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Trabajo Fin de Grado

Evaluación de la efectividad del

tratamiento fisioterápico en un paciente
con mielopatía cervical

Autor/es

Marta Carazo Martín

Director/es

Prof. Dr. D. Luis Giménez Salillas

Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud

2012
RESUMEN

Objetivo. El objetivo de este trabajo es la descripción de la evaluación

neurológica y de los resultados funcionales de un paciente con mielopatía
cervical tras el tratamiento fisioterápico, después de haberse sometido a
una descompresión quirúrgica. Metodología. Se valoró a un paciente
operado de una estenosis del canal medular a nivel cervical durante un
periodo de cinco meses. Se han estudiado las manifestaciones clínicas tras
la operación, la intervención fisioterápica, las complicaciones durante el
tratamiento y los resultados funcionales. Resultados y conclusiones. Tras el
tratamiento fisioterápico el paciente ha mejorado su balance muscular, el
equilibrio y la coordinación. Se objetiva que la marcha es más funcional y
ha mejorado su FIM motor. Este paciente con mielopatía cervical presenta
una mejoría funcional apreciable tras el tratamiento fisioterápico, lo cual lo
hace un poco más independiente.
 Indice

Introducción …………………………………………………………………………………………….…. 1

Objetivos …………………………………………………………………………………………………..… 2

Metodología ……………………………………………………………………………………………….… 2

Desarrollo ……………………………………………………………………………………………….…... 9

Conclusiones ……………………………………………………………………………………………… 12
INTRODUCCIÓN

La estenosis del canal es la causa más frecuente de afectación medular a

partir de los 50 años. La prevalencia de la mielopatía cervical degenerativa
ha aumentado paralelamente al incremento de la esperanza de vida. A los
60 años, se observan estos cambios degenerativos en el 85% de los
individuos. Sin embargo, sólo entre un 10 y un 15% de los individuos con
espondilosis cervical desarrolla una compresión radicular o mielopatía (1).

La mielopatía cervical es la complicación más grave que puede darse

como resultado de cambios degenerativos en la columna cervical. Estos
cambios pueden conducir a una estenosis del canal central con la
consecuente compresión de la médula cervical, si la estenosis es severa.

La estenosis del canal medular se define como el estrechamiento del

canal raquídeo, de los recesos laterales y/o de los agujeros de conjunción
(2). Ésta supone, aproximadamente, el 55% de todos los tipos de
mielopatía cervical, aunque existen también otras causas como la
osificación del ligamento longitudinal posterior, hernias, traumatismos o
tumores (1).

La mielopatía se da en mayor medida en varones (72%) y la edad

media de presentación es de 62,2 años. La duración de los síntomas es de
20 a 32 meses, y el promedio de seguimiento sanitario suele ser de 33,3
meses (3, 4, 5, 6, 7).

La sintomatología es lentamente progresiva, y las manifestaciones

clínicas iniciales son la pérdida de fuerza (100% de los casos), alteración de
la sensibilidad (80%), dolor (30%) y alteración del control de esfínteres
(25%), y la mayoría de los pacientes no presentan alteración cognitiva (2).
En el 87% de los casos la forma de presentación es insidiosa, y el nivel
neurológico más afectado es el cervical C4-T1, siendo más común el nivel
C5-C6 (81%) (8), seguido del nivel lumbosacro L2-S4 (12,5%) (2, 9).

La función neurológica en estos pacientes se mide por el grado Nurick

y la escala de valoración de la Japanese Orthopaedic Association (JOA) (1,
4, 10, 11, 12, 13).
1
 El tratamiento conservador está indicado en pacientes de edad
avanzada y en aquellos con sintomatología leve o moderada. La cirugía se
propone ante signos de deterioro neurológico progresivo o ausencia de
mejora tras el tratamiento conservador (2). Esta cirugía suele consistir en
una laminectomía o laminoplastia descompresiva y fusión de varios niveles
vertebrales, entre otras (13, 14, 15, 16, 17).

La elección de desarrollar este trabajo ha venido dada por la

frecuencia de los cambios degenerativos de la columna cervical en la
población, y la morbilidad neurológica que supone en estos pacientes. Un
motivo añadido es la proximidad a mí de un caso que la padece.

OBJETIVOS

Conseguir una mejoría funcional que permita al paciente volver a sus

actividades habituales y a realizar las actividades de la vida diaria (ADV)
que antes del tratamiento no podía llevar a cabo, y por tanto, mejorar su
calidad de vida y conseguir una mayor independencia.

METODOLOGÍA

Tras dar su consentimiento informado (anexo I), se ha estudiado a un

paciente con estenosis del canal medular a nivel cervical, al que se le ha
aplicado tratamiento fisioterápico, en un periodo de estudio de 5 meses.

Estudio A-B; muestra n=1; variables dependientes: escala de Nurick,

EVA, Escala de Daniels, Test de Tinetti, escala de FIM; variable
independiente: tratamiento fisioterápico.

HISTORIA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA:

Paciente varón de 54 años de edad. Aficionado al atletismo y el balonmano,

al que jugó toda su vida hasta el año 1995, en el que tuvo un accidente en
el cual tuvo elongación del plexo braquial derecho y fractura de C5, lo que
imposibilitó su extremidad superior derecha. Vive acompañado y en un piso
con ascensor.

2
 En el momento en el que comenzaron los síntomas trabajaba en una
fábrica, desempeñando funciones administrativas. Cobra una minusvalía por
la disfunción de su brazo derecho.

El paciente presenta tetraparesia. Comenzó en abril de 2010 con

adormecimiento y debilidad de la extremidad superior izquierda, que fue
avanzando por el tronco y las extremidades inferiores, de distal a proximal.

Diagnóstico médico: mielopatía compresiva cervical provocada por

estenosis severa del canal cervical a nivel de C4-C5, secundaria a
calcificación del ligamento amarillo y con cambios de señal predominantes
en el segmento inferior, como se ha comprobado por RMN.

Fue operado el 14 de octubre de 2011, se le realizó una laminectomía

y fijación posterior con placa y tornillos de C3-C4-C5-C6.

VALORACIÓN INMEDIATA A LA INTERVENCIÓN

 Valoración de la función neurológica: según la escala de Nurick, el

paciente presenta un grado 4. (anexo II)

 Evaluación del dolor por la escala visual analógica (EVA): dolor en la

zona posterior del cuello y ambos hombros, con una intensidad leve
(2,5/10) (anexo III).

 Evaluación de la sensibilidad: ligera hiperestesia y acorchamiento de

extremidades y tronco, y la sensibilidad propioceptiva no se ha visto
alterada.

 Balance muscular mediante la escala Daniels (anexo IV): Se mide en

los principales grupos musculares: flexores, extensores, rotadores y
abductores-aductores o lateralizadores.

Tronco: mayor debilidad de los músculos flexores y lateralizadores.

Extremidades superiores: mayor debilidad en los extensores de la

derecha y los flexores-abductores de la izquierda.

3
 Extremidades inferiores: mayor debilidad de los flexores de cadera de
la derecha.

5
flexores
4

3 extensores

2
abductores-aductores-
1 lateralizadores
0 rotadores
Tronco EESS EESS EEII EEII
derecha izquierda derecha izquierda

Figura 1: Balance muscular inicial.

 Evaluación de los reflejos osteotendinosos:

REFLEJO RESPUESTA

ES dcha Bicipital Exaltado

Estilorradial Ausente

Tricipital Ausente

ES izq Bicipital Alterado

Estilorradial S/A

Tricipital S/A

EI dcha Rotuliano Exaltado

Aquileo Exaltado

Cutáneo plantar Exaltado

EI izq Rotuliano Exaltado

Aquileo Exaltado

Cutáneo plantar Exaltado

Tabla I: evaluación inicial de los reflejos osteotendinosos.

 Evaluación del equilibrio y marcha por la escala de Tinetti (anexo V):

4
 Evaluación del equilibrio: el paciente presenta 10 puntos de los 16
posibles.

Evaluación de la marcha: el paciente presenta 10 puntos de los 12

posibles.

El total de puntos en la escala de Tinetti es de 20 de los 28 posibles.

 Realización de las AVD y otros aspectos con la escala de Medida de

Independencia Funcional (FIM) (anexo VI):

El paciente presenta un total de 64 puntos de los 126 posibles. Se

dividen así: FIM motor 29 puntos de los 91 posibles; FIM cognitivo 35
puntos de los 35 posibles.

PLAN DE INTERVENCIÓN:

Cronograma de actuación:

 Mantener o mejorar rango articular: 5 días/semana. Inicio-fin del

tratamiento.
 Fortalecimiento muscular: 5 días/semana. Inicio-fin del tratamiento.
Inicialmente de forma activa y después ir añadiendo resistencias cada
vez mayores.
 Coordinación y equilibrio: 5 días/semana. Inicio-fin del tratamiento.
Aumentar la dificultad progresivamente.
 Marcha: 5 días/semana. Desde la 2ª semana-fin del tratamiento.
 Artromotor: 5 días/semana. Inicio/fin del tratamiento.
 Bicicleta de mano: días alternos (2/5 días/semana). Desde la 3ª
semana-fin del tratamiento.
 Bicicleta estática: 5 días/semana. Desde la 8ª semana-fin del
tratamiento.
 Electroterapia:
 estimulación eléctrica muscular: desde la 10ª-17ª semana.
 Fortalecimiento muscular: desde la 17ª semana-fin del
tratamiento.

5
Mantener o mejorar el rango articular:
 Ejercicios autopasivos de MSI en la jaula de Rocher. En el plano
horizontal mediante suspensión, sin gravedad.
 Movilizaciones pasivas de todas las articulaciones de miembro
superior e inferior (analíticas y globales).

Fortalecimiento muscular:

Tronco:

 Columna cervical: isométricos para flexores, lateralizadores,

extensores y rotadores.
 Abdomen: fortalecimiento de abdominales y cuadrado lumbar.

Miembro inferior:

 Cuádriceps: isométricos con pesas. Se va aumentando el peso, y

después se pasa al banco de cuádriceps.
 Rotadores externos e internos de cadera, glúteos, glúteo medio,
aductores de cadera, tríceps sural, peroneos y tibial anterior, con
resistencias manuales o theraband.
 Diagonales de Kabat: primero es un movimiento activo-asistido,
después activo, y a medida que el paciente va aumentando su fuerza
muscular añadimos resistencias.

Miembro superior:

 Derecho:
 Movilizaciones activo-asistidas o pasivas (dependiendo de
articulaciones).
 Izquierdo:
 Fortalecimiento de romboides, serrato anterior, deltoides
medio y supraespinoso, bíceps braquial, tríceps braquial,
rotadores internos y externos, supinadores y pronadores y
flexores y extensores de muñeca.
 Diagonales de Kabat: primero de forma activo-asistida, después
activa y por último aplicando resistencia manual.
6
Coordinación y equilibrio:

EQUILIBRIO: ejercicios para mejorar el equilibrio:

 Equilibrios en bipedestación:
 Ojos abiertos + base de sustentación amplia. Aplicando
pequeños desequilibrios.
 Ojos abiertos + base de sustentación pequeña.
 Ojos cerrados + base de sustentación amplia. Aplicando
pequeños desequilibrios.
 Ojos cerrados + base de sustentación pequeña.
 Con una pierna adelantada y la otra retrasada, aguantar la
posición estable cargando más sobre una pierna,
desequilibrándole.
 Tabla de Freeman:
 Tabla rectangular en paralelas: L y AP (con un pie adelantado y
el otro retrasado).
 Tabla redonda en paralelas.
 Tabla grande: en sedestación, hacer pequeños desequilibrios
para mejorar el equilibrio de tronco.
 Balón propioceptivo: agarrado en las espalderas (frente a ellas) o en
las paralelas y subido al balón, cargar más sobre una pierna, ponerse
de puntillas, ponerse de talones, flexionar y extender, y dar pequeños
saltitos (rebotes).

COORDINACIÓN

Miembro superior: en la camilla en decúbito supino, por la debilidad

muscular.

 Seguir el dedo índice con el suyo como si una cuerda les uniese.
 Aproximar una mano con la suya, cambiándole de posición.
 Pronosupinación de antebrazo.
 Con la mano apoyada, levantar el dedo que se le diga, manteniendo
los demás apoyados.

7
  En bipedestación, lanzarle una pelota pequeña, después grande.
Cogerla y devolverla a distintas alturas y distintas distancias.

Miembro inferior: en la camilla en decúbito supino.

 Llevar:
 Talón a talón contrario.
 Talón a punta de los dedos del pie contrario.
 Talón a rodilla contraria.
 Punta de los dedos a punta de los dedos del pie contrario.
 Punta de los dedos al talón contrario.
 Punta de los dedos a la rodilla contraria.
 Triple flexión de una pierna y extensión de la otra simultáneamente,
varias veces y con cierta rapidez.
 En bipedestación, lanzarle una pelota y que la devuelva en diferentes
direcciones y distancias.

Reeducación de la marcha:

Para lograr una marcha adecuada incidimos en la mejoría del equilibrio, la

estabilidad de tronco y desplazamiento del peso en ambas piernas, la fuerza
muscular de miembros inferiores (hacer hincapié sobre cuádriceps, tibial
anterior, peroneos, tríceps sural, isquiotibiales, glúteo mayor, glúteo medio
y psoas ilíaco) y la coordinación.

Hacer cargas en las extremidades inferiores: en la camilla y en

bipedestación.

En las barras paralelas para que pueda apoyarse, enseñarle la triple

flexión. Caminar en las paralelas: primero de forma simple, después con
obstáculos. Posteriormente caminar de lado, para activar glúteo medio y
peroneos.

Escalera: al principio de poca altura. Ir aumentando la altura de las

escaleras y el número de veces que sube y baja.

8
 Deambular agarrado a la silla de ruedas, llevándola. Caminar
agarrado de la mano. Marcha sin ninguna ayuda.

Mantener el rango articular + mejorar la función muscular +

mejorar la coordinación

 Artromotor de miembro inferior: movilización pasiva de miembro

inferior. Durante 10 minutos.
 Bicicleta de mano: durante 5 minutos.
 Bicicleta estática: durante 10 minutos.

Electroterapia: 10 minutos cada músculo. Comenzamos con estimulación

muscular, seguimos con el fortalecimiento. Descanso los fines de semana.

 Estimulación muscular. En deltoides medio, bíceps y extensores de

muñeca. Corriente triangular (exponencial).
 Fortalecimiento muscular: en deltoides medio, bíceps y extensores de
muñeca.

DESARROLLO

En la última valoración se han obtenido los siguientes datos:

 Valoración de la función neurológica: según la escala de Nurick, el

paciente presenta un grado 3. Según este resultado, el paciente ha
mejorado un grado en la escala de Nurick respecto a la primera
valoración.

 Evaluación del dolor por la escala visual analógica (EVA): sigue

presentando dolor en la zona posterior del cuello y ambos hombros,
con una intensidad leve (2,5/10).

 Evaluación de la sensibilidad: sigue presentando ligera hiperestesia y

acorchamiento de extremidades y tronco.

 Balance muscular mediante la escala Daniels:

Tronco: mejoría en los flexores, lateralizadores y rotadores.

9
 Extremidades superiores: mejoría en los extensores, flexores,
lateralizadores y rotadores de la izquierda.
Extremidades inferiores: mejoría en los flexores y rotadores de
ambas.

5
flexores
4
3 extensores
2
abductores-aductores-
1 lateralizadores
0 rotadores
Tronco EESS EESS EEII EEII
derecha izquierda derecha izquierda

Figura 2: balance muscular final

 Evaluación de los reflejos osteotendinosos tras del tratamiento:

REFLEJO RESPUESTA

ES dcha Bicipital Exaltado

Estilorradial Ausente

Tricipital Ausente

ES izq Bicipital S/A

Estilorradial S/A

Tricipital S/A

EI dcha Rotuliano S/A

Aquileo S/A

Cutáneo plantar S/A

EI izq Rotualiano S/A

Aquileo S/A

Cutáneo plantar S/A

Tabla 2: evaluación final de los reflejos osteotendinosos.

10
  Evaluación del equilibrio y marcha por la escala de Tinetti:

Evaluación del equilibrio: el paciente presenta 15 puntos de los 16

posibles.

Evaluación de la marcha: el paciente presenta 10 puntos de los 12

posibles.

El total de puntos en la escala de Tinetti es de 25 de los 28 posibles.

Ha mejorado 5 puntos respecto a la primera valoración.

 Realización de las AVD y otros aspectos con la escala de Medida de

Independencia Funcional (FIM):

El paciente presenta un total de 87 puntos de los 126 posibles. Ha

mejorado su FIM motor 23 puntos respecto a la primera valoración
(al inicio presentaba 29 puntos, ahora 52) (Figura 3).

100
80
60 Pre-tratamiento
40 post-tratamiento
20
0
Tinetti FIM motor

Figura 3: Resultados funcionales del paciente en la escala de Tinetti y la escala FIM

expresado en porcentaje, en la primera y en la última valoración.

El paciente sufrió complicaciones durante el tratamiento, siendo la

principal la incontinencia urinaria, por la cual utilizó sonda vesical, que a las
6 semanas la retiraron porque retomó el control de esfínter; las apneas
nocturnas; y una constipación que lo tuvo en la cama durante una semana,
en la cual no se realizó el tratamiento y a la vuelta se mostraba más débil.

DISCUSIÓN

La valoración de la función neurológica tras la operación y el tratamiento

fisioterápico revela una mayor puntuación en la escala de Nurick, es decir,

11
ha mejorado su afectación mielopática cervical, al igual que en otros
estudios en los que se realizó fijación quirúrgica en pacientes con mielopatía
cervical espondilótica (14, 18).

La evaluación del dolor por la EVA muestra que no ha habido mejoría

apreciable, y su intensidad es similar a los datos aportados por Aarabi B. et
al en su estudio, en el que estudió a 211 pacientes sometidos a
descompresión quirúrgica con un dolor de 3,5 puntos según dicha escala (7)
y a los aportados por Liu XY, en los que 28 pacientes presentan 2 puntos
según la EVA (12). Asimismo el dolor se localiza en el cuello y hombros de
una forma leve, como indica el estudio de Thakar S. et al en el que se
objetivó el dolor postoperatorio de 51 pacientes con mielopatía (19).

Tras el tratamiento fisioterápico ha habido un aumento de fuerza

muscular en el paciente, tal y como objetiva Kloosterman MG. Et al en su
estudio, basado en una búsqueda bibliográfica y que comprueba que la
fisioterapia tiene efectos positivos sobre la fuerza muscular de pacientes con
afectación medular (20).

Esta evolución ha tenido efecto positivo sobre el control motor y la

capacidad funcional del paciente, así se ha podido mejorar el equilibrio y la
marcha, según muestra el test de Tinetti. El estudio del FIM motor objetiva
que gracias a este aumento de fuerza muscular el paciente ha mejorado en
las tareas motoras funcionales, como comprueba Beninato M. et al en su
estudio de 20 pacientes con patología medular, que afirma que una mayor
fuerza muscular está relacionada con la realización de más tareas según la
FIM (21) y Liu XY et al, que relaciona mayor fuerza de prensión manual con
mejor puntuación en la JOA (12).

Así, el programa de ejercicio ha tenido efectos positivos en la

recuperación funcional del paciente, como dice N. Sundaramurthy Senthil
Kumar et al en su estudio de 30 pacientes con mielopatia cervical (22).

CONCLUSIONES

Desde el punto de vista global el estado neurológico del paciente ha

mejorado.

12
 Gracias al programa de fortalecimiento muscular y a la aplicación de
estimulación eléctrica se evidencia una mejoría de la función de MMSS,
incrementando la realización de AVD, objetivado por lo valores del FIM
motor. Así, el paciente es más independiente.

El fortalecimiento muscular, los ejercicios de equilibrio y de

coordinación han incrementado y mejorado la funcionalidad de la
deambulación, según objetiva el test de Tinetti.

No ha habido variación apreciable respecto a la sensibilidad

exteroceptiva, persistiendo dolor, hiperestesia y acorchamiento de
extremidades y tronco.

13
BIBLIOGRAFÍA

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15
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Madrid. Editorial Médica Panamericana. 2008; 4: 104-105.

25. Amate E.A. et al. Discapacidad: lo que todos debemos saber.

Washington, D.C. OPS. 2006; 81-82.

16
 ANEXO I

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

D./Dña. ….……………………………………………….……… manifiesta que se va a

realizar y exponer un trabajo universitario acerca de su caso clínico,
teniendo que realizar su valoración y aplicándole su tratamiento.

He sido informado de la realización de dicho trabajo.

Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a que este

trabajo se realice y se exponga ante un tribunal universitario.

_________ , a ___ de _____ del ______ .

17
 Anexo II

Tabla I: Escala de Nurick. Se utiliza para la valoración neurológica de

pacientes con mielopatía cervical. (23)

18
 Anexo III

La Escala Visual Analógica (EVA) se utiliza para valorar el dolor del paciente.
Se trata de una línea recta en la que un extremo es la intensidad mínima de
dolor (sin dolor) y en el otro la intensidad máxima. El paciente debe indicar
cuánto dolor tiene en esa línea. Dicha línea puede estar numerada.

19
 Anexo IV

Escala Daniels: se utiliza para medir la fuerza muscular del paciente. Se

mide mediante una escala numérica que va desde 0 a 5:

0 = no se detecta contracción activa en la palpación ni en la inspección

visual
1 = se ve o se palpa contracción muscular pero es insuficiente para producir
movimiento del segmento explorado
2 = contracción débil, pero capaz de producir el movimiento completo
cuando la posición minimiza el efecto de la gravedad (p.e. puede desplazar
la mano sobre la cama, pero no puede levantarla)
3 = contracción capaz de ejecutar el movimiento completo y contra la
acción de la gravedad
4 = la fuerza no es completa, pero puede producir un movimiento contra la
gravedad y contra una resistencia manual de mediana magnitud
5 = la fuerza es normal y contra una resistencia manual máxima por parte
del examinador

signos + / – : Los signos + y – se usan cuando el paciente está entre dos

números, + cuando se aproxima al siguiente número y – cuando se
aproxima más a número anterior.

20
 Anexo V

Escala de valoración de equilibrio y marcha de Tinetti: evalúa el equilibrio y

la marcha del paciente. La puntuación máxima del apartado de equilibrio es
16, y la del apartado de la marcha es 12, siendo la puntuación total máxima
28 puntos. (24)

21
22
 Anexo VI

Escala de medida de independencia funcional: mide la independencia

funcional del paciente en diversos aspectos, motores y cognitivos. (25)

Categorías:

Cada ítem es puntuado de la siguiente manera:

23