UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS
EP MEDICINA HUMANA
CLINICA MÉDICA II - ENDOCRINOLOGÍA

Neoplasias de la
Glándula Tiroides
Vivian Sánchez Llontop
 Tumores benignos
• Adenoma folicular → se origina en las células
foliculares.
• Su forma más frecuente de presentación es como
un nódulo cervical, en un paciente eutiroideo o la
detección incidental por una prueba de imagen
realizada por otro motivo.
• El adenoma folicular suele ser un tumor único y
bien encapsulado que puede mostrar patrones
microfolicular, macrofolicular u oncocítico (de
células de Hürthle) según el tamaño de sus
folículos en comparación con los folículos en las
áreas vecinas de la glándula. • Los adenomas trabeculares son celulares
• En los adenomas foliculares se han hallado y consisten en columnas de células
mutaciones en los oncogenes HRAS, KRAS y NRAS dispuestas en cuerdas compactas, muestran
poca formación de folículos y rara vez
contienen coloide
 Es la neoplasia maligna derivada de órganos endocrinos más
frecuente (el 90%-95% de ellas), y su incidencia global resulta
Cáncer de difícil de establecer por la existencia del denominado
carcinoma tiroideo oculto.

Tiroides Carcinomas «ocultos» (< 1 cm de diámetro) se han hallado

hasta en el 36% de los tiroides examinados post mortem y en
el 4%-17% de los bocios multinodulares.

La mortalidad por su causa es la más frecuente por

cáncer endocrino y alcanza los 5-6 casos por cada millón de
personas y año

Su incidencia aumenta con la edad, en los sujetos con

antecedentes de radioterapia cervical y en los expuestos a
cualquier tipo de radiaciones ionizantes, y es más frecuente
en el género femenino.
 Etiopatogenia
• La radiación externa recibida antes de los 15 o 20 años de edad aumenta el riesgo de desarrollar un carcinoma papilar tiroide o. El período de
latencia entre la irradiación y la aparición clínica de la neoplasia es al menos de 5 años, y el riesgo es máximo es a los 20-30 años.
• El riesgo de carcinoma no aumenta en los pacientes que han recibido I para el diagnóstico o el tratamiento de otras enfermeda des tiroideas
• Las concentraciones elevadas de TSH influyen en el desarrollo de algunos de los carcinomas hallados en bocios dishormonogénicos. Además,
cuando la ingesta de yodo es baja, existe un aumento relativo del porcentaje de carcinomas foliculares y anaplásicos, y una d isminución de
los papilares.
• El 3% de los carcinomas papilares y algunos foliculares pueden tener un componente hereditario.
• Los carcinomas papilares muestran una mutación puntual activadora del gen BRAF, en el codón 600 (BRAFV600E) y se ha asociado a un peor
pronóstico, puesto que está relacionada con la expresión de NIS (portador de sodio/yodo) y, por tanto, con la capacidad de ca ptar yodo
radioactivo por la célula tumoral.
• Presentan reordenamientos con activación permanente del protooncogén RET/PTC localizado en el cromosoma 10q11-2 que codifica para un
receptor transmembrana con un dominio tirosina cinasa, y en el 10% de casos se ha hallado una mutación puntual activadora del gen RAS,
principalmente en la variante folicular.
• El carcinoma medular se relaciona con la presencia de alteraciones en diferentes exones del protooncogén RET, que lo conviert en en un gen
con actividad oncogénica
• mutaciones puntuales inactivadoras de al menos dos oncogenes supresores (p53 y gen del retinoblastoma, Rb) en los carcinomas
anaplásicos
Clasificación
Carcinomas tiroideos diferenciados

Tumores limítrofes

• serían equivalentes al carcinoma in situ de otros órganos.

• Este grupo incluye
• tumor folicular de potencial maligno incierto
• tumor bien diferenciado de potencial maligno incierto
• neoplasia folicular tiroidea no invasiva con
características papilares nucleares (NIFTP)
Carcinomas tiroideos diferenciados
Carcinoma papilar

• Es el carcinoma tiroideo más frecuente, ya que constituye del 60% al 70% de

los casos. Su frecuencia es mayor en las mujeres (2-3:1), en pacientes con
antecedentes de irradiación cervical y en la cuarta década de la vida,
aunque puede presentarse en cualquier edad. El 70% de los cánceres
tiroideos en niños son papilares.
• tumor bien diferenciado, casi siempre no encapsulado y que forma papilas
en cuyo interior existe un tallo fibrovascular. Suele ser sólido, pero puede
ser quístico o mixto, sus células son cuboides, de tamaño uniforme y con
núcleos de aspecto vacío (en vidrio esmerilado) que constituyen un rasgo
clave para el diagnóstico histológico. Con frecuencia se observan
calcificaciones (cuerpos de psamoma) e inclusiones citoplasmáticas
intranucleares
• La presentación clínica más habitual es la aparición de un nódulo único,
indoloro y de crecimiento lento.
• Se propaga preferentemente por vía linfática; en ocasiones se detectan en el
diagnóstico adenopatías cervicales, que pueden ser la única manifestación
de la enfermedad.
Carcinomas tiroideos diferenciados
Carcinoma folicular

• El carcinoma folicular representa el 10%-15% de las Clasificación

neoplasias malignas del tiroides y predomina en el sexo • Mínimamente
femenino. Suele aparecer sobre los 50 años.
invasivos
• La diferenciacion entre un adenoma folicular y un
carcinoma puede ser dificil, y los criterios de malignidad • Invasivos
son estructurales: la infiltración de la cápsula y • Diferenciados y
del parénquima tiroideo adyacente y la invasión de los pobremente
vasos. diferenciados
• Se observa bilateralidad hasta en el 20% de los casos.
• Se propaga fundamentalmente por vía hematógena
(pulmón, hueso preferentemente) y, con mucha menos
frecuencia, por vía linfática.
• Suele presentarse como un nódulo indoloro, sobre una
glándula previamente sana o sobre un bocio
multinodular.
• En fases posteriores puede invadir los tejidos próximos.
• Pueden palparse adenopatías cervicales en el 4%-6% de
los pacientes.
 Este carcinoma no presenta cápsula y
aparece como un gran mazacote
Es un tumor de gran malignidad que
pétreo cervical, con frecuencia Suele acompañarse de adenopatías y,
procede de las células foliculares y
Constituye entre el 1% y el 2% de las doloroso, que se adhiere a planos
predomina en la mujer, con una en ocasiones, la destrucción de la
neoplasias malignas del tiroides. superficiales y profundos, crece
incidencia máxima después de los glándula es causa de hipotiroidismo.
rápidamente e invade estructuras
60-65 años.
vecinas, dando lugar a disfonía,
disnea y disfagia.

La invasión ganglionar y las Es uno de los tumores malignos más

Sus células son atípicas, con El tratamiento (muchas veces con
metástasis a distancia se producen agresivos en el ser humano, con una
abundantes mitosis y áreas de fines paliativos) debe iniciarse
rápidamente y suelen estar presentes supervivencia en la gran mayoría de
necrosis. rápidamente.
en el momento del diagnóstico. los casos inferior a 6 meses.

Carcinoma tiroideo anaplásico

o indiferenciado
 Carcinoma medular
El carcinoma medular procede de las células C o parafoliculares tiroideas y
constituye entre el 5% y el 10% de los carcinomas tiroideos.
El carcinoma medular esporádico suele ser unifocal y no se acompaña de hiperplasia de
células C.
Puede aparecer en cualquier edad, aunque es más frecuente en la quinta
década de la vida, mientras que los familiares aparecen en edades más
tempranas. Su frecuencia es algo superior en la mujer El carcinoma medular metastatiza precozmente por vía linfática y también por vía hemática.

La clínica de este carcinoma suele consistir en la aparición de uno o más nódulos tiroideos
Su pronóstico, peor que el de los carcinomas diferenciados y mejor que el duros, indoloros y de crecimiento lento, que pueden acompañarse de adenopatías cervicales.
del anaplásico.

El hallazgo inicial puede ser una metástasis a distancia.

Este tumor está formado por células redondas, poliédricas o fusiformes, y
contiene sustancia amiloide en su estroma que es fácilmente identificable
mediante la tinción del rojo Congo. Hasta el 13% de los pacientes con carcinoma medular presentan diarrea cuya patogenia no
está clara, si bien en ella se han implicado varias sustancias que pueden secretar las células
parafoliculares (serotonina, calicreína, prostaglandinas e histaminasa, entre otras).
El diagnóstico puede confirmarse mediante estudios inmunohistoquímicos
en los que las células tumorales pueden ser positivas para cromogranina, El aumento de la calcitonina, que se encuentra prácticamente en todos los pacientes y que es
calcitonina y antígeno carcinoembrionario (CEA), y presentan numerosos el marcador más sensible y específico de carcinoma medular, no suele causar manifestaciones
gránulos citoplasmáticos de aspecto característico. clínicas.
Tumores tiroideos primarios no epiteliales
Linfoma tiroideo

• Constituye entre el 1% y el 5% de las neoplasias tiroideas malignas,

es más frecuente en la mujer y puede presentarse en cualquier
edad, aunque es más típico de personas de edad avanzada.
• Se asocia con la tiroiditis de Hashimoto, que se considera un riesgo
para su presentación.
• Características clínicas, masa cervical no dolorosa de crecimiento
rápido, aunque el crecimiento del linfoma es más lento y, por
palpación, tiene una consistencia firme o elástica distinta de la
pétrea, característica de los carcinomas anaplásicos.
• Se observan signos precoces de compresión y de afección
ganglionar local.
• Con frecuencia, los pacientes presentan asociadas otras
localizaciones típicas del linfoma maligno y, ocasionalmente, puede
aparecer hipotiroidismo por destrucción del parénquima tiroideo
normal.
Diagnóstico
• Aunque el diagnóstico del cáncer de
tiroides sólo puede establecerse
mediante el estudio
anatomopatológico, existen datos
clínicos sospechosos de malignidad en
un paciente con enfermedad nodular
tiroidea, que nos indicarán el grado de
urgencia para realizar las pruebas
diagnósticas y condicionarán el manejo
posterior
• Imágenes ecográficas de un nódulo
tiroideo maligno y de adenopatías
infiltradas por carcinoma papilar. A.
Características del nódulo
sospechosas de malignidad,
hipoecogenicidad (flecha A1), bordes
mal definidos (flecha A2) y
microcalcificaciones (flecha A3). B.
Vascularización interna del nódulo
(no considerado en todas las guías
como signo de sospecha). C.
Adenopatía redondeada y aumentada
de tamaño y ecogenicidad (flecha). D.
Adenopatía con aumento de
vascularización (flecha). E. Ganglio
reactivo benigno de aspecto
fusiforme, de menor tamaño,
hipoecogénico y con un hilio vascular
central (flecha).
Algoritmo para
la evaluación
coste-efectiva
de la
enfermedad
nodular
tiroidea.
Pronóstico
Los pacientes con carcinoma tiroideo diferenciado
presentan una mortalidad debida al cáncer inferior al
10% a los 10 años.
El carcinoma papilar es el de mejor pronóstico

Los pacientes que fallecen por su causa (< 10%) lo hacen

en los 10 primeros años de evolución

El pronóstico del carcinoma folicular es peor que el del

papilar. La supervivencia global a 10 años es del 65%-
75%
El carcinoma anaplásico tiene muy mal pronóstico, con
una supervivencia inferior a 12 meses.
Tratamiento
Intervención quirúrgica

• El tratamiento quirúrgico tiene como finalidad fundamental la exéresis de la totalidad del tejido
neoplásico o, si esto no es posible, la extirpación de la máxima cantidad de tumor.
• En los carcinomas diferenciados, el tratamiento de elección es la tiroidectomía total
• En el carcinoma papilar, debe acompañarse de la disección profiláctica de los ganglios linfáticos del
compartimiento central del cuello y, en general, del vaciamiento de las cadenas ganglionares afectadas.
• Hemitiroidectomía, en carcinomas papilares unifocales sin evidencia de metástasis y sin historia previa
de exposición a radiación.
• Cuando se produce el hallazgo casual de un carcinoma diferenciado en un tiroides extirpado por otro
motivo, se recomienda la reintervención quirúrgica para completar la tiroidectomía, excepto en los
microcarcinomas unifocales sin extensión linfática evidente.
• En el carcinoma medular, incluso en la hiperplasia de células C, se debe practicar siempre la
tiroidectomía total.
• Debido a la alta incidencia (50%) de afección de los ganglios linfáticos del compartimiento central del
cuello, se recomienda su disección profiláctica.
• Siempre se deben revisar los ganglios del compartimiento lateral y, si están afectados, practicar
la linfadenectomía.
• Las complicaciones de la tiroidectomía son poco frecuentes en manos de un cirujano experto y consisten
en hemorragias locales, lesiones de los nervios recurrentes e hipoparatiroidismos transitorios y
definitivos. La tiroidectomía no es útil en el tratamiento del linfoma tiroideo
Tratamiento
Radioyodo

• Carcinomas papilar y folicular→ tratamiento con I destruye los focos macro- y microscópicos del
tumor, mejora la tasa de recurrencias, y probablemente la mortalidad, y facilita el seguimiento,
especialmente mediante las determinaciones seriadas de tiroglobulina sérica.
• Las células foliculares deben estar estimuladas por la TSH (TSH > a 30 µUI/mL), situación que se
alcanza alrededor de 3-4 semanas después de practicar la tiroidectomía y estando el paciente sin
tratamiento sustitutivo, o al cuarto día tras la administración de TSH recombinante humana
(TSHrh).
• El tratamiento con radioyodo debe realizarse dentro de los 12 meses tras la intervención quirúrgica,
en función del grado de riesgo, y las dosis oscilan entre los 30 mCi (que pueden administrarse de
forma ambulatoria) y los 150 mCi (que precisan aislamiento).
• Las últimas guías europea y americana coinciden en que no está indicado en los carcinomas
papilares unifocales de tamaño inferior a 1 cm.
• En los tumores de alto riesgo (T3 y T4, extensión extratiroidea o M1) se indica la ablación con
radioyodo.
• El radioyodo está contraindicado en el embarazo y se recomienda evitar la gestación hasta 1 año
después del tratamiento. Este puede producir sialoadenitis, gastritis y algunas tiroiditis leves, y, si se
administran dosis altas repetidas, en pacientes con metástasis pulmonares, fibrosis pulmonar.
Tratamiento
Hormona tiroidea

• En los pacientes intervenidos por carcinoma anaplásico o medular se administra

levotiroxina sódica con fines sustitutivos.
• este tratamiento se efectúa además con el objetivo de inhibir la secreción
hipofisaria de TSH (para evitar el crecimiento del posible tejido tumoral residual),
por lo que las dosis son superiores (200-250 µg/día) y se ajustan para conseguir
unas concentraciones de TSH determinadas.
• El tratamiento inhibidor es imprescindible en pacientes con evidencia de
enfermedad persistente, en los que la TSH debe ser inferior a 0,1 µUI/mL.
• En pacientes de «alto riesgo» con aparente remisión se recomienda tratamiento
inhibidor, al menos, durante 5 años.
• En pacientes de «bajo riesgo», el riesgo de recurrencia es inferior al 1% y se puede
disminuir la dosis de levotiroxina a la necesaria para alcanzar concentraciones de
TSH de entre 0,5 y 2 µUI/mL (en el límite bajo de la normalidad), con el objetivo de
minimizar los efectos secundarios de la situación de hipertiroidismo subclínico.
Gracias