Caso TP C

MATHILDA HERBERT
Mujer de 23 años de edad, es derivada a la consulta de psiquiatría para que la ayuden a

«salir del caparazón». Se había mudado hacía poco a una du-dad nueva para cursar los
estudios de técnico de laboratorio industrial y vivía con una prima mayor que además era
psicoterapeuta y pensaba que debía «salir y disfrutar de la juventud>>. Aunque ya le habían
recetado anteriormente ansiolíticos, la Sra. Herbert dijo que su verdadero problema era la
«timidez». Los estudios eran difíciles porque todo el mundo estaba siempre <•criticando».
Evitaba hablar en clase porque sabía que diría «alguna tontería>) y se pondría colorada y
todos se reirían de ella. Evitaba también hablar en persona y por teléfono, preocupada por
cómo sonaría, y le aterraba hablar en público. También era reticente con los amigos. Dijo
que siempre había tratado de agradar a los demás y que prefería ocultar sus sentimientos
comportándose de forma alegre, dócil y atenta. Tenía algunas amistades, de las que dijo que
eran gente «cariñosa y de toda la vida>>. Se sentía sola desde la mudanza y aún no conocía
a nadie, ni en la escuela superior ni fuera de ella. Dijo que había roto con su primer novio
serio 2 años antes. Al principio había sido «amable y paciente>) y ella había tenido 320
vida social a través de él, pero al poco de irse a vivir con él, se había convertido en un
«alcohólico rabioso», No había vuelto a salir con nadie desde aquella experiencia. La Sra.
Herbert había crecido en un área metropolitana con sus padres y tres hermanos mayores. El
chico era «hiperactivo y antisocial>) y acaparaba la atención de todos, mientras que las dos
chicas eran «<hipercompetitivas y perfectas>>.
La madre era recatadamente dócil, «como yo)). El padre de la Sra. Herbert era un asesor
financiero de éxito que siempre andaba señalando todo aquello en que sus hijos no habían
cumplido sus expectativas. Podía ser cariñoso, pero tendía a despreciar la incertidumbre
emocional a favor de un «optimismo» Las provocaciones y la competencia «saturaban)) la
casa y «tampoco ayudó mucho que me obligaran a ir al mismo colegio para chicas donde
mis hermanas habían sido estrellas y donde todas eran ricas y maliciosas)). Había
desarrollado una marcada sensibilidad a las críticas y los fracasos. Los padres se habían
divorciado durante su último año de instituto. El padre se casó con otra mujer poco
después. Aunque ella había planeado asistir a la misma universidad de elite que sus dos
hermanas, al final eligió una universidad pública local. Explicó que le venía bien alejarse de
tanta competencia y que la madre necesitaba el dinero.
Entre los puntos fuertes de la Sra. Herbert destacaba su trabajo excelente en la carrera de
Quúnicas, especialmente a raíz de que un profesor se lnteresam especialmente por ella. Los
viajes familiares de acampada le hablan llevado a domill.ar la vida al aire libre y le gustaba
estar en el monte y hacer gala de su independencia. Thmbién le gustaba hacer de canguro y
acudir de voluntaria a los refugios de animales, porque los niños y los animales
<<agradecen todo lo que haces y no son malos)). En la evaluación, el aspecto de la Sra.
Herbert era el de una joven bien vestida, de baja estatura, que se mostraba atenta, coherente
y pragmática. Sonreía mucho, sobre todo al hablar de cosas que habrían enojado a la
mayoria de la gente. Cuando el psiquiatra hizo un comentario de prueba, relacionando la
ansiedad actual de la Sra. Herbert con las experiencias vividas con su padre, la paciente
pareció afectada sin decir nada. Después de que esto ocurriera varias veces, el psiquiatra
Daniel Castro ID:750640
Belia linero, Psicología Diferencial
pensó que quizá la paciente se tomaba los comentarios interpretativos como criticas y que
tenía que comprobar su tendencia a evitar los asuntos delicados. Al plantear explícitamente
esta preocupación, ambos, paciente y psiquiatra, se relajaron y la conversación pudo
continuar de manera más productiva.
Diagnósticos
• Trastorno evitativo de la personalidad.

• Trastorno de ansiedad social.
Explicación
La timidez de la Sra. Herbert llega a constituir una evitación social que reduce su capacidad
de divertirse. Rinde deficientemente en la escuela y parece haber elegido su universidad
(una pública local) y su profesión (técnico de laboratorio) en gran parte para reducir los
riesgos percibidos y evitar la ansiedad. Se siente sola pero es incapaz de contactar con los
amigos. No es capaz de salir con hombres. Parece tener dos diagnósticos del DSM-5 que
son comórbidos tan a menudo que quizá sean conceptualizaciones distintas de procesos
muy parecidos: el trastorno evitativo de la personalidad (TEvP) y el trastorno de ansiedad
social (fobia social).
El TEvP supone un patrón persistente de inhibicion social, sentimientos de incompetencia e
hipersensibilidad a las evaluaciones negativas. Requiere también cuatro o más criterios de
un total de siete, que la Sra. Herbert parece cumplir con facilidad. Evita las actividades
laborales que implican contactos interpersonales. Durante la mayor parte de la vida se ha
mostrado reacia a hablar en voz alta, temiendo la crítica y el ridículo incluso ante su
familia.
Evita ser el centro de atención, duda de sí misma y se ruboriza fácilmente. Evita las
situaciones nuevas. No quiere relacionarse con otras personas a no ser que tenga la
seguridad de que va gustarles. Todo esto ha tenido un efecto debilitante sobre todos los
aspectos de su vida.
Como la mayoría de las personas con TEvP, la Sra. Herbert también merece el diagnóstico
de trastorno de ansiedad social (fobia social) del DSM-5. Tiene miedo al escrutinio social y
a que la evalúen negativamente. Soporta las situaciones sociales, aunque a duras penas, y
casi siempre tiene ansiedad. Parece tímida, elige un trabajo con pocas interacciones sociales
y prefiere vivir con familiares. La Sra. Herbert dice que tiene estos síntomas desde
pequeña. Aunque la timidez es frecuente en las personas con TEvP y trastorno de ansiedad
social, la mayoría de los niños tímidos no acaban presentando los problemas que son
prevalentes entre las personas con estos trastornos: menor rendimiento escolar, empleo,
productividad, estado socioeconómico, calidad de vida y bienestar general. Durante la
entrevista, el psiquiatra nota el malestar de la Sra. Herbert y se siente inusualmente limitado
en cuanto a las preguntas que puede hacer. En otras palabras, percibe una reacción de
contratransferencia en la que teme herir los sentimientos de la paciente. Tras expresar su
preocupación por que ella pudiera S€11tirse criticada por sus comentarios, psiquiatra y
paciente pudieron explorar con más comodidad la historia clínica y profundizar en la

alianza terapéutica. Una alianza fuerte ayuda a mitigar el malestar y la vergüenza, y
aumenta las probabilidades de poder explorar más a fondo la comorbilidad habitual y pasar
de forma más suave al tratamiento.


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• Trastorno evitativo de la personalidad.

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