Informe Vehiculo en Blanco

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INFORME DE INSPECCIÓN DE RIESGO VEHICULOS

AGENTE:                                                        INFº                             CIA DE SEGUROS:


                                                       ORDº                             LUGAR Y FEHA:
                                                                                                           
TIPO DE INSPECCION:
NUEVO RENOVACIÒN INCLUSION

DATOS PERSONALES
ASEGURADO:
DOMICILIO: APELLIDOS NOMBRES
E-MAIL: TELEFONO: CELULAR: CIUDAD:
LUGAR DE INSPECCION:

DATOS DE VEHICULO
MARCA: TIPO: MODELO: COLOR: AÑO DE FAB : PAIS DE
CLASE: TONELAJE: NUM.CHASIS: ORIGEN :
NUM. MOTOR: PLACA: CILINDRAJE:
MATRIULA A NOMBRE DE :
KILOMETRAJE
AÑO:

DESCRIPCION CANT. ORIGINAL EXTRA DETALLE


RADIO MF MD
PARLANTES PUERTAS POSTERIORES TABLERO
AIRE AC FUNCIONA NO FUNCIONA
VOLANTE ASIENTOS
AIR BAG LATERALES
TABLERO PARANTES
VIDRIOS ELECTRICO ELECTRICO
DELANTERO: POSTERIOR:
MANUAL MANUAL

RETROVISOR ELECTRICO MANUAL


CABEZALES
ALARMA
GUARDACHOQUE DELANTERO POSTERIOR
HALOGENOS DELANTERO POSTERIOR
ZUMBABURROS DELANTERO POSTERIOR
PROTECTOR CARTER

PARRILLA
TECHO CORREDIZO MANUAL ELECTRICO
ANTENA MANUAL CABLE ELECTRICO
LLANTAS PROFUNDIDAD:

AROS MAGNESIO HIERRO TAPA CUBOS


ESTRIBOS PLASTICO : METALICOS:
ROLL BAR
PROTECTOR DE BALDE PLASTICO : BREA:
COBERTOR BALDE HIERRO: FIBRA: LONA:
SENSORES DE RETRO

CAMARA DE RETRO
HIERRO: MAGNESIO: SEGURIDAD:
LLANTA EMERGENCIA
SI
HERRAMIENTAS
DISPOSIT.SATELIT MARCA: ACTIVO DESACT.
EXTRAS NO DETALLADOS
C.I / RUC

DE FAB : PAIS DE
EN :

AÑO:

VALOR

RICO

BOS

NO

ESACT.
OBSERVACIONES

CONCEPT VALOR
O CASCO ASEGURADO

ACCESORIOS
TOTAL

IMPRONTAS

IMPRONTA DE CHASIS

ASEGURABILIDAD
TODO RIESGO: PERDIDA TOTAL: DAÑOS PROPIOS Y RC:

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NOMBRE
SOLICITANTE
VALOR REAL COMERCIAL

NO ASEGURABLE:
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NOMBRE INSPECTOR

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