Trauma y dolor crónico: lo que el cuerpo no calla.

Trauma and chronic pain: what body does not keep quiet.
Ana Alcón-Durán*, Ana Rosa González-Barroso** y Marta Alvarez-Calderón***.
[email protected]
*Psicóloga clínica Hospital General de Villalba, Madrid. **Psicóloga clínica Centro Socio
Sanitario Plasencia, Cáceres ***Psicóloga clínica Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles, Madrid
 Trauma y dolor crónico: lo que el cuerpo no calla.

Resumen:
Antecedentes: La experiencia traumática, sea cual sea su origen, deja huella. Tanto a gran escala
(en nuestra historia o cultura), como en la cotidianidad de nuestra familia, nuestras emociones, e
incluso en nuestra biología y nuestro sistema inmunológico. Nos preguntamos por el dolor crónico
como posible manifestación del trauma en algunos casos, entendiendo que como tal requiere un
abordaje adecuado. Objetivo: Explorar la relación entre la experiencia traumática y el dolor
crónico. Método: A través de una revisión bibliográfica y de la observación de casos clínicos que
se ilustrarán como apoyo. Resultados: Desafiando el dualismo cartesiano, cada vez es más
frecuente incorporar al cuerpo en las terapias que trabajan el trauma psicológico, así como aludir a
posibles vivencias traumáticas como desencadenantes de síndromes orgánicos (por ejemplo
fibromialgia). Por lo que se evidencia la importancia de un abordaje multidisciplinar en estos casos,
así como incluir una evaluación completa, que valore la existencia de trauma y su papel en la
sintomatología. Conclusiones: El dolor crónico es una experiencia compleja. Tener en cuenta la
huella somática del trauma, entre otros factores, nos permite un mejor entendimiento de lo que le
ocurre al paciente, y en consecuencia una mejor adaptación de la terapia a sus necesidades.
Palabras clave: trauma, dolor crónico, fibromialgia, psicoterapia.

Abstract:
Backgrounds: The traumatic experience, whatever its origin, leave tracks both on a large scale (our
history or culture), as in the daily life of our family, our emotions, and even our biology and our
inmune system. We are thinking of chronic pain as a possible appereance of the trauma in some
cases, in wich it requieres the suitable approach. Objective: To explore the relationship between
traumatic experience and chronic pain. Method: Through a bibliographic review and illustration of
clinical cases as support. Results: Defying the Cartesian dualism, it is increasingly common to
incorporate the body in the therapies that work with psychological trauma, as well as to allude to
possible traumatic experiences as triggers of organic syndromes (for example, fibromyalgia).
Therefore, the importance of a multidisciplinary approach in these cases is evident, as well as
including a complete evaluation that assesses the existence of trauma and its role in
symptomatology. Conclusions: Chronic pain is a complex experience. Having in mind the somatic
mark of the trauma, among other factors, leads us to a better understanding of what the patients are
passing trough, and so to a better accuracy of the therapy to their needs.
Keywords: trauma, chronic pain, fibromyalgia, psychotherapy.
Introducción:
Si consultamos el diccionario de la Real Academia de la lengua española, la palabra trauma
proviene de la palabra griega “herida”, y es considerada tanto en su dimensión emocional como en
tanto lesión médica. Si nos preguntamos más bien por el concepto de trauma psicológico podemos
acudir a textos más especializados, como el de Pau Perez y colaboradores (2006), en el que se
define como:
1. Una experiencia que constituye una amenaza para la integridad física o psicológica de la
persona Asociada con frecuencia a vivencias de caos y confusión durante el hecho,
fragmentación del recuerdo, absurdidad, horror, ambivalencia o desconcierto.
2. Que tiene un carácter: - Inenarrable, incontable;
- Incomprensible para los demás.
3. Que quiebra una o más de las asunciones básicas que constituyen los referentes de seguridad
del ser humano y muy especialmente las creencias de invulnerabilidad y de control sobre la
propia vida: - La confianza en los otros, en su bondad y su predisposición a la empatía
- La confianza en el carácter controlable y predecible del mundo
4. Que cuestiona los esquemas del yo y del yo frente al mundo.
Diversos trastornos mentales se articulan en torno al trauma. El trastorno por estrés agudo y el
trastorno de estrés pos-traumático (TEPT), en los sistemas de clasificación clásicos, o nuevas
propuestas como la del Trastorno traumático del desarrollo expuesto por Van der Kolk.

Es fácil que la palabra herida nos sugiera la consecuencia del dolor. Si nos asomamos nuevamente
al diccionario, volvemos a ver dos dimensiones implicadas en la concepción del dolor, la sensación
corporal y el sentimiento de pena o congoja. La definición "científica" más aceptada es la de la
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), que dice que el dolor es: una
experiencia sensorial y emocional no placentera que se asocia con daño tisular real o potencial, o
que se describe desde el punto de vista de ese daño. De tal manera que se otorga un papel esencial a
la subjetividad de quien informa de la experiencia de dolor.
El dolor crónico, frente al dolor agudo, ha perdido su función adaptativa, persiste más de un mes de
su curso normal, o bien se asocia a un proceso patológico, o reaparece a intervalos de meses o años.
Su principal causa es la patología degenerativa o inflamatoria osteoarticular y musculoesquelética.
Se estima que el 30% de la población de los países desarrollados sufre dolor crónico, (En España
entre 11 y 17,6%), siendo la principal causa la patología degenerativa o inflamatoria osteoarticular y
musculoesquelética. Tiene un impacto directo no sólo sobre la calidad de vida de la persona, sino
también sobre su ámbito familiar y social, con graves repercusiones económicas y laborales. Se han
encontrado prevalencias de sintomatología depresiva en españa, en torno al 50-60% de pacientes
con lumbalgia crónica y al 80% de pacientes con fibromialgia. También hay datos de mayor
prevalencia de trastornos de ansiedad en personas con dolor crónico frente a población general
(35,1% vs 18,1%). Además, los factores emocionales, cognitivos y sociales, juegan un papel muy
importante en la propia experiencia de dolor y limitaciones asociadas.
Se ha estudiado el papel de la ansiedad y el miedo en el dolor crónico, y en la discapacidad que
conlleva, como por ejemplo en el modelo del miedo-evitación al dolor de Vlaeyen, Kole-Snijders,
Boeren y van Eek (1995). Según el cual nos encontramos dos respuestas opuestas ante el miedo en
el contexto del dolor crónico: evitación y afrontamiento; la persona evitará el dolor si lo interpreta
como grave amenaza para su integridad física, de manera que tenderá a no moverse y a reducir su
actividad hasta que ceda la molestia. O bien, seguirá funcionando con normalidad a pesar del dolor
si no repara en su significado ni permite que éste interfiera en su vida cotidiana. De tal manera que
el miedo al dolor (emoción) y el catastrofismo en su interpretación (cognición) hacen que se
incremente el dolor percibido, lo que promueve un tipo de afrontamiento pasivo (conducta) que lo
hacen vulnerable al desuso, la discapacidad y la depresión (Vlaeyen y Linton, 2000).
El miedo al dolor se materializaría en la evitación de actividades y situaciones y, a largo plazo,
llevaría al aumento de la incapacidad y al malestar afectivo reflejado, a menudo, en síntomas
depresivos (Philips 1987). A su vez, el empeoramiento de la forma física y el estado de ánimo
negativo se relacionan con la disminución de los niveles de tolerancia al dolor (Romano y Turner,
1985). Se han estudiado otras variables psicológicas implicadas, tales como la ansiedad, la
hipervigilancia, la sensibilidad a la ansiedad y, más recientemente, la evitación experiencial.
Estos últimos, además, nos resuenan a los síntomas de estrés postraumático: especialmente la
hipervigilancia y la evitación.

Método:
A través de una revisión bibliográfica, y la ilustración de viñetas clínicas, vamos a explorar la
relación entre el trauma psicológico y el dolor crónico.
Participantes:Como apoyo a la teoría recogida en las diferentes fuentes revisadas, relatamos 4casos,
brevemente, en forma de viñeta clínica, que pueden ayudar a entender y profundizar en los
conceptos que se van exponiendo. Los nombres y algunos datos serán reemplazados para garantizar
la confidiencialidad de los pacientes.
Materiales/Instrumentos: Para la revisión bibliográfica se ha utilizado recursos online (pubmed,
entre otras fuentes), y soportes físicos como libros y revistas (consultar bibliografía). La recogida de
datos de los pacientes se realiza a través de entrevistas clínicas.
Procedimiento:Revisión evaluativa sistemática de artículos científicos consultando las bases de
datos psicinfo, psicodoc y pubmed, sin restricción de fecha, en los idiomas español e inglés. Se
incluyó literatura mediante búsqueda manual. No se hicieron restricciones respecto al tipo de
estudio. Se realiza también una revisión de casos clínicos relevantes.
Diseño: Revisión sistemática evaluativa de literatura científica, y exposición de casos clínicos como
soporte.

Resultados:
Numerosos estudios relacionan el trauma psicológico con el dolor crónico. La prevalencia de
síndromes de dolor crónico es mayor en muestras de pacientes con TEPT que en la población sana
(Otis, Keane y Kerns,2003; Sareen et al.,2007; Shipherd et al.,2007). A su vez, la presencia de
TEPT es mayor en muestras de pacientes con diagnosticos asociados al dolor crónico que en
muestras de control (Asmundson et al.,2002), siendo la probabilidad de desarrollar TEPT cuatro
veces mayor en personas con dolor musculoesqueletal que en personas sanas (Cox y
McWilliams,2002). Los síntomas del TEPT se han asociado también a un peor funcionamiento
físico diario, mayor disfunción causada por el dolor, más síntomas médicos e intervenciones
quirúrgicas, así como a más días en cama por enfermedad (Meltzer-Brody et al.,2007). Igualmente,
la presencia de TEPT correlaciona con niveles más elevados de dolor, malestar emocional, y
discapacidad funcional (Sherman, Turk y Okifuji,2000).
Se han estudiado las variables psicológicas implicadas en esta relación, entre ellas síntomas
destacados del TEPT como son la hiperactivación (Hoge et al.,2007; Kimerling, Glum y Wolfe,
2000; The Iowa Persina Gulf Study Group,1997), y la reexperimentación (Zoellner et al.,2000).
Otros estudios muestran que la sensibilidad a la ansiedad explica un mayor porcentaje de la
varianza de los síntomas físicos percibidos que la severidad de la sintomatología del TEPT
(Jakupcak et al.,2006), en la medida en que predice la evitación emocional y la hipervigilancia de
las sensaciones corporales interoceptivas (Zvolensky y Forsyth,2002). Además, dicha evitación de
eventos privados internos desagradables, se asocia a conductas de riesgo tales como el abuso de
sustancias (Forsyth, Parker y Finlay,2003).
El papel de la evitación experiencial en el trauma y en el dolor crónico se evidencia en el caso de
Carlota, una mujer de 54 años que acude a consulta con quejas de ánimo bajo y dificultades
relacionales. Al explorar los antecedentes personales, relata que su madre padecía una enfermedad
mental grave, y que ella con 5-7 años presencia episodios de agresividad que la impresionan y de
los que se culpabiliza. Además, refiere, ha de ocuparse de cuidar a sus hermanos ante la falta de
capacidad de su madre. En una primera etapa incluimos a Carlota en un grupo de regulación
emocional, en el que va pudiendo identificar y etiquetar su propia experiencia emocional actual que
antes quedaba en un malestar difuso. Casi al año es diagnosticada de fibromialgia por dolores que
no había descrito en las consultas ni en el grupo. En los informes de reumatología se constata que el
cuadro de dolor y de ánimo bajo comienzan a la vez. Hasta ahora siempre había tenido que “tirar
p'alante“, para lo que la evitación con los recuerdos dolorosos había sido de gran ayuda, pero en el
momento actual estaban suponiendo un importante handicap.

Se han investigado también los posibles factores biológicos implicados. Especialmente los cambios
hormonales relacionados con la respuesta de estrés que se produce en la experimentación de una
situación traumática. En el TEPT es característica la hipoactividad del eje hipotalámico-pituitario-
adrenal y un aumento del sistema simpático-adreno-medular. Se considera que el factor principal
implicado es la desinhibición de las respuestas inflamatorias mediada por los componentes innatos
del sistema inmunitario (Rohleder y Karl,2006; Wessa y Rohleder,2007).

Diversos modelos teóricos han tratado de dar cuenta de esta relación, entre ellos: la teoría del
mantenimiento mutuo (Sharp y Harvey,2001), la teoría de la vulnerabilidad compartida
(Asmundson et al.,2002; Asmundson y Hadjistavropolous,2006), el modelo de la triple
vulnerabilidad (Otis et al.,2003) y el modelo de evitación perpetua (Liedl y Knaevelsrud,2008).
El dolor, además, puede funcionar como recordatorio del trauma. Como, por ejemplo, le pasaba a
Rocío, una paciente de 35 años que trabajando en su oficina sufre una descarga electrica, que
conlleva dolor de suelo pélvico crónico, y la imposibilidad de permanecer mucho tiempo sentada.
Desarrolla miedo a manejar aparatos electricos, pesadillas recurrentes y otros síntomas de TEPT; y
tras una larga baja pierde el trabajo. Tanto el dolor como las limitaciones asociadas le recuerdan
constantemente lo vivido y lo perdido.
Arturo nos muestra un buen ejemplo del papel de la percepción de incontrolabilidad. A sus 29 años
ha desarrollado espondilitis anquilosante, con importantes pérdidas para él, la más significativa la
de su trabajo. Tras una larga baja por las limitaciones funcionales asociadas a la espondilitis, por un
lado el INSS le considera apto para trabajar, y por otro la mutua de su trabajo no, por lo que
finalmente es despedido y Arturo se ve envuelto en una situación para él traumática en la que no
controla ni su cuerpo ni su situación laboral.

Se ha estudiado específicamente la relación entre el trauma y la fibromialgia. Desde una perspectiva

psicodinámica se alude a importantes dificultades para contactar con su propio mundo interno y
ponerle palabras (alexitimia). Comparados con los pacientes con artritis reumatoide, los pacientes
con fibromialgia tienen una prevalencia significativamente alta de todas las formas de trauma, tanto
adulto como infantil, como combinados (Walker y cols,1997). La historia del trauma emocional en
pacientes con fibromialgia se relaciona con mayores indices de demanda de atención médica, mayor
discapacidad, y suelen informar de más fatiga. No hay datos claros sobre si hay diferencias en la
sintomatología de dolor. En pacientes con historia de trauma infantil (abuso sexual o físico) y
fibromialgia se han detectado menores niveles de cortisol en la vida adulta frente a pacientes con
historia de trauma en la edad adulta, lo que sugiere que los traumas severos en la infacia pueden
producir una disregulación neuroendocrina en la edad adulta (Weissbecker y cols,2006).

Paula es una paciente con 53 años y un largo recorrido en salud mental y reumatología. Se presenta
en consulta con quejas persistentes de dolor y fatiga, y es dificil moverla de este discurso, que
parece su caparazon. A parte de fibromialgia y síndrome de fatiga crónica, tiene los diagnósticos de
distimia y de trastorno límite de la personalidad. Si exploramos su biografía hallamos la muerte de
su madre cuando ella tenía 3años y la posterior historia de abusos sexuales repetidos por parte de su
padre entre los 8-10años. ¿Cuál sería un abordaje apropiado para Paula?

Van der Kolk señala que las personas traumatizadas lo primero que necesitan es aprender que no es
peligroso tener emociones y sensaciones. Diferentes terapias se centran en ayudar a poner en
palabras, ordenar el discurso donde lo vivido tenga un inicio, un nudo y un desenlace (frente a la
desorganización de los flashbacks o recuerdos fragmentados). Pero en ocasiones estas palabras
pueden funcionar como cáscaras que continúan protegiendo de la experiencia interna que
permanece como huella del trauma. Se hace indispensable involucrar al cuerpo, que en estos casos
además se ha convertido en el enemigo que hace daño, que duele. Romper esta asociación es
imperativo. Son interesantes, entre otras, el uso de estrategias de reducción de la activación, terapias
basadas en mindfulness, o la propuesta de Pat Odgen y cols de la Terapia Sensoriomotriz
desarrollada específicamente para trabajar el trauma desde lo corporal. En cualquier caso se hace
imprescindible proporcionar un vínculo seguro al paciente, desde el que pueda explorar su propia
experiencia interna y dejar de percibirla como amenazante, para poder aceptarla e integrarla y
favorecer así su desenvolvimiento en la vida normal.

Conclusiones:
Se evidencia una relación compleja entre el trauma y el dolor crónico. Si bien su naturaleza todavía
no está clara, factores implicados en ambos casos nos dan pistas de cómo explorar e intervenir.
Tener en cuenta la huella somática del trauma, entre otros factores, nos permite un mejor
entendimiento de lo que le ocurre al paciente, y en consecuencia una mejor adaptación de la terapia
a sus necesidades.
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