PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA

ASOCIADA A
LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Módulo de formación

Sociedad Española de Enfermería

Intensiva y Unidades Coronarias
 INTRODUCCIÓN

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV)

es la principal infección adquirida en los Servicios o
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (CDC,  ENVIN-­HELICS  2010).    
 DISTRIBUCIÓN DE LAS
INFECCIONES ADQUIRIDAS
EN UCI. INFORME DEL 2010

16,5
NE UMONÍA  A S OC IA D A  A  V E NTIL A C IÓN
41,8 ME C Á NIC A
8,6
INF E C C IÓN  UR INA R IA  R E L A C IONA D A
C ON  S OND A J E  UR E TR A L

 B A C TE R IE MIA  S E C IND A R IA  A
8,2 INF E C C IÓN  D E  C A TÉ TE R

B A C TE R IE MIA  P R IMA R IA

B A C TE R IE MIA  S E C UND A R IA  A  OTR O

F OC O
24,9
 DEFINICIÓN DE LA NAV

Aquella que se produce en pacientes con intubación

endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba
presente, ni en periodo de incubación, en el momento
de la intubación.
En esta definición se incluyen las neumonías
diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la
extubación o retirada de la traqueostomía.
Sociedad Española de Enfermería
Intensiva y Unidades Coronarias

ASOCIADA A LA
VENTILACIÓN MECÁNICA
EPIDEMIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA
 INCIDENCIA DE NEUMONÍA
ASOCIADA A VENTILACIÓN
MECÁNICA

Existe importante variabilidad en las tasas de estudios epidemiológicos de

ámbito nacional en diferentes países

Š18,6 por 1000 días de VM (International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC, 2008)
Š2,1-11 por 1000 días de VM (National Healthcare Safety Network NHSN, 2007)
Š10,6 por 1000 días de VM (Canadian Healthcare System CHS, 2008)
Š4-16 por 1000 días de estancia en UCI (Hospital In Europe Link for Infection Control through
Surveillance. HELICS, 2004-2007)

Š11,5 por 1000 días de VM (ENVIN, 2010)

 IMPACTO DE LA NAV

ŠMortalidad global: entre 24% y 76%

ŠMortalidad atribuida: entre 13,5% y 17,5%

ŠIncremento de la estancia en UCI: entre 7,3 y 9,6 días

ŠIncremento de coste medio: 22.875 $ EEUU

(Chastre & Fagon, 2002;; Sadfar et al. 2005;; Muscedere et al. 2010;; Lambert et al. 2011)
http://remi.uninet.edu/sepsis/curso.htm.
 POTENCIALES FACTORES DE
RIESGO DE NAV

FACTORES EXTRÍNSECOS
Relacionadas con el manejo de los enfermos en UCI

Nutrición enteral Sondaje nasogástrico

Posición decúbito supino Presencia de monitorización de la PIC

Broncoaspiración Tratamiento barbitúrico

Antiácidos o Inhibidores H2 Otoño o invierno

Relajantes musculares Broncoscopia

Antibióticos previos Intubación urgente después de un traumatismo

Transporte fuera de la UCI

 POTENCIALES FACTORES DE
RIESGO DE NAV

FACTORES EXTRÍNSECOS
Relacionadas a la VM y accesorios
Ventilacion mecánica (VM)

Duracion de la VM

Presion de taponamiento del balón del tubo < 20 cm H2O

Reintubación o autoextubación

Cambio de los circuitos de VM en intervalos menor de 48 horas

Traqueostomia

Ausencia de aspiración subglótica

Instrumentalización de vías respiratorias

Cabeza en decúbito supino (<30º)

 POTENCIALES FACTORES DE
RIESGO DE NAV

FACTORES INTRÍNSECOS
Edad extrema (>65 años) Obesidad

Gravedad de la enfermedad Hipoproteinemia

Enfermedad cardiovascular crónica Corticoterapia e inmunosupresores

Enfermedad respiratoria crónica Alcoholismo

SDRA Tabaquismo

Coma/Trastornos de conciencia Enf. caquectizantes (malignas, cirrosis, )

TCE/politraumatismos Infección vías respiratorias bajas

Neurocirugía Broncoaspiración

Grandes quemados Diabetes

FMO, Shock, Acidosis intragástrica Cirugía torácica y de abdomen superior

Cirugía Maxilofacial y ORL
EPIDEMIOLOGÍA DE LA NAV
EN ESPAÑA

NAV/1000 DÍAS DE VM

11,5
 FISIOPATOLOGÍA

Vías patogénicas para el desarrollo de NAV

VÍA ASPIRATIVA
Por macro o micro aspiración de secreciones procedentes de
orofaringe y/o estómago

INOCULACIÓN DIRECTA
A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secreciones,
fibrobroncoscopias o nebulizaciones

OTRAS VÍAS:
Š Translocación bacteriana
Š Vía hematógena
 FISIOPATOLOGÍA

Vía aspirativa

Secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe o del contenido

gástrico

Es la principal ruta de origen de la NAV

La colocación del tubo endotraqueal mantiene

las cuerdas vocales abiertas y permite el paso de
secreciones que se acumulan en el espacio
subglótico

La pérdida de presión del neumotaponamiento

permite el paso de dichas secreciones a la vía
aérea inferior
 FISIOPATOLOGÍA

Inoculación directa

Condensación de agua en los circuitos del ventilador

Inadecuada higiene de manos

Manipulación deficiente de equipos e instrumental

 FISIOPATOLOGÍA

Otros posibles mecanismos de infección

Traslocación bacteriana
ŠMecanismo basado en la disfunción de la mucosa
intestinal que habitualmente actúa como barrera
de protección entre los gérmenes de la luz intestinal
y el torrente sanguíneo.

ŠCuando esta barrera es sometida a cambios de

isquemia se favorece el paso de bacterias y
productos inflamatorios a la sangre.

Por vía hematógena

ŠDesde un foco infeccioso extrapulmonar.
 FISIOPATOLOGÍA

Inoculación directa

La inoculación directa (vía inhalatoria) se produce por la contaminación

de los circuitos del ventilador o bien de las soluciones nebulizadas

La condensación del agua por calentamiento del aire inspirado es fuente

potencial de inoculación de material altamente contaminado

El uso de humidificadores disminuye la condensación del agua, sin

embargo el uso de estos dispositivos no ha demostrado disminuir la
incidencia de neumonía
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE
LA NAV

Paciente   con   enfermedad   cardíaca   o   pulmonar   Paciente   sin   enfermedad   cardíaca   o   pulmonar  
que   tiene   dos o más   series   de   radiografía   de   que   tiene   una o más   series   de   radiografía   de  
tórax   o   scanner   cardiotorácico,   con   una   imagen   tórax  o  scanner  cardiotorácico,  con  una  imagen  
sugerente  de  neumonía.   sugerente  de  neumonía.  

Al menos 1 de los siguientes: Fiebre  >  38º  con  ninguna  causa,    

Leucopenia  (<4000  CMB/mm3R/HXFRFLWRVLV•&0%PP3)  

Al menos 1 o más de los siguientes:   Al menos 2 o más de los siguientes:  

yNueva   aparición   de   esputo   purulento   o   cambio   en   las   yNueva   aparición   de   esputo   purulento   o   cambio   en   las  
características  del  esputo.   características  del  esputo.  
yTos  o  disnea  o  taquipnea.   yTos  o  disnea  o  taquipnea.  
yAuscultación   sugestiva   (estertores   o   sonidos   bronquiales),   yAuscultación   sugestiva   (estertores   o   sonidos   bronquiales),  
roncus,  sibilancias.   roncus,  sibilancias.  
yEmpeoramiento   del   intercambio   gaseoso   (ej:   desaturación   yEmpeoramiento   del   intercambio   gaseoso   (ej:   desaturación   de  
de   O2   o   de   las   necesidades   de   O2   o   de   la   demanda   de   la   O2   o   de   las   necesidades   de   O2   o   de   la   demanda   de   la  
ventilación.   ventilación.  

N1 N2 N3 N4 N5
 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DE LA NAV

‡ Lavado   broncoalveolar   (LBA)   con   un   umbral   de   •104   UFC   /   ml   o   •5%   de   células   que   contienen   bacterias  
N1 intracelulares  en  el  examen  microscópico  directo  (clasificados  en  la  categoría  de  diagnóstico  LBA).  
‡ Cepillo  protegido  (PB  Wlimberly)  con  un  umbral  de  •103  UFC  /  m.  
‡ Aspirado  distal  protegido  con  un  umbral  de  •  103  UFC  /  ml.    

N2 ‡ Aspirado  endotraqueal  cuantitativo    con  un  umbral  de  •106  UFC  /  ml.    

‡ Hemocultivo  positivo  no  relacionado  con  otra  fuente  de  infección.  

‡ Crecimiento  positivo  en  el  cultivo  del  líquido  pleural.  
‡ Absceso  pleural  o  pulmonar  con  aspiración  positivo.  
‡ Examen  histológico  pulmonar  muestra  evidencia  de  neumonía.  
N3 ‡ Exámenes   positivos   para   el   virus   o   gérmenes   específicos   (Legionella,   Aspergillus,   Micobacterias,   Micoplasma,  
Pneumocystis  jiroveci).  
‡ Detección  positiva  de  antígeno  viral  o  de  anticuerpos  de  las  secreciones  respiratorias.  
‡ Seroconversión  (ex:  virus  influenza,  Legionella,  Chlamydia)  
‡ Detección  de  antígenos  en  la  orina.  

N4 ‡ Cultivo  positivo  de  esputo  o  aspirado  traqueal  no  cuantitativo  

‡Sin  microbiología  positiva  o  no  hay  muestra  

N5
 PAQUETE DE MEDIDAS
PARA LA PREVENCIÓN

La Campaña americana ´7KHNOLYHVFDPSDLJQµ,

con una cumplimentación mayor del 95% del paquete de medidas,
demostró una reducción del 59% la tasa de NAV

El paquete de medidas para la

reducción de la NAV de Bermick
(2006) consiguió, en el primer año
una reducción del 40%
Sociedad Española de Enfermería
Intensiva y Unidades Coronarias

OBJETIVOS
 OBJETIVO PRINCIPAL

Disminuir la tasa media estatal de la

NAV a menos de 9 episodios por 1000
días de ventilación mecánica

ŠRepresenta una reducción del 40%

respecto a la tasa media de los años
2000-­2008 (Densidad de incidencia 15
episodios/1000 días de VM)

ŠReducción del 25% con respecto a la de los

años 2009-­2010 (Densidad de incidencia 12
episodios/1000 días de VM)
 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI

del Sistema Nacional de Salud

Crear una red de UCI, a través de las CCAA, que

apliquen prácticas seguras de efectividad demostrada
 MEDIDAS PARA LA
PREVENCIÓN DE LA NAV
MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO
1.-­ Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea
2.-­ Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea
3.-­ Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima
de 20 cmH2O
4.-­ Higiene bucal cada 6-­8 horas utilizando Clorhexidina (0,12-­0,2%)
5.-­ Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º
6.-­ Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de
forma segura la intubación y/o su duración
7.-­ Evitar los cambios programados de las tubuladuras,
humidificadores y tubos traqueales
 MEDIDAS PARA LA
PREVENCIÓN DE LA NAV

MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES

1.-­ Descontaminación selectiva del tubo digestivo (DDS)

2.-­ Aspiración continua de secreciones subglóticas

3.-­ Antibióticos sistémicos durante la intubación

en pacientes con disminución del nivel de
conciencia
Sociedad Española de Enfermería
Intensiva y Unidades Coronarias

MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA
NEUMONÍA ASOCIADA A LA
VENTILACIÓN MECÁNICA
MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO
CUMPLIMIENTO
MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO
CUMPLIMIENTO

1 ² Formación y entrenamiento adecuado

de manipulación de la vía aérea
Aspiración de secreciones bronquiales

(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)

ŠUso  de  guantes  estériles  

ŠUtilización  de  mascarilla  
ŠUso  de  gafas  
ŠUtilización  de  sondas  desechables  
ŠManipulación  aséptica  
 de  las  sondas  de  aspiración  
1 ² Formación y entrenamiento adecuado
de manipulación de la vía aérea

Aspiración de secreciones bronquiales

(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)

‹Hiperoxigenación en pacientes
hipoxemicos antes, entre
aspiración y aspiración y al
final del procedimiento:

ŠHiperoxigenación  con  FIO2  •  

ŠResucitador  con  reservorio,  O2=15  l/minuto  
ŠFrecuencia  insuflación:12  resp/min  (1  cada  5  seg)  
1 ² Formación y entrenamiento adecuado
de manipulación de la vía aérea

Evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a través

del tubo endotraqueal (TET) antes de la aspiración de
secreciones bronquiales
1 ² Formación y entrenamiento adecuado
de manipulación de la vía aérea

Aspiración de secreciones bronquiales

(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)

‹Selección de la sonda:
ŠSonda  atraumática  
ŠDiámetro  maximo  de  la  sonda:    la  mitad  de  la  luz  
       interna  del  tubo  endotraqueal  (TET)  
‹Aplicación y duración de la aspiración:
ŠAspiración  al  retirar  la  sonda  
Š7LHPSRGHSHUPDQHQFLDHQHO7(7”VHJ  
Š1žGHDVSLUDFLRQHV”  
‹Aspiración orofaríngea al terminar
el procedimiento
MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO
CUMPLIMIENTO

2 ² Higiene de manos

Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas

antes y después de manipular la vía aérea

(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)

 2 ² Higiene de manos

La higiene de las manos es una de las

medidas más eficaces e importantes para
la prevención de cualquier infección
asociada a dispositivos (Pittet 2001)

El nivel de cumplimiento de esta medida

higiénica básica es bajo, con una tasa
inferior al 40%.

El lavado de manos antes y después del

contacto con el paciente, junto con el uso
de guantes, es una de las medidas mas
eficaces para la prevención de la NAV
(Tablan,2003)
 2 ² Higiene de manos

CUANDO DEBEMOS LAVARNOS LAS MANOS: INDICACIONES

El lavado de manos se realizará con agua y jabón antiséptico si las manos
están manchadas o con gel hidroalcohólico si aparentemente están
limpias

ŠAntes y después del contacto con

cualquier parte del sistema de terapia
respiratoria

ŠDespués del contacto con secreciones u

objetos contaminados con estas aunque
se hayan usado guantes

ŠAntes y después de la aspiración de

secreciones

ŠAntes del contacto con otro paciente

 2 ² Higiene de manos

USO DE GUANTES

‹No reemplaza el lavado de manos

‹No evita la trasmisión de microorganismos

‹Sólo deberíamos usar guantes cuando este

indicado. Su uso inadecuado aumenta el
riesgo de transmisión de microorganismos
 

La higiene de manos, incluido el uso correcto de guantes, es

clave para prevenir la NAV
Higiene de manos con Higiene de manos con
solución alcohólica agua y jabón

20-­30 40-­60
segundos segundos
 MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO
CUMPLIMIENTO

3 ² Control de la presión del neumotaponamiento

Control y mantenimiento de la
presión del neumotaponamiento
entre 20-­30 cm H2O

‹Presión neumotaponamiento
< 20 cm H2O: Riesgo NAV
‹Presión neumotaponamiento
> 30 cm H2O: Lesiones mucosa traqueal

(Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte)

 MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO
CUMPLIMIENTO

4 ² Higiene bucal

La higiene bucal del paciente con VM contribuye a disminuir la incidencia

de NAV

El uso de clorhexidina favorece la reducción de la neumonía nosocomial

en pacientes intubados > 24 horas intervenidos de cirugía cardiaca

Hasta la fecha, se han realizado escasos estudios

de tipo intervención que evalúe la eficacia de la
higiene bucal en la disminución de la incidencia
de NAV

Una higiene bucal adecuada previene la

colonización orofaríngea y gástrica

(Grap  et  al.  2003;;  CDC,  2005  ;;  Koeman  et  al.  2006;;  Halm  &  Armola,  2009;;  AACN,  2010;;  Diaz  et  al.  2010).
 4 ² Higiene bucal
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte).

Previo a la higiene bucal, control de la presión

de neumotaponamiento > 20 cm H2O

Mantener la cabecera elevada para realizar la

higiene bucal

Realizar un lavado de la cavidad bucal de

forma exhaustiva, por todas las zonas (encias,
lengua, paladar etc.) irrigando la cavidad
bucal mediante una jeringa con clorhexidina
0,12-­0.2%, aspirando posteriormente

Frecuencia de la higiene bucal c/ 6-­8 horas

 4 ² Higiene bucal

Alternativas para le higiene

(Nivel de evidencia moderado. Recomendación débil-moderada)

Con cepillo dental Con esponja dental

‹Cepillado de dientes para eliminar la placa dental

Š Frecuencia:  3-­4  veces/día  (mínimo  3  veces  al  día)  

(Pobo  et  al.  2009;;  AACN  Practice  Alert.  American  Association  of  Critical-­Care  Nurses  2010  )  
MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO
CUMPLIMIENTO

5 ² Posición semincorporada

Favorecer la posición semincorporada siempre que sea

posible y evitar la posición de decúbito supino a 0ºC

(Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte)

 5 ² Posición semincorporada

Mantener la cabecera de la cama elevada 30-­45º,

sobre todo en los pacientes con nutrición enteral, salvo
contraindicación ( Martindale RG et al. 2009, SCCM-­ASPEN.2009).    
 
               Comprobar cada 8 horas y tras los cambios posturales.
(Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte)
 MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO
CUMPLIMIENTO

6 ² Implementación de procedimientos
destinados a disminuir el tiempo de
ventilación mecánica
Valoración diaria de la retirada de la sedación,
en pacientes estables

Valoración diaria de la posibilidad de extubación    

Uso de protocolos de desconexión de la

ventilación mecánica

Uso de VM no invasiva cuando este indicado

(Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte)

(Blackwood  B,  et  al.  Cochrane  2010,  Burns  KE  et  al.  Cochrane  2010)
 MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO
CUMPLIMIENTO

7 ² Evitar cambios rutinarios

No realizar cambios rutinarios de tubuladuras ni tubos

endotraqueales  

No se aconseja el cambio de intercambiadores de calor y

humedad antes de 48 horas, excepto si está sucio
(Han  et  al.  2010)

(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)

Sociedad Española de Enfermería

MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA
Intensiva y Unidades Coronarias

NEUMONÍA ASOCIADA A LA
VENTILACIÓN MECÁNICA
MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE
RECOMENDABLES
 MEDIDAS ESPECÍFICAS
ALTAMENTE RECOMENDABLES
1 ² Descontaminación Selectiva del
tubo Digestivo
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)

La administración de antimicrobianos tópicos no absorbibles más

antibióticos sistémicos reduce la NAV y la mortalidad global de los
pacientes (Liberati et al 2009)
ŠLa reducción de la NAV es del 72%

El uso de profilaxis tópica, reduce la NAV,

pero no la mortalidad(Bergmans et al
2001)
ŠLa reducción de la NAV es del 67 %
 MEDIDAS ESPECÍFICAS
ALTAMENTE RECOMENDABLES
1 ² Descontaminación Selectiva del
tubo Digestivo

Los antimicrobianos tópicos, incluyen una combinación de

antimicrobianos no absorbibles que se administran como pasta oral y
solución digestiva

ŠLa combinacion mas(Stoutenbeek

frecuente está compuesta
et al, 1983) por polimixina E, tobramicina y
anfotericina B

En pacientes con riesgo de NAV por SAMR ,

puede añadirse vancomicina a la combinación
de antibióticos (de la Cal, et al 2004)
 1 ² Descontaminación Selectiva del
tubo Digestivo
1.1-­ ADMINISTRACIÓN DE LA PASTA ORAL

Previo a la administración de la pasta oral

realizar higiene bucal exhaustiva con
clorhexidina 0,12%-­0,2% y retirar restos de pasta

Extender la pasta oral por las distintas zonas de

la boca (encías, paladar, lengua, etc.)
mediante la aplicación directa con los dedos o
con una torunda, habiéndose colocado
previamente los guantes.
 1 ² Descontaminación Selectiva del
tubo Digestivo

1.2-­ ADMINISTRACIÓN DE LA SOLUCIÓN DIGESTIVA

Simultáneamente, se realizara administración de la combinación de

antibióticos por via digestiva:

Si el paciente tiene
sonda enteral: solución
digestiva

ŠSe administrará 10 ml.

de la solución lavando
la
sonda antes y después
con 20 ml. de agua
 MEDIDAS ESPECÍFICAS
ALTAMENTE RECOMENDABLES

2 ² Aspiración de secreciones subglóticas

(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)

El tubo endotraqueal dispone de un orificio

dorsal por encima del balón de
neumotaponamiento que permite aspirar
las secreciones traqueales que se
acumulan en el espacio subglótico del
paciente.

                                                                                                               (CDC  2004,  2005;;  Dezfulian  et  al.  2005)  

 2 ² Aspiración de secreciones subglóticas

Se realizará aspiración de secreciones subglóticas de manera

continua o intermitente mediante un sistema de aspiración que
conduzca las secreciones a un reservorio

La presión de aspiración recomendable no debe superar los

100 mmHg

Verificar la permeabilidad del canal

subglotico cada 8 horas. Si no esta
permeable, se puede inyectar a través
del canal 2 cc de aire, previa
comprobación de la presión del balón

                                                                                                                                                               (Valles,  1995)  
 MEDIDAS ESPECÍFICAS
ALTAMENTE RECOMENDABLES
3 ² Antibióticos sistémicos en paciente con
disminución del nivel de conciencia
Antibióticos sistémicos durante la intubación en pacientes con
disminución del nivel de conciencia

(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)

Cefuroxima 1 gr/ 8 hrs o Tobramicina y Vancomicina:

Amoxicilina clavulánico 1 gr/8h en casos de alergias

CEFUROXIMA AMOXICILINA TOBRAMICINA VANCOMICINA

CLAVULÁNICO