ARTICLE IN PRESS

An Pediatr (Barc). 2009;70(4):386–390

www.elsevier.es/anpediatr

ARTÍCULO ESPECIAL

Consumo de drogas en adolescentes. Dilema ético en el abordaje

diagnóstico-terapéutico
J.L. Matalı́ Costaa,, M. Pardo Gallegoa, V. Trenchs Sainz de la Mazab, E. Serrano Troncosoa,
S. Gabaldon Frailec y C. Luaces Cubellsb

a
Unidad de Conductas Adictivas, Servicio de Psiquiatrı́a y Psicologı́a, Hospital Universitario Sant Joan de Déu,
Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
b
Sección de Urgencias, Servicio de Pediatrı́a, Hospital Universitario Sant Joan de Déu,
Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
c
Comité de Ética Asistencial, Hospital Universitario Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España

Recibido el 19 de noviembre de 2008; aceptado el 5 de enero de 2009

Disponible en Internet el 20 de marzo de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen

Adolescencia; El consumo de drogas ilegales entre los adolescentes ha aumentado durante los últimos
Drogas; años y, paralelamente, se ha evidenciado un aumento de las problemáticas y conductas de
Abuso de sustancias; riesgo tı́picas de la adolescencia. Los resultados de los estudios sobre el consumo de drogas
Autonomı́a; durante esta etapa de la vida ponen de manifiesto las graves y múltiples consecuencias que
Beneficencia; pueden generar. Uno de los primeros receptores son los servicios de urgencias, donde sus
Urgencias profesionales deben afrontar situaciones que plantean contradicciones entre 2 de los
principios éticos básicos: el principio de autonomı́a y el principio de beneficencia; dilema
ético que se aborda en este trabajo.
& 2008 Asociación Española de Pediatrı́a. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

Adolescent drug use. Ethical dilemma in the diagnostic-therapeutic approach

KEYWORDS
Adolescence;
Abstract
Drugs;
Illegal drug use among adolescents has increased in recent years in Spain, as well as has the
Substance Abuse;
risk behaviours and problems typical of adolescence. The results of studies on drug use
Autonomy;
during this stage of life reveal the serious and wide-ranging consequences that can arise.
Beneficence;
Emergency services are often the first to receive and deal with these and its professionals
Emergency
must face situations that pose contradictions between two of the basic ethical principles,

Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (J.L. Matalı́ Costa).

1695-4033/$ - see front matter & 2008 Asociación Española de Pediatrı́a. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.anpedi.2008.12.006
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Consumo de drogas en adolescentes. Dilema ético en el abordaje diagnóstico-terapéutico 387

the principle of autonomy and the principle of beneficence; an ethical dilemma that is
addressed in this work.
& 2008 Asociación Española de Pediatrı́a. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.

Adolescentes y consumo de drogas indirecta (accidentes de moto, caı́das, quemaduras, peleas,

etc.).
Magnitud del problema Los programas de tratamiento de adolescentes consumi-
dores de drogas indican que son efectivos en la reducción de
la cantidad del consumo, producen efectos positivos en la
El consumo de drogas ilegales entre los adolescentes ha
disminución de la actividad delictiva, la remisión de la
aumentado durante los últimos años. Los datos muestran
psicopatologı́a (presentan menos hostilidad, menos ideación
que prácticamente uno de cada 4 jóvenes ha consumido
autolı́tica) y mejoran el rendimiento académico12–14. La
alguna sustancia durante el último mes, entre éstas, el
literatura médica evidencia que estar en tratamiento es
alcohol, el tabaco, los derivados cannábicos y la cocaı́na son
mejor que no estarlo15.
las sustancias más consumidas1. Este aumento del consumo
No obstante a todo lo expuesto, los datos sobre la
no se puede explicar por una sola causa. Algunos de los
actividad asistencial de los Centros de Salud Mental Infanto-
factores de mayor peso que explican en buena parte este
Juvenil y los Centros de Atención a las Drogodependencias
fenómeno tienen que ver con la gran disponibilidad a las
evidencian que este aumento en el consumo de sustancias,
sustancias, el aumento de las familias con problemas
ası́ como de los problemas relacionados, no se traduce en
relacionales y el aumento de los trastornos mentales2.
consultas a los profesionales de la salud, por lo que se podrı́a
Los datos existentes demuestran una elevada prevalencia
concluir que no se está detectando el consumo en este
de comorbilidad entre el trastorno por uso de sustancias y
colectivo o que el Sistema Sanitario no accede adecuada-
los trastornos mentales en los adolescentes, situada entre el
mente a los adolescentes a pesar de que conoce sus
65 y el 75%3–7 (tabla 1). Esta situación conlleva, en la
repercusiones. También hay que tener en cuenta que otro
práctica clı́nica, que muchos de los adolescentes atendidos
aspecto implicado en la dificultad para detectar esta
en los servicios de salud mental por un trastorno mental
problemática son las propias peculiaridades de los adoles-
estén realizando un abuso o tengan dependencia de
centes consumidores, caracterizados por la tendencia a la
sustancias, lo que interfiere en la sintomatologı́a que
negación y minimización del consumo, la dificultad para
presenta el paciente y, en consecuencia, esté dificultando
aceptar que tienen problemas derivados de éste, la presión
tanto el proceso de evaluación y diagnóstico como la posible
que reciben de sus iguales para mantenerlo y )normalizarlo*
evolución de su trastorno principal8.
y, por tanto, la elevada resistencia a contactar con los
Los resultados de los estudios sobre el consumo de drogas
Servicios de Salud.
durante la adolescencia ponen de manifiesto las graves y
múltiples consecuencias que pueden generar, tanto fı́sicas
como psicológicas y sociales (escolares, familiares y rela-
cionales)9. Se dispone de suficientes pruebas para asegurar
que las repercusiones del consumo son más peligrosas para
La implicación de los servicios de urgencias
los adolescentes que para los adultos, tanto en el efecto pediátricos
perjudicial de las sustancias9 como por los efectos adversos
referentes al ajuste psicosocial, que en el caso de los Uno de los primeros receptores de las consecuencias del
jóvenes son más pronunciados y tienden a disminuir al consumo de drogas son los servicios de urgencias pediá-
aumentar la edad del consumidor10. Al mismo tiempo, es tricos. Los motivos por los que los jóvenes suelen recurrir a
previsible que aproximadamente el 10% de los adolescentes éstos son principalmente en relación con el alcohol, por
consumidores tenga alguna repercusión derivada del consu- lesiones o traumatismos, por intoxicaciones o sobredosis y
mo de drogas11, ya sea de forma directa (intoxicaciones, por autolesiones con drogas (generalmente más frecuente
trastornos mentales inducidos, etc.) como de forma en mujeres), atención que se concentra fundamentalmente
los fines de semana16–20. Los servicios de urgencias pueden
desempeñar un papel clave en la detección rápida de los
adolescentes que abusan de las drogas, ya que éstos suelen
Tabla 1 Trastornos mentales más prevalentes en los
consultar antes en estos servicios que en los servicios
adolescentes consumidores de drogas
especializados en adicciones. Muchos estudios demuestran
Conductas autolı́ticas la eficacia tanto de la intervención breve en los mismos
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad servicios de urgencias como del incremento de vinculación a
Trastornos afectivos las unidades de tratamiento especializadas21,22.
Trastornos de ansiedad Actualmente, con los datos disponibles en Cataluña, no se
Trastornos de conducta puede saber cuál es la repercusión real en las urgencias del
Trastornos de la conducta alimentaria aumento de consumo de drogas por parte de los adolescen-
Trastornos psicóticos tes acontecido durante el último decenio. Frecuentemente,
los profesionales de urgencias notifican y diagnostican sólo
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el motivo de consulta, aunque durante su exploración hayan manifiestamente incompetente, está claro que se deberán
detectado consumo de tóxicos. realizar aquellas intervenciones médicas que sean necesa-
Al profesional de urgencias se le presenta una situación rias (analı́tica de tóxicos si eso está indicado) y se deberá
conflictiva: la valoración de la adicción. Ante la sospecha de informar a los padres aunque el menor se niegue a esto,
que el motivo de consulta (lesión, accidente de tráfico, etc.) dado que se estarı́a ante la situación en que la ley establece
pueda ser consecuencia de un abuso de tóxico o bien haya la información y el consentimiento subrogado a los padres o
indicios de que el adolescente está intoxicado, puede representantes legales.
plantear la necesidad de realizar un análisis de orina para Pero hay otras situaciones en las que, a pesar de los
verificar el consumo, conocer el tipo de tóxico tomado o lı́mites legales anteriormente comentados, no está tan claro
incluso la cantidad en algunos casos. ¿Esta acción debe qué actitud debe tomar el médico cuando atiende a un
informársele al paciente?, ¿qué ocurre si éste se niega a que adolescente considerado ante la ley como menor maduro (16
se le realice esta prueba? Por otro lado, al tratarse de un años cumplidos) y se detecta durante la anamnesis una
menor, ¿se debe informar también a los padres?, ¿los posible problemática relacionada con el consumo de
médicos están obligados a darles a conocer siempre el tóxicos. ¿Qué debe plantearse el médico si atiende por
resultado a los padres si el menor no lo consiente? En todas tercera vez en un año a un adolescente por politraumatis-
estas cuestiones, los profesionales deben de tomar decisio- mos que seguramente son secundarios a estados de
nes y valorar tanto los aspectos médicos correspondientes embriaguez y consumo de tóxicos y él sigue negándolo?
como las implicaciones legales y éticas de estas actuaciones. Hay que tener en cuenta que las propias caracterı́sticas de
los servicios de urgencias dificultan una adecuada valoración
de las problemáticas de los adolescentes consumidores de
Implicaciones legales drogas: con frecuencia se encuentran saturados, se trata
de una única visita de poco tiempo, generalmente el motivo
Se realizó una consulta a los servicios jurı́dicos del Colegio de consulta no guarda relación con el consumo sino con una
Oficial de Médicos de Barcelona sobre cuál deberı́a ser el consecuencia de éste, es un paciente nuevo, no conocido,
procedimiento que debı́a seguirse. La respuesta fue que que no suele estar vinculado a ningún recurso y no tiene
para realizar una prueba de tóxicos en orina o sangre conciencia de la enfermedad, y que puede venir acompa-
)siempre hay que pedir el consentimiento al menor, y en ñado de amigos y no de familiares. Debido a todo esto, el
todo caso si no es ‘‘maduro’’ a sus padres. Si el menor es pediatra o psiquiatra que atiende al adolescente dispone de
‘‘maduro’’ (es decir, tiene capacidad para decidir en materia pocas herramientas para valorar si presenta o no un criterio
sanitaria) y se niega, el profesional no puede realizar la de abuso o dependencia a sustancias. Ası́ pues, en estas
determinación. En el caso de que el adolescente se negase situaciones puede plantearse también realizar una determi-
pero fuese del todo necesario (situaciones de riesgo) para nación de tóxicos en orina, para verificar o evidenciar el
realizar la determinación harı́a falta la autorización de los consumo e intervenir educando al adolescente sobre el
padres*. riesgo de mantener esta conducta o, si es preciso, derivarlo
En España, cuando se habla de los derechos de la persona a un servicio especializado para que realicen una valoración
menor en el ámbito sanitario debe tenerse presente la Ley más adecuada de una posible adicción.
catalana 21/2000, del 29 de diciembre, sobre los derechos a
la información concerniente a la salud, la autonomı́a del
paciente y la documentación clı́nica, ası́ como su homóloga Implicaciones éticas
ley estatal, la Ley básica 41/2002, del 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomı́a del paciente y de los Paralelamente también se realizó una consulta al Institut
derechos y obligaciones en materia de información y Borja de Bioètica (Universitat Ramon Llull), institución que
documentación clı́nica. colabora con este hospital y también plantea el dilema
La Ley básica 41/2002 establece una nueva mayorı́a de ético: el profesional debe afrontar una situación que
edad en relación con el ámbito sanitario a los 16 años, haya presenta contradicciones entre 2 de los principios éticos
o no emancipación. En este caso, la ley considera que el básicos: el principio de autonomı́a y el principio de
menor tiene capacidad plena de decidir en relación con su beneficencia (fig. 1) y, a su vez, también con el deber ético
salud, por lo que no se requiere del consentimiento por
representación de los padres o de los tutores, salvo cuando
B
el estado fı́sico o psı́quico no permita al menor hacerse cargo e
A
de su situación. Asimismo, en caso de riesgo grave, según el u n
criterio del facultativo, se ha de informar a los padres y su t e
f
opinión ha de ser tenida en cuenta para la toma de la o
n i
decisión correspondiente. Se trata de una comprensión de c
o
iuris tantum: )si el médico responsable de la asistencia m i
considera que la persona menor, competente o no, presenta í e
n
una situación de grave riesgo para la vida o salud inherente a a
c
una determinada intervención de salud, tiene la obligación i
de informar a los padres para que puedan ejercer las a
facultades inherentes a la patria potestad*. Intervención defensiva versus intervención responsable
En aquellos casos en que el menor maduro presenta una
intoxicación aguda y, por tanto, su situación clı́nica lo hace Figura 1 Discusión: ¿qué principio debe prevalecer?
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Consumo de drogas en adolescentes. Dilema ético en el abordaje diagnóstico-terapéutico 389

de confidencialidad respecto a la información del paciente. b) que la acción sea necesaria para prevenir el perjuicio;
Cada situación tendrá que valorarse en su contexto. Una c) que la acción tenga una alta probabilidad de prevenir el
posible solución para decantar la balanza serı́a aplicar la perjuicio;
recomendación siguiente: )El respeto al principio de auto- d) que la acción no implique grandes riesgos o costes para el
nomı́a requiere inevitablemente del principio de responsa- que la realiza,
bilidad. Delante de pacientes vulnerables es donde el e) y que el beneficio supere el riesgo contraı́do.
principio de autonomı́a debe interpretarse en el marco de
la responsabilidad ética*23. Hay que tener en cuenta que el adolescente con un
Actualmente hay una tendencia a realizar actuaciones problema de consumo de sustancias no suele ser consciente
desde el extremo de la autonomı́a y desde una praxis de éste y que tiende a minimizar las consecuencias, pero
puramente defensiva, )hacer lo que marca estrictamente la que puede reaccionar cuando aparecen los problemas
ley*. El problema es que el dı́a a dı́a está plagado de relacionados con el mencionado consumo (traumatismos,
situaciones poco claras o discutibles desde la ética y para las psicosis tóxicas, expulsiones de la escuela, accidentes,
que las formulaciones legales tampoco son claras. Los etc.). Por otro lado, se sabe que un inicio precoz en la
problemas relacionados con el consumo de drogas en intervención puede ser preventivo, tanto de la aparición
adolescentes son claramente una. Esta situación es la que como de la cristalización de nuevos problemas, y que el
promueve diferentes reflexiones: abordaje de estos trastornos es complejo y largo, por lo que
la consulta en urgencias puede ser una oportunidad para
a) El profesional que atiende la urgencia, siempre en la empezar a hacerlo.
búsqueda de un bien para el adolescente, ¿puede utilizar Por tanto, en el contexto de urgencias, el principio de
la persuasión para realizar la detección de drogas, beneficencia se podrı́a entender aplicable a acciones que
siempre que le explique al paciente la finalidad de la tienden a la detección precoz del trastorno adictivo y de sus
acción? posibles riesgos asociados, ası́ como a todas aquellas
b) Si se piensa en la detección precoz de un problema acciones (intervención breve, derivación a dispositivo
adictivo y en el planteamiento de un plan terapéutico adecuado, tratamiento, etc.) para la prevención de estos
futuro (recomendación breve o derivación a una unidad riesgos. En este sentido, se valora que, si se parte de la
especializada), tanto desde la prevención como desde la necesaria individualización de cada caso, el beneficio
intervención, ¿puede plantearse romper la confidencia- primarı́a sobre la autonomı́a del adolescente.
lidad informando a los padres y argumentando esta
acción en la excepción del privilegio terapéutico?
c) Si se atiende a un adolescente )conocido* por el servicio de
Conclusiones
urgencias que consulta, por ejemplo, por el tercer accidente
de tráfico (él era el conductor de la moto) y reconoce que el El consumo de drogas ha aumentado considerablemente en
consumo de sustancias ha sido una de las principales causas los últimos años. Éste en los adolescentes es perjudicial y las
en todos éstos, y la presencia de un riesgo en este tipo de consecuencias de su consumo pueden afectar a todos los
conductas es evidente, ¿puede plantearse promover una ámbitos: aumento del fracaso escolar, mayor prevalencia de
acción que beneficie tanto al adolescente como a terceros? trastornos mentales y peor ajuste psicosocial.
En este caso, ¿podrı́a aplicarse el principio de justicia, es En este perı́odo también ha cambiado el modelo
decir, el beneficio para todos? de consumo de alcohol y de sustancias, que se con-
centra en los fines de semana. Los primeros servicios
en recibir las consecuencias del consumo abusivo y
El principio de autonomı́a exige el respeto a la capacidad perjudicial de los adolescentes son los servicios de urgencias
de decisión de las personas y el derecho a que se respete su pediátricos. La falta de datos en el ámbito autóctono
voluntad en aquellas cuestiones que se refieren a su limita la extrapolación de las conclusiones, aunque no las
persona. Si la competencia del menor se evalúa positiva- invalidan.
mente, el profesional deberá respetar la negativa del La Ley catalana 21/2000 y La Ley básica estatal 41/2002,
adolescente a la realización de pruebas, ası́ como a que se reguladoras de la autonomı́a del paciente, que establecen
informe a sus responsables (respeto a la confidencialidad). una nueva mayorı́a de edad a los 16 años en relación con el
Ahora bien, si no se evalúa la competencia del menor y el ámbito sanitario, ha implicado un cambio en el concepto y la
profesional sólo se rige por la edad (es decir, si es mayor o praxis de los profesionales de la salud que trabajan con
menor de 16 años) para que prevalezca su autonomı́a, se adolescentes.
estarı́a ante una práctica de elevado riesgo jurı́dico. Sin embargo, cuando se trata a un adolescente que puede
El principio de beneficencia se refiere a la búsqueda del estar realizando un abuso de sustancias, los profesionales se
bien o beneficio del paciente, a la protección de sus pueden encontrar con situaciones en las que deben decidir
derechos, a la obligación de prestar asistencia y a las sobre conceptos no claramente definidos, como madurez,
decisiones que requieren a veces un análisis de la relación competencia, riesgo, beneficio de la intervención, confi-
entre coste y beneficio en la toma de decisiones terapéu- dencialidad, entre otros. Los jóvenes suelen minimizar y
ticas. Se entiende una beneficencia como obligatoria cuando normalizar el abuso de sustancias y pueden priorizar el
puede cumplir con estas 5 condiciones: beneficio inmediato (es mejor no decir nada a que sus
padres conozcan esta situación).
a) que el beneficiario esté expuesto a un perjuicio (en el Ante esta situación, a los profesionales de la salud se les
caso médico, para su vida o su salud); presenta un dilema, ¿qué debe preponderar: la autonomı́a
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de mi paciente o los beneficios que puedan generarse de mi 7. Hser YI, Grella CE, Collins C, Teruya C. Drug-use initiation
actuación? En el equilibrio para decidir deberá contemplarse and conduct disorder among adolescents in drug treatment.
el caso individual teniendo en cuenta que: J Adolesc. 2003;26:331–45.
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a) El criterio de autonomı́a debe de ser respetado a priori. Catalunya. Departament de Salut. Direcció General de Planifi-
cació I Avaluació.2006.
b) Para establecer la posible beneficencia de la actuación
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hay que evaluar los factores de riesgo de los adolescentes and psychosocial adjustment in adolescence and young adult-
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factores de riesgo debe valorarse la dimensión: A) 10. Solowij N, Grenyer BF. Are the adverse consequences of
Personal: los rasgos de personalidad como la impulsivi- cannabis use age-dependent? Addiction. 2002;97:1083–6.
dad, los rasgos disociales, la presencia de enfermedades 11. McRae AL, Budney AJ, Brady KT. Treatment of marijuana
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conflictividad intrafamiliar o consumo de los padres. C) 12. Copland J. Developments in the treatment of cannabis use
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quiénes se relacionan, tipo de amigos, etc. 13. Kimberly RM. Adolescent Treatment Programas reduce drug
abuse, produce other improvements. NIDA notes. 2004;17(1).
c) Si se concluye que el adolescente está realizando un
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consumo problemático de sustancias, deberı́a priorizarse produce other improvements. NIDA Notes. 2002;17(1).
la beneficencia de la actuación por delante de la dudosa 15. Dennis M, Titus, Diamond G, Donalson J, Godley S, Tims F, the
autonomı́a del paciente. CYT Steering Committee, et al. The cannabis youth treatment
d) Es importante destacar que un inicio precoz en la (CYT) experiment: Rationale, study design and analysis plans.
intervención puede ser preventivo, tanto de la aparición Addiction. 2002;97(suppl 1):16–34.
como de la cristalización de problemas relacionados con 16. Thom B, Herring R, Judd A. Identifying alcohol-related harm in
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