CASOS CLÍNICOS EN URGENCIAS:

¿Pediatras o Sherlock «…elemental,

querido
Holmes? Watson….»

Dra. Lucía Ayala Bernaldo de Quirós. Mayo 2014.

Caso clínico nº1:
el inquietante lactante del cuello extendido

◻ Lactante de 10 meses que acude a Urgencias por tos y

mucosidad abundante de 5 días de evolución, sin fiebre.
◻ Es valorada por su pediatra, que inicia tratamiento antibiótico
con amoxicilina, por posible faringoamigdalitis aguda.
◻ A las 48 horas se cambia el antibiótico a cefixima por
aparición de fiebre.
◻ 24 horas antes de acudir a nuestro Hospital comienza con
estridor inspiratorio y dificultad respiratoria, por lo que se
pauta dexametasona con diagnóstico de laringitis aguda.
◻ Acude a nuestro Hospital por empeoramiento de los
síntomas, rechazo de la ingesta y decaimiento progresivos.
Caso clínico nº1:
el inquietante lactante del cuello extendido

EXPLORACIÓN FÍSICA

◻ Peso 9,400 T 36,5ºC Sat 98% FC 152 lpm FR 35 rpm

◻ Aceptable estado general. Normocoloreada, bien hidratada.
◻ Tiraje subclavicular marcado, cuello en hiperextensión.
◻ Estridor inspiratorio.
◻ AC normal. AP buena ventilación, no crepitantes ni
sibilancias.
◻ Faringe hiperémica con mucosidad muy abundante.
◻ Neurológico normal.
Caso clínico nº1:
el inquietante lactante del cuello extendido

¿Qué haría ahora tras evaluar a esta paciente?

✓ Trasladarla a una UCIP por la posibilidad de una epiglotitis aguda.

✓ Continuar con el tratamiento pautado: cefixima y dexametasona.

✓ Realizar pruebas complementarias.

✓ Administrar nebulización de budesonida y/o adrenalina.

Caso clínico nº1:
el inquietante lactante del cuello extendido

¿Qué haría ahora tras evaluar a esta paciente?

✓ Trasladarla a una UCIP por la posibilidad de una epiglotitis aguda.

✓ Continuar con el tratamiento pautado: cefixima y dexametasona.

✓ Realizar pruebas complementarias.

✓ Administrar nebulización de budesonida y/o adrenalina.

Caso clínico nº1:
el inquietante lactante del cuello extendido

EVOLUCIÓN EN URGENCIAS
◻ Se administran aerosoles de budesonida y posteriormente de
adrenalina, sin clara mejoría.
◻ Hace una toma de pecho, se queda más tranquila.

◻ Se realizan pruebas complementarias.

◻ Análisis de sangre:
■ Leucocitos 20420, 75N, 20L,C1, Met1
■ Gasometría venosa: ph 7.42, pCO2 32, HCO3 20
■ Glucosa 160 mg/dl, resto normal
■ PCR: 77.80 mg/L

◻ Tras resultado de analítica se realiza radiografía de tórax

para descartar neumonía.
Caso clínico nº1:
el inquietante lactante del cuello extendido
Caso clínico nº1:
el inquietante lactante del cuello extendido

EVOLUCIÓN
◻ Traslado a UCIP Hospital 12 de Octubre.

◻ Endoscopia urgente: cuerpo extraño punzante en tercio

superior de esófago, con perforación de pared y formación de
absceso que comprime vía respiratoria.

◻ Extracción del cuerpo extraño y drenaje del absceso ,

antibioterapia iv y ventilación mecánica durante 7 días.

◻ Evolución satisfactoria a la curación completa.

Caso clínico nº1:
el inquietante lactante del cuello extendido

CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

Supraglóticas Infraglóticas

Epiglotitis
Laringitis vírica
Infecciosas
Infecciosas Absceso retrofaríngeo,
Traqueítis bacteriana
periamigalino

Cuerpo extraño Cuerpo extraño

No
No infecciosas
infecciosas Neoplasia Compresión extrínseca
Angioedema hereditario Laringotraqueomalacia
Caso clínico nº1:
el inquietante lactante del cuello extendido

◻ La ingesta de cuerpos extraños es un accidente

muy frecuente en la infancia, y representa la segunda
causa de indicación de endoscopia urgente.

◻ El 20% de los cuerpos extraños quedan

alojados en esófago, con el conseguiente
riesgo de aspiración y perforación.
Caso clínico nº1:
el inquietante lactante del cuello extendido

PUNTOS CLAVE
◻ Pensar en la posibilidad de ingesta/aspiración
de cuerpo extraño en los cuadros respiratorios
de evolución tórpida, y realizar radiografía
cervical o torácica en los mismos.

◻ Transmitir a los padres la importancia de

prevenir,en la medida de lo posible, este tipo de
accidentes.
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

◻ Lactante de 13 meses que acude a Urgencias por

somnolencia y lentitud de movimientos de unas 24 horas de
evolución.
◻ Es una niña sana, sin antecedentes de interés, con desarrollo
psicomotor normal y ponderoestatural en percentiles bajos.
◻ En el momento actual no está tomando ninguna medicación,
aunque hace dos semanas finalizó tratamiento con isoniazida
por exposición a TBC bacilífera (padre), que tomó durante
dos meses. Mantoux negativo previo al inicio del tratamiento,
y a los dos meses.
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

EXPLORACIÓN FÍSICA

◻ Peso 8 Kg T 36,5ºC Sat 98% FC 155 lpm TA 85/41.

◻ Buen estado general. Normocoloreada, bien hidratada. No
exantemas ni petequias.
◻ ACP normal.
◻ Abdomen blando y depresible, no masas ni megalias.
◻ ORL normal, no adenopatías.
◻ Neurológico: ECG 14, tiende a cerrar los ojos , responde con
normalidad a estímulos, pupilas y pares craneales normales,
no movimientos anormales, coordinación adecuada pero con
lentitud de movimientos.
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

¿Qué haría ahora tras evaluar a esta paciente?

✓ Hacer un TAC para descartar lesión intracraneal.

✓ Hacer un análisis de sangre y de orina para descartar alteraciones

hidroelectrolíticas, metabólicas, y tóxicos.

✓ Dejarla en observación para vigilar evolución clínica.

✓ Realizar punción lumbar para descartar infección SNC.

Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

¿Qué haría ahora tras evaluar a esta paciente?

✓ Hacer un TAC para descartar lesión intracraneal.

✓ Hacer un análisis de sangre y de orina para descartar alteraciones

hidroelectrolíticas, metabólicas, y tóxicos.

✓ Dejarla en observación para vigilar evolución clínica.

✓ Realizar punción lumbar para descartar infección SNC.

Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

CAUSAS DE DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE COCIENCIA

ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES

• Infección SNC: meningitis, encefalitis

• TCE • Intoxicaciones: depresores del SNC
• Malos tratos • Convulsiones y estado postcrítico
• Vascular: hemorragias, infartos • Encefalopatía hipertensiva
• Tumores • Metabolopatía: hipo/hiperglucemia, fallo hepático,
errores congénitos metabolismo, síndrome Reye,
• Hidrocefalia
uremia, trastornos hidroelectrolíticos
• Síndrome hemolítico - urémico
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

ANÁLISIS DE SANGRE:
❑ Hemograma: 10320 leucocitos (fórmula normal), Hb 9.4,
VCM 64, HCM 19, 316000 plaquetas.
❑ Gasometría venosa: normal.
❑ Bioquímica: glucosa 88, creatinina 0.27, urea 40, albúmina
4.3, calcio 10.2, sodio 140, potasio 4, GPT 564, GOT 625
❑ Coagulación normal.

ANÁLISIS DE ORINA:

❑ Tóxicos: POSITIVO A OPIOIDES, resto negativo

Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

CAUSAS DE DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE COCIENCIA

ESTRUCTURALES NO ESTRUCTURALES

• Infección SNC: meningitis, encefalitis

• Intoxicaciones: depresores
• TCE
• Malos tratos
del SNC
• Convulsiones y estado postcrítico
• Vascular: hemorragias, infartos
• Encefalopatía hipertensiva
• Tumores
• Metabolopatía: hipo/hiperglucemia, fallo hepático,
• Hidrocefalia
errores congénitos metabolismo, síndrome Reye,
uremia, trastornos hidroelectrolíticos
• Síndrome hemolítico - urémico
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

A la vista de los resultados, ¿qué haría ahora?

✓ Informar rápidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad de
un maltrato infantil.

✓ Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide.

✓ Reinterrogar a los padres para completar la historia clínica.

✓ Solicitar de todas maneras un TAC craneal, no se puede descartar

causa estructural.
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

A la vista de los resultados, ¿qué haría ahora?

✓ Informar rápidamente a los Servicios Sociales por la posibilidad de
un maltrato infantil.

✓ Administrar naloxona para revertir el efecto del opioide.

✓ Reinterrogar a los padres para completar la historia clínica.

✓ Solicitar de todas maneras un TAC craneal, no se puede descartar

causa estructural.
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

SE REINTERROGA A LOS PADRES:

❑ Ninguno de ellos consume drogas.

❑ La madre está actualmente acatarrada, y está en tratamiento
con «unas pastillas» que le ha mandado su médico, desde
hace una semana, cada 8 horas. Las aporta posteriormente,
se trata de ibuprofeno 400mg/codeína 30mg.
❑ La niña , a pesar de tener 13 meses, hace múltiples tomas de
lactancia materna.
❑ Nunca se ha realizado una análisis de sangre a la niña, con
lo que no disponemos de cifras previas de transaminasas.
www.e-lactancia.org
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

…….¿Y qué pasa con las transaminasas?

❑ …En el momento actual no está tomando ninguna

medicación, aunque hace dos semanas finalizó tratamiento
con isoniazida por exposición a TBC bacilífera (padre), que
tomó durante dos meses. Mantoux negativo previo al inicio
del tratamiento, y a los dos meses.
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

CAUSAS DE ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS

DE ORIGEN HEPÁTICO

• Virus hepatotropos: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE

• Virus con afectación sistémica: CMV, VEB, VIH, herpes, adenovirus..
• Infección por toxoplasma, listeria, brucela, leptospira, salmonela.
• Infecciones extrahepáticas: infección urinaria, gastroenteritis aguda.
• Medicamentos: paracetamol , isoniacida, valproato.
• Enfermedad celiaca.
• Hepatitis autoinmune.
• Déficit de alfa1 antitripsina, enfermedad de Wilson.
• Colestasis intra o extrahepática.
• Neoplasias hepáticas.
• Hepatopatía asociada a la obesidad.
• Otras: hepatitis alcohólica, cirrosis biliar primaria, amiloidosis, porfiria cutánea tarda…
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

CAUSAS DE ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS

DE ORIGEN EXTRAHEPÁTICO

AUMENTO PREFERENTE DE GOT (AST)

• Extracción dificultosa, muestra hemolizada.
• Enfermedades hemolíticas.
• Enfermedades cardíacas: infarto, miocarditis, pericarditis.
• Otras: pancreatitis, enfermedades pulmonares, renales….

AUMENTO COMBINADO DE GOT Y GPT

• Enfermedades musculares y neuromusculares: distrofias musculares, glucogenosis, dermatomiositis, inyecciones
im..
• Grandes quemados.
• Hipo o hipertiroidismo.
• Fármacos: heparina
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

❑ Serología celíaca negativa, perfil tiroideo normal.

❑ Colestasis: GGT, bilirrubina, fosfatasa alcalina normales.
❑ Serologias VHA, VHB, VHC, CMV, VEB, toxoplasma negativas.
❑ Alfa 1 antitripsina normal, ceruloplasmina normal.
❑ Ferritina < 5.

❑ Ecografía abdominal: normal

Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

EVOLUCIÓN DE LA CIFRA DE TRANSAMINASAS:

GOT GPT

Día 1 625 564

Día 2 560 418

Día 3 468 438

Día 10 306 363

Día 40 50 29
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

CAUSAS DE ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS

DE ORIGEN HEPÁTICO

• Virus hepatotropos: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE

• Virus con afectación sistémica: CMV, VEB, VIH, herpes, adenovirus..
• Infección por toxoplasma, listeria, brucela, leptospira, samonela.
• Infecciones extrahepáticas: infección urinaria, gastroenteritis aguda.
• Medicamentos: paracetamol , isoniacida, valproato.
• Enfermedad celiaca.
• Hepatitis autoinmune.
• Déficit de alfa1 antitripsina, enfermedad de Wilson.
• Colestasis intra o extrahepática.
• Neoplasias hepáticas.
• Hepatopatía asociada a la obesidad.
• Otras: hepatitis alcohólica, cirrosis biliar primaria, amiloidosis, porfiria cutánea tarda…
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

Documento de consenso sobre el tratamiento de la

exposición a tuberculosis y de la infección tuberculosa
latente.
Grupo de Trabajo de tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología
Pediátrica

Los niños que están recibiendo isoniacida o rifampicina como

tratamiento deberán vigilarse clínicamente, con el objeto de
asegurar una buena adherencia al tratamiento.
No es necesario realizar analítica de control si el niño está
asintomático, ya que es infrecuente la toxicidad hepática en los
niños.
An Pediatr (Barc) 2006; 64(1):59-65
Caso clínico nº2:
la pequeña durmiente

PUNTOS CLAVE
◻ Pensar en la posibilidad de una intoxicación
en los casos de disminución del nivel de conciencia,
aunque se trate de lactantes.

◻ Consultar posibles efectos en el lactante de

fármacos tomados por la madre.

◻ Valorar la posibilidad de realizar controles

analíticos en niños que reciben fármacos
potencialmente hepatotóxicos.
Caso clínico nº3:
la extraña mordedura

◻ Niño de 2 años que acude a Urgencias por mordedura de

serpiente en el tobillo derecho, según refieren los padres.
◻ Estaban en la sierra de Madrid, y el padre ha hecho una foto
del animal .
Mordeduras de serpiente

Tipos de
dientes
Dientes no inoculadores de veneno (aglifos): lisos,
regulares.La mayoría de las culebras de España.

Dientes inoculadores de veneno

posteriores con surco (opistoglifos):
Culebra bastarda y culebra de cogulla

Dientes inoculadores de veneno

anteriores tubulares(solenoglifos):
Víboras
Mordeduras de serpiente

Diferencia entre culebra y víbora

CULEBRAS VÍBORAS
(Colubridae) (Viperidae)
Mordeduras de serpiente

Serpientes venenosas en España

CULEBRAS
VÍBORAS (Viperidae)
(Colubridae)

• Víbora hocicuda (Vipera • Culebra bastarda o de

latastei) Montpellier (Malpolom
monspessulanus )
• Víbora áspid ( Vipera
aspis)
• Culebra de cogulla
( Macroprotodon
• Víbora ibérica (Vipera cucullatus)
senoanei)
Mordeduras de serpiente

Víbora hocicuda: toda la península, excepto cornisa

cantábrica
y Pirineos
Mordeduras de serpiente

Víbora áspid: nordeste, Pirineos, País Vasco,

Burgos, Soria
Mordeduras de serpiente

Víbora ibérica:
noroeste
Mordeduras de serpiente

Culebra bastarda: toda la península,

excepto
noroeste
Mordeduras de serpiente

Culebra de cogulla: mitad

sur
Caso clínico nº3:
la extraña mordedura

¿Qué haría ahora tras evaluar a este paciente?

✓ Trasladarlo rápidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos
para administrar suero antiofídico.

✓ Succionar la herida y aplicar un torniquete.

✓ Ingresarla para vigilar evolución y administrar antibiótico.

✓ Darle de alta con antibiótico oral.

Caso clínico nº3:
la extraña mordedura

¿Qué haría ahora tras evaluar a este paciente?

✓ Trasladarla rápidamente a una Unidad de Cuidados Intensivos
para administrar suero antiofídico.

✓ Succionar la herida y aplicar un torniquete.

✓ Ingresarla para vigilar evolución y administrar antibiótico.

✓ Darle de alta con antibiótico oral.

Mordeduras de serpiente

Efecto del
veneno

hemotóxico:
neurotóxico citotóxico hemólisis, anafilaxia
trombosis
 Mordeduras de serpiente
Efecto del
En España producido por víboras y culebras con dientes opistoglifos
veneno
(estas últimas rara vez peligrosas para el ser humano).

Grado 3
Envenenamiento grave
Grado 2
edema en tronco, shok
Envenenamiento moderado
edema en todo el miembro,hipotensión
Grado 1
Envenenamiento leve
edema en el lugar de
Grado 0 la mordedura
no síntomas locales ni
sistémicos
 Mordeduras de serpiente

Manejo terapéutico

▪ Identificar el tipo de serpiente (culebra / víbora)

▪ Valoración del paciente (ABC) y de la herida
▪ Lavado de la herida, siguiendo medidas generales
▪ NO: vendaje compresivo, succión del veneno
▪ Suero antiofídico: sólo en envenenamiento grado II y III
VIPERFAV®: contiene dos fragmentos obtenidos de anticuerpos
producidos por caballos inmunizados con veneno de Vipera berus
Vipera aspis y Vipera ammodytes.
 Mordeduras de serpiente

Grado 3
Envenenamiento grave
Grado 2
edema en tronco, shok
Envenenamiento moderado
edema en todo el miembro,hipotensión
Grado 1
Envenenamiento leve VIPERFAV®
edema en el lugar de 4 ml diluídos en 100 ml de SSF.
0.1 ml sc, esperar 15 min
Grado 0 la mordedura
Hospitalizació 0.25 ml sc, esperar 15 min
no síntomas locales ni n si no efectivo: resto en perfusión iv
sistémicos
al menos 24h lenta (5 ml/h)
Observación 4h
MORDEDURAS: manejo terapéutico

En mordeduras con riesgo

Profilaxis antibiótica alto
de infección, durante 3-5
días
▪ Heridas moderadas o graves, con importante afectación tisular
▪ Heridas punzantes o que afectan a tejidos profundos
▪ Heridas en cabeza, cara , cuello, manos, pies, genitales
▪ Heridas en niños inmunodeprimidos y esplenectomizados
▪ Mordeduras de gato, humanas (que sobrepasen la epidermis).
▪ Mordeduras de rata: según las guías. Valorar.
 MORDEDURAS: manejo terapéutico

Antibióticos
ELECCION ALTERNATIVA

TMP-SMX + CLINDAMICINA
perro, gato (Pasteurella) AMOXICILINA- 6-10mg/kg/d, 20 mg/kg/d
CLAVULÁNICO 2 dosis 3 dosis, vo/iv
humanos, simios Oral: 50 mg/kg/d, 3 dosis
roedores, hurones Iv: 100 mg/kg/d, 3 dosis CEFUROXIMA + CLINDAMICINA
(vo/iv) (vo/iv)

Resto:
reptiles, caballo, oveja, AMOXICILINA-
CLAVULÁNICO GENTAMICINA+
cerdo: enterobacterias CLINDAMICINA
+/- GENTAMICINA
5-7 mg/kg/d, 1 dosis (im/iv) (vo/iv)
reptiles, aves: P. (im/iv)
aeruginosa
 MORDEDURAS: manejo terapéutico

Profilaxis antitetánica
RESTO
HERIDA LIMPIA Y (contaminada con suciedad, heces,
Dosis previas de toxoide tetánico
PEQUEÑA saliva,
punzantes, desgarros, avulsiones)
Toxoide GGAT Toxoide GGAT
tetánico 250 U, im tetánico 250 U, im

menos de 3, desconocido SÍ NO SÍ SÍ

Sólo si 10 ó Sólo si 5 ó
3 ó más más años de la NO más años de la NO
última dosis última dosis
 Caso clínico nº3:
la extraña mordedura

¿Y si la mordedura hubiera sido de murciélago?

✓ No hay que tener ninguna precaución especial, seguiría el protocolo

general de mordeduras.

✓ Enviaría al niño a una Unidad de Cuidados Intensivos.

✓ Le administraría en el Hospital profilaxis antirrábica.

✓ Le enviaría, en horario laboral de mañana, al servicio de

inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid.
 Caso clínico nº3:
la extraña mordedura

¿Y si la mordedura hubiera sido de murciélago?

✓ No hay que tener ninguna precaución especial, seguiría el protocolo

general de mordeduras.

✓ Enviaría al niño a una Unidad de Cuidados Intensivos.

✓ Le administraría en el Hospital profilaxis antirrábica.

✓ Le enviaría, en horario laboral de mañana, al servicio de

inmunoprofilaxis humana de la rabia del Ayuntamiento de Madrid.
Caso clínico nº3:
la extraña mordedura

Profilaxis antirrábica

▪ Reservorio en España: perros, gatos, zorros, murciélagos.

▪ Transmisión: mordedura, lamidos sobre mucosas o piel no
íntegra.
▪ Vacuna antirrábica en perros: obligatoria en España hasta 1992.
Actualmente voluntaria en varias CCAA, en Madrid obligatoria.
▪ Período de incubación en humanos: 4-6 sem (5 días – >1año).
▪ Mortalidad 100%.
Caso clínico nº3:
la extraña mordedura

Profilaxis antirrábica

▪ Únicamente se valora y se administra en el Servicio de

Inmunoprofilaxis Humana de la Rabia (Ayuntamiento de
Madrid):
• Calle Montesa 22
• Lunes-viernes: 9:00-14:00
• Tlf: 915 885 960
915 885 180
915 885 949
 GRACIAS
Dra. Lucía Ayala Bernaldo de Quirós. Mayo 2014.