21 Consentimiento Informado Optometría en Marco Contingencia COVID-19V2 (1) (2) Word
21 Consentimiento Informado Optometría en Marco Contingencia COVID-19V2 (1) (2) Word
21 Consentimiento Informado Optometría en Marco Contingencia COVID-19V2 (1) (2) Word
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El CONSENTIMIENTO INFORMADO se define como la aceptació n libre por parte de un
paciente de un acto diagnó stico o terapé utico, despué s de haberle comunicado
adecuadamente su situació n clínica.. Por lo anterior es importante que sea impreso y
diligenciado este CONSENTIMIENTO INFORMADO teniendo en cuenta las siguientes
indicaciones
2. INFORMACIÓN GENERAL
La Consulta externa, es un servicio ambulatorio para pacientes que requieren citas asignadas previamente para acceder a
atenciones médicas o prestación de servicio de salud
Si algún paciente (incluido personal de salud) presenta alguno de estos síntomas (1 al 7) no será admitido debido al riesgo,
recordemos que hay pacientes con síntomas leves o sin ellos que pueden ser portadores del virus. Se reagendará la cita en un
tiempo no inferior a 14 días, se indicará al paciente contactar a su EPS.
Asistir a la realización de consultas de Optometría, durante estas fechas conlleva un posible riesgo de contagio
por COVID 19.
Que la edad es un factor de riesgo potencial de adquirir la enfermedad y podría conllevar a complicaciones
mayores incluso hasta la muerte.
Que, en caso de tener síntomas como tos, temperatura mayor de 37.6 grados centígrados constante, dolor de
cabeza, dificultad para respirar, NO deberé asistir a consulta y/o procedimientos programados.
Que en caso de tener síntomas o signos oculares como conjuntivitis, ojo rojo, secreción, escozor, fotofobia
NO deberé asistir a consulta y/o procedimiento programado.
Que si he tenido contacto con personas diagnosticadas o sospechosas de COVID-19, NO deberé asistir a la
consulta y/o procedimiento programado.
Que si he tenido contacto con personas extranjeras o nacionales que hayan estado en el exterior en los últimos 14
días, NO deberé asistir a la consulta y/o procedimiento programado.
Me han solicitado ir a mi atención médica solo o de requerirse con un acompañante el cual debe ser mayor de
edad y no mayor de 70 años, el cual debe esperar en la sala de espera externa y debe
ELABORO/MODIFICO REVISO APROBO
Coordinador Nacional Calidad Coordinador Médico/ Dirección Científica Comité de
Calidad
permanecer después de la consulta y/o procedimiento el menor tiempo posible dentro de la sede y debe cumplir con
los requisitos anteriormente mencionados.
Que debo entrar al igual que todos los pacientes, al consultorio con tapabocas (mascarilla).
Que debe lavarme las manos antes y después de la consulta y/o procedimiento.
Que nos han solicitado no tocar superficies o tocar la menor cantidad de superficies posibles, guiado por el
personal de salud que realiza la atención.
Entendiendo y acatando lo anterior, autorizamos la realización de la consulta y/o procedimiento mencionado, eximiendo a
UNIVER de cualquier responsabilidad frente al riesgo que tengo en este momento, de un posible contagio por el virus
COVID-19.
Estoy consciente que, como primer responsable de mi salud, participo activamente en la disminución de mi riesgo de
contagio, siguiendo las recomendaciones que para esta pandemia, me han dado las autoridades sanitarias y la misma IPS
UNIVER, referentes a garantizar mi propia protección personal frente al virus, durante la prestación de mi servicio de salud
y así mismo doy fe que UNIVER para mi atención, ha extremado las medidas de bioseguridad con su personal y en todas
sus áreas con el fin de mitigar (moderar) el riesgo de contagio por COVID-19.
En constancia, el paciente y acompañante firman, aceptan que han sido informados y que asisten por voluntad propia
conociendo los riesgos a los que se someten durante la pandemia por COVID-19:
NOMBRE y R.M.
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ACOMPAÑANTE
NOMBRE NOMBRE
N. IDENTIFICACIÓN: N. IDENTIFICACIÓN:
4. EN CASO QUE EL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE DEPENDA DE UN TUTOR LEGAL O FAMILIAR:
Debido a que el paciente ha sido considerado no capacitado para aceptar o rechazar la consulta y/o procedimiento descrito, por todo
ello
Yo: con tipo de identificación con número
de cómo (parentesco) doy mi
consentimiento para que se realice la consulta y/o procedimiento, asumiendo los riesgos y complicaciones que puedan aparecer. Puedo
retirar este consentimiento cuando en bien del paciente lo estime oportuno.
5. DENEGACIÓN O REVOCACIÓN
Yo: con tipo de identificación con número
de , certifico que después de ser informada de la
naturaleza, consecuencias, riesgos y alternativas de la consulta y/o procedimiento arriba indicado, manifiesto libre y
conscientemente mi negación para la realización de ,
haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.
FIRMA: