a ulceración, necrosis tisular e hiperplasia
epidérmica. El predominio de la respuesta Th1 conduce a
la “curación espontánea” de la lesión clínica de más del 90
% de las leishmaniasis cutáneas, en tiempo variable según
la especie del parásito (figuras 6.8 y 6.9) (cuadro 6.2).
ESPECIE CURACIÓN EN MESES
Leishmania mexicana 3 a 6 (75 %)
Leishmania braziliensis >6 (10 %)
Leishmania panamensis 6 a 15 (35 %)
Leishmania guyanensis 6 a 15 (35 %)
Leishmania peruviana 6 a 15 (35 %)
Leishmania major 2a4
Leishmania tropica 6 a 15
Cuadro 6.2
Figura 6.7 C Curación espontánea de la leishmaniasis cutánea
Inmunohistoquímica, para células productoras de IgM, marrones, escasas
en número, 10X.
57
CAPÍTULO 6
P atogénesis

Inmunohistoquímica para linfocitos T CD4, inductores de respuesta Th1, 10X Inmunohistoquímica que demuestra linfocitos T CD8 +, supresores, que
propician una respuesta Th2, dispersos en el infiltrado, 40X.

Las úlceras leishmaniásicas Cicatrización espontánea
de este paciente están de una leishmaniasis
disminuyendo de tamaño cutánea. Cicatriz extensa,
y cicatrizando mediante su atrófica, con centro
respuesta inmunitaria. corrugado, hipocrómico.
58
CAPÍTULO 6
P atogénesis
Este conocimiento es esencial para valorar los resultados

de diferentes tratamientos. Asimismo, es posible que
todas estas extraordinarias adaptaciones evolutivas
del parásito para sobrevivir fallen y que el huésped las
neutralice sin sufrir enfermedad (figura 6.2). Es decir, se
configura así la infección sin enfermedad, presente en las
poblaciones de áreas endémicas para las formas cutáneas
y viscerales que, como se mencionó anteriormente, es la
situación más frecuente.
Esta condición se puede demostrar por técnicas
inmunológicas, como la reacción de leishmanina o
prueba de Montenegro, que se torna positiva, sin historia Figura 6.10 A
de enfermedad (figura 6.10). Algunos campesinos Pápula eritematosa de reacción positiva a la leishmanina
colombianos aceptan la enfermedad como una condición
natural de su ambiente; no consultan ni reciben atención
médica en la búsqueda activa de casos, y en ellos la
enfermedad cutánea ha tenido una duración promedio de
siete años.
Por alguna razón que se desconoce, la leishmaniasis de
los pabellones auriculares es especialmente crónica y no
cura espontáneamente. Esto nos recuerda los diferentes
grados de enfermedad según el sitio de la piel en la que
se inoculen los parásitos en animales experimentales.
Tanto en la curación espontánea como en la obtenida
por tratamiento específico, pueden persistir parásitos en
los macrófagos locales de la cicatriz, en la piel vecina, en
monocitos sanguíneos, en las mucosas nasal, conjuntival,
faríngea y amigdalina, o en las vísceras.
En los monocitos sanguíneos de un paciente curado de
leishmaniasis cutánea 30 años antes, se demostró el ADN
parasitario. También, se han demostrado los amastigotes
o su ADN en sangre de donantes aparentemente sanos
en áreas endémicas de leishmaniasis visceral, en Brasil
y Europa. Esto indica que los amastigotes son parásitos
latentes o persistentes, vitalicios. Figuras 6.10 B y C
La reacción positiva a la leishmanina está dada por infiltrados dérmicos
perivasculares de linfocitos T CD4 que reconocen y reaccionan ante el
antígeno inyectado en la intradermorreacción. Hematoxilina y eosina,
6,3X y 40X.
59
CAPÍTULO 6
P atogénesis
La infección cutánea humana persistente por

Leishmania spp. permanece asintomática en la mayoría
de los casos. La persistencia vitalicia de amastigotes en
el huésped se relaciona con un estímulo inmunológico
que evita reinfecciones o recaídas. Además, propicia
que el hombre sea reservorio del parásito –posibilidad
demostrada por xenodiagnóstico–, que sobrevivan los
gérmenes resistentes al tratamiento y que, si la inmunidad
del huésped falla, reaparezca la enfermedad.
Estos huéspedes pueden presentar enfermedad franca
si desarrollan inmunosupresión, como en casos de sida,
cáncer, enfermedades autoinmunitarias o desnutrición,
o con el uso de medicamentos inmunomoduladores.
Los portadores también pueden transmitir el parásito a
personas que reciban su sangre o el trasplante de un
órgano infectado, como la médula ósea.
La persistencia o predominio de la respuesta Th2
produce lesiones crónicas, cada vez más numerosas.
En estos casos, en las lesiones se encuentran linfocitos
T reguladores CD4+CD25+, células que producen IL-10
y TGF-β1 que inhiben o disminuyen la respuesta Th1.
La respuesta inmunitaria con predominio de Th2 es la
responsable de la leishmaniasis anérgica o difusa, de la
visceral y, en buena parte, de la leishmaniasis mucosa.
LEISHMANINA O REACCIÓN DE MONTENEGRO
La respuesta inmunitaria Th1 se puede medir mediante
la reacción intradérmica de leishmanina o reacción
de Montenegro. Esta consiste en inocular en la dermis
0,1 ml de promastigotes muertos de L. panamensis y
L. amazonensis, cuyos antígenos son reconocidos por
linfocitos T sensibilizados. Si la reacción es positiva,
en la dermis inoculada se origina una placa o pápula
eritematosa mayor de 5 mm de diámetro, 48 horas
después de la inoculación. En la leishmaniasis cutánea,
la leishmanina se torna positiva entre la tercera y cuarta
semana de evolución de la enfermedad (figura 6.10).
60
CAPÍTULO 6
P atogénesis
La reacción positiva corresponde a inflamación linfocitaria

T perivascular (figuras 6.10, B y C) e indica que los linfocitos
identificaron los antígenos inoculados, y que se tiene
resistencia y conocimiento del germen. No es diagnóstica
de enfermedad, sino de exposición previa al parásito.
Si una persona tiene leishmaniasis y su leishmanina es
negativa, su respuesta ante el parásito es pobre, de tipo
Th2. Esto sucede en la leishmaniasis difusa y en la visceral.
DISEMINACIÓN DEL PARÁSITO Y FORMAS
CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD
La propagación de macrófagos con el parásito por los vasos
linfáticos de la piel, origina lesiones escalonadas, nodulares
o acordonadas, que se ulceran y constituyen las formas
clínicas esporotricoides o linfangíticas de la enfermedad.
Cuando llegan a los ganglios linfáticos, inducen la adenopatía
leishmaniásica (véase capítulo 7. Clínica).
Leishmania braziliensis, L. panamensis y L. guyanensis
no solo afectan la piel, sino que son transportadas por
macrófagos circulantes a la mucosa nasal y bucofaríngea,
en donde producen lesiones graves, destructivas y
mutilantes, que no curan espontáneamente. La circulación
de los parásitos en macrófagos se ha demostrado en
lesiones antiguas y recientes. Mientras más crónica sea
la úlcera cutánea, mayor es la posibilidad de que se
produzcan lesiones mucosas. Leishmania braziliensis y
L. panamensis son las principales especies productoras
de lesiones mucosas, y L. guyanensis las produce con
menor frecuencia.
En Brasil, en 1939, Villela demostró la presencia
de amastigotes en el tabique nasal de personas sin
lesión clínica en este sitio, pero con úlceras activas de
leishmaniasis cutánea. Este hallazgo se ha confirmado
en el Centro Internacional de Entrenamiento e
Investigaciones Médicas (CIDEIM) de Cali, con estudios
moleculares recientes usando la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) e hibridación (Southern blot).
De 26 pacientes con leishmaniasis cutánea, 21 (81 %)
fueron positivos para ADN del cineplasto de especies
61
CAPÍTULO 6
P atogénesis
de Leishmania (Viannia) spp. en muestras tomadas con

escobillones de la mucosa nasal, de la conjuntiva y de
amígdalas sanas. Se demostró la presencia precoz del
parásito en las mucosas sanas, por un método sencillo,
rápido y no invasivo. Este mismo grupo demostró que hay
ARN de Leishmania spp. en los monocitos circulantes,
en la nasofaringe y en la piel normal vecina a la lesión, lo
cual significa que son parásitos viables.
Estos hallazgos son importantes para explicar recidivas
y la posibilidad de que el hombre sea reservorio de la
enfermedad. La eventual aparición de leishmaniasis
mucosa requiere otros factores, como trauma y respuesta
inmunitaria permisiva del huésped. En las lesiones
mucosas, la respuesta inmunitaria es mixta, Th1 y Th2, y
la leishmanina es positiva.
Los parásitos llegan a la mucosa nasal desde el comienzo de
la enfermedad cutánea, pero la expresión de la enfermedad
mucosa ocurre usualmente años o meses después de
desaparecida la úlcera cutánea, espontáneamente o
por tratamiento insuficiente. La presencia simultánea de
lesiones cutáneas y mucosas es poco frecuente en nuestro
medio (véase capítulo 7. Clínica).
La mucosa nasal es un sitio preferido por numerosos
gérmenes, bacterianos, parasitarios y fúngicos, porque
tiene menor temperatura (27 a 32 ºC), humedad
importante, y numerosos vasos sanguíneos dilatados,
con estasis e hipoxia, que dificultan la fibrinólisis, factores
que propician una menor capacidad para desarrollar una
respuesta inmunitaria eficiente. Las leishmaniasis son
más destructivas en las áreas corporales más frías, como
la mucosa nasal y los pabellones auriculares.
Otra especie del parásito, L. chagasi (L. infantum),
migra desde su sitio de inoculación cutáneo a la médula
ósea, los ganglios linfáticos, el bazo y el hígado, en donde
parasita los macrófagos. Puede soportar los 37 ºC que
hay en estos órganos.
62
CAPÍTULO 6
P atogénesis
Ocasionalmente, L. chagasi (L. infantum) produce

sólo úlceras cutáneas, como cualquier otra especie de
Leishmania. Se atribuye este comportamiento a una
menor capacidad coadyuvante del maxadilán de la saliva
del vector para inducir el compromiso visceral. Tanto en
Europa como en Centroamérica, donde ocurre esta forma
atípica de leishmaniasis cutánea, puede presentarse
luego leismaniasis visceral en niños desnutridos.
Leishmania donovani resiste mejor las defensas
naturales, lo que facilita su colonización del macrófago
y la afectación visceral. Ocasionalmente, una especie no
viscerotropa puede llegar a los macrófagos viscerales y
producir la enfermedad, por ejemplo, L. amazonensis.
RELACIÓN LEISHMANIA-MACRÓFAGO Y
EXPRESIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD
En resumen, la relación entre leishmania y macrófago,
que revela la respuesta inmunitaria del huésped ante
diversas especies, origina presentaciones diversas como
las siguientes:
1. Infección sin enfermedad. En áreas endémicas
las personas presentan reacción positiva a la
leishmanina, sin historia clínica del padecimiento.
2. Úlceras que curan espontáneamente y dejan
una cicatriz (figura 6.9). Constituye el “índice de
cicatrices”, que indica curación por la respuesta
inmunitaria Th1.
3. Enfermedad clínica con úlceras cutáneas únicas
o múltiples. Corresponde a la evolución natural de
la enfermedad.
4. Leishmaniasis diseminada. Se presentan numerosas
lesiones, a veces centenares, sin anergia, ya que el
paciente reacciona a la leishmanina.
5. Leishmaniasis linfangítica, esporotricoide.
Corresponde a la propagación de la enfermedad
a lo largo de los vasos linfáticos cutáneos.
63
CAPÍTULO 6
P atogénesis
6. Leishmaniasis difusa o anérgica diseminada. Se

presentan lesiones múltiples, nodulares, no ulceradas,
cada vez más numerosas. La leishmanina es negativa
y la respuesta inmunitaria es Th2. La producen
L. amazonensis y L. mexicana, en América, y L.
aethiopica, en África.
7. Adenopatía leishmaniásica. Como manifestación
concomitante, anterior o posterior a la úlcera cutánea;
aumenta el tamaño del ganglio linfático que drena el
área afectada.
8. Leishmaniasis mucosa o mucocutánea. Consiste en
lesiones de la mucosa nasal, oral, palatina o faringo-
laríngea, y de la piel vecina, cuando el agente productor
es L. braziliensis, L. panamensis o L. guyanensis.
LEISHMANIASIS OPORTUNISTA
1. Leishmaniasis cutánea y visceral asociada con el
sida o con otras causas de inmunosupresión. Cursa
con lesiones múltiples muy ricas en parásitos.
2. Recidiva local y reinfección. La enfermedad
aparentemente curada se reactiva a partir de
amastigotes sobrevivientes en macrófagos locales
o el paciente recibe una nueva especie del parásito
para la cual no tiene inmunidad cruzada con la
causante de la lesión inicial.
3. Leishmaniasis visceral. Leishmania infantum (L.
chagasi), en Europa y América, y L. donovani, en Asia
y África, son los agentes etiológicos que prefieren los
macrófagos del bazo, la médula ósea y el hígado.
64
CAPÍTULO 6
P atogénesis
• Akilov OE, Donovan MJ, Stepinac T, Carter C, Whitcomb JP, • Carvalho AM, Magalhaes A, Carvalho LP, Bacellar O, Scott
Hasan T, et al. T helper type 1 cytokines and keratinocyte P, Carvalho EM. Immunologic response and memory T cells
growth factor play a critical role in pseudoepitheliomatous in subjects cured of tegumentary leishmaniasis. BMC Infect
hyperplasia initiation during cutaneous leishmaniasis. Arch Dis.2013;13:529-32.
Dermatol Res.2007;299:315-25.
• Casas M, Angulo VM, Fajardo E. Kala-azar en Colombia.
• Al-Gindan Y, Kubba R, El-Hassan AM, Omer AHS, Kutty MK, Acta Med Col. 1983;8:301-9.
Saeed MBM. Dissemination in cutaneous leishmaniasis.III.
Lymph node involvement. Int J Dermatol. 1989;28:248-54. • Cerf BT, Jones TC, Badaro R, Sampaio D, Texeira R,
Johnson WD. Malnutrition as a risk factor for severe visceral
• Al-Gindan Y, Kubba R, El-Hassan AM, Omer AHS, Kutty MK, leishmaniasis. J Infect Dis. 1987;156:1030-3.
Saeed MBM. Dissemination in cutaneous leishmaniasis. III.
Satellite papules and subcutaneous nodules. Int J Dermatol. • Chang KP, Reed SG, McGwire BS, Soong L. Leishmania
1988;27:702-6. model for microbial virulence: The relevance of parasite
multiplication and pathoantigenicity. Acta Tropica.
• Assis RR, Ibraim IC, Noronha FS, Turco SJ, Soares RP. 2003;85:375-90.
Glycoinositol phospholipids from Leishmania braziliensis
and L. infantum: Modulation of innate immune system and • Chen X, Zhou B, Li M, Deng Q, Wu X, Le X, et al. CD4+
variations in carbohydrate structure. PLoSNegl Trop Dis. CD25+ FoxP3+ regulatory T cells suppress Mycobacterium
2012;6:e1543. tuberculosis immunity in patients with active disease. Clin
Immunol. 2007;123:50-9.
• Bogdan C. Mechanisms and consequences of persistence of
intracellular pathogens: Leishmaniasis as an example. Cell • de Jesus Fernandes Covas C, Cardoso CC, Gomes-Silva
Microbiol. 2008;10:1221-34. A, Santos Oliveira JR, Da-Cruz AM, Moraes MO. Candidate
gene case-control and functional study shows macrophage
• Bomfim G, Andrade B, Santos S, Clarencio J, Barrel-Netto inhibitory factor (MIF) polymorphism is associated with
M, Barral A. Cellular analysis of cutaneous leishmaniasis cutaneous leishmaniasis. Cytokine. 2013;6:168-72.
lymphadenopathy: Insights into the early phases of human
disease. Am J Trop Med Hyg. 2007;77:854-9. • Faria DR, Souza PEA, Duraes FV, Carvalho EM, Gollob KJ,
Machado PR, et al. Recruitment of CD8+ T cells expressing
• Campanelli AP, Roselino AM, Cavassani KA, Pereira M, granzyme A is associated with lesion progression in human
Mortara RA, Brodskyn CI, et al. CD4+ CD25+ T cells in skin cutaneous leishmaniasis. Parasite Immunol. 2009;31:432-9.
lesions of patients with cutaneous leishmaniasis exhibit
phenotypic and functional characteristics of natural regulatory • Handman E, Bullen D. Interaction of Leishmania with the
T cells. J Invest Dermatol.2006;193:1313-22. host macrophage. Trends Parasitol. 2002;18:332-4.
• Carneiro EP, De Magalhaes AV, Couto AJA, Bocca AL, • Isnard A, Shio MT, Olivier M. Impact of Leishmania
Muniz-Junqueira MI, Sampaio NR. FoxP3 expression in metalloprotease GP63 on macrophage signaling. Front Cell
lesions of different clinical forms of American tegumentary Infect Microbiol. 2012;2:72.
leishmaniasis. Parasite Immunol. 2009;31:646-51.
65
CAPÍTULO 6
P atogénesis
• Jochim RC, Teixeira C. Leishmania commanders the host • Moore KJ, Matlashewski G. Intracellular infection by
inflammatory response through neutrophils. Trends Parasitol. Leishmania donovani inhibits macrophage apoptosis. J
2009;25:145-7. Immunol. 1994;152:2930-7.
• Kane MM, Mosser DM. The role of IL-10 in promoting disease • Murray HW, Berman JD, Davies CR, Saravia NG. Advances
progression in leishmaniasis. J Immunol. 2001;166:1141-7. in leishmaniasis. Lancet. 2005;366:1651-77.
• Kubba R, Al-Gindan Y, El-Hassan AM, Omer AHS, Kutty MK, Saeed • Naderer T, McConville J. The Leishmania-macrophage
MBM. Dissemination in cutaneous leishmaniasis. II. Satellite papules interaction: A metabolic perspective. Cel Microbiol.
and subcutaneous nodules. Int J Dermatol. 1988;27:702-6. 2008;10:301-8.
• Kubba R, El-Hassan AM, Al-Gindan Y, Omer AHS, Kutty MK. • Olivier M, Atayde VD, Isnard A, Hassani K, Shio MT.
Saeed MBM. Dissemination in cutaneous leishmaniasis. I. Leishmania virulence factors: Focus on the metalloprotease
Subcutaneous nodules. Int J Dermatol. 1987;26:300-4. GP63. Microbes Infect. 2012;14:1377-89.
• Li L, Lao S, Wu C. Increased frequency of CD4CD25 high • Osorio Y, Melby PC, Primez C, Chandrasekar B, Guarín
Treg cells inhibit BCG-specific induction of IFN-ɣ by CD4+ T N, Travi BL. The site of cutaneous infection influences the
cells from TB patients. Tuberculosis. 2007;87:526-34. immunological response and clinical outcome of hamsters
infected with Leishmania panamensis. Parasite Immunol.
• Liese J, Schleicher U, Bogdan C. The innate immune 2003;25:139-48.
response against Leishmania parasites. Immunobiology.
2008;213:377-87. • Ovalle-Bracho C, Londoño-Barbosa DA, Franco-Muñoz
C, Clavijo-Ramírez C. Functional evaluation of gene
• Majumder S, Dey R, Bhattacharjee S, Rub A, Gupta G, silencing on macrophages derived from U937 cells using
Bhattacharyya MS, et al. Leishmania-induced biphasic interference RNA (shRNA) in a model of macrophages
ceramide generation in macrophages is crucial for uptake infected with Leishmania (Viannia) braziliensis. Parasitology.
and survival of the parasite. J Infect Dis. 2012;205:1607-16. 2015;142:1682-92.
• Massone C, Nunzi E, Ribeiro-Rodriguez R, Talhari C, Talhari • Ovalle-Bracho C, Franco-Muñoz C, Londoño-Barbosa
S, Schettini MAP, et al. T regulatory cells and plasmocytoid D, Restrepo-Montoya D, Clavijo-Ramírez C. Changes in
dendritic cells in Hansen disease: A new insight into macrophage gene expression associated with Leishmania
pathogenesis? Am J Dermatopathol. 2010;32:251-6. (Viannia) braziliensis infection. PloS One. 2015;10:e0128934.
• McConville MJ, Handman E. The molecular basis of • Palma GI, Saravia N. In situ characterization of the human host
Leishmania pathogenesis. Int J Parasitol. 2007;37:1047-51. response to Leishmania panamensis. Am J Dermatopathol.
• Mendez S, Recking SK, Piccirillo CA, Sacks D, Belkaid Y. 1997;19:585-90.
Role for CD4+ CD25+ regulatory T cells in reactivation of • Peters N, Sacks D. Immune privilege in sites of chronic
persistent leishmaniasis and control of concomitant immunity. infection: Leishmania and regulatory T cells. Immunol
J Exp Med. 2004;200:201-10. Rev.2006;213:159-79.
66
CAPÍTULO 6
P atogénesis
• Quereshi AA, Asahina A, Ohnuma M, Tajima M, Grandstein • Suffia I, Reckling SK, Salay G, Belkaid Y. A role for CD103 in
RD, Lerner EA. Immunomodulatory properties of maxadilan, the retention of CD4+CD25+ Treg and control of Leishmania
the vasodilator peptide from sand fly salivary gland extracts. major infection. J Immunol. 2005;174:5444-55.
Am J Trop Med Hyg. 1996;54:665-71.
• Tripathi P, Singh V, Naik S. Immune response to
• Reithinger R, Dujardin J-C, Louzir H, Pirmez C, Alexander B, Leishmania: Paradox rather than paradigm. Immunol Med
Brooker S. Cutaneous leishmaniasis. Lancet. 2007;7:581-96. Microbiol.2007;51:229-42.
• Rodrigues FM, Coelho Neto GT, Menezes JG, Gama ME, • Turco SJ, Spath GF, Beverley SM. Is lipophosphoglycan a
Goncalves EG, Silva AR, et al. Expression of Foxp3, TGF- virulence factor? A surprising diversity between Leishmania
beta and IL-10 in American cutaneous leishmaniasis lesions. species. Trends Parasitol. 2001;17:223-6.
Arch Dermatol Res. 2013;306:163-71.
• Vieira EL, Keesen TS, Machado PR, Guimaraes LH, Carvalho
• Rogers KA, DeKrey Gk, Mbow L, Gillespie D, Brodskyn CI, EM, Dutra WO, et al. Immunoregulatory profile of monocytes
Titus RG. Type 1 and type 2 responses to Leishmania major. from cutaneous leishmaniasis patients and association with
FEMS Microbiol Lett. 2002;209:1-7. lesion size. Parasite Immunol. 2013;35:65-72.
• Rodríguez G. Patogénesis de las leishmaniasis. Acta Med • Von Stebut E. Immunology of cutaneous leishmaniasis:
Col. 1988;13:83-7. The role of mast cells, phagocytes and dendritic cells for
protective immunity. Eur J Dermatol. 2007;17:115-22.
• Rogers ME. The role of Leishmania proteophosphoglycans
in sand fly transmission and infection of the mammalian host. • Weigle K, Saravia NG. Natural history, clinical evolution,
Front Microbiol. 2012;3:223. and the host-parasite interaction in New World cutaneous
• Romero GAS, Orge MGO, Guerra MVF, Paes MG, Macedo
VO, Carvalho EM. Antibody response in patients with • Zanger P, Kotter I, Kremsner PG, Gabrysch S. Tumor
cutaneous leishmaniasis infected by Leishmania (Viannia) necrosis factor alpha antagonist drugs and leishmaniasis in
braziliensis or Leishmania (Viannia) guyanensis in Brazil. Europe. Clin Microbiol Infect. 2012;18:670-6.
Acta Tropica. 2005;93:49-56.
• Sarmiento L, Ayala M, Peña S, Rodríguez G, Fermín Z, Tapia
FJ. Estudio ultraestructural de la fagocitosis de promastigotes
y amastigotes de Leishmania mexicana por la línea de células
dendríticas FSDC. Biomédica. 2006;26(Supl.1):17-25.
• Srivastava S, Pandey SP, Jha MK, Chandel HS, Saha B.
Leishmania expressed lipophosphoglycan interacts with
Toll-like receptor (TLR)-2 to decrease TLR-9 expression
and reduce anti-leishmanial responses. Clin Exp Immunol.
2013;172:403-9.
67
CAPÍTULO 6
P atogénesis
LEISHMANIASIS LATENTE • Mendonça MG, Brito M, Rodrigues E, Bandeira V, Jardim Ml,

Abath F. Persistence of Leishmania parasites in scars after
• Bimal S, Das VN, Sinha PK, Gupta AK, Verma N, Ranjan clinical cure of American cutaneous leishmaniasis: Is there a
A, et al. Usefulness of the direct agglutination test in the sterile cure? J Infect Dis. 2004;189:1018-23.
early detection of subclinic al Leishmania donovani infection:
A community-based study. Ann Trop Med Parasitol. • Ostyn B, Gidwani K, Khanal B, Picado A, Chappuis F, Singh
2005;99:743-9. SP, et al. Incidence of symptomatic and asymptomatic
Leishmania donovani infections in high-endemic foci in
• Fakhar M, Motazedian MH, Hatam GR, Asgari Q, Kalantari India and Nepal: A prospective study. PLoS Negl Trop Dis.
M, Mohebali M. Asymptomatic human carriers of Leishmania 2011;5:e1284.
infantum: Possible reservoirs for Mediterranean visceral
leishmaniasis in southern Iran. Ann Trop Med Parasitol. • Otero A, Da Silva V, Luz K, Palatnik M, Pirmez C, Fernandes
2008;102:577-83. O, et al. Short report: Occurrence of Leishmania donovani
DNA in donated blood from seroreactive Brazilian blood
• Figueroa RA, Lozano LE, Romero IC, Cardona MT, Prager donors. Am J Trop Med Hyg. 2000;62:128-31.
M, Pacheco R, et al. Detection of Leishmania in unaffected
mucosal tissues of patients with cutaneous leishmaniasis • Romero I, Téllez J, Suárez Y, Cardona M, Figueroa R,
caused by Leishmania (Viannia) species. J Invest Dermatol. Zelazny A, et al. Viability and burden of Leishmania in
2009;2009:638-46. extranodal sites during human dermal leishmaniasis. PLoS
Negl Trop Dis. 2010;4:e819.
• Fitzpatrick MA, Caicedo JC, Stosor V, Ison MG. Expanded
infectious diseases screening program for Hispanic transplant • Scarlata F, Li Vecchi V, Abbadessa V, Giordano S, Infurnari
candidates. Transpl Infect Dis. 2010;12:336-41. L, Saporito L, et al. Serological screening for Leishmania
infantum in asymptomatic blood donors and HIV+ patients
• Guevara P, Rojas E, González N, Scorza JV, Añez N, Valera living in an endemic area. Infect Med. 2008;16:21-7.
M, et al. Presence of Leishmania braziliensis in blood samples
from cured patients or at different stages of immunotherapy. • Schubach A, Haddad F, Neto POM, Degrave W, Pirmez
Clin Diagn Lab Immunol. 1994;1:385-9. C, Grimaldi GJr, et al. Detection of Leishmania DNA by
polymerase chain reaction in scars of treated human patients.
• Hasker E, Kansal S, Malaviya P, Gidwani K, Picado A, J Invest Dermatol. 1998;178:911-4.
Singh RP, et al. Latent infection with Leishmania donovani in
highly endemic villages in Bihar, India. PLoS Negl Trop Dis. • Schubach A, Marzochi MCA, Cuzzi-Maya T, Oliveira AV,
2013;7:e2053. Araujo ML, Oliveira ALC, et al. Cutaneous scars in American
tegumentary leishmaniasis patients: A site of Leishmania
• Le Fichoux Y, Quaranta JF, Aufeuvre JP, Lelievre A, Marty P, (Viannia) braziliensis persistence and viability eleven years
Suffia I, et al. Occurrence of Leishmania infantum parasitemia after antimonial therapy and clinical cure. Am J Trop Med
in asymptomatic blood donors living in an area of endemicity Hyg. 1998;58:824-7.
in Southern France. J Clin Microbiol. 1999;37:1953-7.
68
CAPÍTULO 6
P atogénesis
• Vergel C, Palacios R, Cadena H, Posso CJ, Valderrama L,

Pérez M, et al. Evidence for Leishmania (Viannia) parasites
in the skin and blood of patients before and after treatment.
J Invest Dermatol. 2006;194:503-11.
LEISHMANIASIS Y PRODUCTOS BIOLÓGICOS
• García-Vidal C, Rodríguez-Fernández S, Teijon S, Esteve
M, Rodríguez-Carballeira M, Lacasa JM, et al. Risk factors
for opportunistic infections in infliximab-treated patients: The
importance of screening in prevention. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis. 2009;28:331-7.
• Hernández-Torres A, García-Vázquez E, Frías-Iniesta
J, Herrero-Martínez JA, Gómez-Gómez J. Cutaneous
leishmaniasis in a patient receiving infliximab. Scand J Infect
Dis. 2013;45:567-9.
• Moreno D, Martínez P, Berbegal J, Femenia M. Visceral
leishmaniasis infection in a rheumatoid arthritis patient
treated with adalimumab: A case description and literature
review. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:261-2.
• Tektonidou MG, Skopouli FN. Visceral leishmaniasis in
a patient with psoriatic arthritis treated with infliximab:
Reactivation of a latent infection? Clin Rheumatol.
2008;27:541-2.
69
CAPÍTULO 7
C línica
CAPÍTULO 7
C línica
70
CAPÍTULO 7
C línica
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
La leishmaniasis cutánea puede afectar cualquier
área de la piel, inclusive el cuero cabelludo, cuando
este es alopécico. Es más frecuente en la cara y en
las extremidades, áreas más expuestas a la picadura
del mosquito.
Comienza como una pápula eritematosa que en pocos
días o semanas evoluciona a un nódulo que se ulcera
(figuras 7.1 y 7.2). La lesión más frecuente es la úlcera
única, indolora, de bordes gruesos bien definidos y fondo
granuloso (figura 7.1), que ocurre en 70 a 80 % de los
casos y es de fácil diagnóstico clínico. La presencia de
lesiones múltiples es también frecuente.
Las variadas formas clínicas y su cronicidad producen
cuadros de difícil diagnóstico (figura 7.3). Existen
formas clínicas bien definidas, como la leishmaniasis
diseminada, la anérgica difusa, la úlcera de los chicleros
y la leishmaniasis cutánea atípica. Las lesiones son
proteiformes en las diversas formas clínicas. Las úlceras
pueden ser dolorosas cuando están sobreinfectadas.
Figuras 7.1 A, B y C
Úlceras típicas con bordes gruesos, acordonados, regulares y fondo
limpio, granular. La cubierta homogénea, amarilla, representa fibrina,
eritrocitos, restos epiteliales y abundantes polimorfonucleares con
algunas colonias bacterianas.
71
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.2
Lesiones incipientes de leishmaniasis cutánea
Figura 7.2 A Figura 7.2 B Figura 7.2 C

Pápula eritemato-edematosa de 10 días Pápula eritematosa exulcerada de menos de Placa edematosa, eritematosa, con costra
de evolución un mes de evolución serosa central
Figuras 7.3
Lesiones leishmaniásicas de diagnóstico clínico difícil

Placa malar conformada por pápulas brillantes, Placas y pápulas eritematosas confluentes de bordes Placa hiperpigmentada de bordes irregulares
eritematosas con costra serosa central irregulares, algunas con centro hiperqueratósico con áreas de piel sana y centro cicatricial
Figura 7.3 D Figura 7.3 E Figura 7.3 F

Extensa placa ulcerada de bordes acordonados, Extensa úlcera de bordes regulares Extensa úlcera de fondo limpio, destructiva, con
regulares y centro granular de más de 10 años de evolución amputación de artejos, de más de 10 años de evolución.
En la figuras E y F es indispensable descartar un carcinoma
escamocelular, lo cual se hizo en estos pacientes.
72
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.4 a 7.10

Leishmaniasis auricular
Tienden a denominarse según su localización (por
ejemplo, auricular) o por el tipo de lesión: anular,
queloidiana, nodular, tumoral o verrugosa, y según su
semejanza clínica con otras enfermedades cutáneas:
lupoide, acneiforme, erisipeloide, psoriasiforme,
esporotricoide o zosteriforme.
El espectro clínico de la leishmaniasis cutánea es
enorme. A continuación se presentan ejemplos de las
formas clínicas especiales y otras según la localización
de la enfermedad.
FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES
• Úlcera de los chicleros o leishmaniasis auricular
• Leishmaniasis verrugosa
• Leishmaniasis lupoide
• Leishmaniasis linfangítica
• Leishmaniasis cutánea diseminada
• Leishmaniasis anérgica cutánea difusa o
leishmaniasis difusa
• Leishmaniasis cutánea atípica
• Leishmaniasis dérmica posterior a kala-azar
Úlcera de los chicleros o leishmaniasis auricular
Recibe este nombre porque los primeros pacientes con
esta afección eran trabajadores mexicanos dedicados a
recoger la goma del árbol del caucho, para usos industriales.
Se presenta como placas eritematosas, nódulos o
úlceras del pabellón auricular, extremadamente crónicas,
indoloras y costrosas (figuras 7.4 a 7.10). No curan
Figuras 7.4 A, B y C espontáneamente. En su forma crónica, a veces de
Placas eritematosas, edematosas con secreción serosa y exulceración en B.
décadas –hasta 40 a 50 años de evolución–, originan
deformación y mutilación considerable del pabellón
auricular (figuras 7.9 y 7.10).
73
CAPÍTULO 7
C línica
Figura 7.5
Placa eritematosa, edematosa,
ulcerada, impetiginizada, con
pápulas y pústulas
satélite exulceradas

Lesión de aspecto tumoral que Úlcera de la cara posterior del lóbulo Úlcera preauricular de bordes
compromete el lóbulo auricular y la auricular con nódulo satélite regulares, acordonados y fondo
piel preauricular, debajo de la cual limpio que se extiende al trago.
hay una típica úlcera leishmaniásica. Nótese la adenopatía retroauricular.

Placa ulcerada de la hélice Placa ulcerada, eritematosa de Placa ulcerada costrosa lineal que
aspecto granuloso compromete toda la hélice. Típica
úlcera de los chicleros.
74
CAPÍTULO 7
C línica

Placa edematosa, costrosa y verrugosa, con secreción serosa Pápulas y placas costrosas que se extienden a la piel adyacente
Figura 7.10
Leishmaniasis auricular y mucosa concomitantes: esta coexistencia es rara. La destrucción y la
deformación del pabellón auricular son notorias. Placas costrosas, ulceradas de la nariz y del labio
superior; se confirmó extensión a la mucosa nasal.
Figura 7.9
Placas ulceradas costrosas de la cara, con
destrucción de la oreja
75
CAPÍTULO 7
C línica
El parásito es difícil de demostrar en las lesiones por

frotis directo o por biopsia.
En su descripción inicial, en México, el agente
etiológico era Leishmania mexicana, por lo tanto, no se
acompañaba de lesiones mucosas. No obstante, otras
especies (L. panamensis, L. braziliensis) también pueden
producir leishmaniasis auricular, por lo cual es posible su
asociación con leismaniasis mucosa (figura 7.10).
Leishmaniasis verrugosa
Se manifiesta como placas hiperqueratósicas, vege-
tantes, cubiertas por escamocostras (figuras 7.11 a
7.13). Junto con la tuberculosis verrugosa cutis, algunas
formas clínicas de esporotricosis, cromomicosis, para-
coccidioidomicosis y lobomicosis, constituyen el síndrome
verrugoso tropical.
El aspecto verrugoso se debe a la hiperplasia epidérmica
secundaria a la inflamación difusa y granulomatosa de la
dermis, y a una voluminosa capa córnea.
76
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.11 a 7.13

Leishmaniasis verrugosa

Pápula incipiente Placas verrugosas de distribución linfangítica
Figura 7.11 C Figura 7.11 D Figura 7.11 E

Placas verrugosas exuberantes Placas verrugosas exuberantes Placas verrugosas exuberantes con ulceración
77
CAPÍTULO 7
C línica

Úlceras y placas verrugosas del brazo: síndrome verrugoso tropical. Úlceras y placas verrugosas del brazo: síndrome verrugoso tropical

Placas verrugosas exuberantes hiperqueratósicas con eritema Placas verrugosas exuberantes hiperqueratósicas
notorio perilesional
78
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.14
Leishmaniasis recidivante
Leishmaniasis lupoide
Semeja clínicamente al lupus vulgar (figuras 7.14 A y
B). Se presenta como pápulas situadas en el borde o en
la periferia de la cicatriz dejada por una lesión previa, uno
a 15 años atrás.
Es una forma recidivante de leishmaniasis (leishmaniasis
recidivans) que usualmente afecta la cara, y tiende a ser
crónica y destructiva. Su tratamiento es difícil.
Su diagnóstico no es fácil. En la biopsia se encuentran
granulomas epitelioides con células gigantes, sin
amastigotes. La leishmanina es fuertemente positiva.
Algunas leishmaniasis recidivantes no semejan el lupus
Figura 7.14 A
Placa eritemato-violácea costrosa sobre cicatriz de enfermedad previa que se vulgar, no afectan la cara y reaccionan bien al tratamiento
ve deprimida y lineal en el centro. con antimoniales (figura 7.14 C).
Figura 7.14 B
Cicatriz atrófica con pápulas de recidiva en su periferia
Figura 7.14 C
Placas eritematosas con úlceras de recidiva en el centro y en la periferia
79
CAPÍTULO 7
C línica
Leishmaniasis linfangítica
Consiste en la propagación de macrófagos parasitados
a lo largo de los vasos linfáticos de la piel, a partir de la
úlcera inicial, desde su vecindad hacia el extremo proximal
al cuerpo. En su trayecto se forman cúmulos inflamatorios,
localizados en la dermis profunda, en la unión dermo-
hipodérmica o en la hipodermis, que adquieren aspecto
de cordones fibrosos, pápulas o nódulos, sin ulceración
(figura 7.15).
Con el transcurso del tiempo se ulceran y semejan los
nódulos escalonados de la esporotricosis, por lo cual a esta
variante clínica se le ha llamado también “leishmaniasis
esporotricoide” (figuras 7.15 y 7.16). Finalmente, los
macrófagos con el parásito pueden llegar al ganglio
linfático regional y originar la adenopatía leishmaniásica
(figura 7.17).
Figuras 7.15
Leishmaniasis linfangítica
Figura 7.15 A
Dos úlceras leishmaniásicas en el dorso del antebrazo
80
CAPÍTULO 7
C línica
Figura 7.15 B Figura 7.15 C Figura 7.15 C

Úlcera leishmaniásica del dorso de la mano Úlcera leishmaniásica de la muñeca y cordón Cordón fibroso del tercio inferior del brazo
y nódulos escalonados del antebrazo fibroso del brazo como expresión de leishmaniasis
linfangítica confirmada por biopsia
81
CAPÍTULO 7
C línica
Leishmaniasis linfangítica: ulceración de los antiguos nódulos cutáneos
Figuras 7.17
Adenopatía leishmaniásica
Figura 7.17 A
Cicatriz de
leishmaniasis en la
pierna y en la rodilla;
cicatriz de la biopsia de
la adenopatía inguinal.
La adenopatía fue
más llamativa que las
úlceras cutáneas.
Figuras 7.17 B y C
Adenopatías retroauriculares secundarias a
82
CAPÍTULO 7
C línica
En 10 a 80 % de los casos de las formas cutáneas o
mucosas de Brasil puede detectarse una adenopatía
regional moderada. En Colombia se ha encontrado en
70 % de los casos. Puede anteceder, ser concomitante o
aparecer después de la úlcera cutánea (figura 7.17).
Representa la inflamación granulomatosa secundaria a la
colonización de la corteza ganglionar por macrófagos con
el parásito. Puede ser concomitante con la leishmaniasis
linfangítica, es decir, la afección nodular cutánea profunda
se puede dar, probablemente, por propagación del
parásito por los vasos linfáticos cutáneos, o presentarse
sin este compromiso.
La llegada de macrófagos o células dendríticas con
amastigotes al ganglio linfático, es una condición necesaria
para montar una respuesta inmunitaria adecuada contra
el parásito. Los ratones sometidos a linfadenectomía
regional y posterior inoculación de amastigotes en la piel
que drena al ganglio extirpado, desarrollan una forma
diseminada y mortal de leishmaniasis. La leishmaniasis
difusa se atribuye a una respuesta inmunitaria inadecuada
que se produce al no llegar macrófagos con parásitos al
ganglio linfático.
Los ganglios linfáticos más comúnmente afectados
en las leishmaniasis cutáneas son los epitrocleares,
submentonianos, retroauriculares e inguinales (figura 7.17).
La leishmaniasis visceral también compromete ganglios
periféricos, además de los peritoneales y torácicos.
83
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.18 a 7.21

Leishmaniasis diseminada
Leishmaniasis diseminada
Cursa con más de diez y hasta centenares de lesiones
papulosas, acneiformes e hiperqueratósicas (figuras 7.18
a 7.21), que no tienden a ulcerarse y que comprometen
dos o más segmentos corporales. Por lo general, no
se presentan nódulos. Puede cursar con leishmaniasis
mucosa concomitante. No debe confundirse con la
leishmaniasis difusa o anérgica diseminada.
El paciente no está inmunosuprimido y la leishmanina
es positiva. En la biopsia, los parásitos no son
especialmente abundantes. El tratamiento convencional
cura la enfermedad.
Paciente con más de 100 pápulas y placas eritematosas diseminadas;
obsérvese el compromiso del área alopécica del cuero cabelludo.
84
CAPÍTULO 7
C línica
Figura 7.19 C
Placa conformada por pápulas acneiformes, algunas costrosas
Figuras 7.19 A y B
Múltiples pápulas y placas, algunas ulceradas,
en el tronco y los brazos. El paciente tenía
también lesiones en las piernas.
85
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.20 A y B
Pápulas acneiformes múltiples agrupadas
que forman placas; además, el paciente tenía
lesiones en el tórax y las extremidades.
Figura 7.21
Pápulas y placas queratósicas (cortesía
de Clara Jaramillo, Medellín).
86
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.22 a 7.26

Leishmaniasis difusa
Leishmaniasis difusa
Es la forma anérgica de la enfermedad producida en
América, principalmente, por L. mexicana y L. amazonensis
y, en África, por L. aethiopica. Muy ocasionalmente la
producen otras especies en ambos continentes. Se llama
también leishmaniasis anérgica tegumentaria difusa.
Las primeras observaciones de la entidad se hicieron en
Venezuela en 1946 y en Bolivia en 1948 (figura 7. 22).
Comienza como una pápula o nódulo de superficie
lisa y límites bien definidos. Después de tres meses a
varios años de aparecida esta lesión, se presentan otras, Figura 7.22
numerosas y semejantes, que cada vez aumentan más Paciente boliviano con placas y nódulos en la cara y en las orejas
en número (figuras 7.23 y 7.24). No tienden a ulcerarse, (reproducida con permiso de: Prado Barrientos L. Mem Inst Oswaldo
Cruz. 1948;46:415-24).
aunque pueden hacerlo (figuras 7.24 D y 7.25 D), y no
afectan las mucosas.
Es poco frecuente, pero muy importante, porque en su
evolución crónica es resistente a muchos tratamientos,
por la anergia del paciente ante el parásito. La leishmanina
es negativa (figura 7.26). Los amastigotes son muy
abundantes en las lesiones y el aspecto de la biopsia es
característico (véase capítulo 8. patología).
Se han registrado cerca de medio centenar de casos en
Venezuela, de donde provienen estudios significativos.
Existe un foco en República Dominicana. En Colombia se
ha confirmado una veintena de casos.
El tratamiento con calor local de una lesión inicial
fue satisfactorio. Algunos pacientes se han curado con
tratamientos múltiples y prolongados (véase capítulo
11. tratamiento).
Figuras 7.23 A y B
Nódulo voluminosos como única expresión de
inicio de la enfermedad (cortesía de Biomédica)
87
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.24 C y D
Lesiones diseminadas nodulares en el
mismo paciente un año después, algunas
Figuras 7.24 A y B ulceradas (cortesía de Pedro Miguel Román
Lesiones incipientes: pápulas confluentes que (q.e.p.d.), Cúcuta). (Figura C, reproducida con
forman placas. autorización de Rev Soc Col Dermatol).
Figuras 7.25 A, B, C y D
Leishmaniasis difusa. Niña de
14 años con incontables pápulas
agrupadas que forman extensas
placas; hay algunas lesiones
ulceradas en las piernas (D)
(Figura 7.25A: Reproducida
con autorización de Rev Soc
Col Dermatol. Figura 7.25 C:
reproducida con autorización de:
Rodríguez G, Orozco LC, eds.
Lepra. Bogotá: Instituto Nacional
de Salud; 1996).
88
CAPÍTULO 7
C línica
Leishmaniasis cutánea atípica

Se presenta en América Central (Costa Rica, El Salvador,
Nicaragua y Honduras). Es producida por L. chagasi y
afecta niños menores de cinco años y adultos jóvenes.
Las lesiones consisten en dos a tres nódulos de 3 a 30
mm de diámetro, no ulcerados, que pueden durar años
sin diseminarse y sin afección mucosa ni visceral.
En el 20 % de los pacientes la leishmanina es nehativa
(figura 7.26). Algunos niños de las mismas zonas pueden
presentar leishmaniasis visceral; son de menor edad
y desnutridos, comparados con los que solo sufren
leishmaniasis cutánea por la misma especie del parásito.
Se trata, entonces, de una especie de L. chagasi que
se comporta como dermotropa o viscerotropa, según el
estado inmunitario del huésped.
Se ha sugerido que el vector de L. chagasi en Costa Rica
tiene poco maxadilán, lo cual influye en que el parásito no
comprometa las vísceras.
Leishmania chagasi es la causa de leishmaniasis
cutánea en el sur de Europa y en el Medio Oriente;
produce nódulos ulcerados que curan espontáneamente
en 8 a 12 meses y dejan inmunidad.
En Colombia, se han confirmado pocos casos de
leishmaniasis cutánea producidos por L. chagasi, con
placas y úlceras extensas.
Figura 7.26
Leishmanina negativa (cortesía de Biomédica)
89
CAPÍTULO 7
C línica
Leishmaniasis dérmica posterior a kala-azar

Su agente etiológico es L. donovani y se manifiesta
clínicamente por numerosas pápulas, placas y nódulos
que rara vez se ulceran.
No se conocen casos originarios de América Latina. Se
presenta en la India y en Sudán. En la India se manifiesta
uno a seis años después de tratada la forma visceral, es Figuras 7.27
persistente, extensa y requiere tratamiento. En Sudán Leishmaniasis nasal
se presenta durante el tratamiento de la leishmaniasis
visceral o uno a seis meses después de terminado este.
Involuciona espontáneamente, por lo menos, en 25 % de
los casos.
Leishmaniasis según su localización
Cualquier zona de la piel puede presentar lesiones
leishmaniásicas, bien sea por picadura del vector
o por extensión o diseminación de la lesión inicial.
Generalmente, el cuero cabelludo no se afecta, aunque
las personas calvas pueden presentar lesiones en la
cabeza. Las lesiones de los dedos de las manos y de los
pies generan discapacidad y no es rara su presentación
como perionixis leishmaniásica.
Algunas localizaciones muy raras de úlceras
leishmaniásicas, por ejemplo, perianales, deben hacer
sospechar inmunosupresión y asociación con sida. A
continuación se ilustran lesiones de diversas zonas
corporales (figuras 7.27 a 7.45).
Figuras 7.27 A y B
Úlceras leishmaniásicas típicas
90
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.27 E y F
Ejemplos de leishmaniasis mucocutánea,
con extensión de la lesión a la mucosa,
por contigüidad; además, muestran placa
costrosa malar, con pápulas periféricas de
extensión de la enfermedad.
Figuras 7.27 C y D
Leishmaniasis mucocutánea, placa ulcerada
que compromete la punta nasal y que insinúa
extensión a la mucosa.
91
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.28
Leishmaniasis cutánea de la cara

Nódulo ulcerado Úlcera típica Placa verrugosa, infiltrada

Úlcera con pápulas satélites ulceradas Placa de centro cicatricial y borde verrucoso. Extensa placa eritematosa, costrosa que
Las lesiones en D y E se extienden a la piel compromete la frente, la nariz y los párpados.
vecina frontal alopécica
92
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.29
Leishmaniasis cutánea palpebral
Figura 7.29 C
Nódulo ulcerado

Placa exulcerada del canto externo Placa ulcerada extensa

Placa eritemato-edematosa, extensa y ulcerada Placa eritematosa, edematosa Placa eritematosa y descamativa,
y descamativa manejada inicialmente como
eccema palpebral
Figura 7.30
Placas ulceradas edematosas de la
frente, los párpados y la nariz. Se sugirió
clínicamente carcinoma basocelular.
93
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.31
Leishmaniasis cutánea del cuello
Figura 7.31 A
Nódulo ulcerado eritematoso y pápula satélite
Figura 7.31 B
Placa exuberante de bordes gruesos y
pápulas satélite
94
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.32 y 7.33

Leishmaniasis cutánea del tronco

Placa ulcerada extensa con borde eritematoso y múltiples Múltiples pápulas, algunas ulceradas y costrosas. No
pápulas satélite había lesiones en otro segmento corporal, por lo cual no se
diagnosticó como leishmaniasis diseminada.
Figura 7.33 A
Leishmaniasis zosteriforme: placa lineal en el flanco izquierdo

Placa eritematosa extensa, ulcerada y con Placa verrugosa fisurada perianal
pápulas satélite ulceradas
95
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.34 a 7.36

Leishmaniasis cutánea de los brazos y las manos
Figura 7.34 A
Úlcera de borde acordonado con varias
pápulas satélite
Figura 7.34 C
Nódulo bien definido en el codo. Debe
tenerse precaución de que no represente el
inicio de una leishmaniasis difusa.
Figura 7.34 B
Extensa úlcera irregular del brazo, de borde grueso y fondo granuloso, con áreas amarillentas
en la superficie. El diagnóstico clínico fue de pioderma gangrenoso.
96
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.35 A, B, C, D y E
Úlceras típicas, una de ellas con pápulas satélite
Figura 7.36 A
Extensa placa edematosa, ulcerada e
irregular, que se extiende a los dedos.
Figura 7.36 B
Extensa úlcera en la muñeca, cubierta por
algunas costras hemáticas.
97
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.37 a 7.38

Leishmaniasis cutánea de los dedos

Nódulo ulcerado sobre la falange media Placa eritematosa, edematosa, ulcerada
Figura 7.37 C Figura 7.37 D

Placa eritematosa, edematosa, ulcerada Úlceras con borde costroso y fondo granular, con compromiso óseo
Perionixis leishmaniásica. Placas edematosas, ulceradas periungulares y costrosas.
98
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.39 a 7.44

Leishmaniasis cutánea del muslo, las piernas y los pies

Nódulos ulcerados de la cara anterior del muslo Úlcera de fondo limpio y varias pápulas satélite ulceradas

Úlcera típica infrapatelar Úlcera típica en la cara interna
de la rodilla
Figura 7.40 C
Placa ulcerada costrosa en la
pierna, con áreas cicatriciales y
varias pápulas satélite
99
CAPÍTULO 7
C línica
Figura 7.41 B
Úlcera maleolar interna
Figura 7.41 A
Placa ulcerada
eritematosa con edema
perilesional importante
Figura 7.41 C
Úlcera plantar típica
Figuras 7.42 B y C
Úlceras leishmaniásicas
típicas
Figura 7.42 A
Placa ulcerada, edematosa con
amplia extensión a la piel adyacente
100
CAPÍTULO 7
C línica
Figura 7.44
Placa edematosa, eritematosa y
vegetante, del dedo gordo del pie,
con perionixis
Figuras 7.43 A y B
Placa extensa ulcerada que compromete todo el dedo gordo del pie por su cara ventral y dorsal,
con pérdida de la uña.
Figuras 7.45
Leishmaniasis del pene
Úlceras leishmaniásicas típicas
101
CAPÍTULO 7
C línica
LEISHMANIASIS MUCOSA
Es la forma que afecta la mucosa nasal, bucal, faringo-
laríngea,conjuntival y genital (figuras 7.46 a 7.57). Esta
presentación es propia de la leishmaniasis americana, en
la cual L. braziliensis, L. panamensis y L. guyanensis son
los agentes etiológicos. Ocasionalmente, L. aethiopica
produce lesiones mucosas en Etiopía, Kenia y Uganda;
en Europa, L. infantum también produce lesiones
mucosas que pueden permanecer como tales o conducir
a leishmaniasis visceral.
Según la Organización Panamericana de la Salud, la
proporción anual de casos de leishmaniasis mucosa en el
2013 fue de 1 % en Colombia, de 3 % en Brasil, de 11 %
en Argentina, de 16 % en Bolivia y de 45 % en Paraguay.
Se le llama también ‘leishmaniasis mucocutánea’
porque las lesiones de la mucosa se pueden extender a
la piel vecina o viceversa (figuras 7.46 a 7.51) o porque
pueden encontrarse simultáneamente lesiones cutáneas
y mucosas (figura 7.57). También, porque el origen
del compromiso mucoso puede ser la propagación del
parásito desde una lesión de la piel a la mucosa nasal,
oral, faringo-laríngea y, excepcionalmente, a la conjuntiva.
La leishmaniasis mucosa auténtica es la que sigue a
una lesión cutánea, distante de la mucosa afectada. La
mucosa nasal se compromete en 90 a 100 % de los casos
de este tipo de la enfermedad (figuras 7.48 a 7.55 y 7.58),
por lo cual, cuando no existe este compromiso nasal,
debe pensarse en otras posibilidades diagnósticas.
La mucosa nasal es el sitio más frecuente de las lesiones
producidas por L. braziliensis, aunque también puede
afectar la de la boca, la faringe y la laringe (figura 7.56).
102
CAPÍTULO 7
C línica
La propagación del parásito a la nariz puede ocurrir por

vía sanguínea, linfática o por contacto directo. La menor
temperatura de la nariz (27 a 33 °C) y la congestión
vascular del tabique nasal anterior y del piso nasal,
favorecen el desarrollo del parásito. Los factores que
facilitan su presentación se presentan en el cuadro 7.1.
- Sexo masculino
- Edad: adultos, viejos
- Migrantes de áreas sin leishmaniasis a zonas endémicas de
la forma cutánea
- Duración prolongada de la enfermedad cutánea
- Lesiones por encima de la cintura pélvica
- Lesiones diseminadas o numerosas con compromiso de
la cara
- Úlceras cutáneas extensas
- Desnutrición
- Enfermedades concomitantes
- Lesión previa, crónica, sin tratamiento
- Uso de esteroides en el tratamiento de la lesión cutánea
Cuadro 7.1
Factores de riesgo para desarrollar leishmaniasis mucosa
103
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.46
Leishmaniasis mucocutánea
Figuras7.46 A Figura 7.46 B Figura 7.46 C

Nódulo ulcerado del labio superior Placa eritematosa, infiltrada y Nódulo ulcerado con pápulas
y nódulo ovoide hiperqueratósico ulcerada, del mentón y la piel satélites en el mentón y la piel del
del ala y la punta nasal izquierdas, del labio inferior, junto con labio inferior, y úlcera de fondo
sin compromiso de la mucosa placa eritematosa, infiltrada y limpio en el labio superior
nasal, en una mujer joven erosionada del ala nasal, con
compromiso mucoso
Figuras 7.47 A y B
Placas muy edematosas, eritematosas
y ulceradas
Figuras 7.47 C y D
Extensas placas eritematosas muy
edematosas y exulceradas
104
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.48
Leishmaniasis mucocutánea de la nariz y del labio superior
Figura 7.48 B
Placa eritematosa, con costras hemáticas y
engrosamiento del ala nasal, que se extiende
a la mucosa.
Figura 7.48 C
Placa eritematosa e infiltrada, con rinorrea
serosa y amplio compromiso de la mucosa
Figura 7.48 A nasal, desde donde se ha extendido a la piel
Placa eritematosa, infiltrada de la punta y el ala nasal con extensión del labio superior, que muestra una placa
a la mucosa y a la piel de labio superior ulcerada con costra hemática.
Figuras 7.49 a 7.51
Leishmaniasis mucocutánea
Figura 7.49 D
Figuras 7.49 A y B Figura 7.49 C Placa eritematosa y edematosa
Estas dos mujeres presentan leishmaniasis de la mucosa nasal, que deforma Úlcera que compromete la parte de la nariz y la piel del labio
la nariz y compromete la región malar y la piel del labio superior. superior del filtrum y la columela. superior. En el examen clínico
se encontró compromiso mucoso
nasal bilateral.
105
CAPÍTULO 7
C línica
Figura 7.50 A y B
La lesión de la mucosa nasal ha inducido la pérdida de la columela, lo cual hace que haya caída de la
punta nasal, con deformidad. La lesión se extiende a las alas nasales, y a la piel y mucosa del labio
superior, que muestran placas extensas, ulceradas y costrosas, con pápulas satélite.
Figura 7.51 A Figuras 7.51 B y C

Paciente de 17 años con amputación parcial de la nariz, Destrucción del tabique nasal, columela y filtrum, con compromiso del
deformidad y extensas placas ulceradas en los labios e labio superior (B reproducida con permiso de Biomédica).
infiltración de las encías, con extensión de las úlceras a
la piel del maxilar inferior. Además, tenía compromiso de
faringe y laringe; falleció por bronconeumonía.
Figuras 7.51 D y E
Destrucción y deformidad importante de la nariz, con extensión al labio
superior en D. La lesión en E es residual y cicatricial. La placa ulcerada del
surco y la vertiente nasal izquierdos sugirió recidiva de la leishmaniasis, pero
la biopsia confirmó que se trataba de un carcinoma basocelular trabecular.
106
CAPÍTULO 7
C línica
Figura 7.52 Figura 7.53 Figura 7.54

Leishmaniasis mucosa nasal. Amputación Leishmaniasis mucocutánea. Compromiso Leishmaniasis de la mucosa nasal. Placa
completa de la nariz con persistencia de la lesión mucoso nasal extenso con deformación notoria eritematosa infiltrada y ulcerada, con
en su base de la nariz por compromiso de la columela y perforación del tabique nasal.
extensión a la piel malar y del labio superior.
Figuras 7.55 A, B, C, D y E
Leishmaniasis de la mucosa nasal. Destrucción del tabique y de la
columela, con nariz caída que toma el aspecto de la nariz de tapir.
107
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.56
Leishmaniasis de la mucosa oral
Placas infiltradas de aspecto granuloso, en empedrado, que
comprometen el paladar duro, el blando y la faringe.
Figura 7.56 D Figura 7.56 E

Lesiones cicatriciales con pérdida de los pilares anteriores y posteriores Cicatrices cutáneas atróficas, hipopigmentadas, con surcos deprimidos,
y de la úvula, después del tratamiento del mismo paciente de la figura anterior. Estas cicatrices corresponden a
leishmaniasis cutánea curada espontáneamente 20 años antes.
108
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.57
Leishmaniasis cutánea y mucosa simultáneas

Placa ulcerada costrosa en el Amplia úlcera del codo y lesión de
codo; nariz, con pérdida de la la mucosa nasal que se extiende
columela y perforación del tabique. al labio superior (reproducida con
autorización de Biomédica).
Figura 7.58 A y B Figura 7.58 C

Leishmaniasis mucosa. Indígena colombiano Este mismo paciente presentaba una cicatriz de
con placa costrosa en la mucosa nasal y la leishmaniasis cutánea curada de forma espontánea un año
piel del labio superior, y placas granulosas del antes, lo cual es una ayuda diagnóstica considerable.
paladar blando.
109
CAPÍTULO 7
C línica
Con técnicas de reacción en cadena de la polimerasa

(PCR) se ha demostrado que en 81 % de las personas
con lesiones cutáneas producidas por L. panamensis y
L. braziliensis, hay ADN del parásito en su mucosa nasal,
amigdalina y conjuntival desde las fases tempranas de la
enfermedad cutánea.
Cuando no se refiere una lesión cutánea previa, es
posible que el parásito se haya establecido inicialmente
en la zona de transición cutáneo-mucosa o que la lesión
cutánea inicial fuera mínima y pasajera.
La lesión mucosa puede ser simultánea con la cutánea
(4 %) (figura 7.57), o presentarse meses o años después
de curada esta última (figuras 7. 51, 7.56 y 7.58). La
mayoría de los casos se presentan antes del año de
haber curado la lesión cutánea o después de uno a cinco
años de haberse iniciado. La presencia de la cicatriz
cutánea es una ayuda considerable para el diagnóstico
de la leishmaniasis mucosa (figuras 7.56 E y 7.58).
Hemos atendido pacientes con leishmaniasis mucosa
que se manifestó 60 años después de haber curado la
úlcera de la piel. Las lesiones mucosas iniciales pueden
ser pequeñas y poco sintomáticas, por lo que es muy
importante una buena inspección clínica del caso
sospechoso. Los síntomas iniciales incluyen prurito nasal,
formación de costras, epistaxis, congestión, obstrucción,
secreción seromucosa nasal crónica, sensación de masa
y disfonía.
La infiltración, ulceración y perforación del tabique
ocurren más tarde, con destrucción parcial o total de la
pirámide nasal y de otras partes afectadas de la boca
y los labios (figuras 7.49 a 7.55). Estas lesiones no
curan espontáneamente, destruyen gravemente el tejido
mucoso y perforan el tabique nasal, más comúnmente en
su parte anterior. La deformación nasal puede semejar
la nariz de un tapir (figura 7.55 C y D). Además, se
pueden presentar infecciones bacterianas secundarias,
potencialmente letales (figuras 7.49 a 7.55).
110
CAPÍTULO 7
C línica
La leishmaniasis mucosa es un diagnóstico difícil de

hacer. Se deben recordar los siguientes criterios propios
de la entidad:
1. Produce lesiones destructivas, crónicas y granu-
lomatosas, de la mucosa naso-buco-faríngea.
2. En el 92 % de los casos existe el antecedente de úlcera
cutánea leishmaniásica, que curó espontáneamente
o con tratamiento completo o incompleto.
3. En Colombia, es excepcional el compromiso mucoso
sin cicatriz cutánea previa; es posible que la lesión
cutánea haya sido discreta y tenue.
La concomitancia de lesión cutánea y de la mucosa es
baja: de 2 a 4 % (figura 7.57).
La leishmanina es fuertemente positiva (96 %) (figura
7.60). En la biopsia se observa inflamación difusa con
granulomas mal definidos, sin conglomerados de células
epitelioides o gigantes, y abundantes plasmocitos. Se
encuentran amastigotes, escasos, en el 50 % de los
casos (véase capítulo 8. Patología).
La leishmaniasis mucosa debe estudiarse con varios
métodos que incluyen clínica, epidemiología, cultivo,
títulos de anticuerpos por IFI, leishmanina y PCR (véase
capítulo 9. Diagnóstico).

Cicatriz cutánea atrófica, estelar, Leishmanina fuertemente positiva en un
hiperpigmentada y de borde grueso. paciente con leishmaniasis mucocutánea
Paciente con leishmaniasis mucosa.
111
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.61 y 7.62

Leishmaniasis visceral
LEISHMANIASIS VISCERAL
Es una enfermedad rural, suburbana y urbana, según la
adaptación del vector y de los reservorios. Es producida
por L. chagasi (L. infantum) en América, por L. donovani
en Asia y África, y por L. infantum en el sur de Europa.
En Colombia, menos del 1 % de los casos anuales
de leishmaniasis son viscerales y cerca del 90 % de
los afectados son niños menores de 10 años de edad.
Entre el 2008 y el 2012, se confirmaron 106 casos de
leishmaniasis visceral en Colombia. Leishmania infantum
afecta principalmente a los niños, mientras que L.
Figura 7.61
donovani afecta a pacientes de cualquier edad. Afiche educativo para su diagnóstico, realizado en el Instituto Nacional de
Salud en 1970. La prueba de formol-gel no se recomienda en la actualidad.
El uso de drogas intravenosas en pacientes con sida es
una importante forma de transmisión de L. infantum y de
producir la forma visceral en varios países europeos del
Mediterráneo, lo cual ha sustituido la necesidad del vector.
El periodo de incubación es de dos a seis meses, pero
hay casos en que es muy corto (10 días) o en los que
puede ser de más de un año. Hay casos de infección sin
enfermedad, de curación espontánea o con enfermedad
leve que el sistema inmunitario termina controlando. Figura 7.62 A
Gemelos de El Espinal (Tolima) con hepatoesplenomegalia (cortesía de
Los niños presentan retraso del desarrollo, pérdida de Pablo López)
peso, apatía, anorexia, fiebre prolongada con dos picos
diarios, micropoliadenopatías y hepato-esplenomegalia
(figuras 7.61 y 7.62). La esplenomegalia es muy notoria,
lo cual ha generado el nombre de “enfermedad del bulto”
para esta leishmaniasis, en varias regiones colombianas,
como los departamentos de Tolima y Huila.
La leishmaniasis visceral es mortal sin tratamiento y,
con atención médica, tiene de 7 a 10 % de letalidad.
La leucopenia notoria, que varía entre 2.000 y 4.000
células por mm3, corresponde a neutropenia y eosinopenia.
También hay anemia, aumento de la velocidad de Hepatoesplenomegalia en niña de Niña de un año de edad del
sedimentación globular e hipoalbuminemia. El estímulo cuatro años área urbana de Cartagena con
hepatoesplenomegalia (cortesía
inmunológico persistente induce hipergammaglobulinemia; de Pilar Zambrano y Martha Ayala,
por esta razón, el suero del paciente sufre diversos Instituto Nacional de Salud, Bogotá)
112
CAPÍTULO 7
C línica
grados de coagulación cuando se le añade una gota de

formol (prueba de Napier), método que está en desuso
por su baja sensibilidad y especificidad (véase capítulo 9.
Diagnóstico). Estos datos fueron resumidos en un cartel
para prevenir la enfermedad, desarrollado en el Instituto
Nacional de Salud, hacia los años 70 del siglo pasado, y
que sigue teniendo vigencia (figura 7.61).
La distribución de la enfermedad en nuestro país sigue
la presencia de los vectores Lutzomyia longipalpis y Lu.
evansi, e incluye los departamentos de Cundinamarca,
Tolima, Huila, Santander, Cesar, Córdoba y Bolívar
(figura 5.9, apéndice 5). Por lo tanto, en un niño de esta
procedencia, con síndrome febril prolongado, anemia,
leucopenia y hepatoesplenomegalia, se debe sospechar
de inmediato la posibilidad de leishmaniasis visceral.
El diagnóstico se confirma, en primer lugar, por aspirado
de bazo o médula ósea, antes de proceder a la biopsia
de médula ósea, ganglionar, hepática o esplénica, o por
determinación de títulos de anticuerpos en la sangre.
Las biopsias de hígado o bazo requieren hospitalización
y personal especializado para practicarlas. La PCR en
sangre periférica es muy sensible, específica y poco
invasiva, y requiere un laboratorio especializado (véase
capítulo 9. Diagnóstico). La prueba de rK39, que permite
medir los anticuerpos en sangre, es barata, rápida y poco
invasiva (véase capítulo 9. Diagnóstico). Rara vez es posible
encontrar el parásito en un frotis de sangre periférica.
La madre embarazada con leishmaniasis visceral puede
transmitir transplacentariamente la enfermedad al recién
nacido, quien comenzará a presentar síntomas a los seis
meses de nacido. Es una posibilidad excepcional.
113
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.63 a 7.67

Leishmaniasis en niños
CONDICIONES ESPECIALES
Leishmaniasis en niños
Cualquiera de las formas clínicas de leishmaniasis
puede presentarse en niños. En Colombia, el 90 % de
los casos de leishmaniasis visceral se presenta en niños
y ya se discutió en la sección anterior. Aquí se incluyen
las formas mucocutáneas. En las figuras 7.63 a 7.70 se
Figura 7.63 A ilustran lesiones de leishmaniasis cutánea y mucocutánea.
Lesión incipiente constituida por pápula
eritematosa de 8 mm de diámetro Las lesiones afectan la cara en 65 a 75 % de los casos
y los miembros superiores se afectan en segundo lugar.
Las úlceras son múltiples en la tercera parte de los casos,
lo cual, además de la localización facial, se considera un
factor de riesgo para desarrollar leishmaniasis mucosa.
En Brasil, un factor de riesgo importante para la
leishmaniasis en los niños, es la presencia de una
persona que haya tenido la enfermedad en la misma casa
del niño, especialmente en el último año. Esto sugiere la
Figura 7.63 B
posibilidad de que el hombre sea el reservorio y la fuente
Placa eritematosa, costrosa y edematosa, de de infección.
límites indefinidos. Las pápulas eritematosas
pueden corresponder a lesiones satélite de Además, se presentan condiciones epidemiológicas
leishmaniasis cutánea. especiales, entre ellas, la presencia intradomiciliaria
o peridomiciliaria del vector. Otro aspecto importante
de la leishmaniasis infantil, es que el metabolismo del
antimoniato de meglumina (Glucantime®) es más rápido
en niños, por lo cual este tratamiento debe suministrarse
y controlarse con especial cuidado.
Figura 7.63 C
Placa costrosa, eritematosa y extensa
114
CAPÍTULO 7
C línica
Figura 7.64 A Figura 7.64 B y C

Placa eritematosa con ulceración Úlceras típicas de leishmaniasis cutánea
en los extremos
Figura 7.64 D
Úlcera cubierta por gruesa costra hemática
Figura 7.64 E
Úlcera con costra hemática y borde infiltrado
115
CAPÍTULO 7
C línica

Nódulo verrugoso de borde grueso Extensa placa hiperqueratósica verrugosa, ulcerada
y con borde grueso bien definido
Figura 7.65 C
Placa eritematosa, edematosa y ulcerada
116
CAPÍTULO 7
C línica
Úlceras de fondo granuloso y borde grueso bien definido, verrugosa en D
117
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.67 A y B
Extensa placas con ulceración periférica, pápulas satélite y amplia
zona de cicatrización central (A, cortesía de Ángel Jaimes, Centro
Dermatológico Federico Lleras Acosta, Bogotá)
Figuras 7.68 y 7.69

Leishmaniasis mucocutánea en niños

Placa costrosa que comenzó en la piel de la nariz y se Leishmaniasis mucosa ulcerada del labio superior y
extendió a la mucosa nasal; hay una pápula satélite. placa hiperqueratósica en el cuello
Figura 7.68 A
Placa eritematosa, costrosa, que
se inició en la piel nasal y se ha
extendido a la mucosa adyacente.
118
CAPÍTULO 7
C línica
Figura 7.69 B
Amputación nasal con ulceración de la piel del
labio superior
Figura 7.69 A
Niño de siete meses de edad con extensas
placas costrosas que comenzaron en la piel
y se extendieron a la mucosa nasal, con
destrucción y deformación de la nariz.
Figura 7.70 A, B y C
Leishmaniasis recidivante en niños. Pápulas
ulceradas sobre la cicatriz y sobre sus bordes.
119
CAPÍTULO 7
C línica
Leishmaniasis y embarazo
En el embarazo disminuye la inmunidad celular y
aumenta la humoral. La concomitancia de leishmaniasis
y embarazo es ocasional. Se han descrito casos de
leishmaniasis visceral durante el embarazo en India,
Sudán, Europa mediterránea y Brasil; en este último
país se han diagnosticado 11 casos. La leishmaniasis
visceral puede inducir aborto espontáneo, retardo en
el crecimiento intrauterino, leishmaniasis congénita y
mortinatos. La forma cutánea también se ha presentado
en mujeres embarazadas.
La leishmaniasis visceral durante la gestación representa
una situación especial por varias eventualidades, como son:
1. presentación o reactivación de la enfermedad;
2. enfermedad más grave, con anemia intensa;
3. posibilidad de transmisión de la enfermedad al feto si
la madre no recibe tratamiento;
4. dificultad de tratamiento porque varios medicamentos
antileishmaniásicos están contraindicados en el
embarazo por su toxicidad y teratogenicidad.
En 26 mujeres brasileñas embarazadas con leish-
maniasis cutánea, las lesiones fueron voluminosas,
vegetantes, exofíticas y persistentes durante toda la
gestación; los abortos y los mortinatos fueron más
frecuentes. En las biopsias se observó mayor inflamación,
con abundancia de neutrófilos.
La mujer embarazada con leishmaniasis debe recibir
tratamiento. Los antimoniales están contraindicados por
la posibilidad de que induzcan aborto, retraso mental
o mielomeningocele en el feto y alteraciones hepato-
renales en la madre. La anfotericina B liposómica es
curativa e impide que la enfermedad se transmita al feto.
No produce especial toxicidad materna ni fetal.
120
CAPÍTULO 7
C línica
En la leishmaniasis cutánea, el calor local es una

alternativa terapéutica. Las compresas calientes durante
cinco minutos, sin sensación de quemadura, tres veces
al día, son útiles. Otro esquema es la termoterapia con
una a tres aplicaciones de calor local (50 °C durante
30 segundos), una vez por semana. En pacientes no
gestantes, la termoterapia ha demostrado efectividad en
Colombia y Guatemala en cerca del 70 % de los casos,
controlados hasta tres meses después del tratamiento.
No hay experiencia sobre el tratamiento antileishmaniásico
durante la lactancia.
Leishmaniasis y sida
Por la inmunosupresión que genera, el sida propicia una
mayor gravedad en cualquier forma de leishmaniasis.
La asociación entre VIH y leishmaniasis se comenzó
a detectar en el sur de Europa en 1985 y, en Brasil,
en 1987. Esta asociación favorece la persistencia y la
multiplicación de ambos gérmenes. Algunos componentes
de Leishmania spp. propician la expresión viral y el
VIH induce una respuesta inmunitaria de tipo Th2, que
no afecta al parásito. La expresión de la leishmaniasis
aumenta cuando la cantidad de linfocitos T CD4 es menor
de 200 por mm3 y se convierte en mortal con un recuento
menor de 100 por mm3.
En los pacientes con sida e inmunosuprimidos, la
leishmaniasis se comporta como una enfermedad
oportunista en sus formas cutánea, mucosa o visceral,
que puede aparecer 8 a 12 años después del tratamiento
anti-Leishmania. Esto nos recuerda que, una vez que
una persona se infecta con una especie de Leishmania,
algunos parásitos persisten de por vida en sus macrófagos.
La leishmaniasis visceral en pacientes con sida puede
ser producida por cualquier especie del parásito, que
es capaz de generalizarse y afectar cualquier órgano,
incluyendo el sistema nervioso central.
121
CAPÍTULO 7
C línica
Las lesiones cutáneas son numerosas y consisten en Figuras 7.71 a 7.73

Leishmaniasis cutánea difusa
manchas eritematosas, pápulas, placas psoriasiformes o en diferentes fases evolutivas,
semejantes a las lesiones de la dermatomiositis, nódulos en un paciente de 29 años, con
verruciformes y úlceras simples (figuras 7.71 a 7.73). sida (cortesía de Yoanet Solías
y Carlos Pérez, Hospital Militar
Central, Bogotá).
Las lesiones mucosas de la nariz, la boca y la rinofaringe
son frecuentes, lo mismo que las de los genitales externos.
El compromiso mucoso puede ser anterior o concomitante
con el cutáneo.
La localización aberrante de las lesiones cutáneas de
leishmaniasis puede sugerir la coexistencia de sida: una
úlcera leishmaniásica perianal condujo al diagnóstico de
leishmaniasis y sida.
En pacientes con sida, la leishmaniasis puede
presentarse sobre otras lesiones de la piel, como sarcoma
de Kaposi, criptococosis, angiomatosis bacilar, infecciones
por micobacterias atípicas, o en la piel aparentemente
normal, en los conductos sudoríparos y sobre tatuajes.
La leishmaniasis puede manifestarse en la piel como
expresión del síndrome de reconstitución inmunitaria
(Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)
que se presenta en pacientes con sida que reciben
tratamiento antirretroviral. Paradójicamente, se presenta
cuando disminuye la carga viral y aumenta el número
de linfocitos T. Entonces, estos reaccionan contra un
germen existente antes del tratamiento antirretroviral.
En general, esto sucede entre las cuatro y las ocho
semanas de iniciado este tratamiento. Se presentan
pápulas y placas eritematosas generalizadas. El
síndrome de reconstitución inmunitaria ocurre con Figuras 7.71 A y B
micobacterias, hongos, virus herpes, hepatitis viral, lepra Máculas y placas eritematosas,
o leishmaniasis, entre otras enfermedades infecciosas. violáceas, con pápulas y nódulos
en su superficie, costrosos,
La leishmaniasis visceral en Europa se aceptó e algunos exulcerados. Nótese el
compromiso periungular en la
incluyó entre las enfermedades indicadoras de sida. En última imagen.
España, Francia, Italia y Portugal, tener sida aumenta
100 a 1.000 veces el riesgo de sufrir leishmaniasis
visceral; en estos países se presenta en 1,5 a 9 % de
los pacientes con sida.
122
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.71 C, D, E y F
Máculas y placas eritematosas, violáceas, con pápulas y nódulos en
su superficie, costrosos, algunos exulcerados. Nótese el compromiso
periungular en la última imagen.
123
CAPÍTULO 7
C línica
En general, en los casos de sida, la leishmaniasis

visceral presenta las manifestaciones clínicas habituales
de esta enfermedad. En el 20 % de los casos no hay
hepatomegalia ni esplenomegalia y puede cursar con
lesiones cutáneas en 8 a 18 % de los pacientes.
En los países europeos anteriormente mencionados, la
leishmaniasis visceral dejó de ser predominante en los
niños, para afectar adultos en el 75 % de los casos. Por lo
general, son drogadictos que comparten agujas con sus
compañeros, las cuales pueden portar el parásito y, por
consiguiente, el vector ya no es imprescindible.
En general, cuando el sida se asocia con leishmaniasis
visceral, esta cursa con fiebre, malestar general,
escalofríos, pérdida de peso, anorexia y malestar en el
epigastrio. Puede haber linfadenopatías, inclusive como
única manifestación clínica.
En pacientes con leishmaniasis visceral y gran
compromiso del sistema inmunitario, puede haber
afectación de sitios atípicos como tubo digestivo, peritoneo,
pulmón, espacio pleural y piel. La leishmaniasis esofágica
puede causar disfagia y odinofagia, que debe distinguirse
de otras causas de esofagitis, como la candidiasis.
Se sospecha que una leishmaniasis puede estar
asociada con sida cuando recidiva después de un
tratamiento adecuado, cuando las lesiones son numerosas
y muy ricas en amastigotes, o cuando tienen localización
inusual. En quienes no reciben tratamiento antirretroviral,
la recurrencia de la leishmaniasis visceral es del 90 %,
aunque también se presenta en los que lo reciben.
Con PCR se demuestra la persistencia del ADN del
parásito, a pesar del tratamiento, y las lesiones se hacen
recurrentes y subintrantes.
El estudio histopatológico de las biopsias de piel
muestra acantosis leve e infiltración dérmica difusa
de macrófagos vacuolados, con plasmocitos y pocos
linfocitos. El número de amastigotes es exuberante
(véase capítulo 8. Patología).
124
CAPÍTULO 7
C línica
Pápulas y placas costrosas, exulceradas sobre piel con eritema difuso
125
CAPÍTULO 7
C línica
Figuras 7.73 A y B
Nódulos simétricos de superficie lisa y pápulas y placas eritematosas. Nótense
las placas eritematosas digitales y periungulares.
126
CAPÍTULO 7
C línica
LEISHMANIASIS CUTÁNEA • Calvopina M, Gómez EA, Uezato H, Kato H, Nonaka

S, Hashiguchi Y. Atypical clinical variants in New World
• Aara N, Khandelwal K, Bumb RA, Mehta RD, Ghiya BC, cutaneous leishmaniasis: Disseminated, erysipeloid, and
Jakhar R, et al. Clinico-epidemiologic study of cutaneous recidiva cutis due to Leishmania (V.) panamensis. Am J Trop
leishmaniasis in Bikaner, Rajasthan, India. Am J Trop Med Med Hyg. 2005;73:281-4.
Hyg. 2013;89:111-5.
• Calvopina M, Martínez L, Hashiguchi Y. Cutaneous
• Ampuero J, Macedo V, Marsden P. Carácterísticas clínicas leishmaniasis “chiclero’s ulcer” in subtropical Ecuador. Am J
da leishmaniose tegumentar em crianças de 0 a 5 anos em Trop Med Hyg. 2013;89:195-6.
uma área endémica de Leishmania (Viannia) braziliensis.
Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:22-6. • Clayton R, Grabczynska S. Mucocutaneous leishmaniasis
presenting as facial cellulitis. J Laryngol Otol. 2005;119:567-9.
• Ampuero J, Urdaneta M, Macedo VO. Factores de riesgo
para la transmisión de leishmaniasis cutánea en niños de • Douba MD, Abbas O, Wali A, Nassany J, Aouf A, Tibbi MS,
0 a 5 años en un área endémica de Leishmania (Viannia) et al. Chronic cutaneous leishmaniasis, a great mimicker
braziliensis. Cad Saúde Publ. 2005;21:161-70. with various clinical presentations: 12 years experience from
Aleppo. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:1224-9.
• Antinori S, Schifanella L, Corbellino M. Leishmaniasis:
New insights from an old and neglected disease. Eur J Clin • El-Hassan AM, Zijlstra EE. Leishmaniasis in Sudan. 1.
Microbiol Infect Dis. 2012;31:109-18. Cutaneous leishmaniasis. Trans Roy Soc Trop Med Hyg.
2001;95(Suppl.1):1-17.
• Añez N, Rojas A, Vargas-Díaz E, Medina V, Crisante G,
Yepes JY. Estudio epidemiológico sobre leishmaniasis • Ganguly S, Das NK, Barbhuiya JN, Chatterjee M. Post-kala-
visceral en la región del occidente de Venezuela con especial azar dermal leishmaniasis –an overview. Int J Dermatol.
referencia a la detección de infecciones inaparentes. Bol Mal 2010;49:921-31.
Salud Amb. 2012;52:245-56. • García-Almagro D. Leishmaniasis cutánea. Actas
• Bari AU, Rahman SB. Many faces of cutaneous leishmaniasis. Dermosifiliogr. 2005;96:1-24.
Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74:23-7. • Grimaldi G, Tesh RB. Leishmaniases of the New World:
• Bari AU. Clinical spectrum of cutaneous leishmaniasis: An Current concepts and implications for future research. Clin
overview from Pakistan. Dermatol Online J. 2012;18:4. Microbiol Rev. 1993;6:230-50.
• Belli A, Garcia D, Palacios X, Rodríguez B, Valle S, Videa E, • Handler MZ, Patel PA, Kapila R, Al-Qubati Y, Schwartz
et al. Widespread atypical cutaneous leishmaniasis caused RA. Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis: Clinical
by Leishmamnia (L) chagasi in Nicaragua. Am J Trop Med perspectives. J Am Acad Dermatol. 2015;73:897-908.
Hyg. 1999;61:380-5. • Iftikhar N, Bari I, Ejaz J. Rare variants of cutaneous
• Bongiorno M, Pistone G, Aricò M. Unusual clinical variants of leishmaniasis: Whitlow, paronychia, and sporotrichoid. Int J
cutaneous leishmaniasis in Sicily. Int J Dermatol. 2009;3:286-9. Dermatol. 2003;42:807-9.
127
CAPÍTULO 7
C línica
• Islam S, Kenah E, Bhuiyan MA, Rahman KM, Goodhew B, • Saldanha ACR, Costa AA, Gama M, Elkoury AN, Barral
Ghalib CM, et al. Clinical and immunological aspects of post- A, Bezerril AC,et al. Cura clínica da leishmaniose cutánea
kala-azar dermal leishmaniasis in Bangladesh. Am J Trop difusa no Brasil. Gazeta Med Bahia. 2009;79(Supl.3):52-61.
Med Hyg. 2013;89:345-53.
• Salmanpour R, Handjani F, Zerehsaz F, Ardehali S,
• Marsden PD. Clinical presentations of Leishmania braziliensis Panjehshahin MR. Erysipeloid leishmaniasis: An unusual
braziliensis. Parasitol Today. 1985;1:129-33. clinical presentation. Eur J Dermatol. 1999;9:458-9.
• Morales CA, Palacio J, Rodríguez G, Camargo YG. • Singh S, Sharma U, Mishra J. Post-kala-azar dermal
Zosteriform cutaneous leishmaniasis due to Leishmania leishmaniasis: Recent developments. Int J Dermatol.
(Viannia) panamensis and Leishmania (Viannia) braziliensis: 2011;50:1099-108.
Report of three cases. Biomédica. 2014;34:340-4.
• Turetz ML, Machado PR, Ko AL, Alves F, Bittencourt A,
• Murray HW, Berman JD, Davies CR, Saravia NG. Advances Almeida RP, et al. Disseminated leishmaniasis: A new and
in leishmaniasis. Lancet. 2005;366:1651-77. emerging form of leishmaniasis observed in northeastern
Brazil. J Infec Dis. 2002;186:1828-34.
• Omidian M, Mapar MA. Chronic zosteriform cutaneous
leishmaniasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. • Vélez ID, Agudelo S, Robledo S, Jaramillo L, Segura
2006;72:41-2. I, Soccol V, et al. Diffuse cutaneous leishmaniasis with
mucosal involvement in Colombia, caused by an enzymatic
• Pérez C, Solías, Rodríguez G. Leishmaniasis difusa en un variant of Leishmania panamensis. Trans R. Soc Trop Med
paciente con sida. Biomédica. 2006;26:485-97. Hyg. 1994;88:199.
• Reithinger R, Dujardin J-C, Louzir H, Pirmez C, Alexander B, • World Health Organization. Control of the leishmaniasis.
Brooker S. Cutaneous leishmaniasis. Lancet. 2007;7:581-96. Technical report series 949. Geneva: WHO; 2010.
• Rodríguez-Barraquer I, Góngora R, Prager M, Pacheco R, • Wortmann GW, Aronson NE, Miller RS, Blazes D, Oster CN.
Montero LM, Navas A, et al. Etiologic agent of cutaneous Cutaneous leishmaniasis following local trauma: A clinical
leishmaniasis in Tolima, Colombia. Am J Trop Med Hyg. pearl. Clin Infect Dis. 2000;31:199-201.
2008;78:276-82.
• Zijlstra EE, El-Hassan AM. Leishmaniasis in Sudan. 4. Post
• Rodríguez G. Leishmaniasis. Biomédica. 1983;3:77-99. kala-azar dermal leishmaniasis. Trans Roy Soc Trop Med
• Rodríguez G, Corredor A, Cáceres E, Cassiano G, Arroyo Hyg. 2001;95(Suppl.1):59-76.
C, Paláu MT, Boshell J. Leishmaniasis difusa. Biomédica. LEISHMANIASIS LINFANGÍTICA
1985;5:95-111.
• Al-Gindan Y, Kubba R, El-Hassan AM, Omer AHS, Kutty MK,
• Rodríguez G. Leishmaniasis difusa. Rev Asoc Col Dermatol. Saeed MBM. Dissemination in cutaneous leishmaniasis. II.
2000;8:33-7. Satellite papules and subcutaneous nodules. Int J Dermatol.
1988;27:702-6.
128
CAPÍTULO 7
C línica
• Al-Gindan Y, Kubba R, El-Hassan AM, Omer AHS, Kutty MK. LEISHMANIASIS Y EMBARAZO
Saeed MBM. Dissemination in cutaneous leishmaniasis. III.
Lymph node involvement. Int J Dermatol. 1989;28:248-50. • Adam GK. Maternal and perinatal outcomes of visceral
leishmaniasis (kala-azar) treated with sodium stibogluconate
• Azadeh B. “Localized” leishmania lymphadenitis: A light in eastern Sudan. Int J Gynecol Obst. 2009;107:208-10.
and electron microscopic study. Am J Trop Med Hyg.
1985;34:447-55. • Caldas AJM, Costa JML, Gama MEA, Ramos EAG, Barral
A. Visceral leishmaniasis in pregnancy: A case report. Acta
• Barral A, Guerreiro J, Bomfim G, Correia D, Barral-Netto M, Tropica. 2003;88:39-43.
Carvalho EM. Lymphadenopathy as the first sign of human
cutaneous infection by Leishmania braziliensis. Am J Trop • Eltoum IA, Zijlstra EE, Ali M, Ghalib HB, Satti MM, Eltoum B,
Med Hyg. 1995;53:256-9. et al. Congenital kala-azar and leishmaniasis in the placenta.
Am J Trop Med Hyg. 1992;46:57-62.
• Berger TG, Meltzer MS, Oster CN. Lymph node involvement
in leishmaniasis. J Am Acad Dermatol. 1985;12:993-6. • Figueiró-Fihlo EA, El Beitune P, Queiroz GT, Somensi RS,
Morais NO, Dorval ME, et al. Visceral leishmaniasis and
• Daneshbod K. Localized lymphadenitis due to Leishmania pregnancy: Analysis of cases reported in a central-western
simulating toxoplasmosis. Am J Clin Pathol. 1978;69:462-7. region of Brazil. Arch Gynecol Obstet. 2008;278:13-6.
• Kubba R, Al-Gindan Y, El-Hassan AM, Omer AHS, Kutty MK, • Figueiró-Filho EA, Duarte G, El-Beitune P, Quintana SM,
Saeed MBM. Dissemination in cutaneous leishmaniasis. II. Maia TL. Visceral leishmaniasis (kala-azar) and pregnancy.
Satellite papules and subcutaneous nodules. Int J Dermatol. Infect Dis Obstet Gynecol. 2004;12:31-40.
1988;27:702-6.
• Kumar A, Mittal M, Prasad S. Treatment of leishmaniasis in
• Kubba R, El-Hassan AM, Al-Gindan Y, Omer AHS, Kutty MK, pregnancy. Int J Gynecol Obstetr. 2001;72:189-90.
Saeed MBM. Dissemination in cutaneous leishmaniasis. I.
Subcutaneous nodules. Int J Dermatol. 1987;26:300-4. • Mescouto-Borges MRM, Maués E, Costa DL, Pranchevicius
MCS, Romero GAS. Congenitally transmitted visceral
• Masmoudi A, Ayadi N, Khabir A, Bouzid L, Bouassida S, leishmaniasis: Report of two Brazilian cases. Br J Infect Dis.
Meziou TJ, et al. Sporotrichoid cutaneous leishmaniasis 2013;17:263-6.
in Tunisia: A clinical and histological study. Ann Dermatol
Venereol. 2008;135:63-7. • Morgan DJ, Guimaraes LH, Machado PRL, D´Öliveira Jr
A, Almeida RP, Lago EL, et al. Cutaneous leishmaniasis
• Rodríguez G. Adenopatia leishmaniásica. Biomédica. during pregnancy: Exuberant lesions and potential fetal
1986;6:14-20. complications. Clin Infect Dis. 2007;45:478-82.
• Rodríguez G. Leishmaniasis y sistema linfático. Acta Méd • Mueller M, Balasegaram M, Koummuki Y, Ritmeijer K, Santana
Col. 2000;25:199-203. MR, Davidson R. A comparison of liposomal amphotericin B with
sodium stibogluconate for the treatment of visceral leishmaniasis
in pregnancy in Sudan. J Antimicrob Chemoth. 2006;58:811-5.
129
CAPÍTULO 7
C línica
• Pagliano P, Carannante N, Rossi M, Gramiccia M, Gradoni • Halpert E, Rodríguez G, Hernández CA. Leishmaniasis.
L, Faella FS, et al. Visceral leishmaniasis in pregnancy: In: Irvine A, Hoeger P, editors. Textbook of Pediatric
A case series and a systematic review of the literature. J Dermatology. Third edition. London: Blackwell Publishing
Antimicrobiol Chem. 2005;55:229-33. Ltd.; 2011.
• Topno RK, Pandey K, Das VNR, Kumar N, Bimal S, Verma • Jones J, Bowling J, Watson J, Vega-López F, White J,
RB, et al. Visceral leishmaniasis in pregnancy-the role of Higgins E. Old World cutaneous leishmaniasis infection in
Amfotericin B. Ann Trop Med Parasitol.2008;102:267-70. children: A case series. Arch Dis Child. 2005;90:530-1.
• Turine-Neto P, Figueiró-Filho E, Oliveira V,Coelho L, Breda • Kafetzis DA. An overview of paediatric leishmaniasis. J
I, Melo L, et al. Visceral leishmaniasis and pregnancy: A Postgrad Med. 2003;49:31-8.
retrospective study of cases reported in Brazil. Int J Gynecol
Obstet, 2009;107(Suppl 2):S364. • Kharfi M, Benmously R, El Fekin N, Daoud M, Fitoure Z,
Mokhtar I, et al. Childhood leishmaniasis: Report of 106
LEISHMANIASIS EN NIÑOS cases. Dermatol Online J.2004;10:6.
• Ampuero J, Macedo V, Marsden P. Carácterísticas clínicas • Sharifi I, Fekri AR, Aflatoonian MR, Khamesipour A, Mahboudi
da leishmaniose tegumentar em crianças de 0 a 5 anos em F, Dowlati Y, et al. Leishmaniasis recidivans among school
uma área endémica de Leishmania (Viannia) braziliensis. children in Bam, South-east Iran, 1994-2006. Int J Dermatol.
Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:22-6. 2010;49:557-61.
• Ampuero J, Urdaneta M, Macedo VO. Factores de riesgo • Talari SA, Talaei R, Shajari G, Vakili Z, Taghaviardakani A.
para la transmisión de leishmaniasis cutánea en niños de Childhood cutaneous leishmaniasis: Report of 117 cases
0 a 5 años en un área endémica de Leishmania (Viannia) from Iran. Kor J Parasitol. 2006;44:355-60.
braziliensis. Cad Saúde Pública. 2005;21:161-70.
• Zaraa I, Ishak F, Kort R, El Euch D, Mokni M, Chaker E, et
• Blanco VM, Cossio A, Martínez JD, Saravia NG. Clinical al. Childhood and adult cutaneous leishmaniasis in Tunisia.
and epidemiologic profile of cutaneous leishmaniasis in Int J Dermatol. 2010;49:790-3.
Colombian children: Considerations for local treatment. Am
J Trop Med Hyg. 2013;89:359-64. LEISHMANIASIS Y SIDA
• Delgado O, Silva S, Coraspe V, Ribas MA, Rodríguez-Morales • Berry A, Abraham B, Dereure J, Pinzani V, Bastien P, Reynes
AJ, Navarro P, et al. American cutaneous leishmaniasis in J. Two case reports of symptomatic visceral leishmaniasis in
children and adolescents from north-central Venezuela. Trop AIDS patients concomitant with immune reconstitution due
Biomed. 2008;25:178-83. to antiretroviral therapy. Scand J Infect Dis. 2004;36:225-7.
• Guerra JAO, Barbosa MGV, Oureiro ACP, Coelho C, Rosa GG, • Colasanti J, Altamirano J, Espinoza L. An unwelcome synergy:
Coelho LI. Leishmaniose tegumentar americana em crianças: Leishmaniasis and HIV. Am J Med.2013;126:114-6.
aspectos epídemiológicos de casos atendidos em Manaus,
Amazonas, Brasil. Cad Saúde Pública. 2007;23:2215-23.
130
CAPÍTULO 7
C línica
• Colomba C, Saporito L, Vitale F, Reale S, Vitale G, Casuccio LEISHMANIASIS MUCOSA

A, et al. Cryptic Leishmania infantum infection in Italian HIV
infected patients. BMC Infect Dis. 2009;9:199-205. • Benmously-Mlika R, Fenniche S, Kerkeni N, Aoun K,
Khedim A, Mokhtar I. Primary Leishmania infantum MON-80
• Cota GF, de Sousa MR, de Freitas Nogueira BM, Gomes LI, endonasal leishmaniasis in Tunisia. Ann Dermatol Venereol.
Oliveira E, Assis TS, et al. Comparison of parasitological, 2008;135:389-92.
serological, and molecular tests for visceral leishmaniasis in
HIV-infected patients: A cross-sectional delayed-type study. • Clayton R, Grabczynska S. Mucocutaneous leishmaniasis
Am J Trop Med Hyg. 2013;89:570-7. presenting as facial cellulitis. J Laryngol Otol. 2005;119:567-9.
• Farooq U, Choudhary S, Chacon AH, Lebrun E, Shiman • Cuervo P, Cupolillo E, Nehme N, Hernández V, Saravia
MI, Hernández J, et al. Post-kala-azar dermal leishmaniasis N, Fernandes O. Leishmania (Viannia): Genetic analysis
in HIV-infected patients with AIDS: A report of two cases of cutaneous and mucosal strains isolated from the same
diagnosed in the USA. Int J Dermatol. 2013;52:1098-104. patient. Exp Parasitol. 2004;108:59-66.
• Lindoso JAL, Barbosa RN, Posada-Vergara MP, Duarte • Di Lelia F, Vincenti V, Zennaro D, Afeltra A, Baldi A, Giordano
MIS, Oyafuso LK, Amato VS, et al. Unusual manifestations D, et al. Mucocutaneous leishmaniasis: Report of a case with
of tegumentary leishmaniasis in AIDS patients from New massive involvement of nasal, pharyngeal and laryngeal
World. Br J Dermatol. 2009;160:311-8. mucosa. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35:870-2.
• Mishra S, Shukla A, Tripathi AK, Kumar A. Visceral • Dorta ML, Oliveira MA, Fleuri AK, Duarte FB, Pinto SA,
leishmaniasis with HIV co-infection and cervical Pereira LI, et al. Improvements in obtaining New World
lymphadenopathy. BMJ Case Rep. 2013 doi:10.1136/bcr- Leishmania sp. from mucosal lesions: Notes on isolating and
2012-008433 stocking parasites. Exp Parasitol. 2012;132:300-3.
• Okwor I, Uzonna JE. The immunology of Leishmania/HIV co- • El-Hassan AM, Zijlstra EE. Leishmaniasis in Sudan. 3.
infection. Immunol Res. 2013;56:163-71. Mucosal leishmaniasis. Trans Roy Soc Trop Med Hyg.
2001;95(Suppl.1):19-26.
• Pérez C, Solías Y, Rodríguez G. Leishmaniasis cutánea
difusa en un paciente con sida. Biomédica. 2006;26:485-97. • Faucher B, Pomares C, Fourcade S, Benyamine A, Marty P,
Pratlong L, et al. Mucosal Leishmania infantum leishmaniasis.
• Posada-Vergara M, Lindoso JA, Tolezano JE, Pereira-Chioccola Specific pattern in a multicentre survey and historical cases.
VL, Silva MV, Goto H. Tegumentary leishmaniasis as a J Infection. 2011;63:76-82.
manifestation of immune reconstitution inflammatory syndrome
in 2 patients with AIDS. J Infec Dis. 2005;192:1819-22. • Ferreira MP, Roselino AM, Nascimento MM, Aires JM,
Figueiredo JF. Sensitivity of an immunoenzymatic test for
• Sinha S, Fernández G, Kapila R, Lambert WC, Schwartz RA. detection of anti-L. brasiliensis antibodies compared to
Diffuse cutaneous leishmaniasis associated with the immune other tests used for the diagnosis of American cutaneous
reconstitution inflammatory syndrome. Int J Dermatol. leishmaniasis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2006;48:215-7.
2008;47:1263-70.
131
CAPÍTULO 7
C línica
• Lessa MM, Lessa HA, Castro TWN, Oliveira A, Scherifer A, • Shirian S, Oryan A, Hatam GR, Daneshbod K, Daneshbod
Machado P, et al. Mucosal leishmaniasis: Epidemiological and Y. Molecular diagnosis and species identification of mucosal
clinical aspects. Rev Bras Otorrinolaringol. 2007;73:843-7. leishmaniasis in Iran and correlation with cytological findings.
Acta Cytol. 2012;56:304-9.
• Marsden PD, Llanos-Cuentas EA, Lago EL, Cuba CC, Barreto
AC, Costa J, et al. Human mucocutaneous leishmaniasis in • Strazzulla A, Cocuzza S, Pinzone MR, Postorino MC,
Três Braços, Bahía-Brazil an area of Leishmania braziliensis Cosentino S, Serra A, et al. Mucosal leishmaniasis: An
braziliensis transmission. III. Mucosal disease presentation and underestimated presentation of a neglected disease. Biomed
initial evolution. Rev Soc Brasil Med Trop. 1984;17:179-86. Res Int. 2013. doi.org/10.1155/2013/805108
• Marsden PD. Mucosal leishmaniasis due to Leishmania • Weller PF, Durand ML, Pilch BZ. Case 4-2005: A 35-year-
(Viannia) braziliensis in Três Braços, Bahía-Brazil. Rev Soc old man with nasal congestion, swelling, and pain. N Engl J
Brasil Med Trop. 1994;7:93-101. Med. 2005;352:609-15.
• Mencia-Gutiérrez E, Gutiérrez-Díaz E, Rodríguez-Peralto • Zajtchuk JT, Casler JD, Netto EM, Grogl M, Neafie RC, Hessel
JL, Monsalve-Córdova J. Old World eyelid cutaneous Cr, et al. Mucosal leishmaniasis in Brazil. Laringoscope.
leishmaniasis: A case report. Dermatol Online J. 2005;11:29. 1989; 99:925-39.
• Mignogna MD, Celentano A, Leuci S, Cascone M, Adamo LEISHMANIASIS VISCERAL
D, Ruoppo E, et al. Mucosal leishmaniasis with primary oral
involvement: A case series and a review of the literature. • Albuquerque P, da Silva Júnior G, Freire CC, Oliveira S,
Oral Dis. 2015;21:e70-8. Almeida DM, da Silva HF, et al. Urbanization of visceral
leishmaniasis (kala-azar) in Fortaleza, Ceará, Brazil. Rev
• Oliveira AG, Brito PD, Schubach AO, Oliveira RV, Saheki Panam Salud Pública. 2009;26:330-3.
MN, Lyra MR, et al. Influence of the nutritional status in the
clinical and therapeutical evolution in adults and elderly • Añez N, Rojas A, Vargas-Díaz E, Medina V, Crisante G, Yépez
with American tegumentary leishmaniasis. Acta Trop. JY. Estudio epidemiológico sobre leishmaniasis visceral en
2013;128:36-40. la región semiárida del occidente de Venezuela con especial
referencia a la detección de infecciones inaparentes. Bol Mal
• Osorio LE, Castillo CM, Ochoa MT. Mucosal leishmaniasis Salud Amb. 2012; 52:245-56.
due to Leishmania (Viannia) panamensis in Colombia:
Clinical characteristics. Am J Trop Med Hyg. 1998;59:49-52. • Campos M, Limpias L, Arango F, Charry H. Leishmaniasis
visceral en el Huila. Informe de 25 casos. Acta Med Col.
• Rodríguez G, Sarmiento L, Hernández CA. Leishmaniasis 1982;7:161-70.
mucosa y otras lesiones destructivas centrofaciales.
Biomédica. 1994;14:215-29. • Cannova D, Cañate R, Castillo L, Cruces M, Zambrano
G, Simons MI. Evaluación del antígeno recombinante K39
para serodiagnóstico de leishmaniasis visceral mediante
ensayo inmunoenzimático (ELISA). Rev Fac Cienc Salud.
2007;11:26-9.
132
CAPÍTULO 7
C línica
• Cárdenas R, Sandoval CM, Rodríguez-Morales A, Franco- • Salgado D, Panqueba CA, Rodríguez JA. Leishmaniasis
Paredes C. Impact of clima variability in the occurrence of visceral en niños: afecta principalmente a menores de
leishmaniasis in norteastern Colombia. Am J Trop Med Hyg. dos años. Revisión de 20 años de experiencia. Pediatría
2006;75:273-7. 1998:33:160-5.
• Casas M, Angulo VM, Fajardo E. Kala-azar en Colombia. • Selma MBJ, Duggal P, Braz FSR, Cheng C, Monteiro RGG,
Acta Med Col. 1983;8:301-9. Nascimento ET, et al. An emerging peri-urban pattern of
infection with Leishmania chagasi, the protozoan causing
• Cerf BT, Jones TC, Badaro R, Sampaio D, Teixeira R, visceral leishmaniasis in Northeast Brasil. Scand J Infect
Johnson Jr, WD. Malnutrition as a risk factor for severe Dis. 2004;36:443-9.
visceral leishmaniasis. J Infect Dis. 1987;156:1030-3.
• Van Griensven J, Diro E. Visceral Leishmaniasis. Infect Dis
• Corredor A, Gallego JF, Tesh RB, Morales A, Ferro C, Young Clin North Am. 2012;26:309-22.
D, et al. Epidemiology of visceral leishmaniasis in Colombia.
Am J Trop Med Hyg. 1989;40:480-6. • Zijlstra EE, El-Hassan AM. Leishmaniasis in Sudan. 3.
Visceral Leishmaniasis. Trans Roy Soc Trop Med Hyg.
• Disch J, Oliveira MC, Orsini M, Rabello A. Rapid clearance 2001;95(Suppl.1):27-58.
of circulating Leishmania kinetoplast DNA after treatment of
visceral leishmaniasis. Acta Tropica. 2004;92:279-83.
• Mattashewski G, Arana B, Kroeger A, Battacharya S, Sundar
S, Das P, et al. Visceral leishmaniasis: Elimination with
existing interventions. Lancet Infect Dis. 2011;11:322-5.
• Mondal S, Bhattacharya P, Ali N. Current diagnosis and
treatment of visceral leishmaniasis. Expert Rev Anti Infect
Ther. 2010;8:919-44.
• Palumbo E. Visceral leishmaniasis in children: A review.
Minerva Pediátrica. 2010;62:389-95.
• Pinzón-Redondo H, Orta-López C, Pérez-Yapes C,
Juliao-Cardona L, Agamez-De Ávila I, Matorel-Bello E,
et al. Leishmaniasis visceral y cutánea en zona urbana
de Cartagena, Colombia: reporte de un caso. Rev Cienc
Biomed. 2012;3:149-54.
• Romero GAS, Boelaert M. Control of visceral leishmaniasis
in Latin America –A systematic review. PLoS Negl Trop Dis.
2010;4:e584.
133
CAPÍTULO 8
H istopatología
CAPÍTULO 8
H istopatología
134
CAPÍTULO 8
H istopatología
La biopsia de piel del borde de una úlcera, por escisión
(losange) o con sacabocado de 4 x 4 mm, y que incluya
hipodermis, es la ideal para hacer un diagnóstico preciso
de leishmaniasis y para diferenciarla de otras entidades
(figura 8.1). Las biopsias de pápulas pequeñas periféricas
a la lesión principal, pueden no revelar cambios típicos, ni
demostrar los amastigotes.
Se ha intentado establecer patrones histológicos de
las leishmaniasis semejantes a los de la lepra, pero
en las leishmaniasis no son tan definidos, no obstante,
tanto para la cutánea como para la mucosa, se pueden
establecer los siguientes cuatro patrones: dermatitis
difusa, dermatitis granulomatosa de tipo epitelioide,
dermatitis granulomatosa de tipo tuberculoide y dermatitis
difusa con macrófagos vacuolados.
1. La dermatitis difusa se presenta cubierta por epidermis
hiperplásica, ulcerada, con escamocostras (figuras 8.1
a 8.3); el infiltrado es tan denso que “prácticamente no
hay espacio para incluir otra célula inflamatoria”. La
inflamación puede penetrar a la hipodermis (figura 8.1).
Figuras 8.1 a 8.11
Leishmaniasis cutánea
Figura 8.1
Biopsia de leishmaniasis cutánea. La imagen panorámica muestra un
cilindro de piel de 4 x 5 mm con hiperplasia epidérmica (H), y con inflamación
dérmica (D) e hipodérmica difusa (S). Hematoxilina y eosina, 1X.
135
CAPÍTULO 8
H istopatología
C
E
H
H

Leishmaniasis cutánea. Biopsia superficial de piel con escamocostra Leishmaniasis cutánea. Se observa hiperplasia epidérmica, con epitelio
voluminosa (C), hiperplasia epitelial dependiente de los infundíbulos claro y vacuolado (E). El extremo derecho muestra hiperplasia trabecular
pilosos (H), que tienen tapones córneos. La inflamación dérmica es irregular (H). El infiltrado dérmico es difuso. Hematoxilina y eosina, 4X.
difusa. Hematoxilina y eosina, 2X.
El infiltrado dérmico, denso y difuso, está constituido

esencialmente por macrófagos vacuolados, plasmocitos
y linfocitos (figura 8.4). La abundancia de plasmocitos
propicia la formación de cuerpos de Russell (figuras 8.4
C y D).
Los amastigotes son abundantes en los estadios iniciales
de la enfermedad (figuras 8.4 B, D y 8.5). Se ven dentro
de una vacuola citoplásmica o fagosoma del macrófago,
especialmente los situados en las papilas dérmicas, más
abundantes en los dos primeros meses de la enfermedad,
en los cuales la biopsia los demuestra hasta en el 70 %
de los casos (figura 8.5).
136
CAPÍTULO 8
H istopatología

Imagen a pequeño aumento del infiltrado dérmico. Se reconocen Numerosos macrófagos con vacuolas citoplásmicas con amastigotes,
numerosos macrófagos vacuolados, plasmocitos y linfocitos. que se ven como puntos diminutos. Se observan numerosos plasmocitos.
Hematoxilina y eosina, 16X. Hematoxilina y eosina, 40X.

Plasmocitos y cuatro prominentes cuerpos de Russell. Hematoxilina y Abundantes plasmocitos, un cuerpo de Russell central y macrófagos
eosina, 40X. vacuolados con amastigotes fagocitados. Hematoxilina y eosina, 100X.
137
CAPÍTULO 8
H istopatología
Figura 8.5 A y B
Estas dos imágenes muestran papilas dérmicas con macrófagos que
fagocitan amastigotes. Hematoxilina y eosina, 100X.
Pocas veces son muy abundantes y en tales casos

corresponden con mayor probabilidad a Leishmania
mexicana o L. amazonensis (figura 8.6). Pueden
eliminarse transepidérmicamente, razón por la cual los
macrófagos con amastigotes deben buscarse en la capa
córnea o en las escamocostras (figura 8.7). Es posible ver
amastigotes dentro de queratocitos de la escamocostra
(figura 8.7). La inmunohistoquímica ayuda a demostrar
los amastigotes (figura 8.7 C).
La epidermis se lesiona por las enzimas e interleucinas
que liberan los macrófagos y otras células inflamatorias.
La reparación origina su hiperplasia que, en primer
término, depende de los anexos cutáneos pilosos.
138
CAPÍTULO 8
H istopatología

Úlcera con escamocostras. La hiperplasia epitelial se debe a proliferación A mayor aumento, el infiltrado de una papila dérmica contiene numerosos
del epitelio pilar infundibular (I), que contiene queratina y conglomerados macrófagos que fagocitan amastigotes, que se ven como puntos dentro de
de células inflamatorias. La dermis interfolicular (D) tiene infiltrado de una vacuola. Hematoxilina y eosina, 40X.
células mononucleares y vacuoladas. Hematoxilina y eosina, 6,3X.
Figura 8.6 C
Abundantes amastigotes fagocitados. Hematoxilina y eosina, 40X.
139
CAPÍTULO 8
H istopatología
Figuras 8.7 A y B
Epidermis (E) a través de la cual se están eliminando macrófagos con
amastigotes fagocitados, algunos de los cuales están dentro de los
queratocitos. Hematoxilina y eosina, 40X.
Figura 8.7 C
Mediante inmunohistoquímica se demuestran bien los amastigotes
teñidos de marrón, fagocitados por los macrófagos. Uno, arriba, está
dentro de un queratocito, 40X.
140
CAPÍTULO 8
H istopatología
La necrosis apoptósica de los macrófagos y de

otras células origina múltiples fragmentos nucleares
(‘cuerpos citoides’), que se confunden con amastigotes
o con hongos (figura 8.8 A). Los fragmentos celulares
diminutos, libres, pueden originarse de los plasmocitos,
probablemente durante la toma y el procesamiento del
espécimen (figura 8.8 B).
Después de dos a tres meses de evolución de la
leishmaniasis, los amastigotes son difíciles de demostrar
o no se demuestran en absoluto, pero el patrón histológico
general permite sugerir o diagnosticar la entidad.
Figura 8.8 A Este patrón de dermatitis difusa con hiperplasia
Necrosis de macrófagos y otras células en una papila dérmica. Se
forman fragmentos nucleares (leucocitoclasia) abundantes que semejan epidérmica e infiltrado dérmico histio-plasmo-linfocitario,
amastigotes. Hematoxilina y eosina, 40X. ocurre en más del 85 % de los pacientes.
Figura 8.8 B
Infiltrado dérmico rico en plasmocitos, varios desintegrados, con
formación de pequeños cuerpos eosinófilos que semejan parásitos u
hongos. Hematoxilina y eosina, 40X.
141
CAPÍTULO 8
H istopatología
2. La dermatitis granulomatosa puede presentarse con

granulomas epitelioides, a veces bien definidos, nítidos y
con escasas células gigantes. Los linfocitos y plasmocitos
son abundantes (figura 8.9). Los amastigotes son
escasos, difíciles de demostrar y ocasionalmente se ven
dentro de las células gigantes (figura 8.9 D).

Hiperplasia epidérmica (H) con úlcera central (U) e infiltrado dérmico Granulomas epitelioides con pocas células gigantes y con abundantes
difuso, granulomatoso, epitelioide, que se está eliminando por la úlcera. linfocitos y plasmocitos. Hematoxilina y eosina, 16X.
Los puntitos blancos en el infiltrado son macrófagos vacuolados.
Hematoxilina y eosina, 6,3X.

Granuloma epitelioide bien definido con una célula gigante y abundantes Esta célula gigante fagocita pocos amastigotes. Hematoxilina y eosina, 100X.
linfocitos. Hematoxilina y eosina, 16X.
142
CAPÍTULO 8
H istopatología
3. La dermatitis granulomatosa tuberculoide se presenta

con amplias áreas de necrosis fibrinoide, rodeadas
por granulomas de células epitelioides y pocas células
gigantes; también, abundan los linfocitos y los plasmocitos
(figuras 8.10). Los amastigotes son difíciles de demostrar.
Esta necrosis es más frecuente en biopsias de las
extremidades, sobre todo de la pierna y del pie. No debe
confundirse con tuberculosis (figura 8.10). La necrosis se
debe a la desintegración de los macrófagos, que liberan los
amastigotes, y a vasculitis de pequeños vasos (figura 8.11).
En estos tres patrones, la hiperplasia epidérmica
Figura 8.10 A
puede ser notoria, con trabéculas y remolinos córneos Foco de necrosis fibrinoide, eosinófilo, rodeado por granulomas de
que pueden sugerir la posibilidad de carcinoma células epitelioides, gigantes, linfocitos y plasmocitos. Hematoxilina y
escamocelular (figura 8.3). eosina, 10X.
En los patrones epitelioide y tuberculoide, usualmente los

amastigotes son más difíciles de demostrar, probablemente
porque hay mayor inmunidad o hipersensibilidad del
paciente. La leishmanina es fuertemente positiva.

Necrosis más extensa (arriba, derecha), rodeada de granulomas con Extensa necrosis fibrinoide, eosinófila, rodeada por granulomas
células epitelioides y gigantes. Las vacuolas grandes dentro de la epitelioides y linfocitos. Estas imágenes semejan tuberculosis.
necrosis semejan las vistas en granulomas por micobacterias atípicas, Hematoxilina y eosina, 10X.
sin estar rodeadas por neutrófilos. Hematoxilina y eosina, 16X.
143
CAPÍTULO 8
H istopatología
Figuras 8.11 A y B
Necrosis fibrinoide y trombosis de vénulas, rodeadas por inflamación
linfoplasmocitaria. Hematoxilina y eosina, 40X.
4. En el patrón de dermatitis difusa con macrófagos

vacuolados, la epidermis es de grosor normal o atrófica.
Los macrófagos vacuolados contienen enorme número
de amastigotes. Es el patrón propio de la leishmaniasis
difusa, que se trata más adelante.
Cuando se ha usado antimoniato de meglumina
(Glucantime®) y la lesión persiste, los parásitos no se ven
en los cortes.
La coloración de hematoxilina y eosina es la mejor para
demostrar los amastigotes. Es recomendable usar el
objetivo de inmersión.
La presencia de abscesos dérmicos, la abundancia
de células gigantes multinucleadas de Langhans y la
ausencia o escasez de plasmocitos, indican que la biopsia
no corresponde a leishmaniasis.
Pocas biopsias de leishmaniasis contienen abundantes
eosinófilos, que no ayudan al diagnóstico ni lo descartan.
144
CAPÍTULO 8
H istopatología
LEISHMANIASIS DIFUSA
En la leishmaniasis difusa, o anérgica, la epidermis
es delgada o atrófica, sin ulceración. Está separada por
una delgada banda de colágeno del infiltrado dérmico,
el cual es difuso, rico en macrófagos vacuolados, cada
uno con abundantes amastigotes adosados a la vacuola
fagolisosómica (figura 8.12). Hay también plasmocitos y
linfocitos, sin granulomas epitelioides.
Figuras 8.12 A y B
Imágenes panorámicas que muestran la epidermis atrófica y
el infiltrado dérmico difuso con células claras o vacuoladas
predominantes. Hematoxilina y eosina, A, 1X, y B, 2,5X.
Figuras 8.12 C y D
Los amastigotes son muy abundantes. Se acompañan de linfocitos y
plasmocitos. Corte de media micra de espesor, incluido en resinas. C:
hematoxilina y eosina, 40X, y D, azul de toluidina, 100X.
145
CAPÍTULO 8
H istopatología
LEISHMANIASIS LINFANGÍTICA Y
ADENOPATÍA LEISHMANIÁSICA
Los nódulos cutáneos profundos y los cordones de la
leishmaniasis linfangítica representan áreas de inflamación
granulomatosa en la dermis profunda y en la hipodermis.
El infiltrado es histiolinfocitario con plasmocitos y cuerpos
de Russell, o granulomatoso epitelioide. La inflamación
rodea los vasos linfáticos y las vénulas, cuya pared puede
estar penetrada por linfocitos. Pueden presentarse focos
de necrosis grasa.
Los amastigotes son escasos, uno por macrófago; rara
vez son abundantes (figura 8.13).
En la adenopatía leishmaniásica secundaria a una lesión
cutánea, hay granulomas epitelioides con macrófagos
vacuolados y con escaso número de amastigotes
fagocitados. Abundan los plasmocitos y la inflamación
puede extenderse al tejido periganglionar (figura 8.14).
La inmunohistoquímica es muy útil para demostrar los
amastigotes (figura 8.14).
En la leishmaniasis visceral también se afectan los
ganglios linfáticos. Como la respuesta inmunitaria celular Figura 8.13 B
Arriba y a la derecha se ve necrosis grasa, con quistes pequeños y material
es de tipo Th2, no se presentan granulomas epitelioides y fibrinoide. Abajo, hay granulomas epitelioides con pocas células gigantes y
los amastigotes son más abundantes. abundantes histiocitos, linfocitos y plasmocitos. Hematoxilina y eosina, 20X.
Figuras 8.13 A Figura 8.13 C

La biopsia de un nódulo muestra inflamación granulomatosa importante, Amastigotes fagocitados y libres, abundantes. Hematoxilina y eosina, 100X.
hipodérmica. Hematoxilina y eosina, 2,5X.
146
CAPÍTULO 8
H istopatología
Figuras 8.14
Figuras 8.14 A y B
Numerosos granulomas epitelioides en la corteza ganglionar. Hematoxilina
y eosina, A, 6,3X y B, 16X.

Se ven amastigotes fagocitados por macrófagos. Hematoxilina y eosina, 100X. Mediante inmunohistoquímica se demuestran dos amastigotes, 100X.
147
CAPÍTULO 8
H istopatología
LEISHMANIASIS MUCOSA
La biopsia es útil para el diagnóstico específico y el
diferencial, pero debe ser tomada por un médico con
experiencia para que sea representativa (figura 8.15).
La histopatología muestra una úlcera sin hiperplasia
epidérmica, porque esta depende de los anexos cutáneos,
que no están presentes en las mucosas (figura 8.15 C). En el
corion hay inflamación difusa con abundantes plasmocitos
y macrófagos vacuolados (figuras 8.15 C y 8.16 A).
Pueden verse granulomas epitelioides con pocas células
gigantes (figura 8.16 B); si estas abundan se debe pensar
en otra entidad, como una micosis profunda.
En ocasiones, pueden verse granulomas tuberculoides
con necrosis fibrinoide central, con necrosis apoptósica
de algunos linfocitos en el centro de los granulomas, y aun
con discretos abscesos centrales. Pueden confundirse con
tuberculosis (figura 8.17) (véase capítulo 10. Diagnóstico
diferencial).
Demostramos amastigotes en el 51 % de las biopsias de

leishmaniasis mucosa. Son escasos, difíciles de encontrar
y usualmente se ven de uno a tres por macrófago (figura
8.16 C). La inmunohistoquímica ayuda a demostrarlos
(figura 8.16 D).
Ocasionalmente, los amastigotes son abundantes,
casos raros en los que se debe sospechar enfermedad
terminal o inmunosupresión (figura 8.18). También, se
debe estar seguro de que son amastigotes y no levaduras
de Histoplasma capsulatum. El diagnóstico diferencial con
histoplasmosis requiere especial atención (véase capítulo
10. Diagnóstico diferencial).
148
CAPÍTULO 8
H istopatología
Figuras 8.15
Leishmaniasis mucosa. Biopsias de mucosa nasal.
Figura 8.15 A
Se observa tejido necrótico y material mucoide con colonización
bacteriana. Hematoxilina y eosina, 6,3X.
Figura 8.15 C
Figura 8.15 B Este cilindro de mucosa nasal, de 3 x 3 mm, muestra ulceración e
Esta muestra incluye un fragmento de cartílago hialino y focos de tejido inflamación difusa del corion (lámina propia de la mucosa). La silueta
cicatricial. Estas dos biopsias (A y B) no son útiles para estudio de sugiere de inmediato leishmaniasis mucosa (cortesía de Biomédica).
leishmaniasis. Hematoxilina y eosina, 4X. Hematoxilina y eosina, 4X.
149
CAPÍTULO 8
H istopatología

Granulomas epitelioides con pocas células gigantes y abundantes Mucosa nasal con inflamación difusa muy rica en plasmocitos.
linfocitos y plasmocitos. Hematoxilina y eosina, 16X. Hematoxilina y eosina, 25X.

Se observa un único amastigote en una vacuola de un macrófago. Mediante inmunohistoquímica se demuestran dos amastigotes
Hematoxilina y eosina, 100X. teñidos de marrón, 100X.
150
CAPÍTULO 8
H istopatología
Figura 8.17 A
Se muestran dos fragmentos de tejido con inflamación difusa. Hematoxilina
y eosina, 1X.
Figuras 8.17 B y C
A mayor aumento, se observa fibrosis, inflamación difusa y un granuloma
con amplia necrosis fibrinoide central, que semeja tuberculosis. No se
demuestran amastigotes. Hematoxilina y eosina, B, 4X, y C, 10X.
151
CAPÍTULO 8
H istopatología
Figuras 8.18 A y B
Leishmaniasis mucosa en un paciente muerto con la enfermedad. Tejido
palatino con abundantes amastigotes. Hematoxilina y eosina, A, 40X, y B, 100X.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA Y SIDA Figuras 8.19

Leishmaniasis cutánea en el paciente con sida de la figura 7.71.
En la histopatología de las lesiones cutáneas avanzadas,
con inmunosupresión importante y sin tratamiento
antirretroviral, se observa una dermatitis difusa sin
hiperplasia epidérmica (figura 8.19).
El infiltrado es de macrófagos vacuolados, plasmocitos
y pocos linfocitos. No se ven granulomas epitelioides. Los
amastigotes son muy abundantes, fagocitados por los
macrófagos (figura 8.19).
La leishmaniasis cutánea en el sida puede asociarse o
aparecer sobre otras entidades, tales como dermatofibromas,
sarcoma de Kaposi, criptococosis, angiomatosis bacilar o
infecciones por micobacterias atípicas.
Figura 8.19 A
Discreta acantosis y dermis con telangiectasias e inflamación difusa.
Hematoxilina y eosina, 2X.
152
CAPÍTULO 8
H istopatología
Figuras 8.19 B y C
A mayor aumento, se observan macrófagos vacuolados que
contienen un impresionante número de amastigotes. La confusión con
histoplasmosis es posible. Hematoxilina y eosina, B, 10X, y C, 40X.
153
CAPÍTULO 8
H istopatología
En la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo y el
hígado, el hallazgo esencial es la presencia de amastigotes
fagocitados por los macrófagos (figura 8.20). En la médula
ósea, los amastigotes se pueden demostrar en el frotis por
aspiración con aguja y en los cortes histológicos (figura 8.20).
La viscerotomía, o extracción de un fragmento de hígado
post mórtem de pacientes fallecidos en zonas endémicas
para fiebre amarilla, fue el procedimiento que permitió el
diagnóstico inicial de leishmaniasis visceral en Colombia
y Brasil (figura 8.21).
Figura 8.20 A
Frotis directo con abundantes
amastigotes fagocitados por un
macrófago. Giemsa, 100X.
Figuras 8.20 B y C
Biopsia por aspiración. Muestra un granuloma de células claras en el centro del corte, con infiltrado
mononuclear a su alrededor. Se ven dos trabéculas óseas. En C se observan abundantes amastigotes
aparecen como puntos dentro de los macrófagos. Se aprecian numerosos plasmocitos y pocas células
hematopoyéticas. Hematoxilina y eosina, figura A, 10X, y figura B, 40X.
154
CAPÍTULO 8
H istopatología
En el hígado pueden existir formas con hiperplasia Figuras 8.21

difusa de células de Kupffer, formas nodulares con Leishmaniasis visceral. Hígado obtenido por viscerotomía del primer
caso diagnosticado en Colombia (1944).
conglomerados de macrófagos, linfocitos y plasmocitos
intralobulillares, y formas fibrosantes, con abundante
colágeno intralobulillar. En las dos primeras el número de
amastigotes es abundante; en la última es escaso.
Puede haber granulomas hepáticos discretos, rodeados
por anillos de fibrina, que semejan los cambios vistos en
reacciones a drogas, en la fiebre Q y en la enfermedad
de Hodgkin.
La cantidad de amastigotes depende del grado de
inmunosupresión y de lo avanzado de la enfermedad.
En el bazo, los folículos linfoides se tornan pequeños y
la pulpa roja se observa distendida con macrófagos con
abundantes amastigotes y abundantes plasmocitos.
En ninguno de los órganos mencionados se observa
necrosis ni granulomas epitelioides.
Leishmania chagasi tiene los amastigotes más
pequeños de todas las especies de Leishmania y tiende
a formar conglomerados en la vacuola fagolisosómica
del macrófago (figura 8.21). No es fácil demostrar su
cinetoplasto en los cortes teñidos con hematoxilina
y eosina, estructura clave en la identificación de los
amastigotes. Por esta razón, se puede confundir con H. Figura 8.21 A
capsulatum, un error catastrófico para el paciente (véase La imagen panorámica muestra sinusoides dilatados con células de
capítulo 10. Diagnóstico diferencial). Kupffer prominentes. El espacio porta central tiene poca inflamación.
La inmunohistoquímica es útil para demostrar la
presencia del parásito (figura 8.21 E).
155
CAPÍTULO 8
H istopatología
Figura 8.21 B
Infiltrado linfoplasmocitario discreto en el espacio porta y sinusoides
con prominentes células de Kupffer. Hematoxilina y eosina, 40X.
156
CAPÍTULO 8
H istopatología
Figuras 8.21 C y D
Las células de Kuppffer contienen conglomerados de amastigotes, sin cambio vacuolar notorio de su
citoplasma. Hematoxilina y eosina, 100X.
Figura 8.21 E
Con la inmunohistoquímica,
practicada 40 años después de
tomada la muestra, se revelan
numerosos amastigotes de color
marrón, 100X.
157
CAPÍTULO 8
H istopatología
• Azulay RD, Azulay Jr DR. Immune-clinical-pathologic • Magalhaes AV, Moraes MA, Raick AN, Llanos-Cuentas A,
spectrum of leishmaniasis. Int J Dermatol. 1995;34:303-7. Costa ML, Cuba C, et al. Histopatologia da leishmaniose
tegumentar por Leishmania braziliensis braziliensis. 4.
• Bittencourt AL, Barral A. Evaluation of the histopathological Clasificaçao histopatológica. Rev Inst Med Trop Sao Paulo.
classifications of American cutaneous and mucocutaneous 1986;28:421-30.
leishmaniasis. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1991;86:51-6.
• Miller DD, Gilchrest BA, Garg A, Goldberg LJ, Bhawan J.
• Daneshbod Y, Oryan A, Davarmanesh M, Shirian S, Acute New World cutaneous leishmaniasis presenting
Negahban S, Aledavood A, et al. Clinical, histopathologic, as tuberculoid granulomatous dermatitis. J Cut Pathol.
and cytologic diagnosis of mucosal leishmaniasis and 2012;39:361-5.
literature review. Arch Pathol Lab Med. 2011;135:478-82.
• Novais FO, Carvalho LP, Graff JW, Beiting DP, Ruthel G,
• Esterre P, Guerret S, Ravisse P, David LD, Dedet JP, Grimaud Roos DS, et al. Cytotoxic T cells mediate pathology and
JA. Immunohistochemical analysis of the mucosal lesion in metastasis in cutaneous leishmaniasis. PLoS Pathog.
mucocutaneous leishmaniasis. Parasite. 1994;1:305-9. 2013;9:e1003504.
• Gozozai SU, Iqbal J, Bukhari I, Bashir S. Comparison of • Ridley DS, De Magalhaes AV, Marsden PD. Histological
diagnostic methods in cutaneous leishmaniasis (histopathology analysis and the pathogenesis of mucocutaneous
compared to skin smears). Pak J Pharm Sci. 2010;23:363-6. leishmaniasis. J Pathol. 1989;159:293-9.
• Gutiérrez Y, Salinas GH, Palma G, Valderrama LB, Santrich • Ridley DS, Marsden PD, Cuba CC, Barreto AC. A histological
CV, Saravia NG. Correlation between histopathology, immune classification of mucocutaneous leishmaniasis in Brazil
response, clinical presentation and evolution in Leishmania and its clinical evaluation. Trans Roy Soc Trop Med Hyg.
braziliensis infection. Am J Trop Med Hyg. 1991;45:281-9. 1980;74:508-21.
• Karram S, Loya A, Hamam H, Habib RH, Khalifeh I. • Rodríguez G, Ricaurte O, De Naranjo P. Granulomas
Transepidermal elimination in cutaneous leishmaniasis: A infecciosos del hígado. Biomédica. 1989;9:32-57.
multiregional study. J Cut Pathol. 2012;39:406-12.
• Sangueza OP, Sangueza JM, Stiller MJ, Sangueza
• Kocarslan S, Turan E, Ekinci T, Yesilova Y, Apari R. P. Mucocutaneous leishmaniasis: A clinico-pathologic
Clinical and histopathological characteristics of cutaneous classification. J Am Acad Dermatol. 1993;28:927-32.
leishmaniasis in Sanliurfa City of Turkey including Syrian
refugees. Indian J Pathol Microbiol. 2013;56:211-5. • Silveira FT, Lainson R, Corbett CEP. Clinical and
immunopathological spectrum of American cutaneous
• Magalhaes AV, Moraes MA, Raick AN, Llanos-Cuentas A, leishmaniasis with special reference to the disease in
Costa ML, Cuba C, et al. Histopatologia da leishmaniose Amazonian Brazil –A review. Mem Inst Oswaldo Cruz.
tegumentar por Leishmania braziliensis braziliensis. 1. 2004;99:239-51.
Padrões histopatológicos e estudio evolutivo das lesões.
Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1986;28:253-62.
158
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
159
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
La clínica y la epidemiología son básicas para el

diagnóstico de todas las formas de leishmaniasis. La
zona de procedencia del enfermo y sus viajes a sitios
de transmisión, son claves esenciales para sospecharla.
Sin embargo, no son suficientes y la enfermedad debe
confirmarse por el laboratorio. Se usan dos tipos de
métodos: parasitológicos e inmunológicos.
MÉTODOS PARASITOLÓGICOS
La demostración del parásito confirma la enfermedad.
La sensibilidad y la especificidad de las pruebas
parasitológicas varían de acuerdo con el método de toma
de la muestra, el tiempo de evolución de las lesiones, los
tratamientos previos, y los conocimientos y experiencia
del personal profesional.
En la leishmaniasis cutánea las muestras más utilizadas
se obtienen por raspado, incisión o aspirado del borde de
la úlcera, con aguja fina (figura 9.1). Cuando no se puede
demostrar el parásito con este método, se recomienda
practicar la biopsia. En la leishmaniasis mucosa, lo mismo
que en la visceral, la muestra por excelencia es la biopsia,
que en esta última tiene varias opciones.
Los métodos moleculares (reacción en cadena de la
polimerasa, PCR) son más sensibles y específicos para
el diagnóstico de la leishmaniasis mucosa y visceral.
En la leishmaniasis visceral se puede hacer la PCR en
sangre periférica.
Los métodos de biología molecular se han convertido
cada vez más en métodos de referencia, pero, su deficiente
implementación en las zonas de mayor frecuencia de
leishmaniasis, los hacen inaccesibles o al alcance de
unos pocos.
Los métodos de comprobación parasitológica se
clasifican en microscópicos (frotis directo y biopsia), de
cultivo y moleculares (PCR).
160
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
Figuras 9.1
Leishmaniasis cutánea. Toma de muestra para examen directo.

Raspado del borde de la úlcera, con hoja Punción del borde de la úlcera con aguja Toma de la muestra del centro de la lesión
de bisturí de endodoncia
Frotis directo
El frotis directo es la base de la confirmación diagnóstica
de la leishmaniasis cutánea. Es un método fácil y
económico, accesible a todos los servicios de salud.
El propósito de la prueba es la visualización de
amastigotes intracelulares o extracelulares a partir del
producto del raspado, escisión o aspirado del borde
activo de la úlcera (figura 9.1). En las lesiones nodulares,
la muestra puede obtenerse con agujas de endodoncia,
método que provee un frotis de alta calidad. No requiere
anestesia. El material obtenido puede ser utilizado para
análisis microscópico, cultivo y PCR.
Entre mayor sea el número de muestras que se tomen,
mayor será la probabilidad de visualizar el parásito. Para
el estudio microscópico del frotis directo, se recomienda
tomar nueve muestras y distribuirlas en tres láminas
portaobjeto. En caso de un resultado negativo de una
lesión con una fuerte sospecha clínica, se debe tomar un
segundo set de muestras.
Para el análisis microscópico, el material se extiende sobre
una lámina, se fija con metanol, se tiñe con la coloración de
Giemsa y se examina con objetivo de inmersión.
161
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
Los amastigotes aparecen dentro o fuera de las células,

redondos u ovalados, de 2 a 4 µm de diámetro, con núcleo
y cinetoplasto definidos. El citoplasma del amastigote toma
un color azul pálido con la coloración de Giemsa, y el núcleo
y el cinetoplasto son de color púrpura (figura 9.2).
Un frotis negativo no descarta que la enfermedad sea
leishmaniasis. En la leishmaniasis cutánea, la sensibilidad
del estudio microscópico del frotis directo oscila entre el
40 y el 90 %.
El tiempo de evolución de la enfermedad influye
considerablemente en la sensibilidad del examen, que
llega al 90 % en las lesiones con menos de cuatro meses
de evolución y, al 40 %, en las de más de seis meses
de duración.
La sobreinfección de las úlceras influye en la sensibilidad
del estudio porque dificulta la visualización del parásito
y se pueden obtener resultados falsos negativos. Es
importante hacer una buena limpieza de la úlcera antes
de la toma de la muestra.
En la leishmaniasis mucosa, el estudio microscópico del
frotis directo no tiene valor diagnóstico. En la visceral, el
aspirado de médula ósea es el más utilizado, obtenido
del esternón o de la cresta ilíaca, examen directo que
tiene una sensibilidad de 76 a 85 % (figura 8.20). El
aspirado esplénico es de alta sensibilidad pero requiere
hospitalización, personal entrenado y exámenes de
laboratorio que garanticen que no hay posibilidad de
sangrado. Tiene 1 % de mortalidad.
162
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
Figura 9.2
Leishmaniasis cutánea. Amastigotes libres; resalta la tinción nuclear y del
cinetoplasto. Giemsa, 100X.
163
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
Biopsia de piel, de mucosas o de vísceras

En la leishmaniasis cutánea, un cilindro de piel de 4 mm
de diámetro y de igual profundidad, es adecuado para su
estudio (figura 8.1). Se fija en formol neutro y se procesa
para hacer cortes que se tiñen con hematoxilina y eosina.
Es costumbre practicar la coloración de Giemsa
para las biopsias incluidas en parafina, técnica que no
consideramos de utilidad.
La sensibilidad del método depende de la cronicidad de
la enfermedad. En las lesiones de menos de tres meses
de evolución, el parásito se logra demostrar en el 72 % de
los casos (véase capítulo 8. Patología).
La biopsia de las lesiones de mucosa es de baja
sensibilidad y especificidad. En nuestra casuística, el
parásito se logra demostrar tan solo en el 51 % de los
casos. Sin embargo, la biopsia ayuda a establecer
diagnósticos diferenciales (véase capítulo 10. Diagnóstico
diferencial).
Las biopsias por aspiración de médula ósea, ganglios

linfáticos, bazo e hígado permiten hacer al diagnóstico de
leishmaniasis visceral (figuras 8.20 y 8.21).
La inmunohistoquímica es útil en todas las formas de
leishmaniasis, pero el reactivo ha dejado de elaborarse
en nuestro país (figuras 8.7 C, 8.14 D, 8.16 D y 8.21 E).
La microscopía electrónica demuestra la morfología
típica de los amastigotes y permite hacer un diagnóstico
preciso (figuras 6.1, 6.2 y 6.4). Es una ayuda
secundaria, útil para la plena identificación del parásito.
Ha servido para la diferenciación entre Leishmania spp.
e Histoplasma capsulatum, especialmente en casos de
leishmaniasis visceral.
164
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
Cultivo
El aislamiento del parásito es otro método específico
para el diagnóstico de la enfermedad. Se puede hacer
a partir de las mismas muestras con las que se hace el
frotis directo o a partir de biopsias de piel, mucosa, médula
ósea, hígado, bazo y ganglio linfático.
Las muestras se siembran en diferentes medios de
cultivos, preferiblemente bifásicos. Los más utilizados
son el de McNeal, Nicolle y Novy (NNN) y el medio
de Senekjie, en los cuales –bajo las condiciones
ambientales apropiadas– los amastigotes se diferencian
en promastigotes que aparecen en el medio luego de
una a cinco semanas, según la especie infecciosa y la
forma clínica de la enfermedad (figura 9.3). El medio de
cultivo de Senekjie tiene la ventaja de propiciar también el
crecimiento de Histoplasma sp., lo cual es de gran ayuda
para el diagnóstico diferencial.
La sensibilidad del cultivo depende de las medidas
que se tomen para evitar la contaminación, del cuidado
que se le dé y de la selección del sitio afectado. En
la leishmaniasis cutánea oscila entre 31 y 67 % y,
en la mucosa, entre 2 y 40 %. En la forma visceral
la sensibilidad varía según la muestra utilizada: a
partir de aspirado o biopsia de médula ósea es de
80 %, mientras que, a partir de aspirado esplénico, es
hasta de 94 %.
Figura 9.3
Promastigotes obtenidos en
cultivo. Giemsa, 100 X.
165
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
Inoculación en la almohadilla plantar

o en la nariz del hámster
El hámster dorado (Mesocricetus auratus) se usa como
modelo animal (figura 4.1). Se inocula intradérmicamente
en la base de la nariz o en las almohadillas plantares, 0,1
ml de una suspensión de biopsia macerada. Se inoculan
dos animales por paciente y se examinan semanalmente.
Si se torna positivo, se logra amplificar el número de
parásitos, que luego se tipifican por otros métodos.
Leishmania braziliensis y L. panamensis producen
lesiones pequeñas que demoran meses en crecer,
mientras que L. mexicana y L. amazonensis originan
nódulos voluminosos en pocas semanas (figura 4.1).
La prueba es más útil en la leishmaniasis mucosa,
aunque es poco usada. Las muestras de mucosas
tienen un alto grado de contaminación que el animal
elimina satisfactoriamente.
Técnicas de reacción en cadena
de la polimerasa (PCR)
Demuestran la presencia de ADN del cinetoplasto en el
tejido, lo cual tiene valor diagnóstico (figura 9.4). Existen
varias modificaciones que se utilizan en unos pocos de
nuestros laboratorios de referencia (véase apéndice 4).
Son muy útiles para confirmar casos de difícil
diagnóstico, en los que se puede buscar el ADN del
parásito en tejido fresco o en biopsias ya incluidas en
parafina. También, han ayudado a demostrar la infección
leishmaniásica persistente, aun después del tratamiento,
la diseminación del parásito a las mucosas oro-naso-
faríngeas o a la conjuntiva, y su circulación sanguínea,
incluso años después de la infección o de su tratamiento,
sin manifestación de enfermedad.
En la leishmaniasis mucosa es la prueba con mayor
sensibilidad y especificidad, y no se requieren métodos
invasivos para tomar la muestra.
166
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
En la leishmaniasis visceral, la PCR es muy útil porque

se puede utilizar en muestras de sangre periférica. En
niños, un estudio informó una sensibilidad de 95,6 %,
comparada con el mismo estudio en frotis de médula
ósea que fue del 91 %. La curación de este tipo de la
enfermedad se demuestra por la ausencia del ADN del
parásito en la sangre periférica mediante PCR, lo cual
ocurre 37 días después de iniciado el tratamiento.
En pacientes con sida sirve para demostrar la presencia
de ADN del parásito en muestras de sangre o de médula
ósea. La persistencia del ADN indica que la enfermedad
puede recidivar.
La dificultad de la PCR estriba en la necesidad de contar
con laboratorios avanzados y personal especializado.
Figura 9.4
Fotografía de gel de electroforesis de PCR del gen miniexón. Las muestras
A3, B4, C4, 1R, B8 y C8, corresponden a Leishmania, subgénero Viannia.
Muestra 1PP: Leishmania infantum (chagasi). Muestra 1B: Leishmania
mexicana. Muestra A3: Leishmania amazonensis.
167
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
MÉTODOS INMUNOLÓGICOS
Leishmanina o reacción de Montenegro
La leishmanina, reactivo útil e inocuo, lo producía el
Instituto Nacional de Salud, con buena calidad y costo
ínfimo. Por decisiones internas se dejó de producir hace
pocos años, un cambio que desfavorece mucho a los
pacientes afectados de esta infección.
Es una intradermorreacción en la que se utilizan
promastigotes muertos de L. panamensis y L. amazonensis
(1 x 106 de cada especie), con 5 µg de cada parásito por mililitro.
Se usan otros promastigotes según la región geográfica.
Se inyecta en la dermis 0,1 ml de este producto. La
reacción se lee a las 48 a 72 horas (figura 6.10). Una
pápula igual o mayor de 5 mm o una placa eritematosa
indican un resultado positivo y significa que los linfocitos
T del paciente conocen el antígeno inoculado por haber
estado expuestos a él. Un resultado negativo indica que
no ha habido exposición al germen o que existe anergia
si el paciente tiene leishmaniasis.
En la leishmaniasis cutánea la prueba tiene una sensibilidad
del 87,5 al 98%. La sensibilidad varía de acuerdo con el
tiempo de evolución de la enfermedad: en pacientes con
dos a tres semanas de evolución de la enfermedad, es de
78 % y, en aquellos con lesiones de cuatro a seis semanas,
se incrementa a 98%. La especificidad de la leishmanina
oscila entre el 98 y el 100 %.
En Brasil, la leishmanina fue positiva en los casos de
la epidemia de esporotricosis en Rio de Janeiro. Algunos
pacientes tenían también anticuerpos anti-Leishmania.
Se sugiere la posibilidad de infección concomitante
de leishmaniasis y esporotricosis, o reacción a los
preservativos de la leishmanina (tiomerosal, fenol).
168
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
En los niños, la leishmanina positiva tiene mayor valor

diagnóstico, mientras más joven sea el paciente. La
leishmanina positiva sin enfermedad previa o actual, sirve
como índice de enfermedad subclínica o de resolución
espontánea en focos endémicos de la enfermedad. En
la leishmaniasis visceral y en la difusa, la leishmanina es
negativa (figura 7.26).
En las personas que viven en los focos endémicos de
leishmaniasis visceral, los individuos con leishmanina
positiva no desarrollan la forma visceral. Se deduce que
se infectaron y adquirieron inmunidad ante el germen. En
la leishmaniasis visceral se torna positiva un mes a un
año después del tratamiento, signo de buen pronóstico.
Título de anticuerpos por
inmunofluorescencia indirecta
La prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFI)
se basa en la detección en el huésped de anticuerpos
contra los antígenos de Leishmania spp., que pueden
demostrarse en los estadios tempranos de la infección.
Los promastigotes de diferentes especies se utilizan como
antígeno y a sus cultivos se les agrega el suero del paciente
en diferentes diluciones. La reacción antígeno-anticuerpo
se evidencia al adicionar un anticuerpo secundario contra
la IgG humana, marcado con fluoresceína (figura 9.5).
El punto final de la prueba es la última dilución del suero
del paciente que permite observar un verde continuo en
la membrana y en el flagelo del promastigote (figura 9.5).
En Colombia, los títulos iguales o mayores de 1:32 en
la leishmaniasis visceral indican enfermedad activa y, en
la mucosa, son diagnósticos con valores de 1:16. En la
leishmaniasis mucosa, la sensibilidad de la prueba oscila
entre el 70 y el 95 %. Los anticuerpos persisten después del
tratamiento. Si el título aumenta, se debe sospechar recidiva.
En la leishmaniasis cutánea también se demuestran
anticuerpos contra el parásito, pero no es una técnica
usada en su diagnóstico porque su sensibilidad y
especificidad son bajas y variables.
169
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
Figura 9.5
Promastigotes teñidos de verde por la técnica de
inmunofluorescencia indirecta, 100X.
170
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
Detección de anticuerpos en tiras de papel

En la leishmaniasis visceral, los títulos altos de El suero continúa migrando por la tira y se mezcla con la
anticuerpos en el suero contra rK39, un antígeno de L. banda de control de proteína A de pollo, que siempre da
chagasi y L. donovani, tienen valor diagnóstico. El rK39 es una línea roja. Esto indica que hay volumen suficiente de
un polipéptido de cinesina de 39 aminoácidos, obtenido en suero y que fluye de manera adecuada por la tira.
Escherichia coli, bacteria a la que se transfiere el ADN de Es útil para el diagnóstico de la leishmaniasis visceral
Leishmania spp. que lo codifica, por lo cual se denomina en humanos y en perros, con una sensibilidad de 98 % y
recombinante (r) (figura 9.6.). especificidad de 100 % en el hombre, y con menor valor
Es un método rápido, sencillo y barato (un dólar), que se en los perros. En un metanálisis se evaluaron 13 estudios
puede usar en condiciones de campo, con resultados en sobre las tiras de rK39 y se encontró una especificidad
10 a 20 minutos. Esta prueba se encuentra disponible en del 90,6% y una sensibilidad del 93,9 %.
nuestro país para uso en humanos y en perros. En Sudán no ha demostrado buena sensibilidad y allí
La tira de papel viene cubierta con rK39 en una línea se han usado otros antígenos con mejor sensibilidad y
de prueba y antiproteína A de pollo en la zona control especificidad diagnóstica, como la proteína rK28. Esta es
(Kalazar Detect®, inBiOs International, Inc.). Se coloca otra muestra de la variabilidad antigénica y de la respuesta
una gota de suero del paciente que migra por la tira y, inmunitaria ante especies similares de Leishmania.
si hay anticuerpos anti-Leishmania, reacciona con el
antígeno rK39 y genera una línea roja, que indica un
resultado positivo (figura 9.6). La intensidad de este color
rojo sugiere los títulos de anticuerpos.
Buffer
20 uL
Suero
T T T
Línea de muestra
C C C
Línea de control
Positivo Negativo Invalidado
Figura 9.6
Detección de anticuerpos contra rK39 en tira de papel para el
diagnóstico de leishmaniasis visceral.
171
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
ELISA
La prueba ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent
Assay) es una técnica que detecta anticuerpos en el
suero del paciente, que reaccionan con un antígeno
específico que está inmovilizado sobre una fase sólida.
Para evidenciar la reacción antígeno-anticuerpo, se
adiciona un anticuerpo secundario contra IgG humana,
marcado con una enzima. Finalmente, se adiciona el
sustrato específico para la enzima y la reacción enzima-
sustrato da como resultado un producto coloreado que
se mide por densidad óptica en un espectrofotómetro.
Se han utilizado múltiples antígenos, por ejemplo, el
total soluble, antígenos purificados, péptidos sintéticos y
proteínas recombinantes.
La sensibilidad y la especificidad de la prueba están
fuertemente influenciadas por el tipo de antígeno utilizado.
En la leishmaniasis cutánea se ha usado en el diagnóstico
y en el seguimiento de la enfermedad, con una sensibilidad
entre el 94,8 % y el 100 %, y especificidad del 90 %. Ha
sido poco utilizada en la leishmaniasis mucosa. No se
usa en nuestro país.
Test de aglutinación directa
La prueba de aglutinación directa (Direct Agglutination
Test, DAT) se emplea para el diagnóstico de la
leishmaniasis visceral. Se utilizan promastigotes muertos
y teñidos sobre una lámina, a los que se añade suero del
paciente. Si tiene anticuerpos, aglutina los parásitos y la
reacción es fácil de observar a simple vista. La incubación
toma de 15 a 20 horas. Tiene una sensibilidad del 72 %
y una especificidad del 94 %. No se utiliza en Colombia.
172
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
• Abass E, Bollig N, Reinhard K, Camara B, Mansour D, • de Vries HJC, Reedijk SH, Schalling HDF. Cutaneous
Visekruna A, et al. rKLO8, a novel Leishmania donovani - leishmaniasis: Recent developments in diagnosis and
derived recombinant immunodominant protein for sensitive management. Am J Clin Dermatol. 2015;16:99-109.
detection of visceral leishmaniasis in Sudan. PLoS Negl
Trop Dis. 2013;7:e2322. • Dimier-David L, David C, Ravisse P, Bustillos R, Revollo S,
Lyevre P, et al. Parasitological diagnosis of mucocutaneous
• Abbasi I, Aramin S, Hailu A, Shiferaw W, Kassahun A, Belay leishmaniasis due to Leishmania b. braziliensis in Bolivia.
S, et al. Evaluation of PCR procedures for detecting and Rev Soc Bras Med Trop. 1991;24:231-4.
quantifying Leishmania donovani DNA in large numbers of
dried human blood samples from a visceral leishmaniasis • Disch J, Oliveira MC, Orsini M, Rabello A. Rapid clearance
focus in Northern Ethiopia. BMC Infect Dis. 2013;13:153. of circulating Leishmania kinetoplast DNA after treatment of
visceral leishmaniasis. Acta Trop. 2004;92:279-83.
• Bahamdan KA, Khan AR, Tallab TM, Mourad MM. Value
of touch preparations (imprints) for diagnosis of cutaneous • Ejazi SA, Ali N. Developments in diagnosis and treatment
leishmaniasis. Int J Dermatol. 1996;35:558-60. of visceral leishmaniasis during the last decade and future
prospects. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11:79-98.
• Borras-Salvador R, Cuenca-Estrella M, Domínguez-
Márquez MV, Gadea-Girones I. Molecular diagnosis of • Elmahallawy EK, Martínez AS, Rodríguez-Granger J,
parasitic and fungal infections. Enferm Infecc Microbiol Clin. Hoyos-Mallecot Y, Agil A, Mari JMN, et al. Diagnosis of
2008;26(Suppl.9):50-7. leishmaniasis. J Infect Dev Ctries. 2014;8:961-72.
• Brustoloni YM, Cunha RV, Dorval ME, Oshiro ET, Pontes ER, • Faber WR, Oskam L, van Gool T, Kroon NC, Knegt-Junk
Oliveira AL, et al. Comparison of conventional methods for KJ, Hofwegen H, et al. Value of diagnostic techniques for
diagnosis of visceral leishmaniasis in children of the Center- cutaneous leishmaniasis. J Am Acad Dermatol. 2003;49:70-4.
West Region of Brazil. Braz J Infect Dis. 2007;11:106-9. • Fraga TL, Brustoloni YM, Lima RB, Dorval ME, Oshiro ET,
• Chappuis F, Rijal S, Soto A, Menten J, Boelaert M. A Oliveira J, et al. Polymerase chain reaction of peripheral
meta-analysis of the diagnostic performance of the direct blood as a tool for the diagnosis of visceral leishmaniasis in
agglutination test and rK39 dipstick for visceral leishmaniasis. children. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2010;105:310-3.
BMJ. 2006;333(7571):723. • Gomes CM, Mazin SC, dos Santos ER, Cesetti MV, Bachtold
• Cota GF, de Sousa MR, Demarqui FN, Rabello A. The GAB, Cordeiro JHF, et al. Accuracy of mucocutaneous
diagnostic accuracy of serologic and molecular methods leishmaniasis using polymerase chain reaction: Systematic
for detecting visceral leishmaniasis in HIV infected patients: literature review and meta-analysis. Mem Inst Oswaldo Cruz.
Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1665. 2015;110:157-65.
• Daneshbod Y, Oryan A, Davarmanesh M, Shirian S, • Kobets T, Grekov I, Lipoldova M. Leishmaniasis: Prevention,

Negahban S, Aledavood A, et al. Clinical, histopathologic, parasite detection and treatment. Curr Med Chem.
and cytologic diagnosis of mucosal leishmaniasis and 2012;19:1443-74.
literature review. Arch Pathol Lab Med. 2011;135:478-82.
173
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
• Lynch NR, Malave C, Ifante RB, Modlin RL, Convit J. • Navin TR, Arana FE, de Merida AM, Arana BA, Castillo
In situ detection of amastigotes in American cutaneous AL, Silvers DN. Cutaneous leishmaniasis in Guatemala:
leishmaniasis, using monoclonal antibodies. Trans R Soc Comparison of diagnostic methods. Am J Trop Med Hyg.
Trop Med Hyg. 1986;80:6-9. 1990;42:36-42.
• Maalej IA, Chenik M, Louzir H, Ben Salah A, Bahloul C, • Ovalle-Bracho C, Díaz-Toro YR, Muvdi-Arenas S. Polymerase
Amri F, et al. Comparative evaluation of ELISAs based on chain reaction-miniexon: a promising diagnostic method for
ten recombinant or purified Leishmania antigens for the mucocutaneous leishmaniasis. Int J Dermatol. 2015 Oct 9.
serodiagnosis of Mediterranean visceral leishmaniasis. Am doi: 10.1111/ijd.12910.
J Trop Med Hyg. 2003;68:312-20.
• Ovalle Bracho C, Porras de Quintana L, Muvdi-Arenas S,
• Maia Z, Lirio M, Mistro S, Mendes CM, Mehta SR, Badaro Ríos-Parra M. Polymerase chain reaction with two molecular
R. Comparative study of rK39 Leishmania antigen for targets in mucosal leishmaniasis’ diagnosis: a validation
serodiagnosis of visceral leishmaniasis: Systematic review study. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2007;102:549-54.
with meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1484.
• Pattabhi S, Whittle J, Mohamath R, El-Safi S, Moulton GG,
• Manzur A, Bari A. Sensitivity of leishmanin skin test in Guderian JA, et al. Design, development and evaluation of
patients of acute cutaneous leishmaniasis. Dermatol Online rK28-based point-of-care tests for improving rapid diagnosis
J. 2006;12:2 of visceral leishmaniasis. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4:e822.
• Martínez P, de la Vega E, Laguna F, Soriano V, Puente S, • Quinnell RJ, Carson C, Reithinger R, Garcez LM, Courtenay
Moreno V, et al. Diagnosis of visceral leishmaniasis in HIV- O. Evaluation of rK39 rapid diagnostic tests for canine visceral
infected individuals using peripheral blood smears. AIDS. leishmaniasis: Longitudinal study and meta-analysis. PLoS
1993;7:227-30. Negl Trop Dis. 2013;7:e1992.
• Mitropoulos P, Konidas P, Durkin-Konidas M. New World • Ruocco E, Brunetti G, Del Vecchio M, Ruocco V. The
cutaneous leishmaniasis: Updated review of current and practical use of cytology for diagnosis in dermatology. J Eur
future diagnosis and treatment. J Am Acad Dermatol. Acad Dermatol Venereol. 2011;25:125-9.
2010;63:309-22.
• Salinas G, Valderrama L, Palma G, Montes G, Saravia NG.
• Mondal S, Bhattacharya P, Ali N. Current diagnosis and Detection of amastigotes in cutaneous and mucocutaneous
treatment of visceral leishmaniasis. Expert Rev Anti Infect leishmaniasis using the immunoperoxidase method, using
Ther. 2010;8:919-44. polyclonal antibody: Sensibility and specificity compared
with conventional methods of diagnosis. Mem Inst Oswaldo
• Montalvo AM, Fraga J, Monzote L, Garcia M, Fonseca Cruz. 1989;84:53-60.
L. Leishmaniasis diagnosis: Going from microscopic
observation of parasite to DNA detection. Rev Cubana Med • Sánchez J, Orozco L, Buendía J, Muñoz G. The validity
Trop. 2012;64:108-31. of a presumptive diagnosis of cutaneous leishmaniasis
performed by community health workers in Colombia. Rev
Panam Salud Pública. 2007;21:335-44.
174
CAPÍTULO 9
D iagnóstico
• Schubach A, Cuzzi-Maya T, Oliveira AV, Sartori A, de • Verma N, Singh D, Pandey K, Das VN, Lal CS, Verma RB,
Oliveira-Neto MP, Mattos MS, et al. Leishmanial antigens in et al. Comparative evaluation of PCR and imprint smear
the diagnosis of active lesions and ancient scars of American microscopy analyses of skin biopsy specimens in diagnosis
tegumentary leishmaniasis patients. Mem Inst Oswaldo of macular, papular, and mixed papulo-nodular lesions
Cruz. 2001;96:987-96. of post-kala-azar dermal leishmaniasis. J Clin Microbiol.
2013;51:4217-9.
• Shirian S, Oryan A, Hatam GR, Panahi S, Daneshbod
Y. Comparison of conventional, molecular, and • Weigle KA, de Davalos M, Heredia P, Molineros R,
immunohistochemical methods in diagnosis of typical and Saravia NG, D’Alessandro A. Diagnosis of cutaneous and
atypical cutaneous leishmaniasis. Arch Pathol Lab Med. mucocutaneous leishmaniasis in Colombia: A comparison of
2014;138:235-40. seven methods. Am J Trop Med Hyg. 1987;36:489-96.
• Singh S, Dey A, Sivakumar R. Applications of molecular
methods for Leishmania control. Expert Rev Mol Diagn.
2005;5:251-65.
• Srivastava P, Dayama A, Mehrotra S, Sundar S. Diagnosis
of visceral leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg.
2011;105:1-6.
• Swick BL. Polymerase chain reaction-based molecular
diagnosis of cutaneous infections in dermatopathology.
Semin Cutan Med Surg. 2012;31:241-6.
• Urjel R, Recacoechea M, La Fuenta C, Orellana H. A simple
method for the collection of material from cutaneous and
mucocutaneous leishmaniasis lesions. Trans R Soc Trop
Med Hyg. 1983;77:882-3.
• van der Meide W, Guerra J, Schoone G, Farenhorst M,
Coelho L, Faber W, et al. Comparison between quantitative
nucleic acid sequence-based amplification, real-time reverse
transcriptase PCR, and real-time PCR for quantification of
Leishmania parasites. J Clin Microbiol. 2008;46:73-8.
• Vasoo S, Pritt BS. Molecular diagnostics and parasitic
disease. Clin Lab Med. 2013;33:461-503.
175
CAPÍTULO 10
D iagnóstico diferencial
CAPÍTULO 10
D iagnóstico
diferencial
176
CAPÍTULO 10
Son numerosas las entidades que se deben tener en

cuenta en el diagnóstico diferencial de las formas clínicas
o histopatológicas de leishmaniasis. Se comentan en
conjunto cuando lo son con la forma cutánea y mucosa.
La histoplasmosis ofrece un aspecto especial, puesto
que es un diagnóstico diferencial con todas las formas
de leishmaniasis.
Las úlceras cutáneas se pueden confundir clínicamente
con mayor frecuencia con las causadas por bacterias
comunes, micobacterias, micosis profundas y tumores
ulcerados. Numerosas enfermedades ulceradas pueden
semejar la leishmaniasis cutánea.
Siempre se debe precisar el diagnóstico de leishmaniasis
o de la entidad que la simula, antes de formular cualquier tipo
de tratamiento. El estudio epidemiológico, relacionado con
la procedencia del paciente o su viaje a zonas endémicas
para leishmaniasis, es de importancia fundamental.
Úlceras traumáticas
Es fundamental indagar sobre el antecedente de trauma.
Usualmente ocurren en las piernas y los pies; la úlcera no
cicatriza y tiende a presentar un borde grueso, como el de
la leishmaniasis (figura 10.1).
Es conveniente descartar, mediante cultivo, que se trate
de úlceras por micobacterias no tuberculosas. La biopsia
puede mostrar fibrosis, púrpura, tejido de granulación e
inflamación mixta, sin semejanza alguna con el patrón
inflamatorio de la leishmaniasis.
Se debe recordar la posibilidad de que el trauma
desencadene la leishmaniasis que permanecía subclínica
por semanas o meses. Este trauma puede ser menor,
como heridas al afeitarse o depilarse, erosiones repetidas, Figura 10.1
Úlcera de bordes delgados y
chuzones, golpes, quemaduras discretas, arañazos de gato, fondo eritematoso, secundaria a
tatuajes o biopsias, o de mayor importancia, como cirugías. trauma antiguo
177
CAPÍTULO 10
Úlceras por picaduras de insectos

El antecedente de la picadura es fundamental. Las
lesiones son muy variables, según el insecto picador.
Adoptan aspectos diferentes con pápulas, ulceradas o
no, que semejan lesiones leishmaniásicas (figura 10.2).
Su evolución tiende a ser aguda, de menor tiempo
que el requerido para que las lesiones de leishmaniasis
adopten un aspecto semejante. Son lesiones usualmente
pruriginosas, lo que no ocurre en las leishmaniasis.
Los estudios globales de diagnóstico de leishmaniasis
son obligatorios. La biopsia puede mostrar vesículas
intraepidérmicas de diverso tamaño, más prominentes en
el centro y que disminuyen de tamaño hacia la periferia.
El infiltrado no es difuso ni granulomatoso, como en
la leishmaniasis. Pueden predominar los eosinófilos,
perivasculares e intersticiales.
Figura 10.2
Úlcera superficial, eritematosa, de borde grueso, de pocos días
de evolución, secundaria a picadura de artrópodo
178
CAPÍTULO 10
Pioderma gangrenoso
Cursa con úlceras únicas o múltiples, extensas, de
bordes violáceos y excavados (figura 10.3). Comienzan
como una pápula o pústula infundibular que se ulcera y
se extiende ampliamente. Su borde puede ser grueso
y acordonado. Se localizan con mayor frecuencia en
el tronco y en las piernas. Son dolorosas, crónicas, y
pueden aparecer en sitios de trauma, por ejemplo, por
venipuntura, cateterismo o cirugías, condición que se
llama patergia.
Se asocia con colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn,
diversas hepatopatías, leucemias y linfomas, y con el uso
de algunos medicamentos. En los niños existe la variedad
llamada dermatitis gangrenosa infantil (figura 10.4).
Histológicamente es una dermatitis neutrofílica, muy
diferente de la leishmaniasis.
Figuras 10.3
Pioderma gangrenoso

Úlcera de bordes definidos, Úlcera de bordes aplanados y
de difícil diferenciación clínica fondo secretante
con leishmaniasis
179
CAPÍTULO 10
Figura 10.3 C
Extensa úlcera característica de
pioderma gangrenoso
Figura 10.3 D
Úlceras múltiples de fondo necrótico
Figuras 10.4
Dermatitis gangrenosa infantil

Estas úlceras sugieren leishmaniasis cutánea. El aspecto crateriforme y el fondo necrótico
no ocurren en la leishmaniasis cutánea. La
biopsia aclara el diagnóstico (reproducidas con
permiso de Rev Soc Col Dermatol).
180
CAPÍTULO 10
Úlceras por anemia de células falciformes

Se presentan en pacientes de raza negra. Las úlceras
son maleolares, unilaterales o bilaterales (figura 10.5).
La biopsia revela vasos dérmicos con trombosis y
eritrocitos falciformes. La hemoglobina S de los eritrocitos
falciformes se cristaliza a bajas tensiones de O2 en
los vasos distales, los eritrocitos se aglutinan y forman
trombos que conducen a la ulceración.
Figuras 10.5
Úlceras por anemia de células falciformes
Figuras 10.5 A y B
Úlceras maleolares confundidas con
Figura 10.5 C
Se demuestran los eritrocitos falciformes
que ocluyen los pequeños vasos dérmicos.
181
CAPÍTULO 10
Sarcoidosis cutánea
Produce pápulas y placas eritematosas infiltradas que
rara vez se ulceran (figura 10.6). La afección nasal y de
la cara puede semejar leishmaniasis.
En la biopsia se observan granulomas epitelioides bien
definidos, con pocos linfocitos y sin plasmocitos, que
excluyen la leishmaniasis (figura 10.7).
Figuras 10.6
Úlceras por el virus del herpes simple Sarcoidosis cutánea
Hemos observado su confusión clínica e histológica con
leishmaniasis, en niños y en adultos (figura 10.8). Existe
una forma clínica de leishmaniasis llamada zosteriforme
porque semeja el herpes zóster (figura 7.33).
La corta evolución de la ulceración, asociada a prurito
y ardor, y los antecedentes epidemiológicos, son ayudas
básicas en el diagnóstico diferencial.
La presencia de inclusiones virales intranucleares en
los queratocitos epidérmicos o de los anexos es la clave
diagnóstica (figura 10.9). La inmunohistoquímica es de
gran ayuda diagnóstica (figura 10.9 C). El frotis directo
de la lesión (test de Tzank), que se hace sospechando
leishmaniasis, demuestra los queratocitos uninucleados o
multinucleados, con las inclusiones virales intranucleares
(figura 10.9 D).
Figuras 10.6 A y B
Pápulas y placas eritematosas
182
CAPÍTULO 10
Biopsia de piel de sarcoidosis cutánea. Hay granulomas epitelioides
bien definidos, en toda la altura de la dermis, con pocos linfocitos y
con células gigantes multinucleadas. Hematoxilina y eosina, figura A,
2,5X, B y C, 40X.
183
CAPÍTULO 10
Figuras 10.8
Úlceras por virus herpes simple

Úlcera vegetante con costras y edema labial Bebé de un mes de nacido con numerosas ulceraciones de borde grueso
y centro deprimido que se prestaron a diagnóstico diferencial, clínico e
Figuras 10.9 histológico, con leishmaniasis cutánea.
Biopsia de piel con cambios por virus herpes

Úlcera cubierta por gruesa escamocostra. La epidermis muestra células Mejor detalle de las inclusiones virales que se observaban en A. La
necróticas y multinucleadas con núcleos sin nucléolo, de centro homogéneo y inflamación dérmica es importante. Hematoxilina y eosina, 64X.
borde con cromatina condensada. Hematoxilina y eosina, 16X.

Las inclusiones virales se tiñen de marrón con la inmunohistoquímica. El test de Tzank o frotis directo revela estas células epiteliales
Inmunohistoquímica, 50X. multinucleadas con las inclusiones virales intranucleares. Giemsa, 100X.
184
CAPÍTULO 10
Figuras 10.10
Úlceras bacterianas
Úlceras bacterianas piógenas

Representan el diagnóstico clínico diferencial más
frecuente de la leishmaniasis cutánea (figura 10.10).
Pueden ocurrir como manifestación secundaria de las
picaduras de mosquitos que introducen la bacteria
causal. Algunas úlceras ectimatoideas, producidas por
estafilococos y estreptococos, son profundas y amplias,
con compromiso de la hipodermis.
En la biopsia no se aprecia hiperplasia epidérmica noto-
ria, en el infiltrado predominan los neutrófilos, y hay púrpura,
trombosis y necrosis de vasos superficiales. No existe Secundaria a picadura de insectos, Pápula erosionada del codo
dificultad alguna para diferenciarla de la leishmaniasis. en zona endémica para leishmaniasis
Figuras 10.10 C, D y E
Úlceras de borde irregular y fondo necrótico,
hemorrágico, rodeadas por piel eritematosa
185
CAPÍTULO 10
Lesiones por micobacterias no tuberculosas

Estas micobacterias ambientales penetran a la piel por
trauma, incluyendo accidentes, cirugías y, sobre todo, por
mesoterapia. Producen pápulas, placas y nódulos que se
ulceran y forman senos de drenaje, con material purulento
(figuras 10.11 y 10.12).
En la biopsia se encuentra hiperplasia epidérmica discreta
y granulomas tuberculoides dérmicos e hipodérmicos,
con neutrófilos (figura 10.13). Algunos conglomerados
de polimorfonucleares, usualmente componentes del
centro del granuloma mixto, rodean una vacuola amplia
en donde es más fácil demostrar la micobacteria con la
coloración de Ziehl-Neelsen, lo cual se logra en la cuarta
parte de los casos (figura 10.13). En el frotis directo
teñido con esta coloración, también se pueden demostrar
las micobacterias.
El cultivo es necesario para demostrar el germen, tipi-
ficarlo y determinar su sensibilidad a los antibióticos.
Figuras 10.11 y 10.12

Lesiones por micobacterias atípicas
Figuras 10.11 A y B
Estos dos niños tienen placas y pápulas eritematosas que se
diagnosticaron como leishmaniasis. La revisión de las biopsias y los
cultivos demostraron que eran producidas por Mycobacterium chelonae
(figura A reproducida con autorización de Biomédica).
186
CAPÍTULO 10
Figura 10.12 A Figuras 10.12 B

Úlcera de la piel abdominal, profunda, sin Nódulos de la pierna y del muslo, de distribución
borde grueso, correspondiente a un seno de linfangítica. Ambas imágenes son lesiones resultantes de la
drenaje, rodeada por piel eritemato-edematosa aplicación local de inyecciones (mesoterapia).
Figuras 10.13
Micobacterias atípicas
Figuras 10.13 A y B
Úlcera con gruesa escamocostra, hiperplasia epidérmica ligera e inflamación dérmica difusa granulomatosa, con
numerosas vacuolas rodeadas por polimorfonucleares, ampliada en B. Hematoxilina y eosina, A, 6,3X y B, 40X.

Esta vacuola contiene los bacilos ácido-alcohol resistentes. Ziehl- Típico granuloma tuberculoide, profundo, hipodérmico, con necrosis central y
Neelsen, 100X. con una vacuola rodeada por polimorfonucleares. Hematoxilina y eosina, 6,3X.
187
CAPÍTULO 10
Tuberculosis cutáneas
La tuberculosis verrugosa cutis se adquiere por Figuras 10.14
Tuberculosis verrugosa. (figuras por cortesía de
inoculación cutánea del bacilo, en un paciente con Esperanza Meléndez y Jairo Fuentes, Barranquilla)
alta inmunidad ante el germen. Se origina una lesión
papilomatosa, hiperqueratósica y costrosa, que puede
simular la leishmaniasis verrugosa (figura 10.14). La
tuberculina es fuertemente positiva.
En la biopsia se aprecia hiperplasia epidérmica y
granulomas dérmicos tuberculoides, con amplia necrosis
de caseificación (figura 10.15). Los bacilos no se ven en
las biopsias ni en los frotis directos. Es necesario practicar
varios cultivos para demostrarlos, o practicar la técnica de Figura 10.14 A
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Úlcera hiperqueratósica, costrosa, edematosa

Úlcera hiperqueratósica, verrugosa Placa conformada por pápulas hiperqueratósicas, verrugosas
Figuras 10.15 A y B
Biopsia de piel de tuberculosis verrugosa. Hiperplasia epidérmica y dermis con granulomas tuberculoides con necrosis
central amplia, rodeada por células epitelioides, gigantes y linfocitos. Hematoxilina y eosina, A, 2,5X y B, 6,3X.
188
CAPÍTULO 10
El lupus vulgar es otra forma de tuberculosis cutánea con

alta resistencia ante el germen. Se presenta con mayor
frecuencia en la cara y en el cuello (figura 10.16). Las
lesiones son placas eritematosas que al presionarlas con
una lámina dejan ver un aspecto amarillento y nodular.
Son de evolución muy crónica y sufren atrofia, sobre la
cual pueden aparecer nuevas lesiones.
Figuras 10.16 y 10.17

Lupus vulgar
Figuras 10.16 A, B, C, D, E y F
Placas de centro deprimido y borde grueso escamoso, eritematosas
189
CAPÍTULO 10
En la biopsia se encuentran granulomas de células

epitelioides con pocos plasmocitos y con poca necrosis
central (figura 10.17). Los bacilos no se ven en los cortes.
El diagnóstico se confirma por cultivo o por PCR.
Figura 10.17 A
Epidermis delgada y dermis con
inflamación granulomatosa difusa, con
predominio perifolicular. Hematoxilina
y eosina, 2,5X.
Figuras 10.17 B y C
Se destacan los granulomas epitelioides con
abundantes linfocitos. El nervio (B, arriba a la derecha)
está bien preservado, lo cual indica que la lesión no
es de lepra, un diagnóstico diferencial posible en este
patrón inflamatorio. Hematoxilina y eosina, figura B, 10X
y figura C, 20X.
190
CAPÍTULO 10
La escrofuloderma es una tuberculosis cutánea que se

extiende a la piel desde un órgano subyacente, como un
ganglio linfático, un hueso o una articulación. La lesión
se ulcera y semeja la leishmaniasis, tanto clínica como
histológicamente (figura 10.18).
Figuras 10.18 y 10.19
Escrofuloderma
Figura 10.18 A
Niña con úlcera de
bordes gruesos y
fondo granuloso
sobre adenopatía
inguinal (reproducida
con autorización de
Biomédica)
Figura 10.18 B y C
Nódulos y placas
exulceradas
sobre adenopatías
cervicales.
191
CAPÍTULO 10
La biopsia demuestra granulomas con necrosis de

caseificación, más prominentes en la dermis profunda y
en la hipodermis (figura 10.19). Se pueden demostrar los
bacilos con la coloración de Ziehl-Neelsen (figura 10.19 C).
Figura 10.19 A
Inflamación granulomatosa con necrosis amplia
en la dermis profunda y en la hipodermis.
Hematoxilina y eosina, 2,5X.

Granulomas de células epitelioides, gigantes y Escasos bacilos en las lesiones.
linfocitos que rodean amplias zonas de necrosis Ziehl-Neelsen, 100X.
fibrinoide. Hematoxilina y eosina, 10X.
192
CAPÍTULO 10
La tuberculosis de los orificios ocurre por eliminación

bacilar por las vías respiratorias superiores y las
genitourinarias. Es un diagnóstico diferencial clínico e
histológico de la leishmaniasis mucosa. Se presenta
con úlceras dolorosas o nódulos que afectan el paladar
blando, la lengua, los labios, el glande y la región perianal
(figura 10.20).
La tuberculosis faríngea y lingual producen úlceras
y nódulos dolorosos, secundarios a la implantación en
estos sitios de bacilos provenientes de un foco pulmonar.
Es una tuberculosis canalicular con propagación del
bacilo desde el pulmón, en pacientes con enfermedad
tuberculosa avanzada.
Figuras 10.20 y 10.21
Tuberculosis de los orificios
Figura 10.20 A
Tuberculosis perianal con compromiso intestinal y
pulmonar concomitantes
Figura 10.20 B
Úlcera tuberculosa rica en bacilos. Se debe
investigar un chancro de inoculación tuberculosa o
tuberculosis genitourinaria.
193
CAPÍTULO 10
En la biopsia se observan granulomas tuberculoides con

necrosis fibrinoide central o granulomas mixtos, centrados
por abscesos. Hay abundantes bacilos, que también son
fáciles de demostrar en el frotis directo (figura 10.21).
Figura 10.21 A
Lengua. Granulomas tuberculoides subepidérmicos, uno de ellos con
absceso central. Hematoxilina y eosina, 16X.

Granulomas tuberculoides con necrosis central Los bacilos de Koch son abundantes.
amplia. Hematoxilina y eosina, 16X. Ziehl-Neelsen, 100X.
194
CAPÍTULO 10
Lepra
Algunos lepromas ulcerados se han confundido
clínicamente con la leishmaniasis, lo mismo que lesiones
nodulares de la oreja y lepromas ulcerados de la mucosa
nasal o bucofaríngea, que todavía se presentan en
pacientes colombianos (figuras 10.22 a 10.25).
Es una observación repetida que las lesiones en placas,
pápulas y nódulos de la leishmaniasis difusa, se han
confundido con lepra lepromatosa. Algunos de estos
pacientes fueron recluidos en sanatorios para lepra. Se
consideraron como una forma rara de lepra, sin bacilos
ácido-alcohol resistentes (véase capítulo 7. Clínica).
Lepromas. Nódulos y tubérculos ulcerados
que, clínicamente, sugirieron leishmaniasis
(figura C reproducida con autorización de Rev
Soc Col Dermatol).
195
CAPÍTULO 10
Lepromas auriculares. A, B Y C. Pápulas y nódulos
auriculares, anestésicos, en pacientes con
lepra lepromatosa: lepromas.
Figuras 10.24
Lepra lepromatosa
Figura 10.24 B
Mujer con placa nasal
eritematosa de
bordes infiltrados
Figura 10.24 A
Úlcera nasal de bordes papulosos y nódulo malar
Figura 10.24 C
Nariz caída e infiltración facial. La madarosis
se oculta con maquillaje.
196
CAPÍTULO 10
Figuras 10.25
Lepromas bucofaríngeos
Figura 10.25 A
Nódulos y lepromas con amputación de la úvula en
paciente con lepra lepromatosa

Paciente con lepra lepromatosa. Presenta lepromas El mismo paciente presenta placas costrosas, fisuradas, de
faringo-amigdalianos, con reabsorción de la úvula. la cara, la nariz y los labios. El nódulo lingual es un leproma.
197
CAPÍTULO 10
La exploración de la sensibilidad, los frotis directos para

leishmanias o bacilos y las biopsias, producen resultados
claros y precisos sobre ambas entidades (figuras 10.26 y
10.27). La baciloscopia o la coloración de Ziehl-Neelsen
en la biopsia son diagnósticas, porque se trata de lepras
avanzadas, multibacilares y lepromatosas (figuras 10.26 y
10.27).
La lepra lepromatosa cursa con sensación de obstrucción
nasal, secreción, infiltración y perforación del tabique
nasal, síntomas comunes con la leishmaniasis mucosa. A
diferencia de esta, la perforación del tabique nasal ocurre
con mayor frecuencia en su parte posterior. La lepra
lepromatosa produce infiltración, nódulos y ulceración del
paladar blando y de la úvula (figura 10.25). El paciente
presenta otros signos y síntomas de lepra en la piel.
El frotis directo revela abundantes bacilos (figura 10.26).
La biopsia muestra inflamación difusa del corion o lámina
Figura 10.26
propia de la mucosa con macrófagos vacuolados que Cualquiera de los pacientes de las figuras 10.22 a 10.25, revelaría bacilos y
contienen bacilos y globias (figura 10.27). globias de Hansen en el frotis directo nasal o faríngeo. Ziehl-Neelsen, 100X.
Biopsias de mucosa nasal tomadas con sospecha de leishmaniasis. Se observa inflamación difusa,
rica en macrófagos vacuolados (células de Virchow), que contienen abundantes bacilos y globias.
Hematoxilina y eosina, A, 16X, y B, 40X; C. Ziehl-Neelsen, 100X.
198
CAPÍTULO 10
En pacientes con lepra tuberculoide nodular infantil,

hemos visto la sugerencia clínica de leishmaniasis
(figura 10.28). Usualmente son hijos de madres con
lepra. Generalmente, en los niños se presenta una lesión
nodular única que no tiende a ulcerarse. Es anestésica,
pero la exploración de la sensibilidad es difícil de hacer
en estos pacientes.
Figuras 10.28 A y B
Lesiones nodulares y en placa, de
la lepra tuberculoide nodular infantil
199
CAPÍTULO 10
En la biopsia se observan granulomas epitelioides Figura 10.29

Biopsia de la lesión del niño de la figura10.28 A.
que destruyen los nervios; no se demuestran bacilos
(figura 10.29).
Figuras 10.29 A y B
Se observa inflamación granulomatosa nodular, epitelioide, con células
gigantes y abundantes linfocitos. Hematoxilina y eosina, figura A, 2,5X, y
figura B, 16X.

Se observa un granuloma que lesiona un nervio Técnica de inmunohistoquímica para la proteína
(izquierda), que se ve desflecado y en desintegración. S100. Inmunohistoquímica, 32X.
200
CAPÍTULO 10
Figuras 10.30 Figura 10.30 A

Esporotricosis facial Extensa úlcera facial en una
mujer con esporotricosis
generalizada
Esporotricosis
Es una micosis cutánea y subcutánea, rara vez sistémica.
Es un diagnóstico diferencial clínico e histopatológico
común, difícil e importante de la leishmaniasis cutánea
y, con menos frecuencia, de la mucosa. Se presenta con
nódulos, placas o úlceras fijas o que siguen un trayecto
escalonado, linfangítico (figuras 10.30 a 10.34).
Es frecuente en adultos y niños, en las mismas
zonas endémicas para leishmaniasis. Es conveniente
interrogar al paciente sobre un trauma desencadenante
de las lesiones, con material vegetal, púas, alambres,
piedras, picaduras de insectos, cacerías de armadillos
o descamación de pescados. Las lesiones cutáneas
secundarias a trauma con material vegetal de la cueva
de armadillo o con las uñas de este animal, son una clave
para sospechar la esporotricosis.
Placa eritematosa Nódulo lineal y placa
micropapular, conformada por
exulcerada pápulas eritematosas
e hiperqueratósicas
201
CAPÍTULO 10
Figuras 10.31
Esporotricosis auricular
Figura 10.31 A
Placa eritematosa, infiltrada con
algunas pústulas
Figura 10.31 B
Placa costrosa con erosiones,
auricular y de la piel vecina
202
CAPÍTULO 10

Esporotricosis de la mano Placas ulceradas,
hiperqueratósicas,
escalonadas, de
extensión linfangítica
Figura 10.32 B y C
Placas ulceradas, verrugosas.
Representan el “síndrome verrugoso tropical”.

Extensa úlcera de borde grueso y fondo en empedrado con puntos Placa ulcerada con centro queratósico
negros que representan focos de hemorragia.
203
CAPÍTULO 10
Figuras 10.33
Esporotricosis linfangítica
Figuras 10.33 A y B Figuras 10.33 C y D

Nódulos escalonados, algunos ulcerados, en los brazos Nódulos escalonados en las piernas
Figuras 10.34
Placas extensas,
ulceradas, confluentes, con
escamocostras negras.
Estas representan cúmulos
hemorrágicos en el epitelio
y en la capa córnea.
204
CAPÍTULO 10
Figuras 10.35
Esporotricosis
En la biopsia se observa hiperplasia epidérmica y
dermatitis difusa con granulomas centrados por abscesos
(figura 10.35). Estos granulomas, mixtos o supurativos,
son propios de las micosis y no se ven en las leishmaniasis.
Demostramos el hongo en el centro de los abscesos
como cuerpo asteroide, en el 60 % de los casos (figura
10.35). El cuerpo asteroide esporotricósico consta de
una levadura central rodeada por espículas eosinófilas.
Se sugiere que estas representan anticuerpos dirigidos
contra el hongo o productos enzimáticos provenientes de
la degranulación de los neutrófilos (figuras 10.35 y 10.36).
Figura 10.35 A
El pequeño fragmento de piel muestra hiperplasia epidérmica moderada,
ulceración y dermis con inflamación granulomatosa epitelioide con
células gigantes, plasmocitos y linfocitos, con abscesos en el centro de
los granulomas.

Cada absceso contiene un cuerpo asteroide. Hematoxilina Ampliación de cuerpo asteroide de la figura 10.35 B.
y eosina, 20X. Hematoxilina y eosina, 100X.
205
CAPÍTULO 10
El hongo y el cuerpo asteroide se pueden contrastar

con la inmunohistoquímica. Esta tiñe la levadura pero no
las espículas que la rodean (figura 10.36 B). El hongo se
puede cultivar con facilidad.
Se ha informado la presencia de esporotricosis y
leishmaniasis en la misma lesión cutánea.
Figuras 10.36 A y B
El cuerpo asteroide esporotricósico se sitúa en el centro del granuloma
abscedado y consta de una levadura rodeada por espículas eosinófilas.
La levadura se tiñe de marrón con la técnica inmunohistoquímica (B).
Las espículas no se tiñen porque no son componentes del hongo
sino anticuerpos dirigidos contra él o productos enzimáticos de la
degranulación de los PMN. Figura A, Hematoxilina y eosina, 40X. Figura
B. Inmunohistoquímica, 100X.
206
CAPÍTULO 10
Figuras 10.37 Cromomicosis

Cromomicosis
Puede cursar con lesiones en placas, costrosas y
ulceradas, que semejan la leishmaniasis (figuras 10.37
y 10.38). Tienden a presentar numerosos puntos negros
centrales, que corresponden a focos hemorrágicos o de
eliminación transepidérmica del hongo. Se localizan con
mayor frecuencia en las extremidades, en donde el hongo
penetra por trauma con material vegetal o con tierra.
Figuras 10.37 A
Placa extensa, ulcerada, de bordes gruesos y fondo granuloso, con
puntos negros. Estos son sitios en donde el frotis directo revela los
esclerotes de Medlar con más facilidad.
Figuras 10.37 B
Placas verrugosas
e hiperqueratósicas:
“síndrome verrugoso
tropical”
Figuras 10.38 A y B
Cromomicosis de los pies.
Placas ulceradas costrosas,
hiperqueratósicas e irregulares
Figuras 10.37 C
Placas eritematosas e hiperqueratósicas en el muslo
207
CAPÍTULO 10
La biopsia muestra hiperplasia epidérmica y dermatitis Figuras 10.39

Cromomicosis
difusa granulomatosa, epitelioide, con células gigantes
y abscesos centrales (figura 10.39). También, es rica Figura 10.39 A
en plasmocitos y cuerpos de Russell, como en las Piel con hiperplasia
pseudocarcinomatosa
leishmaniasis. La presencia de granulomas centrados por y dermis con
abscesos es signo de que la lesión no es de leishmaniasis. granulomas
epitelioides con
El hongo se puede ver fácilmente en el frotis directo abscesos centrales.
Hematoxilina y
como esclerotes dematiáceos marrones o, en la biopsia, eosina, 4X.
fagocitado por células gigantes, o en el centro de
granulomas centrados por microabscesos (figura 10.39).
En algunas lesiones, los cinco a ocho cortes de la biopsia
pueden no mostrar el hongo, pero este se demuestra sin
duda en cortes más profundos. Los hongos causales son
fácilmente cultivables.
Figura 10.39 B Figura 10.39 C Figura 10.39 D

Los esclerotes de Medlar, hongos dematiáceos Mayor aumento de los esclerotes, con También se ven esclerotes en la capa córnea.
o pigmentados, marrones, se ven fagocitados hendidura central en algunos, rodeados por Hematoxilina y eosina, 64X.
por células gigantes o libres en el absceso, neutrófilos. Hematoxilina y eosina, 100X.
rodeados por neutrófilos. Hematoxilina y
eosina, 20X.
208
CAPÍTULO 10
Paracoccidioidomicosis
En los hombres es un diagnóstico diferencial de la
leismaniasis cutánea y de la mucocutánea, porque la
afección de las mujeres es excepcional. Origina úlceras
cutáneas semejantes a las de las leishmaniasis (figuras
10.40 a 10.42). Produce lesiones vegetantes, ulceradas,
en los labios, las encías, la lengua, el paladar, la úvula,
la rinofaringe y la nariz, con perforación del tabique
nasal (figuras 10.40 y 10.41). La afección lingual por la
leishmanisis es excepcional.
Figuras 10.40 a 10.45 Figuras 10.40 A, B, C, D y E

Paracoccidioidomicosis Ilustran placas exulceradas, costrosas, hiperqueratósicas y
edematosas de la piel y la mucosa del labio superior, con
extensión al reborde de las coanas, la lengua y la encía.
209
CAPÍTULO 10
Placas ulceradas y extensas que
comprometen el labio inferior, la lengua
y las comisuras labiales.
Figuras 10.42 A y B
Úlceras costrosas de bordes gruesos, fácilmente
confundibles clínicamente con leishmaniasis
210
CAPÍTULO 10
Se acompaña de adenopatías cervicales y de lesiones

pulmonares visibles en las radiografías. Se presentan
también úlceras de los talones y de los pies, por
diseminación metastásica del hongo (figura 10.43).
Figura 10.43 A
Úlcera del dedo gordo del pie artejo
muy similar a una de leishmaniasis
Figuras 10.43 B, C y D
Estas úlceras sugieren tumores malignos.
Representan diseminación de la micosis desde
el pulmón. La biopsia aclara cualquier duda
diagnóstica. (Figuras B y D, cortesía de Carlos
H. González, Armenia; figura C, cortesía de E.
Augusto Moreno, Bucaramanga).
211
CAPÍTULO 10
El frotis directo y la biopsia revelan el hongo con facilidad

(figuras 10.44 y 10.45). En la biopsia se encuentra
hiperplasia epidérmica y dermis con granulomas mixtos,
en cuyo centro el hongo es usualmente abundante (figura
10.45). La biopsia de piel es el procedimiento más sensible
y barato para confirmar la paracoccidioidomicosis. El hongo
se ve fácilmente con la coloración de hematoxilina y eosina,
con la del ácido peryódico de Schiff (PAS) y con la tinción
de Grocott o de plata-metenamina (figura 10.45 E).
El cultivo y los títulos de anticuerpos antifúngicos son
otros procedimientos de diagnóstico y de seguimiento
del tratamiento.
Figura 10.44
El frotis directo de una lesión o de esputo revela levaduras
(clamidosporas) multigemantes unidas por un pequeño
tallo a la levadura central. Se asimilan a un timón de
barco. Giemsa, 100X.
212
Figuras 10.45
CAPÍTULO 10 Paracoccidioidomicosis
D iagnóstico diferencial Figuras 10.45 A y B
La histopatología es
característica. La imagen
panorámica muestra hiperplasia
epidérmica, paraqueratosis y
eliminación transepidérmica
de células inflamatorias
que incluyen abscesos y
granulomas. En B se revelan
estos cambios con mayor
detalle. Hematoxilina y eosina,
figura A, 3X, y figura B, 10X.
213
CAPÍTULO 10
Figura 10.45 E
Con la coloración de plata-
metenamina se observa bien la
levadura central y sus gemaciones
más pequeñas. Grocott, 100X.

Absceso subepitelial con varias levaduras Célula gigante que contiene levaduras típicas, en timón
multigemantes. Hematoxilina y eosina, 40X. de barco. Hematoxilina y eosina, 100X.
214
CAPÍTULO 10
Lobomicosis
Es una micosis cutánea producida por Lacazia loboi,
un hongo no cultivable. Produce placas y nódulos
cutáneos que semejan queloides, a veces ulcerados, más
frecuentes en las piernas, los brazos y las orejas (figura
10.46 a 10.49). Predomina en las poblaciones indígenas
de Brasil y Colombia. Se han observado pocos casos
en soldados que patrullan las mismas zonas selváticas
donde adquieren la leishmaniasis (figura 10.49 A).
El hongo, muy abundante en las lesiones, se aprecia
como levaduras de tamaño uniforme, de pared gruesa y
refringente, fagocitadas en los macrófagos (figura 10.50).
Figuras 10.46 y 10.50
Lobomicosis
Figura 10.46
Lobomicosis de la oreja. Nódulos costrosos e
hiperqueratósicos en un paciente chocoano
(reproducido con permiso de Int J Dermatol.
1993;33:324-32)
Nódulos escalonados, firmes y queloidianos, Placa ulcerada conformada por pápulas y
algunos ulcerados (cortesía de Sergio nódulos confluentes de más de 25 años de
Cáceres, Cúcuta) evolución (cortesía de Sergio Cáceres, Cúcuta)
215
CAPÍTULO 10

Nódulo de la pierna con pequeñas Nódulo de superficie lisa, bien delimitado, en el
pápulas satélite. brazo de un soldado.
Figuras 10.49 C, D y E
Lesiones ulceradas y queloideas que se
interpretaron clínicamente como leishmaniasis
cutánea (figura C, cortesía de Luis Carlos
Orozco, Bucaramanga; figura E, cortesía
de César Arroyo, Pasto; reproducidas con
autorización de la revista Biomédica).
216
CAPÍTULO 10
La biopsia es característica. La epidermis es de grosor normal y en
la dermis se observa una inflamación difusa de macrófagos y células
gigantes, todos los cuales contienen hongos redondeados, uniformes,
de 10 µm de diámetro, de pared gruesa, que forman cadenas unidas por
pequeños puentes, como se ve mejor con las coloraciones de Periodic
acid-Schiff (PAS) y Grocott. Hematoxilina y eosina, figura A, 6,3X, y
217 figura B, 40X. Figura C, PAS, 40X. Figura D, Grocott, 40X.
CAPÍTULO 10
Histoplasmosis
Esta micosis ha aumentado su frecuencia por asociarse
con el sida. Constituye un diagnóstico diferencial clínico
y, sobre todo, histopatológico, de varias formas de
leishmaniasis: cutánea, cutánea difusa, cutánea difusa
asociada con el sida, mucosa y visceral. Esta dificultad
diagnóstica se debe más a la similitud histológica de las
entidades mencionadas, aunque también hay similitudes
clínicas (figuras 10.51 a 10.59).
La histoplasmosis cutánea asociada con el sida es
diseminada y se presenta como máculas, pápulas
umbilicadas, nódulos y úlceras hemorrágicas, numerosas,
algunas de las cuales sugieren vasculitis (figura 10.51).
En general, no se confunden con leishmaniasis cutánea
usual, pero son un diagnóstico diferencial importante de
leishmaniasis asociada con el sida.
Figuras 10.51 a 10.53
Histoplasmosis diseminada asociada con sida
Figura 10.51 C
Pápulas y placas de la cara y el párpado
superior (figura C, cortesía de Adriana
Motta, Bogotá)

Pápulas eritematosas de centro Cicatrices hipopigmentadas y úlcera
deprimido y costroso que semeja leishmaniasis
218
CAPÍTULO 10
Figura 10.52 A En pacientes con sida o con otras causas de

Pápulas en la cara,
los labios y la lengua inmunosupresión, la histoplasmosis puede presentarse
con úlceras linguales, orales y nasales, con perforación del
tabique nasal (figuras 10.52 y 10.53). Hemos observado
la perforación nasal como única manifestación de
histoplasmosis diseminada, indicadora de sida (figura 10.53
B). Estas lesiones pueden extenderse rápidamente, pero
también pueden permanecer durante meses como lesiones
nasales u orales localizadas (figuras 10.52 y 10.53).
El diagnóstico diferencial obligado, clínico e histológico de
Figura 10.52 B la leishmaniasis visceral es la histoplasmosis diseminada,
Úlcera lingual como
única manifestación porque esta afecta también el sistema de macrófagos
inicial de esta o retículo-endotelial. Produce hepatoesplenomegalia,
asociación
adenopatías, compromiso de la médula ósea e infiltración
pulmonar. También se presenta en los niños, por lo cual
la diferenciación con la leishmaniasis visceral es aún
más pertinente.
En los exámenes de laboratorio se encuentra leucopenia,
plaquetopenia y anemia, como en la leishmaniasis visceral.
Figura 10.52 C Figura 10.53 A Figura 10.53 B

Pápulas numerosas del paladar y la úvula Úlcera cubierta por costra hemática que Perforación nasal como manifestación inicial
(cortesía de Adriana Motta, Bogotá) compromete el reborde nasal y la porción inferior de histoplasmosis asociada con sida (cortesía
de la mucosa nasal. Pápulas eritematosas de de Ángel Jaimes, Bogotá)
las cejas y la frente. El diagnóstico inicial clínico
fue de leishmaniasis mucocutánea (reproducida
con permiso de Biomédica).
219
CAPÍTULO 10
En todas estas formas clínicas de histoplasmosis, el Figuras 10.54

Biopsia de piel de un paciente con histoplasmosis diseminada
hongo es muy abundante en el examen histológico. Su asociada con sida
localización intracelular, fagocitado por los macrófagos, y
su tamaño de 2 a 3 µm, hacen que se confunda con los
amastigotes (figuras 10.54 a 10.57).
Histoplasma capsulatum se tiñe fuertemente con las
coloraciones de PAS y plata-metenamina (Grocott),
presenta gemación y la pared celular forma un halo
alrededor del hongo (figuras 10.54 a 10.57). Esta pared
celular se confundió con una cápsula y le dio el nombre
al hongo (figura 10.58). Las coloraciones de PAS y
Grocott son negativas en las leishmaniasis, pero cuando
los amastigotes son muy abundantes, como en la forma
difusa, pueden precipitarse sobre los amastigotes e
inducir al error diagnóstico.
En pacientes con sida e histoplasmosis diseminada
hemos observado abundantes hongos en los filetes
nerviosos cutáneos. Similar observación se ha
documentado en pacientes asiáticos y también ocurre en
la leishmaniasis cutánea.
Figura 10.54 A
La imagen panorámica muestra inflamación dérmica difusa rica en
células vacuoladas, algunas de las cuales se eliminan por un infundíbulo
piloso (centro). Hematoxilina y eosina, 6,3X.

A mayor aumento, se observan numerosos microorganismos diminutos Se observa epidermis cubierta por una gruesa escamocostra
fagocitados por macrófagos vacuolados. Hay pocos linfocitos y paraqueratósica. Se reconocen células con hongos en su interior.
plasmocitos. Hematoxilina y eosina, 40X. Hematoxilina y eosina, 40X.
220
CAPÍTULO 10

Esta imagen de la escamocostra de la figura C, teñida La coloración de Grocott revela enorme número de
con Grocott, muestra el gran número de hongos en levaduras de color negro fagocitadas por los macrófagos
eliminación transepidérmica; por lo tanto, el frotis directo dérmicos. Grocott, 32X.
los revelará fácilmente en pocos minutos. Grocott, 10X.
221
CAPÍTULO 10
Figuras 10.55
Histoplasmosis diseminada asociada con sida. Biopsia de la mucosa
nasal del paciente de la figura 10.53 B.
Figura 10.55 A
Úlcera con necrosis fibrinoide superficial y,
abajo, inflamación difusa granulomatosa.
222
CAPÍTULO 10

Necrosis fibrinoide superficial, ocasional célula gigante e inflamación difusa Se demuestran pocos diminutos organismos fagocitados. Hematoxilina
profunda. Hematoxilina y eosina, 40X. y eosina, 100X.
223
CAPÍTULO 10
Figuras 10.55 D y E
Las coloraciones de PAS (D, 100X) y
Grocott (E, 100X), demuestran mayor
número de hongos que se identifican como
Histoplasma capsulatum.
224
CAPÍTULO 10
Figuras 10.56
Histoplasmosis diseminada asociada con sida.
Médula ósea.

Granuloma central mezclado con células A mayor aumento se ven microorganismos diminutos
hematopoyéticas. Hematoxilina y eosina, 12,5X. fagocitados por macrófagos. Hematoxilina y eosina, 50X.
Figura 10.56 C
La coloración de Grocott (64X) los tiñe de marrón y los
identifica como un hongo. Compárese con las figuras
8.20 de leishmaniasis visceral.
225
CAPÍTULO 10
Figuras 10.57
Histoplasmosis diseminada asociada con sida. Hígado.

Las trabéculas de hepatocitos, delgadas y A mayor aumento se ven los sinusoides con Hepatocitos con cambio vacuolar por infiltración
eosinófilas, están entre sinusoides que contienen células de Kupffer enormes llenas de hongos. grasa y sinusoides con voluminosas células de
enormes células de Kupffer, llenas de organismos Hematoxilina y eosina, 100X. Kupffer repletas de Histoplasma capsulatum.
diminutos. Hematoxilina y eosina, 40X. Hematoxilina y eosina, 50X.
Figura 10.57 D
Células de Kupffer con Histoplasma capsulatum.
En algunas levaduras se ve su pared gruesa y en
ninguna se aprecia una estructura que semeje
el cinetoplasto de la leishmania. Hematoxilina y
eosina, 200X.
Figuras 10.57 E y F
Las coloraciones de PAS (E, 40X) y de Grocott (F, 50X) tiñen el germen y demuestran que tiene la
morfología de Histoplasma capsulatum.
226
CAPÍTULO 10
Figura 10.58
Electromicrografía de Histoplasma
capsulatum en gemación. Núcleo y
citoplasma densos, rodeados
por una pared celular gruesa,
transparente, clara.
Si se sospecha histoplasmosis, el frotis directo teñido

con Giemsa o con PAS demuestra el hongo en pocos
minutos (figura 10.59). Siempre es necesario recurrir a
varios métodos que demuestren el hongo, como el cultivo
y los títulos de anticuerpos. La inmunohistoquímica es
muy útil pero no es de disposición general.
Cuandoquiera que una biopsia nasal u oral demuestre
abundantes microorganismos fagocitados, de 1 a 3 µm,
que semejen amastigotes, debe pensarse que más
probablemente corresponden a H. capsulatum. Los
amastigotes no abundan en las mucosas, excepto si hay
enfermedad terminal o inmunosupresión.
El uso de coloraciones especiales, la precisión en
la morfología y en la histoquímica de los gérmenes
causales (figuras 10.54 a 10.56), los títulos de anticuerpos
contra cada uno de ellos, los cultivos, y si hay o no hay
inmunosupresión, son criterios esenciales para establecer Figura 10.59
Histoplasmosis diseminada asociada con sida. Frotis directo. Se ven
esta diferenciación, que es vital para el paciente. abundantes levaduras, en conglomerados. No hay estructuras que
sugieran un cinetoplasto. Compárense las imágenes de las figuras 10.57
a 10. 59, con las figuras 8.20 a 8.21.
227
CAPÍTULO 10
Figuras 10.60 Tumores malignos

Carcinomas ulcerados que simulan leishmaniasis.
Algunas leishmaniasis pueden confundirse con tumores
y algunos tumores, sobre todo si están ulcerados, pueden
confundirse con leishmaniasis. Es excepcional que
una úlcera leishmaniásica sea origen de un carcinoma
escamocelular o basocelular. La hiperplasia epidérmica
del borde de la úlcera puede ser difícil de diferenciar de
un carcinoma escamocelular.
La leishmaniasis puede expresarse o ser más extensa
y diseminada en pacientes que tengan una neoplasia,
principalmente hematolinfoide.
Cualquier tumor cutáneo ulcerado puede semejar
una leishmaniasis. Usualmente se trata de carcinomas
basocelulares o escamocelulares, pero también pueden
ser linfomas (figura 10.60).
Es bueno recordar que una úlcera que no cicatriza es un
criterio general para sospechar que la lesión corresponde
a un tumor maligno, con mayor razón si es de evolución
crónica. La biopsia permite el diagnóstico preciso.
Figuras 10.60 A y B
Carcinomas escamocelulares
(figura B, cortesía de Claudia
Carvajal, Bogotá)
Figura 10.60 C
Placa eritematosa, costrosa,
infiltrada, con sospecha clínica de
leishmaniasis cutánea. La biopsia
demostró enfermedad de Bowen.
228
CAPÍTULO 10
Figuras 10.60 D, E, F y G
Carcinomas basocelulares. La
lesión G es escapular.
229
CAPÍTULO 10
Figura 10.60 H
Porocarcinoma. Paciente encontrado
en una campaña de búsqueda activa
de leishmaniasis.
Figura 10.60 I
Extensa úlcera de la pierna y la rodilla con
diagnósticos clínicos de pioderma gangrenoso
y leishmaniasis. Esta se sugirió también en
la biopsia, cuya revisión demostró un linfoma
cutáneo (cortesía de Constanza Tejada, Bogotá).
Figura 10.60 J
Tumor de superficie lisa en paciente de
área endémica de leishmaniasis, remitido
para estudio de esta enfermedad. Se
demostró un linfoma cutáneo.
230
CAPÍTULO 10
Los linfomas angiocéntricos y los carcinomas

escamocelulares nasales y del paladar, producen
lesiones ulceradas, destructivas, de progresión rápida,
con inflamación secundaria, de diferenciación clínica
difícil con la leishmaniasis mucosa (figura 10.61).
Cuando existe perforación del paladar (figura 10.61 E),
es más probable que la lesión corresponda a un linfoma
angiocéntrico y no a leishmaniasis mucosa, que no
produce esta perforación.
Cuando la lesión es tumoral, es común la práctica de
biopsias repetidas naso-buco-faríngeas que no son útiles,
porque solo muestran extensa necrosis. Figuras 10.61 A y B
Las biopsias amplias y los estudios inmunohistoquímicos Carcinomas basocelulares con
destrucción nasal extensa
ayudan a aclarar el diagnóstico (figura 10.62).
Figuraa 10.61 C Figuras 10.61 D y E

Linfomas de la línea media. Úlcera y edema de Linfomas de la línea media. Tumores linfoides avanzados, ulcerados, costrosos o hemorrágicos.
la coana. La perforación del paladar no es propia de la leishmaniasis mucosa. Esta lesión sugiere en primer
término un linfoma angiocéntrico (figura D, cortesía de Esperanza Meléndez, Barranquilla).
231
CAPÍTULO 10
Figuras 10.62
Linfoma angiocéntrico. Biopsia del paciente E
de la figura anterior.
Figura 10.62 A
Infiltración difusa de células linfoides.
Figura 10.62 B
Presencia de atipia y mitosis en la infiltración
difusa de células linfoides. Hematoxilina y
eosina, 64X.
Figura 10.62 C
Presencia de atipia y mitosis en la infiltración
difusa de células linfoides. Hematoxilina y
eosina, 64X.
232
CAPÍTULO 10
LEISHMANIASIS MUCOSA Figuras 10.63

Granulomatosis de Wegener. Biopsia de la mucosa nasal.
Además de las lesiones ya mencionadas
(micobacterianas, fúngicas y tumorales), otros
diagnósticos diferenciales que hemos enfrentado son los
que se mencionan a continuación.
Perforación banal del tabique nasal
Este tipo de perforación del tabique es frecuente.
Se atribuye al trauma repetido o al uso local de
vasoconstrictores.
En la biopsia se observan costras, tejido de granulación,
fibrosis e inflamación discreta, lo que permite descartar
cualquier entidad granulomatosa o tumoral de la región. Figura 10.63 A
Lesión ulcerada con inflamación difusa del corion o lámina
Aspiración crónica de cocaína propia de la mucosa. Hematoxilina y eosina, 2,5X.
La perforación del tabique nasal se presenta en personas

que han consumido la droga durante mucho tiempo y,
además, se acompaña de congestión nasal.
En la biopsia se encuentra inflamación aguda y crónica
sin granulomas, con eosinófilos y vasos de pared gruesa.
No permite un diagnóstico concluyente, pero sí descarta
otras enfermedades. La comunicación adecuada médico-
paciente puede aclarar el diagnóstico.
Granulomatosis de Wegener
Es una entidad inmunológica que cursa con lesiones
granulomatosas de las vías respiratorias superiores e
inferiores, glomerulonefritis y vasculitis sistémica. Las
lesiones nasales pueden ser destructivas, ulceradas y
con perforación del tabique.
En la biopsia se encuentra arteritis granulomatosa
(figura 10.63). Los anticuerpos contra el citoplasma de
neutrófilos (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies, ANCA)
son positivos.
Figura 10.63 B
La inflamación comprime el cartílago y es rica en células
gigantes, característica ausente en la leishmaniasis
mucosa. Hematoxilina y eosina, 6,3X.
233
CAPÍTULO 10

Granuloma rico en células gigantes. Área de necrosis apoptósica de células
Hematoxilina y eosina, 10X. linfoides, con numerosas células gigantes.
Figura 10.63 E
La arteria (abajo) tiene necrosis fibrinoide
de su pared. Persiste en parte la lámina
elástica interna. Arriba, la necrosis es
extensa. Hematoxilina y eosina, 6,3X.
234
CAPÍTULO 10
Rinosporidiosis
Cursa con lesiones nodulares eritematosas de la mucosa
nasal, la conjuntiva y la rinofaringe (figura 10.64). En
nuestra casuística, afecta los niños con mayor frecuencia.
En la biopsia se aprecia inflamación
histiolinfoplasmocitaria con presencia de quistes de
pared gruesa o esporangios, en donde maduran los
endosporos del germen causal. Rhinosporidium seeberi
se había considerado un hongo por sus características
tintoriales; sin embargo, se cultivó y se demostró que
es una bacteria (cianobacteria) o protisto presente en
el agua, desde donde pasa al humano. Se le denomina Figura 10.64
Microcystis aeruginosa (figura 10.65). Rinosporidiosis. Nódulo nasal en un niño

Rinosporidiosis La imagen panorámica muestra discreta hiperplasia epidérmica y corion con
numerosos quistes rodeados de inflamación crónica. Hematoxilina y eosina,
2X (reproducido con autorización de Biomédica).
235
CAPÍTULO 10
Figura 10.65 B
Los quistes o esporangios
tienen una pared delgada
y algunos están llenos
de endosporos PAS
positivos. PAS, 6,3X.
Figura 10.65 C
También son positivos
con la coloración de
plata-metenamina. La
pared contraída se tiñe
de negro (derecha).
Grocott, 40X.
236
CAPÍTULO 10
Figuras 10.65 D y E
Pared del esporangio con células
basales de las cuales se originan
los endosporos que tienen un
núcleo central y citoplasma
vacuolado. El quiste se rompe y
elimina endosporos al tejido o al
medio ambiente para formar nuevos
esporangios. Hematoxilina y eosina,
figura D, 50X y figura E, 100X.
237
CAPÍTULO 10
Figuras 10.65 D y E
Pared del esporangio con células
basales de las cuales se originan
los endosporos que tienen un
núcleo central y citoplasma
vacuolado. El quiste se rompe y
elimina endosporos al tejido o al
medio ambiente para formar nuevos
esporangios. Hematoxilina y eosina,
figura D, 50X y figura E, 100X.
238
CAPÍTULO 10
Escleroma (rinoescleroma)
Es producido por la bacteria Klebsiella rhinoscleromatis.
Las lesiones afectan la nariz, el labio superior, el paladar
y la rinofaringe (figura 10.66). Son nódulos y placas
verrugosas, extensas, queloidianas, firmes y a veces
ulceradas, que deforman y destruyen la nariz.
Figuras 10.66
Escleroma nasal
Figuras 10.66 A y B Figura 10.66 C Figura 10.66 D

Placas y nódulos crónicos, firmes, queloidianos y cicatriciales, que Nódulos nasales polipoides y Nariz deformada, fibrosada
deforman y ocluyen la nariz. vegetantes, que deforman y y queloidea, con oclusión de
ensanchan la nariz. las fosas nasales y amplia
ulceración que se extiende al
labio superior.
Figuras 10.66 E y F Figura 10.66 G Figura 10.66 H

Nódulos firmes e infiltrados, en ambas fosas nasales Deformación nasal por la inflamación Placas y nódulos
crónica y la fibrosis eritematosos nasales
239
CAPÍTULO 10
La biopsia es característica: presenta macrófagos

vacuolados que contienen Klebsiella spp., demostrables
con las coloraciones de PAS y Warthin-Starry. También,
se observan abundantes plasmocitos, cuerpos de Russell
y fibrosis (figura 10.67).
Era una entidad muy frecuente en Colombia pero su
prevalencia ha disminuido desde finales del siglo pasado,
probablemente por la mejoría de las condiciones de vivienda.
Figuras 10.67
Rinoescleroma. Biopsia de lesión nasal reciente.
Figura 10.67 C
La coloración con sales
de plata tiñe Klebsiella
spp. fagocitadas por los
macrófagos. Warthin-
Starry, 100X.

Epidermis normal y corion o lámina propia de la mucosa Macrófagos vacuolados numerosos, plasmocitos y
con inflamación difusa y macrófagos vacuolados cuerpos de Russell. Hematoxilina y eosina, 16X.
abundantes. Hematoxilina y eosina, 4X.
240
CAPÍTULO 10
Figuras 10.68 A y B
Rinoentomoftoromicosis (conidiobolomicosis). Hombre joven con deformación nasal, dura e infiltrada, que
se extiende a la frente (cortesía de Jesús Pérez, Barranquilla).
Rinoentomoftoromicosis Figuras 10.69

Biopsia nasal del paciente anterior
Es una micosis cutánea y subcutánea rara que
afecta con mayor frecuencia a los hombres jóvenes de
raza negra (figura 10.68); es producida por el hongo
saprofito Conidiobolus coronatus. El hongo está presente
en el suelo y en material vegetal seco desde donde
accidentalmente penetra al hombre, huésped en el cual
tiene poca o moderada capacidad patógena. Deforma,
infiltra y engruesa notoriamente los tejidos nasales, los
labios y la piel malar.
En la biopsia se encuentra inflamación profunda,
hipodérmica, por lo cual debe tener más de 4 mm de
profundidad para que pueda detectarse la lesión (figura
10.69). Se observa inflamación granulomatosa rica
en eosinófilos con presencia de hifas grandes o sus
fragmentos, no tabicadas, rodeadas por cúmulos de
eosinófilos degranulados y por inflamación granulomatosa,
con un aspecto particular del fenómeno de Splendore-
Figura 10.69 A
Hoeppli (figura 10.69 C). La imagen panorámica muestra folículos pilosebáceos
superficiales normales e inflamación en la dermis
profunda y en la hipodermis. Hematoxilina y eosina, 2,5X.
241
CAPÍTULO 10
Figura 10.69 B
Se aprecia la inflamación hipodérmica y una zona
eosinofílica que rodea espacios claros en la dermis
profunda (flecha). Hematoxilina y eosina, 10X.
Figura 10.69 C
A mayor aumento se ven
granulaciones eosinófilas
que rodean estas hifas claras
cuadriláteras, como expresión
del fenómeno de Splendore-
Hoeppli. Hematoxilina y
eosina, 40X.
Figura 10.69 D
La coloración de PAS muestra hifas anchas de pared
gruesa rodeadas por las granulaciones eosinófilas y
por inflamación granulomatosa. PAS, 40X.
Figura 10.69 E
Las hifas se tiñen de negro
con la coloración de plata-
metenamina. Grocott, 64X.
242
CAPÍTULO 10
La leishmaniasis visceral afecta la médula ósea, el
bazo, el hígado los ganglios linfáticos y otras vísceras.
Su diagnóstico diferencial clínico es extenso e incluye
todas las enfermedades con síndrome febril prolongado,
hepatomegalia y esplenomegalia, leucopenia, e
hipergammaglobulinemia, así como varias enfermedades
de depósito o lisosómicas. La procedencia de los
pacientes, que en la mayoría de los casos son niños
menores de cinco años, es un concepto esencial para
sospechar la leishmaniasis visceral (véase capítulo 5.
Epidemiología, capítulo 7. Clínica y apéndice 3).
La biopsia de cualquiera de los órganos afectados
contiene numerosos amastigotes fagocitados (véase
capítulo 8. Patología). El diagnóstico diferencial más
importante es la histoplasmosis diseminada, sobre todo
en su histopatología (véase histoplasmosis).
La inflamación granulomatosa ganglionar leishmaniásica
debe diferenciarse de tuberculosis, toxoplasmosis,
adenopatía por BCG, sarcoidosis, histoplasmosis y
linfomas.
Los parásitos se demuestran con hematoxilina y eosina
y con inmunohistoquímica. Cuando se diagnostique
histoplasmosis, siempre se debe confirmar con cultivo.
Es común la confusión histopatológica entre los hallazgos
de las lesiones por H. capsulatum y Leishmania spp.;
este error puede ser mortal o muy grave en los casos
de leishmaniasis visceral. Las coloraciones especiales de
PAS y Grocott tiñen el hongo y poco o nada el parásito
(véanse adenopatía leishmaniásica e histoplasmosis).
243
CAPÍTULO 10
• Alexander B, Lozano C, Barker DC, McCann SH, Adler GH. • Kamhawi S. The biological and immunomodulatory
Detection of Leishmania (Viannia) braziliensis complex in properties of sand fly saliva and its role in the establishment
wild mammals from Colombian coffee plantations by PCR of Leishmania infections. Microbes Infect. 2000;2:1765-73.
and DNA hybridization. Acta Trop. 1998;69:41-50.
• Lainson R, Shaw JJ. The role of animals in the epidemiology
• Bates PA, Depaquit J, Galati EA, Kamhawi S, Maroli M, of South American leishmaniasis. En: Lumsden WHR, Evans
McDowell MA, Warburg A. Recent advances in phlebotomine DA, editors. Biology of the kineplastida. London: Academic
sand fly research related to leishmaniasis control. Parasit Press; 1979. p. 1-98.
Vectors. 2015;8:131 .
• Lainson R, Shaw JJ, Ward RD, Ready PD, Naiff RD.
• Bejarano E, Sierra D, Vélez ID. New findings on the Leishmaniasis in Brazil: XII. Isolation of Leishmania from
geographic distribution of the Lu. verrucarum group (Diptera: armadillos (Dasypus novemcinctus), and observations of
Psychodidae) in Colombia. Biomédica. 2003;3:341-50. the epidemiology of cutaneous leishmaniasis in north Pará
State. Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 1979;873:239-42.
• Corredor A, Gallego JF, Tesh RB, Peláez D, Díaz A, Montilla
M, et al. Didelphis marsupialis, an apparent wild reservoir of • Milleron RS, Mutebi JP, Valle S, Montoya A, Yin H, Soong L,
Leishmania donovani chagasi in Colombia, South America. et al. Antigenic diversity in maxadilan, a salivary protein from
Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 1989;83:195. the sand fly vector of American visceral leishmaniasis. Am J
Trop Med Hyg. 2004;70:286-93.
• Cortés LA, Fernández JJ. Especies de Lutzomyia en un foco
urbano de leishmaniasis visceral y cutánea en El Carmen de • Muskus CE, Villa MM. Metaciclogénesis: un proceso
Bolívar, Bolívar, Colombia. Biomédica. 2008;28:433-40. fundamental en la biología de Leishmania. Biomédica.
2002;22:167-77.
• de Souza AI, Barros EM, Ishikawa E, Ilha IM, Marin
GR, Nunes VL. Feline leishmaniasis due to Leishmania • Ready PD. Biology of phlebotomine sand flies as vectors of
(Leishmania) amazonensis in Mato Grosso do Sul State, disease agents. Annu Rev Entomol. 2013; 58:227-50.
Brazil. Vet Parasitol. 2005;128:41-5.
• Roa DM, Sarmiento L, Rodríguez G. Amiloidosis en Didelphis
• Fernández J, Charry TA, Bello FJ, Escovar JE, Lozano CA, marsupialis infectados experimentalmente con Leishmania
Ayala MS, et al. Prevalencia de la leishmaniasis visceral chagasi. Biomédica. 2002;22:237-40.
canina en municipios del Huila-Colombia. Rev Salud Publ.
2002; 4:278-85. • Saliba EK, Oumeish OY. Reservoir hosts of cutaneous
• González C, Cabrera O, Munstermann LE, Ferro C.
Distribución de los vectores de Leishmania infantum • Santamaría E, Ponce N, Zipa Y, Ferro C. Presencia en
(Kinetoplastida: Tripasonomatidae) en Colombia. Biomédica. el peridomicilio de vectores infectados con Leishmania
2006;26(Supl.1): 64-72. (Viannia) panamensis en dos focos endémicos en el
occidente de Boyacá, piedemonte del valle del Magdalena
medio, Colombia. Biomédica. 2006;26:82-94.
244
CAPÍTULO 10
• Travi BL, Osorio Y, Becerral MT, Adler GH. Dynamics of

Leishmania chagasi infection in small mammals of the
undisturbed and degraded tropical dry forests of northern
Colombia. Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 1998;92:275-8.
• Travi BL, Jaramillo C, Montoya J, Segura Y, Zea A, Goncalves
A, et al. Didelphis marsupialis, an important reservoir of
Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi and Leishmania
(Leishmania) chagasi in Colombia. Am J Trop Med Hyg.
1994;50:557-65.
• Travi BL, Vélez ID, Brutus L, Segura Y, Jaramillo C, Montoya
J. Lutzomya evansi, an alternate vector of Leishmania
chagasi in a Colombian focus of visceral leishmaniasis.
Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 1990;84:676-7.
• Travi BL. Ethical and epidemiological dilemmas in the
treatment of dogs for visceral leishmaniasis in Latin America.
Biomédica. 2014;34:7-12.
• Travi BL. Leishmaniasis visceral canina. Revista MVZ
Córdoba. 2000;5:29-32.
• Ueda-Nakamura T, Attias M, Souza W. Comparative analysis
of megasomes in members of the Leishmania mexicana
complex. Res Microbiol. 2007;158:456-62.
245
CAPÍTULO 11
T ratamiento
CAPÍTULO 11
T ratamiento
246
CAPÍTULO 11
T ratamiento
El inicio del tratamiento para la leishmaniasis exige la

confirmación del diagnóstico por el laboratorio. La sola
impresión clínica no es suficiente para iniciarlo. Es útil
conocer la especie productora de la enfermedad. Se debe
recordar que entre el 10 y el 90 % de las lesiones cutáneas
de leishmaniasis curan espontáneamente, gracias a la
respuesta Th1 del huésped, después de 3 a 15 meses
de enfermedad, según la especie que la produce (véase
capítulo 6. Patogénesis).
El tratamiento en Colombia es gratuito, suministrado por

el Ministerio de Salud y Protección Social. El tratamiento
rápido y oportuno de las leishmaniasis es una manera de
controlar la enfermedad, pues evita que el paciente se
convierta en reservorio o lo siga siendo. Además, previene
el progreso de la enfermedad, la deformación corporal, la
diseminación del parásito, la resistencia parasitaria y, en
la leishmaniasis visceral, su letalidad.
Cada país o región tiene medicamentos recomendados
de primera línea. Existen numerosos tratamientos
con tasas heterogéneas de curación. Los resultados
varían según la especie que produce la enfermedad,
la localización geográfica, el estado de pobreza, la
respuesta inmunitaria del huésped, la edad del paciente,
la localización y la cronicidad de las lesiones, las
enfermedades subyacentes concomitantes, el estado de
nutrición, y el cumplimiento del tratamiento y su calidad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) apoya
proyectos para encontrar nuevos medicamentos, para usar
tratamientos combinados y evitar la monoterapia, con el fin
de potenciar la acción antiparasitaria y evitar la resistencia
del germen. Esto es especialmente serio en la India, en
donde más del 60 % de casos de leishmaniasis visceral son
resistentes al antimoniato de meglumina (Glucantime®).
Los tratamientos recomendados y aprobados por
el Ministerio de Salud y Protección Social son los
antimoniales pentavalentes, el isetionato de pentamidina,
la anfotericina B y, a partir del 2005, la miltefosina. Las
normas generales están contenidas en la “Guía para la
247
CAPÍTULO 11
T ratamiento
atención clínica integral del paciente con leishmaniasis

2010. Versión final” (Convenio 256/09, Ministerio de la
Protección Social). Varias de las recomendaciones que se
mencionan a continuación se basan en este documento.
Los antimoniales pentavalentes son el tratamiento de
primera línea, de los cuales hay dos presentaciones:
el antimoniato de meglumina (Glucantime®) y el
estibogluconato de sodio (Pentostam®), que se pueden
administrar por vía intramuscular o intravenosa.
ANTIMONIALES PENTAVALENTES
Antimoniato de meglumina
El mecanismo de acción del antimoniato de meglumina
(Glucantime®) no es bien conocido. La sal pentavalente
penetra al fagolisosoma del macrófago y en el amastigote
se convierte en antimonio trivalente, que es el producto
activo antiparasitario, al inhibir varias enzimas y la síntesis
de ADN parasitario.
La presentación del antimoniato de meglumina es en
ampollas de 5 ml, con una concentración de antimonio
pentavalente (Sb5+) de 81 mg/ml, es decir, 405 mg en
5 ml. Se recomienda administrarla en una sola dosis
diaria de 20 mg/kg intramuscular durante 20 días para la
leishmaniasis cutánea y, durante 28 días, para la mucosa
y la visceral. La dosis diaria debe calcularse de acuerdo
con el contenido de antimonio pentavalente y no de la sal.
La aplicación intravenosa se debe hacer por infusión,
diluyendo la cantidad del antimoniato en diez veces su
volumen o en 250 ml de dextrosa en agua destilada al 5
% o en solución salina normal. El fármaco sobrante no se
debe guardar para ser empleado el día siguiente, por el
riesgo de contaminación que existe.
248
CAPÍTULO 11
T ratamiento
El tratamiento para la leishmaniasis cutánea y mucosa

es ambulatorio, y se debe administrar bajo supervisión del
personal de salud para garantizar el seguimiento de las
indicaciones y controlar los posibles efectos secundarios.
Su eficacia contra todas las especies de Leishmania en
América, varía entre el 60 y el 90 % (figuras 11.1 y 11.2).
El cálculo de la dosis de las sales antimoniales
pentavalentes se hace según el peso del paciente para
evitar subdosificaciones, de la siguiente forma:
• N-metil-glucamina (Glucantime®):
peso en kg x 0,247 = cantidad de mililitros que se
deben administrar diariamente.
Figuras 11.1 A y B
Úlcera leishmaniásica de la pierna, antes y después del tratamiento con
Ejemplo: en un paciente de 70 kg de peso: Glucantime®. En B hay criterios clínicos de curación, aunque el borde
70 x 0,247 = 17,3 ml diarios. todavía es grueso y hay erosión superficial en la parte superior.
La constante 0,247 resulta de dividir 20 mg/kg por

día por el contenido de antimonio que aparece
anotado en la etiqueta de registro del fármaco en
Colombia, en este caso, 81 mg/ml.
• Estibogluconato de sodio (Pentostam®):
peso en kg x 0,2 = cantidad de mililitros que se
deben administrar diariamente.
Ejemplo: en un paciente de 70 kg de peso:

70 x 0,2 = 14 ml diarios. Figuras 11.2 A y B
Leishmaniasis cutánea, antes y después del tratamiento. Hay curación
La constante 0,2 resulta de dividir 20 mg/kg por clínica de la enfermedad pero la secuela cicatricial es antiestética.
día por el contenido de antimonio pentavalente
que aparece anotado en la etiqueta de registro del
fármaco en Colombia, es decir, 100 mg/ml.
249
CAPÍTULO 11
T ratamiento
La aplicación de antimoniales pentavalentes puede

generar efectos secundarios, a veces graves, aunque
generalmente reversibles, como:
• Dolor en el sitio de la aplicación intramuscular
• Mialgias, artralgias y letargia
• Anorexia, náuseas, vómito, malestar general y cefalea
• Insuficiencia renal y hepatotoxicidad
• Incremento de las enzimas pancreáticas
• Incremento de las enzimas pancreáticas
• Cardiotoxicidad: en el electrocardiograma se
puede encontrar prolongación del segmento QT,
inversión o aplanamiento de la onda T y elevación
del segmento ST.
Entre el 33 y el 75 % de los pacientes tratados presentan
elevación sérica de la amilasa y la lipasa pancreáticas.
En pacientes de cualquier edad con aumento de hasta
tres veces el valor basal, puede haber manifestaciones
clínicas de pancreatitis. Por esta razón, se recomienda
conocer los valores iniciales de amilasa y lipasa, y
hacer un estricto seguimiento clínico y de laboratorio, el
cual se debe repetir a los días 7 y 14 del tratamiento,
que es cuando generalmente se presentan las mayores
elevaciones de los títulos enzimáticos.
En 4 a 56 % de los pacientes tratados puede presentarse
prolongación del segmento QT, que es el efecto secundario
más serio y que puede ser eventualmente mortal.
Antes de iniciar el tratamiento con antimoniales
pentavalentes, se deben practicar los siguientes exámenes
de laboratorio: cuadro hemático, función hepática (AST,
ALT), función renal (BUN y creatinina), amilasa sérica,
electrocardiograma en pacientes mayores de 45 años
o en pacientes menores de 45 años con antecedentes
de enfermedad cardiaca, y prueba de embarazo en toda
mujer en edad fértil.
250
CAPÍTULO 11
T ratamiento
Las indicaciones de suspensión del tratamiento con

antimoniales pentavalentes, son las siguientes:
• aumento de 10 veces el valor basal de las
transaminasas;
• aumento de 5 veces el valor basal de la amilasa;
• aumento de 2 veces el valor basal de la creatinina, y
• prolongación del intervalo QT mayor de 450 ms en
hombres o de 470 ms en mujeres.
ISETIONATO DE PENTAMIDINA
El isetionato de pentamidina (Pentacarinat®) es un
derivado aromático de la diamidina que interactúa con
el ADN del cinetoplasto, inhibe la topoisomerasa II del
parásito e interfiere con la glucólisis. Produce mejores
resultados en lesiones producidas por L. guyanensis.
También, se ha demostrado su eficacia y seguridad en la
leishmaniasis cutánea por L. panamensis y L. braziliensis.
El porcentaje de curación varía entre 84 y 96 % para L.
panamensis y entre 35 y 71 % para L. braziliensis.
Su presentación es en ampollas de 5 ml, con una
concentración de 300 mg por ampolla, es decir, 60 mg/
ml. Se administra por vía intramuscular a una dosis diaria
de 3 a 4 mg/kg, en días alternos; para la leishmaniasis
cutánea se prescribe un total de tres a cuatro dosis y,
para la leishmaniasis mucosa y la visceral, un total de 7
a 15 dosis.
Está indicado en pacientes con falla terapéutica con los
antimoniales pentavalentes o con alguna contraindicación
para su uso y cuando el agente etiológico es L. guyanensis.
Los efectos secundarios producidos por la pentamidina
pueden ser leves, moderados o graves. Los leves o
moderados, incluyen: dolor, edema y abscesos en el sitio
de aplicación; mareos, fiebre, cefalea, adinamia, náuseas,
vómitos y dolor abdominal; artralgias, astenia y fatiga; y
rabdomiólisis, especialmente cuando se administra a
dosis altas.
251
CAPÍTULO 11
T ratamiento
Los efectos secundarios graves, incluyen: hipotensión

aguda, la cual es frecuente cuando se aplica muy
rápidamente o cuando el paciente se levanta muy pronto
después de la inyección; hipoglucemia, algunas veces
grave, y diabetes mellitus; y prolongación del intervalo QT
en el electrocardiograma.
MILTEFOSINA
La miltefosina (Impavido®) se desarrolló originalmente
como un medicamento oral contra el cáncer y,
posteriormente, se encontró que tenía actividad
antileishmaniásica. La miltefosina inhibe la biosíntesis de
esteroles y fosfolípidos, y altera la función de la membrana
celular del parásito.
Se usa en la India para el tratamiento de la leishmaniasis
visceral, producida por L. donovani; sin embargo,
la respuesta terapéutica no fue satisfactoria para la
leishmaniasis visceral por L. infantum, la especie circulante
en las Américas. Es el primer tratamiento oral efectivo para
la leishmaniasis cutánea, tiene una duración de 28 días y
debe administrarse después de haber comido, con el fin de
mejorar la absorción del medicamento (cuadro 11.1).
DOSIS SEGÚN
PRESENTACIÓN EFECTIVIDAD
PESO EN KG
Cápsulas de 50 mg - 45 kg: 1,5 a 2,5 mg/ - Leishmania
kg al día panamensis (84 a
91 %)
- 45-64 kg: 50 mg cada
12 horas - Sin buenos
resultados contra
- 65 kg: 50 mg cada 8
Leishmania
horas por 28 días
braziliensis
Cuadro 11.1
Miltefosina (Impavido®)
No se deben exceder los 150 mg diarios porque con esta
dosis los efectos secundarios se hacen más frecuentes
y la mejoría clínica no es mayor. La eficacia terapéutica
en casos de L. panamensis, es de 84 a 91 % y contra L.
braziliensis no se han obtenido buenos resultados.
252
CAPÍTULO 11
T ratamiento
Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómito,

diarrea y cefalea, los cuales se pueden manejar
sintomáticamente y no requieren la suspensión del
tratamiento. En 17 a 25 % de los casos tratados se presenta
elevación de las transaminasas o de la creatinina, pero
sin llegar a valores críticos.
Está contraindicada en el embarazo por ser
potencialmente teratogénica. Tiene una vida media
prolongada en el organismo. En mujeres en edad fértil
debe garantizarse una adecuada anticoncepción durante
el tratamiento y hasta cinco meses después de terminado.
Asimismo, está contraindicada durante la lactancia o en
presencia de enfermedad hepática o renal.
Los estudios realizados en Colombia han demostrado
que tiene la misma efectividad que los antimoniales
pentavalentes en el tratamiento de la leishmaniasis
cutánea causada por especies de Leishmania (Viannia).
Se encontró también que la miltefosina oral era efectiva y
de baja toxicidad para el tratamiento de la forma cutánea
en niños.
DESOXICOLATO DE ANFOTERICINA B
La anfotericina B es un antibiótico poliénico obtenido de
Streptomyces nodosus, utilizado para tratar las micosis
y profundas. El medicamento penetra al fagolisosoma
y se une a la membrana celular del parásito, alterando
su permeabilidad.
Es un medicamento antileishmaniásico muy efectivo, de
uso limitado por sus efectos secundarios. Se recomienda
para tratar la leishmaniasis visceral, la leishmaniasis
mucosa, la coinfección de leishmaniasis y sida, y algunos
casos resistentes al antimoniato de meglumina.
El desoxicolato de anfotericina B se presenta en
ampollas de 50 mg. Se administra por vía intravenosa a
una dosis diaria de 0,5 a 1 mg/kg. No se debe exceder
una dosis acumulativa de 1,5 g. Se aplica diluyendo la
dosis calculada en 500 ml de dextrosa al 5 % en agua
destilada; luego, se pasa la infusión en un lapso de dos a
253
CAPÍTULO 11
T ratamiento
tres horas, con el fin de evitar efectos secundarios graves,

protegiendo de la luz el frasco y los equipos de infusión
intravenosa.
Este tratamiento debe administrarse exclusivamente
en instituciones de salud de tercer nivel, con el paciente
hospitalizado. Se deben hacer controles clínicos diarios y
semanales de laboratorio de las funciones hepática y renal,
así como de electrolitos y parámetros hematológicos.
Durante su administración se debe disponer de un equipo
completo para tratar posibles reacciones anafilácticas,
que se presentan en 2 a 5 % de los casos. Las reacciones
secundarias más comunes con la anfotericina B, son:
fiebre alta, escalofríos, astenia, adinamia, náuseas, vómito
y tromboflebitis de la vena en que se inyecta. El 10 % de
los pacientes tratados presentan alteraciones cardiacas.
La nefrotoxicidad tubular y glomerular es común, con
hipertensión arterial persistente. En el 65 % de los casos
se presenta elevación de las pruebas de función renal,
pero solo en el 10 % el incremento lleva a ajustar la dosis
o a suspender el tratamiento. La miocarditis y la hepatitis
son poco frecuentes, pero graves.
Formas lipídicas de anfotericina B
Existen varias formas farmacéuticas con igual y notoria
efectividad contra el parásito que el desoxicolato de
anfotericina B, pero sin sus efectos tóxicos, entre ellas,
las siguientes.
1. Anfotericina B liposómica (Ambisome®). Es una
forma farmaceútica liofilizada, incorporada en un
pequeño liposoma unilamelar dirigido al citoplasma
de los macrófagos.
2. Complejo lipídico de anfotericina B (Abelcet®). Es
una forma farmaceútica de anfotericina B que forma
complejos con dos fosfolípidos (dimiristoilfosfatidil-
colina y dimiristoilfosfatidil-glicerol) en una proporción
molar entre fármaco y lípido de 1:1.
254
CAPÍTULO 11
T ratamiento
3. Anfotericina B de dispersión coloidal (Amphocil®).

Es una forma farmaceútica lipídica de anfotericina B
y sulfato de colesterilo.
La mayoría de los ensayos clínicos en leishmaniasis
se han hecho con la forma farmaceútica liposómica de
anfotericina B. Para la leishmaniasis visceral se administra
por vía intravenosa en una dosis diaria de 3 a 5 mg/kg,
hasta alcanzar una dosis total acumulada de 20 a 40 mg/
kg. Su eficacia es superior al 98 %.
Por acuerdo entre la OMS y los laboratorios productores,
el costo de la anfotericina B liposómica se redujo
considerablemente. Se usa hoy en día como medicamento
de primera elección para la leishmaniasis visceral en la
India, en una sola dosis intravenosa de 10 mg/kg, lo cual
evita la hospitalización de semanas o meses que requiere
el uso del desoxicolato de anfotericina B y no produce
efectos secundarios.
Este fue un avance muy significativo ya que originó el
programa de eliminación de la leishmaniasis visceral en
India, Bangladesh y Nepal, propuesto para el 2015, con
un parámetro establecido de una incidencia menor de un
caso por 10.000 habitantes.
También, es una alternativa entre nosotros para el
tratamiento de la leishmaniasis mucosa y para casos
de la forma visceral resistentes al antimoniato de
meglumina. Además, es el medicamento de elección para
el tratamiento de la mujer embarazada con leishmaniasis
visceral, sin efectos tóxicos para el feto ni para la madre.
La anfotericina B liposómica ha contribuido a mantener
sin lesiones durante tres a cinco años a los pacientes
con leishmaniasis anérgica diseminada, una enfermedad
considerada incurable.
255
CAPÍTULO 11
T ratamiento
OTROS TRATAMIENTOS
Varios estudios han demostrado eficacia variable con
otros fármacos (ketoconazol) o con tratamientos tópicos
(crema de paromomicina, infiltraciones intralesionales,
termoterapia y crioterapia) (cuadro 11.2).
ALTERNATIVAS VÍA DE EFICACIA CONTRA

DOSIS
TERAPÉUTICAS ADMINISTRACIÓN LEISHMANIA SPP.
Termoterapia Aplicación de calor local cubriendo toda el área de la lesión Tópico L. tropica: 69 %
hasta alcanzar una temperatura de 50 °C por 30 segundos L. brazilensis o
en 1 a 3 sesiones, con intervalo de una semana. L. mexicana: 73%
Crioterapia Una sola aplicación Local L. major. 57 %
Antimoniales 1 a 5 infiltraciones de 1 a 5 ml por sesión, según el tamaño Inyección L. major. 73 %
intralesionales de la lesión; la cantidad utilizada es la necesaria para cubrir intradérmica L. tropica: 75%
la lesión, cada 3 a 7 días.
Ketokonazol 600 mg diarios durante Oral L. mexicana: 89 %
28 días L. panamensis 76 %
Paromomicina 2 veces al día por 10-20 días Crema al 15 % L. major: 31 - 74 %
2 veces al día por 14-21 días L. braziliensis y

L. mexicana 68 a 91 %
2 veces al día por 20-30 días L. major: 17 - 68 %
2 veces al día por 30 días L. panamensis:

70 a 79 %
3 veces al día por 28 días L. infantum: 8 %

Cuadro 11.2
Alternativas terapéuticas para las leishmaniasis
En relación con los tratamientos locales anti-Leishmania,

en las Américas existe poca evidencia que sustente su
amplio uso. En el Nuevo Mundo no se recomienda el uso
de antimoniales intralesionales porque se considera que
sus bajas dosis originan resistencia y recidivas. Además,
no previenen la aparición de lesiones mucosas.
256
CAPÍTULO 11
T ratamiento
Casi todos los medicamentos antileishmaniásicos

están contraindicados en las mujeres embarazadas. La
anfotericina B liposómica ha sido efectiva, sin que se
hayan informado daños para la madre ni para el feto. Se
puede usar calor local, aplicado con compresas calientes
que no generen sensación de quemadura, durante cinco
minutos, tres veces al día. La termoterapia, como se
indica a continuación, es una alternativa.
Termoterapia
Varias enfermedades infecciosas, como la lepra, la
leishmaniasis cutánea, la esporotricosis y la lobomicosis,
se presentan en la piel de zonas distales o auriculares,
cuya temperatura dérmica es de 32 a 35 °C, lo cual facilita
el desarrollo del germen causal. Esta misma condición
puede favorecer el desarrollo de las lesiones mucosas.
Además, las reacciones inmunitarias Th1 y Th2 son
menos efectivas a estas temperaturas.
Leishmania tropica cultivada in vitro dentro de
macrófagos, crece mejor a 35 °C que a 37 °C, y muere
a los 39 °C, mientras que L. donovani resiste esta última
temperatura. Estos hallazgos se extendieron a otras
especies de Leishmania y reforzaron la idea de usar
calor local como tratamiento de la leishmaniasis cutánea.
Diferentes ensayos, algunos sencillos, como la aplicación
local de agua a 37-41 °C, produjeron buenos resultados
en la enfermedad cutánea.
Las guerras en Irak y Afganistán impulsaron
la creación de aparatos de termoterapia ante la
frecuencia de leishmaniasis cutánea entre los soldados
estadounidenses. En 2003 se dispuso de un equipo manual
que produce calor por irradiación local, transportable, con
peso de 2,2 kg, preciso, graduable y operado con pilas
(Thermosurgery®). Existen otros equipos que se han
utilizado en las Fuerzas Militares de Colombia, como el
Thermomed®, con resultados aceptables.
257
CAPÍTULO 11
T ratamiento
El calor se aplica localmente, previa desinfección y

anestesia local con lidocaína al 1 %, a 50 °C, durante 30
segundos, en el centro de la úlcera y en su borde, según
el tamaño de la lesión. En general, una sola aplicación es
suficiente, pero en algunos estudios lo han aplicado una
a tres sesiones con intervalo de una semana.
Si bien su eficacia es un poco menor que la del
antimoniato de meglumina, los efectos secundarios son
mínimos. Tiene una efectividad superior al 70 %, y los
escasos efectos secundarios incluyen infección local,
dolor, hipopigmentación y mayor tamaño de la cicatriz. Se
considera una opción de primera línea en el tratamiento
de la leishmaniasis cutánea en Colombia. Además, se
indica en niños, en mujeres embarazadas y en pacientes
que no puedan recibir las sales de antimonio por cualquier
causa. La mayor dificultad en el uso de la termoterapia
está en el costo del aparato (US$ 20.000).
El mecanismo de acción es la destrucción directa del
parásito por el calor. Cuando se usan temperaturas
menores de 37 a 40 °C, se mejoran las reacciones
inmunitarias Th1 y Th2, se potencia la acción microbicida
de los polimorfonucleares y de los macrófagos, y también
se modifican la cantidad y la producción de citocinas.
El calor local ha curado leishmaniasis cutánea de
cualquier tipo, entre ellas, la diseminada y la úlcera de los
chicleros. Cuando no se dispone del aparato, el uso local
de compresas calientes, al grado máximo de tolerabilidad
para el paciente, es una ayuda valiosa.
El paciente que se muestra en la figura 11.3 presentaba
un nódulo de leishmaniasis difusa, producido por L.
amazonensis. No se disponía en ese momento de
sales de antimonio pentavalente ni de otros fármacos.
Se usó solamente calor local con compresas, con
resultados notables (figura 11.4). Finalmente, se dispuso
de antimoniato de meglumina que recibió durante
20 días, cuando su lesión cutánea había disminuido
considerablemente. La leishmanina siempre fue negativa.
Se controló durante tres años, sin recidiva.
258
CAPÍTULO 11
T ratamiento
Figuras 11.3
Leishmaniasis cutánea difusa, incipiente, tratada con calor local y Glucantime®
Figura 11.3 A
Nódulo de 3 meses de evolución
Figuras 11.3 B y C
Regresión local con la
aplicación de compresas
calientes durante una hora,
dos veces al día
Figura 11.3 D
Resolución completa de la lesión
con calor local. Después se aplicó
Glucantime® durante 20 días
(reproducida con autorización
de Biomédica).
259
CAPÍTULO 11
T ratamiento
Figuras 11.4
Tejido incluido en resinas

Biopsia inicial del paciente de la figura 11.4 con abundantes amastigotes La misma lesión con las aplicaciones de calor local. Persiste la
fagocitados. Azul de toluidina, 100X. inflamación pero los macrófagos vacuolados no tienen parásitos. Azul
de toluidina, 100X.

Cicatriz al final de la aplicación de calor. Azul de toluidina, 40X. Electromicrografía del citoplasma de un macrófago de la misma biopsia
con vacuolas citoplásmicas fagolisosómicas sin restos parasitarios
(reproducida con autorización de Biomédica).
260
CAPÍTULO 11
T ratamiento
Inmunoterapia de Convit
Desde hace varias décadas, Jacinto Convit (q.e.p.d.)
y su grupo de trabajo en Venezuela han empleado con
éxito la inmunoterapia antileishmaniásica, basada en una
a tres aplicaciones intradérmicas de promastigotes de L.
amazonensis muertos por calor, mezclados con BCG.
La concentración de BCG varía según la reacción a la
tuberculina.
Se ha logrado la curación de numerosos pacientes y
el producto se ha usado como vacuna con inducción de
leishmanina positiva en 60 % de los pacientes vacunados.
En Colombia se usó en soldados con resultados
inaceptables por las úlceras locales que se producían en
el sitio de aplicación de la vacuna.
SEGUIMIENTO
Las fallas en el tratamiento se deben, principalmente,
a la administración de dosis subterapéuticas. En la
leishmaniasis cutánea se debe hacer una evaluación
clínica al terminar el tratamiento, a los 45 días y cada
seis meses durante un año. En la mucosa y la visceral,
la evaluación clínica se hace al terminar el tratamiento, a
los 45 días y cada seis meses durante dos años. Algunos
pacientes presentan recidivas después de este tiempo de
control. Por esta razón, se recomienda educarlos sobre
la enfermedad, indicándoles la necesidad de consultar
ante cualquier modificación de la cicatriz de la lesión o
presencia de síntomas nasofaríngeos.
Existen diferentes criterios de curación, clínicos y
de laboratorio, para cada tipo de leismaniasis. Para
la leishmaniasis cutánea, los criterios clínicos son:
aplanamiento del borde activo de la úlcera, cicatrización
completa, desaparición de la induración de la base,
y desaparición de la linfangitis. Como criterio de
laboratorio se tiene el frotis directo negativo. La biopsia
tiene utilidad secundaria.
261
CAPÍTULO 11
T ratamiento
Para la leishmaniasis mucosa, el criterio clínico es la

regresión de todos los signos de las lesiones mucosas
mediante examen de otorrinolaringología. La perforación
del tabique no implica que la enfermedad esté activa. Como
criterio de laboratorio, los títulos de inmunofluorescencia
indirecta (IFI) deben ser inferiores a 1:16. La persistencia
de los anticuerpos no implica actividad de la enfermedad;
su aumento sí la sugiere. La biopsia de la mucosa no se
considera de utilidad.
Para la leishmaniasis visceral, los criterios clínicos
son buen estado general, desaparición de la fiebre y
disminución de la hepatoesplenomegalia. Los criterios de
laboratorio incluyen: valores normales de hemoglobina,
hematocrito, leucocitos y plaquetas. La relación entre
albúmina y globulina debe tornarse normal. El examen
parasitológico de frotis de médula ósea o de biopsia
esplénica, debe ser negativo; puede reemplazarse por
una PCR negativa en sangre periférica. Esta se torna
negativa después de 37 días de tratamiento; si continúa
siendo positiva, se puede presentar recidiva. Los títulos
de IFI deben ser inferiores a 1:32. La persistencia de los
anticuerpos no implica actividad de la enfermedad; su
aumento sí la sugiere. La leishmanina se torna positiva
entre 1 y 12 meses después del tratamiento y es signo de
buen pronóstico.
Si terminado el tratamiento no se satisfacen los criterios
de curación, debe tomarse nuevamente un examen directo
y, con este resultado y los criterios clínicos, se repite el
tratamiento o se suministran esquemas alternativos
que pueden incluir la pentamidina, la miltefosina o la
anfotericina B.
Un parámetro útil es que, después de seis semanas de
tratamiento la lesión debe haber disminuido de tamaño
más del 66 %. Si disminuye entre 33 y 66 %, se puede
continuar el mismo tratamiento o cambiarlo según criterio
médico. Si la lesión disminuye menos del 33 %, el
tratamiento debe cambiarse.
262
CAPÍTULO 11
T ratamiento
• Apa H, Devrim I, Bayram N, Deveci R, Demir OG, Carti OU. • Dorlo TP, Balasegaram M, Beijinen JH, de Vries PJ.
Liposomal amphotericin B versus pentavalent antimony Miltefosine: A review of its pharmacology and therapeutic
salts for visceral leishmaniasis in children. Turk J Pediatr. efficacy in the treatment of leishmaniasis. J Antimicrob
2013;55:378-83. Chemother. 2012;67:2576-97.
• Berman J, Neva F. Effect of temperature on multiplication • Fernández OL, Díaz-Toro Y, Ovalle C, Valderrama L,
of Leishmania amastigotes within human monocyte-derived Muvdi S, Rodríguez I, et al. Miltefosine and antimonial drug
macrophages in vitro. Am J Trop Med Hyg. 1981;30:318-21. susceptibility of Leishmania Viannia species and populations
in regions of high transmission in Colombia. PLoS Negl Trop
• Berman J. Treatment of leishmaniasis with miltefosina: 2008 Dis. 2014;8:e2871.
status. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2008;4:1209-16.
• Fernández O, Díaz-Toro Y, Valderrama L, Ovalle C,
• Bermúdez H, Rojas E, García L, Desjeux P, Dujardin JC, Valderrama M, Castillo H, et al. Novel approach to in vitro drug
Boelaert M, et al. Generic sodium stibogluconate is as safe susceptibility assessment of clinical strains of Leishmania
and effective as branded meglumine antimoniate, for the spp. J Clin Microbiol. 2012;50:2207-11.
treatment of tegumentary leishmaniasis in Isiboro Secure
Park, Bolivia. Ann Trop Med Parasitol. 2006;100:591-600. • Gardlo K, Horska Z, Enk CD, Rauch L, Megahed M,
Ruzicka T, et al. Treatment of cutaneous leishmaniasis by
• Bosan AH, Amamullah Dil AS, Kakar F, Sadaruddin A. The photodynamic therapy. J Am Acad Dermatol. 2003;48:983-6.
efficacy of intralesional treatment of cutaneous leishmaniasis
with Glucantime. Pakistan J Med Res. 2002;41:54-7. • González LM, Vélez ID. Miltefosine for disseminated
cutaneous leishmaniasis. Biomédica. 2006;26(Suppl.1):13-6.
• Chattopadhyay A, Jafurulla M. A novel mechanism for an old
drug: Amphotericin B in the treatment of visceral leishmaniasis. • Junaid JA. Treatment of cutaneous leishmaniasis with
Biochem Biophys Res Commun. 2011;416:7-12. infrared heat. Int J Dermatol. 1986;25:470-2.
• Crogan J, Gunasekera H, Wood N, Sheikh M, Isaacs D. • Kip AE, Belasegaram M, Beijnen JH, Schellens JHM, de
Management of Old World cutaneous leishmaniasis in Vriers PJ, Dorlo TPC. Systematic review of biomarkers to
refugee children. Pediatr Infect Dis. 2010;29:357-9. monitor therapeutic response in leishmaniasis. Antimicr Ag
Chemoth. 2015;59:1-14.
• Cruz A, Rainey PM, Herwaldt BL, Stagni G, Palacios R,
Trujillo R, et al. Pharmacokinetics of antimony in children • Layegh P, Pezeshkpoor F, Soruri AH, Naviafar P, Moghiman
treated for leishmaniasis with meglumine antimoniate. J T. efficacy of cryotherapy versus intralesional meglumine
Invest Dermatol. 2007;196:602-8. antimoniate (Glucantime) for treatment of cutaneous
leishmaniasis in children. Am J Trop Med Hyg. 2009;80:172-3.
• Doherty CB, Doherty SD, Rosen T. Thermotherapy in
dermatologic infections. J Am Acad Dermatol. 2010;62:909-27. • López L, Robayo M, Vargas M, Vélez ID. Thermotherapy.
An alternative for the treatment of American cutaneous
leishmaniasis. Trials. 2012;13:56-64.
263
CAPÍTULO 11
T ratamiento
• Machado PRL, Penna G. Miltefosine and cutaneous • Reinthinger R, Moshen M, Wahid M, Bismullah M, Quinnell
leishmaniasis. Curr Opin Infect Dis. 2012;25:141-4. RJ, Davies CR, et al. Efficacy of thermotherapy to treat
cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania tropica in
• Martino L, di Martino L, Davidson RN, Giacchino R, Scotti Kabul, Afganistan: A randomized, controlled trial. Clin Infect
S, Raimondi F, et al. Treatment of visceral leishmaniasis Dis. 2005;40:148-55.
in children with liposomal amphotericin. Br J Pediatr.
1997;131:271-7. • Rojas R, Valderrama L, Valderrama M, Varona MX, Ouellette
M, Saravia NG. Resistance to antimony and treatment failure
• Mueller M, Balasegaram M, Koummuki Y, Ritmeijer K, in human Leishmania (Viannia) infection. J Invest Dermatol.
Santana MR, Davidson R. A comparison of liposomal 2006;193:1375-83.
amphotericin B with sodium stibogluconate for the treatment
of visceral leishmaniasis in pregnancy in Sudan. J Antimicrob • Rubiano LC, Miranda MC, Muvdi S, Montero LM, Rodríguez-
Chemother. 2006;58:811-5. Barraquer I, Garcerant D, et al. Noninferiority of miltefosine
versus meglumine antimoniate for cutaneous leishmaniasis
• Navin T, Arana B, Arana FE, de Mérida AM, Castillo AL, in children. J Infect Dis. 2012;205:684-92.
Pozuelos JL. Placebo-controlled clinical trial of meglumine
antimoniate (Glucantime) Vs. localized controlled heat in the • Saldanha ACR, Ali A, Costa UML, Gama MEA, Elkoury ANM,
treatment of cutaneous leishmaniasis in Guatemala. Am J Barral A, et al. Cura clínica da leishmaniose cutánea difusa
Trop Med Hyg. 1990;42:43-50. no Brasil. Gazeta Med Bahia. 2009;79(Supl.3):52-61.
• Neva FA, Petersen EA, Corsey R, Bogaert H, Martínez • Saravia N, Fernández O, Díaz Y, Ovalle C, Muvdi S,
D. Observations on local heat treatment for cutaneous Valderrama L. Susceptibility of clinical strains of Leishmania
leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg. 1984;33:800-4. to pentavalent antimony and miltefosine: Challenges and
opportunities. Biomédica. 2011;31(Supl.3):192-3.
• Ordaz-Farías A, Muñoz-Garza FZ, Sevilla-González FK,
Arana-Guajardo A, Ocampo-Candiani J, Treviño-Garza • Soto J, Arana BA, Toledo J, Rizzo N, Vega JC, Díaz A, et
N, et al. Case report: Transient success using prolonged al. Miltefosine for New World cutaneous leishmaniasis. Clin
treatment with miltefosine for a patient with diffuse cutaneous Infec Dis. 2004;38:1266-72.
leishmaniasis infected with Leishmania mexicana mexicana.
Am J Trop Med Hyg. 2013;88:153-6. • Soto J, Rea J, Valderrama M, Toledo J, Valda L, Ardiles J.
Short report: Efficacy of extended (six weeks) treatment with
• Palacios R, Osorio LE, Grajales LF, Ochoa MT. Treatment miltefosine for mucosal leishmaniasis in Bolivia. Am J Trop
failure in children in a randomized clinical trial with 10 and 20 Med Hyg. 2009;81:387-9.
days of meglumine antimoniate for cutaneous leishmaniasis
due to Leishmania Viannia species. Am J Trop Med Hyg. • Soto J, Toledo J, Gutiérrez P, Nicholls S, Padilla J, Engel J,
2001;64:187-93. et al. Treatment of American cutaneous leishmaniasis with
meltifosine, an oral agent. Clin Infect Dis. 2001;33:e57-61.
• Palumbo E. Oral miltefosine treatment in children with visceral
leishmaniasis: A brief review. Braz J Infect Dis. 2008;12:2-4.
264
CAPÍTULO 11
T ratamiento
• Stavropoulos PG, Papakonstantinou AM, Petropoulou H,

Kontochristopoulos G, Katsambas A. Cryotherapy as an
adjunt to systemic antimonials for cutaneous leishmaniasis
in children. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:765-6.
• Sundar S, Chakravarty J, Agarwal D, Rai M, Murray
HW. Single-dose liposomal amphotericin B for visceral
leishmaniasis in India. N Engl J Med. 2010;362:504-12.
• Vega JC, Sánchez BF, Montero LM, Montaña R, Mahecha
MP, Dueñas B, et al. The efficacy of thermotherapy to
treat cutaneous leishmaniasis in Colombia: A comparative
observational study in an operational setting. Trans Roy Soc
Trop Med Hyg. 2009;103:703-6.
• Velasco-Castrejón O, Walton BC, Rivas-Sánchez V, García
MF, Lázaro GJ, Hobart O, et al. Treatment of cutaneous
leishmaniasis with localized current field (radio frequency)
in Tabasco, México. Am J Trop Med Hyg. 1997;57:309-12.
• Vélez I, López L, Sánchez X, Mestra VL, Rojas C, Rodríguez E.
Efficacy of miltefosine for the treatment of American cutaneous
leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg. 2010;83:351-6.
• Vélez ID, Colmenares LM, Muñoz CA. Two cases of VL in
Colombia resistant to meglumine antimonial treatment. Rev
Inst Med Trop S Paulo. 2009;51:231-6.
• Vélez ID, Gilchrist K, Martínez S, Ramírez-Pineda JR,
Ashman JA, Alves FP, et al. Safety and immunogenicity
of a defined vaccine for the prevention of cutaneous
leishmaniasis. Vaccine. 2010;28:329-37.
• Vélez JD, Carrillo DC. Leishmaniasis cutánea y anfotericina
B liposomal. Reporte de caso. Infectio. 2013;17:201-4.
• Wortman G. Boiling the boil. Clin Infect Dis. 2005;40:1156-8.
265
CAPÍTULO 12
P revención
CAPÍTULO 12
P revención
266
CAPÍTULO 12
P revención
Para prevenir la leishmaniasis se requieren varias

estrategias porque la transmisión incluye el huésped
humano, el parásito, el vector, el reservorio animal y el
ecosistema. Representa el “exposoma” del desarrollo de
la enfermedad.
El diagnóstico temprano y el manejo adecuado de
los casos reducen la prevalencia de la enfermedad y
sus consecuencias.
Esto guarda relación con las leishmaniasis antroponóticas
y con la evidencia según la cual el enfermo humano
constituye un reservorio del parásito en la leishmaniasis
cutánea. El principal factor de riesgo para que los niños
tengan leishmaniasis cutánea o visceral en localidades
brasileñas, es tener un familiar intradomiciliario con la
enfermedad en el último año.
El hombre debe recibir instrucción y practicar actividades
de protección personal y de su vivienda. Todas pretenden
evitar la picadura del vector. Las primeras incluyen el
uso de ropas que cubran las extremidades y de jabones
impregnados con repelentes del vector. La protección de
la vivienda exige que esté alejada entre 100 y 300 m de
bosques y grupos de animales, su rociado periódico, y que
cuente con cortinas y camas con toldillos impregnados de
insecticidas como la permetrina.
Los toldillos deben estar fabricados en nailon o poliéster
porque la acción residual del insecticida es mayor en
estos materiales que en los de algodón.
Los orificios deben ser muy pequeños (160 orificios
por centímetro cuadrado), para evitar que la diminuta
Lutzomyia atraviese el toldillo. Pero, a pesar de que sus
orificios no sean tan pequeños, si están impregnados
con insecticida, se rechaza el vector. Si el toldillo no
está impregnado con insecticida, Lutzomyia spp. puede
atravesarlo, aunque los orificios sean pequeños.
267
CAPÍTULO 12
P revención
Estas actividades requieren educación de la comunidad

sobre la enfermedad y aportes económicos a cargo de los
programas de salud, pues ya sabemos que las familias
carecen de recursos y conocimientos para llevarlos a cabo.
Las recomendaciones generales de protección que
aparecen en la “Guía de atención de la leishmaniasis”
del Ministerio de la Protección Social (Guía 21) y que
son utilizadas por el personal de las Fuerzas Militares,
incluyen las siguientes.
Para la protección personal se recomienda: usar camuflado
completo con mangas abajo, impregnado con permetrina,
proceso que se repite a la tercera lavada de la prenda; usar
jabones con acción repelente e insecticida; cambuches
con toldillos de orificios menores de 1 mm, impregnados
con permetrina; despejar de maleza los alrededores de
los campamentos y bases militares; ubicar los sitios de
eliminación de excretas lejos del cambuche; colocar mallas
protectoras y mallas metálicas en puertas y ventanas de
las bases militares que están en el área selvática; y educar
el personal para que las acciones de aseo y autocuidado
estén encaminadas a proteger la salud.
La presencia del vector está condicionada por factores
ecológicos como el clima, la humedad, la temperatura,
la vegetación y la presencia de animales vertebrados
de los cuales alimentarse, factores que determinan su
densidad relativa y su distribución espacial. Su control
demanda conocer si son endofílicos (intradomiciliarios)
o exofílicos (extradomiciliarios). Se debe conocer y
destruir en lo posible sus lugares de reproducción,
como cuevas de roedores, huecos de árboles y sitios de
alimentación como basuras, desperdicios y colonias de
animales domésticos. Los métodos de control incluyen
los insecticidas en aerosol, los mosquiteros tratados con
insecticida y la protección personal.
268
CAPÍTULO 12
P revención
El control de los reservorios animales es complejo y

debe adaptarse a la situación local. La destrucción de
cuevas y sus habitantes roedores ha sido de utilidad en
varios programas. El mayor empeño se relaciona con la
leishmaniasis visceral, en la cual el sacrificio de los perros
infectados es una recomendación general. No obstante,
es discutible y no ha generado el impacto esperado
(véase capítulo 5. Epidemiología). El rociado de su piel una
vez al mes con solución de permetrina al 65 % (Exspot)
y los collares impregnados con deltametrina (Scalibor),
reducen la infección canina.
VACUNAS
Representan un campo importante de investigación y
ensayos clínicos, aunque estos no han producido resultados
útiles para prevenir la enfermedad en el humano.
La variedad de las especies y de la reacción inmunitaria,
exige un conocimiento profundo de los genes y proteínas
del parásito que culminarán con la selección de antígenos
inmunizantes efectivos.
Las vacunas de primera generación se han usado
ancestralmente y consisten en la aplicación intradérmica
de parásitos vivos (L. major) en niños, usualmente en
la región glútea. Se origina una lesión local que cura
espontáneamente, y deja inmunidad y una cicatriz oculta.
No obstante, su tamaño y la eventual extensión de la
enfermedad hicieron su generalización impracticable.
Hoy se ensayan cepas de L. major genéticamente
seleccionadas que producen cicatrices aceptables.
La diversidad antigénica de especies no ha permitido
ensayos semejantes en América, aunque se han hecho
intentos con mezclas de parásitos y con L. amazonensis,
sin resultados generalizables.
En las vacunas de segunda generación se utilizan
proteínas recombinantes del parásito mezcladas con
diferentes adyuvantes o ADN parasitario en plásmidos o
vectores. Se busca que induzcan una reacción inmunitaria
Th1 con linfocitos TCD 8 y que tengan larga duración.
269
CAPÍTULO 12
P revención
Un avance importante reciente es el uso de una

proteína recombinante del parásito (Leish-111f) unida
a un adyuvante llamado monofosforil lípido A (MPL),
que es agonista del receptor toll 4. Induce una reacción
inmunitaria Th1.
La vacuna se llama LEISH-F1 + MPL-SE. Se ha
ensayado en Colombia con resultados que indican
inocuidad y buena reacción inmunitaria.
Los perros se han vacunado con Gp 63 y antígenos
polipeptídicos de la superficie del parásito (PSA), con
poco éxito. En Brasil está aprobada la vacuna para perros
llamada Leishmune® desde 2004, que contiene ligandos
para fucosa y manosa del parásito. Ha producido mejores
resultados que el sacrificio de los animales.
Otro uso de las vacunas es la inmunoterapia, mencionada
en el capítulo de Tratamiento.
Los siguientes cuadros resumen los conceptos anteriores.
270
CAPÍTULO 12
P revención
MECANISMO DE MECANISMOS DE
CICLO AFECTADOS
INFECCIÓN PROTECCIÓN
El hombre es huésped Mineros, militares, Repelente N,N-dietil-m-toluamida, cada 6 a 8 horas en
Selvático accidental. cazadores, turistas, áreas cutáneas expuestas
taladores, indígenas
Los vectores llegan al Núcleo familiar Aspersión de cocheras, establos y viviendas de animales
Doméstico peridomicilio, entran a las con deltametrina o lambdacihalotrina
rural viviendas y transmiten la
infección.
Presencia de vectores en las Población urbana Toldillos impregnados con deltametrina o lambdacihalotrina
poblaciones
Fumigación de paredes con insecticidas de acción residual
Mallas protectoras metálicas en puertas y ventanas
Doméstico Cortinas, toldillos o mosquiteros impregnados con piretroides
urbano
Insecticidas antes de la época de mayor densidad
de vectores
Toldillos fabricados en nailon o poliéster con orificios muy
pequeños (160/cm2), impregnados con piretroides
Cuadro 12.1
Ciclos de transmisión de las leishmaniasis y prevención
271
CAPÍTULO 12
P revención
EDUCACIÓN DE LA
CONTROL VECTORIAL VIGILANCIA DE RESERVORIOS
COMUNIDAD
Conocer la enfermedad: Disminuir la presencia del vector Se enfatiza en áreas con casos de
transmisión, vectores, domiciliario y peridomiciliario. leishmaniasis visceral.
reservorios, formas clínicas,
impacto en la salud Disminuir y evitar el contacto del Diagnóstico de infección en perros con toma
vector con las personas, mediante: de muestra de sangre para serología (IFI,
Conocer mecanismos de rk39), o aspirado del ganglio poplíteo
protección individual · Aplicación de insecticidas de
acción residual Eliminar animales infectados (previo
Promover el consentimiento de la comunidad)
diagnóstico temprano · Modificación de las condiciones
OBJETIVOS Y de vivienda Vacunación de perros
ACTIVIDADES Eliminación de
reservorios domésticos · Uso de toldillos de malla fina
Mejorar las condiciones de · Eliminación de basureros y

vivienda y otros criaderos
saneamiento básico · Implementación de medidas de
protección individual
· Desmonte de áreas entre 100 y
300 m alrededor de la vivienda
Cuadro 12.2
Tres intervenciones importantes para prevenir la enfermedad
272
CAPÍTULO 12
P revención
ESTUDIO DE FOCO
Se hace en zonas reconocidas de transmisión cuando
se detecta un incremento inusual de casos o ante la
presencia de un solo caso de leishmaniasis visceral en
zona endémica o no endémica. El estudio de foco consta
de dos fases: la preparatoria y la de ejecución.
La fase preparatoria se inicia conformando un
grupo multidisciplinario para hacer el estudio clínico-
epidemiológico. Luego, se coordinan las actividades con
la comunidad, estableciendo los objetivos y la importancia
del estudio, para conseguir su participación y decidir
los aspectos logísticos, como transporte, alojamiento y
sitio de toma de muestras. Se debe caracterizar el área
geográfica que se va a intervenir, elaborando croquis y
considerando las rutas, las viviendas, la fauna, la flora
y el clima. Finalmente, se deben organizar los datos
poblacionales, como edad, sexo y lugar de residencia.
La fase de ejecución comprende una encuesta
epidemiológica que incluya todos los casos probables y
al mayor número posible de personas sanas. Se deben
caracterizar los casos probables, con información sobre:
vivienda, cercanía a zonas boscosas, desmonte de áreas
cercanas, disposición de excretas y basuras, presencia de
reservorios y medidas de protección. Es necesario aplicar
la prueba de Montenegro para establecer la exposición a la
infección. Los casos probables de leismaniasis mucocutánea
o visceral se deben remitir a centros de atención para
practicar los exámenes pertinentes de laboratorio.
273
CAPÍTULO 12
P revención
• Ministerio de la Protección Social. Guía 21. Guía de Atención • Convit J, Ulrich M, Polegre MA, Ávila A, Rodríguez N,
de la leishmaniasis. Bogotá: Ministerio de la Protección Mazzedo MI, et al. Therapy of Venezuelan patients with
Social; 2007. severe mucocutaneous leishmaniasis or early lesions of
diffuse cutaneous leishmaniasis with a vaccine containing
• Rezvan H, Moafi M. An overview of Leishmania vaccines: A pasteurized Leishmania promastigotes and bacillus
narrative review article. Vet Res Forum. 2015;6:1-7. Calmette-Guerin-preliminary report. Mem Inst Oswaldo
VACUNAS Cruz. 2004;99:57-62.
• Abbasi A, et al. Induction of protection against leishmaniasis • Davies CR, Kaye P, Croft SL, Sundar S. Leishmaniasis: New
in susceptible BALB/c mice using simple DOTAP cationic approaches to disease control. Br Med J. 2003;326:377-82.
nanoliposomes containing soluble Leishmania antigen • Ferroglio E, Poggi M, Trisciuoglio A. Evaluation of 65 %
(SLA). Acta Trop. 2013;128:528-35. Permethrin spot-on and Deltamethrin-impregnated collars for
• Ault SK, Nicholls RS. El abordaje integral de las enfermedades canine Leishmania infantum infection prevention. Zoonoses
tropicales en América Latina y el Caribe: un imperativo ético Public Health. 2008;55:145-8.
para alcanzar la justicia y la equidad social. Biomédica. • Firouzmand H, Badiee A, Khamesipour A, Heravi Shargh
2010;30:159-63. V, Alavizadeh SH, Abbasi A, et al. Induction of protection
• Bates PA, Depaquit J, Galati EAB, Kamhawi S, Maroli M, against leishmaniasis in susceptible BALB/c mice using
McDowell MA, et al. Recent advances in phebotomine sand simple DOTAP cationic nanoliposomes containing soluble
fly research related to leishmaniasis control. Parasit Vectors. Leishmania antigen (SLA). Acta Trop. 2013;128:528-35.
2015;8:131-8. • Guha R, Gupta D, Rastogi R, Vikram R, Krishnamurthy G,
• Carvalho AM, Magalhaes A, Carvalho LP, Bacellar O, Scott Bimal S, et al. Vaccination with Leishmania hemoglobin
P, Carvalho EM. Immunologic response and memory T cells receptor-encoding DNA protects against visceral
in subjects cured of tegumentary leishmaniasis. BMC Infect leishmaniasis. Sci Transl Med. 2013;5:202ra121.
Dis. 2013;13:529. • Kobets T, Grekov I, Lipoldova M. Leishmaniasis: Prevention,
• Convit J, Castellanos P, Rondón AJ. Immunotherapy versus parasite detection and treatment. Cur Med Chem.
chemotherapy in localized cutaneous leishmaniasis. Lancet. 2012;19:1443-74.
1987;1:401-5. • Marcondes M, de Lima VM, de Araujo M de F, Hiramoto
• Convit J, Castellanos P, Ulrich M, Castés M, Rondón AJ, RM, Tolezano JE, Vieira RF, et al. Longitudinal analysis of
Pinardi ME, et al. Immunotherapy of localized, intermediate, serological tests officially adopted by the Brazilian Ministry
and diffuse forms of American cutaneous leishmaniasis. J of Health for the diagnosis of canine visceral leishmaniasis
Invest Dermatol. 1989;160:104-15. in dogs vaccinated with Leishmune (R). Vet Parasitol.
2013;8:649-52.
274
CAPÍTULO 12
P revención
• Ministério da Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose

Tegumentar Americana. 2a ediçao. Brasília, DF: Ministério
da Saúde; 2007.
• Palatnik-de-Sousa CB. Vaccines for leishmaniasis in the
forecoming 25 years. Vaccine. 2008;26:1709-24.
• Reveiz L, Maia-Elkhoury ANS, Nicholls RS, Sierra Romero
GA, Yadon ZE. Interventions for American cutaneous and
mucocutaneous leishmaniasis: A systematic review update.
PLoS ONE. 2013;8:e61843.
• Soto J, Medina F, Dember N, Berman J. Efficacy of
permethrin-impregnated uniforms in the prevention of
malaria and leishmaniasis in Colombian soldiers. Clin infect
Dis. 1995;21:599-602.
• Tiburcio MG, Anversa L, Kanunfre KA, Ferreira AW,
Rodrigues Junior V, Silva L de A. Anti-Leishmania infantum
IgG antibody avidity in visceral leishmaniasis. Clin Vaccine
Immunol. 2013;20:1697-702.
• Vallur AC, Duthie MS, Reinhart C, Tutterrow Y, Hamano S,
Bhaskar KR, et al. Biomarkers for intracellular pathogens:
Establishing tools as vaccine and therapeutic endpoints for
visceral leishmaniasis. Clin Microbiol Infect. 2013;20:374-83.
• Vélez ID, Robledo SM (editores). Manual de procedimientos
para el diagnóstico y control de la leishmaniasis en Centro
América. Medellín: PECET- Universidad de Antioquia; 2010.
• Vitoriano-Souza J, Moreira N, Menezes-Souza D, Roatt BM,
de Oliveira Aguiar-Soares RD, Siqueira-Mathias FA, et al.
Dogs immunized with LBSap vaccine displayed high levels
of IL-12 and IL-10 cytokines and CCL4, CCL5 and CXCL8
chemokines in the dermis. Mol Immunol. 2013;56:540-8.
275
A péndices
A 1
péndice
Apéndice 1
EXAMEN DIRECTO PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE AMASTIGOTES
DE LEISHMANIA SPP.
Con el examen directo para el diagnóstico de leishma-

niasis cutánea, se busca identificar microscópicamente
los amastigotes. Las muestras para el análisis proceden
de un raspado de los bordes activos e infiltrados o
del fondo de la lesión (figura 9.1). El raspado puede
obtenerse mediante lancetas, cuchillas de bisturí o limas
de endodoncia, entre otros elementos. Las muestras se
tiñen con coloraciones de Giemsa, Wright o Field.
BIOSEGURIDAD
Los profesionales y técnicos deben estar debidamente
entrenados y capacitados en la obtención de muestras de
calidad y en su análisis. Es necesario utilizar siempre los
elementos básicos de bioseguridad para la manipulación
de muestras y especímenes biológicos, tales como bata
de trabajo, guantes desechables y tapabocas o careta.
Se deben lavar las manos antes y después de cada
procedimiento. El material para la atención del paciente
debe ser nuevo, estéril y desechable. Se deben eliminar los
residuos que contengan material biológico en bolsas rojas
y, el material corto-punzante, en guardianes. El material
químico debe desecharse en recipientes adecuados y
debidamente rotulados para tal fin. Nunca deben echarse
por el drenaje ni desecharse en bolsas rojas.
276
A péndices
A 1
péndice
EQUIPO
• Microscopio de luz con objetivo de 100X
REACTIVOS Y MATERIALES
• Guantes de cirugía
• Alcohol
• Gasa estéril
• Láminas portaobjetos esmeriladas, nuevas, limpias
y rotuladas con el nombre del paciente, la fecha y el
número consecutivo de laboratorio
• Lápiz con punta de diamante
• Lancetas o agujas de endodoncia 45/80 de 25 mm
• Cinta médica de papel (Micropore®)
• Metanol
• Colorante comercial de Giemsa
• Agua destilada
• Aceite de inmersión
OBTENCIÓN DE LAS MUESTRAS

Material biológico
Para seleccionar el sitio de la toma de la muestra, se
elige la lesión más representativa y, en caso de existir
sobreinfección, la menos infectada. Los instrumentos para
la toma de la muestra pueden variar según la presentación
clínica de la leishmaniasis cutánea. Generalmente, se
toman las muestras de las úlceras francas, eritematosas
e infiltradas, con cuchillas de bisturí o lancetas (figura
9.1). Para tomar la muestra con lanceta, se hace limpieza
y desinfección de la lesión, y remoción de la costra –si la
presenta– con alcohol al 70 % y gasa estéril.
277
A péndices
A 1
péndice
Enseguida, se practica el raspado del borde o del

centro de la úlcera, con la lanceta. Se prefiere el borde
por presentar menos sangrado. El material obtenido se
extiende de forma suave sobre una lámina portaobjetos.
Se hacen tres extendidos por lámina. Si el material no
es suficiente, se toma otro raspado del borde o fondo
de la lesión, hasta completar tres preparaciones en tres
láminas portaobjetos, es decir, nueve muestras en total
(figura 9.1). Después de tomar la muestra, se cubre la
lesión con gasa estéril y cinta médica Micropore®.
La toma de la muestra con agujas de endodoncia se
recomienda para las lesiones cerradas, verrugosas o de
más de seis meses de evolución (figura 9.1). También, es
preferible para las lesiones que tengan abundante sangrado,
en las que se dificulta la toma de muestra con lanceta.
La herida se limpia y desinfecta con algodón impregnado
con alcohol. Se introduce la aguja o lima de endodoncia
en un ángulo de 45° por el borde de la lesión hacia su
centro, haciendo rotación continua de la aguja. Después
de varias rotaciones de la aguja dentro de la lesión, se
retira sin rotarla, con la misma inclinación con la que se
introdujo (ángulo de 45°) (figura 9.1). El material obtenido
se extiende suavemente sobre un extremo de una lámina
portaobjetos, limpia y nueva, rotando la aguja sobre la
lámina. Se hacen tres extendidos por lámina. Si el material
no es suficiente, se toma una nueva muestra, de todos
los bordes de la lesión. Se preparan tres láminas con tres
muestras cada una, es decir, se obtienen nueve muestras
para analizar.
278
A péndices
A 1
péndice
ANÁLISIS DE LA MUESTRA
El extendido o frotis se deja secar a temperatura ambiente
durante cinco minutos. Luego, se fija con metanol hasta
que se evapore y se tiñe con el colorante de Giemsa. Las
láminas deben estar completamente secas, sin metanol,
antes de colocar el colorante de Giemsa.
El colorante de Giemsa se usa en dilución de 1/10; se
vierte un volumen de 5 ml por lámina, y se deja que actúe
durante 20 minutos. Después, se lava con agua corriente.
El tiempo de coloración puede variar según la marca
comercial del reactivo.
Una vez secas y coloreadas las láminas, se adiciona a
la primera una gota de aceite de inmersión para estudio
con el objetivo de 100X. Se procede a buscar las formas
de amastigotes que pueden encontrarse intracelulares
o libres por desintegración de los macrófagos en el
proceso (figura 9.2).
Es importante observar todas las muestras contenidas
en la lámina. Si no se encuentran amastigotes, se colorea
la segunda lámina siguiendo el mismo procedimiento y,
si esta es negativa, se pasa a la tercera lámina, antes de
reportar el examen directo como negativo.
Los amastigotes se observan como cuerpos
redondeados u ovoides de 2 a 5 µm de diámetro. El
citoplasma es azul claro y puede presentar áreas que
se tiñen más claramente. Posee un núcleo redondo u
ovalado con un diámetro de 1 a 2 µm, de color azul o
púrpura, con nucléolo o cariosoma central. A un lado
se encuentra el cinetoplasto que se tiñe con mayor
intensidad que el núcleo; puede verse redondo, ovalado,
en forma de barra o tener un perfil corvo (figura 9.2).
279
A péndices
A 2
péndice
Apéndice 2
CULTIVO DE LEISHMANIA SPP.
El cultivo es una forma de aislar el parásito para

confirmar el diagnóstico y para hacer estudios
bioquímicos e inmunológicos de clasificación, para
obtener antígenos, como los de la reacción de
leishmanina, y para estudios y pruebas de sensibilidad
o resistencia in vitro a los medicamentos.
Las muestras se obtienen de las lesiones humanas, de
los vectores y de los reservorios.
PRINCIPIO DE LA PRUEBA
En el cultivo se obtienen promastigotes, móviles, con
un flagelo largo en la parte proximal, que se observan
con los objetivos de 20X y 40X de un microscopio
invertido (figura 3.8).
Se utilizan dos tipos de medios de cultivo: mono-
fásicos y bifásicos. Los primeros son líquidos, para
cultivo de células de insectos (medio de Schneider) o
de mamíferos (medio RPMI), con suplemento de suero
fetal bovino (SFB).
280
A péndices
A 2
péndice
Los medios bifásicos están compuestos por una fase

sólida de agar sangre en tubos inclinados, con una
fase líquida superpuesta formada por vapor de agua
condensado, un pequeño volumen de solución salina o
una solución enriquecida.
En nuestro laboratorio se usa el medio de Séneca,
enriquecido con bacto-peptona y bacto-beef, que propician
la transformación de amastigotes en promastigotes.
BIOSEGURIDAD
Siempre se deben utilizar los elementos de
bioseguridad básicos para la manipulación de muestras
y especímenes biológicos, tales como bata de trabajo,
guantes desechables y tapabocas o careta. Se deben
lavar las manos antes y después de cada procedimiento.
El material para la atención del paciente debe ser nuevo,
estéril y desechable.
Los residuos que contengan material biológico se
desechan en bolsas rojas y, el material con objetos corto-
punzantes, en guardianes. El material químico debe
desecharse en recipientes adecuados y debidamente
rotulados para tal fin. Nunca deben echarse por el drenaje
ni desecharse en bolsa roja.
EQUIPO
• Microscopio invertido de luz con objetivos de 20X
y 40X
• Cabina de flujo laminar
281
A péndices
A 2
péndice
MATERIALES Y REACTIVOS
• Guantes de cirugía
• Alcohol
• Gasa estéril
• Jeringas de insulina
• Gentamicina, 100 µg/ml
• Cinta médica de papel (Micropore®)
• Medios de cultivo
MEDIO DE CULTIVO DE SENEKJIE
Es un medio bifásico de agar con sangre desfibrinada de
conejo, peptona, extracto de carne y otros componentes,
que permite el aislamiento primario del parásito y el
mantenimiento de las cepas de Leishmania. Facilita la
transformación de amastigotes a promastigotes.
El medio de Senekjie se prepara en el laboratorio y se le
adiciona gentamicina (10 mg/ml), con el fin de minimizar
la contaminación de bacterias en los tubos de cultivo.
OBTENCIÓN DE LAS MUESTRAS
Procedimiento
Se preparan dos jeringas de insulina, con 0,1 ml de
gentamicina (100 µg/ml) cada una. Se escoge la lesión
más representativa y de menor tiempo de evolución y, en
caso de existir sobreinfección, la menos infectada. Con
guantes nuevos y estériles, se desinfectan los bordes de
la lesión utilizando gasa estéril impregnada en alcohol al
70 %. En el borde más indurado de la lesión, se inserta
la aguja de la jeringa de insulina sin empujar el émbolo,
evitando que la gentamicina penetre en la piel.
Para macerar el tejido, se gira la aguja dentro de la
piel en diferentes direcciones, succionando con el fin de
aspirar tejido y líquido intersticial. Se retira lentamente
la aguja y se succiona con mucho cuidado. No se debe
aspirar sangre (figura 9.1).
282
A péndices
A 2
péndice
Utilizando el mechero y una rigurosa técnica de

esterilidad, la muestra obtenida se siembra en un tubo de
cultivo con medio de Séneca. Con otra jeringa, se hacen
otros aspirados de igual forma en diversos sitios del borde
de la lesión.
Usualmente, se utlizan de dos a cuatro tubos de cultivo
por paciente. Los tubos de cultivo ya sembrados deben
protegerse de temperaturas superiores a 28 °C. No deben
guardarse en nevera, porque se impide el crecimiento
de los parásitos. Se recomienda mantenerlos entre 24
y 27 ºC, en una incubadora con estricto control de la
temperatura. Si se carece de este equipo, por ejemplo,
en trabajo de campo, pueden mantenerse a temperatura
ambiente. Finalmente, se cubre la lesión con una gasa
estéril y Micropore®.
ANÁLISIS DE LA MUESTRA
Se deben hacer lecturas microscópicas, por lo menos,
dos veces a la semana durante cinco semanas, antes de
informar el resultado como negativo.
Los cultivos se visualizan en los tubos primarios
incubados con el microscopio invertido, con objetivo
de 20X.
El tubo de vidrio que contiene el cultivo en la fase líquida,
se ubica sobre el objetivo de 20X o 40X y se buscan los
promastigotes (figura 3.8).
Durante el período de incubación se puede secar la
fase líquida del medio. Si esto ocurre, el medio se debe
hidratar cada vez que sea necesario, con una gota (50
µl) de medio de Schneider con suplemento de suero fetal
bovino al 10 %, en una cabina de flujo laminar. Si el cultivo
se contamina con bacterias, se hace un pase agregando
100 µl de gentamicina (100 mg/dl) y, si es con hongos,
agregando 100 µl de 5-fluorocitocina (500 mg/dl).
Este medio permite el crecimiento de Histo-
plasma capsulatum, una ayuda importante en el
diagnóstico diferencial.
283
A péndices
A 3
péndice
Apéndice 3
PRUEBA DE INMUNOFLUORESCENCIA
INDIRECTA PARA LA DETECCIÓN DE
ANTICUERPOS IGG ANTI-LEISHMANIA
ALCANCE Y PROPÓSITO
Los métodos de inmunofluorescencia indirecta (IFI)
tienen por objetivo identificar los anticuerpos circulantes
de tipo IgG contra Leishmania.
Es una técnica que se basa en la reacción antígeno-
anticuerpo, la cual se evidencia por la fluorescencia de
la membrana del promastigote, mediante la utilización
de un marcador fluorescente. Como antígenos, se usan
promastigotes totales de Leishmania braziliensis, L.
panamensis, L.amazonensis o L.infantum (chagasi).
Estos parásitos se encuentran fijados a una lámina
portaobjetos, a la cual se le adiciona suero del paciente;
si este contiene anticuerpos contra el parásito, se unen al
antígeno. La reacción antígeno-anticuerpo se evidencia al
adicionar un anticuerpo secundario (conjugado) marcado
con un fluorocromo que, al ser expuesto a una fuente de
excitación, permite la fluorescencia del parásito.
284
A péndices
A 3
péndice
BIOSEGURIDAD
Es indispensable que los profesionales y técnicos se
encuentren debidamente entrenados y capacitados en la
obtención de muestras de calidad y en su análisis en los
laboratorios de la red de referencia. También, es necesario
utilizar los elementos de bioseguridad básicos para la
manipulación de muestras y especímenes biológicos, tales
como bata de trabajo, guantes desechables y tapabocas
o careta. Se deben lavar las manos antes y después
de cada procedimiento. El material para la atención del
paciente debe ser nuevo, estéril y desechable. Se deben
eliminar los residuos que contengan material biológico en
bolsas rojas y, el material corto-punzante, en guardianes.
El material químico debe desecharse en recipientes
adecuados y debidamente rotulados para tal fin. Nunca
deben echarse por el drenaje ni desecharse en bolsa roja.
EQUIPO
• Microscopio de fluorescencia con objetivo de 40X
MATERIALES Y REACTIVOS
• Láminas con sustrato de Leishmania spp.
• Solución tampón PBS (Phosphate Buffered Saline)
1X (pH 7,2)
• Azul de Evans al 1 %
• Reactivo diagnóstico Fluoline® (bioMérieux)
• Medio de montaje (INOVA Diagnostics Inc.)
• Controles internos, positivo y negativo, establecidos
por cada laboratorio
• Suero de los pacientes
285
A péndices
A 3
péndice
PROCEDIMIENTO
Al iniciar el proceso de la IFI, se requiere elaborar un
diseño o mapa para el montaje de las muestras dentro de
las láminas utilizadas; también, es importante templar los
reactivos y muestras que se vayan a utilizar. Las muestras
deben mezclarse antes del montaje de la prueba, con
el fin de homogeneizar los anticuerpos presentes en el
suero que se va a procesar.
Se prepara la dilución indicada para los controles y
las diluciones seriadas de 1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256
y 1:512 de los sueros de los pacientes. Para hacer las
diluciones, se utiliza una microplaca para ELISA, de la
siguiente manera.
Se toman 150 µl de solución tampón de PBS 1X (pH
7,2) y se adicionan al primer pozo y, 50 µl, al resto de los
pozos de la placa.
Se agregan 10 µl de suero al pozo que contiene los
150 µl de tampón PBS 1X, para obtener una dilución
de 1:16. De esta dilución se toman 50 µl y se pasan al
segundo pozo, que ya contiene 50 µl de PBS 1X. Se
mezcla para homogeneizar el contenido y se continúa así
sucesivamente hasta completar el resto de las diluciones.
Se coloca la lámina en una cámara húmeda y se sirven
20 µl de las diluciones por analizar, en cada uno de los
pozos de la lámina que contiene el antígeno. Se incuban
en la oscuridad las láminas a 37 °C por 45 minutos.
Lavados: pasado el tiempo de incubación, se lava
la lámina pozo a pozo, con solución PBS 1X (pH 7,2).
Posteriormente, se coloca en una caja de Coplin PBS 1X
(pH 7,2) y se sumerge la placa en la caja por cinco minutos
a 100 rpm. Este procedimiento se repite dos veces.
Al finalizar el lavado, se aplica agua destilada para retirar
las sales y evitar que se formen cristales, y se deja secar
la lámina a temperatura ambiente.
286
A péndices
A 3
péndice
Preparación del conjugado: utilizando PBS 1X (pH 7,2),

se prepara una dilución de 1/10 del azul de Evans, el cual
se encuentra comercialmente al 1 % (g/ml). Después,
se prepara la dilución del conjugado con el azul de
Evans diluido, según como se haya estandarizado en
cada laboratorio, en nuestro caso, de 1/400 (Conjugado
Fluoline G®). Se debe recordar que el conjugado se
prepara protegido de la luz.
Se coloca la lámina en una cámara húmeda y se sirven
20 µl de las diluciones por analizar, en cada uno de los
pozos de la lámina que contiene el antígeno. Se incuban
las láminas en la oscuridad a 37 °C por 45 minutos.
Se repite el proceso de lavado descrito anteriormente.
Se coloca el medio de montaje en el borde de las láminas
y se cubre la preparación con una laminilla.
Se observa al microscopio de fluorescencia con
objetivo 40X. La reacción es positiva si se observa verde
fluorescente en la membrana, el núcleo, el citoplasma y
el flagelo del parásito, y la reacción es negativa si no hay
fluorescencia en dichas estructuras (figura 9.5).
INTERPRETACIÓN E INFORME
Reactivo: fluorescencia verde de los parásitos de
Leishmania spp. Recuerde que se debe observar
fluorescencia en todas las estructuras visibles del
parásito. Se incluye hasta la última dilución en la cual
exista reacción (figura 9.5).
No reactivo: ausencia de fluorescencia en todo el
parásito, el cual se observa de color rojo ladrillo.
287
A péndices
A 4
péndice
Apéndice 4
REACCIÓN EN CADENA DE LA
POLIMERASA EN LEISHMANIASIS
MUCOCUTÁNEA Y VISCERAL
MÉTODO DIAGNÓSTICO MEDIANTE
LA AMPLIFICACIÓN DEL GEN MINIEXÓN
ALCANCE Y PROPÓSITO
El objetivo de este método es diagnosticar e identificar
especies de Leishmania hasta el nivel de subgénero
(Viannia) y especie: L. mexicana, L. amazonensis o
L. infantum (chagasi), mediante la amplificación del
gen miniexón del parásito, por medio de la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) a partir de extractos de
ADN obtenidos de biopsias.
La PCR es una reacción enzimática que sintetiza
múltiples copias de ADN a partir de un fragmento inicial.
Utiliza ciclos de desnaturalización, apareamiento con
cebadores y extensión, realizados con una enzima ADN
polimerasa termoestable, la polimerasa Taq.
La enzima replica las cadenas helicoidales de ADN,
iniciando la extensión de la cadena complementaria
a partir del extremo 3´de los cebadores o inicia-
dores (primers).
El blanco molecular seleccionado para el diagnóstico de
la leishmaniasis corresponde al gen miniexón, que solo
se presenta en el ADN del parásito.
288
A péndices
A 4
péndice
Este gen tiene múltiples copias organizadas en tándem.

Además, las regiones intergénicas que flanquean el
gen son específicas para las especies, lo que permite
su diferenciación.
Por lo tanto, al practicar la PCR se pueden diferenciar
por el tamaño del producto amplificado, las siguientes
especies: L. mexicana, L. amazonensis y L. chagasi.
Por otra parte, las especies del subgénero Viannia
generan un único fragmento de 223 pares de bases, lo
cual hace necesario utilizar enzimas de restricción, que
cortan una secuencia específica de nucleótidos en el
ADN, señalando los polimorfismos del ADN estudiado,
procedimiento llamado Restriction Fragment Length
Polymorphism (RFLP), que se utiliza para diferenciar las
especies de este subgénero.
MATERIALES
Biológico
La metodología está validada para utilizar ADN purificado
y cuantificado, extraído de biopsias. La concentración de
ADN debe encontrarse idealmente entre 1 y 20 ng/µl.
Materiales
• Puntas con filtro de 10 µl
• Puntas con filtro de 1.000 µl
• Tubos Eppendorf de 1,5 ml
• Tubos para PCR de 0,2 µl
• Guantes de nitrilo
• Gradillas
• Cubetas refrigeradas
• Frascos de vidrio
• Probetas
289
A péndices
A 4
péndice
• Erlenmeyer
• Vasos de precipitado
• Batas
Equipos
• Microcentrífuga
• Micropipeta de 0,5 a 10 µl
• Micropipeta de 5 a 40 µl
• Micropipeta de 20 a 200 µl
• Micropipeta de 100 a 1.000 µl
• Documentador de geles (GelDoc®)
• Termociclador
• Cuantificador de ácidos nucleicos
• Cámaras de electroforesis horizontal
• Cabina de seguridad biológica de clase 2 A/B3
(Forma Scientific Biological®)
Reactivos y soluciones
• Chelex® 100 (Bio-Rad Laboratories Inc.)
• Proteinasa K
• Cloroformo
• Cloruro de sodio (NaCl)
• Etanol
• Agua de grado biología molecular libre de
ADNasas y ARNasas (agua tratada con dietil-
pirocarbonato, DEPC)
• Reactivo Platinum® Taq DNA Polymerase
(incluye tampón de reacción y magnesio)
• Deoxirribonucleótidos trifosfato (dNTP): dATP,
dCTP, dGTP y dTTP
290
A péndices
A 4
péndice
• Oligonucleótidos iniciadores para gen miniexón

(Leishmania)
• Agarosa
• SYBR® Safe (Life Technologies Corporation)
• Dimetilsulfóxido (DMSO) de grado biología molecular
Todos los reactivos utilizados en biología molecular
son muy propensos a contaminarse, especialmente los
utilizados en PCR. Por esta razón, deben manipularse
apropiadamente antes y después de cada procedimiento.
Se debe hacer una limpieza exhaustiva de las pipetas
y superficies de trabajo, utilizando una toalla de papel
humedecida con hipoclorito de sodio al 0,2 % o cualquier
otro producto comercial que contrarreste la contaminación.
Se debe permitir que actúe, por lo menos, cinco minutos
y luego se procede a removerlo con alcohol antiséptico
(etanol al 75 %).
Se debe verificar que la superficie de trabajo y los
equipos utilizados se encuentren completamente secos,
antes de manipular los reactivos. Todos los reactivos
para PCR deben ser manipulados bajo condiciones
completamente asépticas y en cabina de flujo laminar.
Todos los reactivos para PCR deben permanecer a -20
ºC (a menos que se indique lo contrario) y se deben
manipular sobre hielo, geles refrigerantes, gradillas
refrigeradas u otro sistema que permita mantenerlos a
una temperatura inferior a los 4 ºC. Los reactivos para
PCR deben manipularse con guantes de nitrilo libres de
talco y bata exclusiva para el área.
Antes de iniciar el procedimiento, una vez colocados,
se deben desinfectar los guantes con una pequeña
cantidad de hipoclorito de sodio al 0,2 %, la cual debe
frotarse completamente sobre toda la superficie de
ambos guantes. Los excesos deben removerse con una
toalla de papel esterilizada. Se debe evitar trabajar con
los guantes húmedos.
291
A péndices
A 4
péndice
No se deben utilizar materiales, equipos o implementos

de bioseguridad que hayan sido usados en otras
áreas de trabajo, sin que hayan sido debidamente
descontaminados. Son una fuente potencial de
contaminación por ácidos nucleicos.
PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIÓN DEL ADN
Preparación de las muestras de biopsia
a partir de muestras en parafina
Con el micrótomo o con una cuchilla de bisturí nueva, se
hacen cortes de 1 mm de espesor del bloque de parafina.
Se transfieren a un vial de 1,5 ml, nuevo y estéril, el cual
se debe identificar con el código de la biopsia.
Extracción de ADN
Desparafinado y degradación: al tubo que contiene los
cortes de la biopsia en parafina, se le adicionan 400 µl de
Chelex® 100 al 5 %, diluido en solución tampón estéril 1X
TE Buffer (Invitrogen®).
Se incuba por ebullición (100 °C) durante 15 minutos
para disolver la parafina.
Cuando el contenido del tubo sea completamente
líquido, se adicionan 20 µl de proteinasa K (20 mg/ml) y
se incuba durante dos horas a 65 °C.
Se mezcla vigorosamente para homogeneizar
el contenido.
Extracción: se retira del baño de María y se adicionan
400 µl de cloroformo.
Se mezcla vigorosamente, usando el mezclador
de vórtice.
Se centrifuga a 10.000g durante 15 minutos a 4 °C.
En un tubo nuevo estéril de 1,5 ml, se separa
el sobrenadante, que es la fase que contiene los
ácidos nucleicos.
292
A péndices
A 4
péndice
Purificación: se adicionan 20 µl de NaCl 5M por cada

400 µl de sobrenadante obtenido.
Se adicionan 2 volúmenes de etanol frío al 100 % (2 a 8
ºC) (con respecto al volumen obtenido de sobrenadante).
Se mezcla por inversión para homogeneizar.
Se precipita el ADN durante 16 horas a -20 ºC o durante
2 horas a -70 ºC.
Se centrifuga a 13.000 rpm a 4 ºC durante 20 minutos.
Se retira el sobrenadante y se adiciona 1 ml de etanol
frío al 70 % (2 a 8 °C).
Se centrifuga a 13.000 rpm a 4 ºC durante 20 minutos.
Se retira el sobrenadante con cuidado de no desprender
el material sedimentado (pellet) que contiene el ADN.
Se deja secar en una cabina de flujo laminar durante
una hora o hasta eliminar el etanol residual (los tiempos
prolongados de secado pueden afectar la integridad del
ADN extraído), o en un horno a 50 °C durante una hora.
Se rehidrata el ADN con 150 µl de agua de grado biología
molecular o solución tampón 1X TE.
Se tapa el tubo y se almacenan las muestras a -20 °C
hasta su análisis.
PCR PARA EL GEN MINIEXÓN
Procedimiento
Se prepara un volumen final de 25 µl por muestra, es
decir, 20 µl de la mezcla de reacción y 5 µl de la muestra
analizada. Se deben hacer los cálculos pertinentes para la
cantidad de controles y muestras que se vayan a montar.
Es importante tener en cuenta que, para los controles
positivos, se usa ADN extraído de cultivos de cepas de
referencia de Leishmania. Se debe emplear la muestra al
4 % del volumen final de reacción, es decir, se usa 1 µl de
ADN de la cepa de referencia, que usualmente está entre
20 y 40 ng/µl, y se completa a 5 µl con agua estéril de
293
A péndices
A 4
péndice
grado biología molecular. Los controles negativos tendrán

los 5 µl de agua estéril de grado biología molecular.
NOTA: como volumen final, también se pueden usar
50 µl por muestra, de los cuales 40 µl corresponden a la
mezcla de reacción y, 10 µl, a la muestra equivalente al
20 % del volumen final.
Preparación de las mezclas de reacción
Se desinfecta la cabina de flujo laminar destinada para
la manipulación de reactivos.
Se retiran del congelador los reactivos para PCR, con
excepción de la polimerasa Taq, y se colocan en una
cubeta refrigerada.
Se descongelan lentamente los reactivos, evitando que
lleguen a la temperatura ambiente.
Se rotulan los tubos de tal manera que se diferencien
claramente los que contienen las muestras de los controles.
Los controles intrínsecos de la prueba corresponden a:
Control positivo: contiene ADN de la cepa de referencia
de Leishmania.
Control negativo: contiene agua ultrapura en lugar de
ADN del parásito.
Se colocan en la gradilla.
Control de reactivos: solo contienen la mezcla elaborada
con los reactivos de PCR.
Se coloca en la cubeta refrigerada un tubo de 1,5 ml y
se transfieren al tubo de 1,5 ml el volumen calculado para
el agua, la solución tampón de reacción 10X, Mg, dNTP
y los cebadores o iniciadores, utilizando puntas nuevas
para cada caso.
Se retira la polimerasa Taq del congelador de -20 ºC, se
adiciona al tubo de 1,5 ml el volumen de enzima calculado
y se devuelve inmediatamente al congelador.
294
A péndices
A 4
péndice
Se mezcla suavemente el contenido del tubo y se

transfieren 20 µl de la mezcla de reacción a cada uno de
los tubos de 0,2 ml rotulados anteriormente.
Los tubos con la mezcla de reacción de conservan a -20
°C hasta su uso.
Cada laboratorio debe estandarizar la prueba de acuerdo
con sus condiciones.
En general, los reactivos para la PCR se utilizan en las
siguientes concentraciones: Mg2, 1,5 mM; dNTP, 200
µM; iniciadores o cebadores, 1 µM; ADN polimerasa, 1
unidad, y ADN, 1 pg a 1 ng.
ADICIÓN DE LA MUESTRA DE ADN
Las muestras deben manipularse de forma independiente,
evitando mantener destapados por tiempos prolongados
los tubos que contienen los extractos o las mezclas de
reacción. Se deben utilizar siempre puntas nuevas para
la adición de 0,2 ml de la muestra al tubo.
Los controles positivos deben manipularse de forma
independiente debido a que pueden ser fuente de
contaminación para las muestras.
Se debe desinfectar la cabina de flujo laminar destinada
para la manipulación de muestras y extractos de ADN.
Se retiran del congelador los tubos que contienen
los extractos de ADN que se van a evaluar junto con
los controles utilizados y se colocan en una gradilla,
descongelando lentamente los extractos de ADN dentro
de la cabina de flujo laminar, evitando cambios bruscos
de temperatura; se usa un mezclador de vórtice para cada
uno de los tubos.
Se retira de la nevera la gradilla con los tubos de
0,2 ml que contienen la mezcla de reacción y se les
adicionan 5 µl de la muestra de ADN correspondiente;
se homogeneiza el contenido del tubo con la pipeta,
por medio de succiones sucesivas.
Se verifica que todos los tubos se encuentren bien cerrados.
295
A péndices
A 4
péndice
AMPLIFICACIÓN DEL GEN MINIEXÓN

Solamente el personal debidamente entrenado puede
poner en funcionamiento el termociclador. Una mala
operación del mismo puede invalidar la prueba o causar
daños importantes al equipo.
El termociclador se programa de acuerdo con el siguiente
termograma de temperatura (cuadro A.1).
ETAPA TIEMPO CICLO TEMPERATURA

Desnaturalización 8 minutos - 95 °C
inicial
Desnaturalización 20 segundos 30 95 °C
Anillamiento 30 segundos 30 55 °C
Extensión 30 segundos 30 72 °C
Extensión final 5 minutos - 72 °C
Cuadro A.1
Programa de temperatura para amplificación del gen miniexón
Se verifica que se encuentren tapadas correctamente

todas las muestras y se colocan en el termociclador.
Se cierra y se inicia el programa de amplificación.
El termograma puede presentar cambios según el
equipo utilizado.
EVALUACIÓN DE LOS PRODUCTOS DE AMPLIFICACIÓN
Se corre la electroforesis de los productos amplificados
bajo las siguientes condiciones: gel de agarosa al 2 % en
solución tampón TBE (Tris-borate-EDTA) 0,5X y SYBR®
Safe al 10 % del volumen final del gel. Se usan los
siguientes parámetros: volumen de carga, 5 µl de muestra
más 1,5 µl de solución tampón de carga; marcador de
peso molecular, escalera de 50 o 100 pares de bases, y
condiciones de corrida, 50 minutos en TBE 0,5X y 6 v/cm.
El gel se visualiza mediante un transiluminador de
luz ultravioleta (UV) o un documentador de imagen
como el GelDoc®.
296
A péndices
A 4
péndice
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

El control negativo no debe presentar ninguna banda de
amplificación. La presencia de bandas de amplificación
en el control negativo, invalida la prueba e indica
contaminación de los reactivos de la PCR. En este caso,
se descartan todos los reactivos y se debe repetir el
análisis con reactivos nuevos, ajustándose estrictamente
al protocolo.
El control de reactivos no debe presentar ninguna
banda de amplificación. La presencia de bandas de
amplificación en el control de reactivos, invalida la
prueba e indica contaminación de los reactivos o de los
insumos utilizados en la extracción. Se descartan todos
los reactivos e insumos utilizados y se debe repetir la
extracción con reactivos e insumos nuevos, ajustándose
estrictamente al protocolo de extracción.
El control positivo debe presentar bandas de
amplificación acordes con la especie de Leishmania
correspondiente (cuadro A.2).
ESPECIE DE TAMAÑO DEL PRODUCTO
COMPLEJO
LEISHMANIA (PARES DE BASES)
Leishmania L. amazonensis 308
L. infantum (chagasi) 426
L. mexicana 340
Viannia L. guyanensis 226
L. braziliensis 226
L. panamensis 226
Cuadro A.2
Tamaño de los productos amplificados según la especie de Leishmania
En la visualización de los resultados se recomienda

aumentar el contraste del equipo utilizado, dado que
se puede observar una baja intensidad de la banda,
considerando la naturaleza de la muestra y la baja
carga parasitaria.
297
A péndices
A 4
péndice
La ausencia de banda para el control de reactivos

indica una preparación inapropiada de la mezcla de
reacción e invalida el resultado. Se debe repetir el análisis
ajustándose estrictamente al protocolo.
INFORME DE RESULTADOS PARA
FINES DIAGNÓSTICOS
Positivo: se identifica ADN de Leishmania spp. en la
muestra analizada.
Negativo: no se identifica ADN de Leishmania spp. en la
muestra analizada.
Positivo para L. amazonensis: en el gel se observa una
banda de 308 pb.
Positivo para L. mexicana: en el gel se observa una
banda de 340 pb.
Positivo para L. infantum (chagasi): en el gel se observa
una banda de 426 pb.
Positivo para Leishmania, subgénero Viannia: en el gel
se observa una banda de 226 pb.
298
A péndices
A 5
péndice
Apéndice 5
DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS EN
DONDE SE HAN CONFIRMADO CASOS
DE LEISHMANIASIS VISCERAL
• Bolívar: Carmen de Bolívar, Cartagena Esta lista significa que siempre que se encuentre un
paciente, niño o adulto, originario de estos municipios
• Córdoba: El Contento, Lorica, Momil, Moñitos, San
o localidades, con fiebre, hepato-esplenomegalia,
Andrés de Sotavento
anemia y leucopenia, debe estudiarse y manejarse
• Sucre: Chalán, Colosó, Corozal, Los Palmitos, Palmito, como leishmaniasis visceral, mientras no se demuestre
Morroa, Ovejas, Sampués, San Pelayo, Sincelejo otra entidad.
• Santander: Bucaramanga, El Carmen, El Carmen de
Chucurí, Girón, Lebrija, San Andrés, San Gil
El primer caso de leishmaniasis visceral descrito en
Colombia (1944), se identificó como originario de San
Vicente de Chucurí; posteriormente, se demostró que
era originario de Lebrija.
• Cundinamarca: Agua de Dios, Girardot, Guataquí,
Jerusalén, La Peña, Nilo, Ospina Pérez, Pulí
• Tolima: Ataco, Carmen de Apicalá, Chaparral,
Coello, Coyaima, Cunday, Espinal, Flandes, Guamo,
Icononzo, Melgar, Natagaima, Ortega, Prado, Saldaña
• H uila : Aipe, Algeciras, Campoalegre, Neiva,
Paicol, Palermo, Tello, Tesalia, Vega Larga, Villa
Vieja, Yaguará
299

Las Leishmaniasis Atlas y Texto

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Las Leishmaniasis Atlas y Texto

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Las Leishmaniasis Atlas y Texto

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Gerzaín Rodríguez

GERZAÍN RODRÍGUEZ , CARLOS ARTURO HERNÁNDEZ ,

134 CAPÍTULO 8. PATOLOGÍA

159 CAPÍTULO 9. DIAGNÓSTICO

176 CAPÍTULO 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

246 CAPÍTULO 11. TRATAMIENTO

Las leishmaniasis son enfermedades crónicas de

La mayoría de las leishmaniasis son zoonosis: hay

Se han encontrado varias cerámicas precolombinas de

Augusto Gast Galvis (1906-1983) (figura 2.1), describió

Figura 2.1 Figura 2.2

• C ox FEG. History of human parasitology. Clin Microbiol

El ciclo biológico del género Leishmania incluye el

Los promastigotes son elongados, miden 15 x 3 µm;

Los amastigotes son redondeados u ovoides,

Figura 3.3 A Figura 3.3 B

Figura 3.3 E Figura 3.3 F

Figura 3.4 A Figura 3.4 B

ESPECIE DE LUTZOMYIA ESPECIE DE LEISHMANIA FORMA CLÍNICA

Lu. (helcocyrtomyia) hartmanni L. colombiensis Cutánea

Los flebotominos viven en hábitats selváticos, rurales,

Algunos vectores, como Lutzomyia longipalpis y Lu.

Los animales domésticos pueden sufrir la enfermedad

Figura 3.5 A Figura 3.6

El perro y el gato son reservorios domésticos de L.

• Travi BL, Osorio Y, Becerral MT, Adler GH. Dynamics of

Se conocen, al menos, 30 especies del género

La razón por la cual se controvierte la existencia de

Las especies se clasifican mediante diversas

Las diferentes especies de Leishmania son capaces de

Las leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral tienen

Son enfermedades selváticas, rurales, suburbanas y

Como en la epidemiología un criterio esencial es el

En Afganistán, Argelia, Irán, Arabia, Siria, Brasil,

AÑO CUTÁNEA MUCOSA VISCERAL

Fuente: Instituto Nacional de Salud, 2015

También, ocurre en algunos municipios de Santander

LEISHMANIASIS EN LOS SOLDADOS COLOMBIANOS

Una dermatóloga, dos médicos generales, dos

Figura 5.10 A Figura 5.10 B

En cada picadura, el vector inocula entre 10 y 1.000

La curación implica inmunidad protectora para nuevas

macrófagos. Algunos polimorfonucleares neutrófilos

FAGOCITOSIS: DESTRUCCIÓN O PERSISTENCIA

Figura 6.1 B Figura 6.1 C

La adhesión a receptores del macrófago mediante el

Tres tipos de proteasas de cisteína del amastigote,

Cuando estos mecanismos defensivos del parásito

Figura 6.3 A Figura 6.3 B

OTROS MECANISMOS PATOGÉNICOS

Figuras 6.7 y 6.8

Figura 6.8 A Figura 6.8 B

Figura 6.9 A Figura 6.9 B

Este conocimiento es esencial para valorar los resultados

La infección cutánea humana persistente por

La reacción positiva corresponde a inflamación linfocitaria

de Leishmania (Viannia) spp. en muestras tomadas con

Ocasionalmente, L. chagasi (L. infantum) produce

6. Leishmaniasis difusa o anérgica diseminada. Se

LEISHMANIASIS LATENTE • Mendonça MG, Brito M, Rodrigues E, Bandeira V, Jardim Ml,