Caso 2

Un paciente de 67 años de edad, de sexo masculino, sin antecedentes de comorbilidad,.

Paciente hace 4 semanas presentó con dolor abdominal agudo, localizado en epigastrio e
irradiado en hemicinturón, asociándose, fiebre, distensión abdominal, por los cual fue
llevado hospital de Lambayeque .En dicha institución se había presentado taquicárdico,
febril y hemodinámicamente descompensado. Estuvo hospitalizado en UCIN por 10 días
y manejado como pancreatitis aguda severa (amilasa 1800) de etiología no determinada.

Es dado de alta luego de 2 semanas y acude a control a mes de inicio de enfermedad,

motivo por el cual es derivado a HRDT, para manejo

Paciente hace 3 días presenta fiebre intermitente,T :39 °c , y dolor abdominal, en

mesogastrio y epigastrio, tipo pesadez,y sensación de bulto en hemiabdomen superior.

Ex físico. Se palpa tumoración a maniobra de galambos en epigastrio aprox 8cm

diam,dolorosa palpación profunda. No signos de irritación peritoneal .

HM 18,000 células/mm3 ); hematocrito, 42%; urea, 73 mg/dL; creatinina, 1,2 mg/dL;

glucemia, 145 mg/dL; bilirrubina total, 1,0 mg/dL; bilirrubina directa, 0,2 mg/dL;
transaminasas hepáticas normales y fosfatasa alcalina elevada.

1. Ud. como médico estaría conforme con los datos de la anamnesis. Que
preguntaría ud ???

Es importante preguntarle sus datos básicos y contactar un familiar del

paciente por si éste se encuentra en condiciones de responder algunas
preguntas, como el paciente no presenta antecedentes de
comorbilidades preguntarle sus antecedentes familiares, patológicos y
quirúrgicos, si algún familiar haya presentado pancreatitis, litiasis biliar
u otra enfermedad, también preguntarle sobre acerca de su dieta
rutinaria que alimentos consume mayormente, si consume alimentos
ricos en grasa y cuanto es su frecuencia de consumo, preguntarle si
consume alcohol con mucha frecuencia,también tipo de alcohol y si lo
hace cuánto consume diario, si es fumador cuantas cajetillas a diario,
preguntarle si ha consumido algunos fármacos como codeína, 6
mercaptopurina, simvastatina, etc., si ha vomitado(frecuencia,
contenido, volumen, tipo, olor, color, si ha tenido arcadas previas al
vómito) o presento nauseas y con qué frecuencia los tenía, y si en los
vómitos que presentaba podía notar algunas características como
residuos alimenticios, color amarillento (bilis), con respecto a sus de
laboratorio, es importante preguntarle si antes de ser trasladado a
emergencia había consumido algunos alimentos antes de sus
exámenes (Glucosa 145 mg/dl) ya que si no es así se le podría
considerar en un estado de pre-diabetes, también se le preguntaba
desde cuando inicio con las molestias del dolor y como empezó, si fue
de manera leve o insidiosa o de una manera fuerte o brusca y si
 anteriormente ya había presentado estas molestias, y si recurrió a un
C.S cuando presentó el dolor o no fue al centro de salud debido a que
le pasaron los dolores, también consultarle si ese dolor ha persistido
durante todo el día o si lo presentaba por momentos, también se le
puede preguntar si anteriormente le han hecho pruebas como punción
pancreática, colangiografía retrógrada (esto puede ser que haya
causado daño iatrogénico), preguntarle si presentó fiebre también
preguntarle si ha presentado dificultades en orinar, o algún aspecto
anormal.

2. Ud. como médico estaría conforme con los datos del examen físico .
Que preguntaría ud ???

Le faltan más datos, uno de ellos es la inspección del paciente, si bien es

cierto empezar desde cabeza y cuello viendo si presenta algunos
rasgos o lesiones, inflamación en los ganglios etc., también falta
signos vitales. Es importante haberle sacado el peso y su talla para su
IMC y determinar si el paciente está en un grado de obesidad ya que
sería uno de los criterios que se sospecharía del consumo alto en
grasas y con posibilidades de presentar diabetes (por su Glucosa
aumentado), también es importante haber inspeccionado el abdomen
por si presentaba algunas lesiones abdominales como signos de
hemorragia peritoneales como signo de Cullen o de Grey-Turner,
algunas várices, algunas cicatrices de cirugías, también se pudo haber
sacado el ECG para determinar su estado de conciencia, es importante
haberle realizado algunas otras maniobras como el método de Grott y el
método de Mallet Guy, dentro de los parámetros que presentaba se
pudo haber sacado la escala de BISAP (EDAD, UREA, SIRS,
TAQUICARDIA), que son parámetros que se pueden sacar fácilmente
sin necesidad de otros parámetros y determinar de forma inmediata su
severidad, también determinar algunas otras escalas para determinar si
hay algún FO y qué órgano sería (Score de Marshall). también con las
pruebas complementarias, si había dudas con respecto.

Datos básicos:

1) Varón 67 años
2) Dolor abdominal agudo en epigastrio irradiado en hemicinturón.
3) amilasa (1800)
4) Distensión abdominal
5) Taquicardia
6) Febril
7) Hemodinámicamente descompensado
8) Hospitalizado UCI x 10 días y manejado por P.A severa
9) Acude a control al mes del inicio de enfermedad
10)Fiebre intermitente 39ºC (hace 3 días).
11) Dolor abdominal en mesogastrio y epigastrio, tipo pesadez (hace 3 días)
 12)Sensación de bulto en hemiabdomen superior (hace 3 días).
13)Tumoración en epigastrio (8 cm de diámetro), dolorosa ha palpación
profunda.
14)Hm= 18 000 cel/mm3.
15)Hto = 42%
16)Urea = 73 mg/dl
17)Creatinina 1,2 mg/dl
18)Glucemia 145 mg/dl
19)Bilirrubina total = 1,0 mg/dl ; bilirrubina directa 0,2 mg/dl
20)FA= elevada

3. Problemas de salud ???

1) Antecedentes de Pancreatitis Aguda severa (1,2,3,4,5,10,11,14,16)

2) Masa en epigastrio (8cm) (12,13)
3) SIRS (5,10,14)
4) Hiperglucemia (18)
5) Uremia (16)

4. Hipótesis diagnóstica???? Que datos los sustentan

1) Absceso Pancreático Post pancreatitis aguda. (1,2,3,4,5)

2) Pancreatitis aguda severa por Neoplasia periampular.(2,4)

5. Diagnósticos diferenciales?? Que datos los sustentan

Pancreatitis aguda severa por Neoplasia periampular.

Plan Diagnóstico

Absceso Pancreático Post pancreatitis aguda

- ECOGRAFÍA abdominal (para descarte de litiasis biliar)

- TAC abdominal con contraste I.V (para determinar si existe necrosis y
determinarlo por los criterios de balthazar).
- RM/CPRM
- PAAF
- Hemograma
- Perfil renal
- Perfil hepático
- Coagulograma
- Perfil lipídico
- PCR
- Marcadores enzimáticos (Lipasa y amilasa)
- Cultivo
- Antibiograma
- Escala de SOFA
Pancreatitis aguda severa por Neoplasia periampular.

- Biopsia
- Hemograma
- Perfil renal
- Perfil hepático
- Coagulograma
- Perfil lipídico
- PCR
- Marcadores enzimáticos (Lipasa y amilasa)

Plan de Tratamiento

- Reanimación Hídrica
- Nutrición enteral Vía Nasoyeyunal.
- Analgesicos (opiáceos) para el dolor abdominal.
- Antibióticos empírico
- Drenaje percutáneo

6. Esquemas de tratamiento para el diagnóstico establecido

1. Reposo en cama
2. NPO
3. Colocación de Sonda Nasoyeyunal (al 5to día)
4. Diuresis c/24h
5. Control de SV C/H y ECG
6. Hidratación:, NaCl 9% x1000, 1 L a chorro luego 20 gotas/min
7. Tramadol 100 mg EV
8. Metamizol 1gr. Amp. EV
9. Dimenhidrinato 50 mg EV
10. Ciprofloxacino 200mg c/12h+Metronidazol 500mg c/8h x 2 semanas o
Imipenem 500 mg/6h x 14 días
11. Drenaje percutáneo
12. Soporte Nutricional
13. Cirugía por laparotomía
 CASO 4
Paciente varón de 50 años

ANTECEDENTES PERSONALES: Sin alergias conocidas. Síndrome depresivo en

tratamiento con lorazepam, zoplicona y mirtazapina (antidepresivo tetracíclico). No presenta
hábitos tóxicos. No se conoce hipertensión arterial, diabetes mellitus, ni dislipemias.

Paciente que presenta, de forma brusca, dolor en epigastrio. moderada intensidad, con
náuseas y vómitos de contenido alimenticio , Acude inicialmente a C.S , donde se detecta
ictericia, hiperbilirrubinemia (BT: 3,4 mg/dL), amilasa: 3841 U/l) y (Cr 2,5 mg/dL, urea 64
mg/dL). Se realiza ecografía abdominal, que muestra colelitiasis múltiple sin dilatación de la
vía biliar, y TAC abdomino-pélvico que presenta páncreas edematoso, con desflecamiento
de la grasa peripancreática, y colecciones en ambos espacios pararrenales anteriores. Por
lo cual es trasladado al HRDT

EXPLORACIÓN FÍSICA:

PA. 140/70 mm Hg, FC 76 X° FR 24 resp/min, Sat O2 97%. Consciente, orientado e

hidratado, taquipnea superficial , Ictericia en piel y mucosas.

- Abdomen: globuloso, distendido, sin peristaltismo audible.

- Extremidades inferiores: sin edemas, pulsos pedios palpables y simétricos.
- Exploración neurológica: sin hallazgos patológicos
- Escalas de gravedad: Balthazar E con necrosis mayor al 50%, PCR 439 mg/L,
APACHE II ( 24 h) 10 puntos, SOFA (24h) :5 puntos . Ranson 3 puntos,

1. Ud. como médico estaría conforme con los datos de la anamnesis. Que
preguntaría ud ???

De acuerdo a los datos presentados, tiene casi todos los datos complementarios
completos, pero también se pudo haber preguntado si antes de su tratamiento
de su Sx. depresivo, solía consumir alcohol (en muchos casos alguien que
sufre depresión suelen consumir bebidas alcohólicas y después de la terapia
suele dejarlo pero no implica que nunca lo haya consumido), también
preguntarle sobre sus antecedentes familiares, si algún familiar suyo haya
presentado también enfermedades biliares, hepáticos, litiasis u alguna otra
comorbilidad; también haberle preguntado sobre el dolor abdominal, si empezó
de manera leve y luego fue aumentando, si fue la primera vez que presentaba el
dolor o ya ha sido hace tiempo, y si fue hace tiempo si recurrió al centro de
salud en ese instante o cuando le pasó ya no recurrió al C.S, preguntarle si el
dolor persiste todo el día o calmo en algún momento, y si calmó con algún
factor como vómitos o al comer e ingerir algún alimento. Es importante
preguntarle si los examenes complementarios (amilasa o TAC lo sacaron en el
momento que ocurrió el primer dolor abdominal o fue días después cuando fue
más intenso), tambien preguntarle sobre sus hábitos alimenticios, si consumía
bastantes grasas (que no necesariamente debe estar obeso por consumo de
grasas) y con cuanta frecuencia, tambien sobre su color amarillento (ictericia)
si notó que ya lo presentaba hace tiempo, o lo presentó cuando ingreso al
HRDT, preguntarle tambien si ha presentado alguna dificultad para orinar o si
 notaba algún color anormal en la orina, y tambien si ha defecado con
normalidad o si noto algun aspecto extraño como heces (acolia).

2. Ud. como médico estaría conforme con los datos del examen físico . Que
preguntaría ud ???

En el examen físico se pueden haber sacado algunos otros datos, como la escala
de glasgow, para observar en qué estado de conciencia se encuentra el
paciente, posteriormente podemos pasar a la inspección empezando desde la
cabeza y cuello, si presenta alguna inflamación de los ganglios, llegando al
tórax, observar si existen anomalías en la auscultación cardíaca (si son o no
rítmicas o si hay algún soplo anormal) a nivel pulmonar si existe alguna
anormalidad en la ventilación pulmonar y abdomen observar si presenta
algunas varices, si presenta alguna hipersensibilidad a nivel del abdomen , es
importante haber realizado algunas maniobras como la Maniobra de Pron (para
averiguar si existe o no signo de Murphy +), también falta una inspección más
rigurosa y los signos vitales.

Datos básicos.

1) Varón 50 años
2) Sindrome depresivo
3) Tratamiento con lorazepam, zoplicona y mirtazapina
4) Sin hábitos tóxicos ni comorbilidades
5) Dolor en epigastrio, moderada intensidad.
6) Náuseas y vómitos con contenido alimenticio.
7) Ictericia en piel y mucosas
8) Hiperbilirrubinemia (BT= 3,4 mg/dl)
9) Amilasa (3841 U/l)
10) Creatinina (2,5 mg/dl)
11) Urea (64 mg/dl)
12) colelitiasis múltiple, sin dilatación de vía biliar.
13) TAC abdomino-pélvico que presenta páncreas edematoso, con desflecamiento
de la grasa peripancreática
14) PA: 140/70
15) Taquipnea superficial (24 rpm)
16) Abdomen: globuloso, distendido, sin peristaltismo audible
17) Balthazar E con necrosis mayor al 50%
18) PCR: 439 mg/L
19) APACHE II ( 24 h) 10 puntos
20) SOFA (24h) :5 puntos
21) Ranson 3 puntos.

3. Problemas de salud ???

1) Pancreatitis aguda severa (CTSI) (5,6,9,13,16,17,18,19,20,21,)

2) Colelitiasis múltiple(5,6,7,8,12,16)
3) Ictericia (7,8)
4) Taquipnea (15)
5) Uremia (11)
6) Síndrome depresivo (2,3)
 4. Hipótesis diagnóstica???? Que datos los sustentan

Sepsis por PA necrotizante (1,2,3,4,5,6)

Colangitis por E. coli (2,3,5)

5. Diagnósticos diferenciales?? Que datos los sustentan

Colangitis por E. coli

Plan Dx

Clínico (Sospecha)
Pruebas complementarias:
● Ultrasonido transabdominal
● Ecografía Abdominal
● Ecoendoscopia
● Hemograma
● Perfil hepático
● Amilasa
● Resonancia magnética de la vía biliar
● Colangiografía
● TAC abdominal
● Radiografía de tórax (por la taquipnea presentada)
● Urea
● Creatinina

Plan de Tto 1

- Reanimación Hídrica
- Nutrición por sonda Nasoyeyunal.
- Analgesicos (opiáceos) para el dolor abdominal.
- Antibióticos (después de 14 días en caso de confirmación de infección).

Plan de Tto 2

● CPRE
● Colocación de prótesis endobiliares

6. Esquemas de tratamiento para el diagnóstico establecido

1. Reposo en cama
2. NPO
3. Colocación de Sonda Nasoyeyunal (al 5to día)
4. Diuresis c/24h
5. Control de SV C/H y ECG
6. Hidratación: NaCl 9% x1000, 1 L a chorro luego 20 gotas/min
7. Soporte Nutricional
8. Tramadol 100 mg EV
9. Dimenhidrinato 50 mg EV
10. Imipenem 500 mg/6h x 14 días (Si hay necrosis infectada se da antes, si
no hay necrosis se da a los 14 días si se sospecha de infección).
11. Colecistectomía
12. Observar evolución.