CRISTALURIA :

APUNTES SOBRE LITOGENESIS Y DETERMINACION

DEL RIESGO LITOGENO
 Túbulos colectores principales

Dirección de la orina

Aspecto de la Placa Cribosa en formato tridimensional

Representación grafica formación y evolución de los CÁLCULOS PAPILARES (corte sagital)

Calculo heterogéneo
multinucleado

Calculo
homogéneo

Diferentes tipos de
promotores nucleares Calculo Calculo Calculo Calculo heterogéneo
heterogéneo heterogéneo heterogéneo con un hueco
con núcleo con núcleo con núcleo interno mas/menos
céntrico e central y el
excéntrico y excéntrico e
promotor en su
exterior interno interno
interior
 CASCADA DE ACONTECIMIENTOS EN LA LITOGENESIS
A FAVOR EN CONTRA

PROMOTORES SOLUTOS

SATURACION INHIBIDORES
DISMETABOLIAS

SOBRESATURACION

CRISTALES - DIURESIS
- FLUJO
CAPACIDAD CRECIMIENTO URINARIO
MACLACION CRISTALES

MACLACION /AGREGACION

MATRIZ NUCLEADORA RETENCION

CONVERSION
CALCULO
 Relación entre las fases cristalinas y el pH urinario

Urato monosódico

Acido úrico

Oxalato Ca dihidratado

Oxalato Ca monohidratado

Fosfato ortocálcico (Brushita)

Apatitas

Estruvita (FAM)

Urato monoamónico

pH
4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0
 PROMOTORES

PROMOTORES NUCLEARES PROMOTORES PRINCIPALES

Cálculos Cálculos CISTINA OXALATO

Heterogéneos Homogéneos
BRUSHITA CALCIO

Ciertos CQ ACIDO URICO

APATITAS

CISTINA
Compuestos químicos (CQ) (>98%)
Elementos orgánicos
CQ neoformados BRUSHITA
(90-95%)
Cuerpos extraños
OCM (50-60%)

APATITAS (10-20%)

OCD octa (<10%)

 INHIBIDORES

MOLECULAS SIMPLES MOLECULAS COMPLEJAS

(bajo peso molecular) (alto peso molecular)

Citratos Hipo-CIT <320mg/día P-TH

GAG
Mg Hipo-Mg <140mg/día Uropontina
Zn Nefrocalcina
Pirofosfatos
CAPACIDAD DE MACLACION CAPACIDAD AGREGACION

OCM
APATITAS
BRUSHITA
CISTINA
CISTINA
ACIDO URICO
ACIDO ÚRICO
OCM
OCD
OCD
…………………….
BRUSHITA
FAM
Maclas simples Luz ordinaria
Maclas complejas
Macla simple de cristales
de OCD dodecaedricos

Agregado gigante de cristales OCDdode

Agregados clásicos de OCM
 OCM

OCD octa
 NUCLEACION HOMOGENEA B : Composición OCM
A : Composición Cistina

Núcleo céntrico
Núcleo excéntrico compacto
CALCULOS HOMOGENEOS
CALCULOS HOMOGENEOS
Promotor nucleador: Urato monosódico cristalino NUCLEACION HETEROGENEA

Promotor secundario: OCM

NUCLEACION HETEROGENEA Zona recubierta B
por AU

Núcleador excéntrico Urato monosodico

A
UNa

Cubierta externa
recubierta por
OCM CA + FAM

Núcleo céntrico
de OCM

Brushita
 Dos ejemplos de Promotor nucleador: Hidroxi-apatita

Promotor secundario en ambos cálculos: OCM

Promotor nucleador: Oxalato cálcico
monohidratado con núcleo compacto (SEM)

Promotor secundario: Acido úrico

Calculo con núcleo céntrico Promotor nucleador : Restos tubulares

Promotor principal secundario : Oxalato cálcico monohidratado

 Calculo binucleado con el mismo promotor nucleador

Compuesto principal secundario : OCM

OCM
Promotor nucleador: Restos tubulares

Promotor secundario : OCM

 Promotor nucleador : Coagulo hemático

Compuesto principal secundario: OCM

 Promotor nucleador: Hidroxi-apatita

Promotor múltiple : Coagulo hemático + Apatita

Compuesto principal secundario:

Crecimiento homogéneo de Hidroxi/
Carboxi-apatita

Promotor nucleador: Hematíes calcificados

Promotor nucleador: Urato monoamónico en ambos casos

Promotor principal secundario: FAM + Hidroxi / Carboxi-apatita

Promotor nucleador: Coagulo de Mucina

Compuesto principal secundario: Hidroxi/Carboxi-apatita

Promotor nucleador: Cuerpo extraño

Promotor principal secundario:

Hidroxi + Carboxi-apatita + Estruvita
 CALCULOS DE INFECCION

DESCENDENTE ASCENDENTE
Carboxi- (80%) + Hidroxi-apatita

Fosfato amonico-magnesico

Urato monoamónico
Promotor nucleador: Carbo-Hidroxiapatita + FAM + UNH4
 CALCULO DEL VOLUMEN CRISTALINO GLOBAL (VCG)

Un poco de historia………..

……. es mucho mas importante detectar 1 cristal de 50µ que 50 de 1µ…..

M. Daudon, 1984
 PARAMETROS DE VALORACION EN LAS CRISTALURIAS

OCD OCM / BRU AU

TAMAÑO < 5 (MP)

(µ) 5-10 (P) < 10 (MP)
10-15 (M) 10-15 (P) < 30 (MP)
15-30 (G) 15-30 (G) 30-80 (G)
> 30 (GI) > 30 (GI) >100 (GI)

ESPESOR octaédrico < 0,2 (F) < 0,2 (F)

dodecaedrico > 0,3 (G) 3-6 (G)
> 7 (MG)

NUMERO < 1 por campo (escasos)

(x 400) 1-5 por campo (bastantes)
> 5 por campo (abundantes)

MACLACION / NULA
AGREGACION < 25 % (BAJA)
25-75 % (MEDIA)
> 75 % (ALTA)

MP = MUY PEQUEÑO P = PEQUEÑO M = MEDIANO G = GRANDE GI = GIGANTE

F = FINO G = GRUESO MG = MUY GRUESO
PROPUESTA DEL Prof. M. DAUDON, LABORATOIRE
DES CRISTAUX, HOSPITAL NECKER, PARÍS EN 2005

Calcular el Volumen Cristalino Global (VCG)

PREPARACION DE LA ORINA Y MICROSCOPIO PARA DETERMINAR EL “VCG”

1 - Colocar 10 ml de orina, previamente agitada con suavidad, en un tubo de base redonda

preferiblemente.

2 – Centrifugar a 400g no mas de 1 minuto

3 – Decantar en una sola maniobra para un volumen restante en el tubo ± 0,4 ml

4 – Resuspender el sedimento gentilmente

5 – Tomar 25 µL y colocarlo en un porta cubriéndolo con cubre de 20 x20 mm

6 – Examinar al microscopio con objetivo en seco de x40 y ocular x10

7 – Contar el número de cristales en al menos 20 campos microscópicos. Sacar la media (N).

8 – En estas condiciones puede transformarse con la siguiente igualdad: N/HPF = 4,8N/µL

9 – La medición del/los diámetro/s del cristal puede realizarse de diversas formas según disponibilidad
económica
OXALATOS

Oxalato cálcico dihidratado octaedrico

Oxalato cálcico dihidratado dodecaedrico

Oxalato cálcico monohidratado

CISTINA

BRUSHITA (Ortofosfato calcico)

ACIDO URICO
VALORES LIMITE DE “VCG” CON NULO / MUY BAJO RIESGO LITOGENO

OCD Hasta 4.000 µ3 / mm3 (Daudon)

OCM Hasta 3.000 µ3 / mm3 (Daudon)

CISTINA Hasta 3.000 µ3 / mm3 (Daudon)

CISTINA Hasta 5.000 µ3 / mm3 (Dalet)

BRUSHITA Hasta 13.000 µ3 / mm3 (Dalet)

ACIDO URICO Hasta 20.000 µ3 / mm3 (Dalet)

 VALORACION DEL RIESGO LITOGENICO SEGÚN RESULTADOS DEL “VCG”

VALORES “VCG” RIESGO LITOGENO ACTIVIDAD LITOGENICA*

Punto de Corte (PC)

Inferior PC NULO / MUY BAJO NULA

Superior 2 veces PC BAJO BAJA

Superior 3-5 veces PC ELEVADO MEDIA

Superior 5-10 veces PC MUY ELEVADO MUY ALTA

Superior 10 veces PC EXTREMO MAXIMA

•La actividad litogenica indica la velocidad de crecimiento de un calculo que a su vez

se relaciona en proporción directa con la presencia de maclas/agregados, su numero
por microlitro, su tamaño y complejidad..
 UNIDADES CRISTALINAS MACLAS / AGREGADOS

Oxalato cálcico dihidratado octaédrico Oxalato cálcico monohidratado

Oxalato cálcico dihidratado dodecaedrico Brushita

Cistina Oxalato cálcico dihidratado octaédrico

Acido úrico Oxalato cálcico dihidratado dodecaedrico

Cistina

Acido úrico
CRISTALES AISLADOS
 CRISTALES AISLADOS

SERIE OXALATOS (Formulaciones Dr. M. Daudon)

Oxalato cálcico dihidratado octaédrico (OCDocta)

Facies 1 : VCG = N x D3 x 0,10 µ3 / mm3

 Oxalato cálcico dihidratado octaédrico
10µ

Facies 1 : VCG = N x D3 x 0,10 µ3 / mm3

Calcular el riesgo litógeno suponiendo que N = 4 x

HPF (que equivalen a 4 x 4,8 = 19,2 µL. El diámetro
(D) corresponde a la media de los cristales de la
(30+30+22=27,3mm). Transformar D obtenido en
“mm” a “µ” mediante la ayuda de la barra de
referencia 27,3 x 10/11 = 24,8 µ con una sencilla
regla de tres. Aplicar la formula.

VCG : 29.300 µ3 / mm3 (Riesgo MUY-ALTO)

CRISTALES AISLADOS

Oxalato cálcico dihidratado dodecaedrico (OCDdode)

Facies 2A : VCG = N x D3 x 0,17 µ3 / mm3

Facies 2A : Dos ejemplos de cálculo del VCG

N = 30 µL D = 35 µm

VCG = 30 x 253 x 0,17 = 79.687 µ3 / mm3

N = 60 µL D = 15 µm

VCG = 60 x 153 x 0,17 = 34.425 µ3 / mm3

SERIE OXALATOS (Formulaciones Dr. M. Daudon)

Oxalato cálcico dihidratado dodecaedrico (OCDdode)

Facies 2B : VCG = N x D3 x 0,25 µ3 / mm3

Facies 2B : Dos ejemplos de cálculo del VCG

N = 5 µL D = 45 µm

VCG = 5 x 453 x 0,25 = 113.906 µ3 / mm3

N = 10 µL D = 20 µm

VCG = 10 x 203 x 0,25 = 20.000 µ3 / mm3

SERIE OXALATOS (Formulaciones Dr. M. Daudon)

Oxalato cálcico dihidratado dodecaedrico (OCDdode)

Facies 2C : VCG = N x D3 x 0,50 µ3 / mm3

 VCG = 10 x 203 x 0,25 = 20.000 µ3 / mm3

Ejemplos sobre el cálculo del VCG correspondiente a la facies 2C

Figura 4 N = 2 µL D = 30 µm
OCD dodecaedrico
Facies 2C : VCG = N x D3 x 0,50
VCG = 2 x 303 x 0,25 = 13.500 µ3 / mm3

N = 5 µL D = 18 µm

VCG = 5 x 183 x 0,5 = 14.580 µ3 / mm3

N = 15 µL D = 12 µm

VCG = 15 x 123 x 0,5 = 12.960 µ3 / mm3

 CISTINA

1- Cristales Laminares (Hexágonos) :

VCG = N x D2 x 0,65 µ3 / mm3 (Formula Dr. M. Daudon)

D

VCG = N x 3 x L x Ap µ3 / mm3 (Formula Dr. F. Dalet)

Ap

L
 CISTINA

2 - Cristales gruesos (Prismas hexagonales)

VCG = N x D2 x H x 0,65 µ3 / mm3 (Formula Dr. M. Daudon)

Ap
VCG = N x 3 x Ap x L x H µ3 / mm3 (Formula Dr. F. Dalet)

L
H
H

H Ap

N = Numero x µL
Ap = Apotema (µ)
L = Longitud lado hexágono (µ) L
L
H = Altura prisma (µ)
 H Ap

Luz polarizada

Ap = Apotema
L = Lado del hexágono
H = Grosor del prisma
ACIDO URICO (Formulaciones Dr. Dalet)

Facies 1 : Cristales Laminares (Rombos)

Rombos regulares / irregulares:

VCG = N x A x B x 0,50 µ3 / mm3

 ACIDO URICO (Formulaciones Dr. Dalet)

H
Facies 2 : Cristales Gruesos (Prismas rómbicos)

VCG = N x A x B x H x 0,50 µ3 / mm3 A

B’ A

H
B

N = Numero x µL
A = longitud mayor entre vértices (µ)
B = Longitud menor entre vértices (µ)
MACLAS / AGREGADOS
Oxalato cálcico dihidratado octaedrico

VCG = 4/3 π r3 x N x f = 4,2 r3 x N x f µ3 / mm3

SERIE OXALATOS

Oxalato cálcico monohidratado (OCM)

VCG = N x L3 x 0,19 µ3 / mm3

N = Numero x µL
L = Longitud (µ)de la macla
1
Figura 5
OCM
VCG = N x L3 x 0,19

N = 3 µL L = 44 µm

VCG = 3 x 443 x 0,19 = 48.555 µ3 / mm3

N = 25 µL L = 10 µm

VCG = 25 x 103 x 0,19 = 4.750 µ3 / mm3

N = 0,5 µL L = 58 µm

VCG = 0,5 x 583 x 0,19 = 18.536 µ3 / mm3

Oxalato cálcico monohidratado

VCG = 4/3 π r3 x N x f = 4,2 r3 x N x f µ3 / mm3

VCG de OCD VCG de OCM VCG total OCD + OCM
VCG total OCD

VCG total OCM

 CISTINA A

Maclas tipo planas o cuasi planas

VCG = N x A x B x H (estimado) µ3 / mm3 (Dr. M. Daudon y F. Dalet)

B

N = Numero x µL
A = Longitud máxima de la macla (µ)
B = Anchura máxima de la macla (µ)
C = Altura estimada de la macla (varia entre 2-5µ)
MACLAS DE CISTINA
CISTINA VCG = 4/3 π r3 x N x f = 4,2 r3 x N x f µ3 / mm3
Calculo del VCG de las Maclas /Agregados de tipo esférico

ACIDO URICO VCG = 4/3 π r3 x N x f = 4,2 r3 x N x f µ3 / mm3

 VCG maclas/agregados tipo plano o cuasi plano

VCG = A x B x H x N µ3 / mm3

N = Numero x µL H
A = Longitud mayor de la macla (µ)
B = Anchura de la macla (µ)

H = Altura de la macla (µ), debe estimarse, si se utilizan

cubres, de 20x20mm y 25µL de sedimento. Alcanza
valores entre 2-4µ. Cifras superiores pueden darse si el
cubre una vez colocado queda inclinado. Puede llegar a
valoras de 10-11µ
MACLAS DE BRUSHITA
B A

C
 Ejemplos para la estimación del factor “f” según densidad de la esfera

f = 0,15-0,20

f = 0,01-0,05
f = 0,20-0,25 f = 0,15-0,20

f = 0,75-0,80
f = 0,60-0,65
f = 0,30-0,35
f = 0,70-0,75

f = 0,55-0,60 f = 0,60-0,65
No se puede calcular el VCG
CONSEJOS PRACTICOS PARA EL CALCULO DEL “VCG”

LABORATORIOS CON GRANDES RECURSOS

No da información
Microscopio acerca maclas y/o
automático agregados

- Numero cristales /µL

- Tamaño cristales (µ) Deben medirse
con cualquiera
de las opciones
posteriores

Apoyo Informático

Programa para calculo automático de:

- VCG para OCD octa y dode

- VCG para OCM
- VCG para CIS
- VCG para AU
- VCG para BRU
LABORATORIOS CON RECURSOS TIPO MEDIO

Microscopio con
conexión a pantalla

Colocar pegatina en la
pantalla a partir de medir
un leucocito (10µ)

Ejemplo
10µ

Hacer las mediciones con una regla

milimétrica transparente y establecer el Si la pantalla es la de un
tamaño del cristal o macla ordenador
transformándolo a micras

Es factible realizar los

cálculos de forma
automática
Transformar N x campo a El resto es aplicar
N/µL multiplicándolo por el las formulas
factor 4,7 correspondientes
 Oxalato cálcico dihidratado octaédrico
A

Facies 1 : VCG = N x D3 x 0,10 µ3 / mm3

Ejemplos del cálculo del VCG con pantalla

Caso A
Medir el diámetro del leucocito en la pantalla (11mm).
Sabemos que un leucocito en reposo tiene un diámetro
de 10µ. Medir el diámetro del cristal (30mm). Con una
regla de tres transformar los “mm” del diámetro en
micras (27,3µ). Supongamos que se ha contado 1 cristal
x campo que equivalen a 4,7 µL (N = 4,7 µL). Aplicar la
10µ
formula. :

VCG = 4,7 x 27,33 x 0,10 = 9.600 µ3 / mm3

Riesgo litogeno : MEDIO

Caso B
Medir el diámetro del cristal (57mm). Utilizando el mismo
visor micrométrico transformarlo a micras (51,8µ).
Supongamos que se han contado 1 cristal por campo que
equivalen a 4,7µL. Aplicar la formula.
VCG = 4,7 x 51,83 x 0,10 = 65.300 µ3 / mm3

Riesgo litogeno : EXTREMO

B
 Caso C

Caso C
Medir el diámetro del cristal (2,5mm). Con una regla de
tres transformar los “mm” del diámetro en micras (2,3µ).
En esta imagen se cuentan hasta 12 x campo que
equivalen a 12 x 4,7 µL (N = 56,4 µL). Aplicar la formula. :

VCG = 56,4 x 2,33 x 0,10 = 69µ3 / mm3

Riesgo litogeno : NULO

Supongamos ahora que el numero de cristales

detectados es de 700µL

10µ VCG = 700 x 2,33 x 0,10 = 850µ3 / mm3

Riesgo litogeno : NULO

Supongamos ahora que el numero de cristales

detectados es de 1.400µL

VCG = 1.400 x 2,33 x 0,10 = 1.700µ3 / mm3

Riesgo litogeno : NULO
LABORATORIOS CON RECURSOS MUY LIMITADOS

Imprescindible disponer
de un ocular micrométrico.
Dara el tamaño

El numero de cristales / maclas se

calcula contando al menos 20 campos Alternativa usar una
microscópicos y hacer una media cámara de Neubauer

Transformar N x campo a
N/µL multiplicándolo por el
factor 4,7

El resto es aplicar las

formulas correspondientes