INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONAS CON

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

ECAVI DTA

FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA

CALIDAD DE VIDA DIRIGIDO A PERSONAS CALIDAD DE VIDA DIRIGIDO A
CON DEMENCIA TIPO ALZHEIMER CUIDADORES DE PERSONAS CON
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

Entreviste al usuario siguiendo las especificaciones del Entreviste al cuidador del usuario siguiendo las
manual. Tenga en cuenta que los cuadros sombreados deben especificaciones del manual. Tenga en cuenta que los
ser diligenciados por el terapeuta sin formular la pregunta al cuadros sombreados deben ser diligenciados por el
usuario. Utilice la información obtenida en el cuestionario terapeuta sin formular la pregunta al cuidador.
preliminar para diligenciar el primer recuadro.

I. INFORMACIÓN GENERAL

Fecha de diligenciamiento:_____________________________
1. Cuál es su nombre completo: 1. Cuál es su nombre completo:

* Cuál es el nombre completo de su familiar:

2. Cuál es su fecha de nacimiento: 2. Cuál es la fecha de nacimiento de _______________ :

Día Mes Año Día Mes Año

3. Cuántos hijos tiene: 3. Cuántos hijos tiene______________:

4. Como se llaman sus hijos: 4. Como se llaman los hijos de _____________:

5. En que municipio y departamento ha vivido la mayor 5. En que municipio y departamento ha vivido

parte de su vida _______________ la mayor parte de su vida

1. Municipio 2. Departamento 1. Municipio 2. Departamento

5a Su lugar de residencia la mayor parte de su vida, corresponde a 5a El lugar de residencia la mayor parte de la vida de
zona: _______________corresponde a zona:
1. Rural 2. Urbana 1. Rural 2. Urbana
6. ¿En qué municipio y departamento vive actualmente? 6. ¿En que municipio y departamento vive
_______________ actualmente?

1. Municipio 2. Departamento 1. Municipio 2. Departamento

7. Ha notado usted cambios negativos de: 7. _______________ ha tenido cambios negativos de:
1. Memoria 2. Percepción 1. Memoria 2. Percepción
3. Comunicación 4. Pensamiento 3. Comunicación 4. Pensamiento
5. Comportamiento 6. Emocional 5. Comportamiento 6. Emocional
7. Desempeño Ocupacional 8. Otro(s) 7. Desempeño Ocupacional 8. Otro(s)
9. No ha notado ningún cambio 9. No ha notado ningún cambio
7a. Hace cuánto que usted presenta estos cambios: 7a. Hace cuánto que _____________ presenta estos cambios:
Años Meses Años Meses Años Meses Años Meses Años Meses Años Meses
1. 2. 3. 1. 2. 3.
4. 5. 6. 4. 5. 6.
7. 8. 7. 8.

8. Presenta alguna enfermedad y/o limitación física o mental 8. Presenta _______alguna enfermedad y/o limitación física o mental:
1. Si Cuál(es) 2. No 1. Si Cuál(es) 2. No

Universidad Nacional de Colombia Terapia Ocupacional, ECAVI-DTA. Aroca, Cante y Castro/2001. 1

9. Qué tipo de tratamientos ha recibido: 9. Qué tipo de tratamientos ha recibido_______________:
1. Neurológico 2. Psiquiátrico 1. Neurológico 2. Psiquiátrico
3. Psicológico 4. Terapéutico 3. Psicológico 4. Terapéutico
5. Otro(s) Cuál(es) 5. Otro(s) Cuál(es)

II. CATEGORIZACION DE LAS DIMENSIONES DE

LA CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONA CON
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

a. Ordene los siguientes aspectos de acuerdo a lamayor o menor a. Ordene los siguientes aspectos de acuerdo a la mayor o menor
importancia que usted les da en su vida. importancia que usted cree que _________ les da en su vida:
Asigne un número de 1 a 5 a cada aspecto, en donde 1 será la
categoría que el usuario señale como más importante y 5 como Asigne un número a cada aspecto en donde 1 será la categoría
la menos importante. Ubique este número en el cuadro que se que el cuidador señale como más importante y 5 como la menos
encuentra frente a cada uno de los aspectos. De ser necesario importante. Ubique el número en el cuadro que se encuentra
utilice las láminas que grafican los aspectos a categorizar; para frente a cada uno de los aspectos.
esto debe enseñarlas al usuario e indicarle:
"Estas láminas representan aspectos relacionados consu vida.
(Enséñelas al usuario y explique a qué se refiere cada una). Ahora
organícelas de acuerdo a la importancia que usted le da a cada uno
de estos aspectos en su vida, empezando por la más significativa
y terminando por la menos importante".
1. Salud física 1. Salud física
2. Relaciones Sociales y ocupación 2. Relaciones Sociales y ocupación
3. Condiciones físicas del hogar 3. Condiciones físicas del hogar
4. Estado emocional 4. Estado emocional
5. Espiritualidad 5. Espiritualidad

III. ESCALA DE VALORACIÓN OBJETIVA

A. DIMENSIÓN FÍSICA
1. ACTIVIDADES INSTRUMENTALES
10. Qué actividades del hogar realizaba con mayor frecuencia 10. Qué actividades del hogar realizaba con mayor frecuencia
durante los años anteriores a la enfermedad (hace cinco años): _______________ durante los años anteriores a la
enfermedad (hace cinco años):
1. Lavado de ropa 2. Planchado de ropa 1. Lavado de ropa 2. Planchado de ropa
3. Limpieza del hogar 4. Tendido de la cama 3. Limpieza del hogar 4. Tendido de la cama
5. Cuidado de otros 6. Cocinar 5. Cuidado de otros 6. Cocinar
7. Conducir automóvil 8. Compras 7. Conducir automóvil 8. Compras
9. Pago de cuentas 10. Cuidado de animales 9. Pago de cuentas 10. Cuidado de animales
11. Usar el teléfono 12. Ordeñar 11. Usar el teléfono 12. Ordeñar
13. Preparar leña 13. Preparar leña
14. Otras Cuál(es) 14. Otras Cuál(es)
11. Cuáles de estas actividades realiza actualmente: 11 Cuáles de estas actividades realiza _________actualmente:
1. Lavado de ropa 2. Planchado de ropa 1. Lavado de ropa 2. Planchado de ropa
3. Limpieza del hogar 4. Tendido de la cama 3. Limpieza del hogar 4. Tendido de la cama
5. Cuidado de otros 6. Cocinar 5. Cuidado de otros 6. Cocinar
7. Conducir automóvil 8. Compras 7. Conducir automóvil 8. Compras
9. Pago de cuentas 10. Cuidado de animales 9. Pago de cuentas 10. Cuidado de animales
11. Usar el teléfono 12. Ordeñar 11. Usar el teléfono 12. Ordeñar
13. Alistar leña 13. Alistar leña
14. Otras Cuál(es) 14. Otras Cuál(es)
14. Ninguna 14. Ninguna

11a Presenta dificultades para realizar alguna de estas actividades: 11a __________ tiene dificultades para realizar alguna
de estas actividades:
1. Si 1 Cuál(es) No 6 1. Si 1 Cuál(es) No 6
11bCómo se siente frente a las actividades del hogar que realiza 11bCómo cree que se siente ______________ frente a las

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 actualmente: actividades del hogar que realiza actualmente:
1. Muy satisfecho 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1. Muy satisfecho 6 6 6 6 6 6 6 6 6
2. Satisfecho 5 5 5 5 5 5 5 5 5 2. Satisfecho 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3. Le son indiferentes 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3. Le son indiferentes 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4. Poco satisfecho 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4. Poco satisfecho 2 2 2 2 2 2 2 2 2
5. Insatisfecho 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5. Insatisfecho 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6. Muy insatisfecho 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6. Muy insatisfecho 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12. Le gustaría realizar alguna actividad del hogar (diferente a las que 12. Cree que a _____________ le gustaría realizar una actividad del
actualmente realiza): hogar (diferente a las que actualmente realiza):
1. Si 0 Cuál(es) 2. No 6 1. Si 0 Cuál(es) 2. No 6

2. CUIDADO DEL CUERPO

13 Se baña usted: 13 Se baña _______________:

1. Sin necesidad de ayuda 6 1. Sin necesidad de ayuda 6
2. Usando un aparato especial o con modificaciones en el 2. Usando un aparato especial o con modificaciones en el
cuarto de baño 5 cuarto de baño 5
Qué aparato especial Qué aparato especial
Qué modificación(es) Qué modificación(es)
3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4 3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4
En qué lo asiste En qué lo asiste
4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3 4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3
En qué lo asiste En qué lo asiste
5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un 5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un
aparato especial o modificaciones en el cuarto 2 aparato especial o modificaciones en el cuarto 2
En qué lo asiste En qué lo asiste
Qué aparato especial Qué aparato especial
Qué modificación(es) Qué modificación(es)
6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1 6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1
14. Cree usted que el tiempo que emplea en su baño corporal es: 14. Cree que el tiempo que emplea _______________ en su
baño corporal es para él:
1. Satisfactorio 6 1. Satisfactorio 6
2. Demasiado corto para su agrado 1 2. Demasiado corto para su agrado 1
3. Demasiado largo para su agrado 1 3. Demasiado largo para su agrado 1
15. Presenta usted dificultades para realizar sus actividades de: 15. Presenta ________________ dificultades para realizar sus
actividades de.....
1. Higiene bucal -2 2. Cuidado de uñas -2 1. Higiene bucal -2 2. Cuidado de uñas -2
3. Afeitado -2 4. No presenta dificultades 3. Afeitado -2 4. No presenta dificultades
Total Total
16. Tiene usted dificultades relacionadas con eliminación vesical: 16. Tiene usted dificultades relacionadas con eliminación vesical:
1. Si 1 2. No 6 1. Si 1 2. No 6
17. Tiene usted dificultades realacionadas con eliminación intestinal 17. Tiene usted dificultades realacionadas con eliminación intestinal
1. Si 1 2. No 6 1. Si 1 2. No 6
17a (Solo si selecciona la opción número 1 en la pregunta anterior) 17a (Solo si selecciona la opción número 1 en la pregunta anterior)
Estas dificultades se deben a: Estas dificultades se deben a:
1. Incontinencia urinaria 1. Incontinencia urinaria
2. Incapacidad para encontrar el baño a tiempo 2. Incapacidad de _______ para encontrar el baño a tiempo
3. Manejo de vestido 3. Manejo de vestido
4. Incontiencia fecal 4. Incontiencia fecal
5. Otras Cuál(es) 5. Otras Cuál(es)

18. Se viste usted: 18. _______________ se viste:

1. Sin necesidad de ayuda 6 1. Sin necesidad de ayuda 6
2. Usando un aparato especial 2. Usando un aparato especial

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 Qué aparato especial Qué aparato especial
3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4 3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4
En qué lo asiste En qué lo asiste
4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3 4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3
En qué lo asiste En qué lo asiste
5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un 5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un
aparato especial 2 aparato especial 2
En qué lo asiste En qué lo asiste
Qué aparato especial Qué aparato especial
6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1 6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1
19. Cree que el tiempo que emplea en su actividad de vestido es: 19. Cree usted que el tiempo que emplea ____________ en su
actividad de vestido es:
1. Satisfactorio 6 Satisfactorio 6
2. Demasiado corto para su agrado 1 Demasiado corto para su agrado 1
3. Demasiado largo para su agrado 1 Demasiado largo para su agrado 1
20. Siempre ha seleccionado usted su ropa: 20. Siempre ha seleccionado _______________ su ropa:
1. Sí 2. No Por qué 1. Sí 2. No Por qué
21. Selecciona usted actualmente la ropa que usa: 21. Selecciona _______________ actualmente la ropa que usa:
1. Sin necesidad de ayuda 6 1. Sin necesidad de ayuda 6
2. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4 2. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4
3. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 2 3. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 2
4. Con asistencia total por parte de alguna persona 1 4. Con asistencia total por parte de alguna persona 1
5. No la selecciona 5. No la selecciona
21a (Solo si la selecciona) Realiza usted la selección: 21a (Solo si la selecciona) Realiza ______________ la selección:
1. Correctamente 6 1. Correctamente 6
2. Ocasionalmente de manera incorrecta 3 2. Ocasionalmente de manera incorrecta 3
3. Frecuentemente de manera incorrecta 1 3. Frecuentemente de manera incorrecta 1
22. Se desviste usted: 22. Se desviste ______________:
1. Sin necesidad de ayuda 6 1. Sin necesidad de ayuda 6
2. Usando un aparato especial 2. Usando un aparato especial
Qué aparato especial Qué aparato especial
3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4 3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4
En qué lo asiste En qué lo asiste
4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3 4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3
En qué lo asiste En qué lo asiste
5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un 5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un
aparato especial 2 aparato especial 2
En qué lo asiste En qué lo asiste
Qué aparato especial Qué aparato especial
6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1 6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1
23. Presenta usted dificultades para realizar sus actividades de: 23. ______________ presenta dificultades para realizar sus
actividades de:
1. Maquillaje -2 2. Colocación de accesorios -2 1. Maquillaje -2 2. Colocación de accesorios -2
3. Peinado -2 4. No presenta dificultades 3. Peinado -2 4. No presenta dificultades
Total Total

24. Se alimenta usted: 24. ______________se alimenta:

1. Sin necesidad de ayuda 6 1. Sin necesidad de ayuda 6
2. Usando un aparato especial 2. Usando un aparato especial
Qué aparato especial Qué aparato especial
3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4 3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4
En qué lo asiste En qué lo asiste

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 4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3 4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3
En qué lo asiste En qué lo asiste
5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un 5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un
aparato especial 2 aparato especial 2
En qué lo asiste En qué lo asiste
Qué aparato especial Qué aparato especial
6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1 6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1
25. Considera que su ciclo de sueño es: 25. Considera que el ciclo de sueño de _____________ es:
1. Muy satisfactorio 6 1. Muy satisfactorio 6 4
2. Satisfactorio 4 2. Satisfactorio 4
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3 2
4. Poco satisfactorio 2 Porqué 4. Poco satisfactorio 2 Porqué
5. Insatisfactorio 1 Porqué 5. Insatisfactorio 1 Porqué

3. MOVILIDAD

26. Realiza usted cambios de posición en cama: 26. ______________ realiza cambios de posición en cama:
1. Sin necesidad de ayuda 6 1. Sin necesidad de ayuda 6
2. Usando un aparato especial 2. Usando un aparato especial
Qué aparato especial Qué aparato especial
3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4 3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4
En qué lo asiste En qué lo asiste
4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3 4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3
En qué lo asiste En qué lo asiste
5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un 5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un
aparato especial 2 aparato especial 2
En qué lo asiste En qué lo asiste
Qué aparato especial Qué aparato especial
6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1 6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1
27. Al trasladarse usted (de la cama a una silla común ó de ruedas 27. Al trasladarse usted (de la cama a una silla común ó de ruedas
o viceversa y de una silla al inodoro) lo hace: o viceversa y de una silla al inodoro) lo hace:
1. Sin necesidad de ayuda 6 1. Sin necesidad de ayuda 6
2. Usando un aparato especial o con modificaciones en el 2. Usando un aparato especial o con modificaciones en el
ambiente o silla 5 ambiente o silla 5
Qué aparato especial Qué aparato especial
Qué modificación(es) Qué modificación(es)
3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4 3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4
En qué lo asiste En qué lo asiste
4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3 4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3
En qué lo asiste En qué lo asiste
5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un 5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un
aparato especial o modificaciones en el ambiente o silla 2 aparato especial o modificaciones en el ambiente o silla 2
En qué lo asiste En qué lo asiste
Qué aparato especial Qué aparato especial
Qué modificación(es) Qué modificación(es)
6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1 6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1

28 Usted se desplaza: 28 ______________ se desplaza:

1. Sin necesidad de ayuda 6 1. Sin necesidad de ayuda 6
2. Usando un aparato especial o con modificaciones en el 2. Usando un aparato especial o con modificaciones en el
ambiente 5 ambiente 5
Qué aparato especial Qué aparato especial
Qué modificación(es) Qué modificación(es)
3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4 3. Con mínima asistencia por parte de alguna persona 4
En qué lo asiste En qué lo asiste
4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3 4. Con asistencia moderada por parte de alguna persona 3

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 En qué lo asiste En qué lo asiste
5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un 5. Con asistencia por parte de alguna persona y usando un
aparato especial o modificaciones en el ambiente 2 aparato especial o modificaciones en el ambiente 2
En qué lo asiste En qué lo asiste
Qué aparato especial Qué aparato especial
Qué modificación(es) Qué modificación(es)
6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1 6. Con asistencia total por parte de alguna persona 1

4. COMUNICACIÓN
29. En su comunicación usted presenta dificultades para .. 29. En su comunicación _______________ presenta
dificultades para ...
1. Encontrar las palabras o gestos apropiados -1 1. Encontrar las palabras o gestos apropiados -1
2. Transmitir mensajes en forma clara y coherente -1 2. Transmitir mensajes en forma clara y coherente -1
3. Mantener una conversación coherente -1 3. Mantener una conversación coherente -1
4. Comprender un mensaje -1 4. Comprender un mensaje -1
5. Otras -1 5. Otras -1
6. No presenta dificultades 6. No presenta dificultades
Total Total
Diligencie el cuadro de observación de actividades de la vida
diaria que contiene las preguntas de los númerales 30 al 36.

B. DIMENSION SOCIO OCUPACIONAL

1. HISTORIA OCUPACIONAL
37. Qué estudios ha realizado: 37. Qué estudios ha realizado _______________:
1. Ninguno 1. Ninguno
2. Primaria Completa Incompleta 2. Primaria Completa Incompleta
3. Secundaria Completa Incompleta 3. Secundaria Completa Incompleta
4. Técnico En 4. Técnico En
5. Tecnólogo En 5. Tecnólogo En
6. Pregrado En 6. Pregrado En
7. Especialización En 7. Especialización En
10. Otro Cuál 10. Otro Cuál
38. Cómo se siente con su formación académica: 38. Cómo se siente _____________con su formación académica:
1. Muy satisfecho 6 1. Muy satisfecho 6
2. Satisfecho 5 2. Satisfecho 5
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3
4. Poco satisfecho 2 Porqué 4. Poco satisfecho 2 Porqué
5. Insatisfecho 1 Porqué 5. Insatisfecho 1 Porqué
6. Muy insatisfecho 0 Porqué 6. Muy insatisfecho 0 Porqué
Diligencie el cuadro correspondiente a historia ocupacional que Diligencie el cuadro correspondiente a historia ocupacional que
contiene las preguntas 39 a 42 dirigidas al usuario. contiene las preguntas 39 a 42 dirigidas al cuidador.
43. Usted está recibiendo algún tipo de formación académica 43. _______________ está recibiendo algún tipo de formación
actualmente: académica actualmente:
1. Si Cuàl(es) 2. No 1. Si Cuàl(es) 2. No

43a (Solo si seleccionó la opción No 1 a la pregunta anterior) 43a (Solo si seleccionó la opción No 1 a la pregunta anterior)
Cómo se siente con la formación académica que está recibiendo Cómo cree que se siente ______________ con la formación
actualmente: académica que él está recibiendo actualmente:
1. Muy satisfecho 6 1. Muy satisfecho 6
2. Satisfecho 5 2. Satisfecho 5
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3
4. Poco satisfecho 2 Porqué 4. Poco satisfecho 2 Porqué
5. Insatisfecho 1 Porqué 5. Insatisfecho 1 Porqué
6. Muy insatisfecho 0 Porqué 6. Muy insatisfecho 0 Porqué
44. Usted está realizando algún tipo de actividad laboral 44. _______________ está realizando algún tipo de actividad
actualmente: laboral actualmente:

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 1. Si 6 2. No 0 1. Si 6 2. No 0
44a ( Solo si responde la opción 1 a la pregunta anterior) Cómo se 44a ( Solo si responde la opción 1 a la pregunta anterior)
siente con la actividad laboral que está desempeñando Cómo cree que se siente _______________ con la actividad
actualmente: laboral que está desempeñando actualmente:
1. Muy satisfecho 6 1. Muy satisfecho 6
2. Satisfecho 5 2. Satisfecho 5
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3
4. Poco satisfecho 2 Porqué 4. Poco satisfecho 2 Porqué
5. Insatisfecho 1 Porqué 5. Insatisfecho 1 Porqué
6. Muy insatisfecho 0 Porqué 6. Muy insatisfecho 0 Porqué

2. HISTORIA DE ACTIVIDADES DE TIEMPO LIBRE

45. Qué actividades de tiempo libre realizó con mayor 45 Qué actividades de tiempo libre realizó con mayor
frecuencia durante los años anteriores a la enfermedad (hace frecuencia durante los años anteriores a la enfermedad (hace
cinco años): cinco años) _______________:
1. Actividades deportivas Cuál(es) 1. Actividades deportivas Cuál(es)
2. Actividades artísticas Cuál(es) 2. Actividades artísticas Cuál(es)
3. Actividades culturales Cuál(es) 3. Actividades culturales Cuál(es)
4. Actividades religiosas Cuál(es) 4. Actividades religiosas Cuál(es)
5. Actividades intelectuales Cuál(es) 5. Actividades intelectuales Cuál(es)
6. Actividades sociales Cuál(es) 6. Actividades sociales Cuál(es)
46. Qué actividades de tiempo libre realiza con mayor 46. Qué actividades de tiempo libre realiza __________
frecuencia actualmente: con mayor frecuencia actualmente:
1. Actividades deportivas Cuál(es) 1. Actividades deportivas Cuál(es)
2. Actividades artísticas Cuál(es) 2. Actividades artísticas Cuál(es)
3. Actividades culturales Cuál(es) 3. Actividades culturales Cuál(es)
4. Actividades religiosas Cuál(es) 4. Actividades religiosas Cuál(es)
5. Actividades intelectuales Cuál(es) 5. Actividades intelectuales Cuál(es)
6. Actividades Sociales Cuál(es) 6. Actividades Sociales Cuál(es)
7. Otras Cuál(es) 7. Otras Cuál(es)
8. Ninguna 8. Ninguna
46a Cómo se siente frente a las actividades de tiempo 46a Cómo cree usted que se siente _____________ frente a las
libre que está realizando actualmente: actividades de tiempo libre que él está realizando actualmente:
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
1. Muy satisfecho 6 6 6 6 6 6 1. Muy satisfecho 6 6 6 6 6 6
2. Satisfecho 5 5 5 5 5 5 2. Satisfecho 5 5 5 5 5 5
3. Le es indiferente 3 3 3 3 3 3 3. Le es indiferente 3 3 3 3 3 3
4. Poco satisfecho 2 2 2 2 2 2 4. Poco satisfecho 2 2 2 2 2 2
5. Insatisfecho 1 1 1 1 1 1 5. Insatisfecho 1 1 1 1 1 1
6. Muy insatisfecho 0 0 0 0 0 0 6. Muy insatisfecho 0 0 0 0 0 0

46bCómo se siente frente al el tiempo que dedica a las 46bCómo cree que se siente _____________ actividades de
actividades de tiempo libre que está realizando actualmente: de tiempo libre que él está realizando actualmente:
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
1. Muy satisfecho 6 6 6 6 6 6 1. Muy satisfecho 6 6 6 6 6 6
2. Satisfecho 5 5 5 5 5 5 2. Satisfecho 5 5 5 5 5 5
3. Le es indiferente 3 3 3 3 3 3 3. Le es indiferente 3 3 3 3 3 3
4. Poco satisfecho 2 2 2 2 2 2 4. Poco satisfecho 2 2 2 2 2 2
5. Insatisfecho 1 1 1 1 1 1 5. Insatisfecho 1 1 1 1 1 1
6. Muy insatisfecho 0 0 0 0 0 0 6. Muy insatisfecho 0 0 0 0 0 0
47. Cree que necesita participar en alguna actividad social o de 47. Cree usted qué _______________ necesita participar en
tiempo libre: alguna otra actividad social o de tiempo libre:
1. Si 1 Porqué 2. No 6 1. Si 1 Porqué 2. No 6
48. Cuál es la actividad que más le agrada realizar: 48. Cuál es la actividad que más le agrada realizar a ___________:

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 3. AMBIENTE FAMILIAR

49. Con qué personas convive actualmente y/o pasa la mayor 49. Con qué personas convive _______________ actualmente
parte del tiempo(parentezco): y/o pasa la mayor parte del tiempo:
1. __________________________________________ 1. __________________________________________
2. __________________________________________ 2. __________________________________________
3. __________________________________________ 3. __________________________________________
4. __________________________________________ 4. __________________________________________
5. __________________________________________ 5. __________________________________________
50. Su relación con...... es: 50. La relación de _______________con...... es:
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Afectuosa 6 6 6 6 6 1. Afectuosa 6 6 6 6 6
2. Indiferente 3 3 3 3 3 2. Indiferente 3 3 3 3 3
3. De incomodidad 1 1 1 1 1 3. De incomodidad 1 1 1 1 1
4. De temor 1 1 1 1 1 4. De temor 1 1 1 1 1
5. De sumisión 1 1 1 1 1 5. De sumisión 1 1 1 1 1
6. De agresión 1 1 1 1 6. De agresión 1 1 1 1 1
7. Otra(s) 7. Otra(s)
51. Cómo se siente con el grupo familiar con que vive: 51. Cómo considera usted que se siente ______________ con
el grupo familiar con que vive:
1. Muy satisfecho 6 1. Muy satisfecho 6
2. Satisfecho 5 2. Satisfecho 5
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3
4. Poco satisfecho 2 Porqué 4. Poco satisfecho 2 Porqué
5. Insatisfecho 1 Porqué 5. Insatisfecho 1 Porqué
6. Muy insatisfecho 0 Porqué 6. Muy insatisfecho 0 Porqué
52. Se siente solo(a): 52. Cree usted que ________________se siente solo(a):
1. Siempre 0 1. Siempre 0
2. La mayoría de las veces 1 2. La mayoría de las veces 1
3. Algunas veces 2 3. Algunas veces 2
4. Casi nunca 5 Porqué 4. Casi nunca 5 Porqué
5. Nunca 6 Porqué 5. Nunca 6 Porqué
53. Ve a sus familiares y amigos tan frecuentemente como quisiera: 53. Usted considera que _____________ ve a sus familiares
y amigos tan frecuentemente como él quisiera
1. Si 6 2. Le es indiferente 3 1. Si 6 2. Le es indiferente 3
3. No 1 Porqué 3. No 1 Porqué

C. DIMENSION MEDIO AMBIENTAL

54. Tiene usted dificultades para desenvolverse en: 54. Tiene _____________ dificultades para desenvolverse en:
1. La habitación -1 1. La habitación -1
2. El baño -1 2. El baño -1
3. La sala -1 3. La sala -1
4. El comedor -1 4. El comedor -1
5. La cocina -1 5. La cocina -1
6. Otro lugar -1 Cuál(es) 6. Otro lugar -1 Cuál(es)
7. No presenta dificultades 7. No presenta dificultades
Total Total
54a Las mayores dificultades en_____ se manifiestan en: 54a Las mayores dificultades de ________________ para
desenvolverse en_____ se manifiestan en:
3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
1. Presencia de escaleras -1 -1 -1 -1 -1 -1 1. Presencia de escaleras -1 -1 -1 -1 -1 -1
2. Pisos resbalosos -1 -1 -1 -1 -1 -1 2. Pisos resbalosos -1 -1 -1 -1 -1 -1
3. Espacios reducidos -1 -1 -1 -1 -1 -1 3. Espacios reducidos -1 -1 -1 -1 -1 -1

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 4. Sobrecarga de mobiliarios y objetos -1 -1 -1 -1 -1 -1 4. Sobrecarga de mobiliarios y objetos -1 -1 -1 -1 -1 -1
5. Otras -1 -1 -1 -1 -1 -1 5. Otras -1 -1 -1 -1 -1 -1
Total Total
55. Tiene usted un espacio en la casa en el cual pueda permanecer 55. Tiene _______________un espacio en la casa en el cual
solo cuando lo desee: pueda permanecer solo cuando lo desee:
1. Si 6 2. No 1 1. Si 6 2. No 1
56. Cómo se siente en el lugar donde vive: 56. Cómo considera usted que se siente________________
en el lugar donde vive:
1. Muy satisfecho 6 1. Muy satisfecho 6
2. Satisfecho 5 2. Satisfecho 5
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3
4. Poco satisfecho 2 Porqué 4. Poco satisfecho 2 Porqué
5. Insatisfecho 1 Porqué 5. Insatisfecho 1 Porqué
6. Muy insatisfecho 0 Porqué 6. Muy insatisfecho 0 Porqué
Diligencie el recuadro de observación del ambiente y responda las
preguntas del número 57 al 64.

IV. ESCALA DE VALORACIÓN SUBJETIVA

A. DIMENSIÓN PSICOLÓGICA
1. CARACTERIZACION PERSONAL
65. La mayor parte del tiempo con su vida se siente: 65. Considera que ________________ la mayor parte del
del tiempo con su vida se siente:
1. Muy satisfecho 6 1. Muy satisfecho 6
2. Satisfecho 5 2. Satisfecho 5
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3
4. Poco satisfecho 2 Porqué 4. Poco satisfecho 2 Porqué
5. Insatisfecho 1 Porqué 5. Insatisfecho 1 Porqué
6. Muy insatisfecho 0 Porqué 6. Muy insatisfecho 0 Porqué
66. Le ha afectado negativamente alguna de las siguientes 66. A ________________le ha afectado negativamente
situaciones: alguna de las siguientes situaciones:
1. Fallecimiento de un ser querido 1. Fallecimiento de un ser querido
2. Distanciamiento de un ser querido 2. Distanciamiento de un ser querido
3. Cambio de su lugar de residencia a un lugar lejano 3. Cambio de su lugar de residencia a un lugar lejano
4. Pérdida de empleo u ocupación habitual (pensión, 4. Pérdida de empleo u ocupación habitual (pensión,
despido, retiro voluntario) despido, retiro voluntario)
5. Pérdida de una capacidad física 5. Pérdida de una capacidad física
6. Pérdida de una capacidad mental 6. Pérdida de una capacidad mental

67. Considera que cada una de estas pérdidas: 67. Considera usted que para _______________ cada una de
estas pérdidas:
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
1. Ha sido superada completamente 6 6 6 6 6 6 1. Ha sido superada completamente 6 6 6 6 6 6
2. No ha sido superado completamente 4 4 4 4 4 4 2. No ha sido superado completamente 4 4 4 4 4 4
3. No ha sido superado 2 2 2 2 2 2 3. No ha sido superado aún 2 2 2 2 2 2
4. No podría superarse 0 0 0 0 0 0 4. No podría superarse 0 0 0 0 0 0
68. Considera usted que lo que ha realizado durante su vida es 68. Considera que para _______________, lo que él ha hecho
actualmente: durante su vida, es actualmente:
1. Muy útil 6 1. Muy útil 6
2. Útil 4 2. Útil 4
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3
4. Inútil 0 Porqué 4. Inútil 0 Porqué
69. Considera que lo que usted está realizando actualmente, es: 69. Considera que para _______________lo que él está
realizando actualmente es:
1. Muy útil 6 1. Muy útil 6
2. Útil 4 2. Útil 4
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3
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 4. Inútil 0 Porqué 4. Inútil 0 Porqué
5. No está realizando ninguna actividad en este momento 5. No está realizando ninguna actividad en este momento
Porqué Porqué
70. En su vida diaria encuentra personas, objetos o actividades que 70. En su vida diaria, ______________, encuentra personas,
le mantienen el interés por la vida cosas o actividades que le mantienen el interés por la vida
1. Personas 6 Cuál(es) 1. Personas 6 Cuál(es)
2. Actividades 6 Cuál(es) 2. Actividades 6 Cuál(es)
3. Cosas 6 Cuál(es) 3. Cosas 6 Cuál(es)
4. No 0 Cuál(es) 4. No 0 Cuál(es)
71. Siente que su existencia es importante para los demás: 71. Considera que para _______________, su existencia es
importante para los demás:
1. Muy importante 6 1. Muy importante 6
2. Importante 4 2. Importante 4
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3
3. Algo importante 2 3. Algo importante 2
4. Nada importante 0 Porqué 4. Nada importante 0 Porqué
72. Siente que su comportamiento social ante los demás es: 72. Considera que para _______________, su comportamiento
social ante los demás es:
1. Muy agradable 6 1. Muy agradable 6
2. Agradable 5 2. Agradable 5
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3
4. Poco agradable 2 Porqué 4. Poco agradable 2 Porqué
5. Desagradable 1 Porqué 5. Desagradable 1 Porqué
6. Muy desagradable 0 Porqué 6. Muy desagradable 0 Porqué
73. Cómo se siente frente a su comportamiento sexual: 73. Cómo cree que se siente _________________ frente a
su comportamiento sexual:
1. Muy satisfecho 6 1. Muy satisfecho 6
2. Satisfecho 5 2. Satisfecho 5
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3
4. Poco satisfecho 2 Porqué 4. Poco satisfecho 2 Porqué
5. Insatisfecho 1 Porqué 5. Insatisfecho 1 Porqué
6. Muy insatisfecho 0 Porqué 6. Muy insatisfecho 0 Porqué

74. Siente que su presentación personal ante los demás, es: 74. Cree que para ___________, su presentación personal es:
1. Muy agradable 6 1. Muy agradable 6
2. Agradable 5 2. Agradable 5
3. Le es indiferente 3 3. Le es indiferente 3
4. Poco agradable 2 Porqué 4. Poco agradable 2 Porqué
5. Desagradable 1 Porqué 5. Desagradable 1 Porqué
6. Muy desagradable 0 Porqué 6. Muy desagradable 0 Porqué
2. PROYECCION PERSONAL
75. Cree usted que frente a situaciones difíciles (necesidades 75. Cree que frente a situaciones difíciles (necesidades
económicas, conflictos familiares, accidentes...) la mayoría de económicas, conflictos familiares, accidentes...) la mayoría de
las veces: las veces _______________:
1. Siempre tiene el control 6 1. Siempre tiene el control 6
2. Casi siempre tiene el control 5 2. Casi siempre tiene el control 5
2. Algunas veces tiene el control 3 2. Algunas veces tiene el control 3
3. Nunca tiene el control 0 3. Nunca tiene el control 0
76. En qué roles se desempeña usted actualmente: 76. En qué roles se desempeña _______________ actualmente:
1. Padre / Madre 2. Abuelo / Abuela 1. Padre / Madre 2. Abuelo / Abuela
3. Esposo / Esposa 4. Amigo/Amiga 3. Esposo / Esposa 4. Amigo/Amiga
5. Empleado/Empleada 6. Otro(s) 5. Empleado/Empleada 6. Otro(s)
Cuál(es) Cuál(es)
77. Considera usted que su desempeño en sus roles es: 77. Cree usted que _______________ se siente a gusto con el

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 desempeño en cada uno de sus roles:
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Muy satisfactorio 6 6 6 6 6 1. Muy satisfactorio 6 6 6 6 6
2. Satisfactorio 5 5 5 5 5 2. Satisfactorio 5 5 5 5 5
3. Le es indiferente 3 3 3 3 3 3. Le es indiferente 3 3 3 3 3
4. Poco satisfactorio 2 2 2 2 2 4. Poco satisfactorio 2 2 2 2 2
5. Insatisfactorio 1 1 1 1 1 5. Insatisfactorio 1 1 1 1 1
6. Muy insatisfactorio 0 0 0 0 0 6. Muy insatisfactorio 0 0 0 0 0
78. Considera que tiene el tiempo necesario para desempeñarse en 78. Considera que _______________ tiene el tiempo necesario
cada uno de sus roles: para desempeñarse en cada uno de sus roles:
1. Si 6 2. Le es indiferente
3. No 1 Por qué 1. Si 6 2. No 1 Por qué

E. DIMENSION ESPIRITUAL

79. El sentimiento que predomina con respecto a su vida interior 79. Cree usted que el sentimiento que predomina en
es de: _______________ con respecto a su vida interior es de:
1. Paz interior 6 2. Tranquilidad 5 1. Paz interior 6 2. Tranquilidad 5
3. Indiferencia 3 4. Intranquilidad 2 3. Indiferencia 3 4. Intranquilidad 2
5. Culpabilidad 1 5. Culpabilidad 1
79a (Solo si responde la opción número 3, 4 ó 5). Cree que este 79a (Solo si responde la opción número 3, 4 ó 5). Cree que para
sentimiento: _______________ este sentimiento:
1. Podría ser cambiado en forma positiva totalmente 6 1. Podría ser cambiado en forma positiva totalmente 6
2. Podría ser cambiado en forma positiva parcialmente 3 2. Podría ser cambiado en forma positiva parcialmente 3
3. No podría cambiarse 0 3. No podría cambiarse 0
Por qué Por qué
80. Qué es para usted la espiritualidad: 80. Qué cree usted que es para _______________ la espiritualidad:
1. Fuerza interior que mantiene la motivación por la vida. 1. Fuerza interior que mantiene la motivación por la vida.
2. Creencia o fe en un ser superior. 2. Creencia o fe en un ser superior.
3. Armonía personal interna y externa 3. Armonía personal interna y externa
4. Sentimiento de paz interior 4. Sentimiento de paz interior
5. Todas las anteriores 5. Todas las anteriores
6. Otro Cuál(es) 6. Otro Cuál(es)

81. Considera que usted es un ser espiritual: 81. Cree usted que _______________ se siente un ser espiritual:
1. Sí Por qué 1. Sí Por qué
2. No Por qué 2. No Por qué
81a (solo si responde la opción número 1de la pregunta 82) 81a (solo si responde la opción número 1de la pregunta 82)
Qué medios usa para mantener o desarrollar su espiritualidad: Qué medios usa ________________ para mantener o
desarrollar su espiritualidad:
1. Ceremonias religiosas 6 2. Meditación 6 1. Ceremonias religiosas 6 2. Meditación 6
3. Retiros espirituales 6 4. Un grupo de oración 6 3. Retiros espirituales 6 4. Un grupo de oración 6
5. Sus amigos 6 6. Lecturas 6 5. Sus amigos 6 6. Lecturas 6
7. Otro 8. Ninguno 0 7. Otro 8. Ninguno 0
Cuál Cuál
81b (solo si responde la opción número 1de la pregunta 82) 81b. (solo si responde la opción número 1de la pregunta 82)
Considera que necesita otros medios para mejorar o incrementar Considera que _______________ necesita otros medios para
su espiritualidad: mejorar o incrementar su espiritualidad:
1. Si 1 Cuál(es) 1. Si 1 Cuál(es)
2. No 6 2. No 6
81c (Solo si responde la opción número 2 de la pregunta No 82) 81c. (Solo si responde la opción número 2 de la pregunta No 82)
Cree usted que necesita ser espiritual: Cree usted que _______________ necesita ser espiritual:
1. Sí 0 2. No 6 1. Sí 0 2. No 6
82. Considera que su espiritualidad le ayuda a manejar o superar 82. Considera que a _______________ la espiritualidad le ayuda
situaciones difíciles: a manejar o superar situaciones difíciles:
1. Sí 6 Por qué 1. Sí 6 Por qué
2. No 0 2. No 0

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83. Usted considera que su enfermedad es: 83. Cree que _______________ considera que su enfermedad es:
1. Una situación natural 6 1. Una situación natural 6
2. Una oportunidad de aprendizaje 6 2. Una oportunidad de aprendizaje 6
3. Un castigo 0 3. Un castigo 0
4. Otro Cual(es) 4. Otro Cual(es)
5. No presenta ninguna enfermedad 5. No presenta ninguna enfermedad
84. Para usted la muerte es: 84. Cree que para _______________ la muerte es:
1. Un proceso natural 6 1. Un proceso natural 6
2. Un encuentro con un ser superior 6 2. Un encuentro con un ser superior 6
4. Un descanso 6 4. Un descanso 6
5. Un castigo 0 5. Un castigo 0
6. Otro Cual(es) 6. Otro Cual(es)
85. Al pensar en su propia muerte, usted: 85. Al pensar en su propia muerte, _______________:
1. La acepta 6 2. Le es indiferente 3 1. La acepta 6 2. Le es indiferente 3
3. Siente temor o angustia 0 4. La rechaza 0 3. Siente temor o angustia 0 4. La rechaza 0
5. Se siente impotente 0 6. Otro 5. Se siente impotente 0 6. Otro
Cuál Cuál
86. Su motivación ante la realización de actividades proviene de: 86. Cree usted que la motivación de _______________ ante la
realización de actividades proviene de:
1. Sí mismo 6 1. Sí mismo 6
2. Un ser superior 6 2. Un ser superior 6
3. La insistencia de los demás 3 3. La insistencia de los demás 3
4. No se motiva ante la realización de actividades 0 4. No se motiva ante la realización de actividades 0

V. PREGUNTAS DE APRECIACIÓN DEL TERAPEUTA

a. Considera que las respuestas dadas por el usuario a las a. Considera que las respuestas dadas por el cuidador a las
preguntas del instrumento son: preguntas del instrumento son:
1. Fiables 1. Fiables
2. Sin fiabilidad. 2. Sin fiabilidad.

Firma del Terapeuta Ocupacional ____________________

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