Encuesta Plan de Emergencia y Contigencias Trabajo en Casa

ENCUESTA PARA ELABORACIÓN PLAN DE CONTINGENCIAS Y EMERGENGIAS
Por favor leer con atención cada pregunta y contestarla de manera correcta y completa.
Todas las preguntas se deben diligenciar independientemente si aplica o no, en caso que
la pregunta no aplique o no sepa responderla también indicarlo, lo anterior porque el
documento requiere información clara y sin ambigüedades. Recuerde que la calidad de
información que usted ingrese en esta encuesta permitirá obtener un documento
conforme a los lineamientos exigidos. Si alguna respuesta se entrega sin diligenciar no
podemos asumir nada y el documento no podrá ser terminado.
Hasta que la encuesta no esté completa no se podrá terminar la documentación del plan
de contingencias. Si tiene dudas, por favor consúltelas a través de:
 Persona de contacto
Teléfono:
Mobil &WhatsApp:
E-mail:
Nota: El envío de información digital como fotos y archivos sólo será recibido en el correo
electrónico o WhatsApp indicados arriba. Si envía información a una dirección de correo
electrónico diferente no se garantiza la recepción de la misma.
 Foto de su vivienda y vecindario. Anexar también la referencia satelital

Por favor consulte con la administración del conjunto residencial o edificio donde
vive el plan de emergencias para diligenciar la siguiente información:
Una vez diligenciada esta encuesta anexe el plan de emergencias entregado por la
administración.
* En el caso de no contar con administración o con el documento de plan de
emergencias, le pedimos que siga la guía de PLAN DE EMERGENCIAS FAMILAR
anexa.
 Foto del punto de encuentro este o no señalizado y descripción de donde se

encuentra (en caso de no saber comunicarse con el área de SST para que lo indique
donde lo puede ubicar)
PUNTO DE ENCUENTRO PRINCIPAL
UBICACIÓN:
 Foto de la señalización (rutas de evacuación salida de emergencia entre otras)

 Foto del puesto de mando unificado (Lugar donde se ubica el nivel administrativo
en caso de una emergencia (gerente, administrador)
 Foto del área de concentración de victimas (lugar donde se ubican los lesionados)
1. Información General del trabajador
Nombre
Cédula
Teléfono
Dirección
Correo electrónico
Localidad
UPZ
2. Información familiar:
GENERO
Población N° Personas Necesidades especiales (medicinas, Tiempo de estadía en el hogar
vestimenta, alimentación etc.) F M
Adultos mayore
Niños
Personal
discapacitado
Mujeres
embarazadas
Total TOTAL
3. Conformación del Comité de Emergencias:

Jefe de Emergencias: (administrador o representante legal)
Nombre Cargo Teléfono Celular
Líderes de Evacuación:
Brigadistas de Emergencias:
4. Linderos de su hogar:
Linderos Sectoriales Inmediatos Vías de Acceso- Salida
Norte Nomenclatura: Sentido:
Acceso Por: Salida por:
Sur Nomenclatura: Sentido:
Oriente Nomenclatura: Sentido:
Occidente Nomenclatura: Sentido:

5. Descripción de las Instalaciones ejemplo

Elabore una descripción general del área, su entorno, características del predio y la
estructura.
MI VIVIENDA, está ubicada en el departamento de Cundinamarca, ciudad de Bogotá, zona

urbana, en la autopista sur – localidad de puente Aranda barrio, Muzu, sector
caracterizado por ser con alto tráfico vehicular.
El área de mi vivienda esta construida en :
Las paredes son en ladrillo, cemento, ventanales de vidrios polarizados, techo

aglomerado, con 2 puertas de seguridad entre otros.
Además de la descripción que usted realizó, se debe suministrar información de los

siguientes aspectos:
6. Tiene alguna(s) de las siguientes Instalaciones Especiales

TIPO DE INSTALACIÓN SI/NO OBSERVACIONES
Planta eléctrica de emergencia

Tanques de agua
Redes de gas
Locales en arriendo
Otros
7. Descripción de la planta física
DESCRIPCIÓN DE LA PLANTA FISICA
Construcción es sismo resistente
Año de construcción
Total área construida en m2
Concepto de uso de la construcción:
Edificación propia o arrendada:
Licencia ambiental año de emisión
Unidad de planeación zonal o rural:
Concepto de bomberos ( si o No)
Fecha del concepto de bomberos

8.Antecedentes históricos
Se relacionan las amenazas que se han materializado en la zona de vivienda a lo largo de

su existencia. Si no ha tenido eventos de emergencias hasta el momento se deja en blanco
CARACTERISTICA
Emergencia Si
Fecha de ocurrencia
Tipo de emergencias
Área donde ocurrió
Causas principales
Equipos
Daños Instalaciones
Ambientales
Personas Afectados
Lesionados
Fallecidos
Quien los apoyo
Descripción de medidas implementadas a partir del evento
9. Inventario de Extintores. Indicar el tipo y cantidad de extintores con la respectiva

ubicación: listado de extintores
Tipo de Extintor Fecha de Recarga
Capacidad Ubicación Cantidad
Tipo de Fuego Agente Extintor
a bc abc pqs co2 solkaflan agua Ultima Recarga Próxima Recarga

Marque con una X
10. Inventario de botiquines. Indicar información del (los) botiquín(nes), su contenido y

la respectiva ubicación:
Botiquín (Foto) Ubicación Contenido
11. Ubicación de Camilla(s) en caso que cuente con este elemento:
Número de Camillas (Foto) Ubicación Material camilla
11. Señalización describir ubicación de la señalización hacia dónde va
Tipo de señal Ubicación Foto
12.Luces de emergencia
En caso de contar con luces de emergencia diligenciar la siguiente información
Cuanto tiempo duran
Nivel de piso Número de lámparas Tipo de luz Estado
encendidas
NO
13. Kit de contención de derrames, ubicación y nombre de material absorbente

Cantidad de KIT Ubicación Contenido
Nota: el kit de derrames debe contener como mínimo: gafas contra salpicaduras, guantes
de nitrilo u otro material para hidrocarburos, protección respiratoria para gases y vapores,
material absorbente para hidrocarburos, pala anti chispa, escobilla anti chispa, recogedor,
recipiente para recolección de residuos, señalización para balizaje, entre otros (de
acuerdo a la necesidad).
14. Indicar si cuenta con alguno(s) de los siguiente(s) Mecanismos de seguridad

Dispositivo Ubicación Cantidad
Alarmas contra hurto (pánicos)
Alerta y Alarma de emergencias
Paradas de emergencia
Sistemas de Comunicación
Circuito Cerrado de TV
Gabinetes contra incendio
Otro
15. Suministrar la siguiente información:
 Teléfono y Ubicación del Cuerpo de Bomberos más cercano:

 Teléfono y Ubicación de la Inspección de Policía más cercana
 Nombre y Teléfono del Hospital o Centro de Salud más cercano
 Teléfono del Concejo Municipal de Gestión del Riesgo
 Nombre de la Aseguradora de Riesgos Laborales (ARL): 4055911 - 018000511414
ARL SURA
 Escuadrón antiexplosivo:
16. Directorio para emergencias:
Nombre del contacto Teléfono (s) Dirección

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 Foto de su vivienda y vecindario. Anexar también la referencia satelital

 Foto del punto de encuentro este o no señalizado y descripción de donde se

PUNTO DE ENCUENTRO PRINCIPAL

 Foto de la señalización (rutas de evacuación salida de emergencia entre otras)

1. Información General del trabajador

3. Conformación del Comité de Emergencias:

Nombre Cargo Teléfono Celular

Nombre Cargo Teléfono Celular

Norte Nomenclatura: Sentido:

Acceso Por: Salida por:

Sur Nomenclatura: Sentido:

Acceso Por: Salida por:

Oriente Nomenclatura: Sentido:

Acceso Por: Salida por:

Occidente Nomenclatura: Sentido:

5. Descripción de las Instalaciones ejemplo

MI VIVIENDA, está ubicada en el departamento de Cundinamarca, ciudad de Bogotá, zona

El área de mi vivienda esta construida en :

Las paredes son en ladrillo, cemento, ventanales de vidrios polarizados, techo

Además de la descripción que usted realizó, se debe suministrar información de los

6. Tiene alguna(s) de las siguientes Instalaciones Especiales

Planta eléctrica de emergencia

Construcción es sismo resistente

Total área construida en m2

Concepto de uso de la construcción:

Edificación propia o arrendada:

Licencia ambiental año de emisión

Unidad de planeación zonal o rural:

Concepto de bomberos ( si o No)

Fecha del concepto de bomberos

Se relacionan las amenazas que se han materializado en la zona de vivienda a lo largo de

9. Inventario de Extintores. Indicar el tipo y cantidad de extintores con la respectiva

a bc abc pqs co2 solkaflan agua Ultima Recarga Próxima Recarga

10. Inventario de botiquines. Indicar información del (los) botiquín(nes), su contenido y

11. Señalización describir ubicación de la señalización hacia dónde va

Tipo de señal Ubicación Foto

13. Kit de contención de derrames, ubicación y nombre de material absorbente

14. Indicar si cuenta con alguno(s) de los siguiente(s) Mecanismos de seguridad

 Teléfono y Ubicación del Cuerpo de Bomberos más cercano:

16. Directorio para emergencias:

Nombre del contacto Teléfono (s) Dirección

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