Capítulo 60

Análisis de las deformidades

de las extremidades
David W. Lowenberg, MD

2. El patrón de progresión lineal (tipo I) es el más

I. Principios generales frecuente en las dismetrías congénitas de las ex-
tremidades; todos los métodos de predicción
A. Para detectar si hay una deformidad, deben conocerse los (Green-Anderson Growth Remaining Method,
parámetros normales de las medidas de las extremidades. Moseley Straight Line Graph, Paley Multiplier
Method) son aplicables únicamente a este patrón
B. Si el miembro contralateral no está afectado, puede lineal.
usarse como comparador; sin embargo, en determi-

5: Patología ortopédica pediátrica

nadas condiciones (p. ej., osteopatías metabólicas) el 3. Las alteraciones del crecimiento secundarias a frac-
miembro contralateral también es anormal. turas del fémur siguen habitualmente un patrón de
tipo III, mientras que el tipo IV es el más prevalente
C. Muchos casos de no consolidación acaban produ- en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
ciendo deformidad; las consolidaciones viciosas su-
ponen una deformidad por definición. 4. Cuando el trastorno del crecimiento no sigue un
patrón lineal, el tratamiento dirigido a la equi-
D. Las deformidades son más problemáticas en las ex- paración de los miembros debe individualizarse.
tremidades inferiores que en las superiores. Por esta razón, a veces es preferible igualar defi-
E. Se han establecido los valores normales de alineación nitivamente los miembros alargando el acortado
en las extremidades inferiores, que quedan reflejados una vez alcanzada la maduración esquelética para
en la Figura 1. equiparar su longitud con la extremidad contrala-
teral normal.
1. El eje mecánico en las extremidades inferiores dis-
curre entre el centro de la cadera y el centro de la H. Las deformidades que pueden encontrarse en una
cúpula del astrágalo. extremidad son la angulación, el desplazamiento, las
discrepancias de longitud y la rotación; todas ellas
2. Se considera que la alineación del miembro es pueden presentarse independientemente unas de las
ideal cuando este eje mecánico pasa por el centro otras.
de la rodilla.
F. Las deformidades en los niños se enmarcan en un
proceso dinámico que puede llevar a su empeora- II. Análisis de las deformidades
miento a medida que la extremidad crece. de las extremidades

G. Las dismetrías congénitas de las extremidades pue-

den adoptar cinco patrones evolutivos, tal y como A. Parámetros mecánicos
definió Shapiro (Figura 2). A la hora de plantear el 1. Los parámetros mecánicos esenciales que deben
tratamiento, es importante tener en cuenta que no compararse entre las extremidades de ambos la-
todas las dismetrías congénitas de las extremidades dos son las longitudes absolutas de los segmentos
siguen un patrón de crecimiento lineal. de los miembros, la longitud total comparativa y
1. Ciertos tipos de deformidad y trastornos del cre- la rotación total de cada uno.
cimiento señalan a algunos de los patrones de dis- 2. Las longitudes de los miembros y los parámetros
metría más claramente que a otros. de deformidad son independientes entre sí, lo mis-
mo que las deformidades de rotación; todos los
parámetros correspondientes deben medirse por
El Dr. Lowenberg o alguno de sus familiares inmediatos per- separado.
tenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones
científicas remuneradas para Stryker; han recibido regalías 3. Los parámetros de deformidad no rotatoria que
por consultoría o son empleados de Stryker y Ellipse Tech- deben medirse y compararse con el miembro con-
nologies; y han sido miembros del comité directivo, propie- tralateral en las proyecciones radiográficas apro-
tarios o asesores de la Foundation for Orthopaedic Trauma. piadas son (Figura 1, A):

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 Sección 5: Patología ortopédica pediátrica
5: Patología ortopédica pediátrica

Figura 1 Ilustraciones que muestran los valores medios

estándar (con sus correspondientes rangos) de la Figura 2 Gráfico que muestra la clasificación de Shapiro de
alineación normal de las extremidades inferiores. los diferentes patrones de alteraciones congénitas
A, Valores del alineamiento mecánico. B, Valo- del crecimiento a lo largo del tiempo. (Adaptada
res del alineamiento anatómico. MNSA: ángulo con la debida autorización de Shapiro F: Develop-
cuello-diáfisis medial; MPFA: ángulo femoral proxi- mental patterns in lower extremity length discre-
mal medial; aLDFA: ángulo femoral lateral distal pancies. J Bone Joint Surg Am 1982;64(5):639-651.)
anatómico; JLCA: ángulo de convergencia de la
línea articular; LDTA: ángulo tibial distal lateral;
MPTA: ángulo tibial proximal medial; LPFA: ángulo
femoral proximal lateral; mLDFA: ángulo femoral c. Ángulo femoral lateral distal anatómico.
distal lateral mecánico. (Reproducida con la debi-
da autorización de Paley D: Principles of Deformity C. Análisis de la alineación de las extremidades inferio-
Correction. Berlin, Germany: Springer-Verlag, res
2002, pp 1-17.)
1. El procedimiento básico para evaluar la alinea-
ción de las extremidades inferiores es una radio-
a. Ángulo femoral proximal lateral. grafía panorámica con carga de ambas piernas
desde las caderas hasta las rodillas, así como las
b. Ángulo femoral distal lateral mecánico. proyecciones anteroposterior y lateral reales de
c. Ángulo de convergencia de la línea articular. las zonas afectadas de la extremidad (Figura 3).

d. Ángulo tibial proximal medial. 2. Los ejes y ángulos mecánicos y anatómicos descri-
tos antes se miden sobre las radiografías. Pueden
e. Ángulo tibial distal lateral. así determinarse la localización de la deformidad
B. Parámetros anatómicos (fémur, tibia o línea articular por laxitud de los
tejidos blandos), su grado y su tipo.
1. Las medidas anatómicas de las extremidades de-
finen la alineación de los propios huesos y no ne- 3. Para localizar exactamente dónde radica una de-
cesariamente se corresponden con los parámetros formidad, hay que comparar los ejes mecánicos y
relativos al eje mecánico (Figura 1, B). generalmente también los anatómicos de ambas
extremidades.
2. Sin embargo, en una extremidad normal los pará-
metros mecánicos y los anatómicos deben dar los D. Desviación del eje mecánico
mismos valores distalmente a partir de la rodilla. 1. La desviación del eje mecánico se define como la
3. Los parámetros anatómicos característicos de las distancia que el eje mecánico está desplazado res-
extremidades inferiores son: pecto de lo normal para esa extremidad a nivel
del centro de la rodilla (Figura 4, A).
a. Ángulo cuello-diáfisis medial.
2. Este parámetro es de especial utilidad al plantear
b. Ángulo femoral proximal medial. el tratamiento del genu varum y del genu valgum.

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 Capítulo 60: Análisis de las deformidades de las extremidades

5: Patología ortopédica pediátrica

Figura 3 Ilustraciones que muestran cómo valorar la alineación de las extremidades inferiores. A, Técnica correcta de obtener
las radiografías anteroposteriores de ambas extremidades inferiores sosteniendo el peso. B, Técnica correcta de obte-
ner las proyecciones ortogonales reales de la pierna. (Reproducida con la debida autorización de Paley D: Principles of
Deformity Correction. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 2002, pp 1-17.)

Figura 4 Ilustraciones que representan la desviación del eje mecánico. A, La desviación del eje mecánico se mide a nivel de la
articulación de la rodilla y representa la distancia que el eje mecánico está desplazado respecto de lo normal para esa
extremidad. “Normal para la extremidad” se define según el punto por el que pasa el eje mecánico en la extremidad
contralateral no afectada o por un punto situado entre 0 y 6 mm medial al centro de la rodilla, según la informa-
ción de la que se disponga. B, Ejemplos de los efectos del desplazamiento de fémur y tibia sobre el eje mecánico de
la extremidad. MAD: desviación del eje mecánico. (Reproducida con la debida autorización de Paley D: Principles of
Deformity Correction. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 2002, pp 31-60.)

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 Sección 5: Patología ortopédica pediátrica

miento en las que no hay desviación del eje mecá-

nico del conjunto de la extremidad o es irrelevan-
te (Figura 5).
4. Las deformidades postraumáticas residuales más
frecuentes son las que afectan a la rotación.
F. Centro de rotación y angulación
1. Para determinar el punto exacto de la deformi-
dad, no solamente la zona de la extremidad en la
que se da, debe trazarse el centro de rotación y
angulación (CORA).
2. El CORA representa tanto el punto del espacio
en el que está localizado el eje de la deformidad
mecánica como el punto espacial virtual en el que
debe aplicarse la corrección máxima.
3. El CORA se determina a partir de los ejes mecáni-
cos de los segmentos de la extremidad (Figura 6).
4. Cuando el miembro afectado no muestra defor-
midad con desplazamiento y no hay otras de-
5: Patología ortopédica pediátrica

formaciones yuxtarticulares ni en otras zonas, el

CORA apunta exactamente al punto de deformi-
dad aparente.
Figura 5 Ilustraciones que muestran las deformidades de las
extremidades con desplazamiento acompañadas 5. En una deformidad con componentes de angula-
de deformidades con angulación. El desplazamien- ción y de desplazamiento (p. ej., consolidación vi-
to de parte de una extremidad puede tener efec-
tos compensador o aditivo sobre una deformidad
ciosa), el CORA no estará exactamente en la zona
angular, dependiendo del plano direccional del de deformación aparente. Esto se debe al efecto
desplazamiento. MAD: desviación del eje mecá- añadido del desplazamiento del segmento afecta-
nico. (Reproducida con la debida autorización de do, sea compensador o aditivo.
Paley D: Principles of Deformity Correction. Berlin,
Germany: Springer-Verlag, 2002, pp 31-60.) G. Evaluación en el plano sagital: Todas las medidas y
representaciones de los ejes realizadas en el plano
coronal (anteroposterior) deben repetirse en el plano
3. La medida de la desviación del eje mecánico com- sagital (lateral), aunque las deformidades en el plano
binada con la de los ángulos de orientación de la sagital de las extremidades inferiores se toleran me-
articulación correspondientes es de especial utili- jor.
dad para el tratamiento de las deformidades yux-
H. Deformidades de las extremidades superiores
tarticulares en el entorno de la rodilla.
1. A las extremidades superiores pueden aplicárseles
E. Deformidades diafisarias
los mismos métodos de análisis de las deformida-
1. Estas deformidades, especialmente las postrau- des que a las inferiores.
máticas, a menudo son mucho más que meros
2. Zonas donde puede haber deformidades postrau-
problemas de angulación. Es frecuente que vayan
máticas son los codos, por reducción inadecuada
acompañadas de desplazamientos o malrotacio-
de fracturas supracondíleas, y las muñecas, por
nes.
acortamiento y deformidad secundarios a reduc-
2. Las deformidades con desplazamiento contribu- ciones incorrectas de las fracturas del radio distal.
yen a las desviaciones del eje mecánico en cuantía
I. Reglas básicas: En la Tabla 1 se enumeran las reglas
por lo menos similar a las deformidades con an-
básicas que pueden ayudar al análisis de las radio-
gulación (Figura 4, B).
grafías ortogonales anteroposteriores y laterales para
3. Las deformaciones con desplazamiento que ade- caracterizar las deformidades de los miembros.
más presentan deformidades con angulación
1. Es importante recordar que las radiografías son
acompañantes pueden ser compensadoras, en las
representaciones bidimensionales de entidades
que los segmentos desplazados se desvían en sen-
tridimensionales.
tido contrario a la concavidad de la deformidad, o
aditivas, en cuyo caso los segmentos desplazados 2. Las deformidades de los miembros a veces no es-
distales se desvían hacia la concavidad. Por eso tán presentes exactamente en el plano coronal o
puede haber casos de deformidades angulatorias en el sagital, sino en localizaciones intermedias
compensadas por el componente de desplaza- entre ambos. Por eso, las deformidades con angu-

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 Capítulo 60: Análisis de las deformidades de las extremidades

5: Patología ortopédica pediátrica

Figura 6 Ilustraciones que muestran la manera de determinar el centro de rotación de la angulación (CORA). A, Se traza el eje
mecánico de la extremidad y se determina su desviación (MAD). B, Se miden el ángulo femoral distal lateral mecánico
(mLDFA), el ángulo de convergencia de la línea articular (JLCA) y el ángulo tibial proximal medial (MPTA) para la ex-
tremidad. Como el mLDFA está en el rango normal y el JLCA es paralelo, hay deformidad de la tibia pues, el MPTA es
anormal (74°). C, Como el eje mecánico del fémur es normal, puede prolongarse hacia abajo la línea del eje mecánico
del fémur para representar el eje mecánico de la tibia. D, El eje mecánico distal es la línea que va desde el centro del
tobillo paralela a la diáfisis de la tibia. El ángulo tibial distal lateral (LDTA) en este caso es normal. E, Puede definirse
el CORA como la intersección del eje mecánico proximal con el eje mecánico distal. Imaginando que se desplaza el seg-
mento distal a este nivel puede verse cómo cambia el punto de CORA. Mag: magnitud de la deformidad. (Reproducida
con la debida autorización de Paley D: Principles of Deformity Correction. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 2002, pp
195-234.)

lación pueden verse casi siempre simultáneamente 2. Las deformidades con angulación en niños con es-
en las radiografías anteroposteriores y laterales. queleto inmaduro pueden corregirse modulando
el crecimiento.
3. Si se aprecia una deformidad con angulación en
la radiografía anteroposterior o en la lateral o en a. Puede practicarse hemiepifisiodesis utilizando
ambas, el grado real de deformación es siempre placas con banda de tensión, tornillos transe-
igual o mayor que la suma de las dos deformida- pifisarios o grapas.
des.
b. La modulación del crecimiento requiere estrecho
seguimiento monitorizando la corrección de la de-
III. Tratamiento formidad y los cambios resultantes del eje mecánico.
3. La malalineación con rotación es la deformidad
A. Principios generales postraumática que se ve con más frecuencia; en
cambio, es la menos precisa de las variables que
1. Los defectos de alineación deben corregirse en el pueden medirse. Se valora casi siempre clínica-
siguiente orden: angulación, desplazamiento, lon- mente comparando la extremidad afectada con la
gitud, rotación. contralateral.

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 Sección 5: Patología ortopédica pediátrica

Tabla 1
Los cinco principios del análisis de las deformidades
1. El ángulo de deformidad real del hueso es siempre igual o mayor que el medido en las radiografías
2. Cuanto más próximos estén entre sí los valores de deformidad medidos en las radiografías anteroposterior y
lateral, más se acercará el plano de deformidad real al eje 45°
3. Los ángulos de deformidad iguales en las radiografías anteroposterior y lateral definen el eje de la deformidad
situado a 45°, siendo el grado exacto de la deformidad 1,43 veces el medido en las proyecciones anteroposterior
o lateral
4. Si la deformidad medida en la radiografía anteroposterior es de 0° significa que el plano de la deformidad está
a 90° de este plano y que la deformidad será la medida en la radiografía lateral; y viceversa
5. En la deformidades no hay relación directa entre angulación y desplazamiento, aunque el desplazamiento
puede tener efectos aditivo o compensador de la angulación sobre el eje mecánico de la extremidad

zamiento, longitud, rotación. Si se sigue este

orden es más fácil conseguir resultados más
predecibles en cuanto al restablecimiento de la
alineación del miembro.
5: Patología ortopédica pediátrica

b. Al corregir la rotación, especialmente si se

aplica un fijador externo, es posible encontrar
un desplazamiento residual (Figura 7). Este
desplazamiento se debe a que es inevitable que
el centro de la corrección de la rotación no co-
rresponda exactamente al centro del segmento
óseo que se rota. Este desplazamiento residual
debe corregirse.
2. Los métodos más modernos de fijación externa
Figura 7 Ilustraciones que muestran el desplazamiento re- permiten corregir simultáneamente todos los pa-
sidual. A, Esquema de la situación inicial en la que rámetros de deformidad sin tener que abordar
se muestra el hueso (círculo interior) con los teji-
dos blandos que lo rodean (círculo exterior) antes aparte el desplazamiento residual. Sigue vigente,
de la corrección de la rotación de la extremidad. en cualquier caso, la necesidad de seguir el orden
B, Desplazamiento del hueso tras la corrección de de corrección señalado.
la rotación de la extremidad. La posición excéntri-
ca del hueso en relación con el anillo de fijación 3. Las deformidades simples de las extremidades sin
provoca desplazamiento, que debe corregirse dismetría significativa pueden corregirse con éxi-
posteriormente. to casi siempre mediante clavos intramedulares
fresados o con placas y tornillos de osteosíntesis.
4. Se han publicado diversos valores de deformi- 4. Independientemente del método de fijación, sigue
dades por malalineación aceptables para las ex- siendo decisiva la planificación preoperatoria cui-
tremidades inferiores, pero no se ha establecido dadosa elaborando las plantillas adecuadas.
ningún límite para la máxima deformidad con ro- 5. Cuando se corrige el eje mecánico en el genu va-
tación aceptable para una extremidad inferior. De rus, la corrección ideal clásica aconseja dejar el
todos modos, cualquier deformidad con rotación eje mecánico en un determinado punto situado
de la pierna mayor de 10° se tolera mal. sobre el borde externo de la meseta tibial, que se
B. Técnicas quirúrgicas conoce como punto de Fujisawa. La corrección
hasta este punto generalmente permite la distri-
1. Orden de la corrección. bución óptima de las cargas sobre el eje mecáni-
a. Las deformidades de alineación deben corre- co en la afectación del compartimento interno
girse en el siguiente orden: angulación, despla- sintomática.

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Puntos clave a recordar

1. El eje mecánico en las extremidades inferiores dis- 5. Como la angulación es un fenómeno independiente
curre entre el centro de la cadera y el centro de la del desplazamiento, la zona aparente de deformi-
cúpula del astrágalo. Se considera que la alineación dad puede no corresponder exactamente al CORA.
del miembro es ideal cuando este eje mecánico pasa Es preciso, por ello, determinar con precisión el
por el centro de la rodilla. lugar de la deformación mediante radiografías pa-
2. Ante la sospecha de una alteración congénita del norámicas.
crecimiento de una extremidad, debe tenerse en 6. Las deformidades con rotación son las más frecuen-
cuenta su posible patrón evolutivo no lineal para tes después de los traumatismos.
decidir el momento adecuado de plantear el trata- 7. Al analizar una deformidad congénita, la dismetría
miento para igualar de los miembros. de las extremidades es un parámetro complementa-
3. Los tipos de deformidades que pueden encontrarse rio importante que debe evaluarse y proyectarse a
en una extremidad son la angulación, el despla- lo largo del tiempo.
zamiento, la longitud y la rotación. La rotación 8. El patrón de alteración del crecimiento y la deformi-
en general se valora clínicamente, mientras que dad resultante no siempre evolucionan linealmente,
el resto se mide en las proyecciones radiográficas sino que pueden hacerlo siguiendo diferentes patro-
apropiadas. nes descritos.
4. Es importante recordar que las deformidades con

5: Patología ortopédica pediátrica

9. El orden de corrección de los defectos de alineación
desplazamiento pueden ser compensadoras o su- es: angulación, desplazamiento, longitud y rotación.
marse a una deformidad con angulación.

Bibliografía

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