CAPÍTULO 81 - ARTROSIS DE RODILLA Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Autores: Rodrigo Cañadillas Rueda, Alejandro Espejo Reina

Coordinador: Antonio Carrero Fernández
Complejo Hospitalario de Jaén

1.- INTRODUCCIÓN recibe vascularización desde el hueso subcondral y el

que se nutre por difusión de líquido sinovial (cicatriza
El cartílago articular proporciona superficies articulares con fibrocartílago, con características biomecánicas
para el deslizamiento y amortigua las presiones mecánicas. distintas al cartílago hialino).
Su grosor se correlaciona con la presión que soporta (2-4
mm en rodilla). Tiene un coeficiente de fricción bajo, 2.- GONARTROSIS Y ALTERNATIVAS DE
limitada capacidad de reparación y regeneración y no está TRATAMIENTO: EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
vascularizado ni inervado. Existen varios tipos:
La artrosis de rodilla o gonartrosis se encuentra presente en
• Fibrocartílago: predominio fibrilar (mayor cantidad de el 50-60% de las personas entre 65 y 70 años, porcentaje que
fibras de colágeno). Se encuentra en meniscos, pubis, aumenta al 90% a partir de los 80 años (1). El 40% de los
etc., y en zonas de reparación del cartílago hialino. casos presenta una gonartrosis radiológica pero asintomática.
• Cartílago elástico: mayor cantidad de fibras elásticas. Existen unos factores predisponentes: edad, predisposición
Se encuentra en pabellón auricular, epiglotis y familia, sexo femenino, obesidad y procesos degenerativos
laringe. como infecciones, artritis inflamatorias, osteonecrosis,
• Cartílago hialino: predomina su matriz hidrófila. Es el procesos sistémicos (hemoglobinopatías, metabolopatías…),
más extendido. Aparece en superficies articulares. etc.
Traslúcido, blanco azulado. Es veinte veces más
rígido. Además, la gonartrosis puede aparecer por traumatismos
previos: fracturas (tibia, fémur o rótula), meniscopatías,
El cartílago articular está compuesto, sobre todo, por lesiones ligamentosas (inestabilidad articular),
células (condrocitos) y una sustancia entre ellas (matriz). microtraumatismos repetidos (deporte, actividad laboral,
Los condrocitos (1-10% del volumen) no tienen capacidad de intervenciones quirúrgicas previas). Asimismo, puede
reproducción en edad adulta. Sus funciones son síntesis de producirse por alteraciones en la alineación de la pierna:
matriz, fagocitosis y degradación del cartílago. genu varo o valgo, mala alineación femoropatelar,
alteraciones del pie o de la cadera.
La matriz cartilaginosa está formada por sustancia
fundamental y colágeno, cuyo tipo más abundante es el II Estas causas modifican la distribución de las cargas en la
(90-95%: más compacto y resistente a enzimas proteolíticas rodilla favoreciendo un desgaste asimétrico del cartílago
que el tipo I, presente en tendones, meniscos…), que articular, deformando la rodilla progresivamente.
aporta resistencia a la tracción. Además, encontramos
colágeno tipo XI (3%), tipo IX (1%) y tipo X (en cartílago 3.- CLÍNICA
sano, sólo en la línea de calcificación o tidemark). La
sustancia fundamental está formada por agua (60-85% del El síntoma principal de la gonartrosis es el dolor de tipo
peso) y glucosaminoglucanos, sintetizados en los mecánico: aparece tras el uso de la articulación y desaparece
condrocitos (condroitin-4-sulfato -20%-, condroitin-6-sulfato en reposo, aunque en estadíos avanzados, puede aparecer
-40%- y queratán sulfato -40%-). Junto con el colágeno incluso en reposo, ser continuo, con exacerbación nocturna,
forman “empaquetados” que amortiguan las fuerzas de ó aparecer tras periodos de inactividad prolongada.
compresión. Normalmente existe relación del dolor con el grado de
afectación articular, aunque puede no existir correlación
Existen pequeñas cantidades de lípidos, electrolitos y otros clínico-radiológica. Existe asimismo dolor secundario a
constituyentes como el ácido hialurónico: se suelen procesos concomitantes como la deformidad articular, la
localizar en la capa superficial ayudando a la lubricación. existencia de microfracturas subcondrales, bursitis, sinovitis,
entensitis (rotuliana,en la pata de ganso, etc) rigidez
1.1. Estructura del cartílago articular articular por fibrosis capsular y bloqueo mecánico
osteofitario (2).
• Zona I o superficial (10-20%): el colágeno se dispone
paralelo a la superficie articular y los condrocitos La rodilla suele estar fría, pero en ocasiones puede aparecer
alineados (gran resistencia a la fricción). hidrartros (que puede ser de repetición) de características
• Zona II o intermedia (40-60%): presenta fibras de bioquímicas mecánico-inflamatorias y estar caliente.
colágeno en direcciones variablemente oblicuas
formando una red no orientada. Progresivamente aparecerá crepitación, debilidad y atrofia
• Zona III o profunda (30%): fibras de colágeno de la musculatura periarticular, rigidez matutina (de corta
perpendiculares a la superficie articular. Los duración, a diferencia de otras artropatías), disminución del
condrocitos se apilan en columnas. rango de movimiento, aparición de quistes de Baker,
• Zona IV o de cartílago calcificado (5-10%): sólo en el alteraciones del eje, deformidad, tumefacción y asimetría.
adulto. Separada de la zona III por la línea de En casos avanzados puede aparecer bloqueo por la presencia
calcificación (matriz calcificada y escasos de cuerpos libres intraarticulares, inestabilidad por
condrocitos): marca el límite entre el cartílago que deformidad articular severa en varo ó en valgo, contracturas

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en flexo, y clínica secundaria en articulación coxofemoral
columna y pié.

4.- DIAGNÓSTICO

4.1. Anamnesis

La clínica cursa con deterioro progresivo y en brotes, con

periodos de estabilidad entre ambos que pueden ser
duraderos en el tiempo.

4.2. Exploración física

Grado de movilidad activa y pasiva, Signo de Strasser: dolor

al presionar la rótula contra el fémur, Signo del cepillo:
crepitación al lateralizar la rótula. Deformidad en
varo/valgo. Asimetría. Flexo. Atrofia cuadricipital.

Según la American College of Rheumatology los criterios

clínicos para la clasificación de pacientes con artrosis de
rodilla son, además del dolor, al menos 4 de estos 6 criterios:
Edad superior a 55 años, rigidez matutina de más de 30
minutos, crepitación ósea, dolor a la presión sobre los
márgenes óseos de la articulación, hipertrofia articular de
consistencia dura y ausencia de síntomas evidentes de
inflamación.

4.3. Estudios de imagen

• Rx A.P. (Figura 1) y Lateral en carga:

a) Pinzamiento del espacio articular: reducción del

compartimento de carga y aumento en el
compartimento contralateral (Signo del bostezo).
Por orden de frecuencia, se afectan el
compartimento medial, en segundo lugar el fémoro-
patelar y por último el lateral.
b) Esclerosis subcondral, sobretodo tibial.
c) Quistes óseos, geodas subcondrales.
d) Osteofitos marginales tricompartimentales.
e) Angulación en varo (más frecuente) ó valgo, con
traslación lateral de la tibia.
f) Subluxación de la rodilla.
g) Para estadificar la gonartrosis por genu varum suele Figura 1. A) Ahlback I, B) Ahlback II, C) Ahlback III, D)
utilizarse la escala de Ahlbäck (3) (Tabla 1) Ahlback V, E) Ahlback V.

• Rx axiales de rótula (Figura 2): Exploración del

desfiladero fémoro patelar a 30º, 60º y 90º de flexión.
Pinzamiento fémoro-patelar, subluxación rotuliana de la
tróclea femoral, osteofitos rotulianos.
• Telemetría de MMI: Exploración del eje de carga,
dismetrías, desviaciones axiales

5.- TRATAMIENTO

5.1. No quirúrgico

• Medidas higiénico dietéticas: uso de bastones o

andador (favorece la descarga y/o la distribución de
cargas en la marcha), pérdida de peso, reposo
(reagudización o traumatismo), cuñas en zapatos
(artrosis unicompartimentales).
• Tratamiento rehabilitador / fisioterápico: mantienen Figura 2. Artrosis Fémoro-Patelar.
una aceptable función articular, disminuyen la
contractura de partes blandas y tienen efecto
analgésico. Ejercicios isométricos / isocinéticos,

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 Tabla 1. Clasificación de Ahlbäck para la gonartrosis por • Condroplastia: con dudosa eficacia y aun en estudio.
genu varum • Mosaicoplastia: trasplante autólogo de cilindros
GRADO HALLAZGOS osteocondrales obtenidos de zonas articulares de no
Disminución de la interlínea articular en un 50% respecto carga del fémur distal (periferia de la tróclea ó surco
1
al lado contra lateral (sano) intercondíleo). Indicado en defectos cartilaginosos
2 Desaparición de la interlínea articular pequeños y medianos en la zona de carga de los
3 Erosión ósea leve (<0,5 cm)
cóndilos femorales, platillos tibiales, y articulación
4 Erosión ósea moderada (0,5-1 cm)
femoropatelar. Produce morbilidad de la zona donante
5 Erosión ósea grave (>1 cm) o subluxación
y hay escasa disponibilidad de injerto. Los resultados
son clínicamente superiores a las microfracturas,
termoterapia, onda corta, ultrasonidos, infrarrojos,
aunque es técnicamente más compleja, y permite una
estimulación eléctrica transcutánea (T.E.N.S.).
recuperación de las actividades más rápida que con el
trasplante autólogo de condrocitos.
• Tratamiento farmacológico:
• Aloinjerto osteocondral: transplante de hueso
subcondral y condrocitos frescos de donante cadáver
a) Fármacos antiinflamatorios de la membrana
(más problemas de la inmunógenicidad, transmisión de
sinovial y analgésicos:
enfermedades y/o disponibilidad). Está indicado en
lesiones extensas y localizadas del cartílago
• Dolor leve: analgésicos menores (paracetamol,
generalmente secundario a traumatismos u
metamizol o similares).
osteocondritis disecante.
• Dolor moderado, o no control con estos fármacos:
• Trasplante autólogo de condrocitos: sólo indicado en
añadir AINE (los anti COX-2 son menos lesivos).
Pueden usarse fármacos por vía tópica, aunque lesiones localizadas del cartílago. Se realiza en dos
pueden irritar la piel. tiempos: en un primer tiempo se toma de muestra de
• Dolor grave, o no control: añadir opioide menor cartílago vía artroscopia, para extracción de
condrocitos, para manipularlos y expandirlos in vitro; y
(tramadol, codeína o buprenorfina). Si persiste el
en un segundo tiempo se realiza el implante de los
dolor, puede utilizarse oxicodona, fentanilo ó
condrocitos.
morfina.
Es un procedimiento técnicamente exigente, costoso y
b) Fármacos sistémicos de acción lenta para el que supone un periodo prolongado de recuperación (12 –
tratamiento de la artrosis (SYSADOA): actúan como 18 meses para retomar deportes de impacto), pero ha
reportado buenos resultados a corto y medio plazo,
condroprotectores y parecen disminuir el dolor a
mejores incluso que las microfracturas y similares a la
largo plazo en artrosis moderada, aunque no han
mosaicoplastia.
demostrado eficacia en la prevención de la
enfermedad. Los más usados: Condroitín Sulfato y • Osteotomías: sola, o asociada a reparación del
Sulfato de Glucosamina. cartílago. Corrige la deformidad angular de rodilla,
reduciendo la transmisión de cargas a través del
compartimento enfermo. Puede realizarse en cuña de
• Viscosuplementación:
adicción, en cuña de sustracción ó en cúpula. Puede
fijarse con yeso 6 – 8 semanas, grapas, placas
a) Ácido hialurónico: favorece la lubrificación y la
transmisión de cargas; consigue alivio sintomático, anguladas, tornillo-placa deslizante, fijadores
pero su efecto es transitorio y suelen precisarse externos ó placas con tornillos e cabeza roscada
varias infiltraciones, lo que aumenta el riesgo de (mejor fijación y movilización precoz).
Indicada en pacientes jóvenes, con dolor o gonartrosis
infección.
unicompartimental, deformidad en varo (osteotomía
b) Está en estudio la administración intraarticular con
generalmente tibial) o en valgo (osteotomía
factores de crecimiento (PDGF, FGF-b, TGF B, IGF-
Isomatomedina- C) obtenidos de forma autóloga a generalmente femoral), deformidad moderada (para
partir de la fracción proteica del plasma obtenido evitar inestabilidad latero-medial), sin inestabilidad de
de sangre periférica. los ligamentos colaterales, sin artrosis femoropatelar, sin
artrosis del otro compartimento tibio femoral, sin
contractura de flexión grave (<15º), sin artritis
5.2. Quirúrgico
inflamatorias, con adecuado arco de movimiento (> 90º).
Como complicaciones cabe destacar el síndrome
• Lavado y desbridamiento artroscópico: diluye y evacúa compartimental, parálisis del CPE (normalmente en tibia
la concentración de enzimas degradantes en líquido proximal), pseudoartrosis, consolidación viciosa,
articular. corrección insuficiente o excesiva y patela baja.
• Abrasión: cruentación del defecto cartilaginoso hasta • Artroplastia: sustitución de la superficie articular
hueso subcondral para la formación de un coágulo con degenerada para conseguir una articulación indolora y
células progenitoras y factores de crecimiento que se restablecer la biomecánica fisiológica. Constan de un
convertirá en fibrocartílago mediante metaplasia. Debe componente femoral metálico y un componente tibial
evitarse la carga 6 - 8 semanas tras la intervención, con base metálica y platillo tibial de polietileno.
realizando ejercicios de movilización continua pasiva en
ese periodo. a) Unicompartimental: el candidato ideal es un
• Perforaciones de Pridie y microfracturas: perforación paciente sedentario, de 55-65 años, con
del defecto cartilaginoso hasta la placa subcondral con gonartrosis unicompartimental avanzada,
broca (Pridie) o un punzón. No se debe perforar más de alineación normal y rodilla estable, que no son
4 mm y no se deben hacer más de 3–4 candidatos a osteotomía. Debe conseguirse una
perforaciones/mm2 para evitar fracturas.

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 angulación neutra o levemente hipocorregida para
no sobrecargar el compartimento sano.
b) Total: de elección en mayores de 65 años con baja
demanda funcional y grado avanzado de
gonartrosis. Hay numerosas posibilidades para la
elección del diseño:

• Según el grado de limitación mecánica:

constreñida (bisagra; pacientes con grandes
deformidades o grandes defectos óseos),
semiconstreñidas o no constreñidas (las más
utilizadas). Dentro de las no constreñidas,
según conserven o no el ligamento cruzado
posterior o no, serán CR (“cruciate
retaining”) o PS (“posterior stabilized”).
• Según el tipo de fijación: cementadas
(excelente fijación en todo tipo de hueso), no
cementadas (buena fijación en componente
femoral, peor en componentes rotuliano y
tibial) o híbridas (componente femoral no
cementado; el resto de los componentes se
cementa. Se considera la mejor opción en
hueso no osteoporótico).
• Según la movilidad del platillo tibial: móvil o
fijo (el más usado). Ambos presentan buenos
resultados a largo plazo.
• Recambio de la rótula: no existe consenso.
Existen tres tendencias: recubrir siempre la
rótula, no recubrir nunca y recubrir en
función de los datos clínicos y operatorios.

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