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    Formato Único Constructor

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    Este documento es una solicitud para obtener servicio de energía eléctrica. Contiene información sobre el solicitante, el constructor, el proyecto y las direcciones para las cuales se solicita el servicio. El solicitante autoriza a la compañía eléctrica a recolectar y procesar sus datos personales para fines relacionados con la prestación del servicio.

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    Descripción original:

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    Formato único constructor

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    de 1

    Centrales Eléctricas del Norte de Santander S.A E.S.P.

    Fecha de solicitud

    Día Mes Año Formato único constructor

    Información Solicitante
    Nombre o razón social: Identificación: CC. NIT. Número:
    Teléfono: E-mail: Celular:
    Dirección de correspondencia: Municipio:

    Información del contructor


    Nombre o razón social: Identificación: CC. NIT. Número:
    Nombre del representante legal de la empresa:
    Identificación: CC. NIT. Número:
    Teléfono: E-mail: Celular:
    Nombre de contacto: Teléfono de contacto:

    Información del proyecto


    Nombre del proyecto:
    Barrio/vereda: Municipio:
    Número factibilidad: Número de interventoría:
    Serie medidor provisional de la construcción:
    Datos del responsable de la construcción: Nombre:
    Teléfono: Celular: E-mail:
    Matrícula profesional: Profesión:

    Descripción de las direcciones y apéndices/interiores para los cuales solicita el servicio de energía
    Uso que le dará al servicio: Tipo de conexión:
    residencial, comercial, Monofásica (M), Bifásica
    Dirección para la cual industrial, oficial (B) Trifásica (T) Aprobado
    N° Identificación del Número Ente Nombre Suscriptor (Para diligenciar
    solicita el servicio suscriptor Retie Certificador por CENS)
    Res Com Ind Ofi M B T
    1

    Con la firma de la presente plantilla autorizo expresamente a CENS o a quien actúe en su nombre para recolectar, almacenar, actualizar, circular, procesar, transmitir, transferir, suprimir mis datos personales para las siguientes
    finalidades: enviarme información publicitaria, noticiosa y comercial, relacionada con novedades, cambio o modificaciones de los servicios, ofertas, alianzas comerciales de CENS; compartirla con empresas del Grupo EPM,
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    Entiendo que mis datos serán tratados de manera segura y confidencial, que me asisten los derechos a conocer, actualizar y rectificar mis datos en cualquier momento, así como solicitar prueba de esta autorización, realizar
    consultas o reclamos y en general todos los derechos consignados en el Artículo 8 de la Ley 1581 de 2012. Para ejercer estos derechos podré dirigir mi solicitud al buzón corporativo [email protected] o entregarla
    en cualquiera de las oficinas de atención presencial dispuestas por CENS. Para mayor información podré consultar las políticas bajo las cuales serán tratados mis datos personales en http://www.cens.com.co

    Acepto tratamiento de datos personales Si: No:

    Firma del representante legal C.C o NIT


    CÓDIGO: PLT_201_VPS_053 Fecha última actualización: 03/01/2020

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