FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)
SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 516 Fecha: 05/09/2018 Hora: 11:39 a.m. Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES(EXP.)

1 Caseta de Ladrillo
2 Vereda de Concreto Simple
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2"
5 Ducha cromada y llave
6 Rejilla de baño 2" en ducha
7 Registro de 2" en piso
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC
12 Lavadero de Concreto
13 Trampa de PVC de lavadero
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo)
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón)
18 Puerta de madera con marco completo
19 Trabajos prelim. Trazo y replanteo
20 Movimiento de tierras (UBS)
21 Losa de Cimentacion
22 Sobrecimiento
23 Piso
24 Sardinel para ducha
25 Tarrajeo interior
26 Ventana de madera
27 Marco y tapa de madera cja de valvula interior
28 Instalacion interior sistema de agua
29 Instalacion interior sistema desague
30 Pintura contrazocalo
31 Redes exteriores de Interconecion de desague
32 tarrajeo de caja de distribuccion
33 Tapa de caja de distribuccion
34 ConcretoTrampa de grasa
35 Tarrajeo de trampa de grasa
36 Tapa de trampa de grasa
37 Tarrajeo tanque septico
38 Tapas de tanque septico
39 Accesorios de tanque septico
40 Tapa de concreto pozo de infiltracion
41 relleno de grava pozo de infiltracion
OPERACIÓN
USO CONTINUO USO OCACIONAL SIN USO
X

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO

 FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO
(UBS)
SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: 05/09/2018 Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) : 515

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo
2 Vereda de Concreto Simple
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2"
5 Ducha cromada y llave
6 Rejilla de baño 2" en ducha
7 Registro de 2" en piso
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC
12 Lavadero de Concreto
13 Trampa de PVC de lavadero
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo)
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón)
18 Puerta de madera con marco completo
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO USO OCACIONAL SIN USO
X

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

 FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO
(UBS)
SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: 05/09/2018 Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) : 517

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo SI
2 Vereda de Concreto Simple SI
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios SI
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2" SI
5 Ducha cromada y llave SI
6 Rejilla de baño 2" en ducha SI
7 Registro de 2" en piso SI
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta SI
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso SI
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC SI
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC SI
12 Lavadero de Concreto SI
13 Trampa de PVC de lavadero SI
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa SI
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo) SI
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa SI
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón) SI
18 Puerta de madera con marco completo SI
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion
OPERACIÓN
USO CONTINUO USO OCACIONAL SIN USO
X

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)
SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: 05/09/2018 Hora: 04:10 p.m Codigo de Vivienda (4 Dígitos) : 518

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

 1 Caseta de Ladrillo SI
2 Vereda de Concreto Simple SI
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios SI
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2" SI
5 Ducha cromada y llave SI
6 Rejilla de baño 2" en ducha SI
7 Registro de 2" en piso SI
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta SI
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso SI
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC SI
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC SI
12 Lavadero de Concreto SI
13 Trampa de PVC de lavadero SI
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa SI
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo) SI
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa SI
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón) SI
18 Puerta de madera con marco completo SI
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)
SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 519 Fecha: 05/09/2018 Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo SI
2 Vereda de Concreto Simple SI
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios SI
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave SI
cromada de 1/2"
5 Ducha cromada y llave SI
6 Rejilla de baño 2" en ducha SI
7 Registro de 2" en piso SI
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta SI
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso SI
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC SI
 11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC SI
12 Lavadero de Concreto SI
13 Trampa de PVC de lavadero SI
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa SI
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo) SI
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa SI
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón) SI
18 Puerta de madera con marco completo SI
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)
SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 520' Fecha: 05/09/2018 Hora: 04:01 p.m Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo
2 Vereda de Concreto Simple
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2"
5 Ducha cromada y llave
6 Rejilla de baño 2" en ducha
7 Registro de 2" en piso
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC
12 Lavadero de Concreto
13 Trampa de PVC de lavadero
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo)
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón)
18 Puerta de madera con marco completo
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
 Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)
SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 522 Fecha: 05/09/2018 Hora: 01:05 p.m Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo SI
2 Vereda de Concreto Simple SI
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios SI
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2" SI
5 Ducha cromada y llave SI
6 Rejilla de baño 2" en ducha SI
7 Registro de 2" en piso SI
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta SI
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso SI
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC SI
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC SI
12 Lavadero de Concreto SI
13 Trampa de PVC de lavadero SI
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa SI
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo) SI
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa SI
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón) SI
18 Puerta de madera con marco completo SI
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
 Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)
SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 521 Fecha: 05/09/2018 Hora: 02:45 p.m Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo SI
2 Vereda de Concreto Simple SI
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios SI
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2" SI
5 Ducha cromada y llave SI
6 Rejilla de baño 2" en ducha SI
7 Registro de 2" en piso SI
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta SI
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso SI
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC SI
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC SI
12 Lavadero de Concreto NO
13 Trampa de PVC de lavadero NO
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa SI
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo) SI
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa SI
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón) SI deteriorado
18 Puerta de madera con marco completo SI deteriorado
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion
 OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)

SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 524 Fecha: 05/09/2018 Hora: 02:52 p.m Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo SI
2 Vereda de Concreto Simple SI
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios SI
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2" SI
5 Ducha cromada y llave SI
6 Rejilla de baño 2" en ducha SI
7 Registro de 2" en piso SI
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta SI
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso SI
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC SI
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC NO
12 Lavadero de Concreto SI
13 Trampa de PVC de lavadero SI
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa SI
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo) SI
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa SI
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón) SI
18 Puerta de madera con marco completo SI deteriorado
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)
 SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 528 Fecha: 05/09/2018 Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo SI
2 Vereda de Concreto Simple SI
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios SI
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2" SI
5 Ducha cromada y llave SI
6 Rejilla de baño 2" en ducha SI
7 Registro de 2" en piso SI
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta SI
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso SI
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC SI
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC SI
12 Lavadero de Concreto SI
13 Trampa de PVC de lavadero SI
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa SI
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo) SI Sin tapa
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa SI Sin tapa y techo
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón) SI
18 Puerta de madera con marco completo SI
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)

SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 530 Fecha: 05/09/2018 Hora: 03:17 p.m Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo
2 Vereda de Concreto Simple
 3 Inodoro con tanque bajo y accesorios
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2"
5 Ducha cromada y llave
6 Rejilla de baño 2" en ducha
7 Registro de 2" en piso
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC
12 Lavadero de Concreto
13 Trampa de PVC de lavadero
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo) Sin tapa
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa Sin tapa y techo
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón)
18 Puerta de madera con marco completo
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)
SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 527 Fecha: 05/09/2018 Hora: 03:24 p.m Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo
2 Vereda de Concreto Simple
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2"
5 Ducha cromada y llave
6 Rejilla de baño 2" en ducha
7 Registro de 2" en piso
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC
12 Lavadero de Concreto
13 Trampa de PVC de lavadero
 14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo)
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón)
18 Puerta de madera con marco completo
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)
SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 528 Fecha: 05/09/2018 Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo
2 Vereda de Concreto Simple
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2"
5 Ducha cromada y llave
6 Rejilla de baño 2" en ducha
7 Registro de 2" en piso
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC
12 Lavadero de Concreto
13 Trampa de PVC de lavadero
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo) Sin tapas
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa Sin tapa y techo
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón)
18 Puerta de madera con marco completo
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
 Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)
SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 526 Fecha: 05/09/2018 Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo SI
2 Vereda de Concreto Simple SI
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios SI
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave SI falla leve
cromada de 1/2"
5 Ducha cromada y llave SI
6 Rejilla de baño 2" en ducha NO
7 Registro de 2" en piso NO
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta SI
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso SI
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC SI
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC SI
12 Lavadero de Concreto SI
13 Trampa de PVC de lavadero SI
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa SI
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo) SI
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa SI
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón) SI
18 Puerta de madera con marco completo SI
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
 Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)
SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 529 Fecha: 05/09/2018 Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo SI
2 Vereda de Concreto Simple SI
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios SI
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2" SI
5 Ducha cromada y llave SI
6 Rejilla de baño 2" en ducha SI
7 Registro de 2" en piso SI
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta SI
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso SI
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC SI
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC SI
12 Lavadero de Concreto SI
13 Trampa de PVC de lavadero NO
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa SI
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo) SI
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa SI
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón) SI
18 Puerta de madera con marco completo SI
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO
OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO:

FORMLUARIO DE INSPECCIÓN DE UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO

(UBS)

SEGÚN EXPEDIENTE
Localidad: Potrerillo Alto 532 Fecha: 05/09/2018 Hora: 03:54 p.m Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

SEGÚN CAMPO
Localidad: Potrerillo Alto Fecha: Hora: Codigo de Vivienda (4 Dígitos) :

COMPONENTES DE LA UNIDAD

Nº ELEMENTO SI/NO(EXP.) SI/NO(CAM.) OBSERVACIONES OBSERVACIONES

1 Caseta de Ladrillo SI
2 Vereda de Concreto Simple SI
3 Inodoro con tanque bajo y accesorios SI
4 Lavatorio de loza blanca incluye accesorios y llave cromada de 1/2" SI
5 Ducha cromada y llave SI
6 Rejilla de baño 2" en ducha SI
7 Registro de 2" en piso SI
8 1 Llave de paso 1/2" para control de caseta SI
9 1 Llave de paso 1/2" para control de lavadero multiuso SI
10 Tubería de Ventilación de 2" PVC SI
11 Sombrero de Ventilación de 2" PVC SI
12 Lavadero de Concreto SI
13 Trampa de PVC de lavadero SI
14 Caja de Registro de concreto con marco y tapa SI
15 2 Tanques Sépticos con tapa (3 tapas por pozo) SI
16 1 Pozo de percolación con techo y tapa SI
17 Cobertura de plancha de aluminion (calaminón) SI
18 Puerta de madera con marco completo SI
Trabajos prelim. Trazo y replanteo
Movimiento de tierras (UBS)
Losa de Cimentacion
Sobrecimiento
Piso
Sardinel para ducha
Tarrajeo interior
Ventana de madera
Marco y tapa de madera cja de valvula interior
Instalacion interior sistema de agua
Instalacion interior sistema desague
Pintura contrazocalo
Redes exteriores de Interconecion de desague
tarrajeo de caja de distribuccion
Tapa de caja de distribuccion
ConcretoTrampa de grasa
Tarrajeo de trampa de grasa
Tapa de trampa de grasa
Tarrajeo tanque septico
Tapas de tanque septico
Accesorios de tanque septico
Tapa de concreto pozo de infiltracion
relleno de grava pozo de infiltracion

OPERACIÓN
USO CONTINUO
X USO OCACIONAL SIN USO

OBSERVACIONES GENERALES:

FIRMA DEL PROPIETARIO: