Informe Vehiculo en Blanco
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DATOS PERSONALES
ASEGURADO:
DOMICILIO: APELLIDOS NOMBRES
E-MAIL: TELEFONO: CELULAR: CIUDAD:
LUGAR DE INSPECCION:
DATOS DE VEHICULO
MARCA: TIPO: MODELO: COLOR: AÑO DE FAB : PAIS DE
CLASE: TONELAJE: NUM.CHASIS: ORIGEN :
NUM. MOTOR: PLACA: CILINDRAJE:
MATRIULA A NOMBRE DE :
KILOMETRAJE
AÑO:
PARRILLA
TECHO CORREDIZO MANUAL ELECTRICO
ANTENA MANUAL CABLE ELECTRICO
LLANTAS PROFUNDIDAD:
CAMARA DE RETRO
HIERRO: MAGNESIO: SEGURIDAD:
LLANTA EMERGENCIA
SI
HERRAMIENTAS
DISPOSIT.SATELIT MARCA: ACTIVO DESACT.
EXTRAS NO DETALLADOS
C.I / RUC
DE FAB : PAIS DE
EN :
AÑO:
VALOR
RICO
BOS
NO
ESACT.
OBSERVACIONES
CONCEPT VALOR
O CASCO ASEGURADO
ACCESORIOS
TOTAL
IMPRONTAS
IMPRONTA DE CHASIS
ASEGURABILIDAD
TODO RIESGO: PERDIDA TOTAL: DAÑOS PROPIOS Y RC:
COMENTARIOS:
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NOMBRE
SOLICITANTE
VALOR REAL COMERCIAL
NO ASEGURABLE:
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NOMBRE INSPECTOR