PÁNCREAS

Anatomía fisiológica del páncreas:

 El páncreas se compone de dos grandes tipos de tejidos: Los ácinos, que secretan jugos
digestivos al duodeno, y los islotes de Langerhans, que secretan insulina y glucagón de forma
directa a la sangre.
 El páncreas humano cuenta con 1 a 2 millones de islotes de Langerhans, cada uno de unos
0,3 mm de diámetro.
 Los islotes se organizan en torno a pequeños capilares, hacia los que vierten sus hormonas, y
contienen tres tipos fundamentales de células, alfa, beta y delta.
 Las células beta representan casi el 60% de la totalidad de las células de los islotes y
secretan insulina y amilina.
 Las células alfa componen casi el 25% del total y secretan glucagón.
 Las células delta representan el 10% y secretan somatostatina.
 Existe otro tipo de célula, la célula PP, en menor cantidad y que produce una hormona
de función incierta denominada polipéptido pancreático.

Insulina:
 Historia:
 En 1869, Paul Langerhans descubre en el páncreas células acinares e islotes.
 En 1922, Frederick Banting y Charles Best descubrieron un extracto pancreático capaz
de disminuir la glicemia en perros diabéticos. Así aislaron por primera vez la insulina
del páncreas.
 Leonard Thompson – 14 a. DM tipo 1.
 Abel purifica y cristaliza la insulina.
 En 1963, Sanger define su secuencia de aminoácidos y la sintetiza.
 En 1972, Hodking y col. describen su estructura tridimensional.
 Actualmente la insulina se obtiene por tecnología de ADN recombinante.
 Proteína pequeña con un peso molecular de 5.808.
 Se compone de dos cadenas polipeptídicas (A=21 aa; B=30 aa), que se obtienen de la
escisión de la proinsulina junto con péptidos de conexión (Péptidos C). Están unidas entre sí
por enlaces disulfuro (dos inter y uno intra en la cadena A).
 Se sintetiza como precursor una cadena única de 86 aminoácidos.
 Síntesis:
1. En el núcleo se produce la transcripción del ADN para formar ARNm (el gen de la
insulina está en el brazo corto del cromosoma 11) que pasa al citoplasma.
2. Los ribosomas acoplados al retículo endoplásmico traducen el ARNm de la insulina y
forman una preproinsulina, a través de la acción del ARNt y ARN ribosómico para
ensamblar la insulina.
3. Luego se desdobla en el retículo endoplásmico rugoso en donde sufre una
sulfoxidación de 2 S-S para formar la proinsulina (consistente en tres cadenas de
péptidos, A, B y C. Está en forma de vesículas secretoras en el aparato de Golgi).
4. La mayor parte de la proinsulina sigue escindiéndose en el aparato de Golgi, por acción
proteolítica de endopeptidasas, para formar insulina y péptidos C.
 La producción diaria en una persona sana es de 18-40 U/día, lo que equivale a 0.2-0.5 U/Kg
de peso/día.
 50% se secreta para cubrir necesidades basales y el otro 50% se secreta para cubrir
necesidades postprandiales.
 50% se utiliza para el metabolismo de la glucosa con fines energéticos (ayuda a introducir a la
glucosa en las células).
 El total de la secreción de insulina viaja por la circulación portal y el hígado elimina el 50% de
esta.
 Se elimina por vía renal.
 Vida media plasmática es de 6 minutos y desaparece de la circulación luego de 10 a 15
minutos.
 Regulación de su secreción:
 El estímulo principal que aumenta su secreción es la concentración sanguínea de
glucosa, mejor vía oral.
 Sistema nervioso autónomo:
 Parasimpático aumenta la secreción.
 Simpático reduce la secreción.
 Hormonas gastrointestinales-Incretinas [tales como la gastrina, la secretina, la
colecistocinina y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (o péptido inhibidor
gástrico, que parece el más potente de todos), GIP, GLP1] que aumentan la secreción
de manera moderada.

 Secreción bifásica:
 La glucemia en ayunas normal es de 70 a 90 ( Nota: 100 según diapositivas) mg/100 ml.
(Nota: 110, creo).
 La tasa de secreción de insulina mínima es de 25ng/min/Kg de peso.
 Si la glucemia aumenta de forma repentina hasta dos o tres veces el valor normal y se
mantiene así, la secreción de insulina experimentará un gran ascenso en dos etapas:
1. La concentración plasmática de insulina se eleva casi 10 veces en los 3 a 5 min
siguientes al incremento brusco de la glucemia, a causa de la liberación
inmediata de la insulina preformada por las células beta.
 2. Aproximadamente 15 min después del estímulo, la secreción de insulina
aumenta por segunda vez y alcanza una meseta en las 2 a 3 horas. Esta
secreción se debe tanto a la liberación adicional de la insulina preformada como
a la activación del sistema enzimático que sintetiza y secreta nueva insulina a
partir de estas células.

 Secreción de insulina por las células beta:

 Mecanismo:
1. La glucosa penetra en la célula beta por difusión facilitada a través de los
numerosos transportadores de glucosa (GLUT-2) que poseen estas células.
2. Una vez dentro, la glucocinasa fosforila a la glucosa y la convierte en glucosa-6-
fosfato.
3. La glucosa-6-fosfato se oxida a trifosfato de adenosina (ATP), que inhibe los
canales de potasio sensibles al ATP de la célula. Se aumenta también la proporción
ATP/ADP.
4. Disminuye la conductancia de la célula al K+.
5. Se despolariza la membrana celular.
6. Se abren los canales del calcio controlados por el voltaje, con la consiguiente
entrada de calcio en la célula.
7. El calcio estimula la fusión de las vesículas que contienen insulina con la membrana
celular.
8. Se secreta la hormona al líquido extracelular mediante exocitosis (mecanismo
enzimático de secreción de insulina).
  El canal de K+ sensible a ATP está constituido por dos proteínas:
 Receptor SUR de hipoglicemiantes orales.
 Proteína de canal de K+ rectificadora hacia el interior.

 Acción de la insulina: Para que la insulina inicie sus efectos en las células efectoras, ha de
unirse primero y activar una proteína receptora de la membrana de las células del tejido
blanco tales como músculo, adipocitos, hígado, SNC, eritrocitos, gónadas.

 Mecanismo del receptor insulínico: El receptor de insulina es una combinación de cuatro

subunidades, enlazadas a través de puentes disulfuro: dos subunidades alfa, que se
encuentran totalmente fuera de la membrana celular, y dos subunidades beta, que atraviesan
la membrana y sobresalen en el interior del citoplasma:

1. La insulina se une a la subunidad alfa, pero su unión con la subunidad beta causa la
autofosforilación de esta última.
2. La autofosforilación induce la actividad de una tirosina cinasa local.
3. Esta inicia una cascada de fosforilación hacia adentro que aumenta o reduce la
actividad de enzimas mediadoras de efectos de la glucosa sobre el metabolismo de
glúcidos, lípidos, proteínas.
4. Uno de los efectos de la estimulación insulínica es que la proteína transportadora de
glucosa (GLUT-4) se desplaza hacia la membrana de las células con lo que se produce
un notable incremento de la captación de glucosa.

 Efectos metabólicos de la insulina:

 Tiene efectos anabólicos:
 Promueve el depósito de energía.
 Promueve la síntesis de proteínas.
 Regula la homeostasis de la glucosa.
  Regula el metabolismo de los aminoácidos y lípidos.

 Efectos en el metabolismo de los CHO:

 Favorece la utilización de glucosa (oxidación y depósito).
 En el músculo y el adipocito estimula el transporte de glucosa, a través de la membrana
celular, y su utilización.
 Frena producción endógena de glucosa.
 Inhibe a la gluconeogénesis porque reduce la cantidad y la actividad de las enzimas
hepáticas necesarias para este proceso, además de frenar el catabolismo muscular al
disminuir la liberación de aminoácidos.
 Inactiva a la fosforilasa hepática encargada de degradar el glucógeno hepático a
glucosa, por lo que inhibe la glucogenólisis.

 Efectos en el metabolismo lipídico:

 Favorece la síntesis de triglicéridos y frena su hidrólisis.
 Disminuye la concentración de ácidos grasos libres en el plasma y su entrega al
hígado.
 Inhibe la cetogénesis hepática. Es considerada una hormona anticetogénica porque
reduce la movilización de los ácidos grasos hacia el hígado.
 Favorece el catabolismo de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ricas en
triglicéridos y quilomicrones por estimulación del sistema lipasa lipoproteico.
 Reduce el catabolismo de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).

 Efectos en el metabolismo de las proteínas:

 Aumenta la captación de aminoácidos por las células, como las del músculo.
 Favorece la síntesis de proteínas y evita su degradación.

 Efectos sobre la captación y la utilización de la glucosa por el encéfalo:

 El cerebro no tiene la capacidad de realizar metabolismo anaerobio, por lo que la
actividad neuronal depende de la glucosa y el O 2 principalmente. Su uso de los demás
sustratos energéticos, como las grasas, es posible, pero difícil.
 En su mayoría, las neuronas son permeables a la glucosa y pueden aprovecharla sin
que su transporte dependa de la insulina.
 La tasa metabólica neuronal exige mucha energía.
 Glucógeno almacenado es muy pequeño y su degradación aporta poca energía.
 El cese repentino del flujo sanguíneo cerebral o la glicemia <20 mg/dl producen pérdida
del estado de conciencia.
Péptido C:
 No posee acción biológica identificada.
 Su duración en sangre es mayor que la de la insulina.
 Su índice es útil para obtener la medida de la secreción de insulina.
Glucagón:
 Polipéptido grande compuesto por una cadena de 29 aminoácidos.
 Es sintetizado y secretado por las células alfa de los islotes de Langerhans.
  En 1923, Murlin y Kimball lo descubrieron.
 Regulación de su secreción:
 Sistema nervioso autónomo  Simpático estimula su secreción.
 La concentración de glucosa:
 Cuando disminuye la concentración de glucosa se estimula la secreción de
glucagón.
 Cuando aumenta la concentración de glucosa se inhibe la secreción de
glucagón.
 Opone su función a la de la insulina ya que, eleva la glicemia cuando la insulina provoca
disminución de las cifras de glucosa en sangre.
 Basta con 1 microg/kg de glucagón para elevar la concentración sanguínea de glucosa unos
20 mg/100 ml de sangre (un incremento igual al 25%) en 20min. Por este motivo, el glucagón
se conoce como hormona hiperglucemiante.
 Su vida media es de 3-6 minutos.
 Se elimina por vía hepática o renal.
 Mecanismo hiperglicemiante:
1. Por glucogenólisis: Donde la fosforilasa hepática cataliza la transformación de
glucógeno en glucosa.
2. Gluconeogénesis: Síntesis nueva de glucógeno y glucosa por el hígado a partir de
lactato, piruvato, aminoácidos y glicerol.
Resistencia a la insulina:
 Se define como la capacidad disminuida de la insulina endógena o exógena para mantener la
glicemia.
 Es un estado metabólico en el cual las concentraciones fisiológicas de insulina producen una
respuesta biológica inferior a la normal.
 Impide la actuación de la insulina en los tejidos periféricos como el músculo, hígado y tejido
adiposo, por lo que crea un aumento compensatorio de las cifras de insulina plasmática sin
producir hipoglicemia.
 Trae como consecuencia que cambia la acción protectora de esta hormona convirtiéndola en
un potenciador de riesgo de enfermedad cardiovascular.
 La resistencia a la insulina forma parte de una serie consecutiva de trastornos que se conoce
como «síndrome metabòlico», el cual se define por la presencia de tres o más de los
siguientes criterios:
1. Obesidad abdominal.
2. IMC > 30 en ambos sexos.
3. Triglicéridos  150 mg/dl.
4. Colesterol HDL bajo (♂<40 mg/dl y ♀<50 mg/dl).
5. Tensión arterial  130/85 mmHg o diagnóstico previo de hipertensión arterial.
6. GAA (Glicemia alterada en ayunas  100 mg/dl o diagnóstico previo de diabetes
mellitus).

 Clasificación de la resistencia a la insulina:

1. Tipo pre-receptor: La insulina es anormal o hay anticuerpo anti-insulina.
2. Del receptor: Los receptores son escasos o fijan poca insulina.
3. Post-receptor: Hay una traducción anormal de la señal o una incapacidad para activar
la tirosina cinasa del receptor.
  Mecanismos de resistencia a la insulina:
 Unión del receptor al sustrato de serina y no al de tirosina.
 Se interfiere la señal de la vía tirosonacinasa – Fosfatidil-inositol.
 Bloqueo del transporte de glucosa.
 Alteración en la acción de la insulina.

Valores de glucemia:
 Glucemia normal:

 Glucemia en ayunas va de 70 a 100 mg/dl.

 Glucemia durante una PTOG llega hasta 140 mg/dl.

 Glucemia en diabetes:
  Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl.
 Glucemia durante una PTOG ≥ 200 mg/dl.

 Glucemia en ayuno alterada:

 Glucemia en ayunas está entre 100-126 mg/dl.

 Glucemia durante una PTOG llega hasta 140 mg/dl.

 Glucemia durante una PTOG alterada:

 Glucemia en ayunas va de 70 a 100 mg/dl.

 Glucemia durante una PTOG es de 140-200 mg/dl.
Prediabetes: Hay una glucemia en ayunas o una PTOG alteradas o una combinación de ambas.
Diabetes mellitus:
 Desorden metabólico endocrino de múltiples etiologías y más frecuente, caracterizado por
hiperglucemia crónica debida a la resistencia periférica a la insulina, disfunción secretora de
esta hormona o ambas, lo cual produce alteración en el metabolismo de los carbohidratos,
grasas y proteínas y en un plazo variable lesiones macro o microvasculares, especialmente
en ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
 Existen dos grandes tipos según la OMS:
 Diabetes mellitus tipo 1:
 Afecta al 5% de los pacientes.
 Se caracteriza por una susceptibilidad genética hacia la enfermedad, seguida de
agresiones ambientales que provoca lesión autoinmunitaria por infiltración de los
islotes pancreáticos por monocitos, macrófagos, cel T citotóxicas, linfocitos T
citotóxicos activados que producen citocinas con destrucción de la célula β.
 Se inicia en la juventud.
 Puede ser:
1. Autoinmunitaria:
o Dependiente de insulina.
o Predisposición a cetoacidósis.
2. Idiopática (No inmunitaria):
o Dependiente de insulina por mecanismos no identificables.
o Carente de inmunomarcadores.

 Diabetes mellitus tipo 2:

 Afecta al 90% de los pacientes.
 Se caracteriza por alteraciones genéticas y metabólicas con déficit de
producción y disminución de la acción de la insulina que conlleva a resistencia a
la insulina endógena.
 No está mediada autoinmunitariamente.
 No predispuesta a cetoacidósis.
 Está precedida por un período de homeostasis anormal de la glucosa (GAA-
TGA).
 La insulino-resistencia + falla de las células beta conlleva a este tipo de diabetes.

 También se conoce otros tipos, tales como:

 Diabetes gestacional.
  Diabetes de tipo adulto que comienza en la juventud (MODY: matury onset diabetes of
the young). Se caracteriza por herencia autosómica dominante, un comienzo precoz de
hiperglicemia y trastorno en la secreción de insulina.
 Aquellas producidas por enfermedades pancreáticas, tumores, fármacos y síndromes
genéticos.

 Factores de riesgo: Algunos modificables y otros no.

Gráficos:

ANÁLISIS: Esta figura ilustra la progresión de la tolerancia alterada a la

glucosa a la diabetes tipo 2.

Las anormalidades metabólicas que caracterizan a la tolerancia alterada a

la glucosa están presentes al menos 4-7 años antes de que se tornan
evidentes y a menudo preceden el diagnóstico clínico de diabetes en 9-12
años.

La función de las células β en deterioro y la subsiguiente pérdida de

respuesta de la insulina dan lugar a una glucemia posprandial elevada.

Los niveles de glucemia en ayunas permanecen normales durante las

etapas iniciales de este ciclo y luego aumentan a medida que la diabetes
tipo 2 progresa.

La diabetes tipo 2 se caracteriza por resistencia continuada a la insulina,

deficiencia de insulina y deterioro de las células β.

ANÁLISIS: Contrastando con la liberación normal de insulina en respuesta a

la glucosa intravenosa, en sujetos con diabetes tipo 2 prácticamente no hay
respuesta insulínica de primera fase.
 ANÁLISIS: Los valores de glucemia de los pacientes con diabetes tipo 2
estaban dentro del rango hiperglucémico postprandialmente y durante el
ayuno.

En pacientes con diabetes tipo 2, los niveles pico de glucemia

posprandial se alcanzan más tarde y tardan más en retornar a los
valores basales.

Criterios diagnósticos de diabetes mellitus:

 Poliuria: Se reduce la reabsorción de glucosa, por lo que su exceso se elimina por la orina, lo
que induce a una diuresis osmótica. Esto significa que el efecto osmótico de la glucosa en el
túbulo renal reduce mucho la reabsorción tubular de líquido. El resultado neto es una pérdida
masiva de líquidos con la orina, la deshidratación del compartimiento extracelular y la
deshidratación compensadora del compartimiento intracelular. El valor “umbral” conocido y a
partir del cual se pierde glucosa por la orina es de 180 mg/dl.
 Pérdida de peso, astenia (cansancio) y polifagia (consumo de grandes cantidades de
alimento): Por un cambio del metabolismo de CHO por el músculo en intento de corregir la
falla energética de la glucosa por deficiencia insulínica, que conlleva a una mayor utilización y
un menor almacenamiento de las proteínas y de la grasa.
 Polidipsia (aumento de la sed)
 Acidósis metabólica: El cambio del metabolismo de los CHO al de los lípidos en la diabetes
favorece la liberación de cetoácidos o cuerpos cetónicos, como el ácido acetoacético y el
ácido beta-hidroxibutírico, hacia el plasma; esta liberación es más rápida que su captación y
oxidación por las células de los tejidos.
Criterios diagnósticos según la OMS:
1. Síntomas clásicos de enfermedad (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso
inexplicable), más una determinación de glicemia en muestra sanguínea obtenida al azar (sin
tomar en cuenta la última comida), con cifras ≥ de 200mg/dl.
2. Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl.
3. Prueba de tolerancia glucosada en muestra sanguínea tomada a las 2 horas de haber ingerido
75 gs. de glucosa. Positiva > 200mg/dl(OMS), 180mgs/dl(ADA), 140mgs/dl(IDF). (Nota: ADA dice
≥).

4. Hb A1 C > 6,5% (Nota: ADA dice ≥).