Son los genitales externos que por su anatomía o características no

permiten asignar sexo masculino o femenino

Cuando la anatomía de sus genitales externos no permite definir su
sexo.

La diferenciación sexual comienza en a partir de la 6° semana de

desarrollo. es un proceso en el que intervienen muchos genes[2]. Las
alteraciones de dimorfismo sexual radican en el brazo corto del
cromosoma Y, Yp11, el cual contiene el gen SRY (región determinante
del sexo del cromosoma Y) que codifica para la proteína factor
determinante testicular, que activa otros genes que determinan la
formación de los órganos sexuales rudimentarios, y cuya presencia hace
que se produzca el desarrollo en sentido masculino y, su ausencia, el
desarrollo en sentido femenino.

En cada etapa se pueden presentar diferentes tipos de anomalías que pueden alterar todos o alguno de los tres niveles de diferenciación sexual: el
cromosómico, el gonadal o el genital, que dan lugar a las llamadas anomalías de la diferenciación sexual. Cuando estas anomalías producen una diferenciación
ambigua de los genitales externos o cuando son discordantes con el sexo genético o gonadal, se presenta lo que se denomina como estados intersexuales

La palpación de al menos una gónada usualmente indica tejido testicular, y con ello el hallazgo de un cromosoma Y en el cariotipo
Apariencia genital generalmente masculina con cualquiera de las siguientes características:
-Gónadas bilateralmente no palpables (imagen 2)
-Hipospadias grave (meato ectópico escrotal
o perineal, curvatura grave del pene, fusión
del prepucio con el escroto y / o un tamaño
pequeño del glande [<14 mm antes del año
de edad [ 5 ]]) (imagen 3)
-Cualquier grado de hipospadias
acompañado de criptorquidia unilateral o
bilateral (gónada no palpable) y / o
micropene (longitud del pene estirado inferior
a 2,5 cm en un lactante a término) (imagen
4A-B)
-Apariencia genital discordante con los
cromosomas sexuales
•Apariencia genital generalmente femenina con:
-Clitoromegalia: ancho del clítoris> 6 mm o
longitud del clítoris> 9 mm (imagen 5A-B)
-Fusión labial posterior - Relación anogenital> 0,5 (figura 3); abertura única (seno urogenital común) en lugar de una
abertura separada para la uretra y la vagina (imagen 6)
-Gónadas palpables en los pliegues labioescrotales o en la región inguinal (imagen 7)
-Apariencia genital discordante con los cromosomas sexuales (Foto 1)
 HISTORIA La historia de un niño con DSD debe

incluir la siguiente información:

●Exposición prenatal a andrógenos (p.
Ej., Danazol , testosterona, progestágenos
sintéticos) o disruptores endocrinos (p.
Ej., Fenitoína , fenobarbital , finasterida ). (Consult
e "Hiperandrogenismo gestacional" y "Riesgos
asociados con la epilepsia durante el embarazo y
el período posparto", sección sobre "Efecto de los
FAE en el feto y el recién nacido" ).
●Virilización materna durante el embarazo (que
podría indicar deficiencia de aromatasa placentaria o un tumor materno secretor de andrógenos). (Ver "hiperandrogenismo
gestacional" ).
●Antecedentes familiares maternos de mujeres que no han podido tener hijos y / o tienen amenorrea (lo que podría indicar
insensibilidad a los andrógenos). (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de trastornos del receptor de andrógenos" ).
●Antecedentes de consanguinidad o población genéticamente homogénea (que aumentaría la sospecha de trastornos recesivos,
p. Ej., Hiperplasia suprarrenal congénita [CAH] o trastornos de la biosíntesis de andrógenos). (Consulte "Asesoramiento genético:
interpretación de los antecedentes familiares y evaluación de riesgos", sección sobre "Antecedentes familiares" ).
El examen físico debe incluir una inspección y palpación cuidadosas de los genitales. Los pliegues labioescrotales y las regiones inguinales deben
palparse en busca de gónadas y documentarse el número de aberturas urogenitales. Deben obtenerse medidas del falo / clítoris y la relación
anogenital; la técnica y las normas de medición específicas se describen a continuación.

Tamaño fálico
●Medición : la longitud fálica se mide en el estado no erecto en su superficie dorsal desde la rama púbica hasta la punta del falo
(excluyendo cualquier exceso de prepucio) después de estirar el pene hasta el punto de mayor resistencia. Se debe presionar un
objeto como una regla con esquinas redondeadas o un depresor de lengua contra la rama para presionar completamente la
almohadilla de grasa suprapúbica, que puede ocultar parte del eje fálico. La curvatura y / o el anclaje ventral del falo (cordeo)
pueden interferir con la medición, en cuyo caso, puede ser necesario estimar la longitud fálica. El ancho (diámetro) fálico se mide
en el eje medio.
El ancho del clítoris se mide presionando suave pero firmemente el eje del clítoris entre el pulgar y el índice para excluir el exceso
de piel y tejido subcutáneo. Si es difícil aislar el clítoris, palpar el tejido corporal esponjoso del clítoris puede ayudar a distinguir el
clítoris del tejido circundante y permitir una estimación aproximada del tamaño del clítoris.
Ubicación gonadal  :  el escroto, los labios mayores y el área
inguinal deben palparse con cuidado para identificar la
presencia y posición de las gónadas.
Abertura uretral  : se  deben inspeccionar los genitales para
determinar la ubicación de la abertura uretral, lo que
idealmente se confirma al observar la micción desde el orificio
y la presencia o ausencia de una abertura vaginal
separada. Sin embargo, el examen físico a veces puede
resultar engañoso; por ejemplo, un hoyuelo ciego en la punta
del glande puede confundirse con el meato uretra

Fusión labioescrotales y la relación anogenital  -  La

relación anogenital, que es independiente de la edad
gestacional y el tamaño del cuerpo, es la distancia entre
el ano y fourchette posterior dividida por la distancia
entre el ano y la base del clítoris / falo (figura 3).
●Interpretación: una relación de> 0,5 (o> 0,6) indica
fusión labial posterior debido a la acción de los andrógenos
Virilización escalas  -  Una escala para los niños XX con hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) ha sido establecido por Prader basado en el
grado de virilización de los genitales externos y las estructuras urogenitales internos (figura 4A-B). Para describir la apariencia de los genitales
externos en niños XY con DSD, se ha utilizado ampliamente la escala de Quigley (Figura 5) [ 6 ]. Estas escalas pueden ser útiles para documentar
sistemáticamente el fenotipo genital.

La evaluación de laboratorio inicial del bebé con DSD incluye

(Tabla 2):

●Evaluación
acelerada de los cromosomas sexuales:
utilizando cariotipo o hibridación in situ por
fluorescencia (FISH) para SRY , según el método que
arroje resultados más rápidamente.
●Evaluación de la función gonadal en el momento
apropiado después del nacimiento: hormona
estimulante del folículo (FSH), hormona luteinizante
(LH), testosterona, dihidrotestosterona y hormona
antimülleriana (AMH; también conocida como
sustancia inhibidora de Müller [MIS]).
●Medición de esteroides suprarrenales: 17-
hidroxiprogesterona (17-OHP). En este momento, a
veces se realizan pruebas adicionales para detectar
causas poco frecuentes de hiperplasia suprarrenal
congénita (CAH; 17-hidroxipregnenolona, cortisol y 11-desoxicortisol), pero pueden posponerse para minimizar la pérdida de
sangre. (Consulte '17-hidroxiprogesterona 'a continuación y ' Otra evaluación de la función suprarrenal 'a continuación).
●Medición de electrolitos basales: en pacientes con CAH confirmada o posible. Las medidas de electrolitos deben repetirse cada
24 a 48 horas para monitorear la crisis suprarrenal inminente, hasta que se descarte el diagnóstico de CAH. (Consulte 'Electrolitos'
a continuación).
Cariotipo  :  un cariotipo, que generalmente utiliza leucocitos periféricos, es un elemento crítico del diagnóstico y debe realizarse lo
antes posible en cualquier bebé con apariencia genital atípica. Si la evaluación acelerada de los cromosomas sexuales no está
disponible localmente, se debe considerar seriamente la posibilidad de transferirlos a una instalación con acceso a un tiempo de
respuesta rápido. No asignar el sexo hasta no determinar el cariotipo; mientras tanto tratar al RN como “bebé” ante sus padres. La ley (actualmente
en revisión) dicta un plazo de 30 días para su inscripción en los registros.

17-hidroxiprogesterona  : el  17-OHP se mide para evaluar la deficiencia de 21-hidroxilasa, que es el tipo más común de CAH. La CAH no
diagnosticada y, por lo tanto, no tratada debido a la deficiencia de 21-hidroxilasa puede provocar una insuficiencia suprarrenal potencialmente
mortal en las primeras semanas de vida.
Electrolitos  : los  electrolitos se miden para monitorear la posibilidad de una crisis suprarrenal con pérdida de sal, una complicación
potencialmente mortal de la CAH. La crisis suprarrenal con pérdida de sal no ocurre en los primeros días de vida. Esto da algo de tiempo para
establecer el diagnóstico de CAH, pero los electrolitos normales iniciales tampoco excluyen la posibilidad de insuficiencia suprarrenal.

Una vez completada la evaluación inicial, generalmente se realizan pruebas de laboratorio posteriores para:
●Confirmar un diagnóstico sospechoso (p. Ej., Secuenciación del gen AR [receptor de andrógenos] para confirmar la sospecha de
insensibilidad a los andrógenos)
●Identificar causas específicas dentro de una categoría general de DSD (p. Ej., Si se diagnostica disgenesia gonadal, secuenciar
el gen NR5A1 / SF1 para identificar mutaciones)
●Detectar anomalías no genitales asociadas (p. Ej., Ecocardiografía para detectar defectos cardíacos en personas con un cariotipo
45, X en algunas células)

a ultrasonografía de la región pelviana y genital es de gran valor para determinar la presencia de gónadas y de derivados de Muller (útero). La RNM de abdomen
y parte superior de la pelvis puede ser de utilidad en algunos casos, así como la endoscopía urogenital y la genitografía. Estos procedimientos deben ser
realizados bajo anestesia general.
l. Pruebas de estimulación gonadal: a) Prueba de estimulación con gonadotropina coriónica humana (hCG): Cuando es positiva demuestra la existencia de
capacidad esteroidogénica para sintetizar andrógenos y sugiere la presencia de testículos con células de Leydig funcionales capaces de producir testosterona.
Conviene determinar los niveles de dihidrotestosterona, andrógeno obtenido a partir de tes tos teron a mediante la enzima 5 a-reductasa. Mientras se lleva a
cabo, es útil realizar somatometría genital para determinar el volumen del falo y las gónadas a fin de evidenciar clínicamente, la capacidad de respuesta de los
genitales externos 24· 26• b) Prueba de estimulación con gonadotropinas menopáusicas humanas (LH y FSH). Es útil para evaluar la capacidad de sintetizar
estrógenos y por lo tanto cuando es positiva sugiere la existencia de tejido ovárico funcional. La dosis recomendada es de 2 UI/kg/dosis cada 12 horas y se
determina el nivel plasmático de estradiol cada 24 horas. Las concentraciones superiores a 80 pg/mL, indican una respuesta positiva

Laparoscopia 1 Laparotomía. Cuando exista duda de la existencia y características de estructuras müllerianas y de las gónadas intraabdominales se puede
realizar una laparoscopia, procedimiento muy útil y menos agresivo que la laparotomía; ésta se hace en caso que se desee tomar una biopsia gonadal, por
ejemplo en las anormalidades de la diferenciación gonadal como el hermafroditismo verdadero y las disgenesias gonadales, en Jos que es imprescindible
realizarla para obtener datos definitivos del diagnóstico etiológico y para decidir realizar o no gonadectomía 28 · 30. Esta intervención se realiza
fundamentalmente por dos circunstancias: a) Cuando el sexo social asignado no corresponde con el sexo gonadal. En estas condiciones la gonadectomía es
obligada, ya que si no se realiza, al iniciar la pubertad aparecerán características sexuales secundarias heterosexuales. b) Cuando existe riesgo de desarrollo de
tumores gonadales, sobre todo en pacientes con disgenesia gonadal cuyo cario tipo contiene un cromosoma Y o bien cuando el factor SRY es positivo, es
indispensable determinar las concentraciones séricas de 13- hCG, antígeno carcinoembrionario y a.-feto proteína, que se consideran como marcadores de
neoplasias gonadales. El tumor más frecuente es el gonadoblastoma, seguido por tumores germinales y coriocarcinoma. Su frecuencia es mayor en las gónadas
no descendidas que en las escrotales 31 • 32 • 3. Pruebas especiales 1) Cuando se sospeche anormalidad en el receptor de andrógenos se puede determinar in
vitro en fibroblastos su existencia y funcionalidad. El hallazgo de un receptor funcional no excluye el diagnóstico, ya que pueden existir alteraciones a nivel
postreceptor. Con esta misma técnica se puede estudiar la actividad de la 5 a.-reductasa para confirmar o descartar su deficiencia. La confirmación de cualquiera
de las dos entidades se obtiene con técnicas de PCR y secuenciación de DNA lo que permite el diagnóstico prenatal y la detección de heterocigotos en la familia
afectada 33. 36• 2) Niveles séricos de hormona antimülleriana: Esta hormona demuestra la existencia de células de Sertoli funcionales en un testículo viable y es
la encargada en el feto XY de impedir el desarrollo de los derivados de los conductos müllerianos permitiendo el desarrollo y diferenciación de los conductos
wolfianos

Tratamiento:
-NO TODOS LOS PX AMERITAN TX QX

Depende de la gravedad del trastorno, por ejemplo en niñas con hiperplasia suprarrenal la tendencia era inmediatamente a corrección qx , pero hay niñas que
no tienen una alteración muy marcada, que no tienen una virilización marcada y que están en estadios leves de prader y por lo tanto no es necesario hacer una
corrección qx porque no hay alt fx +CONSERVADORA

En el caso que tengan un seno urogenital que condicione alt fx para la evacuación o micción urinaria entonces en esos casos si amerita tx qx

Los tx de mutilación en lo que es una cuestión mas estética YA NO SE HACEN

Se espera a que el niño o la niña tengan una edad suficiente para tomar la decisión de realizar o no la cirugía, con la apertura que ha habido

Se ha llegado a la conclusión que el tomar decisiones sin el consentimiento del px puee traerle problemas psicosociales en la vida adulta
Para tomar una decisión es en conjunto: padres, psicólogo, urólogo, endocrinólogo, pedriatra, genetista para ayudar a los padres a entender la situación y llegue
a una toma de desiciones

Siempre hay que considerar el riesgo de malignidad, dependerá del gen SRY

Si hay SRY aumenta riesgo

Entre mas riesgo mayor la recomendación de gonadectomia