ANATOMÍA DEL FETO DE TERMINO - MEDIDAS

Peso y Longitud:

El peso del feto oscila entre 3.000 y 3.500 grs.; el término medio del peso de la niña es
alrededor de 100 g. menor que el de los varones.

El feto maduro se reconoce por otros caracteres: abundancia del unto sebáceo; cabellos
largos; desaparición de casi todo el lanugo; uñas firmes; que llegan hasta la extremidad
de los dedos; tejido adiposo bien desarrollado, desaparición de comedones alrededor
de la nariz; tórax prominente; glándulas mamarias salientes; ombligo situado en la
mitad del abdomen, es decir, a 2 o 3 cm, debajo de la mitad del cuerpo; testículos en el
escroto; labios mayores recubriendo a los menores; orejas apartadas, con su cartílago
bien desarrollado; huesos del cráneo duros, suturas estrechas, circunferencia de la cabeza
igual o menor que la de los hombros; grito fuerte, movimientos de succión vigorosos
y sostenidos; el meconio se elimina pronto y a menudo. En la necropsia, se comprueba
la osificación avanzada de los huesos y las circunvoluciones cerebrales se parecen a las
del adulto. El estudio radiológico de los huesos de las extremidades superiores y de la
cabeza suministran datos útiles para determinar la edad fetal.

La longitud, desde el lambda al calcáneo, es de 50 cm. aproximadamente en el feto de

termino. Constituye uno de los signos más valederos de madurez, pero puede variar de
48 a 52 cm.

CABEZA: (Figs. 14 y 15)

En la cabeza se distinguen el cráneo y la cara.

1. HUESOS QUE CONSTITUYEN EL CRÁNEO

El cráneo está constituido por los huesos siguientes, netamente separados en el feto;
dos frontales, dos parietales, dos temporales, un occipital, un esfenoides y un etmoides.
El cráneo se divide en bóveda y base.
La bóveda está formada: por las mitades de la escama del frontal, los dos parietales, la
escama de los temporales y la del occipital. La base está formada por la parte basilar
del occipital, la porción petrosa del temporal y el esfenoides.

2. SUTURAS

Las suturas, espacios lineales rellenados por tejido fibroso, separan los diversos huesos

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35 Prácticos de
Obstetricia
 Figura 14. Diámetros cefálicos anteroposteriores
(Según M. L. Pérez)
Figura 15. Diámetros cefálicos transver-
sales, suturas, fontanelas vistos desde
arriba. (Según M. L. Pérez)

de la bóveda recién mencionados.

Son las siguientes: a) Sutura sagital (interparietal o biparietal), comprendida entre los
bordes internos de los dos parietales. Se extiende de delante hacia atrás, desde la punta
del occipital o lambda hasta el bregma. Alcanza varios milímetros de ancho cuando
los huesos del cráneo son poco osificados; en cambio, está muy reducida cuando la
osificación de los huesos es muy avanzada. b) Sutura Frontal (interfrontal o metrópica),
entre los dos huesos frontales o sea desde el bregma a la raíz de la nariz. c) Sutura Coro-
naria (frontoparietal), separa los frontales de los bordes anteriores de los parietales. Se
extiende de un pterion al otro. Su dirección es transversal, es decir perpendicular a la
sutura sagital. d) Sutura lambdoidea (occipitoparietal), situada entre la escama del oc-
cipital y los bordes posteriores de los parietales. Une un asterión al otro. Tiene la forma
de una Y invertida o de la letra griega lambda.

A igual distancia de las dos extremidades de la sutura sagital se encuentra el sincipucio

o vertex.

3. FONTANELAS

Llamadas vulgarmente “molleras”, son espacios membranosos que forman las suturas
al entrecruzarse:

a) Fontanela bregmática (bregma, “fontanela anterior”, “grande”, “mayor”, “lonsán-

jica”). Se encuentra en la intersección de las suturas sagital, metópica y coronaria, entre
los dos frontales y los dos parietales. Tiene una forma losángica o romboide, siendo su
ángulo más agudo. Es la fontanela de mayores dimensiones (4 cm en sentido antero
posterior y 3 cm en sentido transversal), razón por la cual constituye un excelente punto
de referencia diagnóstico. Cuando la cabeza está mal osificada es muy amplia, ocur-

Temas
Prácticos de 36
Obstetricia
riendo todo lo contrario cuando la cabeza está muy osificada; en tal caso, se reduce a un
espacio membranoso pequeño; no se la debe confundir, sin embargo, con la fontanela
menor, porque posee cuatro ángulos prolongados por suturas.

b) Fontanela occipital (lambda, “fontanela posterior”, “pequeña fontanela” o “fontanela

menor”). En la confluencia de la sutura sagital y de las dos ramas de la lamboidea. De
forma triangular; pero, en el curso del parto, como consecuencia del modelaje plástico,
en general no se nota el espacio membranoso tactándose solamente los bordes posteri-
ores de los parietales que recubren la escama del occipital.

c) Fontanela lateral interior (pterion). En la confluencia del frontal, del parietal, del
temporal y del esfenoidal.

d) Fontanela lateral posterior (asterion). En la unión del occipital, del parietal y del
temporal. Más próxima al pabellón de la oreja que la fontanela menor, lo que ayuda a
diferenciar una de otra.

Las más importantes son las bregmática y la fontanela menor: nos permiten establecer la
actitud de la cabeza y su orientación en el transcurso del parto. Las fontanelas laterales,
difíciles de percibir por el tacto, no poseen mayor interés obstétrico.
Existen fontanelas suplementarias (de Gerdy; mediofrontal), inconstantes.

4. BASE DEL CRÁNEO:

Constituida por piezas óseas (frontal, esfenoides, etmoides, porción petrosa del tempo-
ral y porción basilar del occipital); separadas por bandas de tejido cartilaginoso; éstas
forman al unirse una estrella de cinco ramas: la cruz de San Andrés; la rama anterior
separa las dos bóvedas orbitarias; las ramas antero laterales están situadas entre las
bóvedas orbitarias y las alas mayores del esfenoides; las ramas posteriores separan los
peñascos temporales del occipital.

Entre la porción basilar y la porción escamosa del occipital existe también una banda
cartilaginosa que bordea por detrás el agujero occipital; termina, de cada lado, en las
ramas posteriores de la cruz de San Andrés, durante el parto, esa banda cartilaginosa
permite movimientos de bisagra a la escama del occipital (bisagra de Budín).

De esta arquitectura depende la resistencia del cráneo fetal. La base es más sólida que
la bóveda; el centro de su resistencia se halla a nivel del cuerpo del esfenoides. En
cambio, la bóveda es mucho más elástica, cada uno de los huesos que la constituye está
menos osificado en la periferia que en el centro y puede modificar un poco su curvatura;
además durante el trabajo de parto, como consecuencia de las presiones que sufren, los
huesos de la bóveda cabalgan a menudo unos sobre otros los bordes posteriores de los
parietales sobre la escama del occipital el borde de un parietal recubre ligeramente el
otro borde, etc.

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37 Prácticos de
Obstetricia
CARA:

Formada por un gran número de piezas óseas. Llama la atención la desproporción entre
el cráneo y la cara: en el feto de término el conjunto de la cara corresponde a la octava
parte del cráneo total, mientras que en el adulto la cara representa la mitad del cráneo.
La resistencia de la cara es bastante grande, gracias a los maxilares superiores y los
molares, para fracturar el maxilar inferior se requiere ejercer sobre él una tracción de
unos 20Kg.

5. DIÁMETROS DE LA CABEZA FETAL: Los diámetros antero posteriores son

los siguientes: (Fig. 15)

a) Occipitofrontal (O.F), de la fontanela menor a la raíz de la nariz, mide 12 cm. b)

Suboccipitobregmático (S.O.B), del suboccipucio al centro del bregma, mide 9,5 cm,
es el diámetro anteroposterior más pequeño. c) Suboccipitofrontal (S.O.F), del suboc-
cipucio al punto más saliente de la frente, mide 10,5 cm. d) Occipitomentoniano (O.M.),
desde el mentón hasta el punto más distante del occipital, mide 13,5 cm. En realidad,
es un diámetro supraoccipitomentoniano.
Existe un diámetro vertical: el submentobregmático (S.M.B), de la región submentoniana
(suprahioidea) al centro del bregma, su longitud es de 9,5 cm.

Varios son, en cambio, los diámetros transversales: a) Biparietal (B.P.), que une los dos
puntos más salientes de las eminencias parietales; es el diámetro transverso máximo,
mide 9,5 cm. b) Bitempral (B.T.), entre las dos fosas temporales, de un pterion al otro,
mide 8 cm (o sea 1.5 cm, menos que el biparietal) ; es también más reductible. Los
diámetros bimastoideo y bimalar son menos importante.

6. CIRCUNFERENCIAS DE LA CABEZA FETAL:

No son verdaderos círculos, tratase del contorno de la cabeza, pasando por el diámetro
del mismo nombre. Se las mide con una cinta métrica. Las más importante son las
siguientes: a) Occipitofrontal, que mide 34 cm. b) Sub occipitobregmático, que es
inferior a la occipitfrontal. Se la denomina pequeña circunferencia, mide 32 cm. c)
Suboccipital, que mide 33 cm. d) Occipitomentoniana, que pasa por las extremidades
del diámetro máximo, razon por la cual se la llama circunferencia grande, mide 37cm.
e) Submentobregmática, que mide 32 a 33 cm.

7. CUELLO Y HOMBROS: (Fig. 16)

El cuello del feto es muy resistente, para que se produzca la decapitación, en caso de estar
retenida la cabeza fetal en el canal de parto, las tracciones ejercidas sobre los hombros
del feto han de sobrepasar 50Kg. La torsión del cuello puede alcanzar 180° sin acarrear

Temas
Prácticos de 38
Obstetricia
lesiones apreciables, puesto que el movimiento se opera en toda la altura de la columna
cervical y parte de la columna dorsal. El diámetro biacromial (B.A.), corresponde a la
anchura de los hombros. Tiene 12 cm de longitud, por apelotonamiento, puede reducirse
a 9,5 cm y aún a 9 cm. La circunferencia biacromial mide 35 cm.

8. POLO PELVIANO: (Fig. 16)

En el feto de término, la pelvis posee anchas porciones de tejido cartilaginoso entre los
diversos núcleos óseos. Ofrecen interés las siguientes medidas:

a) Diámetro bitrocantereo (B.T), de un tracánter al otro, mide 9 cm.

b) Circunferencia bitrocantérea, que pasa por los tracánteres, mide alrededor de 27 cm
cuando los muslos están flexionados y las piernas extendidas (presentación pelviana
incompleta, modalidad de nalgas), en cambio, cuando los muslos y las piernas se hallan
flexionados (presentación pelviana completa), mide 35 cm. c) Diámetro sacropretibial,
que en la presentación pelviana, si los miembros inferiores están en la actitud fisiológica
(presentación pelviana completa), mide 12 cm, después del apelotonamiento se reduce
a 9 cm.

Figura 16. Diámetros del tronco.

Bi.A. Diámero biacromia 12 cml,
Bi.T. Diámetro bitroncantéreo 9 cm.

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39 Prácticos de
Obstetricia
 COLOCACION FETAL
DIAGNOSTICO DE LA SITUACIÓN FETAL INTRAUTERINA

El diagnóstico de embarazo, a partir de su segunda mitad, es por lo común fácil, ya que

se comprueban cada vez más claramente los signos fetales que aseguran su existencia.
Pero con el diagnóstico de embarazo surgen para el profesional, en el último trimestre,
nuevos interrogantes que le imponen una solución clara, dado que sus conocimientos
van a influir en el pronóstico del parto futuro y en la terapéutica más oportuna.

Entre esos interrogantes que toca aclarar en el último trimestre de la preñez, ocupa un
sitio destacado el de la situación del feto en el útero, entendiendo así a la relación
que observa su eje mayor con el eje mayor de la matriz.

La situación fetal hace conveniente y necesario el estudio de la actitud, presentación,

posición, variedad de posición y grado de encaje de la presentación.

ACTITUD: (Fig. 17)

Previamente al estudio de la situación fetal es necesario conocer la actitud del feto

durante los últimos meses de permanencia en el útero. Entiéndase por actitud las
relaciones que guardan entre sí las diferentes partes constitutivas del feto (cabeza,
tronco, extremidades).

Hasta el séptimo mes, y a consecuencia de su gran movilidad, el feto cambia de actitud

con intervalos muy cortos. El menor choque, la posición que adopta la embarazada o los
movimientos que él mismo realiza, son suficientes para desplazar alguna de sus partes;
pero al seguir desarrollándose eso se produce cada vez más intervalos, hasta que para
acomodarse a la reducida capacidad del útero toma la actitud que mejor conviene.

De acuerdo con su anatomía, en el último trimestre del embarazo la forma de la matriz

es ovoide, correspondiendo el polo más grande a su fondo y el más reducido a la por-
ción yuxtacervical próxima a la entrada de la pelvis. El feto, obligado a adaptarse a ese
ovoide, se acomoda de tal manera que sus contornos reproducen los de la cavidad que
lo contiene.

Esta es la razón por la que sus muslos se comprimen contra el abdomen, las piernas
contra los muslos y los pies se entrecruzan y aplican contra las piernas; y por la que, los
miembros superiores se adoptan al espacio vacío que en la pared anterior del tórax pro-
ducen la columna vertebral y la cabeza, flexionándose obedientes a la misma causa.

El feto, en esa actitud, constituye un ovoide adaptado al ovoide uterino. De sus dos
polos, el mayor hasta el sexto mes del embarazo y algunas veces hasta el séptimo

Temas
Prácticos de 40
Obstetricia
 Figura 17. Colocación del feto en el útero. Figura 18. Las situaciones y presentaciones del
(Según Pschyrembel) feto. (Según J. León)

corresponde a la cabeza y se denomina polo cefálico; el más reducido lo forman las

nalgas con los miembros inferiores yuxtapuestos, y se denomina polo pelviano. Por
consiguiente, al coincidir ambos ovoides hacen también coincidir sus polos (la cabeza,
polo grande, en relación con el fondo del útero; las nalgas, polo pequeño, junto al polo
inferior de la matriz).

Pero en los dos últimos meses de la gestación, variando la fecha según el volumen del
feto, la paridad, etc; por el desarrollo desigual que en esa época alcanzan las distintas
partes del feto, el volumen de sus polos se invierten, y así, para satisfacer siempre a la
adaptación, la cabeza para a coincidir con el polo reducido del útero y las nalgas con
el polo más grande, después de evolucionar espontáneamente el feto (mutación de la
presentación).

SITUACIÓN: (Figs. 17 y 18)

Que influencias actúan para que el feto se sitúe casi siempre de ese modo, observando
la actitud que se ha referido?. Sin entrar al análisis de todas las teorías invocadas, dire-
mos que incluyen las exigencias de la acomodación (conceptos de Pajot que explican
el mecanismo del parto, y que Pinard adopta para explicar lo que ocurre en la matriz
durante los últimos meses de la preñez).

La ley de Pajot dice “Cuando un cuerpo sólido es contenido por otro, si el continente
es susceptible de alternativas de actividad y de repos, siendo las superficies deslizables

Temas
41 Prácticos de
Obstetricia
y poco angulosas, el contenido tendrá que acomodar su forma y sus dimensiones a la
forma y a la capacidad del continente”

En el curso de la gestación existen contracciones de la matriz que, si bien reducen sus

diámetros transversos, aumentan en cambio los longitudinales; y
la pared ovular (amnios), el barniz sebáceo que cubre la piel del feto y la superficie de
este mismo, más redondeada que angulosa, sumándose al liquido amniótico contribuyen
a facilitar su deslizamiento. Esas condiciones útero ovulares, al hacer posible la aco-
modación, favorecen la tarea contráctil de la matriz, en virtud de la cual se ejecuta en
último término esa acomodación.

En consecuencia, siempre que la ley de acomodación se cumpla en el útero normal, el

feto deberá situarse longitudinalmente con el polo cefálico vecino a la entrada de la
pelvis. Y a la inversa, si alguna de las exigencias de esa ley falta, la acomodación podrá
no cumplirse y el feto situarse entonces oblicua, transversal o aun longitudinalmente,
aunque, en la última situación, con las nalgas dirigidas hacia abajo.

Se llama situación longitudinal del feto cuando su eje céfalopodálico coincide con
el eje mayor del útero normalmente constituido; y situación transversa u oblicua,
cuando su eje corta al de la matriz perpendicular u oblicuamente. Por consiguiente,
en la situación longitudinal uno de los polos fetales, el cefálico o el caudal, corresponde
siempre a la entrada de pelvis; en la situación oblicua, uno de los polos ocupa un sitio
próximo a la entrada de la pelvis, la fosa iliaca; y en la situación transversa, al alojarse
los polos en los flancos del abdomen, la parte comprendida entre ellos (tronco) es la
que ocupa la entrada de la pelvis.

La situación que guarda el feto, referida al órgano que lo contiene, no se puede di-
agnosticar por el interrogatorio sino en circunstancias excepcionales (multípara que
refiere el punto máximo donde percibe continuamente los movimientos activos, etc.)
La inspección permite saber hacia donde está dirigido el eje mayor del útero, que puede
o no coincidir con el del feto (útero asimétrico, útero cordiforme), de manera que es la
palpación la capacitada para recoger los signos que conducen a ese diagnostico de
situación fetal intrauterina.

PRESENTACIÓN:(Figs. 19 a 26)

Que se ha de entender por presentación?. La parte de feto que puesta en contacto

con la pelvis menor, o ya introducida allí, sea suficientemente voluminosa como
para llenarla y sea capaz también de cumplir durante el parto un mecanismo bien
determinado. Entendida así su definición, se resumen en tres presentaciones
fundamentales:
1) Presentación cefálica, la que incluye el segmento comprendido por debajo de
una línea trazada a nivel de la extremidad del cuello (línea biacromial);

Temas
Prácticos de 42
Obstetricia
 2) Presentación pelviana, la determinada por el segmento comprendido por encima
de un plano que pasa a nivel de las crestas iliacas;

3) Presentación de tronco, la que corresponde al segmento comprendido entre

los dos anteriores.

Cuando el extremo cefálico es el que presenta (presentación cefálica) puede adoptar

una actitud flexionada, con el mentón aproximado al esternón, o deflexionada, con el
occipucio aproximado a la columna vertebral. Esto origina, dentro de la presentación
cefálica, la presentación de vértice en el primer caso, y las de frente, de cara o de bregma
en el segundo, conforme a la intensidad de la deflexión o extensión.

Si es la extremidad pelviana la que se presenta (presentación pelviana), los miembros

inferiores pueden ofrecerse en distinta actitud con referencia a las nalgas y según sea
su grado de flexión o de extensión. Si continúan manteniendo las disposiciones que
adoptaron para acomodarse al continente (flexión de los muslos sobre el abdomen,
piernas entrecruzadas y en flexión sobre los muslos), se dice que la presentación pelvi-
ana es completa; pero si esa actitud no se ha conservado, la presentación pelviana se
denomina incompleta. (variedad nalgas). Así, en esta modalidad los muslos siguen
en flexión, pero las piernas están extendidas sobre ellos y, por consiguiente a lo largo
del tronco.

En fin cuando la parte comprendida entre la cabeza y las nalgas es la que se ofrece a
la pelvis menor, lo que se insinúa corresponde al plano lateral del tronco o, con más
exactitud, a la región de la espalda y por eso se llama también presentación de tronco,
o de espalda o de hombro.

POSICIÓN: (Figs. 19 a 26)

La región fetal que se presenta puede orientarse en sentidos diversos según lo haga hacia
uno u otro lado de la pelvis que va a recorrer. Diagnosticar esa orientación significa,
entonces, definir la posición, que es la relación que existe entre un punto de reparo
elegido del polo insinuado o encajado y la mitad izquierda o derecha de la pelvis
materna. De ahí que no haya sino dos posiciones, izquierda o derecha, según que ese
punto se sitúe hacia el lado izquierdo o el derecho de la pelvis. En la presentación de
vértice el punto de reparo elegido por tacto es el occipital, en la presentación de cara,
el mentón, en la presentación de frente la nariz, en la presentación pelviana el sacro y
en la presentación de tronco el acromion.

Para determinar la posición por palpación en el embarazo es preciso, a veces, recurrir

al método deductivo, identificar a otro punto de reparo para fijarla que es el dorso fetal
que coincide con el lado que esta ubicado el occipucio (cefálico de vértice bregma y
pelviana).

Temas
43 Prácticos de
Obstetricia
Para conocerla estando el feto en situación longitudinal, se llevan las manos otra vez
hasta el polo inferior (presentación) y, desde allí, aplicadas lateralmente se busca el
otro polo, aunque sin separarse del feto. En este recorrido, una de ellas va a sentir la
convexidad del plano liso que une los dos polos (dorso), mientras la mano contraria
percibe irregularidades y depresiones de difícil interpretación, miembros superiores e
inferiores apelotonados sobre el plano ventral, punto de reparo por palpación en las
cefálicas de frente y cara.

En circunstancias difíciles hay que insistir con método y paciencia repetidas veces y en
más de una ocasión no va a ser el dorso sino los miembros, mostrándose súbitamente
a la mano que palpa, los que decidirán el diagnóstico (del lado opuesto al sitio donde
hayan aparecido, estará el dorso). Pero, frente al problema de un dorso imposible de
caracterizar resulta muy útil descender con la palma de la mano el fondo de la matriz,
en el sentido de la excavación, mientras la mano libre palpa uno u otro borde del feto
(maniobra de Budín), ya que al acortarse longitudinalmente el útero se acentúa y pone
de manifiesto la línea convexa del dorso fetal.

Si el feto está situado transversalmente (presentación de tronco), su punto de reparo es

el acromion, así se originan las siguientes posiciones: acromioilíaca izquierda (A.I.I. –
D.A.) o acromioilíaca derecha (A.I.D. – D.P.); acromioilíaca izquierda (A.I.I. – D.P.);
o derecha (A.I.D. – D.A).

VARIEDAD DE POSICIÓN:

El diagnóstico de posición ha de completarse aún con el de variedad de posición,

designándose así la relación que existe entre el punto de reparo del polo que se presenta
y las extremidades de los principales diámetros de la pelvis materna. Ahora bien, como
se describen tres diámetros principales (oblicuo izquierdo, oblicuo derecho y transverso)
y cada uno de ellos tiene un punto de origen y otro, en el lado opuesto, donde termina
(el oblicuo izquierdo nace en la eminencia iliopectínea izquierda y termina a nivel de
la articulación sacroilíaca derecha; el oblicuo derecho nace en la eminencia iliopectínea
derecha y termina a nivel de la articulación sacroilíaca izquierda; el transverso nace en
el punto transversal equidistante de una hemipelvis y termina en el mismo punto del
lado opuesto), es preciso reconocer seis variedades de posición (izquierda anterior,
transversa y posterior; derecha anterior, transversa y posterior; para cada una de las
presentaciones). Exceptuase la de tronco, que se acomoda en variedad dorso anterior
o dorso posterior.

Determinar la variedad de posiciones, a menudo, correlativo al diagnóstico de pre-

sentación y posición, aunque en otras circunstancias se hace necesario establecerlo
directamente. Si el polo que se presenta está fijo o ya se ha encajado, su orientación
tiene que corresponder a alguno de los diámetros oblicuos de la pelvis y nunca al
transverso; en cambio, si está movible siempre corresponde al transverso (variedad de
posición indiferente). De este modo, en el primer caso, solamente queda por definir si la

Temas
Prácticos de 44
Obstetricia
variedad de posición es anterior o posterior. Para esto, si a medida que se va palpando
se reconoce la saliente convexa del dorso, ancho y muy adaptada a la superficie del
abdomen, la variedad de posición es anterior; o si, por el contrario, se descubre el borde
del dorso muy hacia fuera, en tanto que anteriormente impresionan las irregularidades
características de los miembros, la variedad de posición es posterior.
 EXAMEN FÍSICO

Frente a la mujer que vamos a examinar hemos de tener en cuenta, que se trata de una
persona cuyo organismo es portador de una gravidez.

Por lo tanto el examen se orientará en primer término a buscar las modificaciones gen-
erales que la gravidez provoca en él y en segundo término a la búsqueda de los signos
propios del embarazo que nos permitan llegar a un diagnóstico obstétrico.
Por consiguiente, el examen de la embarazada consta de dos aspectos, el examen ge-
neral y el examen obstétrico propiamente dicho.

1. EXAMEN GENERAL

Del examen general, cuyos métodos semiológicos ya son conocidos, destacaremos

aquellos que son de interés obstétrico.

Biotipo. Actitud. Marcha.

Al comenzar la inspección general de una embarazada, lo primero que en forma casi

inconsciente se hace, es la valoración del biotipo. Es decir que observaremos si se trata
de una longilínea, normolínea o brevilínea.

En este aspecto del examen tiene mucha importancia valorar debidamente la talla de
la embarazada, porque las pacientes brevilíneas de talla muy baja (menos de 1,50m.)
pueden presentar problemas óseos pélvicos sobre todo cuando son debidas a raquitismo,
enanismos o acondroplasia.

Al mismo tiempo se observa cuál es la actitud de la paciente. A medida que crece el

útero, el centro de gravedad se desplaza hacia delante, obligando a la embarazada a
adoptar una actitud especial que se ha denominado “orgullo de la embarazada”,
caracterizada por una acentuación de la lordosis lumbar acompañada de cierto grado
de sifosis dorsal. La prominencia anterior del abdomen se va acrecentando a medida
que progresa el embarazo. Es menor en la nulíparas y más marcada en las multíparas,
llegando en casos exagerados a observarse una verdadera ptosis abdominal, llamada
“Vientre péndulo” o en “alforja”, debido al relajamiento máximo de los músculos de
la pared abdominal anterior.

Si hacemos caminar a la embarazada en estado avanzado, observaremos que se desplaza

con un característico balanceo, a veces muy evidente, que se llama “marcha de pato”
provocando por la relajación ligamentosa a nivel de la cintura pélvica.

Temas
65 Prácticos de
Obstetricia
Facies y Cráneo.

La cara de la mujer grávida puede presentar algunas alteraciones particulares en este

estado (cloasma).

Los dientes son muy frecuentes que se encuentren cariados, casi siempre como con-
secuencia de movilizaciones de calcio y de la infección secundaria.

Las encías heperémicas, a veces presentan verdaderas hiperplasia, que sangran con
facilidad y que pueden plantear un verdadero problema para su tratamiento.

Puede haber engrosamiento de los maxilares, lo cual conduce a un estado acromega-

loide.

El cabello de la grávida puede con cierta frecuencia caer e incluso se han visto casos de
alopecia total que regresan después del parto. El pelo se vuelve lacio y quebradizo.

Estado de nutrición e hidratación.

En la primera mitad del embarazo, fundamentalmente en los primeros meses y como

consecuencia sobre todo de la hiperémesis se pueden ver casos de hipo nutrición y de
deshidratación.

La curva ponderal, se mantiene estacionaria, pudiendo inclusive descender, para luego

aumentar rápidamente, cuando cesan estos trastornos (3er. Mes, 14 a 12 semanas). En
la segunda mitad del embarazo, la grávida recupera su peso habitual y lo sobrepasa
ampliamente, alcanzando hacia el fin de la gravidez un aumento de peso que oscila
entre 8 y 12 kilos.
Por consiguiente, cuando examinamos a la paciente, según la edad del embarazo debe-
mos relacionar su historia clínica, con los datos del examen, para tratar de observar si
esta desnutrida y/o deshidratada o por el contrario, si se ha sobrealimentado o esta
reteniendo líquido.
Es importante realizar la búsqueda de edemas, que se manifiestan a nivel de los maléolos
tibiales, en las pantorrillas (Godet), en las manos (imposibilidad de sacarse el anillo) y
en la cara sobre todo a nivel de los párpados.

Debe contarse también con el llamado “edema oculto” que puede manifestarse y se lo
debe buscar en pacientes que guardan cama, a nivel del sacro, dicho edema debe ser
siempre sospechado cuando una paciente aumenta rápidamente de peso (más de 500
gr. semanales) y no se encuentran edemas evidentes en las regiones ya mencionadas.
En pacientes con edemas generalizados (gestósis tardía) o en pacientes con trastornos
de la circulación de retorno, puede observarse edema en la pared abdominal, el cual se
manifiesta por la impresión dejada por las prendas interiores o el estetoscopio, al
procederse a la auscultación de los latidos fetales.

Temas
Prácticos de 66
Obstetricia
Cuello y aparato linfoganglionar

A nivel del cuello es dable observar un ensanchamiento en la base debido a un aumento

de tamaño (hipertrofia) de la glándula tiroides que se observa en el 80% de las emba-
razadas. Frecuentemente se observa ingurgitación de las yugulares.

El estudio termina con la palpación del cuello y la investigación de las diversas cadenas
ganglionares que allí se encuentran.

Temperatura, peso y talla

La temperatura basal está aumentada en las grávidas en los primeros meses, tendiendo a
descender en el segundo trimestre de la gestación. Como en toda paciente que padezca
alguna afección, la temperatura es un índice clínico que deberá ser tenido en cuenta en
el embarazo; por consiguiente, no debe omitirse tomarla, sobre todo cuando la paciente
está internada o presente alguna afección coincidente con el embarazo.

La medición de la talla confirmará y rectificará nuestra impresión sobre el biotipo. La

confección de la curva ponderal en las sucesivas consultas de riesgo y se consideran el
aumento de peso tan importante como la toma de presión arterial.

Aparato cardiovascular

Central

El examen clínico debe completarse con la auscultación cardiaca, recordando que a

medida que progresa el embarazo como consecuencia de la elevación del diafragma se
produce una rotación y horizontalización del eje cardiaco, con desplazamiento hacia
fuera del choque de la punta. Al mismo tiempo se debe recordar que estos cambios
pueden dar lugar a la alteración de la calidad de los ruidos cardiacos e incluso se pueden
apreciar soplos funcionales.

Periférico

El pulso se acelera con el correr del embarazo pudiendo llegar cifras cercanas a 100 por
minuto y como consecuencia de la frecuente hipotensión se halla más blanda.

La toma de presión arterial es un examen ineludible que conjuntamente con el peso,

deben ser tomados en cada examen prenatal que se realiza la embarazada.

La inspección continua de la búsqueda de várices, especialmente frecuentes en los miem-

bros inferiores, pero también al nivel de la vulva como consecuencia de las dificultades

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67 Prácticos de
Obstetricia
para el retorno venoso con claros aumentos de la presión venosa. Sin embargo esto solo
no explica la presencia precoz y frecuente de várices en el primer trimestre.

Aparato Respiratorio

En el tercer trimestre de la gestación es dable observar una respiración costal superior,

una disminución del murmullo alvéolo vesicular y una discretísima submatidez de las
bases pulmonares, condicionadas por la elevación del diafragma, secundaria al despla-
zamiento de los órganos intra abdominales.

Fosas Lumbares

Las fosas lumbares están libres y no se encuentran alteraciones debidas a la gravidez.

Sin embargo, como el aparato urinario es asiento frecuente de procesos infecciosos en

el curso del embarazo, deben ser exploradas en forma meticulosa.

En este sentido se buscan:

El signo de Giordano (Puño – Percusión)

Consiste en la suave percusión con el borde cubital de la mano sobre las masas mus-
culares, dorso lumbar, para vertebrales, en forma descendente y bilateral, buscando
despertar el dolor que aparece cuando existe un proceso inflamatorio a ese nivel.

El signo de Guyon

Debe buscarse con el dedo índice, ejerciendo una suave presión sobre la zona de un-
ión costo muscular; en caso de inflamación de la pelvis renal, esta maniobra provoca
intenso dolor.

Esqueleto

El estudio del esqueleto es importante porque nos permitirá ratificar o rectificar impre-
siones clínicas referentes a la actitud y al biotipo. Además, la búsqueda de los distintos
elementos a nivel de la pelvis y miembros inferiores, se hace con una orientación
decididamente obstétrica.

El estudio de la columna de la embarazada lo hacemos de perfil y de esa manera ten-

emos idea acerca de la lordosis lumbar y de la sifosis dorsal. Estudiando a la paciente
de frente buscamos la simetría o falta de simetría

Temas
Prácticos de 68
de los pliegues inguinocrurales y de los miembros inferiores, además de la presencia o
ausencia de pie plano.

Pasando al estudio de la paciente de espaldas estudiamos en primer término la columna,

en busca de escoliosis.

Al nivel de la cintura pélvica nos interesa el estudio del rombo de Michaelis. El rombo
de Michaelis (Fig. 27) se forma tomando como puntos de referencia en sentido longi-
tudinal la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar y el origen del pliegue ínter
glúteo y en el sentido transversal las denominadas fosetas de Venus, que corresponden
a la parte posterior de las espinas iliacas postero superiores.

Dicho rombo mide 11 cm. en sentido longitudinal y 10 cm. en sentido transversal.

Las medidas del rombo tienen relativa importancia; lo que realmente es importante es
que dicho rombo sea simétrico, lo cual revela la ausencia de modificaciones estructurales
de la pelvis, si se producen cambios en las proporciones de los triángulos superiores del
mismo, esto nos permite inferir la presencia de alteraciones de los diámetros internos
de la pelvis.

Es decir que el rombo de Michaelis nos da una idea de la forma, tamaño y proporciones
de la pelvis.

El examen se completa con la búsqueda de la simetría de las nalgas y de los pliegues

subglúteos.

Por último, de la pelvimetría externa (Figs. 28 y 29) debemos decir que ha sido aban-
donado en muchas clínicas, manteniéndose únicamente el diámetro denominado de
Baudelocque, diámetro antero posterior o conjugado externo.

Se mide con el pelvímetro, que es un instrumento obstétrico que consta de dos ramas
en forma de compás y una escala graduada que sirve para medir la apertura de los ex-
tremos de las ramas.

Para medir el diámetro de Baudelocque se colocan los extremos redondeados del pel-
vímetro sobre los puntos previamente identificados con ambos dedos índices, adelante
el borde superior del pubis y atrás la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar.

Tiene normalmente una longitud de 20 cm, pretendiéndose que la resta de 8 cm. y medio
a la medida efectuada daría el valor del diámetro promontopúbico mínimo. En realidad
el valor de este diámetro estriba en los valores máximos y mínimo, entendiéndose que
por encima de 21 cm. se debe considerar amplio y menor a 18 cm. estrecho.

El estudio externo de la pelvis ósea se completa con el bi-isquisiático, entre ambas

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71 Prácticos de
Obstetricia
tuberosidades isquiáticas o colocando el puño cerrado entre ambas tuberosidades is-
quiáticas.

Normalmente mide 8 cm. a los que se deben agregar 2 cm. correspondientes al espesor
de las partes blandas, del canal blando del parto.

Este examen se realiza cuando la paciente está en posición ginecológica y se integra al

estudio de la pelvimetría interna (Fig. 30).

2. EXAMEN OBSTÉTRICO PROPIAMENTE DICHO

Semiología de la mama grávida

El estudio semiológico de las mamas constituye un capítulo importante en la exploración

de la grávida. La íntima relación que existe entre las hormonas ováricas y placentarias
por un lado y todos los problemas anexos a la lactancia (pronóstico, infección, supresión,
etc.), por otro justifican ampliamente su estudio con cierta detención.

Ya en el interrogatorio se debe investigar en los antecedentes, sobre las lactancias an-

teriores o supresión de las mismas, infecciones, intervenciones que podrán condicionar
el pronóstico para la lactancia o la decisión para la supresión de la misma.

Examen

El examen de la mama debe efectuarse con la paciente sentada o acostada y despojada

de sus ropas hasta la cintura, frente a la luz y al observador y debe hacerse sistemáti-
camente en ambas mamas. Nunca debe examinarse una mama a través de las ropas o
permitiendo que la paciente la extraiga a través del escote como es la tendencia aceptada
a veces por el médico apurado ante una numerosa consulta.

Inspección

Deben estudiarse ambas mamas con la paciente sentada, frente a la luz y al observador,
con los brazos caídos en posición de descanso. Se compara la forma y el tamaño de
ambas mamas, anotando sus caracteres. Normalmente ambas son bastantes semejantes
aunque pueden observarse pequeñas diferencias de tamaño sin importancia clínica. En
el curso del embarazo pueden crecer considerablemente volviéndose más turgentes.

Tegumentos

En la mama grávida se puede observar una circulación venosa colateral que se objetiva
muy bien en la fotografía con rayos infrarrojos. A menudo pueden observarse desgarros
radiales de color violáceos, similares a las estrías dérmicas del abdomen.

Pezón y Areola.
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Prácticos de 72
Obstetricia
El pezón puede adoptar formas muy variadas, siendo importante observar si existe
umbilicación fija, que dificultará la lactancia. En la areola se observa una hiperpigment-
ación que a menudo desborda sus límites anatómicos, constituyendo lo que se denomina
areola secundaria. También al principio del embarazo se hipertrofian los tubérculos de
Montgomery que están en los bordes de la areola. Todos estos elementos son signos
que contribuyen al diagnóstico del embarazo.

Secreciones

La expresión de la mama permite salir unas gotas de secreción turbia, llamada calostro,
observada por lo general después de la 12ª semana de la gestación.

La inspección dinámica tiene menos valor para este tipo de examen que busca detectar
cambios fisiológicos o patológicos que eventualmente puedan interferir con la lactancia,
más que elaborar un diagnóstico a partir de una patología tumoral presente.

No obstante conviene efectuar las grandes maniobras semiológicas: elevación de los

brazos, contracción de los pectorales, contracción contrariada en aducción.

No se debe terminar la inspección sin una revisión somera de axilas y huecos supra-
claviculares.

Palpación

Palpación local:

Debe ser metódica y debe hacerse en ambas mamas, preferentemente con la paciente
recostada.

Se apoya la mano plana sobre la mama investigando por cuadrantes, comprimiéndola

sobre la parrilla costal. La otra maniobra consiste en recorrer suavemente los cuadrantes
de la mama con los dedos como quien toca un piano. Con estas maniobras se busca
conocer en primer lugar la hipertrofia e hiperplasia de la glándula, propia de la gravidez
y en segundo término detectar la presencia de anomalías que la paciente desconozca
(tumor).

Palpación Regional:

Deben palparse metódicamente las axilas, que son el hilio linfático de la mama, y los
huecos supraclaviculares en busca de elementos patológicos: la axila derecha se palpa
con la mano izquierda y la otra con la opuesta. Los huesos supraclaviculares se palpan
desde atrás de la paciente.

Abdomen
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73 Prácticos de
Obstetricia
El estudio del abdomen de la grávida, se realiza utilizando los medios habituales de
semiología que son: inspección, palpación superficial y profunda y auscultación.

Tiene poco valor la percusión y se agregan como elementos importantes las medidas
de la altura uterina y de la circunferencia abdominal.

La semiología que describiremos será la de las embarazadas al final de la gestación.

Inspección

Ya hemos visto los datos que se obtienen del abdomen en posición de pie. Se efectúa
la inspección estática y dinámica del abdomen de la grávida en decúbito dorsal. Es
importante consignar que para proseguir con el examen de la grávida, ésta debe tener
vaciados los emuntorios.

Inspección estática

Con la paciente acostada y ligeramente reclinada se estudia en primer término, la forma

general del abdomen, que es normalmente ovalado en las primigestas y más redondeado
o esférico en las multíparas, debido esto a la perdida de tonicidad de los músculos ab-
dominales. En algunas oportunidades se observa el abdomen asimétrico por anomalías
en la actitud del feto intrauterino o por una posición lateralizada del mismo.

El tamaño del abdomen nos da una idea de la edad del embarazo, si se corresponde con
la amenorrea, pero está sujeto a muchas variaciones.

Estas pueden ser: alteraciones de la pared abdominal, en gruesos vientres adiposos,

hernias o eventraciones, alteraciones debidas a modificaciones del contenido intraab-
dominal coincidiendo con una gravidez como por ejemplo quistes de ovario, quistes
hidáticos, ascitis, etc. o alteraciones del útero, como por ejemplo, en grandes miomatosos
coincidentes con la gravidez y finalmente, alteraciones del contenido, como los excesos
de líquido amniótico (hidramnios) o exceso de tamaño fetal, embarazo múltiple, etc.

Interesa ver la presencia de cicatrices, sobre todo aquellas que sean debidas a cesáreas
anteriores.

El estudio continúa con la observación de la pigmentación que se hace notoria en las

cicatrices anteriores, en región periumbilical y al nivel de la línea alba.

Por otra parte, se pueden observar estrías dérmicas (vergetures) que son producidas por
rotura de fibras elásticas y probablemente condicionadas y por un factor hormonal; son
rosadas o violáceas las de las primigestas y blanquecinas nacaradas las de las multi-
gestas.

Debemos observar además que muchas veces en los embarazos de término, el ombligo
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Prácticos de 74
Obstetricia
está totalmente desplegado, aplanado, otras veces haciendo una saliencia, no siendo
infrecuente la aparición de hernias umbilicales coincidiendo con la gravidez.

Inspección dinámica

En primer lugar, buscamos la diástasis de los rectos anteriores, para lo cual hacemos
incorporar a la paciente. Al contraerse los músculos se produce una saliente mediana
longitudinal, que desaparece con el reposo y por lo tanto nos señala la debilidad de la
cincha abdominal, lo cual puede tener cierta influencia para el pronóstico del pujo.

Con la maniobra descrita también se exagera el aplanamiento de la cicatriz umbilical

y haciendo toser a la paciente puede aparecer una hernia umbilical.

Durante el examen puede observarse una contracción espontánea del útero que pro-
voca una modificación de la forma y en el tamaño del abdomen, el cual se hace más
prominente.

Palpación

La palpación del abdomen debe efectuarse en forma sistemática, por cuadrantes, abar-
cando la pared anterior (las fosas lumbares se examinaron previamente). Con ello se
busca estudiar el estado de los distintos órganos contenidos en la cavidad abdominal,
hígado, bazo, riñones y vísceras huecas anotándose las anomalías que eventualmente
se encuentren de la localización habitual de los diversos órganos, especialmente el
apéndice.

La palpación como de costumbre, se hace en forma superficial primero y profunda

después.

Palpación obstétrica propiamente dicha

Medición del abdomen (Figs. 31 y 32)

Se mide la altura uterina, con una cinta métrica corriente. Se coloca, siempre con la
paciente en decúbito dorsal, la parte inferior de la misma sobre el borde superior del
pubis, sosteniéndola con un dedo de la mano derecha, mientras que la cinta desliza entre
los dedos índice y medio de la mano izquierda extendida, cuyo borde cubital se apoya
sobre el fondo uterino. Es recomendable usar el centímetro del CLAP.

Posteriormente, con la misma cinta métrica se mide la circunferencia abdominal a la

altura de la cicatriz umbilical.

Las medidas que se obtienen deben ser relacionadas con la edad del embarazo y su
principal valor reside en las modificaciones progresivas en los sucesivos exámenes.

Temas
75 Prácticos de
Obstetricia
En condiciones normales, hacia el fin del embarazo la altura uterina alcanza cifras al-
rededor de los 32 centímetros y la circunferencia alrededor de 90 centímetros.

Palpación del útero

En primer término corroboramos la forma y tamaño del útero que habíamos descrito
con la inspección, el cual puede ser a gran eje longitudinal o a gran eje transversal,
dependiendo esto de la disposición intrauterina del feto.

Ocasionalmente pueden presentarse formas bizarras, dependientes de malformaciones

o de tumoraciones que deforman la pared uterina.

Las manos que palpan aprecian la tonicidad o consistencia de la misma, elemento difícil
de definir y que solo se aprende con la experiencia.

Se trata de una resistencia a la depresión, que no debe confundirse con una contrac-
ción.

Mediante esta maniobra, también se puede apreciar la excitabilidad del útero que re-
sponde con una contracción de intensidad y duración variables y la percepción de mo-
vimientos intrauterinos. Elementos todos que nos permitirán ir haciendo el diagnóstico
de útero grávido.

Hecho esto, corresponde realizar la palpación del contenido uterino.

Contenido Uterino

El contenido uterino está constituido por el feto, el líquido amniótico y la placenta.

Líquido

Normalmente hacia el final del embarazo tiende a disminuir la cantidad de líquido

amniótico. En las semanas previas, cuando el líquido es más abundante, se puede tener
una sensación de peloteo al movilizar el feto dentro de la cavidad uterina. El peloteo
es una “sensación de choque” que se percibe en la mano cuando ésta empuja una parte
fetal; puede ser simple cuando es sólo una mano la que percibe el choque, o puede ser
doble, cuando la mano que empuja espera el choque de retorno y éste se produce.

Temas
Prácticos de 76
Obstetricia
Fig. 31. Altura del fondo del útero en los distintos Fig. 32. Mediciones del abdomen y el útero en la
meses del embarazo. (Según J. León). embarazada. (Según J. León).

Fig. 33. Palpación abdominal. Maniobras de Leopold.

(Según J. León).

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Obstetricia
Cuando este peloteo se percibe fácilmente al fin del embarazo se debe pensar en primer
lugar en un exceso de líquido y cuando se percibe en el fondo el útero nos puede hacer
pensar en una presentación paraeutócica (cabeza en el fondo). El exceso de líquido
amniótico al fin del embarazo (polihidramnios) debe hacer pensar sobre todo en mal-
formaciones, embarazo gemelar, eritroblastosis o diabetes.

Suele acompañarse de un aumento del tono de la pared uterina, auscultándose los latidos
fetales alejados.

Feto (Fig. 33)

Referentemente a los diagnósticos de: actitud, situación, presentación, posición, que

se consigna por la palpación, existen varias conductas para el mismo fin, uno que tiene
mucha difusión es la de Leopold que pasaremos a describir.

El autor esquematiza su método en cuatro maniobras: la primera sirve para determinar el

sitio que ocupa el fondo del útero y la parte de feto que sitúa allí. Para ello se comprime
el fondo con el borde interno de ambas manos, puestas de canto, la cúpula de la matriz
y se abarca totalmente, y según sean las sensaciones que se recojan con respecto a la
parte fetal allí situada, se concretará diagnóstico de polo, la segunda maniobra sirve
para determinar el sitio que ocupan el dorso y las pequeñas partes fetales. Para eso,
poniéndose frente a la embarazada se aplican las dos manos hacia la derecha e izqui-
erda del abdomen y mientras la una palpa, la otra mantiene inmóvil el útero, luego se
procede a la inversa.

La tercera maniobra sirve para reconocer la presentación cuando todavía es movible,

consiste en “ceñir” el polo entre el pulgar y los restantes dedos de la mano, efectuando
enseguida suaves movimientos laterales. Si el polo se desplaza y choca, con la cabeza,
si no pelotea, son las nalgas.

La cuarta maniobra sirve para determinar el grado de encajamiento de la presentación.

Para esto, ambas manos se colocan simétricamente en el hipogastrio a su derecha e
izquierda de tal modo que los dedos se insinúen en la entrada de la pelvis menor,
orientándose frente a frente. Los bordes internos de las manos, de canto, recorren así
paralelamente la región y con presiones suaves, pero persistentes, los dedos tratan de
vencer las resistencias musculares hasta conseguir su objeto, es decir, hasta abarcar el
polo fetal y percibir cuanto ha descendido.

Temas
Prácticos de 78
Obstetricia
Según el autor: con el conjunto de estas cuatro maniobras es posible también determinar
el tamaño del feto, el volumen de líquido amniótico y la resistencia y el espesor de las
paredes abdominales así como las del útero.

Nosotros aconsejamos por razones prácticas: iniciar la palpación por la cuarta mani-
obra por cuanto la encontramos más lógica en relación a los diagnósticos que vamos
realizando, ya sea con hipogastrio vacío u ocupado, caracteres del polo que lo ocupa, su
grado de encaje, luego de carácter de polo que se pudiera encontrar en el fondo uterino,
para corroborar el diagnóstico de presentación y situación y luego al llevar las manos a
los lados del útero tenemos la posición y finalmente el grado de encaje (peloteo).

Altura de la presentación (Figs. 34 y 35)

La presentación puede ser móvil si está por encima del estrecho superior lo cual se diag-
nostica porque la palpación permite introducir la mano sobre la presentación y el borde
superior del pubis y por lo que se le pueden provocar desplazamientos laterales.

Se considera que la presentación está insinuada cuando se apoya sobre el estrecho

superior, permitiendo solamente pequeños desplazamientos laterales, pero sin poder
sacarla de este contacto.

La presentación estará encajada cuando está profundamente descendida no pudiéndose

palpar la prominencia parietal anterior.

Todos estos datos serán confirmados por el tacto vaginal.

Finalmente es importante recordar que la grávida debe estar en decúbito dorsal, sobre
una mesa adecuada o en la cama, con la cabeza apoyada sobre una almohada baja y los
brazos extendidos a lo largo del cuerpo, musculatura en reposo. Es indispensable que
la vejiga y el recto hayan sido evacuados. Las manos del partero no han de estar frías,
adaptar suavemente toda la superficie de la cara palmar sobre el útero y no las puntas
de los dedos para no despertar contracciones que entorpecerían la verificación del
contenido. La exageración del panículo adiposo, el vientre péndulo de las grandes
multíparas, el polihidramnios, la presencia de tumores así como la hiperestesia, difi-
cultan el examen.

Auscultación

Uno de los signos fundamentales de vitalidad fetal son los latidos fetales.

Estos pueden percibirse por la auscultación directa aplicando el oído sobre el abdomen
materno (procedimiento abandonado) o en forma indirecta a través de instrumentos
apropiados. El más antiguo y más conocido es el ya clásico estetoscopio de Pinard que
últimamente está siendo desplazado por instrumentos que funcionan en base a ultra-

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Prácticos de 80
Obstetricia
sonidos, de gran sensibilidad.

El estetoscopio de Pinard es un instrumento de madera o aluminio, constituido por un

cono captor, alargado y hueco, de unos 20 cm. de longitud, sobre el que se aplica un disco
del mismo material, de unos 7 cm. de diámetro, con una perforación en el centro.

Este instrumento se aplica sobre el vientre de la madre, por la base del cono, mientras
que el disco denominado auricular se aplica sobre el pabellón de la oreja.

Técnica de la auscultación con el estetoscopio de Pinard

Con la paciente en decúbito dorsal y con el vientre descubierto se aplica el instrumento

sobre la zona en la cual por la palpación se presume que se encuentre el foco máximo de
latidos (hombro en las presentaciones cefálicas flexionadas, tórax en las deflexionadas,
tal como se vio al describir la cuarta maniobra de Leopold).

Es conveniente colocarse en el mismo lado de la paciente en la que se aplica el este-

toscopio, apoyando el pabellón de la oreja sobre el disco auricular y soltando en ese
momento el estetoscopio para evitar ruidos y roces.

Deben evitarse las posiciones forzadas en la cabeza que alcanzan y dificultan la cor-
recta apreciación de los latidos fetales. Estos deben contactarse durante un minuto en
condiciones normales, mientras simultáneamente se toma el pulso de la madre, para
apreciar la diferencia en las frecuencias de los latidos fetales con el pulso materno.

Los latidos fetales pueden auscultarse con este instrumento en condiciones excepcionales
alrededor del quinto mes, coincidiendo con la percepción de los primeros movimientos
fetales por la madre, en general sobre la línea media unos tres o cuatro centímetros por
debajo del ombligo.

La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 120 y 160 latidos por minuto, con una media de
140 latidos por minuto. En condiciones fisiológicas, fetal, en el acmé de la contracción
uterina, difícilmente detectables con el estetoscopio de Pinard.

En condiciones patológicas pueden detectarse alteraciones de la frecuencia cardiaca

fetal continuas o transitorias. Las continuas pueden ser taquicardias de más de 160
latidos por minuto o bradicardias de menos de 120 latidos por minutos, las transitorias
denominadas dips II se detectan después del acmé de la contracción uterina y son índices
de alteración del bienestar fetal. (Sufrimiento fetal).

La intensidad de los latidos es muy variable dependiendo de diversos factores tales como:
edad del embarazo (mayor, cuando más cercano este el término), cantidad de líquido
amniótico (latidos alejados en el polihidramnios), disposición del feto, más débiles en

Temas
81 Prácticos de
Obstetricia
las variedades de posición posterior, espesor del panículo adiposo de la madre, etc. Las
distintas presentaciones y variedades de posición condicionan también una variante en
el sitio de auscultación del foco máximo.

En la variedad de posición anterior el hombro se sitúa más hacia delante, apropiadamente

a mitad de camino de una línea imaginaria que se extiende desde el ombligo hasta cortar
otra línea que se extiende entre la espina iliaca antero superior y la sínfisis púbica.
En las variedades de posición posterior debe buscárselos más hacia fuera, en mitad de
camino de una línea que se extiende entre el ombligo y la espina iliaca antero supe-
rior.

En las presentaciones podálicas debe buscarse los latidos fetales a ambos lados de la
línea media, a la altura del ombligo o más hacia arriba, en una línea perpendicular a los
puntos descritos para las presentaciones cefálicas.

Actualmente se está difundiendo cada vez más el uso de la ultrasonoscopía continua

para la detección de la frecuencia cardiaca fetal.

Se ha ideado instrumentos en el basado en el sonar que envían in fino haz de sonidos

de alta frecuencia que al chocar contra un cuerpo de movimiento se reflejan cambiando
de frecuencia (efecto Doppler)

Este haz que transcurre en la misma pero en sentido inverso es recibido por un receptor
y transformado electrónicamente en un sonido audible.