RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO Método de Aproximación Orientado al Problema

CURSO: FARMACIA CLÍNICA

CICLO: /X

TEMA: DEPRESIÓN

FECHA: 08/06/2021

DOCENTE: JUAREZ MOREYRA ENRIQUE

Grupo N°6

Integrantes Alumno (Apellidos, Nombres):

● COLQUI FERRER MIRIAM
● DÍAZ ARCE YURI ZORAIDA
●       JUAN DE DIOS COLQUI JAMIL
●       LIPA CHAVEZ NAHAYOMI SOLANGE.
● MENDOZA TAPIA JAISIA YANELL
● PUERTAS CARRERA PATRICIA

Nombre del caso Clínico: Síndrome serotoninérgico

Caso clínico (Resumen):
Sexo masculino, 29 años. Con antecedentes personales de intentos de
autoeliminación. Motivo de consulta:

Hallado en la vía pública con compromiso de vigilia.

Examen físico en el centro asistencial: confuso, por momentos excitación

psicomotriz, midriasis bilateral. Temblor distal en miembros superiores. Trismo y
disartria. Febril 38°C axilar. No sudoroso. A nivel cardiovascular ritmo regular de 120
cpm. Presión arterial: 190/100 mmHg. A nivel pleuropulmonar sin particularidades.
Se interpreta como un intento de autoeliminación y se le realiza rescate digestivo.

Para controlar el cuadro de excitación psicomotriz se le indicó:

● Flunitrazepam dos ampollas intramuscular.

● Haloperidol una ampolla intramuscular.
● Diazepan una ampolla intramuscular.

Se realizó tratamiento sintomático y se solicitó paraclínica que fue informada como

normal. A las 12 horas de evolución franca mejoría de su síndrome confusional.
Disartria leve.

Refiere estar en tratamiento mensual con:

● pipotiazina una ampolla intramuscular.

● clonazepam, alprazolam, sertralina y fluoxetina.

En los días previos a la consulta asoció sertralina y fluoxetina . Niega intento de

autoeliminación. Se le otorga el alta a las 24 horas con un examen clínico normal.
Amnesia del episodio. Se descontinuaron los fármacos antidepresivos, se instruyó al
paciente sobre la no asociación de los mismos, y se derivó a su psiquiatra tratante.

MODELO PARA REALIZAR PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Datos Antecedentes Mórbidos Signos y Exámenes de

generales Laboratorio
Síntomas
EDAD: 29 años Con antecedentes ● Con compromisos de Presión arterial:
personales de intentos vigilia. 190/100 mmHg ↑
SEXO: de autoeliminación. ● Confuso.
masculino ● Por momentos, excitación V.N: 120/80 mmHg
psicomotriz.
● Midriasis bilateral.
● Temblor distal en
miembros superiores. Ritmo cardiaco:
● Trismo y disartria.
120 cpm ↑

V.N: 60 - 100 cpm.

Temperatura
axilar:

38 °C ↑

V.N: 37.2°C

Anamnesis farmacológica

Medicamentos antes Medicamentos Actual

Pipotiazina 25 mg /al dia Flunitrazepam 1 mg / al día
sol.Inyectable sol.Inyectable

Clonazepam 2mg /al día Haloperidol 5 mg / al dia

sol.Inyectable

Alprazolam 0,25mg /al dia Diazepam 10mg / al dia

sol.Inyectable

Sertralina 100 mg /al día --------------------------

Fluoxetina 20 mg/ al día -----------------------------

Clasificación de PRM según Minnesota

 Dosificación
Indicación Medicamento Resultados

Dosis Frec Vía Dur

Ansiolítico Flunitrazepam 2mg 1 vez al dia Intramuscular 1 día EFECTIVO

benzodiazepínico

Antipsicótico Haloperidol 5mg 1 vez al dia Intramuscular 1 día EFECTIVO / SEGURO

Benzodiazepina Diazepam 10mg 1 vez al dia Intramuscular 1dia EFECTIVO / SEGURO

Antipsicótico Pipotiazina 25mg 1 vez por Intramuscular 1 mes EFECTIVO

semana
Fenotiazina

Benzodiazepina Clonazepam 2mg 1 vez al dia Oral 1 mes EFECTIVO/SEGURO

Benzodiazepina Alprazolam 0,25 mg 1 vez al dia Oral 1 mes EFECTIVO/SEGURO

Antidepresivo Sertralina 100mg 1 vez al dia Oral 1 mes INNECESARIO / NO

SEGURO

Antidepresivo Fluoxetina 20mg 1 vez al dia Oral 1 mes INNECESARIO / NO

SEGURO

Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

 Tipo de PRM Descripción Prioridad

● INDICACIÓN:MEDICAMENTO Paciente masculino de 29 años

INNECESARIO:TERAPIA Refiere estar en tratamiento mensual
DUPLICADO con pipotiazina, una ampolla
intramuscular, sertralina y
fluoxetina. En los días previos a la ALTA
consulta asoció sertralina y
fluoxetina.

● Niega intento de
autoeliminación.
● Hallado en vía pública con
compromiso de vigilia.

Examen físico en el centro

asistencial: confuso por
momentos, excitación
psicomotriz. Midriasis bilateral.
Temblor distal en miembros
superiores. Trismo y disartria.

Lista de PRM

PRM: INDICACIÓN:MEDICAMENTO INNECESARIO:TERAPIA DUPLICADO

 S - Confusión
- Temblores en miembros superiores

Caso Clínico Valor Normal

- Fiebre: 38° C V.N: 37.2°C

- Ritmo cardíaco: 120 cpm V.N: 60 - 100 cpm.

- P.A.: 190/100 mmHg V.N: 120/80 mmHg

Del paciente:

Paciente masculino de 29 años refiere estar en tratamiento mensual con pipotiazina, una ampolla
intramuscular, sertralina y fluoxetina. En los días previos a la consulta asoció sertralina y
fluoxetina.

● Niega intento de autoeliminación.

● Hallado en vía pública con compromiso de vigilia.

Examen físico en el centro asistencial: confuso por momentos, excitación psicomotriz.

Midriasis bilateral. Temblor distal en miembros superiores. Trismo y disartria

Del Medicamento: ( SERTRALINA Y FLUOXETINA)

EVIDENCIA CIENTÍFICA:

1.-“Se han notificado casos de desarrollo de síndromes potencialmente mortales como el

Síndrome Serotoninérgico (SS) o el Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) durante el
tratamiento con ISRSs, incluyendo sertralina. El riesgo de SS o SNM con ISRSs se incrementa
tras la administración concomitante de otros medicamentos serotoninérgicos (incluyendo otros
antidepresivos serotoninérgicos, anfetaminas, triptanes), con medicamentos que alteran el
metabolismo de la serotonina (incluyendo los IMAOs, por ejemplo, azul de metileno),
antipsicóticos y otros antagonistas dopaminérgicos, y con medicamentos opiáceos. Se
recomienda una monitorización de los pacientes por si aparecieran signos o síntomas de SS o
SNM” (CIMA).

2.- “El síndrome serotoninérgico no se debe a la activación de solo uno de los

receptores de serotonina (5-HT1-7), si no que se debe a la combinación de la
activación de múltiples receptores. Este síndrome normalmente se relaciona al uso
de dos agentes serotoninérgicos simultáneamente, pero puede presentarse al
inicio del tratamiento con solo un medicamento o al aumentar la dosis del mismo”
(MEDIGRAPHIC).

3.- “La Fluoxetina está contraindicado en combinación con inhibidores irreversibles

no selectivos de la monoaminooxidasa, ya que, presentan características
semejantes al síndrome serotoninérgico, al cual puede ser confundido o ser
diagnosticado como síndrome neuroléptico maligno” (CIMA).

4.-”El síndrome serotoninérgico es una condición asociada a un aumento de la

actividad de la serotonina en el sistema nervioso central. Puede darse debido al
uso de medicamentos, interacciones entre medicamentos y por sobredosis. Los
síntomas del síndrome se describen, clásicamente, con una triada que incluye
cambios en el estado mental, hiperactividad autonómica y anormalidades
neuromusculares. Los medicamentos más relacionados a este síndrome son los
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina como la sertralina y la
fluoxetina”(MEDIGRAPHIC).

5.- “El síndrome serotoninérgico se destaca por un episodio confusional con

agitación, diaforesis, escalofríos, hiperreflexia,mioclonus. producido en su mayoría
por el uso de dos o más fármacos con actividad serotoninérgica
central( potencialmente otro ISRS, triptófano, inhibidores de la monoaminooxidasa,
antidepresivos tricíclicos,litio)”(SCIELO)

6.-”El síndrome serotoninérgico (SS) representa un conjunto de signos y

síntomas atribuidos a una actividad excesiva de la neurotransmisión
serotoninérgica en el sistema nervioso central y periférico (1). La mayoría de
los casos reportados se asocia al consumo de medicamentos que, por distintos
mecanismos, multiplican la estimulación de receptores de serotonina en células
nerviosas (1,2). Con el aumento del uso de los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) desde 1990, asociado a otros medicamentos,
la incidencia y el reconocimiento de éste síndrome va en aumento
(2)”(SCIELO)

7.- “Los pacientes con tratamiento por fluoxetina exhiben como trastornos
psiquiátricos (confusión, desorientación) que ante la presencia de rigidez forma una
combinación de síntomas (síndrome serotoninérgico)” (Ficha técnica AEMPS).

8. “El síndrome serotoninérgico es una emergencia médica, cuya incidencia va

en aumento en relación con el mayor empleo de medicamentos
proserotoninergicos,cuyos efectos agonistas se amplifican por la polifarmacia y
sus interacciones farmacológicas. Se caracteriza por la presencia de disfunción
autonómica,neuromuscular y neurologica.Se asocia a la elevada mortalidad si
no se diagnostica de manera temprana para poder iniciar un tratamiento
oportuno”. (SCIELO)

9.“Se han notificado casos de desarrollo de síndromes potencialmente como el

Síndrome Serotoninérgico (SS) durante el tratamiento con ISRSs, incluyendo
sertralina. El riesgo de SS con ISRSs se incrementa tras la administración
concomitante de otros medicamentos serotoninérgicos” (CIMA)

10. “La depresión está asociada con un aumento del riesgo de pensamientos
suicidas, auto-agresión. Dado que la mejoría puede no alcanzarse durante las
primeras semanas o más de tratamiento, los pacientes deben ser
estrechamente vigilados hasta que se obtenga dicha mejoría, en general, el
riesgo de suicidio puede aumentar en los primeros estadíos de la
recuperación”(AEMPS)

11. “Los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina

(fluoxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina, sertralina, paroxetina),
venlafaxina, duloxetina, meperidina, tramadol, dextrometorfano, hierba de San
Juan, sibutramina. Los antidepresivos tricíclicos no escapan a las interacciones,
se ha comunicado SS con clomipramina en combinación con moclobemida, con
imipramina y meperidina y con amitriptilina y sertralina. También se ha
involucrado, en interacciones, el antidepresivo venlafaxina con fluoxetina.
(REVISTA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA)

12. “Un 50% presenta síntomas a las dos horas de ingerir el segundo
medicamento, y un 60% acude al médico en las seis horas posteriores a dicha
ingestión. Si bien esto es cierto para la mayoría de los casos, hay que resaltar
interacciones que se pueden presentar días después de suspender un fármaco
serotoninérgico y agregar otro, esto es particularmente cierto para la
fluoxetina, pues su vida media larga predispone a interacciones que ocurren
días después de suspender su uso”(Revista médica de la Universidad de
Costa Rica)

13.-“El uso de sertralina se ha asociado con el desarrollo de acatisia, caracterizada por

una inquietud subjetivamente desagradable o angustiosa y la necesidad de moverse,
a menudo acompañada por una incapacidad para permanecer sentado o de pie. Es
más probable que esto suceda durante las primeras semanas de tratamiento. En los
pacientes que desarrollen estos síntomas, puede ser perjudicial un incremento de la dosis”
(CIMA).

14.-”Se ha notificado midriasis en asociación con fluoxetina; por lo tanto se debe tener
precaución al prescribir fluoxetina a pacientes con presión intraocular elevada o que están
en riesgo de grave glaucoma de ángulo estrecho”(AEPED).

15.-”La fluoxetina debe usarse con precaución en pacientes con problemas de

antecedentes de acontecimientos relacionados con el suicidio y aquellos que presenten
un grado significativo de ideación suicida antes de iniciar el tratamiento tienen un mayor
riesgo de pensamientos o intentos suicidas, con lo cual debe hacerse un cuidadoso
seguimiento durante el tratamiento”( CIMA).

16.-”Sertralina no debe utilizarse en el tratamiento cuando exista comportamientos

relacionados con el suicidio (intentos e ideas de suicidio), y la hostilidad
(mayoritariamente agresión, comportamientos oposicionistas e ira) fueron observadas con
mayor frecuencia en ensayos clínicos,tratados con antidepresivos,el paciente debe ser
cuidadosamente monitorizado para detectar la aparición de síntomas de
suicidio”(MAYOCLINIC).

17. El síndrome serotoninérgico es una reacción adversa y es considerado una

triada, constituida de síntomas autonómicos, cambios en el estado mental y
anormalidades neuromusculares. Los efectos serotoninérgicos aditivos de varios
medicamentos y el aumento en el riesgo de desarrollar dicho síndrome. El
riesgo de desarrollar un síndrome serotoninérgico es mayor cuando se
combinan medicamentos. Los antidepresivos, principalmente inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina, están entre las drogas que más
frecuentemente se asocian a este síndrome”. (DRUG INTERACTION)
 P Se sugiere:

● Suspender de forma inmediata el uso concomitante de sertralina con

fluoxetina.
● Solo debe prescribirse en este caso un solo antidepresivo.
● No se debe prescribir en este caso ISRS, mucho menos IMAO ya que el
paciente también está medicado con pipotiazina, un antipsicótico, lo cual
asociado a los antidepresivos mencionados puede también causar
síndrome serotoninérgico.
● El uso de venlafaxina, antidepresivo de última generación se sugiere como
tratamiento más adecuado
● Monitorizar al paciente constantemente para ver su evolución y mejora.

Descripción de PRM Prioridad Objetivos terapéuticos Acciones

propuestas

Paciente masculino de 29 años refiere ● suspensión inmediata Se sugiere la suspensión

estar en tratamiento mensual con de fluoxetina y/o inmediata del
pipotiazina, una ampolla intramuscular, sertralina.
tratamiento de fluoxetina
sertralina y fluoxetina. En los días ● Solo debe prescribirse
previos a la consulta asoció sertralina y un solo antidepresivo. y/o sertralina por riesgo
fluoxetina. ● Instaurar un régimen de de síndrome
ALTA terapia psicológica para serotoninérgico .
● Niega intento de autoeliminación. contribuir al tratamiento
● Hallado en vía pública con integrado y pronta
compromiso de vigilia. mejoría del paciente.
● Monitorizar al paciente
Examen físico en el centro asistencial: constantemente para
confuso por momentos, excitación ver su evolución y
psicomotriz. Midriasis bilateral. Temblor mejora.
distal en miembros superiores. Trismo
y disartria.
 Objetivos terapéuticos Acciones propuestas Resultados Revisión del plan

● suspensión inmediata de Se sugiere la Al retirar el fármaco problema

fluoxetina y/o sertralina. suspensión inmediata fluoxetina y/o sertralina se resuelto
● Solo debe prescribirse un busca evitar la potenciación
del tratamiento de
solo antidepresivo. entre estos dos fármacos,
● Instaurar un régimen de fluoxetina y/o sertralina
ya que sería la causante
terapia psicológica para por riesgo de síndrome
del desarrollo del Síndrome
contribuir al tratamiento serotoninérgico .
integrado y pronta mejoría serotoninérgico.
del paciente.
● Monitorizar al paciente
constantemente para ver su
evolución y mejora.

Evaluación de la Causalidad
PRM: INDICACIÓN:MEDICAMENTO INNECESARIO:TERAPIA DUPLICADO

A.- Criterio de Descripción del caso clínico Número Puntaje

Evaluación

a) Secuencia temporal Paciente masculino de 29 años refiere estar en 1 (+2)

tratamiento mensual con pipotiazina, una
ampolla intramuscular, sertralina y fluoxetina.
En los días previos a la consulta asoció
sertralina y fluoxetina.

● Niega intento de autoeliminación.

● Hallado en vía pública con compromiso
de vigilia.

COMPATIBLE

b) Conocimiento Referencias Bibliográficas, Guía Clínica, Ficha 1 (+2)

previo Técnica:CIMA

RAM BIEN CONOCIDA

c) Efecto de retiro Se suspendió la administración de Fluoxetina 1 (+2)

de manera inmediata evitando Síndrome
serotoninérgico.

LA RAM MEJORA

d) Efecto de No se menciona reexposición 3 (0)

reexposición
No hay reexposición o información
suficiente.

e) Causas alternativas Según las fuentes citadas se descarta una 4 (+1)

causa alternativa.

Hay información suficiente para

descartar una explicación alternativa

f) Factores No hay o se desconoce 2 (0)

contribuyentes
 g) Exploraciones No hay exploraciones complementarias 2 (0)
complementarias

Puntaje total +7

1. GRUPO 2. ÓRGANOS Y 3. 4. 5. 6.TIPO

FARMACOLÓGIC SISTEMAS CAUSALIDAD GRAVEDAD
ATC O OMS RAM

N06AB03 Inhibidores Sistema Nervioso INDICACIÓN PROBABLE GRAVE A

selectivos de la
recaptación de Central
serotonina

CONCLUSIÓN:

Paciente masculino de 29 años refiere estar en tratamiento mensual con pipotiazina,

una ampolla intramuscular, sertralina y fluoxetina. En los días previos a la consulta
asoció sertralina y fluoxetina . Según revisión bibliográfica la asociación de dos
ISRS como sertralina y fluoxetina produce síndrome serotoninérgico (SS), condición
grave que puede causar la muerte, por lo cual se sugiere retirar uno de los
antidepresivos de forma inmediata usados en el tratamiento del caso. Dando como
probable la evaluación de causalidad .

Referencias Bibliográficas

1.-Ficha técnica de sertralina.Agencia española de medicamentos y productos

sanitarios.(Internet).Citado el 04 de Junio de
2021.Disponible.En:https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/70106/70106_ft.pdf
2.-Centro de Salud Mental autorizado por la Consejería de Sanidad de la
Comunidad de Madrid.Sertralina(Internet).Citado el 05 de Junio del
2021.Disponible.En:https://www..aeped.es//pdfs/es/ft/70106/70156_ft.pdf

3.-Ficha técnica de fluoxetina.Agencia española de medicamentos y productos

sanitarios.(Internet).Citado el 04 de Junio del
2021).Disponible.En:https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/70106/70106_ft.pdf

4.-ccord Healthcare S.U.World Trade Center.Ficha técnica de fluoxetina..Barcelona-

España 2018.(Internet).Citado el 05 de Junio del 2021.Disponible desde:
http://www.mayoclinic.com.es › clinic › pdfs.

5.-Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), septiembre del

2017,España - Madrid [citado el 5 de Junio del 2021].Disponible en: (http://www.aemps.gob.es/).

6.- Centro de Información de Medicamentos y Farmacoterapéutica Servicio de Farmacia

Hospital San Juan de Dios,Volumen 5, N° 2. Febrero 2015, [citado el 5 de Junio del 2021].
Disponible en:https://www.medigraphic.com/pdfs/revcliescmed/ucr-2015/ucr153k.pdf

7.-Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), Febrero del 2021,

España - Madrid [citado el 5 de Junio del 2021]. Disponible
en :https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/63658/Prospecto_63658.html

8.-Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), Abril del 2019, España
- Madrid [citado el 5 de Junio del 2021]. Disponible
en :https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/63658/Prospecto_63658.html

9.- 1.Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005; 352:1112..Ferri F.
Ferri’s Clinical Advisor.Elsevier 2015;

10.-P. Young, B.C. Finn, F. Álvarez,Síndrome serotoninérgico. Presentación de cuatro casos y

revisión de la literatura.An. Med. Interna (Madrid) vol.25 no.3 mar.
2008.Citado(6/05/2021).Disponible en:https://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0212-71992008000300006

11-P. Young, B.C. Finn, F. Álvarez,Síndrome serotoninérgico. Presentación de cuatro casos y

revisión de .la literatura.An. Med. Interna (Madrid) vol.25 no.3 mar.
2008.Citado(6/05/2021).Disponible en:https://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0212-71992008000300006

12. http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422011000200007

13.https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/82450/FT_82450.html#2-composici-n-cualitativa-y-
cuantitativa

14. https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/65929/FichaTecnica_65929.html.pdf

15. Campigotto1, K. F. (2007). Detecção de risco de interações entre fármacos antidepressivos.

Artigo Original, 5.

16. Campigotto1, K. F. (2007). Detecção de risco de interações entre fármacos antidepressivos.

Artigo Original, 5. https://www.saudedireta.com.br/docsupload/13400225031kassia.pdf

17. Ronald., G. A. (2009). EL SÍNDROME SEROTONINÉRGICO. Revista médica de la

universidad de costa rica, 16.
18. Ronald., G. A. (2009). EL SÍNDROME SEROTONINÉRGICO. Revista médica de la
universidad de costa rica, 16. http://www.kerwa.ucr.ac.cr/bitstream/handle/10669/12378/7838-
10630-1-PB.pdf?sequence=1&isAllowed=y

19. Ronald., G. A. (2009). EL SÍNDROME SEROTONINÉRGICO. Revista médica de la

universidad de costa rica, 16.http://www.revistamedica.ucr.ac.

http://www.kerwa.ucr.ac.cr/bitstream/handle/10669/12378/7838-10630-1-PB.pdf?
sequence=1&isAllowed=y