E – 41-020

Nefrectomía simple y ampliada

a cielo abierto
M. Durand, B. Tibi, K. Mate, D. Chevallier, J. Amiel

La nefrectomía consiste en la extirpación del riñón. Se distingue la nefrectomía simple

realizada para algunas indicaciones de patologías benignas, que sólo engloba el propio
órgano, de la nefrectomía total ampliada, indicada en caso de lesión cancerosa, que
implica una resección ampliada de todos los elementos que constituyen la celda renal.
La elección de la vía de acceso depende de la indicación quirúrgica, de la morfología y del
estado general del paciente. Se han descrito muchas variantes, que se clasifican según
tres accesos: las vías anterolaterales, anteriores o posteriores, escogiendo cada una para
ofrecer la exposición máxima. El principio general de la nefrectomía consiste en la reali-
zación programada de la resección quirúrgica del riñón, liberado de sus adherencias. El
uréter y el pedículo vascular renal se identifican al comienzo de la intervención y se ligan
de forma selectiva según una cronología que depende de la indicación. En todos los casos,
en lo que respecta a los vasos, la ligadura de la arteria precede siempre (si es posible)
a la de la vena, para evitar los fenómenos de hiperpresión vascular del órgano, respon-
sables de hemorragias en sábana. La nefrectomía simple está indicada exclusivamente
en las patologías benignas del riñón. En este artículo, se detallan el acceso anterolateral
y, en caso de cáncer, la nefrectomía ampliada a cielo abierto, describiendo la vía ante-
rior subcostal intraperitoneal y la vía de toracofrenolaparotomía. La cirugía abierta del
riñón conserva indicaciones quirúrgicas en caso de lesiones voluminosas (tumores local-
mente avanzados, riñones poliquísticos, etc.) o de contraindicaciones laparoscópicas.
Para las cirugías de los tumores malignos, sus resultados oncológicos son comparables
a la laparoscopia, a costa de una tasa de complicaciones mayor.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Nefrectomía simple; Nefrectomía ampliada; Cáncer renal;

Ligadura inicial de la arteria renal; Lumbotomía; (Bi)subcostal; Intraperitoneal; Retroperitoneal

Plan ■ Nefrectomía total ampliada por cáncer 8

Definición 8
■ Introducción 1 Indicaciones y contraindicaciones 9
Elección de la técnica quirúrgica 9
■ Anatomía modal 2 Técnica quirúrgica por vía anterior subcostal
Vascularización renal 2 intraperitoneal 9
Variaciones anatómicas vasculares 2 Técnica quirúrgica por toracofrenolaparotomía 11
Drenaje linfático renal 2 Indicación de adrenalectomía homolateral 13
■ Evaluación preoperatoria y anestésica 2 Indicación del vaciamiento ganglionar 13
Evaluación preoperatoria anestésica 2 Estrategia terapéutica de las masas renales localmente
Pruebas de imagen renales 2 avanzadas no resecables 13
Evaluación de la función renal 2 Manejo de las complicaciones per y postoperatorias 13
Antibioticoterapia y profilaxis antibiótica 3 Resultados 14
Profilaxis de los episodios tromboembólicos 3 ■ Seguimiento postoperatorio 14
■ Colocación y vías de acceso 3 ■ Conclusión 14
Objetivos quirúrgicos 3
Elección y tipos de vía de acceso 3
■ Nefrectomía simple 3
Definición 3  Introducción
Indicaciones 3
Técnica quirúrgica 4 La nefrectomía consiste en la extirpación del riñón.
Manejo de las complicaciones per y postoperatorias 7 Se distingue la nefrectomía simple realizada para algunas

EMC - Cirugía general 1

Volume 18 > n◦ 1 > mayo 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7080(17)88616-X
E – 41-020  Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto

indicaciones de patologías benignas, que sólo engloba el detrás de la aorta, de fibras simpáticas procedentes de los
propio órgano, de la nefrectomía total ampliada, indicada ganglios celíacos y mesentéricos superiores, y de fibras
en caso de lesión cancerosa, que implica una resección parasimpáticas. El conjunto de los tejidos vegetativos
ampliada de todos los elementos que constituyen la celda suele estar muy adherido a la parte distal de la aorta, lo
renal. que complica en ocasiones su disección. En la práctica clí-
nica, la anatomía del drenaje linfático renal apenas tiene
importancia, porque, en los casos de cáncer, no se reco-
 Anatomía modal mienda actualmente realizar un vaciamiento, dado que la
vía de diseminación principal de las neoplasias renales es
Es indispensable tener un conocimiento preciso de esta vascular.
zona anatómica, con independencia de la nefrectomía
prevista, para planificar el procedimiento y evitar posibles
complicaciones per o postoperatorias.  Evaluación preoperatoria
y anestésica
Vascularización renal
Se debe realizar una evaluación preoperatoria para la
El riñón está vascularizado por una vena y una arteria selección de los pacientes, la valoración diagnóstica y la
renales. En el hilio renal, la vena renal está delante de la identificación de las enfermedades concurrentes médicas
arteria, que está a su vez delante de la pelvis, bajo el borde y/o quirúrgicas.
superior de la vena.
Cada una de las venas renales, que tienen un diámetro
centimétrico, drena directamente en los bordes laterales Evaluación preoperatoria anestésica
de la vena cava inferior (VCI). A la izquierda, la vena renal
es más larga y cruza la cara anterior de la aorta. Recibe Se debe efectuar una evaluación preoperatoria estándar
la vena suprarrenal izquierda sobre su borde superior, la con hemograma completo, análisis bioquímicos, perfil de
vena genital izquierda cerca de su origen renal en su borde hemostasia, así como grupo ABO y fenotipos, estudio cito-
inferior y una vena lumbar, que constituye el arco reno- bacteriológico de la orina (ECBO), radiografía de tórax,
ácigo-lumbar, al nivel de su porción terminal cerca de su electrocardiograma y pruebas complementarias si es pre-
desembocadura en la VCI. A la derecha, la vena renal es ciso. Los pacientes que presentan un síndrome coronario
más corta y drena directamente en la VCI sin aferencias. estable, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias
Las arterias renales nacen de las caras laterales de la significativas o una valvulopatía grave deben evaluarse
aorta bajo el origen de la arteria mesentérica superior. con más detalle y tratarse por un cardiólogo antes de la
Siguen un trayecto oblicuo y hacia atrás. La arteria renal nefrectomía.
izquierda es horizontal y directa hasta el riñón, bajo
el borde superior de la cara posterior de la vena renal
izquierda. La arteria renal derecha es más larga y su ori-
Pruebas de imagen renales
gen es ligeramente más bajo que la izquierda, debido a la Las pruebas de imagen renales deben informar sobre
presencia del hígado. Adopta un trayecto prácticamente la topografía lesional y la vascularización renal en busca
descendente por detrás de la VCI y de la vena renal dere- de variaciones anatómicas. La exploración de referencia
cha. si no existe insuficiencia renal es la tomografía compu-
tarizada (TC) abdominopélvica con contraste [10] . Permite
Variaciones anatómicas vasculares caracterizar el tumor en lo referente al tamaño, la posi-
ción, la extensión a la grasa y los órganos contiguos
Se han descrito variaciones anatómicas vasculares [1] , (como la suprarrenal) y evaluar el riesgo de presencia de
que contribuyen a la complejidad de la cirugía renal trombos venosos. También muestra el riñón contralate-
abierta y se deben conocer [2] . Desde el punto de vista arte- ral (tumor contralateral en el 5% de los casos) y, cuando
rial, el riñón está vascularizado por un único vaso en el se completa con cortes torácicos, constituye el estudio de
70% de los casos. Sin embargo, en el 25% de las veces hay extensión en busca de lesiones secundarias: adenopatías
dos arterias [3] y, en el 3-5%, tres arterias o más [4] , origina- lumboaórticas, metástasis hepáticas y torácicas principal-
das todas ellas en la cara lateral de la aorta. La duplicidad mente. Debe señalarse que, en caso de trombo de la cava,
arterial da lugar en ocasiones a arterias polares, que se han una prueba de imagen complementaria mediante reso-
descrito en el 7% de los casos en una serie anatómica de nancia magnética renal y/o una ecografía Doppler pueden
100 cadáveres [5] . También se han descrito casos de bifurca- proporcionar informaciones complementarias para eva-
ciones precoces de la arteria renal principal, causante de luar la resecabilidad y el nivel de pinzamiento durante
confusión con una auténtica duplicidad si no se realiza la cirugía para evitar las embolias venosas. Si hay dudas
una disección completa del origen de la arteria renal en la sobre una invasión T4 del hígado por un tumor renal, por
aorta. De ellas pueden surgir arterias accesorias que vascu- ejemplo, una ecografía con contraste también puede ser
larizan la cápsula, la pelvis o el uréter proximal. Por tanto, una prueba interesante para estimar las posibilidades de
la vascularización arterial debe analizarse mediante prue- disección.
bas de imagen antes de cualquier intervención quirúrgica,
pues las variaciones son frecuentes.
Las anomalías venosas [6] son menos frecuentes. Se han
Evaluación de la función renal
descrito más casos de venas renales supernumerarias a la La determinación de la función renal es obligatoria
derecha que a la izquierda [7] . La variación más común es antes de cualquier acceso quirúrgico. Su evaluación inicial
la duplicación venosa. También se han descrito situacio- incluye la medición de la creatininemia y del aclara-
nes raras de venas renales retroaórticas [8] en el 2% de la miento renal mediante la fórmula modification of diet in
población y venas renales circulares alrededor de la aorta renal disease [11] para estimar mejor la tasa de filtración
en el 1,6-6% de los pacientes [9] . glomerular y prever el riesgo de insuficiencia renal pos-
toperatoria [12] . Sin embargo, en la actualidad no existe
Drenaje linfático renal ninguna escala predictiva del riesgo de insuficiencia renal
residual satisfactoria basada en el aclaramiento inicial y/o
La arteria renal está recubierta de un tejido ganglio- en la evaluación de la densidad del parénquima renal reco-
nar linfático, que drena en el tronco lumbar izquierdo mendada en la práctica clínica corriente.

2 EMC - Cirugía general

 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto  E – 41-020

Antibioticoterapia y profilaxis del paciente. Se han descrito muchas variantes según dos
accesos, retroperitoneales o intraperitoneales.
antibiótica
Los pacientes que tienen una infección de las vías uri- Vías retroperitoneales
narias o que presentan una bacteriuria en el ECBO deben
tratarse antes del procedimiento mediante una antibio- Las lumbotomías anterolaterales son las más utilizadas.
ticoterapia adaptada al microorganismo identificado con Se realizan a nivel del flanco a través de una incisión
un plazo suficiente [13] y, después, han de controlarse antes subcostal, supracostal o transcostal. Permiten un acceso
de la nefrectomía. Cuando se realiza una intervención por retroperitoneal directo que facilita la disección de los
pionefrosis, no se busca la esterilización completa de la vasos rápidamente visibles por su cara posterior al recha-
orina, pues el tratamiento de la infección consiste justo zar la pleura hacia arriba y el peritoneo hacia delante. Si
en la extirpación quirúrgica del riñón abscedado, junto la exposición es limitada, se puede ampliar mediante un
con una antibioticoterapia prolongada adaptada al (o a procedimiento complementario de resección costal (11.a
los) microorganismo(s). o 12.a costilla). Debe señalarse que estas incisiones en el
Si no existe una infección activa o una bacteriuria, se borde de las inserciones musculares costales y, en particu-
debe plantear una profilaxis antibiótica durante la inter- lar, en caso de costotomía, producen dolor postoperatorio,
vención para reducir el riesgo infeccioso de la herida por lo que puede ser preferible otra vía. Por otra parte,
quirúrgica o de septicemia. Cuando el aparato urinario no la exigencia de tener que movilizar el riñón antes de la
se abre, los antibióticos deben dirigirse únicamente contra ligadura vascular, dictada por la metodología, hace que
la flora cutánea (p. ej., una cefalosporina de primera gene- no sea una vía de acceso de elección en las indicaciones
ración o clindamicina). En caso de cirugía prolongada, oncológicas.
se debe readministrar otra dosis durante la intervención. Las lumbotomías dorsales, menos frecuentes, son otra
Si se produce una abertura de la vía excretora, se deben vía retroperitoneal. Su acceso posterior, que es menos
cubrir las floras cutánea y genitourinaria (p. ej., cefalos- agresivo para la pared muscular y preserva los fascículos
porina de 2.a o 3.a generación o aminoglucósido con neurales, permite una cicatrización más rápida y menos
metronidazol o clindamicina, o ampicilina/sulbactam o dolorosa, a costa de una escasa exposición de la celda
fluoroquinolona) [14] . renal. Su incisión es baja y posterior, exponiendo sobre
todo el polo inferior renal. Está indicada esencialmente
en las nefrectomías infantiles.
Profilaxis de los episodios
tromboembólicos Vías intraperitoneales
El riesgo de episodio tromboembólico clínico venoso Las vías anteriores permiten un acceso intraperitoneal,
se estima globalmente en un 1-5% tras cirugía abierta e incluso extraperitoneal, aunque es técnicamente más
del aparato urinario superior [15–19] . Es uno de los riesgos laborioso y sus indicaciones son más escasas. Clásica-
más elevados en cirugía urológica según las estimaciones mente, la incisión se realiza a dos traveses de dedo bajo
de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, el reborde costal (Fig. 1A) según una línea subcostal [22]
que recomienda, además del uso de medias de conten- (Fig. 1B) que puede prolongarse en V invertida (bisubcos-
ción, una heparina de bajo peso molecular (HBPM) en tal) (Fig. 1C), por la realización de una incisión medial
dosis elevadas (grado B) o fondaparinux postoperatorio. xifopúbica (Fig. 1D) o incluso por una de tipo paramedial.
La primera inyección debe realizarse en las 6-12 horas pos- Todas estas variantes tienen como finalidad proporcionar
teriores al procedimiento (nivel 4). Debe señalarse que, en la exposición más amplia posible de los órganos intrape-
los pacientes que presenten un riesgo elevado de hemorra- ritoneales y una abertura suficiente para el control más
gia, se aconseja posponer la administración de HBPM directo posible de los vasos. Por tanto, es el acceso prefe-
hasta que haya disminuido dicho riesgo. rido para las nefrectomías totales ampliadas para tumores
La tromboprofilaxis se administra en la mayoría de los renales y para las nefrectomías simples de riñones poli-
estudios hasta el alta de los pacientes (entre 7 y 10 días). quísticos muy voluminosos. En pacientes con obesidad,
En una cohorte integrada por pacientes operados de una este acceso no siempre proporciona la mejor exposición y,
cirugía abdominopélvica por cáncer [20] y que incluía un en cualquier caso, su uso obliga a vigilar siempre el riesgo
bajo número de pacientes operados por cirugía onco- de íleo reflejo postoperatorio y de oclusión por bridas,
lógica urológica, se ha descrito la superioridad de una debido a la exposición de toda la cavidad peritoneal.
tromboprofilaxis por HBPM en dosis elevadas durante 4-
6 semanas [21] frente a una prescripción de corta duración
(nivel 2). Por extensión, en la actualidad se recomienda  Nefrectomía simple
mantener las HBPM durante esta misma duración.
Definición
 Colocación y vías de acceso La nefrectomía simple consiste en la resección del
órgano siguiendo un plano de disección entre la cápsula
Objetivos quirúrgicos renal y la grasa perirrenal. La resección se realiza mediante
una manipulación suave sin tracción sobre el pedículo. La
El principio general de la nefrectomía consiste en la rea-
hemostasia debe controlarse permanentemente durante
lización programada de la resección quirúrgica del riñón,
la intervención para dejar una celda seca que no conlleve
liberado de sus adherencias. El uréter y el pedículo vas-
riesgos de complicaciones locales.
cular renal se identifican al comienzo de la intervención
y se ligan de forma selectiva según una cronología que
depende de la indicación. En todos los casos, en lo que res- Indicaciones
pecta a los vasos, la ligadura de la arteria precede siempre
(si es posible) a la de la vena, para evitar los fenóme- Esta técnica está indicada exclusivamente en las pato-
nos de hiperpresión vascular del órgano, responsables de logías benignas del riñón. En la mayoría de los casos, se
hemorragias en sábana. utiliza para resecar un riñón destruido. Pueden citarse
esencialmente las indicaciones denominadas « de lim-
pieza » [23] :
Elección y tipos de vía de acceso • riñón no funcional por obstrucción de la unión pie-
La elección de la vía de acceso depende de la indica- loureteral, obstáculo ureteral bajo, enfermedad litiásica
ción quirúrgica, de la morfología y del estado general muy avanzada o reflujo vesicorrenal;

EMC - Cirugía general 3

E – 41-020  Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto

A B C
Figura 1. Vía de acceso anterior transperitoneal. Clásicamente, la incisión sigue una línea
subcostal a dos traveses de dedo (A) bajo el reborde costal (B), homolateral a la lesión y
puede prolongarse en V invertida o de forma bisubcostal (C). También es posible realizar
la exposición mediante una incisión medial vertical xifopúbica (D).

• pequeño riñón vascular atrófico; la mesa mientras la otra se deja en hiperextensión sobre
• pielonefritis crónica; una almohada o en un soporte de espuma situado entre
• pionefrosis (rara y a menudo demasiado inflamatoria los dos miembros. Los talones descansan en protecciones
para poder encontrar los planos quirúrgicos); de gel para evitar los apoyos traumáticos. El paciente se
• traumatismo del riñón de grado V. sujeta con dos apoyos posteriores en la punta de las escá-
pulas y el sacro por detrás. Se pasa una correa al nivel de la
espina ilíaca anterosuperior de la cadera. Si el cuerpo está
Técnica quirúrgica bien colocado, no es necesario utilizar un apoyo anterior
púbico. Por último, el brazo situado sobre la mesa se fija
Para describir la técnica quirúrgica, se detallará el acceso en ángulo recto sobre un apoyo mientras que el otro se
retroperitoneal por lumbotomía anterolateral que es el coloca sobre otro apoyo braquial elevado.
más utilizado en esta indicación.
Incisión
Posición del paciente La incisión se realiza al nivel de la 11.a o 12.a costilla
No se requiere ninguna preparación digestiva. El o del 11.◦ espacio intercostal siguiendo una línea descen-
paciente puede rasurarse del modo acostumbrado. Se rea- dente en sentido oblicuo hacia la pared anterolateral del
liza una anestesia general, primero en decúbito supino, abdomen en la prolongación de la costilla elegida en direc-
con la posible colocación de una sonda nasogástrica y de ción al ombligo. Esta incisión tiene a la vez un segmento
una sonda vesical de tipo Foley 18 Ch. Una vez prepa- torácico y otro abdominal [24] . Expone en primer lugar el
rado, el paciente se coloca en decúbito lateral franco a músculo oblicuo mayor, que se diseca con bisturí eléc-
90◦ (Fig. 2), apoyado sobre el lado contralateral del riñón trico, procurando identificar la punta de la costilla para
que se va a operar, en el medio de la mesa quirúrgica, exponer el oblicuo menor y el transverso, que se inciden
equidistante a los dos bordes. inmediatamente en la vertical del extremo costal.
La mesa se flexiona para ampliar el espacio situado entre En este momento, se realiza una costotomía comple-
la cresta ilíaca y el borde inferior de la 12.a costilla. Puede mentaria si es preciso. En este caso, el músculo dorsal
ser necesario colocar un rodillo bajo el reborde costal del ancho y el serrato posteroinferior se seccionan para descu-
lado contralateral, particularmente si la reja costal des- brir por completo la costilla escogida, que se desperiostiza
ciende mucho. La pierna se flexiona a 90◦ y se apoya en después de la incisión de su periostio con bisturí eléctrico.

4 EMC - Cirugía general

 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto  E – 41-020

Figura 2. Colocación del paciente. Si se usa

un acceso por vía anterolateral, el paciente se
coloca en decúbito lateral franco a 90◦ , apo-
yado sobre el lado contralateral del riñón que
se va a operar, en el medio de la mesa quirúr-
gica, equidistante a los dos bordes. La mesa se
flexiona para ampliar el espacio situado entre
la cresta ilíaca y el borde inferior de la 12.a
costilla.

Figura 3. Exposición y abertura de la celda renal. La celda renal

aparece cerrada, ligeramente abombada. La incisión de la fascia Figura 4. Movilización del riñón en la celda. La tracción de
de Zuckerkandl, que corresponde a la hoja posterior de la celda, la pieza permite una disección minuciosa de su cara anterior. El
permite penetrar en el espacio haciendo que aparezca la grasa polo inferior del riñón se diseca a continuación con el dedo, con
perirrenal. más o menos facilidad según el estado de la grasa perirrenal.
La disección renal se termina por digitoclasia alrededor del polo
Se trata de una resección costal subperióstica extrapleural, superior que suele ser el más delicado.
por lo que la costotomía es lo más posterior posible, pro-
curando coagular su superficie de resección. Durante toda
esta maniobra, se debe procurar no lesionar el paquete
vasculonervioso al nivel del borde inferior de la costi-
lla superior del espacio intercostal escogido. Pese a todo,
no es infrecuente lesionar la arteria intercostal, lo que se
soluciona simplemente mediante coagulación con pinza
bipolar.
Una vez incidido el músculo transverso, la disección se
prosigue en dirección a la celda, hasta contactar con la
grasa perirrenal. Mediante digitoclasia, el fondo de saco
pleural se rechaza hacia arriba y el peritoneo en sentido
anteromedial, lo que permite colocar un separador auto-
estático para abrir el espacio situado sobre el riñón.

Abertura de la celda renal

La celda renal aparece cerrada, ligeramente abombada
(Fig. 3). La incisión de la fascia de Zuckerkandl, que corres-
ponde a la hoja posterior de la celda, permite penetrar en
Figura 5. Identificación del uréter. El uréter, que conduce al
el espacio haciendo que aparezca la grasa perirrenal. Una
pedículo vascular renal, se identifica con facilidad al nivel de la
digitoclasia prudente permite una exposición progresiva
cara interna del polo inferior del riñón.
del riñón, procurando siempre abrir la celda por detrás
para evitar cualquier lesión peritoneal. suele ser la fase más delicada. Una vez liberado el riñón
de todas sus adherencias fibrosas, el separador autoestá-
Movilización del riñón tico se recoloca, englobando con la valva las hojas de la
celda renal disecada. Una válvula de Leriche sostenida por
La liberación del riñón se realiza con delicadeza (Fig. 4).
un ayudante permite rechazar el peritoneo hacia la línea
Esta manipulación puede facilitarse mediante la coloca-
media.
ción de una o varias pinzas corazón al nivel de la hoja
anterior de la celda. Una tracción de la pieza permite una
disección minuciosa de su cara anterior, cuyo plano de
Identificación del uréter
separación pasa a ras de la cápsula renal. El polo inferior Esta identificación es muy importante, porque conduce
del riñón se diseca a continuación con el dedo, de forma en dirección al pedículo vascular renal [25] . El uréter se
más o menos fácil según el estado de la grasa perirrenal. identifica con facilidad en la cara interna del polo inferior
Suele ser necesario realizar coagulaciones de tractos fibro- del riñón (Fig. 5). A continuación, se diseca procurando
sos durante este tiempo quirúrgico. La disección renal se no lesionar los elementos vasculares satélites y nutricios.
termina por digitoclasia alrededor del polo superior, que En caso de dificultad para reconocerlo, su peristaltismo

EMC - Cirugía general 5

E – 41-020  Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto

permite distinguirlo, en particular de los vasos genitales cara posterior, la arteria renal izquierda [26] . Esta se diseca
con los que se puede confundir. El uréter aislado de este situándose directamente en contacto con la pared arterial
modo, se marca con un lazo vascular, tras lo que se diseca después de haber incidido el tejido celular que la rodea
hacia arriba en dirección a la pelvis y al pedículo vascular (cf supra « Anatomía modal »). Una vez disecados los ele-
renal. mentos del pedículo vascular e identificados con un lazo
(preferentemente, de silicona), la atención se dirige a la
Identificación del pedículo vascular disección de la cara posterior del riñón.

La identificación del pedículo vascular (Fig. 6) sigue Identificación del pedículo vascular del riñón
unas reglas diferentes dependiendo de si se trata del riñón derecho
derecho o izquierdo. De forma general, hay que inten- El mejor método es situarse directamente en la cara
tar identificar los elementos del pedículo vascular lo más anterior de la vena cava después de haber rechazado el
cerca de su origen. Esto permite seguirlos hasta el hilio duodeno en sentido medial. A continuación, la cara ante-
sin correr el riesgo de lesionar o de seccionar desafortu- rior de la vena cava se diseca hasta la terminación de la
nadamente una de sus ramas. Siempre hay que tener en cara anterior de la vena renal derecha, que se diseca cui-
cuenta la posible existencia de arterias polares superiores dadosamente en un primer tiempo por su borde superior
o inferiores que nacen muy cerca del origen de la aorta. y, después, por el inferior. Se coloca un lazo vascular. Las
colaterales venosas son menos importantes, pero la disec-
Identificación del pedículo vascular del riñón ción de esta vena renal debe efectuarse adecuadamente
izquierdo para identificarlas y ligarlas en ocasiones.
Este pedículo vascular se encuentra al nivel de la cara Esta maniobra puede facilitarse por la utilización de
anterior de la pelvis. La vena es el primer elemento que separadores de Gil Vernet colocados en la región cavorre-
se identifica. La disección debe ser fina y meticulosa, pro- nal. La utilización de estos separadores permite también,
curando no lesionar los elementos del pedículo. Se realiza al separar la vena renal derecha, encontrar, en la parte
hacia la línea media para descubrir las venas suprarrenales posterosuperior, la arteria renal derecha, que se diseca a
y genitales (particularidad que no existe en el lado dere- continuación y se sigue lo más lejos posible de lateral a
cho) (cf supra « Anatomía modal »). A continuación, la medial.
vena genital, la vena lumbar ascendente izquierda por
abajo y la vena suprarrenal por arriba se aíslan, se ligan Ligadura del uréter
y se seccionan.
A continuación, se retoma el uréter (Fig. 7) y se diseca
La vena renal, una vez liberada de todas sus tributa-
hacia abajo, en dirección a su cruce con los vasos ilíacos,
rias (dependientes del sistema ácigos) se rechaza con un
tras lo que se liga con un hilo reabsorbible (un clip puede
separador de Gil Vernet, lo que permite identificar, en su
servir de referencia radiopaca si es preciso) y se secciona a
este nivel.

Ligadura selectiva de los vasos

La ligadura del pedículo vascular debe realizarse prefe-
rentemente de forma selectiva, primero la arteria (Fig. 8),
para evitar el riesgo de turgencia renal por bloqueo del
retorno venoso (si se hiciese la ligadura venosa primero) y
de posibles hemorragias posteriores de colaterales veno-
sas difíciles de controlar una vez seccionada la vena
principal (si se realiza una ligadura en masa poco pre-
cisa). Sin embargo, en algunas circunstancias, no siempre
puede emplearse esta estrategia y debe optarse por una
técnica alternativa de ligadura en masa. Las técnicas se
describen sucesivamente a continuación en función del
lado, sabiendo que la ligadura en masa es siempre la
Figura 6. Identificación del pedículo vascular. El pedículo vas- misma.
cular se encuentra al nivel de la cara anterior de la pelvis. La Ligadura selectiva del pedículo izquierdo
vena es el primer elemento que se identifica, seguida, en cara El pedículo vascular se liga selectivamente, comen-
posterior, de la arteria renal. zando por la arteria y después la vena (Fig. 9), es decir,

Figura 7. Ligadura del uréter. El uréter se retoma y se diseca

hacia abajo en dirección al cruce con los vasos ilíacos, tras lo que
se liga y se secciona a este nivel.

6 EMC - Cirugía general

 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto  E – 41-020

Ligadura en masa del pedículo renal

Es un método simple, que se utiliza especialmente
cuando la disección de dicho pedículo es complicada [27] .
Esta intervención presenta varios riesgos, de los que
los más importantes son la lesión del duodeno (en las
nefrectomías derechas) y la creación de una fístula arte-
riovenosa. Es necesario utilizar pinzas cortas y con dientes
para evitar el deslizamiento del instrumento sobre los ele-
mentos vasculares. El pedículo debe palparse y aislarse
entre los dedos índice y medio de la mano izquierda en
caso de un cirujano diestro. Estos dos dedos permiten
guiar la pinza y garantizar un agarre adecuado entre los
dos extremos (Fig. 10). Esta técnica permite también ase-
gurarse de la colocación adecuada de la pinza, situando
la punta de sus extremos bastante alejada del pedículo.
Esta pinza se cierra con seguridad e inmediatamente se
coloca una segunda pinza por encima de ella, dejando un
espacio libre. La sección se realiza en masa entre las dos
pinzas, lo que permite la resección de la pieza. La liga-
Figura 8. Ligadura de la arteria renal. La arteria renal, en la cara
dura de la arteria y de la vena es simple, realizando por lo
posterior de la vena, es el primer elemento que se liga para evitar
general una sutura apretada. Esta ligadura también puede
el riesgo de turgencia renal por bloqueo del retorno venoso.
asegurase con una doble ligadura o con un clip.

Liberación del riñón y drenaje

Una vez que se han seccionado el pedículo vascular y el
uréter, el riñón se extrae de su celda (Fig. 11). Se realiza una
hemostasia cuidadosa después del lavado abundante con
suero fisiológico. La celda renal puede drenarse mediante
la colocación de una lámina de Delbet o de un drenaje
aspirativo. El drenaje sale por una contraincisión abdo-
minal situada bajo la herida quirúrgica.

Cierre
Para efectuar un cierre de calidad, es necesario volver
a colocar al paciente en posición plana, horizontalizando
la mesa de operaciones. El cierre torácico se efectúa por lo
general en un plano, aproximando toda la pared muscu-
lar con puntos separados, si se ha realizado una resección
costal; en el caso contrario, el cierre es sencillo, pasando
los hilos por el extremo de la 11.a o 12.a costilla, depen-
diendo de la intervención. Este cierre se realiza con hilos
Figura 9. Ligadura de la vena renal. La vena renal se liga selec- de reabsorción lenta.
tivamente tras la ligadura de la arteria utilizando, como en este El cierre abdominal suele realizarse en dos planos. Un
caso, clips Hem-o-lock. plano profundo, que engloba en monobloque el músculo
transverso y el oblicuo menor, y un plano superficial, que
engloba el oblicuo mayor con su aponeurosis.
a la inversa respecto a la exposición de los vasos. Las liga-
Dependiendo de la morfología del paciente, puede ser
duras arteriales y venosas se efectúan según un protocolo
necesario plantear una sutura continua subcutánea que
quirúrgico idéntico que varía según los equipos (hilo no
permita aproximar los bordes de la incisión. A continua-
reabsorbible, clip Hem-o-lock, o ambos), procurando con-
ción, puede realizarse el cierre cutáneo con hilo para piel
servar un muñón vascular suficiente para evitar el riesgo
o con grapas.
de deslizamiento de la ligadura.
Aún es posible ligar selectivamente el pedículo renal
izquierdo utilizando pinzas vasculares. La arteria renal se Manejo de las complicaciones
pinza con dos pinzas vasculares y se secciona entre ellas.
La misma maniobra se realiza con la(s) vena(s), lo que
per y postoperatorias
permite la resección de la pieza. A continuación, la arteria La complicación hemorrágica es la más frecuente. Si
renal puede anudarse con hilo no reabsorbible reforzado se produce una hemorragia súbita y masiva peroperato-
con un segundo hilo o con un clip Hem-o-lock. La vena ria que inunde el campo quirúrgico, en la mayoría de los
puede anudarse del mismo modo. casos secundaria a un desgarro de la vena cava o a una
ruptura del pedículo arterial, cuyas paredes pueden estar
Ligadura selectiva del pedículo derecho ateromatosas y friables, hay que obliterar la lesión vascu-
La ligadura arterial renal derecha es simple, debido a la lar con el pulpejo del índice, limpiar el campo quirúrgico
gran longitud de esta arteria. Se realiza como se ha indi- con el aspirador y, mientras el anestesista transfunde con-
cado previamente, por el paso directo de los hilos con un centrados de eritrocitos y adapta la reposición, preparar
pasahílos, realizando una doble ligadura o asegurándola el material de sutura vascular que permita reparar el des-
con un clip. garro. Cuando este procedimiento no es suficiente, no hay
En cambio, debido a la escasa longitud de la vena renal que dudar en efectuar un taponamiento compresivo que
derecha, puede resecarse con un collarete de vena cava. se mantendrá durante varios minutos. Hay que esperar
A continuación, se realiza una sutura apretada con un a disponer de un segundo aspirador y de pinzas vascula-
hilo no reabsorbible de tipo polipropileno 4/0, después res. Se debe evitar englobar la zona hemorrágica en masa
de haber utilizado una pinza de Satinsky para pinzar late- con pinzas vasculares o normales grandes, para locali-
ralmente la vena cava. zar mejor el origen de la hemorragia e identificarla. Para

EMC - Cirugía general 7

E – 41-020  Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto

Figura 10. Ligadura en masa del pedículo vascular. El pedículo debe palparse y aislarse entre los dedos índice y medio de la mano
izquierda en caso de un cirujano diestro. Estos dos dedos permiten guiar la pinza y garantizar un agarre adecuado entre los dos extremos.
Pinzamiento del pedículo seguido de ligadura.

La abertura de la pleura es un incidente frecuente y en

la mayoría de los casos sin consecuencias. Se produce en
el momento de abrir la pared. Lo más sencillo es proteger
la brecha pleural con una compresa y cerrarla al final de la
intervención, una vez retirados los separadores, salvo si el
riñón está infectado. En esta situación, es preferible cerrar
la pleura de inmediato con puntos separados, solicitando
al anestesista que insufle los pulmones para que contacten
con la pared. Se realiza una radiografía de tórax al final de
la intervención de forma sistemática. No es útil dejar un
drenaje torácico aspirativo, salvo si la brecha es demasiado
amplia.
También se puede observar una reanudación tardía del
tránsito después de este tipo de intervención, pero no
requiere un tratamiento particular aparte de una reali-
mentación precoz y de una vigilancia adecuada de su
reanudación.

Figura 11. Liberación del riñón. Una vez que se han seccio-
nado el pedículo vascular y el uréter, el riñón se libera y se extrae  Nefrectomía total
de su celda.
ampliada por cáncer
Definición
evitar este tipo de complicaciones, la ligadura selectiva en
primer lugar del pedículo renal es la mejor actitud pre- La nefrectomía total ampliada por cáncer consiste ori-
ventiva. Aparte de esta, la principal causa de hemorragia ginalmente en realizar una resección en monobloque del
postoperatoria es la hemorragia de una arteria intercostal, riñón, de la grasa peritoneal, de la suprarrenal, de la fascia
que se controlará con un punto en X o una coagulación de Gerota y de los ganglios linfáticos regionales depen-
con pinza bipolar, como se ha descrito previamente. dientes de los grandes vasos. Según la definición inicial de
La abertura del peritoneo se debe reparar mediante el Robson et al [28] , el vaciamiento ganglionar no se efectúa
cierre simple de la brecha, después de verificar la integri- actualmente de forma sistemática (cf infra) y la adrenalec-
dad del colon o del parénquima hepático a la derecha y tomía asociada depende de la localización tumoral.
esplénico a la izquierda. Hay que asegurare de no englobar Esta resección amplia de toda la celda renal sólo
con la sutura el epiplón, lo que podría causar una brida. deja delante el peritoneo o las vísceras intraperitoneales

8 EMC - Cirugía general

 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto  E – 41-020

Figura 12. Colocación del paciente. Para

las vías de acceso anterior, el paciente se
sitúa en decúbito supino, en hiperexten-
sión para liberar naturalmente la línea de
incisión bajo la reja costal, con los brazos
en cruz (el brazo contralateral puede colo-
carse a lo largo del cuerpo). El lado de la
lesión puede elevarse ligeramente mediante
un rodillo para favorecer su exposición.

adheridas al peritoneo parietal posterior, detrás el plano masa tumoral con un escaso volumen metastásico; en
muscular compuesto por el psoas y el cuadrado lumbar, todos los demás, la realización de la nefrectomía total
arriba el diafragma y, en la parte medial, los vasos centrales ampliada no aporta beneficios.
prevertebrales.
Elección de la técnica quirúrgica
Indicaciones y contraindicaciones Esta intervención requiere una vía de acceso que debe
ofrecer una exposición perfecta de la lesión y permitir una
La indicación inicial de la nefrectomía total ampliada es exploración adecuada de los órganos intraperitoneales en
principalmente el cáncer de riñón diagnosticado de forma busca de metástasis. También debe adaptarse a la morfolo-
preoperatoria en las pruebas de imagen o en la histología gía y al estado general del paciente, así como al volumen
en una biopsia renal. Se trata de tumores renales T1 a T3a y la localización del tumor. Por tanto, se utilizan varios
(metastásicos N+, M+ o no) en pacientes no elegibles para accesos con este fin, entre los que el más corriente es la
un tratamiento conservador o localizado. vía anterior intraperitoneal [31] por una incisión subcostal
Los tumores T3b pueden ser una contraindicación homolateral que puede prolongarse en V invertida o por
relativa y requieren para su tratamiento un dominio per- una incisión xifopúbica. Desde un punto de vista histó-
fecto del trombo subdiafragmático para evitar un riesgo rico, también se ha descrito la toracofrenolaparotomía.
de migración. Algunos cirujanos consideran los tumo-
res T3c una contraindicación absoluta, aunque algunos
equipos han realizado en el mismo tiempo quirúrgico Técnica quirúrgica por vía anterior
cavectomías con reconstrucción vascular mediante par- subcostal intraperitoneal
che venoso autólogo si existe invasión de la pared [29] . Los
casos de trombos supradiafragmáticos también requieren Aquí se describe la técnica quirúrgica de la nefrecto-
una adaptación quirúrgica de la técnica para mantener mía total ampliada por vía anterior intraperitoneal por
la indicación de nefrectomía total ampliada mediante la una incisión subcostal (Fig. 1B) homolateral más o menos
realización de un doble acceso con vía torácica comple- ampliada en V invertida (Fig. 1C). A excepción de la inci-
mentaria para el control del trombo. sión inicial, esta técnica intraperitoneal es la misma si se
La cirugía de los tumores localmente avanzados (T4c) usa una incisión xifopúbica (Fig. 1D).
es discutible. Por principio, la resección tumoral de un
carcinoma renal sólo es curativa si se ha resecado toda Posición del paciente
la lesión. Por tanto, puede que, en ocasiones, la nefrec-
El paciente se sitúa en decúbito supino, en hiperexten-
tomía total ampliada de estos tumores voluminosos sólo
sión para liberar naturalmente la línea de incisión bajo la
se recomiende si la invasión tumoral, más allá de la
reja costal, con los brazos en cruz (el brazo contralateral
fascia de Gerota, hace sospechar el riesgo de unos már-
puede colocarse a lo largo del cuerpo) (Fig. 12). El lado de
genes positivos que expongan al paciente tanto a un
la lesión puede elevarse ligeramente mediante un rodillo
fracaso terapéutico oncológico como al riesgo de apa-
para favorecer su exposición. El paciente puede rasurarse
rición de complicaciones secundarias a esta resección
del modo acostumbrado y se coloca una sonda.
amplia. Estas situaciones particulares deben comentarse
en una discusión multidisciplinaria preoperatoria para
decidir las mejores alternativas terapéuticas planteables
Incisión
(cf infra « Estrategia terapéutica de las masas renales local- La incisión comienza dos traveses de dedo bajo el
mente avanzadas no resecables »). reborde costal del lado de la lesión. Se continúa en direc-
La nefrectomía total ampliada aún debe plantearse con ción a la apófisis xifoides, siguiendo una curva que se
un objetivo de citorreducción en caso de carcinoma renal invierte a este nivel con concavidad inferior. Si es nece-
metastásico. En estos casos precisos, el objetivo terapéu- sario para una exposición más amplia, la incisión puede
tico es paliativo en la mayoría de las ocasiones (porque ampliarse bajo la reja costal contralateral en V invertida
persistirán restos tumorales, por ejemplo, metastásicos) y hasta la punta de la 11.a costilla.
se debe asociar un tratamiento sistémico (de tipo inmu- La pared muscular se incide lateralmente separando el
noterapia). En un metaanálisis en el que se compararon músculo oblicuo y después rechazando las fibras del trans-
dos estudios aleatorizados, la nefrectomía de citorreduc- verso. El músculo recto se secciona de forma transversal.
ción con inmunoterapia frente a inmunoterapia sola, la La arteria epigástrica superior, que discurre por la cara pos-
supervivencia a largo plazo se prolongó en el grupo qui- terior de los músculos rectos, se liga con hilo. El peritoneo
rúrgico [30] . Esta cirugía está indicada actualmente en los se abre, lo que permite, tras la presentación del hígado,
pacientes con buen estado general que tengan una gran ligar el ligamento falciforme con ligadura 2/0 y después

EMC - Cirugía general 9

E – 41-020  Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto

grandes vasos renales, es más fácil disecarla y ligarla en el

espacio interaortocava. Después de ligar la arteria, se hace
lo propio con la vena, antes de seccionarla.

Exposición en el lado izquierdo

El acceso a la celda renal izquierda se realiza después de
un despegamiento parietocólico izquierdo por una inci-
sión de la fascia de Toldt, que permite la medialización
del tubo digestivo y el descubrimiento de la celda renal
izquierda. Para evitar hemorragias y ampliar la exposición,
se puede efectuar una incisión complementaria al nivel
del ligamento esplenocólico que une la cara anterior del
bazo con el ángulo cólico. El duodeno se moviliza al nivel
del ligamento de Treitz, lo que permite la identificación
precoz de la vena mesentérica inferior. El tronco esple-
A B nomesentérico se identifica. Se sitúa justo por encima del
Figura 13. Acceso del pedículo derecho (maniobra de tronco de la arteria mesentérica superior, bajo la que cruza
Kocher). El hígado se diseca y se despega del diafragma. El des- la vena renal izquierda.
pegamiento cólico derecho se realiza gracias a la incisión de la
reflexión peritoneal a lo largo del surco parietocólico (A), seguido Identificación y ligadura del pedículo renal
de la movilización en sentido medial hasta el ciego, sobre la línea izquierdo
vascular de Toldt, seccionando también las inserciones peritonea-
El tejido celular que contiene el paquete ganglionar
les del intestino delgado en dirección al ligamento de Treitz. Se
preaórtico se secciona de abajo hacia arriba, ascendiendo
realiza un despegamiento duodenopancreático parcial (manio-
en dirección a la vena renal izquierda que cruza a la
bra de Kocher) por una incisión de la reflexión peritoneal sobre
aorta por delante. Es importante utilizar clips para evi-
el borde externo derecho del duodeno, lo que permite movilizar
tar el riesgo de linfocele. La vena renal izquierda cubre la
la segunda porción duodenal y la cabeza del páncreas en sentido
aorta y recibe aferencias gonadales, suprarrenales y lum-
medial para acceder a la cara anterior de la vena cava inferior y
bares ascendentes que son fáciles de identificar, aislar,
a la aorta (B).
ligar y seccionar con hilo no reabsorbible o con clips. Se
seccionarlo. Con una valva, se tracciona de la reja cos- recomienda identificar la arteria renal izquierda bajo el
tal homolateral a la lesión hacia arriba y hacia delante borde superior de la vena en su cara posterior, partiendo
mediante un soporte situado bajo los campos en la cabe- del borde inferior de la vena renal, contactando con el
cera del paciente. En ocasiones, la exposición se completa borde posterolateral de la aorta para evitar la ligadura de
con un separador ortostático. la arteria mesentérica superior, que se encuentra sobre la
cara anterior de la aorta a 1 o 2 cm en situación cefálica
Exposición en el lado derecho respecto a la vena renal izquierda, cuya identificación es
necesaria antes de aislar, ligar y seccionar la arteria renal.
La exposición de la celda renal derecha (Fig. 3) puede Después de aislar todos los vasos, la arteria renal se liga
realizarse levantando el hígado para permitir la incisión primero lo más cerca posible de su origen mediante clips
de la reflexión peritoneal a lo largo del surco parietocólico. Hem-o-lock (dos proximales y uno distal) o con un hilo no
A continuación, se moviliza el ángulo cólico derecho con reabsorbible, antes de seccionarla. Después, se hace lo pro-
todo el colon derecho y después se medializa para exponer pio con la vena según la misma técnica. Hay que señalar
la hoja anterior de la fascia de Gerota (Fig. 13A). Se realiza que, en caso de embolización arterial preoperatoria, la
un despegamiento duodenopancreático parcial (manio- ligadura venosa puede realizarse en primer lugar, lo que
bra de Kocher) por una incisión de la reflexión peritoneal en ocasiones es necesario en las disecciones complejas.
sobre el borde externo derecho del duodeno, lo que per-
mite movilizar la segunda porción del duodeno y la cabeza Ligadura del uréter y movilización del riñón
del páncreas en sentido medial para dar acceso a la cara
anterior de la VCI y a la aorta [32] (Fig. 13B). Una vez que se ha disecado toda la celda, la pieza se
moviliza hacia delante y lateralmente a la fascia de Gerota
Identificación y ligadura del pedículo renal según un plano de resección lo más amplio posible. La
exteriorización de la muestra debe ser prudente, porque
derecho puede dejar al descubierto ejes vasculares complementa-
La vena renal derecha se identifica con facilidad en el rios o vasos de neoangiogénesis que deban ligarse con
borde lateral de la VCI, inmediatamente por encima de clips o hilos no reabsorbibles. Dependiendo de su diá-
la arteria gonadal derecha. Es más corta que la izquierda, metro, el uso de una pinza hemostática de tipo LigaSure
apenas recibe aferentes y se marca con un lazo vascular puede facilitar y acelerar este procedimiento. En el polo
usando un disector hasta su ligadura, siempre que esté inferior, el uréter se identifica a continuación durante
libre y flexible, sin extensión tumoral a la VCI. La vena estas maniobras de extracción, lo que permite ligarlo a
gonadal derecha, que en ocasiones drena en la VCI a este la altura de su cruce con los vasos ilíacos.
nivel, se liga y después se secciona para evitar cualquier En el polo superior, dependiendo de la topografía tumo-
hemorragia. La disección se continúa hasta el punto más ral, la disección puede rodear la convexidad polar superior
alto posible en la vena cava para exponer la vena suprarre- del riñón y respetar la suprarrenal o, por el contrario,
nal derecha, que está situada en la cara posterior de la vena alejarse unos 2 cm más arriba rodeando inicialmente los
cava y que puede ligarse y seccionarse. vasos centrales, rechazando el hígado a la derecha, o el
La arteria renal derecha es justo posterior a la vena bazo a la izquierda, para englobar la suprarrenal liberán-
renal derecha, y discurre bajo su borde superior. Su ori- dola de la fascia de Gerota y del diafragma arriba y del
gen es mayoritariamente retrocavo y se descubre tras psoas y el cuadrado lumbar detrás.
levantar la vena con un separador de Gil-Vernet. Su disec- A continuación, puede realizarse la resección tumoral
ción y movilización permiten ligarla con clips Hem-o-lock en monobloque. Si es necesario, dependiendo de la indica-
(dos proximales, uno distal) o con hilo no reabsorbible, ción, en este momento es posible realizar un vaciamiento
dependiendo de la costumbre. En los casos de tumores ganglionar interaortocava, comenzando por encima de
voluminosos que cubren a veces una parte del eje de los la vena renal izquierda y descendiendo más allá de la

10 EMC - Cirugía general

 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto  E – 41-020

Figura 14. Colocación del paciente. La toracofrenolaparotomía requiere situar al paciente en una posición intermedia entre el decúbito
supino y el decúbito lateral estricto. Se coloca un rodillo inmediatamente bajo el flanco del paciente del lado homolateral a la lesión renal
con el brazo del mismo lado elevado y flexionado, situado sobre un apoyo antebraquial protegido, de modo que el tórax realice una
rotación de alrededor de 30◦ . Las caderas están apoyadas sobre la mesa y la rodilla contralateral se sitúa a 90◦ , con el pie situado sobre
la cara lateral del otro extendido cerca del borde de la mesa. Después de fijar con correas los miembros inferiores, la mesa se flexiona
ligeramente para ampliar la distancia costoilíaca.

arteria mesentérica inferior. Este vaciamiento puede rea- nado, descansando en un apoyo antebraquial protegido,
lizarse gracias a la ligadura y la sección de las venas de modo que el tórax realice una rotación de alrededor de
lumbares, que permite un despegamiento de los grandes 30◦ . Las caderas están apoyadas sobre la mesa y la rodilla
vasos. contralateral se sitúa a 90◦ , con el pie apoyado sobre la cara
lateral del otro extendido cerca del borde de la mesa. Des-
Drenaje y cierre pués de fijar con correas los miembros inferiores, la mesa
se flexiona ligeramente para abrir la distancia costoilíaca.
Se requiere una inspección rigurosa después de la resec-
ción para controlar la hemostasia y explorar toda la Incisión
celda renal, prestando una atención particular a la ins-
pección de los pedículos renales. Se puede realizar un La incisión comienza a lo largo de la 9.a o 10.a cos-
lavado abundante con suero fisiológico caliente. La celda tilla, al nivel de la línea axilar media, y se dirige sobre
se drena colocando un drenaje de redón o una lámina, la unión condroesternal, en dirección al epigastrio, para
dependiendo de las costumbres del cirujano. El drenaje terminar hacia abajo como una incisión medial o para-
se exterioriza por una contraincisión abdominal situada medial. La resección subperitoneal de la costilla permite
bajo la incisión. La mesa se horizontaliza. Se puede reti- una exposición mejor sin riesgo de fractura de las costi-
rar el rodillo si causa una tensión excesiva sobre el cierre. llas adyacentes. El peritoneo se incide primero, seguido
La herida se sutura en dos planos con cuatro hemisuturas de la pleura y, por último, el diafragma, que se divide en
continuas de hilo reabsorbible de tipo PDS 1, cada una el sentido de sus fibras procurando no lesionar el nervio
se las cuales se inicia lateralmente y se unen en la por- frénico. La unión condroesternal se secciona con tijeras
ción medial de la abertura. El plano posterior aproxima de Mayo. Los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y
el músculo transverso, el oblicuo interno y la aponeuro- transverso delante, así como el músculo recto se inciden
sis posterior del músculo recto. El plano anterior sutura el para permitir la colocación de un separador autoestático
músculo oblicuo externo lateralmente y la fascia anterior de tipo Ricard.
del recto del abdomen. Si se utiliza una incisión bisub-
costal, una primera sutura de aproximación mediante un Exposición renal, ligadura vascular
hilo en « U » situado en el vértice de la V invertida en Los tiempos de exposición varían en función de la late-
las dos aponeurosis de la línea alba de los músculos rectos ralidad, debido a las diferentes relaciones anatómicas a la
puede ayudar a equilibrar el cierre. Se puede realizar una derecha y a la izquierda.
infiltración con lidocaína para disminuir el dolor posto-
Exposición derecha, identificación y ligadura
peratorio. Un plano subcutáneo con hilo 2/0 reabsorbible
del pedículo vascular
aproxima los bordes cutáneos, que finalmente se suturan
o se grapan según la costumbre del cirujano. El hígado se diseca y se despega del diafragma para
permitir una buena visualización del límite superior de
la celda renal que, llegado el caso, facilitaría después la
Técnica quirúrgica linfadenectomía si fuese precisa. El despegamiento cólico
derecho debe realizarse con una movilización hasta el
por toracofrenolaparotomía ciego sobre la línea vascular de Toldt, seccionando tam-
Aquí se describen los tiempos específicos de la nefrec- bién las inserciones peritoneales del intestino delgado en
tomía total ampliada por toracofrenolaparotomía según dirección al ligamento de Treitz (Fig. 13A). Durante esta
la lateralidad de la lesión. Este acceso anterior se utiliza manipulación, el bloque duodenopancreático se moviliza
menos en la actualidad. y se rechaza en sentido medial. Esta movilización permite
visualizar la cara anterior y el borde izquierdo de la aorta
(maniobra de Kocher descrita previamente) (Fig. 13B). La
Posición del paciente lesión tumoral queda en ese momento situada entre el
El paciente, después de insertarle una sonda, se rasura o hígado por arriba, el ángulo cólico derecho por debajo y
no según la costumbre del cirujano, y se sitúa en una posi- el bloque duodenopancreático medialmente.
ción intermedia entre el decúbito supino y el decúbito El tejido celular que contiene el paquete ganglionar
lateral estricto (Fig. 14). Se coloca un rodillo inmediata- preaórtico se secciona con la colocación de clips de abajo
mente bajo el flanco del paciente del lado homolateral a la hacia arriba ascendiendo hacia la vena renal izquierda,
lesión renal con el brazo del mismo lado elevado y flexio- que cruza por delante la aorta y sirve de referencia para

EMC - Cirugía general 11

E – 41-020  Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto

Figura 15. Aislamiento de los vasos arte-

riales en el espacio aortocava. Identificación
de la arteria renal derecha después de
rechazar la vena cava inferior y la vena renal
izquierda.

A B

Figura 16. Acceso renal izquierdo. Inci-

sión de la fascia de Toldt izquierda (A) y del
ligamento de Treitz (B) para identificar la
vena mesentérica inferior.

A B

la identificación de la arteria mesentérica superior, que La vena renal izquierda se encuentra anatómicamente
delimita la disección superior de los vasos. La arteria gona- justo bajo el origen de la arteria mesentérica superior.
dal derecha, identificada a lo largo del borde anterolateral Se diseca, se moviliza después de la ligadura de la vena
de la aorta, bajo el cruce de la vena renal izquierda, se genital izquierda en su borde inferior, de la vena lumbar
aísla y se liga. La vena suprarrenal izquierda y la vena ascendente izquierda y de las venas suprarrenales. Estas
lumbar adyacente pueden ligarse y seccionarse para faci- ligaduras sucesivas permiten el acceso a la arteria renal
litar la disección vascular. Un separador de Gil Vernet izquierda situada en el borde superior de su cara poste-
permite descender la vena renal izquierda para disecar rior, que se liga a continuación en primer lugar, antes de
adecuadamente la arteria renal derecha (Fig. 15), que, a la propia vena renal izquierda. El tejido celular linfático se
continuación, se aísla, se liga y después se secciona en el diseca a continuación en la cara anterior de la vena cava.
espacio interaortocava, detrás de la vena renal izquierda. La disección se realiza hacia arriba y después hacia abajo,
La disección se prosigue después descendiendo por los hasta el nivel de la arteria ilíaca externa derecha.
grandes vasos, a lo largo de la aorta distal hacia la arteria
mesentérica inferior, hasta la arteria ilíaca común derecha, Ligadura del uréter
que es su límite distal inferior.
El tejido celular situado al nivel de la cara anterior de Después de la incisión del peritoneo parietal posterior,
la VCI se secciona a continuación entre clips, aislando y al nivel de los vasos ilíacos, el uréter se liga con los vasos
ligando la vena gonadal derecha hasta identificar la vena gonadales en la zona donde se cruza con los vasos ilíacos.
renal derecha, que se liga y se secciona (Fig. 9). La disec-
ción se continúa después hasta el punto más alto posible Liberación del riñón y drenaje
para exponer la vena suprarrenal, que está situada en la Una vez que se han seccionado el pedículo vascular y el
cara posterior de la vena cava. uréter, el riñón se extrae de su celda (Fig. 11). Se realiza una
hemostasia cuidadosa después del lavado abundante con
Exposición izquierda, identificación y ligadura suero fisiológico. El drenaje torácico se efectúa mediante
del pedículo vascular la colocación de un drenaje de tórax situado en el polo
En primer lugar, se realiza un despegamiento parieto- superior de la cavidad pleural abierta. Se trata de un
cólico izquierdo después de la incisión de la fascia de drenaje de diámetro bastante grande que se mantiene
Toldt (Fig. 16). El duodeno se moviliza al nivel del liga- colocado durante 24-48 horas. El drenaje de la cavidad
mento de Treitz. Esto permite la identificación precoz de abdominal se efectúa mediante la colocación de un dre-
la vena mesentérica inferior. El tronco esplenomesenté- naje aspirativo situado en la celda renal. El drenaje se
rico, situado justo por encima del tronco de la arteria exterioriza por una contraincisión abdominal situada bajo
mesentérica superior, se identifica. la incisión.

12 EMC - Cirugía general

 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto  E – 41-020

Figura 17. Adrenalectomía monobloque

con nefrectomía total ampliada. Aisla-
miento de la glándula en continuidad con
la disección renal (A) y ligadura de la vena
suprarrenal (B) para liberar la glándula.

A B

Cierre dad el vaciamiento ganglionar sólo presenta un interés

para la estadificación del cáncer, aunque es escaso, debido
El cierre del diafragma se puede efectuar mediante la
a que no se ha demostrado un beneficio del tratamiento
realización de una sutura continua de ida y vuelta con
adyuvante en caso de pN+. Para este fin, se puede realizar
un hilo de poliglactina 0 suspendiendo el diafragma en la
limitándolo a la zona hiliar solamente.
línea media. El cierre torácico se realiza en un plano con
puntos separados de poliglactina 0 englobando la pleura y
los músculos intercostales. El cierre de la pared abdominal Estrategia terapéutica de las masas
se realiza también en un plano con puntos separados. Se
puede efectuar un cierre subcutáneo teniendo en cuenta renales localmente avanzadas
la morfología del paciente. El cierre cutáneo se realiza no resecables
con hilo no reabsorbible o con la colocación de grapas
En los pacientes con un carcinoma renal localmente
cutáneas.
avanzado (T4) no resecable, la embolización arterial puede
permitir en ocasiones controlar los síntomas, como las
Indicación de adrenalectomía hematurias macroscópicas o el dolor abdominal [41] . La
utilización de terapias dirigidas con fines de citorreduc-
homolateral ción es experimental y no se puede recomendar en la
La afectación metastásica de la glándula suprarrenal se práctica clínica corriente fuera de los protocolos.
realiza principalmente por contigüidad, en contacto con
tumores voluminosos del polo superior del riñón. Es más
frecuente cuando el tumor tiene un volumen importante
Manejo de las complicaciones
y cuando se sitúa en el polo superior del riñón. La tasa de per y postoperatorias
invasión es del 1,2-10% según las series [33] . La TC abdo- A las complicaciones peroperatorias ya descritas en las
minal tiene un valor predictivo negativo del 99,4% y es nefrectomías simples se añaden otros riesgos de cuadros
la exploración de referencia para diagnosticar la invasión que deben conocerse, relacionados con las característi-
suprarrenal. cas del procedimiento y de su carácter más amplio. En
En la práctica, se recomienda conservar la glándula particular, las lesiones de órganos contiguos no son nece-
suprarrenal en caso de nefrectomía total ampliada por sariamente graves cuando se identifican y se controlan
tumores alejados del polo superior, cuyo diámetro sea precozmente. Se producen en la mayoría de los casos
menor de 60 mm y si no existen anomalías en las pruebas cuando es necesario realizar una adherenciólisis impor-
de imagen [34] . En los otros casos, la adrenalectomía se rea- tante en tejidos inflamatorios peritumorales reactivos o
liza en monobloque con el riñón después del aislamiento en situaciones de lesiones renales voluminosas con una
de la glándula (Fig. 17A) y la ligadura de su vena con clips disección complicada. En particular, existe un riesgo, en
(Fig. 17B). las nefrectomías totales ampliadas izquierdas, de lesión de
la cola del páncreas que puede pasar desapercibida. Esto
Indicación del vaciamiento ganglionar puede causar una fístula pancreática [42] , que se descu-
bre en el material drenado en el postoperatorio [43] y se
En la práctica, las indicaciones de una linfadenectomía confirma determinando la concentración de la lipasa en
se limitan exclusivamente a los pacientes que presen- el líquido de drenaje. El tratamiento consiste en la ins-
tan adenopatías metastásicas o sospechosas (cN+) [35] o tauración de un régimen pobre en grasas, manteniendo
a las que tienen un tamaño mayor de 10 mm en las el drenaje hasta la disminución significativa del material
pruebas de imagen preoperatorias [36, 37] . Sin embargo, drenado. Si la fístula persiste, se puede plantear un tra-
la extensión del vaciamiento es un aspecto controver- tamiento con octreotida [44] (nivel de evidencia bajo) e
tido [38] . Se definen tres tipos de linfadenectomía: hiliar, incluso una reintervención quirúrgica.
regional y ampliada. Los cánceres de riñón se diseminan Las complicaciones postoperatorias [45] de la nefrecto-
esencialmente por vía venosa. En un estudio prospectivo mía total ampliada varían según las series del 3,3% al
aleatorizado de la European Organisation for Research 54% [46, 47] . En la mayoría de los casos, suelen separarse
and Treatment of Cancer se ha descrito que, después de en dos grupos: las complicaciones leves (0-45%) y las
una linfadenectomía ampliada sistemática, sólo el 3,3% complicaciones graves (0-18%). Las complicaciones gra-
de los ganglios no sospechosos presentaban una invasión ves son de tipo médico (infarto de miocardio, accidente
metastásica. Por tanto, el beneficio en términos de super- cerebrovascular, embolia pulmonar, dificultad respiratoria
vivencia de los vaciamientos ampliados sistemáticos no aguda y sepsis grave) y quirúrgico, que pueden reque-
se ha demostrado [39, 40] . Por consiguiente, en la actuali- rir una reintervención en el quirófano (Clavien 3) como

EMC - Cirugía general 13

E – 41-020  Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto

algunas hemorragias secundarias o un hematoma de la La tromboprofilaxis mediante HBPM, por una inyec-
celda. Además, hay que distinguir bien la hemorragia ción subcutánea diaria y el uso de medias antitrombóticas,
secundaria, que se diagnostica en el líquido de drenaje puede recomendarse hasta 4-6 semanas para las HBPM
y puede requerir en ocasiones una reintervención quirúr- en caso de cáncer y hasta la reanudación de la marcha
gica inmediata, del hematoma postoperatorio descubierto normal para las medias (cf supra « Profilaxis de los epi-
en las pruebas de imagen de control o por una anemiza- sodios tromboembólicos »). El paciente se reexamina en
ción moderada, que solamente se vigila, drenándolo si se consulta de seguimiento postoperatorio al mes, con un
produce una sobreinfección. El riesgo transfusional por control de la función renal mediante pruebas de labo-
hemorragia es del 0-23% en las nefrectomías abiertas con ratorio. La cicatrización se controla clínicamente y los
pérdidas hemorrágicas peroperatorias de 154-537 ml en resultados patológicos se presentan en el marco de una
promedio [48] . Las complicaciones leves son esencialmente consulta informativa en caso de cáncer. En el postope-
parietales, como el hematoma y el absceso parietal, que ratorio, en pacientes con carcinoma renal, se realiza una
se producen mayoritariamente en los primeros 15 días vigilancia toracoabdominal periódica mediante pruebas
del postoperatorio. En ocasiones, se requiere un desbri- de imagen, cuyo esquema de seguimiento depende del
damiento. También se ha descrito a más largo plazo un perfil de riesgo de recidiva o de evolución metastásica del
riesgo de eventración, que puede obligar a realizar una paciente [54] .
reintervención para la reconstrucción de la pared.

Resultados  Conclusión
La nefrectomía total ampliada para tumores, inclui- La nefrectomía por vía abierta conserva varias indi-
dos los localmente avanzados (pT3, pT4), presenta los caciones, tanto en la nefrectomía simple como en la
mismos resultados oncológicos por vía abierta que por nefrectomía total ampliada por cáncer, en pacientes
un acceso mínimamente invasivo (laparoscópico o robó- no elegibles para una cirugía laparoscópica o conser-
tico). En un análisis retrospectivo [49] de los datos de una vadora. En la actualidad, las técnicas quirúrgicas están
cohorte histórica monocéntrica, que incluyó 172 pacien- perfectamente estandarizadas y son seguras, aunque no
tes con tumores renales pT3 o pT4 operados entre 1998 y garantizan la ausencia de complicaciones. A igualdad de
2005 con un seguimiento de 32,8 meses, no se describió resultados terapéuticos, la cirugía del cáncer renal por
ninguna diferencia en términos de supervivencia global vía abierta se asocia a más complicaciones. En particular,
(p = 0,8) entre los dos grupos. Se describieron algunas desde el punto de vista oncológico, este dato obliga a limi-
diferencias poblacionales relativas a un peso menor de los tar sus indicaciones por vía abierta exclusivamente a los
operados a cielo abierto (28,1 kg/m2 frente a 31,9 kg/m2 ; casos en los que no pueden emplearse otras alternativas
p = 0,002) y un tamaño mayor de la lesión en ellos (9,1 cm quirúrgicas.
frente a 7,7 cm; p = 0,008). En cambio, la cirugía abierta
se asociaba a una hemorragia más cuantiosa (1.429 ml
frente a 277 ml; p < 0,001), que motivó un mayor uso
de transfusiones (45,5% frente al 4,7%; p < 0,001), y
 Bibliografía
presentaba una duración de la hospitalización signifi- [1] Graves FT. The aberrant renal artery. J Anat 1956;90(Pt4):
cativamente más prolongada (5,7 días frente a 3,5 días 553–8.
p < 0,001). La duración de la hospitalización en las nefrec- [2] Ramesh Rao T, Rachna. Aberrant renal arteries and its clinical
tomías totales ampliadas por vía abierta es de 6-11 días, significance: a case report. IJAV 2011;4:37–9.
dependiendo del desarrollo del postoperatorio [50] . [3] Costa HC, Moreira RJ, Fukunaga P, Fernandes RC, Boni RC,
Matos AC. Anatomic variations in vascular and collecting
systems of kidneys from deceased donors. Transplant Proc
 Seguimiento postoperatorio 2011;43:61–3.
[4] Weld KJ, Bhayani SB, Belani J, Ames CD, Hruby G, Land-
A menudo, las primeras 48 horas postoperatorias se man J. Extrarenal vascular anatomy of kidney: assessment of
caracterizan por la presencia de dolor que requiere el variations and their relevance to partial nephrectomy. Urology
empleo de un protocolo de analgesia intravenosa, e 2005;66:985–9.
incluso la utilización de una bomba de morfina. A par- [5] Budhiraja V, Rastogi R, Asthana AK. Renal artery variations:
tir del día 3, la prescripción de analgésicos por vía oral de embryological basis and surgical correlation. Rom J Morphol
escalones 1 y 2 suele ser suficiente. Embryol 2010;51:533–6.
Algunos equipos también utilizan métodos de analgesia [6] Babaian RJ, Johnson DE. Major venous anomalies com-
peridural, técnica analgésica locorregional que bloquea la plicating retroperitoneal surgery. South Med J 1979;72:
conducción nerviosa de las raíces sensitivas y, si es nece- 1254–8.
sario, motoras mediante la colocación de un catéter en el [7] Merklin RJ, Michels NA. The variant renal and suprarenal
espacio epidural [51–53] . blood supply with data on the inferior phrenic, urete-
Se realiza un control sistemático con un hemograma ral and gonadal arteries: a statistical analysis based on
completo los días 1 y 2 para prevenir y compensar una 185 dissections and review of the literature. J Int Coll Surg
1958;29(1Pt1):41–76.
posible anemización mediante una transfusión de con-
[8] Karkos CD, Bruce IA, Thomson GJ, Lambert ME. Retro-
centrados de eritrocitos o la perfusión de hierro por vía
aortic left renal vein and its implications in abdominal aortic
intravenosa.
surgery. Ann Vasc Surg 2001;15:703–8.
La sonda vesical puede retirarse el día 1 y se autoriza
[9] Kottra JJ, Castellino RA. The circumaortic left renal vein.
al paciente a levantarse con prudencia para recuperar el Angiographic appearance. Radiology 1970;95:141–3.
tránsito y la autonomía con rapidez. El drenaje puede reti- [10] Coll DM, Uzzo RG, Herts BR, Davros WJ, Wirth SL,
rarse a partir del día 2 si no se recoge un volumen diario Novick AC. 3-dimensional volume rendered computerized
importante. tomography for preoperative evaluation and intraoperative
En las vías retroperitoneales, la reanudación de la ali- treatment of patients undergoing nephron sparing surgery. J
mentación normal se puede plantear al día siguiente de la Urol 1999;161:1097–102.
intervención, debido a la integridad de la cavidad peri- [11] Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L,
toneal. En las vías intraperitoneales, la realimentación Kusek JW, et al. The effects of dietary protein restriction and
también puede plantearse el día 1, prestando una aten- blood-pressure control on the progression of chronic renal
ción mayor porque existe un riesgo más frecuente de íleo disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group.
reflejo. N Engl J Med 1994;330:877–84.

14 EMC - Cirugía general

 Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto  E – 41-020

[12] Tanaka N, Fujimoto K, Tani M, Yoshii M, Yoshida K, Hirao Y, [34] Tsui KH. Is adrenalectomy a necessary component of radical
et al. Prediction of postoperative renal function by preopera- nephrectomy? UCLA experience with 511 radical nephrec-
tive serum creatinine level and three-dimensional diagnostic tomies. J Urol 2000;163:437–41.
image reconstruction in patients with renal cell carcinoma. [35] Tsui KH, Shvarts O, Smith RB, Figlin RA, de Kernion JB,
Urology 2004;64:904–8. Belldegrun A. Prognostic indicators for renal cell carcinoma:
[13] Pokrzywa CJ, Papageorge CM, Kennedy GD. Preoperative a multivariate analysis of 643 patients using the revised 1997
urinary tract infection increases postoperative morbidity. J TNM staging criteria. J Urol 2000;163:1090–5 [quiz 1295].
Surg Res 2016;205:213–20. [36] Blom JH, van Poppel H, Marechal JM, Jacqmin D, Sylvester
[14] Wolf Jr JS, Bennett CJ, Dmochowski RR, Hollenbeck R, Schröder FH, et al. Radical nephrectomy with and without
BK, Pearle MS, Schaeffer AJ. Best practice policy state- lymph node dissection: preliminary results of the EORTC
ment on urologic surgery antimicrobial prophylaxis. J Urol randomized phase III protocol 30881. EORTC Genitourinary
2008;179:1379–90. Group. Eur Urol 1999;36:570–5.
[15] Chen EC, Papa N, Lawrentschuk N, Bolton D, Sengupta S. [37] Ou YC, Ho HC, Cheng CL, Ka YL, Lin CH, Yang CR. The
Incidence and risk factors of venous thromboembolism after role of lymphadenectomy in the radical nephrectomy for renal
pelvic uro-oncologic surgery–a single center experience. BJU cell carcinoma. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2001;64:215–22.
Int 2016;117(Suppl. 4):50–3. [38] Herrlinger A, Schrott KM, Schott G, Sigel A. What are
[16] Kukreja JE, Levey HR, Scosyrev E, Kiernan M, Berrondo the benefits of extended dissection of the regional renal
C, McNamee C, et al. Effectiveness and safety of extended- lymph nodes in the therapy of renal cell carcinoma. J Urol
duration prophylaxis for venous thromboembolism in major 1991;146:122–7.
urologiconcology surgery. Urol Oncol 2015;33, 387.e7–16. [39] Giuliani L, Martorana G, Giberti C. Results of radical neph-
[17] Alberts BD, Woldu SL, Weinberg AC, Danzig MR, Korets rectomy with extensive lymphadenectomy for renal cell
R, Badani KK. Venous thromboembolism after major urolo- carcinoma. J Urol 1983;130:664–8.
gic oncology surgery: a focus on the incidence and timing [40] Wood Jr DP. Role of lymphadenectomy in renal cell carci-
of thromboembolic events after 27,455 operations. Urology noma. Urol Clin North Am 1991;18:421–6.
2014;84:799–806. [41] Lamb GW, Bromwich EJ, Vasey P, Aitchison M. Manage-
[18] Tyson MD, Castle EP, Humphreys MR, Andrews PE. ment of renal masses in patients medically unsuitable for
Venous thromboembolism after urological surgery. J Urol nephrectomy–natural history, complications, and outcome.
2014;192:793–7. Urology 2004;64:909–13.
[19] Schmid M. Causes of hospital readmissions after urologic [42] Nestler S. Pancreatic fistulae after urologic surgery - a single
cancer surgery. Urol Oncol 2016;34, 236.e1–11. centre experience. Urol Int 2015;95:346–51.
[20] Wright JD. Prescription of extended-duration thrombo- [43] Tundidor Bermúdez AM. Pancreatic fistula after left neph-
prophylaxis after high-risk, abdominopelvic cancer surgery. rectomy. Arch Esp Urol 2005;58:682–4.
Gynecol Oncol 2016;141:531–7. [44] Secchi A, Di Carlo V, Martinenghi S, La Rocca E, Caldara R,
[21] Violette PD, Cartwright R, Briel M, Tikkinen KA, Guyatt GH. Staudacher C, et al. Octreotide administration in the treatment
Guideline of guidelines: thromboprophylaxis for urological of pancreatic fistulae after pancreas transplantation. Transpl
surgery. BJU Int 2016;118:351–8. Int 1992;5:201–4.
[22] Ghaffar F, Sajid MA, Anwar K. Transperitoneal approach [45] Stephenson AJ, Hakimi AA, Snyder ME, Russo P.
for radical nephrectomy: five years experience at Pakistan Complications of radical and partial nephrectomy in a large
Institute of Medical Sciences, Islamabad, Pakistan. J Ayub contemporary cohort. J Urol 2004;171:130–4.
Med Coll Abbottabad 2007;19:15–8. [46] Zhang ZL, Li YH, Luo JH, Liu ZW, Yao K, Dong P,
[23] Daradka I. Indications for nephrectomy in children: a report et al. Complications of radical nephrectomy for renal cell
on 119 cases. Saudi J Kidney Dis Transpl 2012;23:1221–6. carcinoma: a retrospective study comparing transperitoneal
[24] Smith DR, Schulte JW, Smart WR. Surgery of the kidney. and retroperitoneal approaches using a standardized repor-
En: Campbell medical urology. Philadelphia: WB Saunders; ting methodology in two Chinese centers. Chin J Cancer
1963. p. 2324–56. 2013;32:461–8.
[25] Lytton B. Surgery of the kidney. En: Harrison JH, Gittes RF, [47] Shuford MD, McDougall EM, Chang SS, LaFleur BJ, Smith
Perlmuter AD, Stamey TA, Walsh PC, editores. Campbell’s JA, Cookson MS. Complications of contemporary radical
urology. Philadelphia: WB Saunders; 1979. p. 1993–2043. nephrectomy: comparison of open vs. laparoscopic approach.
[26] Marshall Jr M, Johnson 3rd SH. A simple direct approach to Urol Oncol 2004;22:121–6.
the renal pedicle. J Urol 1960;84:24–5. [48] MacLennan S, Imamura M, Lapitan MC, Omar MI, Lam
[27] Hinman Jr F. Simple nephrectomy. En: Atlas of urologic sur- TBL, Hilvano-Cabungcal AM, et al. Systematic review of
gery. Philadelphia: WB Saunders; 1989. p. 771–7. perioperative and quality-of-life outcomes following sur-
[28] Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of gical management of localised renal cancer. Eur Urol
radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 2012;62:1097–117.
1969;101:297–301. [49] Bragayrac LA, Abbotoy D, Attwood K, Darwiche F, Hoffme-
[29] Sadaghianloo N, Durand M, Benizri EI, Declemy S, Jean- yer J, Kauffman EC, et al. Outcomes of minimal invasive vs
Baptiste E, Hassen-Khodja R. Customized femoral vein grafts open radical nephrectomy for the treatment of locally advan-
for inferior vena cava reconstruction. J Vasc Surg Venous ced renal-cell carcinoma. J Endourol 2016;30:871–6.
Lymphat Disord 2014;2:200–3. [50] Hemal AK, Kumar A, Kumar R, Wadhwa P, Seth A, Gupta
[30] Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, Tangen C, Van Pop- NP. Laparoscopic versus open radical nephrectomy for large
pel H, Crawford ED. Cytoreductive nephrectomy in patients renal tumors: a long-term prospective comparison. J Urol
with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2007;177:862–6.
2004;171:1071–6. [51] Momeni M, Crucitti M, De Kock M. Patient-controlled
[31] Hepper K, Crawford ED. Radical nephrectomy. Anterior analgesia in the management of postoperative pain. Drugs
abdominal approach. En: Crawford ED, Das S, editores. 2006;66:2321–37.
Current genitourinary cancer surgery. Philadelphia: Lea and [52] Mezei M, Mihalik Z, Pénzes I. Continuous postoperative epi-
Febiger; 1990. p. 39–44. dural analgesia in abdominal surgery using ropivacain. Magy
[32] Cukier J, Dubernard JM, Grasset D. La néphrectomie élargie. Seb 2002;55:87–91.
En: Atlas de chirurgie urologique (tome I). Paris: Masson; [53] Senard M, Joris J. Use of ropivacaine for peridural postope-
1991. p. 46–67. rative analgesia. Ann Fr Anesth Reanim 2002;21:713–24.
[33] Patard JJ, Baumert H, Corréas JM, Escudier B, Lang H, Long [54] Skolarikos A, Alivizatos G, Laguna P, de la Rosette J. A
JA, et al. Recommandations en onco-urologie 2010 : cancer review on follow-up strategies for renal cell carcinoma after
du rein. Prog Urol 2010;20(Suppl. 4):S319–39. nephrectomy. Eur Urol 2007;51:1490–500 [discussion 1501].

EMC - Cirugía general 15

E – 41-020  Nefrectomía simple y ampliada a cielo abierto

M. Durand ([email protected]).
Service d’urologie, d’andrologie et de transplantation rénale, Université de Nice-Sophia-Antipolis, Hôpital Pasteur 2, Centre hospitalier
universitaire de Nice, 30, voie Romaine, 06000 Nice, France.
Laboratoire de génétique des tumeurs solides, Institute for Research on Cancer and Aging of Nice (IRCAN), Inserm U1081, CNRS UMR
7284, Université de Nice-Sophia-Antipolis, Nice, France.
B. Tibi.
K. Mate.
D. Chevallier.
J. Amiel.
Service d’urologie, d’andrologie et de transplantation rénale, Université de Nice-Sophia-Antipolis, Hôpital Pasteur 2, Centre hospitalier
universitaire de Nice, 30, voie Romaine, 06000 Nice, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Durand M, Tibi B, Mate K, Chevallier D, Amiel J. Nefrectomía
simple y ampliada a cielo abierto. EMC - Cirugía general 2018;18(1):1-16 [Artículo E – 41-020].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

16 EMC - Cirugía general