Este documento contiene la solicitud de renovación de un proveedor de consultoría de obras y servicios en el Registro Nacional de Proveedores de Perú. Incluye los datos personales del solicitante como su RUC, nombre, documento de identidad, domicilio y declaraciones juradas sobre su capacidad y experiencia previa en proyectos de obras.
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RNP - Vista de Datos Completos Página 1 de 5
REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN/RENOVACIÓN PARA PROVEEDOR DE CONSULTORÍA DE OBRAS
NRO. DE REGISTRO TRÁMITE NRO. TRÁMITE FECHA DE PAGO COMPROBANTE DE PAGO Consultor de Obras Renovación 158125-2010-LIMA 30/03/2010 27
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE/PROVEEDOR
R.U.C TIPO DE PERSONERIA NACIONALIDAD 10166546562 Natural Peruana APELLIDOS Y NOMBRES NUMERO DE DOCUMENTO DE TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD COMPLETOS IDENTIDAD ALARCON CAMPOS DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD/LE 16654656 FERNANDO AGUSTIN DOMICILIO FISCAL CALLE JUAN CUGLIEVAN 541 /LAMBAYEQUE-CHICLAYO-CHICLAYO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO 237896 ALARCONCAMPOS@HOTMAIL.COM
DECLARACIÓN JURADA DE LOS INTEGRANTES DEL PLANTEL TÉCNICO
TIPO Consultoría de Obras NRO. NRO. DE APELLIDOS DOCUMENTO FECHA DE CAPÍTULO DOCUMENTO COLEGIO REGISTRO Y NOMBRES DE INCORPORACIÓN DE FIRMA DE PROFESIONAL DE COMPLETOS IDENTIDAD AL CIP O CAP COLEGIO IDENTIDAD MATRÍCULA alarcón DOC. campos INGENIERO NACIONAL DE 16654656 CIP 51509 06/09/1996 fernando CIVIL IDENTIDAD/LE agustín
CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORÍA DE OBRAS REALIZADAS. (Deberá consignar
información referencial) TIPO DE CONTRATANTE Entidad Pública NOMBRE DE LA OBJETO DE LA TIPO DE PROCESO NRO. DE PROCESO AÑO DE PROCESO ENTIDAD CONSULTORÍA DE SELECCIÓN estudios de preinversión a nivel municipalidad distrital de ADJUDICACION de perfil: mej. 4 2009 catache DIRECTA SELECTIVA camino vecinal udima PORCENTAJE SIGLAS DE LA ENTIDAD MONTO FECHA DEL (%)/CONSORCIO QUE REALIZÓ LA TIPO DE MONEDA CONTRATADO CONTRATO Y/O CONVOCATORIA SUBCONTRATO mdc/ce Soles 96723 15/06/2009 25 ESPECIALIDADES SOLICITADAS Consultoría en Obras Menores
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN, DECLARACIONES
PRESENTADAS Y DE SOCIOS COMUNES
Declaro bajo juramento:
1. Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el
Perú, de ser el caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente. 2. Que, faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el formulario oficial presentado para la realización del trámite.
http://www.rnp.gob.pe/Vistas_Registro_RNP/vista_x_Tramite.asp?sruc= 18/04/2011 RNP - Vista de Datos Completos Página 2 de 5
3. Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado y tengo capacidad técnica, solvencia económica y organización suficiente. 4. Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos para acceder al Registro Nacional de Proveedores. 5. Que, en caso de presentarme a un proceso de selección, en el que también participen otros proveedores con los que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al diez por ciento (10%) del capital o patrimonio social en cada uno de ellos, sólo participaremos en consorcio y no en forma independiente; y 6. Que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contratrio, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. 7. Al correo electrónico personal registrado en el presente formulario, se le notificará todo cambio de solicitud de clave del RNP; asimismo, será este el medio que, adicionalmente, utilizará la Subdirección del Registro para otros avisos y notificaciones. En caso realice el cambio de correo electrónico a través del módulo de la página web del RNP, este último será utilizado para todos los efectos antes señalados.
__________, 17 de Abril del 2011
Firma del representante legal o
de la persona natural
http://www.rnp.gob.pe/Vistas_Registro_RNP/vista_x_Tramite.asp?sruc= 18/04/2011 RNP - Vista de Datos Completos Página 3 de 5
REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN/RENOVACIÓN PARA PROVEEDOR DE SERVICIOS
NRO. DE REGISTRO TRÁMITE NRO. TRÁMITE FECHA DE PAGO COMPROBANTE DE PAGO Servicios Renovación 215630-2010-LIMA 30/04/2010 787721
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE/PROVEEDOR
R.U.C TIPO DE PERSONERIA NACIONALIDAD 10166546562 Natural Peruana APELLIDOS Y NOMBRES NUMERO DE DOCUMENTO DE TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD COMPLETOS IDENTIDAD ALARCON CAMPOS DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD/LE 16654656 FERNANDO AGUSTIN DOMICILIO FISCAL CALLE JUAN CUGLIEVAN 541 /LAMBAYEQUE-CHICLAYO-CHICLAYO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO 237896 ALARCONCAMPOS@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PERSONAL, EMPRESARIAL / INSTITUCIONAL
VENTAS Y/O INGRESOS ANUALES BRUTOS TIPO DE MONEDA MONTO
DEL AÑO ANTERIOR Soles 86657
DATOS DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL
AÑO DE INICIO NO INDICA ACTIVIDAD PRINCIPAL(Catálogo de Bienes y Servicios - ONU) INGENIERÍA ARQUITECTÓNICA INGENIERÍA DE CARRETERAS INGENIERÍA ESTRUCTURAL
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN, DECLARACIONES
PRESENTADAS Y DE SOCIOS COMUNES Declaro bajo juramento:
1. Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el
Perú, de ser el caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente. 2. Que, faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el formulario oficial presentado para la realización del trámite. 3. Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado y tengo capacidad técnica, solvencia económica y organización suficiente. 4. Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos para acceder al Registro Nacional de Proveedores. 5. Que, en caso de presentarme a un proceso de selección, en el que también participen otros proveedores con los que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al diez por ciento (10%) del capital o patrimonio social en cada uno de ellos, sólo participaremos en consorcio y no en forma independiente; y 6. Que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contratrio, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. 7. Al correo electrónico personal registrado en el presente formulario, se le notificará todo cambio de solicitud de clave del RNP; asimismo, será este el medio que, adicionalmente, utilizará la Subdirección del Registro para otros avisos y notificaciones. En caso realice el cambio de correo electrónico a través del módulo de la página web del RNP, este último será utilizado para todos los efectos antes señalados.
__________, 17 de Abril del 2011
Firma del representante legal o
de la persona natural
http://www.rnp.gob.pe/Vistas_Registro_RNP/vista_x_Tramite.asp?sruc= 18/04/2011 RNP - Vista de Datos Completos Página 4 de 5
REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN/RENOVACIÓN PARA PROVEEDOR DE CONSULTORÍA DE OBRAS
NRO. DE REGISTRO TRÁMITE NRO. TRÁMITE FECHA DE PAGO COMPROBANTE DE PAGO Consultor de Obras Renovación 878447-2011-LIMA 15/04/2011 164955
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE/PROVEEDOR
R.U.C TIPO DE PERSONERIA NACIONALIDAD 10166546562 Natural Peruana APELLIDOS Y NOMBRES NUMERO DE DOCUMENTO DE TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD COMPLETOS IDENTIDAD ALARCON CAMPOS DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD/LE 16654656 FERNANDO AGUSTIN DOMICILIO FISCAL CALLE JUAN CUGLIEVAN 541 /LAMBAYEQUE-CHICLAYO-CHICLAYO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO 237896 ALARCONCAMPOS@HOTMAIL.COM
DECLARACIÓN JURADA DE LOS INTEGRANTES DEL PLANTEL TÉCNICO
TIPO Consultoría de Obras NRO. NRO. DE APELLIDOS DOCUMENTO FECHA DE CAPÍTULO DOCUMENTO COLEGIO REGISTRO Y NOMBRES DE INCORPORACIÓN DE FIRMA DE PROFESIONAL DE COMPLETOS IDENTIDAD AL CIP O CAP COLEGIO IDENTIDAD MATRÍCULA alarcón DOC. campos INGENIERO NACIONAL DE 16654656 CIP 51509 06/09/1996 fernando CIVIL IDENTIDAD/LE agustín
CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORÍA DE OBRAS REALIZADAS. (Deberá consignar
información referencial) TIPO DE CONTRATANTE Entidad Pública NOMBRE DE LA OBJETO DE LA TIPO DE PROCESO NRO. DE PROCESO AÑO DE PROCESO ENTIDAD CONSULTORÍA DE SELECCIÓN estudios de preinversión a nivel municipalidad distrital de ADJUDICACION de perfil: mej. 4 2009 catache DIRECTA SELECTIVA camino vecinal udima PORCENTAJE SIGLAS DE LA ENTIDAD MONTO FECHA DEL (%)/CONSORCIO QUE REALIZÓ LA TIPO DE MONEDA CONTRATADO CONTRATO Y/O CONVOCATORIA SUBCONTRATO mdc/ce Soles 96723 15/06/2009 25 ESPECIALIDADES SOLICITADAS Consultoría en Obras Menores
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN, DECLARACIONES
PRESENTADAS Y DE SOCIOS COMUNES
Declaro bajo juramento:
1. Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el
Perú, de ser el caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente. 2. Que, faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el formulario oficial presentado para la realización del trámite.
http://www.rnp.gob.pe/Vistas_Registro_RNP/vista_x_Tramite.asp?sruc= 18/04/2011 RNP - Vista de Datos Completos Página 5 de 5
3. Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado y tengo capacidad técnica, solvencia económica y organización suficiente. 4. Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos para acceder al Registro Nacional de Proveedores. 5. Que, en caso de presentarme a un proceso de selección, en el que también participen otros proveedores con los que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al diez por ciento (10%) del capital o patrimonio social en cada uno de ellos, sólo participaremos en consorcio y no en forma independiente; y 6. Que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contratrio, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. 7. Al correo electrónico personal registrado en el presente formulario, se le notificará todo cambio de solicitud de clave del RNP; asimismo, será este el medio que, adicionalmente, utilizará la Subdirección del Registro para otros avisos y notificaciones. En caso realice el cambio de correo electrónico a través del módulo de la página web del RNP, este último será utilizado para todos los efectos antes señalados.
