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    RUTAGRAMA (Vacio)

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    (FORMA 12-216)

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO


    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
    DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS Y ADMINISTRACIÓN DE PERSONAL

    RUTAGRAMA
    Cumpliendo con lo estabecido en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medios Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) en si Artículo 69 Numeral 3 y con el
    fin de garantizar los derechos que otorga la mencionada Ley a los trabajadores y trabajadoras, se requiere que complete los datos solicitados a continuación:

    DATOS DEL SERVIDOR(a) PÚBLICO


    NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD

    DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

    N0MBRE DEL CARGO DENOMINACIÓN DE LA DEPENDENCIA

    DIRECCIÓN DE LA DEPENDENCIA

    HORARIO DE
    ASISTENCIAL DESDE HASTA ADMINISTRATIVO DESDE HASTA
    TRABAJO

    RUTA HABITUAL DESDE SU RESIDENCIA HASTA EL CENTRO DE TRABAJO


    (MARQUE SOBRE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE)

    AUTO AUTOB TRANSPORTE


    TIPO DE MOTOCICLET CAMINAN METR
    PROPIO TAXI S INSTITUCIONAL
    VEHÍCULO INDIQUE: A DO O
    OTR
    O SALIDA
    HORA DE TIEMPO DEL VIAJE ESCALAS
    NÚMERO DE
    5:00
    ✘ SI ESCALAS
    AM 1:30 horas
    ✘
    PM NO
    DESCRIBA EL TRASLADO DESDE SU RESIDENCIA HASTA EL CENTRO DE TRABAJO

    POSIBLES RUTAS ALTERNAS:

    RUTA HABITUAL DESDE EL CENTRO DE TRABAJO HASTA SU RESIDENCIA


    (MARQUE SOBRE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE)
    AUTO AUTOB TRANSPORTE
    TIPO DE MOTOCICLET CAMINAN METR
    PROPIO TAXI S INSTITUCIONAL
    VEHÍCULO INDIQUE: A
    DO O
    OTR
    O
    HORA DE SALIDA TIEMPO DEL VIAJE ESCALAS
    NÚMERO DE
    ✘ SI ESCALAS
    AM
    ✘
    PM NO
    DESCRIBA EL TRASLADO DESDE EL CENTRO DE TRABAJO HASTA SU RESIDENCIA
    Sentido inverso a la ruta de acceso a sede

    POSIBLES RUTAS ALTERNAS:

    INDIQUE SI REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD AL SALIR DEL CENTRO DE TRABAJO


    INDIQUE:
    TIPO DE COMPRAS DEPORTIV
    EDUCATIVA
    ACTIVIDAD AS INDIQUE:
    RECREACIONALE OTRA
    VENTAS
    S S
    DESCRIPCIÓN DE
    LA ACTIVIDAD

    UBICACIÓN

    TIEMPO OCASIONAL
    APROXIMADO FRECUENCIA
    DIARIA
    Bajo Fe de Juramento declaro que los datos que he suministrado en este formulario son ciertos y si cambiare de domicilio me comprometo a notificar por escrito
    a la empresa en un lapso de dos (2) días hábiles, eximiendo a la misma de responsabilidad alguna en caso del incumplimiento de la notificación.

    LUGAR FECHA

    FIRMA DEL SERVIDOR(a) PÚBLICO CÉDULA DE IDENTIDAD N° PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO

    (FORMA 12-216) DDI 11/15

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