J.

Amaral Maia

CÁNCER DE PENE
Urología – Página 212

2% de los tumores malignos del aparato urogenital, su incidencia varía de acuerdo con la distribución geográfica, se presenta con mayor frecuencia en países
donde la circuncisión no es práctica común y ocupa del 10-20% de todas las lesiones malignas en África y Suramérica, y <1 % en Norteamérica. Ocurre con mayor
frecuencia en hombres >50 años, aunque se ha reportado en hombres jóvenes, no es muy común en los niños.
Etiología
La irritación del esmegma, en relación con una higiene deficiente, es el factor causal más relacionado, ya que la mayoría de
estos tumores se originan en hombres que no han sido sometidos a la circuncisión. No existe relación causal documentada
entre esta afección y las ITS.
Lesiones Premalignas
Fimosis: imposibilidad de descubrir el glande por orificio prepucial estrecho o cerrado, puede presentarse a cualquier edad, fimosis adquirida; esta ocurre
con mayor frecuencia en diabéticos que padecen de balanopostitis o infecciones crónicas del glande y el surco balanoprepucial, lo cual resulta en muchos
casos en estenosis del orificio prepucial. El esmegma acumulado por la falta de higiene puede provocar lesiones dermatológicas premalignas o cáncer.
Leucoplasia: no es común y ocurre con mayor frecuencia en diabéticos, se observa como placa blanca que incluye y rodea el meato uretral, puede preceder
o aparecer simultáneamente con el cáncer de pene.
Balanitis Xerótica Obliterante: es una placa blanca que se origina en el glande o prepucio y generalmente incluye el meato. Se observa con más frecuencia
en los diabéticos de mediana edad.
Condiloma Acuminado: lesiones en forma de coliflor en prepucio o glande, debido a infección por HPV. Son lesiones difíciles de distinguir del carcinoma
epidermoide bien diferenciado.
Enfermedad de Bowen: carcinoma in situ de células escamosas que envuelve la porción distal del pene y se caracteriza por placa roja, elevada con
incrustaciones.
Eritoplasia de Queyrat: carcinoma in situ, se caracteriza por lesión rojo-violácea, con ulceraciones, que incluye el glande. Se ha demostrado que 1/3 de los
pacientes puede presentar simultáneamente carcinoma invasor del pene.
Patología
El tumor maligno más frecuente es el carcinoma epidermoide de células escamosas.
El carcinoma verrucoso es una variante del carcinoma epidermoide y constituye del 5-15% de los carcinomas de pene. La
lesión es papilar en apariencia y examen histológico se observa un margen profundo bien delimitado, diferente al margen
infiltrante del carcinoma epidermoide típico.
Comienza como una lesión ulcerada o papilar que puede crecer gradualmente e incluir el glande en su totalidad o cuerpo del
pene. La diseminación 1aria es linfática, el prepucio y piel de la porción distal drena a los ganglios inguinales superficiales y
el glande, cuerpo esponjoso y cavernoso a los inguinales profundos. El drenaje es bilateral debido a que es un sistema
libremente anastomosado y a entrecruzamientos en la base del pene. Los ganglios superficiales drenan a los ganglios pélvicos.
La invasión tumoral de los cuerpos cavernosos o uretra posterior pueden producir metástasis ganglionares pélvicas profundas
a ganglios ilíacos internos y obturadores.
Síntomas
La forma de presentación más común del cáncer de pene es la aparición de un nódulo o úlcera en el glande. También puede
aparecer como una zona eritematosa, induración o lesión exofítica en piel o cuerpo del pene. La mayoría son indoloros, en
los pacientes fimóticos puede existir sangrado, prurito, ardentía o secreción purulenta a través del orificio prepucial.
Signos
Debe identificarse el tamaño de la lesión, localización y posible infiltración de los cuerpos cavernosos. Si se realiza examen
cuidadoso de las regiones inguinales, se pueden detectar adenomegalias de causa inflamatoria o metastásica. +50% de los
casos presenta ganglios inguinales voluminosos.
Exámenes Complementarios
Hb y Hto: normal o anemia en casos de largo tiempo de evolución
Leucograma: normal o leucocitosis
TAC del abdomen, pelvis y RMN: evaluar los ganglios pélvicos y abdominales, la enfermedad ganglionar ocurre en el 20% de
los tumores en etapas iniciales y en 47-66% de los tumores en etapas avanzadas.
Rx de Tórax: permite descartar la posibilidad de metástasis pulmonares.
Estadiaje (por Jackson, 1966)
Etapa I: tumor confinado a glande o prepucio.
Etapa II: incluye el cuerpo del pene.
Etapa III: ganglios inguinales quirúrgicos.
Etapa IV: tumor se extiende más allá del cuerpo del pene, con metástasis a distancia o ganglios inguinales inoperables.
También se utiliza el sistema internacional TNM.
Diagnóstico Diferencial
Además de lesiones premalignas, el dx diferencial debe realizarse con el chancro sifilítico (examen serológico y campo oscuro),
condiloma acuminado (biopsia) el cual aparece como lesión exofítica, blanda, en glande o cuerpo del pene, el chancroide se
caracteriza por ulceración indolora del pene (cultivos selectivos para Haemophilus ducreyi).
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Tratamiento
Depende de la extensión local del tumor y estado de los ganglios linfáticos regionales. Se puede acudir a la cirugía (control del
tumor 1ario, evaluación y tto de la enfermedad ganglionar) radioterapia y quimioterapia.
Tto de la lesión 1aria
El tto quirúrgico incluye la resección de la lesión con márgenes adecuados ↓ disminuir el riesgo de recidiva local.
• Circuncisión: tumores pequeños limitados al prepucio.
• Biopsia amplia: lesiones que al EF afectan solamente la piel.
• Penectomía parcial o total: lesiones que por su tamaño, invasión o localización no son tributarias de tto conservador, la
penectomía parcial incluye un margen de 2cm de cuerpo del pene normal proximal al tumor 1ario.
• Resección de cuerpos cavernosos y creación de uretrostomía perineal: lesiones extensas que infiltran la base del pene.
Tto de la enfermedad ganglionar
El cáncer de pene se disemina primariamente a los ganglios inguinales, sin embargo, una adenomegalia al momento del dx
no implica necesariamente enfermedad metastásica (50% de los casos este ↑ volumen es inflamatorio). Es por ello que los
pacientes que presenten adenomegalias inguinales deben recibir tto AMB por 4-6 semanas. Si las adenopatías desaparecen
está justificada la observación en etapas iniciales de la enfermedad. Si persisten las adenopatías después de este ciclo debe
considerarse enfermedad metastásica y realizarse vaciamiento ilioinguinal bilateral.
Radioterapia
La ventaja es que ofrece la opción de preservación funcional del órgano. Las técnicas incluyen la braquiterapia con agujas de
radium, iridium 192 o cobaltoterapia externa (generalmente con moldes plásticos o de cera para asegurar una distribución de
dosis uniforme y evitar reacciones a la piel por supervoltaje).
Quimioterapia
Con respuestas más elevadas para la enfermedad de ganglios inguinales que para la enfermedad diseminada (ganglios pélvicos
o más extensos). Se ha demostrado respuesta antitumoral con Bleomycin, Methotrexate y Cisplatino. La evidencia preliminar
sugiere que el cáncer de pene responde a la quimioterapia en pacientes con adenomegalias voluminosas o fijas.
Pronóstico
La supervivencia está relacionada con la presencia o ausencia de enfermedad ganglionar. Los promedios de supervivencia a
5 años oscilan entre 65-90% para pacientes sin enfermedad ganglionar. En presencia de enfermedad metastásica ganglionar
el promedio ↓ ≈50%, es por ello que el px dependerá del momento en que se haga el dx y que se realice el tto adecuado.
Otros Tumores del Pene
Se han reportado casos esporádicos de carcinoma de células basales, melanomas y enfermedad de Paget. La incidencia de
sarcoma de Kaposi ha ↑ con la elevación de la prevalencia del VIH (en el glande o cuerpo del pene), se caracteriza por pápula
dolorosa, de color azulpúrpura, estas lesiones tienden a ser radiosensibles.
Apuntes