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    Historia Clinica Facial

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    Historia Clinica Facial

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    HISTORIA CLINICA FACIAL

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    HISTORIA CLINICA DE TRATAMIENTO ESTETICO FACIAL

    No. _____________________________

    Fecha: ___________________________
    Nombres: _________________________
    Apellidos: ________________________
    Dirección: __________________________ Teléfono: ______________
    Ocupación: ________________________ Fecha de Ncto: _______________

    Datos clínicos

    Enfermedades sufridas: _______________________


    Enfermedades cardiacas: ______________________
    Enfermedades Renales: _______________________
    Enfermedades digestivas: _____________________
    Enfermedades respiratorias: ___________________
    Problemas de azúcar: _________________________
    Problemas de tensión: ________________________
    Usa lentes de contacto si___ no ___
    Presenta alergias: __________
    Sufre de convulsiones: _________________________
    Problemas de piel: _____________________________
    Embarazos: ___________________________________
    Tiene implantes faciales: _________________________
    Implantes dentales: _____________________________
    Cirugías: ______________________________________
    Fracturas faciales: ________________________________
    Medicamentos de consumo actual: _________________________________
    Herpes _________ micosis ______ consumo de alcohol: _____ fuma: ______
    Horas de sueño: ______ Es regular su periodo menstrual: _____
    Tratamientos dermatológicos: ________________________
    Auto tratamientos faciales: ______________________________________
    Cosméticos de uso actual: _______________________________________
    STEFFANY RONDON
    COSMETOLOGA
    ALTERACIONES EN LA COLORACION

    Amarillento: ___ Gris: ___ Rosada: ___ Pálida: ___ Rojeces: ___

    Observaciones:
    ___________________________________________

    TEXTURA DE LA PIEL

    Fina: ___ Ligeramente fina: __ Gruesa: ___ Ligeramente gruesa: __

    Observaciones:
    ___________________________________________

    ALTERACIONES DE LA PIGMENTACION

    Hipercromías: ___ Melasmas: ___ tinción de berloque: ___


    Efélides: __ Nevus: ____ Lentigos: ___ Macula: ___

    Observaciones:
    ____________________________________________________

    HIPOCROMIAS O ACROMIAS

    Albinismo: ___ Vitíligo: ____ Prebaldismo: ___ Nevus Acromico:


    ___
    Observaciones:

    STEFFANY RONDON
    COSMETOLOGA
    ALTERACIONES EN LA CIRCULACION

    Telangectacias: ___ Eritema: ___ Couperosis: ___ Rosácea: ___

    Observaciones:
    _______________________________________________________

    GRADO DE DESHIDRATACION

    Hidratada: ___ Deshidratada leve: ___


    Deshidratación profunda: ___ Hiperhidratada: ___

    ALTERACIONES EN LA GLANDULA SEBACEA

    Comedones abiertos: ____ cerrados: ___ Pápulas: ___ Millium: ___


    Nódulos: ____
    Observaciones:
    _______________________________________________________

    BIOTIPOS DE PIEL

    Piel seca: ___ Piel grasa: __ Piel normal: ___ Piel mixta seca: ___
    Piel mixta grasa: ___ Piel grasa acneica: ___ Piel asfíctica: ___
    Desvitalizada: ___ Piel grasa ocluida: ___ Piel sensible: _____

    ERITEMA
    Solar : ____ Químico: ___ Fisiológico:___

    STEFFANY RONDON
    COSMETOLOGA
    STEFFANY RONDON
    COSMETOLOGA

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