AMENORRE

A
Dr. JOSE ALEJANDRO TORRES ZUMAETA
[email protected]
Ginecología y Obstetricia
29/09/2020
 DEFINICIO
N
● AMENORREA PRIMARIA: Es la falta de menstruación después de
los 14 años sin caracteres sexuales secundarios o a los 16 sin presencia de
estos.
● A partir de los 13 años cuando no existe caracteres sexuales secundarios,
debe investigarse esta amenorrea de carácter primario

● AMENORREA SECUNDARIA: Es la falta de menstruación por más

de 3 ciclos consecutivos normales o por más de 6 meses. Excluyendo
factores fisiológicos como prepubertad, embarazo, lactancia materna y
menopausia.
 3

FISIOPATOLOGI
A
 CONTINUACIÓN
En la primera parte o superior el problema es a nivel del núcleo arcuato, más abajo en la
posición anatómica está la adenohipófisis y más abajo el ovario.
Existen elementos que pueden bloquear la producción estimuladores gonadotróficos
(hormonas liberadoras) como los opioides, la dopamina y la noradrenalina.
Estas hormonas liberadoras no solamente son GnRh sino también la hormona de
crecimiento (actúa somo la glándula suprarrenal) y la tiro estimulante (actúa sobre la
tiroides).
Una vez que el núcleo arcuato los libera, los factores liberadores actúan sobre la
adenohipófisis, en la adenohipófisis van a haber básicamente 3 elementos que producen el
ciclo menstrual y son prolactina, FSH y LH, que van y estimulan al ovario.
El ovario a su vez va a producir estradiol y progesterona, que van a actuar sobre la cavidad
endometrial, producido esto inicia el proceso menstrual.
Esto se va a dar como un feedback negativo que va a actuar sobre activinas e inhibinas, las
inhibinas actúan mas sobre el núcleo arcuato y las activinas en la adenohipófisis.
Alteraciones en estos diferentes niveles pueden producir amenorrea.
CLASIFICACIÓ
N
• Clasificación de la OMS (1974) 🡪 1er clasificación de
amenorrea
• Clasificación compartimental de Speroff(2006)
• Clasificación de la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO 2006)
• Clasificación de la Sociedad Española de la Fertilidad (SEF
2010)
 CLASIFICACION DE CLASIFICACIÓN
COMPARTIMENTAL DE
LA OMS
SPEROFF

En el grupo I de la clasificación de la OMS (fallo hipotálamo hipofisiario) están actuando

las inhibinas y los pulls para la liberación de gonadotrofinas, si hay alteraciones se
produce amenorrea.
La clasificación de Speroff habla de compartimentos que van de arriba hacia abajo (del
órgano genital femenino hacia arriba).
 CLASIFICACIÓN DE CLASIFICACIÓN DE LA
LA SEGO SEF

La SEF tiene una clasificación que está más en vigencia, también es compartimental similar a la de
Speroff.
Amenorrea central: FSH (estimulador de ovario) normal, LH (progesterona) bajo y E2 (estrógeno) bajo.
Amenorrea gonadal: FSH normal, LH aumentada y E2 disminuido.
Amenorrea genital: hormonas normales sin embargo no existe menstruación.
 7

CAUSAS DE
AMENORREA
 8

I. ANOMALIA CONGENITA
DEL APARATO GENITAL

•Himen imperforado
-Poco frecuente, genitales externos,Internos y caracteres
sexuales normales
- Hematocolpos, hematometra y hematosalpinge
- Criptomenorrea
•Diafragma vaginal o tabique transversal
- Clínica parecida a himen imperforado
•Agenesia vaginal o ausencia congénita de
vagina
 CONTINUACIÓN
Según la clasificación de la SEF:
• HIMEN IMPERFORADO
Hematocolpos: colección dentro de la cavidad vaginal, porque está cerrado el introito vaginal,
hay criptomenorrea o sea no se ve menstruación porque existe un cierre del ingreso a la
cavidad vaginal, todo los factores orgánicamente deben estar bien, la pequeña capa del himen
está totalmente cerrada.
Pueden existir hímenes cribiformes (huequitos) o hímenes anulares (un solo huequito), en
ambos fluye la sangre, los hímenes anulares son los más frecuentes en las damas del Perú.
• DIAFRAGMA VAGINAL
Existe menstruación pero hay “compuertas cerradas”, por eso no sale, no se vierte y no
podemos verla a través de los genitales externos. Hay tipo A (cuando está muy cerca al cuello
uterino), tipo B y tipo C.
Cuando se hace una especuloscopía, el especulo no puede ingresar y no se va a ver el cuello
uterino porque existe una compuerta que es el tabique transversal; detrás de él probablemente
se va a acumular menstruaciones, por eso es importante el examen clínico primero y vamos a
encontrar un tabique.
• AGENESIA VAGINAL
Si existe ovario, útero y trompas todo va a estar cerrado y no se va a ver la fluidez de la sangre
a través de los orificios.
 9

Agenesia o hipoplasia tubárica: no existen trompas.

Agenesia o hipoplasia cervical: no existe cuello uterino o puede haber un pequeño cuello.
Agenesia o hipoplasia del fundus: sólo existe una pequeña cavidad (rudimentaria) en la parte central, al
fondo del útero.

Agenesia del conducto de Muller - síndrome de

Mayer Rokitansky-Küster-Hauser.

- Segunda causa mas frecuente de amenorrea primaria

-Ausencia congénita parcial o total de útero y/o vagina
- Gónadas normales y funcionales , cariotipo 46XX
- Se asocia a anomalías funcionales (30%) y
esqueléticas(12%)

Síndrome de feminización testicular (Síndrome

de Morris)
- Enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma X
materno, tercera causa de amenorrea primaria
- Conducto vaginal ciego menos profundo de lo normal, labios
menores menos desarrollados, ausencia de útero
 10

- Cariotipo 46XY
- Producción de testosterona a nivel normal o superior al varón
- La gónadas son testículos histológicamente bien formados
que suelen estar parcialmente descendidos
- Insensibilidad a andrógenos por déficit de la formación de receptores
celulares
- La secreción del factor inhibidor Müleriano(MIF) es el responsable
de la ausencia de útero y vagina
- Se debe practicar gonadectomía una vez completada el desarrollo
puberal

Son gónadas (testículos) histológicamente formados

externas, muchas veces los vamos a encontrar cerca al pubis
o en el descenso de los labios mayores.
 1
1

II. ORIGEN UTERINO /

AMENORREA
SECUNDARIA
Síndrome de Asherman. (Destrucción del Endometrio)
- Traumatismo por legrado abrasivo con
formación de sinequias
-Radioterapia
- Tuberculosis genital
- Esquistosomiasis uterina
Estenosis cervical 🡪 esto se da posteriormente
porque se pegan los 2 labios del cuello uterino (el
anterior y el superior) porque también se ha exagerado
el legrado uterino y se ha llegado a raspara la parte del
cuello uterino.
 CONTINUACIÓN
• Se hace una revisión de la cavidad y es muy exagerada la extracción de la parte
endometrial.
• Cuando se hace un legrado uterino, se raspa y cuando es muy agresivo puede llegar
hasta la parte muscular, entonces al sacar todo el endometrio ese hueco se pega, esto
se llama sinequia y origina amenorrea.
• Generalmente es secundario a los procesos por un aborto incompleto o un legrado
demasiado exagerado.
• Los ameu son unas jeringas grandes que tienen cánulas que se introducen dentro de
la cavidad uterina y por una presión al vacío se comienza a aspirar todos los elementos
secundarios a un aborto.
• Se puede legrar el cuello uterino y formar sinequias cervicales (se pega el canal
cervical entre el labio superior y el labio inferior), entonces no hay sangrado y se va
acumulando la sangre dentro de la cavidad uterina.
 12

III. ORIGEN
OVÁRICO
Disgenesias Gonadales

- Causa mas frecuente de amenorrea primaria

- Es el trastorno del desarrollo embrionario que impide la
maduración completa del tejido gonadal en su diferenciación.
- Puede ser pura 46XX, pura 46XY (Síndrome de Swyer) o mixta
- Genitales internos femeninos e hipoplásicos
- Hipogonadismos hipergonadotrófico
- Infertilidad.
 III. ORIGEN
OVÁRICO
SÍNDROME DE TURNER:

● Frecuencia 0,4 por 1,000 niñas

● Cariotipo X0

● Retraso del desarrollo puberal

● Talla baja, crecimiento disminuido, tórax en escudo,

pterigión colli

● Infantilismo sexual: útero pequeño y ausencia de

gónadas.

● Amenorrea
 III. ORIGEN
OVÁRICO
SÍNDROME DE SWYER O DISGENESIAS GONADALES PARCIALES
DISGENESIA GONADAL XY. (MOSAICISMOS)

● Fenotipo femenino infantil ● Anomalías estructurales del cromosoma

● No presentan pubertad ni X
menarquia -46XX: Tejido ovárico funcional que
puede producir cierto grado de
● Ausencia de desarrollo de
desarrollo femenino y en ocasiones
caracteres sexuales menstruaciones y función reproductora
secundarios
-46XX/46XY: Son muy raras. Siempre
● Presencia de útero y gónadas que exista un cromosoma Y predispone
rudimentarias con tendencia a a la formación tumoral
la transformación tumoral
● Se debe realizar
gonadectomía profiláctica por
el riesgo a desarrollar
gonadoblastomas o
disgerminomas (20-40%)
 III. ORIGEN OVÁRICO
FALLA OVÁRICA PREMATURA

● Amenorrea secundaria con o sin esterilidad previa

● Hipoestronismo(17B-estradiol <50pg/ml)

● Asociado a un síndrome climatérico completo o parcial

● Asociado a un trastorno genético con número de folículos

primordiales reducido o a un aumento de la velocidad de desaparición
o por una base autoinmune
 III. ORIGEN OVÁRICO
MENOPAUSIA PRECOZ VERDADERA: Los ovarios no presentan folículos ni primordiales
ni en diferentes estadios madurativos. Causas :

● Destrucción Folicular iatrógena:

○ Radioterapia ovárica

○ Quimioterapia Por destruccion

de capas gonadales.

○ Virales van a traves de cromosomas 13 y 16, con

la producción de FSH y LH
Disgenesias Gonadales parciales:

Cariotipo 45X0, mosaicismo 45X0/46XY, cariotipo 47XXX, deleción del cromosoma X y

cromosoma X en anillo
 III. ORIGEN OVÁRICO

SÍNDROME DE INSENSIBILIDAD OVÁRICA

● Ooforitis autoinmune: Representa 30-50% de causas de falla ovárica

prematura con cariotipo normal.

-Folículos en desarrollo cuerpos lúteos y atrésicos rodeados de

infiltrados linfoides.
-Se detectan autoanticuerpos antiováricos

● Síndrome de resistencia ovárica a las gonadotrofinas. (Sind. De Davage)

-Folículos primordiales en los ovarios aparentemente normales en
número y ausencia de folículos en desarrollo
-Folículos insensibles a las gonadotrofinas por defecto de receptores
 III. ORIGEN OVÁRICO
DISTROFIAS OVÁRICAS: Amenorrea que sigue a un periódo largo de alteraciones del
ciclo menstrual, asociado a un aumento de andrógenos

● Síndrome de Stein- Leventhal u ovario Poliquístico:

-Tipo I: Muy raro, amenorrea secundaria de instalación progresiva,
después de largos periódos de oligomenorrea, asociado con
esterilidad primaria y tendencia a la obesidad.
- Tipo II: Más frecuente; oligomenorrea, síndrome premenstrual e
insuficiencia lútea. Es la causa más frecuente de amenorrea por
anovulación

● Tumores de ovario productores de andrógenos (androblastoma)

 III. ORIGEN
HIPOFISIARIO
● Panhipopituitarismo: Insuficiencia hipofisaria global consecuencia de isquemia o
infarto.
-Síndrome de Seehan después de Hemorragia posparto (Shock
hipovolemico postparto debe ser estudiado).
-Otras causas cirugía o radioterapia

● Patologías sistémicas
-Hemocromatosis
-Sarcoidosis
-Tuberculosis

● Síndrome de Silla Turca vacía:

-Alteración congénita, que da como consecuencia que la hipófisis queda
aplanada y separada del hipotálamo (silla vacía primaria)
-Otras causas: radioterapia o cirugía (silla vacía secundaria)
 III. ORIGEN
HIPOFISIARIO
TUMORES HIPOFISIARIOS: Los tumores benignos son la causa mas frecuente de
amenorrea hipofisaria

● Adenomas secretantes
-Adenomas de prolactina: son los más frecuentes
. Microadenoma < 1 cm
. Macroadenoma > 1cm
-Adenomas somatotróficos: (Gh) gigantismo y acromegalia
-Adenomas corticotróficos: (ACTH) Enfermedad de Cushing
-Adenomas tireotróficos: (TSH) hipotiroidismo, raro
VI. ENDOCRINOPATIAS NO
OVARICAS
ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN SUPRARRENAL

● Hiperplasia congénita suprarrenal o síndrome androgenital congénito:

Forma de intersexualidad producida por déficit metabólico congénito

masculinización por exceso de andrógenos.
- Déficit de 21- hidroxilasa. Con o sin pérdida de sal.
Hirsutismo, infertilidad, alteraciones menstruales y baja
estatura
- Déficit de 17 alfa hidroxilasa,11 beta hidroxilasa y 3
beta deshidrogenasa
VI. ENDOCRINOPATIAS NO
OVARICAS
HIPERFUNCIÓN SUPRARRENAL ADQUIRIDA

● Origen hipofisario o suprarrenal

● Por hiperplasia o tumores, o ectópico por producción de ACTH en ciertos tumores

( carcinomas bronquiales)

● Pueden originar Sx de Cushing

HIPOFUNCIÓN SUPRARRENAL

● Enfermedad de Addison
VI. ENDOCRINOPATIAS NO
OVARICAS
ATERACIONES DE LA FUNCIÓN TIROIDEA.

● Adenomas no secretantes:
- Adenomas cromófobos: Se descubren cuando han crecido lo suficiente
para originar signos neurológicos o hipopituitarismo

● Hiperprolactinemias funcionales: no evidencia de tumor hipofisario,

descartar distrofia ovárica e hipotiroidismo

Nota: no se encontrara ningun tumor, habra alteracion secretante que
origina la amenorrea.
 V. ORIGEN HIPOTALÁMICO O
SUPRAHIPOTALÁMICO
● Se aprecia pérdida menstrual después de la estimulación con estrógenos y
gestágenos

● Pérdida de la secreción pulsátil de GnRH por debajo de valores normales

● Implicados opiáceos endógenos, adrenalina, sistemas adrenérgicos y esteroides

● Causas: - Patología orgánica local (malform. Arteriovenosas,aneurismas)

- Patología iatrogénica(uso de fármacos, anticonceptivos)
- Anomalías ponderales importantes(obesidad, adelgazamiento,
anorexia nerviosa, amenorrea en las deportistas)
 V. ORIGEN HIPOTALÁMICO O
SUPRAHIPOTALÁMICO
● Anomalías psicógenas: aumento en la secreción de opiaceos endógenos que
interfieren con la secreción de (CHR)

● Defectos genéticos:
- Sx de Laurence-Moon-Biedl:lesión congénita grave en el
mesencéfalo infantilismo sexual, obesidad, déficit mental,
retinitis pigmentaria, polidactilia, hipertricosis.
- Distrofia olfativogenital o Sx de Kallma: atrofia de la
corteza olfatoria e infantilismo sexual:
. Anosmia, amenorrea primaria falta de desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios
 26

ALGORITMOS DE
DIAGNÓSTICO DE
AMENORREA

Si no se ve himen imperforado probablemente en la eco vean el septum

 ALGORITMO DE
AMENORREA
PRIMARIA

Si no se ve himen imperforado probablemente en la eco vean el septum

 28

ALGORITMO DE AMENORREA SECUNDARIA

Test Progesterona

T.estro-progeste

atletas
TRATAMIENT
O
● Pacientes que desean embarazo y que la exploración descubre falta persistente
de la ovulación:
- Fármacos desencadenantes de la ovulación: citrato de clomifeno
y gonadotrofinas

● Pacientes que no deseen embarazo

-Getágenos, acetato de medroxiprogesterona a dosis 10mg/día
durante 10 dias en la 2ª mitad del ciclo para evitar el riesgo de
hiperplasia o carcinoma de endometrio
-Anticonceptivos
TRATAMIENT
O
● Terapia de sustitución con estrógenos y progestágenos asociados:
-Disgenesias gonadales, feminización testicular, después de
extirpación de testículos, menopausia precoz, insuficiencias ováricas
- Algunas insuficiencias hipofisarias e hipotalámicas,
amenorreas hipotalámicas
( de <1 cm)
● Bromocriptina en casos de amenorrea asociados a galactorrea y niveles de
prolactina elevadas sin tumor hipofisario

● Tumores secretores de prolactina

. Microcirugía
. Bromocriptina

Prolactinomas: Dar Cavergolina 5d, o Bromocriptina (Mas usado en

el País).
BIBLIOGRAFI
A
● Ginecología de NOVAK 14º edición 2008.

● SCHWARCZ Ricardo. Obstetricia 5º edición. El Atene, Buenos Aires 2002.

● Protocolo SEGO. Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado infrecuente

(Actualizado febrero 2013).

● New Association Academic, Journal Public Global of Medicine 2015.

Fecha actualizada (día, mes y Nombres y apellidos del
año) docente.