EFECTOS DE LA DIETA INTENSIVA Y EL EJERCICIO SOBRE LAS

CARGAS ARTICULARES DE LA RODILLA, LA INFLAMACIÓN Y

LOS RESULTADOS CLÍNICOS ENTRE ADULTOS CON
SOBREPESO Y OBESIDAD CON OSTEOARTRITIS DE RODILLA:
ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO
Stephen P. Messier, et al. (2013)

RESUMEN

Importancia: La osteoartritis de rodilla (OA), una causa común de dolor crónico y discapacidad, tiene
orígenes biomecánicos e inflamatorios y se ve exacerbada por la obesidad.
Objetivo: Determinar si una reducción ≥10% en el peso corporal inducida por la dieta, con o sin
ejercicio, mejoraría los resultados mecanicistas y clínicos más que el ejercicio solo.
Diseño, Ajuste y Participantes: Ensayo clínico aleatorizado, simple ciego, de 18 meses en la
Universidad de Wake Forest entre julio de 2006 y abril de 2011. Las intervenciones de dieta y
ejercicio se centraron en el centro con opciones para que los grupos de ejercicio hicieran la transición
a un programa en el hogar. Los participantes fueron 454 adultos mayores que vivían en la comunidad
con sobrepeso y obesidad (edad ≥55 años con índice de masa corporal de 27-41) con dolor y artrosis
radiográfica de rodilla.
Intervenciones: Pérdida de peso intensiva inducida por la dieta más ejercicio, pérdida de peso
intensiva inducida por la dieta o por ejercicio.
Principales Resultados y Medidas: Resultados mecanicistas primarios: fuerza de compresión de
la articulación de la rodilla y niveles plasmáticos de IL-6; resultados clínicos secundarios: dolor
autoinformado (rango, 0-20), función (rango, 0-68), movilidad y calidad de vida relacionada con la
salud (rango, 0-100).
Resultados: A los 18 meses, 399 participantes (88%) completaron el estudio. En comparación con
los participantes del ejercicio, las fuerzas de compresión de la rodilla fueron menores en los
participantes de la dieta y los niveles de IL-6 fueron menores en los participantes de la dieta y la dieta
+ ejercicio.
Conclusiones y Pertinencia: Entre los adultos con sobrepeso y obesidad con artrosis de rodilla,
después de 18 meses, los participantes en los grupos de dieta + ejercicio y dieta tuvieron más pérdida
de peso y mayores reducciones en los niveles de IL-6 que los del grupo de ejercicio; aquellos en el
grupo de dieta tuvieron mayores reducciones en la fuerza de compresión de la rodilla que aquellos
en el grupo de ejercicio.

Resultados a 18 meses, media (IC 95%)

Ejercicio Dieta D+E Diferencia Diferencia
(E) (D) E vs D E vs D + E
Pérdida de peso, kg −1.8 −8.9 −10.6
(−5.7 a 1.8) (−12.4 a −5.3) (−14.1 a −7.1)
Fuerzas compresivas de rodilla, N 2687 2487 2543 200 144
(2590 a 2784) (2393 a 2581) (2448 a 2637) (55 a 345) a (1 a 287)
IL-6, pg / ml 3.1 2.7 2.7 0.43 0.39
(2.9 a 3.4) (2.4 a 3.0) (2.5 a 3.0) (0.01 a 0.85) a (−0.03 a 0.81) a
Dolor 4.7 4.8 3.6 −0.11 1.02
(4.2 a 5.1) (4.3 a 5.2) (3.2 a 4.1) (−0.81 a 0.59) (0.33 a 1.71) a
Función 18.4 17.4 14.1 0.98 4.29
(16.9 a 19.9) (15.9 a 18.9) (12.6 a 15.6) (−1.24 a 3.20) (2.07 a 6.50) a
SF-36 physical 41.9 42.4 44.7 −0.55 −2.81
(40.5 a 43.2) (41.1 a 43.7) (43.4 a 46.0) (−2.53 a 1.43) (−4.76 a −0.86) a

a Las diferencias fueron significativas.

 La osteoartritis (OA) es la principal causa de discapacidad crónica entre los adultos mayores.
La artrosis de rodilla es la causa más frecuente de dependencia de la movilidad y disminución de la
calidad de vida, y la obesidad es un factor de riesgo importante para la artrosis de rodilla. Los
tratamientos actuales para la artrosis de rodilla son inadecuados; de los pacientes tratados
farmacológicamente, solo aproximadamente la mitad experimenta una reducción del dolor del 30%,
generalmente sin una función mejorada. Los pocos estudios de pérdida de peso a largo plazo en
adultos obesos con artrosis de rodilla mostraron mejoras igualmente modestas.
La artrosis de rodilla se considera un proceso de enfermedad activa con destrucción articular
impulsada por factores biomecánicos y proinflamatorios. Los modelos animales in vitro e in vivo
aclaran factores mecánicos y biológicos específicos que afectan la degradación del cartílago y los
cambios tisulares asociados con el crecimiento y la remodelación del cartílago. Sin embargo, los
estudios clínicos son el mejor vehículo para determinar la base fisiológica de los factores
biomecánicos que afectan la patogénesis y el tratamiento de la OA.
Teniendo en cuenta los efectos adversos del tratamiento farmacológico, la eficacia limitada
de la intervención quirúrgica en casos leves a moderados, y los beneficios a largo plazo para la salud
pública de un tratamiento eficaz para la OA y las complicaciones relacionadas con la obesidad,
probamos la hipótesis de que lograr la pérdida de peso significativa y sostenida, con o sin mayor
ejercicio, reduciría la carga articular y la inflamación y mejoraría los resultados clínicos más que el
aumento del ejercicio solo. Este estudio traslacional comparó los efectos de la pérdida de peso
inducida por la dieta más el ejercicio (D + E), la pérdida de peso inducida solo a través de la dieta
(D) y sólo a través del ejercicio (E), intervenciones sobre los resultados mecanicos (fuerza
compresiva de la articulación de la rodilla, niveles de IL- 6) y resultados clínicos (dolor, función,
movilidad, calidad de vida relacionada con la salud [CVRS]) en adultos con sobrepeso y obesidad
con artrosis de rodilla.

MÉTODOS

Diseño del Estudio

La Dieta Intensiva y el Ejercicio para la Artritis (IDEA – ‘Intensive Diet and Exercise for
Arthritis’ -) fue un ensayo controlado aleatorio, ciego, de un solo centro, de 18 meses. Los
participantes fueron asignados al azar a 1 de 3 grupos: D + E, D o E. Designamos a E como el grupo
de comparación porque nuestro trabajo indicó que la caminata aeróbica o el entrenamiento de
resistencia deberían ser parte del estándar de atención para pacientes con artrosis de rodilla. Las
responsabilidades de los intervencionistas se limitaron a las interacciones de ejercicio y terapia
dietética con los pacientes (sin recopilación de datos). El personal responsable de la recopilación de
datos sin responsabilidades de intervención fue cegado a la asignación grupal. El diseño del ensayo
y la justificación se detallan en otra parte
IDEA se realizó en la Universidad de Wake Forest y la Escuela de Medicina de Wake Forest
entre julio de 2006 y abril de 2011. El estudio fue aprobado por el comité de sujetos humanos de
Wake Forest Health Sciences. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los
participantes.
La muestra consistió en personas ambulatorias que vivían en la comunidad de 55 años de
edad o más, con lo siguiente: Kellgren-Lawrence grado 2 o 3 (leve o moderada) OA radiográfica
tibiofemoral o tibiofemoral más OA patelofemoral de una o ambas rodillas, dolor en la mayoría de los
días debido a la OA de rodilla, un índice de masa corporal (IMC) de 27 a 41 (calculado como el peso
en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados) y un estilo de vida sedentario (< 30 minutos
por semana de ejercicio formal durante los últimos 6 meses). Los participantes mantuvieron y
ajustaron sus medicamentos habituales según sea necesario con el consentimiento de sus médicos.
La elegibilidad, los cálculos del tamaño de la muestra y las mediciones de detección se detallan en
otra parte. La raza / etnia se determinó por autoinforme. Los participantes eligieron entre blancos /
caucásicos (no hispanos), negros o afroamericanos (no hispanos), hispanos, asiáticos o isleños del
Pacífico, indios americanos o nativos de Alaska. Se hizo un esfuerzo para reclutar una muestra de
población que fuera representativa de la demografía racial / étnica del área local.
 Los participantes fueron reclutados entre noviembre de 2006 y diciembre de 2009. La
elegibilidad se determinó mediante la pantalla inicial del teléfono y 2 visitas de detección en persona.
Se utilizó un método de aleatorización por bloques estratificados para asignar a todas las personas
elegibles a 1 de los 3 grupos de intervención, estratificados por IMC y sexo.

Intervenciones
El grupo D recibió la intervención para perder peso, el grupo E recibió la intervención de
ejercicio y el grupo D + E recibió ambas.

- Intervención Intensiva de Pérdida de Peso - El objetivo de esta intervención fue una

pérdida media del grupo de al menos el 10% del peso inicial, con un rango deseado entre el 10% y
el 15%. La dieta se basó en reemplazos parciales de comidas, incluidos hasta 2 batidos de
reemplazo de comidas por día (Lean Shake; Centros de Nutrición General). Para la tercera comida,
los participantes siguieron un plan de menú semanal y recetas que eran de 500 a 750 kcal, bajas en
grasas y altas en verduras. La ingesta calórica diaria se ajustó según la tasa de cambio de peso
entre las visitas de intervención.
El plan de dieta inicial proporcionó un déficit de ingesta de energía de 800 a 1000 kcal / día
según lo predicho por el gasto de energía (metabolismo en reposo estimado × 1.2 factor de actividad)
con al menos 1100 kcal para mujeres y 1200 kcal para hombres. El objetivo de distribución de
calorías era del 15% al 20% de las proteínas, menos del 30% de las grasas y del 45% al 60% de los
carbohidratos, de acuerdo con las ingestas dietéticas de referencia para energía y macronutrientes
y programas exitosos de pérdida de peso. A medida que avanzaba el seguimiento, se consumieron
menos reemplazos de comida. El peso corporal se controló semanalmente o quincenalmente durante
la educación nutricional y las sesiones de comportamiento: del mes 1 al 6, 1 sesión individual y 3
sesiones grupales por mes, y del mes 7 al 18, sesiones grupales quincenales y una sesión individual
cada 2 meses.

- Intervención de Ejercicio - La intervención de ejercicio se realizó durante 1 hora durante

3 días/semana durante 18 meses. Durante los primeros 6 meses, la participación se basó en el
centro. Después de 6 meses de pruebas de seguimiento y una fase de transición de 2 semanas, los
participantes podrían permanecer en el programa del centro, optar por un programa en el hogar o
combinar los dos. El programa consistió en caminata aeróbica (15 minutos), entrenamiento de fuerza
(20 minutos), una segunda fase aeróbica (15 minutos) y enfriamiento (10 minutos).

- Técnicas para Mejorar la Adherencia – Los intervencionistas de dieta y ejercicio fueron

entrenados en técnicas conductuales basadas en la teoría cognitiva social y la dinámica de grupo.
Los datos de adherencia se revisaron periódicamente para identificar a los participantes que
necesitaban asesoramiento adicional. Los participantes en las intervenciones D y E se monitorearon
a sí mismos completando registros diarios. Una “caja de herramientas” conductual para los
participantes en los grupos D + E y D que tuvieron dificultades para lograr el objetivo de pérdida de
peso incluyó asesoramiento individual y grupal adicional, apoyo social e incentivos.

Mediciones y Procedimientos
Todos los participantes fueron evaluados al inicio del estudio, 6 meses y 18 meses. Una
prueba de esfuerzo de esfuerzo máximo limitada por síntomas iniciales excluyó a cualquier persona
con manifestaciones graves de enfermedad coronaria. El examen de estado mini-mental modificado
examinó las deficiencias cognitivas y las personas que obtuvieron menos de 70 al inicio del estudio
no fueron elegibles.
La fuerza pico de compresión tibiofemoral hueso con hueso (rodilla), fue la medida principal
de la carga de la articulación de la rodilla. Los instrumentos y los cálculos de la fuerza de compresión
de la articulación de la rodilla se describen en los eMethods del Suplemento y en otros lugares.
Se recogieron muestras de sangre temprano en la mañana después de un ayuno de 10 horas
al inicio del estudio, 6 meses y 18 meses. Las muestras de 6 y 18 meses se recolectaron al menos
24 horas después del último episodio agudo de entrenamiento físico (grupos D + E y E) y el muestreo
se pospuso (1 a 2 semanas después de la recuperación de los síntomas) en caso de un episodio
agudo infección respiratoria, urinaria u otra infección. Toda la sangre se recogió, procesó, dividió en
partes alícuotas y se almacenó a -80 ° C hasta el análisis.
La medida de la inflamación fue IL-6 en plasma en pg / ml. Esta citocina está implicada en
la patogénesis de la OA y mostró una mejora significativa con la pérdida de peso en el Ensayo de
promoción de la dieta y la actividad de la artritis (ADAPT). Todas las muestras se midieron por
duplicado utilizando ensayos de inmunosorción ligados a enzimas (kits Quantikine ELISA; Sistemas
de I + D) con el promedio utilizado para análisis de datos.
La subescala de dolor del Indice de Osteoartritis de las Universidades de Western Ontario y
McMaster (WOMAC) se usó para medir el dolor autoinformado. Los participantes indicaron en una
escala de 0 (ninguno) a 4 (extremo) el grado de dolor experimentado al realizar actividades de la
vida diaria en las últimas 48 horas debido a la artrosis de rodilla. Los puntajes totales para los 5 ítems
varían de 0 a 20; puntuaciones más altas indican mayor dolor. Se agregaron puntajes individuales
en los 17 ítems de la subescala de funciones autoinformadas de WOMAC para generar un puntaje
de resumen que va de 0 a 68; puntuaciones más altas indican una función más pobre. Se requiere
una minima diferencia clínicamente importante de al menos un 20% de mejora con respecto al valor
inicial tanto para el dolor como para la función. Utilizamos la forma corta de 36 ítems (SF-36) para
medir la CVRS utilizando 2 puntuaciones de resumen amplias: salud física y mental, escaladas de 0
(peor) a 100 (mejor).
Medimos la velocidad de la marcha (m/s) y la distancia de caminata de 6 minutos (m). El
peso, la altura y el IMC se obtuvieron al inicio del estudio, 6 meses y 18 meses utilizando técnicas
estándar. Los participantes de D + E y D se pesaron en cada sesión de educación nutricional y
comportamiento programada. La masa magra de todo el cuerpo y la masa de grasa se midieron al
inicio y a los 18 meses mediante absorciometría de rayos x dual utilizando un escáner de haz en
abanico (Delphi A; Hologic) y las recomendaciones del fabricante para el posicionamiento, escaneo
y análisis del paciente. Se utilizaron radiografías de rodilla bilaterales, posteriores-anteriores, que
soportan peso para identificar la OA tibiofemoral y las vistas del amanecer para identificar la OA
patelofemoral. Para visualizar la articulación tibiofemoral, utilizamos un dispositivo de
posicionamiento para flexionar las rodillas 15 °, con el haz centrado en el espacio articular.

Análisis estadístico
Los resultados primarios para IDEA fueron el nivel de IL-6 y la fuerza de compresión de la
rodilla. Los valores para IL-6 se transformaron logarítmicamente para cálculos y análisis de tamaño
de muestra. Se obtuvieron desviaciones estándar del estudio ADAPT, que midió los mismos
resultados en una población similar. El tamaño de la muestra de 150 participantes por grupo se
calculó en función de los resultados primarios para obtener una potencia del 80% para detectar una
diferencia del 20% en las proporciones medias del grupo IL-6 en el mes 18 y una diferencia media
entre los grupos del 15% en la fuerza de compresión de la rodilla al el nivel de significancia de .008
ajustado para 2 resultados, 3 grupos de tratamiento y 80% de retención. Este tamaño de muestra
también proporcionó una potencia del 80% para las diferencias medias en los resultados secundarios
de 2.9 para la función WOMAC y 1.0 en el dolor WOMAC en el nivel de significancia de .0167 (3
grupos de tratamiento).
Los análisis por intención de tratar se realizaron con SAS versión 9.2 (SAS Institute). Se
informan los valores nominales de P de dos lados. Los análisis unidireccionales de varianza y las
pruebas χ2 abordaron las diferencias en las características iniciales entre los grupos. El efecto de la
intervención sobre las fuerzas de compresión de la rodilla, los niveles de IL-6, el dolor y la función
de WOMAC, la velocidad de la caminata, la distancia de caminata de 6 minutos y la puntuación de
SF-36 se determinaron mediante análisis de regresión de modelos mixtos ajustados por factores de
estratificación IDEA (IMC, sexo, y valores basales). Los análisis incluyeron todos los datos de
seguimiento y se estimaron los efectos de la intervención en cada visita de seguimiento. Se probó
un contraste para el efecto de intervención a los 18 meses en cada modelo, utilizando el grupo E
como grupo de referencia. Los tamaños del efecto se calcularon restando la media E de las medias
D + E y D de mínimos cuadrados y dividiendo por sus desviaciones estándar agrupadas. El cambio
porcentual no ajustado a los 18 meses para cada grupo se obtuvo restando la media basal de la
media de 18 meses y dividiendo por la media basal. Cuando el valor general de P a 18 meses fue
≤.0.025 para los resultados primarios, se observaron diferencias específicas por pares, con el nivel
de significancia ajustado para 6 comparaciones (P ≤ 0.008). Para los resultados secundarios, los
niveles de significancia fueron 0,05 y 0,0167 (3 grupos de tratamiento).
Para evaluar si nuestros resultados estaban sesgados debido a la falta de datos, realizamos
un análisis de sensibilidad mediante imputación múltiple para los 454 individuos asignados al azar.
Impusimos 50 conjuntos de datos completamente observados con datos completos en visitas de 6 y
18 meses, analizamos cada conjunto de datos utilizando nuestro protocolo analítico previamente
establecido y agregamos los resultados. La imputación y la agregación se realizaron utilizando
PROCMI y PROC MIANALYZE, respectivamente, en SAS versión 9.3. Los datos de los análisis de
imputación múltiple se presentan en la sección "Resultados" y en el Suplemento se muestran los
análisis de intención de tratar solo para los finalistas.
La relación dosis-respuesta entre cada variable de resultado y el cambio de peso continuo y
categórico (<5%, 5% –9.9%, ≥10%) se evaluó mediante análisis de regresión de modelos mixtos,
controlando el IMC, el sexo, los valores basales y la asignación grupal . Las categorías de pérdida
de peso reflejan los objetivos de pérdida de peso de 5% o más para ADAPT y 10% o más para IDEA.

RESULTADOS

Retención y Adherencia
La Figura 1 y la Tabla 1 muestran los criterios de elegibilidad, las características y el progreso
de la cohorte aleatoria. De los 454 participantes, 399 (88%) completaron el estudio (regresaron para
un seguimiento de 18 meses). La retención no difirió significativamente entre los grupos (E, 89%; D,
85%; D + E, 89%), y los que no completaron no difirieron significativamente de los que completaron
en términos de edad, sexo, raza, número de comorbilidades, radiografía inicial puntuación, dolor de
rodilla o función física.
La adherencia al ejercicio (número de sesiones completadas / número programado) para el
grupo E fue del 66% durante los primeros 6 meses y del 54% durante 18 meses; para el grupo D +
E, fue del 70% y 58%, respectivamente. La adherencia a la intervención dietética (número de
sesiones individuales y de clase atendidas / número programado) fue del 61% para el grupo D y del
63% para el grupo D + E. Tres eventos adversos no graves relacionados con el ensayo incluyeron
una distensión muscular y 2 viajes / caídas durante las sesiones de ejercicio que provocaron dolor y
hematomas. El monitor de seguridad externo determinó que 10 eventos adversos graves no estaban
relacionados con el estudio (Tabla 1 en el Suplemento). Siete participantes se sometieron a cirugía
durante el estudio: los participantes del grupo E tuvieron 1 cirugía de rodilla y 3 reemplazos de rodilla;
el grupo D + E tuvo 1 cirugía de pie, 1 cirugía de vesícula biliar y 1 reemplazo de cadera. Todos
menos el paciente que se sometió a una cirugía de rodilla regresó al estudio después de la cirugía.

Pérdida de Peso y Composición Corporal

Ambos grupos de dieta (D y D + E) perdieron significativamente (P <.001) más peso que el
grupo E (Tabla 2). El grupo D perdió 8,9 kg (9,5%) durante 18 meses; La pérdida media en el grupo
D + E fue de 10,6 kg (11,4%). Ninguno de los grupos retrocedió hacia los valores basales (figura
electrónica en el suplemento). El grupo E perdió 1.8 kg, o 2.0% del peso corporal basal. Al inicio del
estudio, el 79,3% de todos los participantes tenían un IMC de 30 o más. A los 18 meses, esto se
redujo al 55,5%, incluido el 69,0% en el grupo E, el 54,6% en el grupo D y el 43,3% de los
participantes D + E.
La masa grasa total fue significativamente menor en ambos grupos de dieta en relación con
el grupo E después de 18 meses (P <.001). La masa grasa permaneció esencialmente sin cambios
(−0.4 kg) en el grupo E, mientras que disminuyó 6.5 kg (18%) y 4.8 kg (13%) a los 18 meses en los
grupos D + E y D, respectivamente. Los grupos D + E y D perdieron significativamente más masa
magra que el grupo E (P <.001), pero el porcentaje de masa magra a los 18 meses no difirió entre
los 3 grupos.
Carga e Inflamación de la Articulación de la Rodilla
La evaluación de la fuerza de compresión máxima de la rodilla (la medida del resultado
biomecánico de la carga articular) a los 18 meses demostró que el grupo E había disminuido la carga
articular en 148 N (5%), el grupo D en 265 N (10%) y D + E por 230 N (9%) (Tabla 3 y Tabla 4). De
las comparaciones entre grupos entre pares, la comparación E vs D tuvo la mayor diferencia en la
fuerza de compresión de 200 N (IC 95%, 55-345; P = .007). Las diferencias entre los grupos E vs D
+ E y los grupos D vs D + E no fueron significativas (Tabla 5).
El nivel de IL-6 en plasma también difirió significativamente entre los grupos (P = .008); Las
comparaciones por pares entre grupos revelaron que las diferencias en los grupos D + E y D con
respecto a E fueron de 0,39 pg / ml (IC del 95%, -0,03 a 0,81; P = 0,007) y 0,43 pg / ml (IC del 95%,
0.01 a 0.85; P = .006), respectivamente (Tabla 3, Tabla 4 y Tabla 5).

Dolor y Función
Las comparaciones entre grupos de dolor y función de WOMAC a los 18 meses revelaron
que el grupo D + E tenía menos dolor en relación con los grupos E (puntuación media, 1,02; IC 95%,
0,33-1,71; P = 0,004) y D (1,13; IC 95%, 0.44-1.82; P = .001) (Tabla 5, Figura 2). El análisis post hoc
reveló que el 38% del grupo D + E informó poco o ningún dolor después de 18 meses con puntajes
de 0 o 1 en comparación con el 20% y el 22% de los participantes en los grupos D y E,
respectivamente.
Las comparaciones por pares entre grupos revelaron que la puntuación de la función
WOMAC fue significativamente mejor en el grupo D + E en relación con el grupo E (media, 4.29; IC
95%, 2.07-6.50; P <.001). Del mismo modo, los participantes D + E tenían una mejor función que los
participantes D (3.30; IC 95%, 1.09-5.51, P = .003). La comparación E vs D no mostró diferencias
significativas (Tabla 5).

Movilidad y CVRS
A los 18 meses, el grupo D + E caminó 0.04 m/s más rápido en relación con el grupo E (IC
95%, −0.07 a −0.02; P = .003). Las diferencias entre las comparaciones E vs D y D vs D + E no
fueron significativas. La distancia de caminata de 6 minutos fue 21.3 m más lejos en el grupo D + E
en relación con el grupo E (IC 95%, −36.3 a −6.4; P = .005). El grupo D + E también caminó 41.5m
más que el grupo D (IC 95%, −56.4 a −26.6; P <.001), y los participantes E caminaron más que los
participantes D (20.2m; IC 95%, 5.0 a 35.4; P = .009). La diferencia en la subescala física SF-36 fue
de 2,81 unidades en D + E en relación con el grupo E (IC 95%, −4,76 a −0,86; P = 0,005). Los
cambios en la subescala mental SF-36 no alcanzaron significación entre ningún grupo (Tabla 5).

Análisis de Sensibilidad
Los resultados de los análisis de intención de tratar que solo completaron los que no
utilizaron imputaciones múltiples se muestran en las tablas 2 y 3 del Suplemento. Las comparaciones
por pares para la carga compresiva de la articulación de la rodilla, el nivel de IL-6, el dolor y la función
no cambiaron estadísticamente entre el análisis por intención de tratar y el de imputación múltiple.
Las comparaciones entre D + E y E para la distancia de caminata de 6 minutos y la subescala física
SF-36 alcanzaron significación estadística solo en el análisis de imputación múltiple (D + E fue mejor
que E; P = .005).

Respuesta de dosis a la pérdida de peso

Examinamos la relación del cambio de peso porcentual con los resultados mecanicistas y
clínicos medios de 18 meses (SE) ajustados por intervención, IMC, sexo y valores basales.
Independientemente de la asignación del grupo, la cohorte se dividió en 3 categorías en función de
la pérdida de peso a los 18 meses: alta, -32.5% a -10.1%; medio, −9.9% a −5.0%, y bajo, −4.9% a +
9.9%. Encontramos un cambio significativo en el peso de los efectos dosis-respuesta en la fuerza de
compresión de la rodilla, nivel de IL-6, dolor y función; Los participantes en la categoría alta tenían
cargas articulares significativamente más bajas, menos inflamación y dolor sistémicos, y mejor
función a los 18 meses (Tabla 4 en el Suplemento).
DISCUSIÓN

En este estudio traslacional de pérdida de peso y ejercicio entre adultos con sobrepeso y
obesidad con artrosis de rodilla, encontramos que después de 18 meses, la pérdida de peso
promedio fue mayor en el grupo D + E y en el grupo D en comparación con el grupo E. Además, en
comparación con el grupo E, el grupo D + E tuvo menos inflamación, menos dolor, mejor función,
mayor velocidad al caminar y mejor CVRS física.

Resultados Primarios
Las fuerzas de compresión máximas de la rodilla disminuyeron y las velocidades de caminata
aumentaron en los 3 grupos después del período de intervención de 18 meses. En las
comparaciones por pares entre grupos, las fuerzas de compresión máximas de la rodilla fueron
menos de 200 N por paso en el grupo D que en el grupo comparador E (Tabla 5). Se desconoce la
importancia clínica de esta diferencia, aunque parece que la pérdida de peso reduce la carga de la
articulación de la rodilla, incluso a medida que aumenta la velocidad de caminata preferida.
Se debate si la inflamación constituye una vía separada de la enfermedad de OA o si es el
resultado posterior del estrés biomecánico excesivo crónico. Los marcadores de inflamación
sistémica, incluida IL-6, distinguieron a los pacientes con OA de rodilla o cadera de los controles, y
los niveles sistémicos más altos de IL-6 se han asociado con mayores probabilidades de desarrollar
OA de rodilla. La difusión de tales citocinas desde el líquido sinovial hacia el cartílago podría
contribuir a la pérdida de la matriz del cartílago al estimular la actividad catabólica de los condrocitos
e inhibir la actividad anabólica. Además de estos efectos directos sobre la articulación, los
mediadores inflamatorios pueden afectar la función muscular y disminuir el umbral del dolor. Se ha
demostrado que las concentraciones de IL-6 inferiores a 2.5 pg/mL reducen el riesgo de discapacidad
de movilidad y mejoran los marcadores del síndrome metabólico. Los participantes en los 3 grupos
excedieron este nivel (media, 3,1pg / ml) al inicio del estudio, con mejoras significativas en D + E y
D en relación con E a los 18 meses de seguimiento. Nuestro estudio fue impulsado para detectar
una diferencia de 15% y 20% en la fuerza de compresión de la rodilla y el nivel de IL-6, pero encontró
diferencias de aproximadamente 8% y 14%, respectivamente. Los resultados deben interpretarse
teniendo esto en cuenta.

Resultados Secundarios
Con respecto al dolor, las diferencias entre los grupos en el puntaje WOMAC fueron 1.02 y
1.13 unidades en los grupos D + E vs E y D + E vs D, con D + E teniendo menos dolor. Por lo tanto,
la importancia clínica de las diferencias entre grupos de 1.02 puntos y 1.13 puntos en la escala de
dolor WOMAC sigue siendo incierta.
El análisis post hoc reveló que casi el 40% de los participantes D + E tenían puntuaciones
de dolor WOMAC de 0 o 1 (sin dolor o poco dolor) a los 18 meses de seguimiento en comparación
con el 20% del grupo D y el 22% del grupo E; el dolor empeoró desde el inicio en el 10% del grupo
D + E en comparación con el 22% en el grupo D y el 28% en el grupo E. El grupo D, que tuvo
disminuciones similares en las cargas articulares y la inflamación, experimentó solo la mitad de la
reducción del dolor D + E. Las razones de este hallazgo no están claras. La reducción del dolor en
el grupo E, a pesar del aumento de las cargas articulares, la inflamación y la velocidad de la marcha,
puede indicar efectos psicofisiológicos del ejercicio en los sistemas nerviosos central y periférico.
Los pacientes de nuestra cohorte informaron un dolor relativamente leve al inicio del estudio
(un promedio de 6.5 en una escala de 0-20), similar a los participantes en ensayos clínicos previos
de OA a largo plazo. Este nivel de entrada puede haber sido una ventaja porque la falta de
adherencia debido al dolor extremo era poco común, pero dejaba poco margen de mejora.
A pesar del uso de un grupo de comparación activo con evidencia de eficacia de nivel 1, el
grupo D + E tuvo mejores resultados clínicos (es decir, dolor, función y movilidad). La adherencia al
ejercicio para los grupos D + E y E fue del 70% y 66%, respectivamente, durante los primeros 6
meses de actividad en el centro. A medida que los participantes incorporaron el ejercicio en el hogar
después del mes 6, la adherencia disminuyó al 58% y al 54% a los 18 meses.
 La mejora del grupo D + E en función y movilidad fue modesta pero significativamente mayor
que el grupo D o E y mayor que la lograda por el grupo ADAPT D + E. Las mejoras también
excedieron las observadas en un ensayo controlado aleatorio que comparó una dieta de muy bajo
consumo energético con un grupo de control de atención en el que la función mejoró en el grupo de
dieta a los 3 meses de seguimiento, pero retrocedió hacia los valores basales a los 12 meses.
Atribuimos estos resultados a objetivos desafiantes pero alcanzables de pérdida de peso y ejercicio
con un marco de comportamiento cognitivo social.
La velocidad de caminata y la distancia de caminata de 6 minutos, medidas de movilidad,
estuvieron por debajo de los valores normativos para adultos mayores sanos al inicio del estudio. En
el seguimiento a los 18 meses, el grupo D + E demostró diferencias significativas por pares en
relación con los grupos E y D (Tabla 5). Himann et al encontraron que la velocidad de la caminata
disminuyó 1% a 2% por década de la vida adulta hasta los 62 años, cuando la disminución fue de
12% a 16% por década. La cohorte en nuestro estudio revirtió esta tendencia al aumentar su
velocidad de caminata y la distancia de caminata de 6 minutos, los participantes D + E
significativamente más que los grupos E y D. Estas mejoras, en parte, pueden deberse a la reducción
significativa en el dolor de rodilla. El grupo D + E mejoró significativamente la dimensión de salud
física de la CVRS en relación con el grupo E con una diferencia por pares de 2,81 y una mejora con
respecto al valor inicial de 8 unidades. Se ha informado una mejora mínimamente importante desde
el valor basal de 4.11 en la subescala física para pacientes con artritis psoriásica. No hubo
diferencias entre los grupos en las puntuaciones de la subescala de salud mental.
Un análisis de imputación múltiple reveló diferencias mínimas con respecto a nuestro análisis
original de intención de tratar, lo que indica la solidez del análisis primario. Esto se debió a la baja
tasa de abandono en relación con estudios similares. El abandono no ocurrió de manera diferencial
con respecto al grupo de aleatorización, el sexo o el IMC basal (P> .05).
Independientemente de la asignación del grupo, los participantes que perdieron 10% o más
del peso corporal mejoraron la función y redujeron la fuerza de compresión de la rodilla, las
concentraciones sistémicas de IL-6 y el dolor más que aquellos que perdieron del 5% al 9.9% o
menos del 5% de su peso inicial. Estos datos son consistentes con la recomendación de los Institutos
Nacionales de Salud para que los adultos con sobrepeso y obesos pierdan el 10% del peso inicial
como objetivo inicial. Los programas de pérdida de peso para adultos mayores no están exentos de
riesgos. Además de la masa grasa, la pérdida de peso reduce la masa magra, que se asocia en
adultos mayores con debilidad muscular, mayor riesgo de caídas y lesiones, y pérdida de
independencia y movilidad, aunque el ejercicio puede atenuarla. Los grupos D + E y D perdieron una
masa grasa considerable (D + E, −10,6 kg [−18%]; D, −8,9 kg [−13%]) y − 4,7 kg (−9%) y −4,2 kg (
−8%), respectivamente, de masa magra. Sin embargo, en relación con el peso corporal total a los 18
meses, la masa magra en realidad aumentó 3% en el grupo D + E y 2% en el grupo D.
Este estudio tiene varias limitaciones. Los pacientes en este estudio tenían artrosis
radiográfica de rodilla leve a moderada al inicio del estudio (puntajes de Kellgren-Lawrence de 2-3)
y niveles similares de dolor de rodilla. Se desconoce si los pacientes con artrosis de rodilla más
severa (puntaje Kellgren-Lawrence de 4) y niveles más altos de dolor se beneficiarían de esta
intervención a largo plazo. El modelo musculoesquelético utilizado para calcular las fuerzas de
compresión de la rodilla tiene varias limitaciones. No se incluyen varios ligamentos de la rodilla, se
supone que los flexores de la cadera y los abductores de la cadera no se contraen durante la postura,
y su diseño de modelo muscular agrupado no puede distinguir entre unidades anatómicas de
músculos más pequeños. No obstante, hemos utilizado este modelo anteriormente, y como
demostramos recientemente, nuestras predicciones de fuerza muscular y articular están de acuerdo
con las basadas en una variedad de otros modelos y de las fuerzas medidas de las prótesis
instrumentales de rodilla. El ensayo IDEA también se benefició de su diseño de sitio único, ya que
los estudios de sitio único tienden a tener efectos de tratamiento mayores que los ensayos
multicéntricos.
La osteoartritis y otras enfermedades relacionadas con la obesidad representan una enorme
carga física y financiera para el sistema de atención médica de los EE. UU. Se estima que 97 millones
de estadounidenses con sobrepeso y obesidad corren un riesgo sustancialmente mayor de contraer
muchas enfermedades potencialmente mortales y discapacitantes, incluida la OA.
 Los resultados de los datos del ensayo IDEA sugieren que la pérdida de peso intensiva
puede tener beneficios tanto antiinflamatorios como biomecánicos; Al combinar la pérdida de peso
con el ejercicio, los pacientes pueden lograr de manera segura una pérdida de peso promedio a largo
plazo de más del 10%, con una mejora asociada en los síntomas mayor que con cualquier
intervención sola.

CONCLUSIONES

Entre los adultos con sobrepeso y obesidad con artrosis de rodilla, después de 18 meses,
los participantes en los grupos D + E y D tuvieron más pérdida de peso y mayores reducciones en
los niveles de IL-6 que los del grupo E, los del grupo D tuvieron mayores reducciones en fuerza de
compresión de la rodilla que las del grupo E, y las del grupo D + E tuvieron menos dolor de rodilla y
mejor función que las de los grupos D y E y mejoraron la CVRS física que las del grupo E.

MATERIAL SUPLEMENTARIO

Consulte la versión web en PubMed Central para obtener material complementario.

DIVULGACIONES DE CONFLICTOS DE INTERESES

Todos los autores han completado y enviado el formulario ICMJE para la divulgación de
posibles conflictos de intereses. El Dr. Messier informó que recibió subvenciones del Ejército de los
EE. UU., Dio testimonio experto de Anspach Meeks Ellenberger, recibió pagos por conferencias de
Michigan Arthritis Collaboration y la Universidad de Boston, y recibió gastos de viaje del Hospital for
Special Surgery Osteoarthritis Summit. El Dr. Legault informó que recibió el pago por las conferencias
de la Universidad Charite en Berlín. El Dr. DeVita informó haber consultado al personal de Wake
Forest sobre biomecánica de rodilla y haber recibido subvenciones del Departamento de Defensa y
los Institutos Nacionales de Salud (NIH). El Dr. Beavers informó haber recibido subvenciones del
NIH. El Dr. Hunter informó haber servido en el consejo de la Sociedad Internacional de
Investigaciones sobre Osteoartritis; recibiendo subvenciones del Consejo Nacional de Salud e
Investigación Médica, el Consejo de Investigación Australiano y el NIH; y recibiendo regalías de
DonJoy. El Dr. Lyles informó haber recibido una subvención del NIH. El Dr. Eckstein informó haber
recibido una subvención del NIH; honorarios de consultoría de MerckSerono, Novartis, Abbott,
Perceptive, Bioclinica; sirviendo en una oficina de oradores para Synthes y Medtronic; poseer
acciones de condrometría; y recibir gastos de viaje de MerckSerono. El Dr. Guermazi informó que
trabajó como consultor para Genzyme, Astra-Zeneca, Novartis, MerckSerono, Tissue Gene y sanofi-
aventis y que poseía acciones de Boston Imaging Core Lab. No se informaron otras revelaciones.

REFERENCIAS

• Messier, S. et al. “Effects of Intensive Diet and Exercise on Knee Joint Loads, Inflammation,
and Clinical Outcomes Among Overweight and Obese Adults With Knee Osteoarthritis: The
IDEA Randomized Clinical Trial”. JAMA. 2013 September 25; 310(12): 1263–1273.
doi:10.1001/jama.2013.277669.