ELASTOGRAFIA

NODULOS TIROIDEOS:
¿ES UTIL LA ELASTOGRAFIA?
DR. ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR

IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA
IMAGEN DIAGNOSTICA GIJON
DRN-RADIOLOGIA MARBELLA
APLICACIONES CLÍNICAS
•  -Caracterización de lesiones mamarias.
•  -Detección de cáncer de próstata.
•  -Caracterización de nódulos tiroideos.
•  -Aparato musculo-esquelético.
•  -Lesiones cutáneas.
•  -Valoración de trombosis venosa.
•  -Caracterización de placa arteriosclerosa.
•  -Elasticidad del cuello uterino en el embarazo.
…y probablemente muchas cosas más.
OBJETIVOS
1.  Conocer las bases técnicas
2.  Conocer los distintos tipos
3.  Discutir sus indicaciones en tiroides /cuello
4.  Valorar su utilidad y eficacia

ELASTOGRAFÍA + TIROIDES + SHEAR-WAVE
INTRODUCCIÓN
•  La Elastografía permite valorar de forma no
invasiva la dureza de los tejidos.
•  Esto se expresa mediante una escala de color
que va del azul (mayor resistencia) al rojo
(menor resistencia)
•  La imagen elastográfica por ultrasonidos se
obtiene con un ecógrafo y una sonda adecuada
para la zona a estudiar.
•  Mediante software especifico se analizan las
diferencias entre la imagen de los tejidos antes y
después de la compresión.
SONO-ELASTOGRAFÍA
La elastografía es una técnica que evalúa la elasticidad tisular
Elasticidad es la capacidad de la materia de deformarse ante estímulos externos y volver a

su estado original cuando estos cesan. Los tejidos blandos se deforman con más facilidad
que los tejidos duros.
Elastografía por ecografía:

Elastografía compresiva, semicuantitativa (Strain elastography)
Elastografía cuantitativa (Shear-Wave elastography)
Ref: SONOWORLD
LA IMAGEN INTENTA IMITAR A LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Principio de la palpación
La palpación es subjetiva y con

poca sensibilidad para lesiones
Masa blanda Masa dura
pequeñas o en localización
Se deforma No se deforma profunda
LA IMAGEN GENERADA SE BASA EN LA DUREZA DE LOS
TEJIDOS NO EN LA ANATOMÍA
PRINCIPIO FÍSICO
La elasticidad es el resultante del cociente entre la
compresión realizada contra un tejido y la deformación
que se consigue con ella.
ELASTOGRAFÍA Y US
•  Se desarrolló inicialmente en el campo
de los US.
•  Tres pasos:
•  Un órgano estresado mecánicamente por
una fuerza externa o interna.
•  Medida del movimiento inducido
mecánicamente.
•  Evaluación cualitativa o cuantitativa de las
propiedades elásticas de los tejidos por la
medida del desplazamiento de los mismos.
VARIAS FORMAS
•  Compresión manual: el operador comprime y
descomprime con el transductor.
•  Compresión orgánica: la presión la ejercen los
latidos cardiacos, movimientos respiratorios o las
pulsaciones arteriales.
•  Compresión mediante ondas de pulso (ARFI-
Siemens, Philips).
•  Compresión mediante onda corta (“Shear waves”
Supersonics, Toshiba, etc.)
TIPOS DE ELASTOGRAFÍA
“Compresión manual”
TIPOS DE ELASTOGRAFÍA-2
“Shear-wave”
Toshiba
TIPOS DE ELASTOGRAFÍA
•  Elastografía de compresión o cualitativa:
la dureza es calculada basándose en el
desplazamiento de un determinado tejido
sometido a una fuerza de compresión.
•  Elastografía cuantitativa (Shear Wave): Se
aplica un pulso de US al tejido y mediante
US convencional se mide la velocidad de la
onda a través del tejido, calculándose a partir
de ella la dureza del mismo.
•  51 nódulos en 31 pacientes
•  Elastografía manual en tiempo real
•  Análisis “Of line” de los elastogramas
•  Test biomecánicos “Ex vivo” de las
muestras de tejido glandular tiroideo
demostraron que el cáncer papilar era
mas “duro” que el tejido normal y las
lesiones benignas.
•  Un índice de dureza (Strain index) > 4
fue un potente indicador de malignidad
(sensibilidad del 96% y especificidad
del 82%)
ELASTOGRAFÍA ESTÁTICA (STRAIN)
ELASTOGRAFÍA ESTÁTICA (STRAIN)
TÉCNICA: ELASTOGRAFIA DE COMPRESION (STRAIN)
•  -El algoritmo requiere que los cambios de tensión

permanezcan en el mismo plano.
•  -La lesión debe permanecer en el mismo plano del haz
de US durante el ciclo de compresión.
•  -Obtendremos varias secuencias de imágenes cortas y
elegiremos la mejor imagen para su valoración,
preferiblemente al final de la descompresión.
TÉCNICA ELASTOGRAFIA MANUAL (STRAIN)
•  La técnica para obtener

imágenes cambia con cada
máquina.
•  Unas requieren poca o ninguna

compresión y otras compresión
y descompresión paulatina.
EQUIPO US
Sondas adecuadas para la
región anatómica a estudiar.
Ecógrafo Canon Aplio I-800

TÉCNICA ELASTO-Q
•  La sonda se coloca encima de la

lesión y perpendicular a la piel.
•  Realizaremos una presión
moderada y una descompresión
progresiva.
•  El movimiento debe realizarse
siempre en el mismo plano de la
lesión, si se cambia los resultados
pueden ser incorrectos.
TÉCNICA: CONSEJOS
•  El campo de visión (FOV) debe ser lo suficientemente amplio como
para incluir la lesión, grasa y tejidos próximos.
•  Imagen dual.
•  La sonda paralela al fondo.
•  Comparar la rigidez de la lesión con respecto a los tejidos
circundantes.
•  Calcular índices de dureza.
VALORACIÓN VISUAL à IMAGEN PARAMÉTRICA
•  Escala de color:
•  ROJO---BLANDO
•  VERDE---
INTERMEDIO
•  AZUL---DURO
COMPARATIVO-ÍNDICE DE DUREZA
TÉCNICA DE COMPRESIÓN
Incorrecta: Sonda no paralela al fondo
Correcta: Sonda paralela al fondo

•  135 estudios identificados
•  Se incluyeron 15 (11,5 %)
•  1867 nódulos de 1525 pacientes
•  Sensibilidad 84,3 %
•  Especificidad 88,4 %
•  PPV 27,7- 44,7 %
•  NPV 98,1 – 99,1 %
•  Alta sensibilidad y especificidad para
identificar nódulos tiroideos malignos.
•  Su alto NPV puede evitar biopsias
innecesarias.
ELASTOGRAFÍA “SHEAR WAVE”
•  Dependiendo de la dureza de los tejidos, la

onda viaja a diferente velocidad.
•  La velocidad de propagación es directamente
proporcional a la dureza o rigidez del tejido
atravesado.
Physical aspects of ultrasound-based elastographic

techniques. Saavedraet al. CARCINOS; Volumen 4 ■
Número 2 ■ Diciembre 2014
SHEAR WAVE
ELASTOGRAFÍA AUTOMÁTICA
TÉCNICA ELASTOGRAFÍA “SHEAR WAVE”
•  La sonda se coloca encima de la lesión y
perpendicular a la piel.
•  Buen contacto con la piel sin ejercer presión,
generosa cantidad de gel.
•  Colocar correctamente al paciente para
disminuir la distancia de la lesión con la piel. A
mas de 6 cm puede no llegar la onda
correctamente.
•  Debe evitarse el movimiento del operador y del
paciente.
•  Incluir en la caja tejido sano para poder realizar
índices.
TÉCNICA “SHEAR WAVE”
PRECOMPRESIÓN
•  La imagen elastográfica que generamos se
afecta por el grado de precompresión, es
decir la presión desde la que partimos para
obtener la imagen.
•  Cuanta mas presión realizamos más se
endurece el tejido.
•  Afecta tanto a la elastografía manual como a
la de “Share Wave”.
•  La compresión manual es difícil de
reproducir, por lo que hay algoritmos que
valoran sobre todo la descompresión
(Elasto-Q).
PRECOMPRESIÓN
Incorrecta Correcta
PRECOMPRESIÓN “SHEAR WAVE”
Vel:1.90 m/s E: 13 kPa
Vel: 3.60 m/s E: 37.2 kPa

LO QUE YA SABEMOS
•  Diferencia lesiones duras de blandas.
•  Las lesiones malignas son mas duras que la glándula normal y que
los nódulos benignos
•  Los canceres de tiroides (papilares) GENERALMENTE son DUROS.
•  Las lesiones benignas GENERALMENTE son BLANDAS.
•  Algunas veces hay solapamiento o lesiones de dureza intermedia.
•  De momento ¡NO EVITAMOS LA BIOPSIA!
•  Pero parece ser que podríamos disminuir su numero.
SCORE TIROIDES (COMPRESIÓN)
1- Nódulo blando en toda su extensión, se colorea en
verde.
2- Nódulo balando en gran parte, se colorea en verde con
algunos puntos azules.
3- Nódulo blando en la periferia y duro en el centro, la zona
periférica es verde y el centro es azul.
4- Nódulo duro en casi toda su extensión, se colorea en
azul con algunos puntos verdes.
5- Nódulo duro completamente, todo el nódulo se colorea
en azul.
6- Nódulo y tejido circundante muy duros, se colorea en
azul el nódulo y el tejido cercano
Score de Ueno e Itoh modificado
Real-time Ultrasound Elastography in the Differential Diagnosis of Benignand Malignant Thyroid Nodules
Yurong Hong, MS, Xueming Liu, MD, Zhiyu Li, MD, Xiufang Zhang, BS, Meifeng Chen, BS, Zhiyan Luo, MS
J Ultrasound Med 2009; 28:861–867
NÓDULO COLOIDE
Score 1
ADENOMA FOLICULAR
Score 2
NÓDULO COLOIDE
Score 3
ADENOMA FOLICULAR
Score 3
ADENOMA FUNCIONANTE
Score 4
CARCINOMA FOLICULAR MÍNIMAMENTE INVASIVO
Score 4
CARCINOMA PAPILAR
Score 4
CARCINOMA ANAPLASICO
Score 5
ADENOPATÍA METASTÁSICA
TIROIDITIS
Score 4
LINFOMA HODGKIN
SHEAR WAVE TIROIDES
NÓDULOS COLOIDEOS S-W
BOCIO MULTINODULAR COLOIDE + CA PAPILAR
CARCINOMA PAPILAR
ADENOMA FOLICULAR TIROIDEO S-W
ADENOMA FOLICULAR
CARCINOMA PAPILAR PAPILAR S-W
Criterios de sospecha de malignidad : Valor umbral > 65 kPa , Velocidad > de 3,5 m/s. Ratio > 3.7
PRECAUCIÓN :
-Algunos cánceres foliculares permanecen " blandos" como la glándula.
-Lesiones calcificadas benignas se presentan rígidas (falsos positivos).
CARCINOMA PAPILAR à GUÍA BIOPSIA
METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA DE COLON
METÁSTASIS DE CA INDIFERENCIADO DE PULMÓN
UTILIDAD DE LA ELASTOGRAFÍA TIROIDEA
•  Permite afinar más en la categorización de los nódulos
tiroideos.
•  Es posible que lesiones morfológicamente sospechosas
pasen a baja sospecha, si tenemos en cuenta su dureza.
•  Con los datos que tenemos las áreas endurecidas son de
alta sospecha.
•  Los nódulos blandos son de baja sospecha (NPV muy alto)
•  Las biopsias dirigidas por elastografía mejor resultado
•  Cuando los nódulos son múltiples siempre pinchar el mas
duro.
•  Puede disminuir numero de biopsias, y nº de muestras en
cada procedimiento.
•  ¿Incluir los índices de dureza para valorar TI-RADS?
¡Yo no le tenía mucha fe!

Ahora me parece una herramienta indispensable
PUNTOS A RECORDAR : REFLEXIONES
•  La elastografía es una técnica que aporta al estudio morfológico y vascular , una cualidad física,
“la elasticidad”, aumentando teóricamente la exactitud de nuestro diagnóstico .
•  Ambas técnicas, compresión y S-W, dan información adicional para caracterizar las lesiones
tiroideas
•  La elastografía compresiva (Strain) tiene unas limitaciones derivadas de la propia técnica: muy
operador dependiente, subjetividad, poco estandarizable y la imposibilidad de obtención de
elastogramas congruentes en determinadas localizaciones.
•  Un protocolo de estudio riguroso es necesario para aumentar la comparabilidad de los estudios.
•  Los nódulos benignos suelen ser mas duros que la glándula normal y mas blandos que los
nódulos malignos.
•  Es importante el reconocimiento de los artefactos de la técnica, especialmente el vacío de señal.

En algunos casos, apoyan un diagnóstico concreto.
PUNTOS A RECORDAR : REFLEXIONES
ü  Los grados de la elastografía en los nódulos tiroideos NO se relacionan con el grado de
malignidad, sino con la naturaleza de la lesión.
ü  En manos experimentadas la ecografía muestra una alta especificidad en los nódulos

tiroideos, la elastografía no suele ser determinante para el diagnóstico. Sin embargo, en
determinadas ocasiones, puede a corroborar una sospecha morfológica.
ü  Sospecha de malignidad S-W : Valor umbral > 65 kPa , Velocidad > de 3,5 m/s. Ratio > 3.7
ü  Un índice de dureza (Strain index) > 4 parece ser un potente indicador de malignidad
(sensibilidad del 96% y especificidad del 82%)
ü  En nuestra experiencia la elastografía es útil para decidir el área tumoral a biopsiar.
ü  Es una técnica rápida e inocua, que se debe incluir en nuestro arsenal diagnóstico; sin
embargo, se requieren nuevos estudios que corroboren estos patrones, describan unos
valores numéricos y definan su papel real en el diagnóstico de los nódulos tiroideos.
MIS CONCLUSIONES
•  La mejora mas importante de la ecografía desde el
Doppler color.
•  Información sobre la dureza y elasticidad de los tejidos
normales o patológicos.
•  Técnica sencilla y rápida de realizar.
•  Ha llegado para quedarse.
•  Puede ayudar a decidir conducta.
•  Ayuda a dirigir la biopsia.
•  ¡NO EVITAMOS LA REALIZACIÓN DE BIOPSIA!
•  La tecnología “Shear-wave” simplifica el procedimiento.
•  Las mejoras tecnológicas permitirán estandarizar y
homogeneizar los hallazgos.
[email protected]

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¿ES UTIL LA ELASTOGRAFIA?

DR. ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR

2. Conocer los distintos tipos

3. Discutir sus indicaciones en tiroides /cuello

4. Valorar su utilidad y eficacia

Elasticidad es la capacidad de la materia de deformarse ante estímulos externos y volver a

Elastografía por ecografía:

La palpación es subjetiva y con

• -El algoritmo requiere que los cambios de tensión

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• Unas requieren poca o ninguna

Ecógrafo Canon Aplio I-800

• La sonda se coloca encima de la

Incorrecta: Sonda no paralela al fondo

Correcta: Sonda paralela al fondo

• Dependiendo de la dureza de los tejidos, la

Physical aspects of ultrasound-based elastographic

Vel:1.90 m/s E: 13 kPa

Vel: 3.60 m/s E: 37.2 kPa

Score de Ueno e Itoh modificado

¡Yo no le tenía mucha fe!

• Un protocolo de estudio riguroso es necesario para aumentar la comparabilidad de los estudios.

• Es importante el reconocimiento de los artefactos de la técnica, especialmente el vacío de señal.

ü En manos experimentadas la ecografía muestra una alta especificidad en los nódulos

ü En nuestra experiencia la elastografía es útil para decidir el área tumoral a biopsiar.

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