“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERU: 200 AÑOS DE

UNIVERSIDADINDEPENDENCIA”
PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

HISTORIA CLÍNICA:GASTROENTEROLOGÍA

CURSO:INTRODUCCION A LA ALUMNO:
CLINICA - ERIK JERSON FLORES QUISPE
FACULTAD: MEDICINA HUMANA
DOCENTE: DR. DÁVILA HERNÁNDEZ, CARLOS ALBE
SEMESTRE: 2021-
II
CICLO: VI
 ECTOSCOPIA: Paciente mujer de aproximadamente 20 años, en
aparente regular estado general con facie dolorosa.
DATOS GENERALES
Hospital : Hospital María Auxiliadora
Lugar: lima
Servicio: Medicina
Ambiente: Consultorio de Medicina

ANAMNESIS:
Tipo: Directa
Calidad de la información: Buena
FILIACION:
Nombre y apellidos: Alexandra Romero Paz
N° de Historia: 238002
DNI: 71276443
Edad: 22 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Lugar de nacimiento: Lima
Fecha de nacimiento: 05/10/1998
Lugar de procedencia: Villa María del Triunfo - Lima
Grado de instrucción: Superior incompleta
Ocupación actual: estudiante
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Idioma: castellano
Persona responsable: Beatriz Paz Díaz (madre)
Forma de ingreso: Servicio de emergencia
Fecha de Historia Clínica: 12/10/20 (5:30 p.m.)
 - Dolor abdominal
MOTIVO DE CONSULTA - Nauseas
- Vómitos

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de la enfermedad: 24 horas
Forma de inicio: brusco
Curso: Progresivo
SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
- Dolor abdominal tipo cólico
- Anorexia
- Náuseas y vómitos
- Fiebre
RELATO CRONOLOGICO:
Paciente mujer de 22 años refiere que hace 24 horas
aproximadamente antes de su ingreso y teniendo como causa
aparente la ingesta de comida grasa; presenta dolor abdominal tipo
cólico, de leve intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se
automedica buscapina compuesta con lo que cede aparentemente
el dolor. Posterior a ello, y al cabo de 4 horas aproximadamente,
cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de
tipo continuo intenso con un valor de 9/10, mismo que se acompaña
de anorexia, náuseas y vómitos, y alza térmica no cuantificada, por
lo que se automedica por segunda ocasión con buscapina y al no
ceder el cuadro acude a la emergencia del Hospital María
Auxiliadora.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: disminuido
SED: conservada
ORINA:
- Frecuencia: conservada
- Color: amarillo claro
DEPOSICIONES:
- Frecuencia: 1 cámara diaria
- Color: parduzca
- Consistencia: pastosas
SUEÑO: disminuido
ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES GENERALES:
- Vivienda: departamento
- Servicios básicos: Si cuenta con agua, luz y desagüe.
- Cuenta con baño/silo: 2 baños
- Número de dormitorios: 3 dormitorios
- Número de personas por dormitorio: 1 persona
- Crianza de animales: 1 gato
- Alimentación: Balanceada, consume alimentos en casa usualmente
- Número de comidas: 3 ( desayuno , almuerzo y cena)
- Alergias: Niega
- Vestimenta : De acuerdo a la estación
- Hábitos nocivos (frecuencia, cantidad, desde y hasta que fecha):
- Alcohol: niega
- Tabaco: niega
- Café: 1 o 2 diarios
- Drogas: Niega
ANTECEDENTES FISIOLOGICAS: GINECO-OBSTÉTRICOS:
PRENATALES: Eutócico, a término (9 meses) o Menarquía: 15 años
NATALES: o Fecha de ultima regla: 05/10
o Peso al nacer: Desconoce o Menopausia: ---
o Talla al nacer: Desconoce o Papanicolau: -----
o Lactancia materna: 8 meses
o Dentición: Desconoce
DESARROLLO PSICOMOTOR:
o Primeros pasos: 1 año de edad
o Primeras palabras: Desconoce
ESCOLARIDAD:
o Edad de inicio: 5 años
o Rendimiento académico: Regular
DESARROLLO SEXUAL:
o Edad de inicio: aun no empieza su vida sexual
o Preferencia sexual: Heterosexual
o Frecuencia: ---
o N de parejas sexuales:
o Última relación sexual: ---
o Uso de anticonceptivos: ---
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
1. Enfermedades congénitas: Niega
2. Enfermedades de la infancia: Varicela, Papera y Sarampión.
3. Enfermedades de la adolescencia: Niega
4. Enfermedades de la adultez: ---
5. Cirugías previas: Niega
6. Hospitalizaciones previas: Refiere que en septiembre del
2018 por sufrir accidente automovilístico.

ENFERMEDADES FRECUENTES:
- Hipertensión arterial: ---
- Diabetes: niega
- Infección de transmisión sexual: Niega
- Infección de tracto urinario: Niega
- Tuberculosis: Niega
ANTECEDENTES ESPECIALES:
Inmunizaciones: completas
- Grupo sanguíneo: B+
Transfusiones sanguíneas: niega
Fármacos de uso frecuente: Refiere consumir Paracetamol
todos los meses para
disminuir dolores menstruales.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Vivo, 45 años, hipertenso
Madre: Viva, 44 años, aparentemente sana
Hermano: vivo, 18 años, aparentemente sano
EXAMEN FISICO:
EXAMEN GENERAL:

Signos vitales y antropometría:

PA: 90/60 mmHg

Frecuencia de pulso: 80 pulsaciones x 1’

Fc: 88 latidos x 1’

Temperatura: 39,6° C

Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones x1’

Peso actual: 60 kg.

Talla: 1.58 m

IMC: 24 (normal)
ASPECTO GENERAL
Paciente mujer lucida, orientada en tiempo, espacio y persona, en aparente regular
estado general, regular estado de hidratación y nutrición, de constitución normosómico,
facie dolorosa, colaboradora en la entrevista y ventila espontáneamente.
PIEL Y FANERAS
PIEL:
Presenta semi palidez, con elasticidad y turgencia conservada, temperatura caliente y
textura lisa.
UÑAS:
De las manos: de características normales.
De los pies: de características normales.
SISTEMA PILOSO
Cabello: Color castaño claro, regular cantidad, distribución uniforme, con buena
implantación.
Cuero cabelludo: Sin presencia de lesiones.
Cejas: Color negro, simétrico, buena implantación, poca cantidad.
Vello axilar: Regular cantidad, buena implantación.
Vello púbico: Regular cantidad, buena implantación.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO EXTREMIDADES SUPERIORES
Distribución uniforme acorde al sexo, elevada cantidad en -Axilas: No palpables
zona abdominal. Sin presencia de edemas.
-Epitrocleares: No palpables
SISTEMA LINFÁTICO
Inspección: No se observa ninguna elevación que pueda -Infraclaviculares: No palpables
evidenciar linfoadenopatía.
EXTREMIDADES INFERIORES:
CABEZA:
PLANO HORIZONTAL: -Inguinales verticales: No palpables
-Retroauriculares: No palpables -Inguinales horizontales: No palpables
-Preauriculares: No palpables -Poplíteos: No palpables
-Occipitales: No palpables
-Tonsilares: No palpables
-Submaxilares: No palpables
-Submentonianos: No palpables
PLANO VERTICAL:
-Cervicales superficiales: No palpables
-Cervicales profundos: No palpables
-Cervicales posteriores: No palpables
-Supraclaviculares: No palpables
APARATO LOCOMOTOR
HUESOS:
-INSPECCIÓN: Buena postura
-PALPACIÓN: Sin deformaciones ni dolor
MÚSCULOS:
-INSPECCIÓN: Trofismo conservado, con movimiento activo
-PALPACIÓN: Tono muscular conservado, buena sensibilidad. Ausencia de
tumores y movimientos anormales.
COLUMNA CERVICAL:
-INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: Sin presencia de deformaciones ni dolor.
-RANGOS ARTICULARES: Movimientos de flexión, extensión, lateralización
derecha e izquierda pasivos y activos presentes.
EXTREMIDADES SUPERIORES:
-INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: Sin presencia de deformaciones ni dolor.
-RANGOS ARTICULARES: Movimientos de flexión, extensión, abducción,
aducción y circunducción pasivos y activos presentes.
-EXTREMIDADES INFERIORES
-INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: Sin presencia de deformaciones ni dolor.
-RANGOS ARTICULARES: Movimientos de flexión, extensión, abducción,
aducción y circunducción pasivos y activos presentes.
COLUMNA VERTEBRAL:
-INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: Central. Ausencia de alteraciones de las
curvaturas fisiológicas de la columna, no escoliosis.
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
CRÁNEO: Normocéfalo, simétrico, sin deformaciones óseas ni
depresiones.
CARA: rostro simétrico, movimientos conservados, sin alteraciones ni
dolor a la palpación
FRENTE: Mediana, simétrica, arcos supraciliares de conformación ciliar y
con presencia de líneas de expresión.
Región orbitaria:
PÁRPADOS: hendidura palpebral normal, conjuntiva palpebral húmeda y
conductos lacrimales permeables.
ESCLERAS: blanquecinas
Movimientos oculares conservados, reflejo consensual, fotomotor y de
acomodación conservado.
NARIZ: pirámide nasal recta, tabique central, vestíbulo conservado y con
presencia de pilosidad. Fosas nasales permeables y mucosa nasal
húmeda, No presencia de masas palpables, no epistaxis y sin irritación.
REGIÓN AURICULAR: pabellones auriculares con baja implantación,
conducto auditivo externo permeable, sin secreciones, audición
conservada.
REGIÓN ORAL:
*LABIOS: resecos, simétricos

*MUCOSA ORAL: levemente deshidratada

*LENGUA: central, móvil, normoglósica, de color rosado

blanquecino, deshidratada, levemente depapilada.

*ENCÍAS: pálidas, no se observan lesiones

*PALADAR: duro y blando de color rosado pálido

*OROFARINGE: no congestiva

*ÚVULA: central y móvil

*AMÍGDALAS: presentes, no hipertróficas

CUELLO:
Cilíndrico, corto, móvil. Tráquea central y móvil. Glándula tiroides
no palpable.
TÓRAX Y PULMONES:
INSPECCIÓN:
-Estática: Tórax simétrico, costillas oblicuas.
-Tipo respiratorio: costo abdominal.
No utiliza músculos accesorios de la respiración.
PALPACIÓN:
-Amplexación y expansión: conservada
PERCUSIÓN:
-Sonoridad: conservada en ambos campos pulmonares.
AUSCULTACIÓN:
-Ruido laringotraqueal conservado
-Murmullo vesicular: conservado en ambos campos pulmonares
-No hay ruidos agregados
APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN: no se observa choque de punta

PALPACIÓN: No se palpa choque de punta

PERCUSIÓN: Área cardiaca con matidez conservada

AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan ruidos

agregados.

APARATO DIGESTIVO:
INSPECCIÓN: Presenta abdomen plano. Cicatriz umbilical central, sin
secreciones, no presenta fistulas, hernias, eventraciones, diástasis de
rectos ni circulación colateral.

AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes de 6 por minuto, no se

auscultan soplos.

PERCUSIÓN: Matidez hepática conservada

PALPACIÓN: Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación

superficial y profunda a nivel de fosa iliaca derecha +++/4, Signo de
Mac Burney (+), Signo obturador (+), Signo de Blumberg (+).
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Paciente mujer de 22 años que ingresa al servicio de emergencia el 12/10/20 (5:30 p.m.) por
presentar como síntomas principales dolor abdominal en el epigastrio, luego se exacerba y se
localiza en la fosa iliaca derecha de tipo continuo intenso con un valor de 9/10, mismo que se
acompaña de anorexia, náuseas y vómitos, y alza térmica no cuantificada. Al examen físico se
encuentra a la paciente febril con facie dolorosa, respiración tipo costovertebral, abdomen
plano, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de fosa iliaca derecha
+++/4; además de presentar positivo a los signos de Mac Burney, obturador, Blumberg. Por lo
expuesto estaríamos frente a una apendicitis aguda. Para confirmar el diagnóstico se solicitaría
exámenes de laboratorio como hemograma completo, examen de orina, glucosa, creatinina y
urea; a la vez una ecografía abdominal
GRACIAS…