CLINICA DE LA URGENCIA

LA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA

CONFECCIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS EN

PSIQUIATRÍA

Autores: Inés Sotelo - Claudia Beatti

Las historias clínicas son un instrumento de mucha utilidad para todos aquellos
que trabajamos con pacientes psiquiátricos. Confeccionar una historia clínica
implica recolección de datos del estado actual del paciente y de sus
antecedentes personales y familiares.

La obtención de datos debe hacerse en forma ordenada y debe dirigirse la

entrevista hacia la búsqueda de elementos que nos orienten hacia los
diferentes diagnósticos posibles y permitan guiar nuestra conducta futura.
Además, en ella consignaremos las modificaciones del cuadro clínico, por lo
podremos hacer una evolución comparativa del episodio que motiva la
consulta.

Las historias clínicas son un elemento de trabajo del equipo terapéutico, razón
por la cual todo lo que hagamos constar en ellas deberá ser comprensible para
el resto del mismo. A tal fin es de suma utilidad el manejo de la semiología
psiquiátrica; la misma es una herramienta a través de la cual podemos exponer
los síntomas y signos que representan el estado actual del paciente de una
forma más o menos objetiva.

Los síntomas son aquellos datos del padecer del paciente que son
manifestados subjetivamente por el mismo y que no podemos corroborar, por
ejemplo: la tristeza. Como signo designamos aquellos datos positivos que
nosotros podemos objetivizar, por ejemplo: la hiperbulia improductiva.

Estos síntomas y signos se agrupan en los síndromes; éstos no son

patognomónicos de ninguna patología y sólo nos orientan respecto del estado
actual del paciente. Es el reflejo sintético del examen psiquiátrico y es la visión
actual del estado del paciente. El diagnóstico sindrómico es dinámico y por
tanto su modificación es permanente y refleja la evolución del paciente.

En la historia clínica se harán constar los siguientes datos:

1) Datos de filiación: asentamos los datos personales del paciente y sus datos
de identificación. Incluiremos además en este apartado los datos de algún
familiar al que podamos recurrir en caso de que se requiera su colaboración
para con el tratamiento.

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2) Motivo de internación o consulta: aquí expondremos escuetamente las
causas que justifican la internación del paciente, aquellos elementos que nos
permiten dar cuenta de su indicación. En el caso de los tratamientos
ambulatorios, se dejará constancia de los motivos por lo cuales consideramos
necesario este tratamiento. Dichos motivos pueden coincidir o no con lo
expresado por el paciente como solicitud de tratamiento.

3) Enfermedad actual y antecedentes: en este ítem detallaremos y

profundizaremos los motivos de internación o tratamiento. Presentaremos la
forma en que el paciente se pone en contacto con nosotros. Haremos un
recorte del material obtenido durante la entrevista, transcribiendo aquellos
fragmentos de la misma que nos parezca que mejor representan la situación
actual del paciente. Estableceremos, si es posible, una secuencia cronológica
en la sucesión de hechos que condujeron a la situación presente.

Además de este recorte actual, incluiremos los antecedentes de su enfermedad

y los personales. Nos extenderemos en relación a otros tratamientos
psicoterapéuticos y/o psiquiátricos que el paciente haya recibido: número,
motivo, características, duración, y todos aquellos datos que podamos obtener
de los mismos. Se indagará en relación al consumo de sustancias psicoactivas
y las características de dicho consumo. En este ítem incluiremos también datos
en relación a otras enfermedades o tratamientos que esté recibiendo el
paciente.

De ser posible, se registrará el tipo de escolaridad, empleos desempeñados y

actividad social previa y posterior a los tratamientos; información orientada a la
detección de alguna patología en la infancia y a la tipificación de un trastorno
de personalidad, si existiera.

4) Estructura familiar y antecedentes: se registrará la composición familiar y se

señalará el grupo de convivencia del paciente. En el caso de que existan
enfermedades psiquiátricas en el grupo familiar, se especificará en lo posible el
diagnóstico y tratamiento que recibe y se establecerá el tipo de parentesco con
el paciente.

5) Examen psiquiátrico: en función de la entrevista, haremos una evaluación

del estado actual del paciente; lo que quedará plasmado en los diferentes ítems
del examen psiquiátrico, cada uno de los cuales se corresponde con una de las
funciones psíquicas. (Nos extenderemos en esta más adelante).

6) Diagnóstico sindrómico: este es el resultado de los datos positivos obtenidos

del examen psiquiátrico; esto es de los síntomas y signos allí consignados.
Este diagnóstico no nos dice nada de la patología misma del paciente. Al igual
que el punto anterior se irá modificando según la evolución del paciente y
podrán consignarse más de uno.

7) Diagnóstico nosográfico: este es el diagnóstico psicopatológico presuntivo

de la enfermedad del paciente según los datos que disponemos del estado
actual y sus antecedentes. En una primera evaluación siempre es presuntivo y
quedará confirmado o no con la evolución. Se podrá hacer constar más de uno.

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8) Diagnóstico de estructura: el mismo también es presuntivo ya que es difícil
expedirse en este punto con una sola entrevista.

9) Estudios complementarios: en caso que sea necesario, se solicitarán

estudios específicos para descartar alguna concomitancia somática; de todos
modos se solicitará una batería mínima tendiente a conocer el estado clínico
general del paciente.

10) Indicaciones terapéuticas: se pautará la conducta a seguir con el paciente.

EXAMEN PSIQUIÁTRICO

Si bien dividiremos las funciones psíquicas, debemos tener en cuenta que en la

práctica las mismas son difíciles de demarcar; muchas de ellas objetivan en
forma diferente un mismo fenómeno o son expresión parcial de una globalidad.
Asimismo, las modificaciones o alteraciones en una de ellas suelen ir
acompañadas de modificaciones en otras. Con esto quiero decir que la división
tiene una finalidad didáctica y apunta a la mejor comprensión, pero en la
práctica clínica la separación no es tan tajante. Por otro lado, más allá de lo
que uno pueda extraer de la bibliografía, la mejor manera de hacer una buena
semiología es entrevistar pacientes, muchos y detenidamente. Hay algo en la
semiología que resulta intransmisible.

CONCIENCIA

Resulta del funcionamiento conjunto de la actividad psíquica. Se constituye en

el registro permanente de nuestras experiencias personales y respecto del
medio. Es una superestructura dinámica que cambia constantemente dado que
recibe estímulos internos y externos en forma continua y esto le permite tomar
conocimiento de la situación. Su consecuencia es aprehender una situación.

Lucidez: es el completo estado de claridad de conciencia; implica que la

persona es capaz de reconocerse y reconocer el medio en el que se encuentra
y orientarse respecto de él. Para avanzar en esto nos vamos a detener en la
evaluación del nivel de orientación.

Orientación: evaluamos la orientación en dos esferas fundamentales: la

orientación autopsíquica que es la capacidad de reconocerse y de orientarse
en la persona. Para evaluar este ítem interrogaremos en relación a los datos
personales: edad, nombre completo, fecha de nacimiento, ocupación, grupo
familiar, estado civil.

La orientación alopsíquica es la orientación en tiempo y espacio. Se evaluará

la capacidad del paciente de reconocer el lugar y el momento en el que se
encuentra. Las preguntas que se le hagan se orientarán en este sentido: dónde

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está, en qué lugar, qué día es, qué año, qué estación se corresponder con esta
época, quién es el presidente, etc.

Vigil: es aquel paciente que mantiene el estado de alerta y puede captar los
estímulos a los que lo exponemos pero no puede orientarse en algunos de los
aspectos a los que hice referencia arriba. Decimos entonces que el paciente se
encuentra vigil, parcialmente orientado.

Los estados de conciencia que siguen corresponder a un deterioro progresivo

de la misma, con una capacidad cada vez más disminuida para responder a los
estímulos y conectarse con el medio.
En orden de profundización de este deterioro, pasamos a la confusión, el
estupor y finalmente el coma donde, según el grado del mismo, concluimos en
una falta absoluta de respuesta a los estímulos.
En todos estos casos, en los que detectamos un deterioro del nivel de
conciencia, estamos obligados a descartar una patología orgánica. La mayoría
de estos estados deficitarios del nivel de conciencia son una urgencia médica:
de no ser detectados precozmente conducen al coma y a la muerte.

ASPECTO

Es la forma en que se presenta el paciente, cómo es su imagen. Tomamos

como parámetros su vestimenta, su expresión y su higiene. En función de esto
podemos decir que el paciente se encuentra:

Aliñado: se presenta con una ropa adecuadamente combinada y acorde con la

época del año. Se encuentra limpio y prolijo.

Desaliñado: algo en su presentación no resulta adecuado.

Bizarro: tiene sus prendas combinadas en forma inadecuada o tiene

accesorios extravagantes o excesivos.

Otros: adelgazado, facies melancólica o algún otro dato que llame

objetivamente la atención respecto de su modalidad de presentación.

ACTITUD

Es la disposición que presenta el paciente a la entrevista. Cómo se contacta

con nosotros.

Colaborador activo: el paciente se presenta dispuesto al interrogatorio,

responder afablemente y al entrevistador le resulta sencillo obtener los datos
que solicita.

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Colaborador pasivo: el paciente participa menos a gusto de la entrevista.
Cuesta obtener los datos del mismo; responde brevemente y hay que insistirle
con las preguntas.

Reticente: es aquel que responde a las preguntas pero se observa cierto grado
de suspicacia y desconfianza en relación a determinados temas acerca de los
cuales se niega a responder. Dice por ejemplo: “¿Por qué me pregunta eso?
De esto no quiero hablar. Ya le dije que no quería que toquen ese tema”.

ATENCIÓN

Es la polarización o dirección de la actividad psíquica destinada a la captación

de un objeto o situación con el fin de lograr el conocimiento. Es el paso
indispensable para la aprehensión de un objeto o situación.

Formas de atención (ambas formas de expresión son modalidades de un

mismo proceso):
Espontánea: es la forma más rudimentaria de la atención y depende mucho de
la característica del estímulo, por lo que se la llama pasiva o sensorial. Es de
duración breve. Es la atención que se pone en juego, por ejemplo, ante un
relámpago.

Voluntaria: supone una intención, una finalidad. Es activa y por lo tanto es

fatigable. Dura más tiempo. Es la atención que utilizamos, por ejemplo, al
estudiar.

Tengamos en cuenta que son prácticamente inseparables, que entre estas

formas de atención hay equilibrio y que la valoración cuantitativa suele ser
engañosa. Por otra parte, la atención es un momento de conciencia y todo lo
que altera a ésta genera trastornos en la atención.

Aprosexia: es la falta absoluta de atención. Esto es poco frecuente en los

pacientes psiquiátricos; puede observarse en los pacientes con demencias
profundas aunque aún en estos se puede lograr cierto grado de respuesta con
una estimulación intensa. En quienes sí observamos aprosexia es en los
pacientes comatosos.

Hipoprosexia: es la disminución del nivel de atención en grados varios.

Ejemplos: pacientes oligofrénicos, demencias, confusión mental.

Hiperprosexia: es una hiper actividad de la atención. Los pacientes están

excesivamente alertas a todo lo que ocurre en el medio, captan mayor cantidad
de estímulos en una unida de tiempo. La consecuencia de ello es una menor
profundización en cada uno. Ejemplo: delirantes, maníacos.

Paraprosexia: es un aumento de la atención espontánea que lleva a una

disminución de la atención voluntaria. Algunos autores consideran a esto un
trastorno cuantitativo de la atención, para otros es un trastorno cualitativo.

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Ejemplo: pacientes maníacos y cuadros de excitación psicomotriz. En estos
casos el paciente está tan desbordado por los estímulos que recibe del medio
que no puede dedicar atención a ninguno en particular, no puede discriminar
estímulos.

ACTIVIDAD

Es un proceso en el que la voluntad actúa como generadora y propulsora del

acto. Lo que nosotros vemos es consecuencia de un proceso que cuenta
esencialmente con dos momentos:

1- elaboración del acto; desde que se inicia la intención de llevar a cabo un

acto, es decir desde que se pone en juego la voluntad hasta la decisión
de la ejecución;
2- la ejecución en sí misma.

Normobulia: es el estado de actividad normal. Es la voluntad de llevar a cabo

una acción y concluye la misma en forma eficaz.

Trastornos Cuantitativos

Abulia: falta absoluta de voluntad, carencia de deseo o ineficacia en la puesta

en marcha de la misma, la cual no concluye en un acto.

Hipobulia: es una disminución de la actividad, un estadio de inactividad menor

que la abulia.

Hiperbulia: es un aumento en la actividad; esto puede traducirse en conductas

aumentadas efectivamente, en cuyo caso hablamos de hiperbulia productiva.
En caso contrario, a veces el aumento de la actividad no se refleja en
conductas eficaces; se observan actos motores inconclusos y desordenados y
hablamos entonces de hiperbulia improductiva.

Trastornos Cualitativos

Impulsiones: es la ejecución de actos sin un procesamiento previo, no media

decisión. Es la inclinación irresistible al cumplimiento de actos.

Compulsiones: es el encuentro de dos fuerzas opuestas: por un lado el deseo

de llevar a cabo una acción y por otro la resistencia que se opone a la
ejecución del mismo. Este encuentro de fuerzas opuestas le genera al paciente
malestar y angustia de modo tal que lo lleva a ejecutar otras acciones
diferentes a las que generaron esta situación, con lo que intenta disminuir la
cuantía de la angustia.

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Trastornos en la Ejecución

La ejecución de un movimiento implica un ordenamiento secuencial de los

pasos a seguir. Por ejemplo para encender un cigarrillo primeramente llevamos
éste a la boca y en un segundo momento le acercamos el fuego.

Apraxia: hay una incapacidad en llevar a cabo un movimiento en la secuencia

ordenada, por lo tanto los movimientos se interrumpen o desordenan y no
concluyen en un acto eficaz.
Ecopraxia: es la repetición o imitación de actos realizados por otro. Tiene un
carácter automático, incontrolable y es involuntario. No cuenta la intención del
paciente en este acto.

Manierismo o amaneramiento: los actos pierden su natural espontaneidad y

su simplicidad. Se agregan movimientos innecesarios o que no corresponden
con la secuencia.

Estereotipia: repetición constante de movimientos innecesarios o de gestos.

Interceptación cinética: es la interrupción brusca de un acto o movimiento

que se encuentra en ejecución. Puede retomarse en igual sentido o no. Suele
ser una expresión de la interceptación del pensamiento.

Negativismo: es una alteración del comportamiento que se expresa como una

oposición a toda indicación que se le sugiera. El mismo puede ser pasivo,
cuando no lleva a cabo ninguna indicación, o activo, cuando realiza una acción
opuesta a la que se sugiere. El negativismo también puede consignarse en el
examen psiquiátrico en el ítem de actitud.

Obediencia automática: es la actitud opuesta al negativismo. La abolición de

la voluntad convierte al paciente en un autómata, que obedece nuestras
órdenes en forma pasiva, sin ofrecer resistencia u objeción.

Flexibilidad cérea o catalepsia: el paciente adopta una posición que

normalmente no podría adoptar y la mantiene en el tiempo, sin molestia alguna
hasta que se le ordene otro movimiento. El cuerpo puede ser moldeado como
si tuviera consistencia de estatua de cera, de ahí su nombre. Por ejemplo
puede permanecer con el brazo en alto durante largo tiempo sin que se fatigue
y sin que se incomode por ello.

Catalepsia: es la pérdida súbita del tono muscular en la cual, durante un

período de tiempo, el paciente queda en completo relajamiento muscular.
Generalmente es precipitado por estados emocionales.

AFECTIVIDAD

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Es la manifestación de las oscilaciones del estado de ánimo entre el placer y el
displacer. El humor es una manifestación constante, en tanto que los diferentes
estados afectivos, son modificaciones de este tono de base.

Eutimia: es el equilibrio entre estos polos.

Trastornos Cuantitativos

Hipertimia: es la exaltación afectiva que puede dirigirse hacia cada uno de los
polos a los que hice mención: hacia lo placentero o lo displacentero.
Según hacia donde se oriente hablamos de hipertimia placentera, por ejemplo
en la manía, o hipertimia displacentera, como ocurre en la depresión.
Hipotimia: es una disminución en la expresión de la afectividad. Se observa
una escasa o pobre respuesta a los estímulos.

Indiferencia afectiva: es la abolición de respuesta afectiva de cualquier índole.

El paciente puede contar las cosas más terribles sin que esto le genere ningún
tipo de sentimientos.

Trastornos Cualitativos

Labilidad afectiva: son cambios bruscos y repentinos en la afectividad sin un

estímulo que los justifique. Las variaciones son de gran intensidad y escasa
duración. El paciente pasa de expresar su inmensa felicidad al llanto más
desconsolado.

Ambivalencia afectiva: se experimentan simultáneamente dos estados

afectivos opuestos. El paciente puede sentir en un mismo momento deseos de
salir a caminar al aire libre porque le gusta el sol y a la vez decir que detesta el
sol. Esto lo inhabilita a tomar decisiones.

Perplejidad: es una manifestación que reúne una serie de estados.

Generalmente suelen acompañar el inicio de un episodio psicótico donde el
paciente está absolutamente sorprendido por lo que le sucede y no encuentra
manera de dar cuenta de ello. Sería la suma de la desconfianza, asombro,
extrañeza, desconcierto. No existe palabra alguna que pueda representar lo
que le está pasando.

Inapropiada: el afecto no se corresponde con el contenido de lo expresado por

el paciente. El mismo puede contar su ideación suicida con una sonrisa o como
si estuviera hablando de algún evento divertido.

Tenacidad afectiva: el paciente queda fijado a un estado afectivo en forma

prolongada y persistente.

Incontinencia: hay una imposibilidad de controlar las manifestaciones

emocionales; los estados afectivos se exteriorizan en forma indiscriminada, sin
ningún límite. Ejemplo: débiles mentales y dementes.

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Neotimia: es la referencia a un estado afectivo inexistente. El paciente
experimenta una sensación no descripta. Por ejemplo puede decir que siente
que está resucitando.

Disforia: es un estado displacentero, diferente a la tristeza. Sería un malestar

compatible con otros estados afectivos. Por ejemplo los pacientes maníacos
que tienen un estado de felicidad o exaltación patológica, en algún momento
esta hipertimia placentera puede transformarse en algo generador de malestar.

SENSOPERCEPCIÓN

En este ítem del examen psiquiátrico hacemos referencia a aquellos trastornos

que tienen que ver con la captación a través de los aparatos sensoriales de
estímulos y su posterior procesamiento; esto sería lo puramente sensorial pero
también incluimos aquí trastornos que tendrían que ver con el campo de las
representaciones. Las características que diferencian a estos elementos serían:

Percepción: realidad objetiva, conciencia de exterioridad, vivacidad sensorial,

falta de influenciabilidad voluntaria. Representación: es producto de la
conciencia, carece de vivacidad sensorial, depende de la actividad psíquica y
se modifica con la voluntad.

Imagen onírica: se origina en el estado de sueño en el cual existe supresión

del nivel de conciencia y por tanto también hay una pérdida del juicio crítico;
por esto lo absurdo de estas imágenes, que no respetan ninguna lógica. Este
tipo de imágenes, también suelen aparecer en estados patológicos de deterioro
del nivel de conciencia; en los cuadros confusionales, en estos pacientes a
veces suele derivar en actos.

Alucinaciones hipnagógicas/hipnapómpicas: sen producen al conciliar el

sueño o al despertar. En estos casos también hay turbidez del nivel de
conciencia. Una vez despierto el paciente puede rectificar lo visto.

Pareidolias: son de carácter ilusorio. A través de la observación sostenida de

un objeto podemos ir modificando lo que realmente es. La conciencia reconoce
su falsedad, la reconoce como equívoca. Por ejemplo, el mirar sostenidamente
una nube puede hacer que comencemos a jugar con esa imagen e inventemos
otras.

Imagen consecutiva o postimagen sensorial: luego de fijar la vista en forma

sostenida en un objeto podemos hacer que aún desaparecido el mismo lo
sigamos percibiendo como presente.

Imágenes eidéticas: son representaciones originadas en el psiquismo y luego

son proyectadas al exterior; a pesar de su vivacidad, el juicio les quita realidad.

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Sinestecias: son la producción de una sensación extraña al campo que las
estimula. Por ejemplo, escuchar colores o ver olores. Esto es muy frecuente en
los pacientes que consumen sustancias psicoactivas del tipo L.S.D.

Ilusiones: al igual que las anteriores, carece de significación patológica. Es la

percepción distorsionada de un objeto que existe, es la deformación de un
objeto real. Esta alteración puede estar determinada por estados afectivos a
favor de tal apreciación. Al igual que en las imágenes, en éstas el juicio crítico
puede rectificarlas.

Alucinaciones: a diferencia de las anteriores, aquí no hay objeto; es decir que

el paciente percibe como real algo inexistente. La convicción acerca de este
fenómeno es absoluta, no hay rectificación y es totalmente independiente de la
voluntad del paciente, quien las percibe como algo extraño, pero veraz e
incuestionable. Tienen absoluto carácter sensorial.

Tipos de alucinaciones:

Auditivas: a su vez pueden ser subdivididas en simples o complejas; comunes

o verbales según se traten de ruidos aislados o voces que incluso pueden
enlazarse en diálogos. Son importantes por el contenido ya que éstas pueden
ser injuriantes para el paciente y ocasionarle gran padecimiento, otras veces
pueden ordenarle actos. Por esto debemos interrogar acerca del contenido de
las mismas ya que estas pueden llevar al paciente a incurrir en conductas
riesgosas. Ante la aparición de estas voces puede haber inicialmente
perplejidad, y posteriormente pueden dar lugar a interpretaciones; sobe este
punto también hay que detenerse en el interrogatorio.
En ocasiones estas voces descubren su pensamiento o divulgan sus ideas,
consignamos esto como eco o robo de pensamiento. Otras veces comentan
sus actos: comentario de actos.

Visuales: son más frecuentes en los cuadros que cursan con algún grado de
deterioro del nivel de conciencia. En consecuencia son más frecuentes en los
cuadros tóxicos o infecciosos, pacientes confusos, etc. Cuando aparecen en un
cuadro psiquiátrico están acompañadas de algún otro tipo de alucinación.

Olfatorias: también son más frecuentes en pacientes con alguna patología

orgánica; y rara vez aparecen en forma aislada.

Cenestésicas o táctiles: el paciente tiene la sensación de tocar algo

inexistente o que alguien o algo está en contacto con su cuerpo. Un ejemplo
bastante característico son las zoopsias de los pacientes alcohólicos que
sienten bichos que les caminan por el cuerpo. La presencia de este tipo de
alucinaciones en cuadros que no son de origen tóxico o infeccioso son en
general consideradas de mal pronóstico ya que su aparición suele ser una
manifestación tardía y grave.

Quinestésicas: son alucinaciones de movimiento, el paciente siente que

alguien le desplaza alguno de sus miembros. Se designa con el nombre de

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verbomotoras cuando la referencia a la localización de la misma es el aparato
de fonación.

Extracampinas: son alucinaciones que se perciben fuera del campo visual. El

paciente puede decir ver un árbol detrás de su espalda. Son poco frecuentes.

Intrapsíquicas: no aluden a ningún objeto, corresponden a una idea o

pensamiento que no es reconocido como propio. La manera en la que suelen
referirse los pacientes a este tipo de fenómeno es indistinguible de la forma en
la que se refieren a las alucinaciones auditivas; ya que ellos suelen decir en
ambos casos que escuchan voces, sólo que si interrogamos bien, en este caso
nos dirán que éstas están en su cabeza.

Para algunos autores este tipo de fenómenos sensoperceptivos no son

alucinaciones justamente porque carecen de sensorialidad y porque además
son intrínsecas, características estas que no se corresponden con lo
alucinatorio, por esto han dado en llamar a este tipo de trastornos
pseudoalucinaciones. (C. Betta).

PENSAMIENTO

Es expresión del funcionamiento psíquico, siendo una de las funciones más

jerárquicas. Es la consecuencia de la selección, ordenamiento y asociación de
ideas. Esta asociación se hace siguiendo leyes que la dirigen

El pensamiento en su conjunto se orienta con una finalidad que le otorga

direccionalidad y sentido a la asociación de ideas, de manera tal que ésta no
sea azarosa. Esa idea central conductora es la idea directriz; y existen una
seria de ideas relacionadas y subordinadas que llamaremos constelación de
ideas; estas pueden influir sobre el curso y el contenido del pensamiento.

Las variables a evaluar en el pensamiento son:

1- Curso: debemos evaluar el ordenamiento y la secuencia de las ideas y si

estas se relacionan con una finalidad.
2- Ritmo: evalúa la velocidad con que se van asociando las ideas y el
tiempo de latencia para elaborar una respuesta.
3- Contenido

1- Trastornos del curso

Prolijidad y minuciosidad: imposibilidad para expresar lo esencial de un

pensamiento. Habría una incapacidad para exponer una idea en forma
sintética. No puede distinguirse lo principal de lo accesorio y el paciente
abunda en detalles. Es frecuente en los pacientes dementes y en los débiles
mentales.

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Viscosidad: suele estar emparentado con la prolijidad y sería la insistencia y
despliegue repetido de una idea. El discurso se vuelve tedioso. Hay una
incapacidad para abandonar el tema del que está hablando por lo que repite
frases en forma periódica. Estas frases estarían relacionadas con la idea que
viene desarrollando.

Verbigeración: es la repetición de frases que pueden tener sentido o no; y que

se caracterizan por tener una carga afectiva importante. Por ejemplo; la
repetición de la frase: que desgracia!.

Interceptación: es la interrupción brusco del curso del pensamiento, es la

detención del fluir de las ideas. El paciente luego puede retomar el discurso.
Suele generar perplejidad o inquietud en el paciente y puede dar origen a
interpretaciones delirantes.
Disgregación: hay una pérdida en la fuerza de la idea directriz lo que hace que
la asociación de las ideas se desarrolle de una manera más laxa y pierde por
tanto la finalidad lógica y el pensamiento comienza a discurrir en forma
desorganizada. Esta alteración del pensamiento permite una comprensión
fragmentaria del discurso pero no una lógica conjunta.

Incoherencia: hay una anarquía total en la asociación de ideas; lo que hace

que el pensamiento sea absolutamente incomprensible. El paciente expresa
todo lo que aparece en la conciencia sin organización alguna.

2- Trastornos del ritmo:

Bradipsiquia: hay un enlentecimiento en la asociación de ideas se observa

una gran dificultad en encontrar los términos adecuados. Esto se observa en
una gran lentitud discursiva y latencia en las respuestas.

Taquipsiquia: a la inversa de lo expuesto, en este caso las asociaciones se

hacen con gran rapidez y fluidez. Se ponen en juego todos los mecanismos
asociativos y a veces se altera el curso del pensamiento. Dada la celeridad
asociativa a veces estas se hacen en forma superficial o fugaz. La expresión de
máxima taquipsiquia es la fuga de ideas; donde la sucesión de las mismas
adquiere tal velocidad que el paciente no logra transmitir todo lo que transcurre
por su mente con lo cual el pensamiento expresado se vuelve incomprensible.

3- Trastorno del contenido:

Ideas obsesivas: estas serían ideas que surgen espontáneamente en el

pensamiento. Quienes las experimentan las reconocen como propias; es decir
originadas en su propia conciencia a pesar de considerarlas parásitas por no
poder controlarlas. Reconocen lo absurdo de las mismas y su inutilidad. Les
generan mucho malestar dado que hacen grandes esfuerzos por desalojarlas
de su conciencia lo que resulta absolutamente infructuoso. Estas escapan a
todo intento de control.

Idea fija o sobrevalorada: tiene su origen en su estado afectivo placentero o

displacentero, y tiende a dominar la atención del individuo hacia ella. A

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diferencia de lo que ocurre con las ideas obsesivas estas son aceptadas por la
persona quien no siente egodistonía con las mismas ni intenta deshacerse de
ellas. Respecto de las ideas delirantes se distingue de las mismas porque el
sujeto las reconoce como propias, no intenta imponerlas a los demás y acepta
ideas diferentes de la suya.

Ideas delirantes: son ideas o creencias falsas que se basan en deducciones

incorrectas. Pueden ser verosímiles o no. El paciente tiene una convicción
irreductible de sus ideas y por más que se los confronte con la realidad no hay
posibilidades que modifiquen su creencia respecto de las mismas. Existe
certeza respecto de ellas y son inconmovibles.

Las ideas delirantes se catalogan según su contenido en:

- Ideas delirantes de tipo paranoides, persecutorias o de perjuicio: “siento la

vigilancia. Aquí dentro del hospital, puede ser que estés. No converso con
nadie. No sé quién es. Todos lo saben”. “Hay un hombre en el departamento de
arriba es un botón. Hace ruidos para desestabilizarme”. “La mujer me denunció
por vago y delincuente a la policía. A partir de allí ellos instalaron un operativo
comando, los vecinos se mudaron y la policía se instaló en el departamento
para hacerme ruidos molestos”.

-Ideas de autorreferencia: “en la radio dijeron buscado, es un hombre joven de

mediana estatura y morocho. Sé que soy yo” “De los autos me iluminaban.
Pasé por un kiosco y había una revista que decía egoísta, estaba ahí para que
me hiciera cargo del nombre”.

- Ideas de grandiosidad o megalómanas: “soy la reina de los cielos y vine aquí

para ayudarlos a ustedes a salvar a la gente” “tengo una energía especial un
don”.

- Ideas místicas: “yo nací el 4 de junio y cayó el día de Corpus Cristi, entonces
me llamo Cristina y Cristina es Cristo”. “Es como una misión la que tengo, yo
creo que tendría que ser un ángel el que tuviera que tener esta misión”.

- Ideas de influencia: incluyen el robo de pensamiento la imposición de ideas y

todos los fenómenos en los que el paciente interpreta que se influye sobre él de
alguna manera. “Tengo un montón de sensaciones en el cuerpo, nadie me da
una respuesta; son ellos que me manipulan el cuerpo, no sé cómo lo hacen.
Además me leen la mente, no tengo intimidad, es como tener una doble vida”.

- Ideas de autorreproche o culpa: “Me siento fracasada. Cometí muchos

errores, yo soy responsable de mi enfermedad y de todas las desgracias que
ocurren en mi familia”. “Ellos no tienen por qué sufrir por mí, prefiero morirme
antes que seguir haciéndoles tanto mal”.

- Ideas de ruina/desesperanza: “Es todo un círculo, me siento nada. A mis hijos

no les sirvo, estoy como inválida. Me siento avergonzada, inútil, que soy
criticada porque soy una dependiente total” “Me aborrezco por haber tomado

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pastillas y tener que estar aquí”. “Es como que se me fue la vida, como que
está todo perdido, no tengo salida”.

- Ideas suicidas: “me quiero morir, me voy a matar. Me inyecto potasio”.

“Estuve pensando comprar un arma, creo que es la mejor manera para poner
fin a esto. No aguanto más”.

En las ideas delirantes debemos además evaluar el grado de organización de

las mismas; respecto de esto podemos decir que las ideas delirantes son
sistematizadas cuando se ordenan en un sistema que las concatena. De lo
contrario hablamos de ideas delirantes poco sistematizadas cuando no hay
coherencia en la forma en que las relaciona. A la vez podemos decir que las
mismas son consistentes cuando el individuo las sostiene insistentemente o
poco consistentes cuando va cambiando algo de la certeza respecto de las
mismas.
LENGUAJE

Aunque no sea tan estricta esta división, separaremos a los trastornos del
lenguaje en los de causa orgánica, es decir, aquellos que cursan con una
lesión somática responsable y los trastornos de origen psíquico.

Dentro de los de causa orgánica mencionaremos los más relevantes:

- Disartria: dificultad en la articulación de la palabra por una lesión de un nervio

periférico o de causa central; también puede ser un efecto adverso
medicamentoso.

- Dislalia: en general son consecuencia de alguna malformación en la lengua o

en el aparato de fonación; por ejemplo el rotacismo.

- Afasia: esta puede ser de comprensión, también llamada de Wernike. Es

consecuencia de una lesión orgánica central y como su nombre lo indica hay
una dificultad para comprender la lengua. El otro tipo de afasia es la motora o
de Brocca, aquí la dificultad se sitúa en la expresión; la capacidad de
comprensión está conservada.

Los trastornos del lenguaje que llamaremos psiquiátricos son:

Taquilalia: consiste en una aceleración en el discurso, con un aumento en la

cantidad de palabras expresadas. En general es consecuencia de la
taquipsiquia.

Bradilalia: la definiremos por oposición a la anterior; es un elentecimiento en el

lenguaje con grandes silencios entre las palabras.

Mutismo: silencio absoluto. No expresa ninguna palabra en forma espontánea

ni responde al interrogatorio.

Musitaciones: habla en voz baja como consigo mismo en un tono de voz

incomprensible.

- 14 -
Monólogo: aquí el paciente habla en voz alta como si estuviera dirigiéndose a
un público inexistente.

Neologismo: creación o deformación de una palabra; a veces se trata de la

utilización de una palabra existente en un sentido diferente. Por ejemplo: un
paciente dirá en relación a una marca (Bogan) inscripta en una bolsa “vió, lo
que yo le decía Bog es Dios a la conjugación y ni la negación. Es como yo
decía, Dios no existe”.

Jergafasia: sucesión de palabras que se encadenan sin una lógica y la

consecuencia es un conjunto de palabras reunidas al azar: ensalada de
palabras.

Ecolalia: es la repetición de una palabra que se le dirige; a veces en los

pacientes confusos repiten la frase para darse un tiempo para pensar la
respuesta; en estos casos la nombramos ecolalia de apoyo.

Estereotipia: repetición de una palabra que se intercala en el lenguaje sin

ningún sentido. A veces no revierte carácter patológico por ejemplo las
muletillas en el discurso de cualquiera de nosotros.

Asociaciones por homofonía o consonancia: aquí hay una severa alteración

discursiva generalmente consecuencia de una taquipsiquia en la cual las
asociaciones no respetan ninguna lógica y el único elemento que relaciona las
palabras en su similitud es la pronunciación. “Tuve una hemorragia, una
metrorragia que es casi una verborragia”. “Soy vidente es evidente”.

MEMORIA

Es la actividad psíquica que permite fijar ideas y conocimientos a los que se

puede recurrir en otro momento. De esta manera se pueden utilizar elementos
del pasado en el presente. La memoria es un proceso que consta de los
siguientes momentos:

1- Fijación: todo hecho es mejor fijado cuando existe pleno estado de lucidez,
atención adecuada, interés, una estimulación adecuada y la posibilidad de
vincularlo asociativamente con otros hechos.

2- Conservación: constituye la memoria propiamente dicha ya que guarda la

información. No implica esfuerzo por parte del paciente a diferencia de lo que
ocurre con el acto de aprehender o evocar.

3- Evocación: actualización de una experiencia pasada.

4- Localización: es la ubicación cronológica de lo evocado respecto de otros

hechos o sucesos.

Trastornos cuantitativos:

- 15 -
Hipermnesia: aumento de la evocación de datos aislados e inconexos, tiene
poca utilidad. Se da por ejemplo en los momentos previos a un examen donde
una sucesión de datos aparecen en nuestra mente en forma desordenada y sin
nuestra participación

Hipomnesia: disminución en la fijación y/o evocación. Puede estar asociada a

déficit de atención y cuando persiste en el tiempo suele marcar el inicio de un
cuadro mayor.

Amnesia: anterógrada; es consecuencia de dificultades en la captación y

fijación. Puede darse en los trastornos transitorios de conciencia, en estos
casos es transitoria y se limita al período de la afección y se la llama lacunar.
También puede ser el inicio de una deficiencia progresiva y definitiva como
ocurre en las demencias. Retrógrada; cuando es insidiosa y progresiva y afecta
a la memoria de conservación es indicador de un trastorno orgánico como la
demencia; en este caso es definitiva. También puede ser transitoria y afectar la
evocación, en estos casos suele ser parcial. Finalmente puede haber un
compromiso global de ambos tipos de memoria, decimos entonces que se trata
de una amnesia retroanterógrada.

Trastornos cualitativos: paramnesias

Fenómeno de lo ya visto: un acontecimiento actual es vivido y reconocido

como acontecido en el pasado. Uno tiene la sensación de haber pasado por
una experiencia igual a la actual, sin que esto sea cierto. El fenómeno de lo
nunca visto a la inversa, no reconoce como vivido algo que realmente
aconteció.

Criptomnesia: un fenómeno es evocado y aparece en la conciencia no siendo

reconocido como tal por lo que adquiere carácter de idea nueva.

Ecmensia: recuerdos de hechos pasados y remotos que retornan con tanta

nitidez que subordinan la actividad presente.

Fabulación: hay sustitución de hechos reales por recuerdos remotos. Puede

haber falseamientos de estos recuerdos en cuyo caso hablamos de ilusión de
memoria o pueden no tener ningún elemento de la realidad en esto caso los
llamamos alucinación de memoria.

JUICIO

Es la capacidad de arribar a una conclusión que se extrae de la relación y

comparación de ideas y conocimientos. Un hecho nuevo que es el que
sometemos a nuestro juicio es comparado con nuestros conocimientos previos
y esto permite que saquemos conclusiones que luego someteremos a una
valoración crítica. El juicio está influido por la inteligencia y la cultura del
individuo.

- 16 -
Trastornos cuantitativos

Juicio Insuficiente: el individuo nunca alcanzó un desarrollo suficiente. Hay

déficit en la abstracción, concretud de pensamiento. Los elementos de los que
se vale para emitir un juicio no resultan suficientes. Ejemplo, débiles mentales.

Juicio debilitado: disminución del juicio del que se estaba dotado. Hay
disminución de la comprensión de la abstracción y síntesis. Ejemplo, pacientes
dementes.

Juicio suspendido: es la alteración en menos del juicio en forma transitoria

por una afección del nivel de conciencia como ocurre en los síndromes
confusionales.

Trastorno cualitativo:

Juicio desviado: hay una incapacidad para hacer una valoración lógica lo cual
impide reconocer un error. La persona permanece ajena a la realidad.

Debemos tener en cuenta que lo aquí expuesto es solo un forma de armar una
historia clínica. Existen otras definiciones posibles y sobre todo no siempre
coincide en la evaluación situacional. Puede ocurrir que los entrevistadores no
acuerden respecto de lo observado.
Por otro lado hay síntomas que son difíciles de catalogar y en estos casos
podemos consignarlos en la historia clínica como datos positivos y relevantes a
los cuales no podemos nominar claramente.

La semiología psiquiátrica es sumamente extensa y difícil de definir y este

apunte no es más que una aproximación al interrogatorio en psiquiatría. Si
deciden profundizar en esto seguramente lograrán un mejor conocimiento de
los elementos a evaluar y de esta manera conducirán la entrevista en este
sentido.

SÍNDROMES

Dijimos que luego de hacer la entrevista con el paciente podemos hacer un

diagnóstico de situación en función de los datos de ella obtenidos. Esta sería
consignar el diagnóstico sindrómico; los síndromes más frecuentes son:

Sme. de excitación psicomotriz

Sme. de inhibición psicomotriz
Sme. alucinatorio
Sme. delirante

- 17 -
Sme. demencial
Sme. confusional

Esto no permite decir nada de su evolución y pronóstico y no son

patognomónicos de ningún cuadro clínico.

SÍNDROME DE EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

Partiendo del nombre del mismo podemos inferir que en el examen psiquiátrico
de estos pacientes encontramos datos semiológicos en más; es decir un
aumento de la actividad motora y psíquica. Si bien podemos generalizar
encontramos en estos pacientes diversas características comunes a las que se
agregan las propias del cuadro psicopatológico que acompaña este síndrome.
El paciente se mostrará inquieto e irritable durante la entrevista, por esto suele
ser difícil conducir la misma. En alguna oportunidad el paciente puede tener
conductas auto o heteroagresivas. La actividad motora está aumentada, esta
hiperbulia suele ser improductiva y la conducta motora en general puede estar
más o menos desorganizada según el grado de agitación del paciente. Su
actividad psíquica también es aumentada en grado variable. Puede ser que el
paciente esté taquipsíquico y esto repercuta en su lenguaje lo que se objetivará
como taquilalia. El grado de atención también está exacerbado, hiperprosexia y
suspicacia pudiendo hacer que cualquier signo sirva de desencadenante de
una conducta agresiva.

El compromiso de la afectividad también varía acorde a la enfermedad

psiquiátrica, pudiendo estar el paciente irritable, agresivo, o expansivo según
se trate por ejemplo de un paranoico o un maníaco respectivamente. En la
esfera sensoperceptiva puede o no haber trastornos de tipo alucinatorio.
La etiología de este síndrome es variada pudiendo ser orgánica: tóxica,
infecciosa o tumoral, etc. o psíquica. Aún tratándose de una patología
psiquiátrica pueden ser múltiples los cuadros que lo producen.

SÍNDROME DE INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ

Contrariamente a los descripto para el sme. de excitación psicomotriz estos

pacientes cursan con un examen psiquiátrico en menos. Suelen ser pacientes
que impresionan durante la entrevista como si estuvieran ausentes. Tienen
disminuida su atención, hipoprosexia por lo que suele ser necesario interrogar
varias veces sobre un mismo tema hasta lograr una respuesta. Las mismas son
breves y el tiempo de latencia suele estar aumentado lo que expresa un
enlentecimiento en el ritmo de pensamiento. El paciente suele permanecer
inmóvil, inexpresivo y con gran inercia, esto lo consignaremos en el examen
psiquiátrico como hipobulia o abulia según la magnitud del compromiso. El
lenguaje es lento y monocorde lo que hace a la entrevista tediosa. Puede haber
o no actividad alucinatoria. Su afectividad está exaltada hacia el polo negativo,
hablamos de una hipertimia displacentera aunque también pueden estar
indiferentes.

- 18 -
En cuanto al origen de este sme. también puede ser de causa orgánica y
dentro de los cuadros psiquiátricos se encuentra mayoritariamente en los
episodios depresivos.

SÍNDROME ALUCINATORIO

Puede tener causas orgánicas o ser parte de un cuadro psiquiátrico. Por tanto
lo primero a hacer es descartar un origen somático del mismo. En este último
caso siempre habrá otros datos positivos que nos orienten hacia alguna
patología, pudiendo ser esta tóxica, infecciosa, tumoral, etc.

Este sme. tiene como síntoma principal las alucinaciones que podrían tener
contenido y origen diverso. Las mismas irán acompañadas de otros datos
positivos que podrán variar según el estado del paciente.

Teniendo en cuenta la magnitud del compromiso sensoperceptivo

encontraremos además un paciente que tiene afectadas sus otras funciones
psíquicas. Tomamos un ejemplo de un examen psiquiátrico de una paciente
con sme. alucinatorio; no debemos perder de vista que las variaciones en los
ítems no son estrictas, insisto estos dependen del cuadro psicopatológico del
que se trate. El paciente estará la mayoría de las veces lúcido, su afectividad
puede estar comprometida o no aunque mayoritariamente se encuentra con
una timia displacentera. La actitud está también influida por las alucinaciones
por lo que podremos ver un paciente perplejo o con muscitaciones o
respondiendo a voces inexistentes. La atención en general está conservada
aunque cuando el compromiso sensoperceptivo es excesivo están absortos en
la actividad productiva y pueden parecer hipoproséxicos al interrogatorio.

El pensamiento puede o no estar comprometido, generalmente se encuentran

ideas delirantes por lo que se suele hacer diagnóstico de sme. alucinatorio-
delirante. Cuando hay ideas delirantes los pacientes pueden estar
hiperproséxicos sobre todo si la ideación es de tipo paranoide.

SÍNDROME DELIRANTE

En este síndrome el síntoma cardinal es la ideación delirante cuyo contenido

puede ser variado. Puede o no estar acompañado de trastornos
sensoperceptivos. La atención suele estar afectada en más, los pacientes
están suspicaces e hiperproséxicos de modo tal que cualquier elemento sirve
para engrosar su productividad delirante. La afectividad depende del contenido
delirante y el resto de las funciones psíquicas no tienen alteración constante.

SÍNDROME DEMENCIAL

Es la expresión de un cuadro deficitario. En el cual hay un deterioro progresivo

de las funciones psíquicas. Teniendo en cuenta el criterio de evolutividad del
mismo es que la cuantía de la afección determina el estado clínico.

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La atención siempre está en menos desde la hipoprosexia leve hasta la
necesidad de una estimulación muy intensa para lograr una respuesta. Este
trastorno en la afección dificulta la aprehensión de nuevas situaciones. Esto
incidirá en la memoria, involucrando inicialmente la memoria anterógrada y en
los estadios finales la amnesia será retroanterógrada. También esto se
acompañará de desorientación, al principio témporo espacial y finalmente
afectará la orientación autopsíquica.

En los cuadros avanzados encontraremos trastornos sensoperceptivos y en el

contenido del pensamiento suelen aparecer ideas de perjuicio. El ritmo del
pensamiento se afecta más precozmente observándose un marcado
enlentecimiento del mismo. Además de la bradipsiquia se observa una pobreza
en el contenido del mismo con tendencia a la repetición de ideas, y concretad
del mismo.

Los cuadros demenciales también se acompañan de trastornos motores y en la

afectividad hay múltiples manifestaciones posibles; desde la indiferencia hasta
la irritabilidad y excitación psicomotriz.

Las demencias son cuadros orgánicos que tienen como rasgo característico el
trastorno global de las funciones psíquicas. El curso es siempre progresivo,
crónico e irreversible y los pacientes suelen fallecer de las complicaciones
clínicas consecuencia del deterioro general de los mismos.

SÍNDROME CONFUSIONAL

Este síndrome tiene una sintomatología más característica, y es siempre de

causa orgánica; por tanto es de tratamiento médico inmediato. Teniendo en
cuenta esto lo primero será identificar la causa del mismo para poder instalar la
terapéutica necesaria. De no ser detectado tempranamente tiene una evolución
fatal.

El sme. confusional se presenta clínicamente como un cuadro psiquiátrico pero

no debemos perder de vista que su etiología es siempre somática.

Lo principal es la afección del nivel de conciencia, esta suele fluctuar por lo que
el paciente alterna períodos de lucidez con períodos de estrechamiento del
nivel de conciencia. Si el paciente no recibe el tratamiento adecuado se
profundiza el deterioro del nivel de conciencia pasando al estupor y coma.

Clínicamente estos pacientes fluctúan su nivel de atención acorde a las

fluctuaciones del nivel de conciencia, genéricamente están hipoproséxicos. La
afectividad está embotada. En cuanto a la actividad esta puede manifestarse
por una profunda inhibición o una excitación psicomotriz. En la
sensopercepción pueden haber alucinaciones de todo tipo cuando las hay
visuales tienen una característica oniroide.

- 20 -
El pensamiento tiene un ritmo marcadamente elentecido y pueden aparecer
ideas delirantes. Suele haber amnesia total del episodio quedando restringida a
ese período (lacunar). La evolución del cuadro una vez resuelta la causa es la
restitución total del estado previo al episodio. En función de esta evolución
decimos que el juicio está suspendido.

SISTEMA DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL: D.S.M. IV

En la evolución de la psiquiatría se han propuesto múltiples clasificaciones en

las cuales se fueron agrupando las distintas patologías psiquiátricas en
categorías tomando como elemento algún elemento común de las mismas que
le diera coherencia al grupo; fenomenología, etiología, curso, etc.

Esto origina una gran diversidad en la forma de organizar las patologías. El

objetivo del DSM IV es proveer una guía que ayude en la práctica clínica y
disipe esta diversidad facilitando la comunicación entre profesionales y en
investigación.

Las categorías diagnósticas del DSM agrupan los desórdenes mentales por
medio de conjuntos de criterios que definen perfiles. No obstante este intento,
las categorías del DSM no constituyen entidades completamente definidas ya
que un mismo paciente puede reunir criterios para más de un diagnóstico y por
lo tanto puede resultar difícil clasificarlo en una categoría.

ORGANIZACIÓN

El manual está dividido en 16 diagnósticos mayores y una sección aparte de:

“Otras condiciones que deben ser objeto de la atención clínica”. Cada una de
las secciones está agrupada por la fenomenología en común excepto el
capítulo de trastornos adaptativos que se basa en una etiología común
(respuesta mal adaptada a un stressor) por ello incluye una serie de cuadros
con presentación clínica heterogénea.

ORGANIZACIÓN MULTIAXIAL

Este manual está organizado por un sistema multiaxial en el cual cada eje
aporta un tipo de información que ayuda a plantear el tratamiento y prever el
alta.

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EJE 1: se consigna en este la patología o causa principal del tratamiento, en
caso de que sea más de uno serán colocados los existentes colocando en
primer lugar el principal.
EJE 2: además de los trastornos de personalidad y la debilidad mental se
incluyen en éste las personalidades mal adaptadas (aquellos trastornos que no
alcanzan a reunir los criterios para trastorno de personalidad), también se
puede consignar más de uno.
EJE 3: enfermedad médica general que pueda tener relevancia para el
entendimiento o manejo clínico del paciente. La enfermedad médica general se
relaciona con el trastorno mental de diferentes maneras: a veces puede ser
causa, otras empeorar el pronóstico. Cuando el trastorno psiquiátrico es
consecuencia directa de la enfermedad somática cambia el diagnóstico en el
eje 1 al de trastorno mental debido a una condición médica general; la
enfermedad que funciona como causal se consignará en el eje 3.
EJE 4: acá se registran todos los problemas psicosociales y del medio
ambiente que pueden afectar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del
trastorno mental en el eje 1 y 2. Además de jugar un rol en la iniciación y
exacerbación del trastorno mental. Los problemas psicosociales pueden
también devenir como consecuencia de la psicopatología o constituirse en un
elemento a más para considerar en la estrategia terapéutica.
EJE 5: aporta un juicio crítico sobre el nivel general de funcionamiento del
individuo. Esta información es útil para planear el tratamiento y medir el
impacto de la enfermedad. Se hace con la escala GAF (Global Assesment of
functioning Scale), se evalúa el funcionamiento psicosocial y ocupacional. No
se incluye el desajuste debido a limitaciones físicas o ambientales.

Una organización de esta manera permite un mejor manejo de la información

para aprehender la complejidad de la situación clínica y describir la
heterogeneidad de la presentación individual de un mismo diagnóstico. Además
la sistematización multiaxial de la información permite la aplicación de un
modelo biopsicosocial en la clínica y la investigación.

Debemos tener en cuenta que este no es el único sistema diagnóstico por

criterios. El C.I.E. 10 (clasificación internacional de enfermedades) es otro
sistema diagnóstico propuesto en este caso por la O.M.S.
Hay varias revisiones de este manual, las más antiguas diferían mucho del
D.S.M.; en las últimas versiones de ambas la forma de clasificar las
enfermedades es bastante similar. No obstante la existencia de este manual, el
D.S.M. es más utilizado.

Me gustaría aclarar que lo hasta aquí expuesto es solo parcial. Este material es
una visión global y aproximativa de la confección de una historia clínica.

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MODELO DE HISTORIA CLINICA
Autor: Emilio Vaschetto

1) DATOS FILIATORIOS DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO:
HISTORIA CLINICA N°:
EDAD:
DNI:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
TEL:
OCUPACION:
OBRA SOCIAL:

2) MOTIVO DE CONSULTA (Síntesis de los motivos próximos que trajeron al

paciente a la consulta. Consignar si el mismo concurre espontáneamente o
coercitivamente –oficio judicial o imperativo de familiares o allegados, si
concurre solo o acompañado nombre y apellido)

3) ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD (Patobiofrafía o registro de la

enfermedad que consiste en un detalle pormenorizado de los síntomas desde
el “ocasionamiento” del malestar, su evolución hasta el momento de la
consulta)

4) ESTUDIO DE LOS ANTECEDENTES

- Antecedentes Familiares: Genograma (estudio genealógico de las

enfermedades familiares médicas y psiquiátricas)

: varón : Embarazo

: mujer ( ) : Adopción

- 23 -
- Antecedentes personales:

a) Infancia (antecedentes prenatales, perinatales, parto, dentición,

marcha, locuela, enfermedades propias de la infancia, traumatismos,
convulsiones, acontecimientos traumáticos, medio familiar,
escolaridad, etc.)

b) Personalidad premórbida (completan a los precedentes e implican los

datos positivos acerca del desarrollo del paciente, antes de los síntomas que se
apuntaron como motivo de consulta, y se desarrollaron secuencialmente en los
antecedentes de la enfermedad actual)

c) Antecedentes psiquiátricos (internaciones previas, diagnósticos y tipo

de tratamientos, intervenciones judiciales, etc.)
d) Antecedentes somáticos: -Sistema nervioso (se deben tener en
cuenta todos los signos que presente en este sistema dada la copresencia de
los mismos en la patología psiquiátrica).
-Endócrino
-Cardiovascular
-Digestivo
-Respiratorio
-Sanguíneo
-Alergias
-Hábitos tóxicos

5) EXAMEN PSÍQUICO ACTUAL (EPA) – Ficha semiológica

-Aspecto externo

Constituye el primer contacto con el paciente. La marcha, su fascie, la

vestimenta (puede estar vestido en forma extravagante o bien discordante). Su
higiene (muchas patologías se ponen de manifiesto con el descuido personal
de los hábitos higiénicos)

-Actitud

A considerar si el paciente posee una actitud colaboradora, reticente (en

el caso de que oculte activamente un delirio), discordante (en el caso de la
esquizofrenia: por ej, el paciente se niega durante toda la entrevista a
internarse, cuando se lo invita amablemente a pasar a la sala de internación se
muestra muy conforme (¡)). Actitud negativista (se opone con fuerza contraria a
cualquier intervención de un agente externo). La perplejidad se observa en la
actitud del paciente y su dificultad para comunicar lo inefable de la experiencia,
lo que hace que el paciente muchas veces impresione desorientado (“sé dónde
estoy, pero también sé que todo ha cambiado”)

-Orientación

Se refiere a si el paciente está orientado en relación a su cuerpo

(orientación autopsíquica) o al entorno (alopsíquica). Esta última se considera

- 24 -
en cuanto a la orientación en tiempo (qué día es hoy, ¿es de día o de noche?),
en espacio (¿sabe qué espacio es este, una escuela o un hospital?) y lugar
(¿dónde queda este hospital, en qué ciudad, provincia, país?)

-Conciencia

Es fundamental en todo examen psíquico corroborar el gado de lucidez

de la conciencia. Es decir, qué estado de activación (arousal) posee el
paciente, ya que de o contrario puede quedar invalidado el resto del examen
semiológico.
Hay que entender que si un paciente no posee la lucidez o la claridad
necesaria de conciencia (por ejemplo, si está confuso) no podemos pretender
evaluar exhaustivamente otros elementos tales como contenido del
pensamiento, alteraciones sensoperceptivas o el juicio.
De acuerdo a una gradación cuantitativa , el nivel de conciencia puede
oscilar desde: la vigilia obnubilación sopor estupor
coma. Esto significa que el grado máximo de activación en cuanto al nivel de
atención y concentración es la vigilia y el estado de mayor compromiso del
nivel de conciencia es el coma (sueño profundo) pasando por las etapas
intermedias descriptas.
Asimismo existe una gradación cualitativa del nivel de conciencia que
implica un estado de enturbiamiento del campo de conciencia. Son algunos
tipos de estados confusionales (delirium), las epilepsias parciales y otros
estados (hipnosis, estados segundos, ampliación de la conciencia, etc.)

-Atención

Es un elemento dentro del examen que se integra a lo antedicho y se

continúa con la sensopercepción y la memoria configurando las llamadas
“funciones intelectuales básicas”
En cuanto a sus alteraciones cuantitativas (más o menos atención) se
señala la hipoprosexia como un descenso del foco atencional por ejemplo en
los estados de confusión o tóxicos (alcohol, drogas), mientras que el estado
hipervigilante con ascenso atencional se consigna como hiperprosexia –lo cual
puede obedecer también a estados tóxicos o endógenos (cocaína, estados
paranoicos, etc.). En forma cualitativa puede diferenciarse en alteraciones de la
atención espontánea (cuando hay un elemento exterior que sustrae el foco de
atención y lo vuelve al sujeto distraible, por ejemplo en los cuadros maníacos) y
voluntaria (el foco de la atención está volcado a las vivencias internas, por
ejemplo en los estados depresivos)

-Sensopercepción

Se ubican aquí los estados alucinatorios, las ilusiones, eidolias,

alteraciones propioceptivas, y alteraciones cenestésicas

-Memoria

Las alteraciones mnésicas pueden ser múltiples y variables.

Clásicamente se suelen describir en tres órdenes: memoria ultracorta (fijada a

- 25 -
la atención), memoria reciente (se refiere a horas, días. Por ejemplo: ¿qué
almorzó hoy?, ¿a qué hora se levantó?, ¿qué actividades realizó en el día de
ayer?), memoria remota (meses, años; es la que se conserva más en la
senectud y responde a la ley de Jackson que implica que lo último que se
pierde es lo más tempranamente adquirido)
Hay una memoria episódica (referida a hechos y lugares) y una memoria
semántica (que son las constelaciones semánticas que rodean a los hechos).
Por ejemplo no es lo mismo preguntarle al paciente qué almorzó hoy (memoria
episódica) que interrogarlo acerca de cuáles son los elementos que componen
un almuerzo o una comida (memoria semántica)

-Pensamiento

Alteraciones formales del pensamiento:

1) Del ritmo:
-Taquipsiquia (aceleración)-Fuga de ideas
-Bradipsiquia (lentitud)

Eupsiquia (ritmo normal)

2) De su continuidad o su curso:
-Disgregación
-Pararrespuestas
-Bloqueo
-Inhibición
-Perseveración
-Incoherencia

I-Alteraciones del ritmo del pensamiento

1) Taquipsiquia:
-Se expresa con una imperiosa necesidad de expresión
-Posee fluidez del lenguaje (logorrea) con falta de tropiezos
-Hay agilidad y vivacidad de los recuerdos y de las
reacciones espontáneas ante los estímulos
-Las representaciones dirigidas por el encadenamiento
general del pensamiento no toman el primer lugar sino las
que se ven favorecidas por los hábitos mentales
-Los pensamientos se imponen, no hay una idea sostenida
ni dirección persistente.
-En la Fuga de ideas se imponen las asociaciones por:
asonancia, contiguidad, oposición o contraste

Es un fenómeno típico del acceso maníaco, aunque también puede

presentarse en intoxicaciones (cannabis, cafeína, cocaína, anfetaminas) y en
epilépticos.
Existe un grado extremo de aceleración del ritmo del pensamiento denominado
mentismo (el sujeto estuporoso asiste ante el desfile incohercible y

- 26 -
extremadamente rápido de representaciones tal como la precipitación de una
película, que puede ser la película de su vida).

2) Bradipsiquia:
Es una lentitud en los procesos psíquicos propia de los
sindromes orgánicos cerebrales en su conjunto. Podemos
encontrarlo en los dementes, estados confusionales,
personaliad epiléptica y retrasos mentales. Es frecuente en
la intoxicación por benzodiacepinas.

II – Alteraciones en la continuidad o curso del pensamiento:

1) Disgregación: el sujeto no puede mantener una idea directriz o finalidad

en su pensamiento. No hay una representación meta que pueda dar
orden o cohesión a las representaciones ni a las constelaciones
afectivas que son solidarias a ellas. El ejemplo típico es el pensamiento
esquizofrénico.
2) Pararrespuestas: puede ser un epifenómeno del modo de pensar
esquizofrénico. Es el rasgo de ironía que lo caracteriza en una respuesta
que tiene relación con la pregunta y con una posible respuesta, pero
esta no conduce a ningún sentido compartido. De allí que da la
impresión de broma absurda o burla. Por ejemplo expresa un paciente
de Bleuler:
- ¿Se siente bien usted?
- Sí
- ¿Algo pesa en su alma?
- Sí, el hierro es pesado.
3) Bloqueo, interceptación o barrage: el paciente interrumpe el curso del
pensamiento bruscamente y continúa con el mismo tema o con otro.
Algunas veces cuando se les interroga refiere que les han robado el
pensamiento.
4) Inhibición: es el estancamiento del curso del pensamiento el cual está
tiranizado o empobrecido de representaciones. Por lo general estas
representaciones son dolorosas o displacentera lo cual compendia el
cuadro depresivo. El paciente se queja de no poder pensar o de pensar
siempre las mismas cosas. Todo el universo de representaciones se
encuentra limitado y despojado de valor (“como en blanco y negro”)
5) Perseveración: es la imposibilidad de desprenderse de determinadas
ideas, el perseverante –según dice Pereyra- sería un “indigente del
pensamiento”. Se vuelve una y otra vez hacia las mismas
representaciones. Es propio de la personalidad epiléptica, aunque a
veces el pensamiento estereotipado del esquizofrénico puede presentar
este fenómeno.
6) Incoherencia: es la fractura de todos los lazos asociativos, hay una
anarquía del pensamiento. El mismo se puede manifestar como en un
sueño. Es el caso del paciente confuso.

III) Alteraciones del contenido del pensamiento:

Ideas fijas: son ideas sostenidas con firmeza pero no con certeza inconmovible.

- 27 -
Ideas sobrevaloradas: son ideas cuyo origen posee un tamiz afectivo
importante y son generalmente inconmovibles. Es el origen de muchas
creencias religiosas.
Ideas delirantes: son ideas que se imponen en el sujeto y que tienen el carácter
de certeza. Pueden poseer diferentes temáticas: místico-religiosas,
persecutorias, de grandeza, eróticas, etc.
Ideas obsesivas: son ideas parásitas y de carácter repetitivo que implican una
actitud de lucha agustiosa y por lo general se apaciguan mediante el ejercicio
de rituales.

-Lenguaje

Afasias, anartrias, neologismos, pararrespuestas, etc.

-Afectividad

Angustia: es un estado afectivo que se destaca entre los otros. Es un estado

displacentero que posee una localización corporal precisa: la cabeza, el pecho,
la laringe o el epigastrio. Puede asociarse a un estado o crisis (la crisis de
angustia y el llamado “ataque de pánico”)
Euforia o elación: a diferencia de la angustia, es un estado más bien difuso que
se caracteriza por un exceso de energía o de bienestar. Es patrimonio de la
crisis maníaca.
Tristeza vital o dolor moral: es un dolor entronizado en el sentimiento doloroso
de existencia. Reconoce su expresión más acabada en la melancolía.
Apatía: falta de repercusión afectiva. Muchas veces los pacientes suelen
apercibir esto vivenciándolo como un “sentimiento de la falta de sentimiento”.
Es propio de los estados depresivos graves.
Aburrimiento: falta de novedad. Percepción dolorosa de estancamiento
temporal.

-Volición:

Inhibición: imposibilidad funcional del yo.

Impulsividad, Explosividad.
Hipobulia: disminución de la voluntad
Abulia: ausencia de voluntad

-Juicio

Conservado: lo que podemos encuadrar dentro de los sujetos llamados

normales o bien los estados no psicóticos.
Desviado: estados psicóticos.
Suspendido: confusión mental o estados maníacos graves
Debilitado: estados de deterioro cognitivo adquirido, por ejemplo las
demencias.

-Conciencia de situación y enfermedad:

- 28 -
Un paciente posee conciencia de situación cuando reconoce el
encadenamiento de los hechos que lo llevaron a tal instancia. Por ejemplo:
alguien que registra que por un disturbio en la vía pública fue llevado a la
policía.
La conciencia de enfermedad es manifestada por un paciente en el momento
en el que asiente que posee un problema psíquico, mental, anímico o afectivo.

-Sueño y apetito

Es muy importante apuntar todas las variaciones del sueño y el apetito en el

examen psíquico o en la anamnesis realizada a los familiares o allegados al
enfermo, ya que muchas veces estas alteraciones son las que más
precozmente se manifiestan en el origen o desestabilizaciones de las
enfermedades mentales.

Diagnóstico presuntivo (diagnóstico sindrómico)

El corolario a todo examen psíquico siempre es el diagnóstico, el cual orienta

acerca de las posibilidades de tratamiento, el modo de intervenir con ese sujeto
y una perspectiva del pronóstico. El diagnóstico presuntivo es de carácter
provisional y se sostiene durante un tiempo en las llamadas entrevistas
preliminares hasta que pueda arribarse a otro más ajustado o preciso. Se llama
sindrómico ya que engloba un conjunto de signos agrupados con una
frecuencia mayor al azar.
Por ejemplo: “Síndrome Depresivo”

-Diagnóstico codificado (CIE 10 o DSM)

Los manuales de clasificación internacional CIE 10 (manual de la OMS) o el

DSM IV (clasificación de la American Psychiatric Asociation) tienen como
objetivo la estandarización de los diagnóstico a los fines de la investigación y el
uso de las estrategias psicofarmacológicas.
Por ejemplo: “Trastorno depresivo mayor recurrente” F 32

-Régimen de tratamiento:

Las pautas convenidas con el paciente y/o su entorno. Por ejemplo: hospital de
día+psicofármacos+tratamiento psicoterapéutico individual. O bien: control
psicofarmacológico quincenal+manejo de las indicaciones por parte de un
hermano del paciente+psicoterapia grupal, etc.

-Necesidad de internación y/o motivos de derivación:

Muchas veces la gravedad del cuadro clínico comporta un grado de

peligrosidad para sí o para terceros lo cual hace que amerite su urgente
internación en un centro especializado (institución psiquiátrica).

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