Ecosonograma Francis

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INSTITUTO

CDaniel Pire; Yaszlla


POLICLINICO
DE TURMERO, CA
Medicina Interna
HOSPITAL PRIVADO
Hiportensión Diabotes - Enfemedades Cardiovasculares

Turmero 30 de Octubre de 2020

INFORME MEDICO

Por medio do la prcsentc sc hace constar que el paciente

HRANCIS PEÑA

CI 131993/7 Edad: 44 años

Fuc valorado cl dia de hoy en esta consulta por presentar


Cuadro clinico compatible con:

GASIROPAIA INFLAMATORTIA ANEMIA

Para lo cual se indica tratarmiento Festal,


con Tonum.
Folifer 3 12. Se solicita
ccosonograma abdomin0 pelvico.

Dr. DerselLrez Vasce..


MEDicINA INTERNA
MEA2B.706 C.M. 2.338
C.I. 12.589.248

Dr. Danicel Pércz Vassalla


Mcdicina Interna
C.I. V 12.569.248
CM 2338 MSAS 26:506
Prolongación Av Bolívar al lado dol ambulatorio lurmero Fdo.
Aragua
Primer Piso, Consultorio 2 C Central (0244)66048 10 6604812 Col:(0116)643. 12.00-(0414) 9461493
Consultas: Lunos a Viernes 2.30 Pm
Rit -31376643-7

Nombre del paciente: t/MAWCIs M


Telefono C..
N° de Historia Fecha: O-Z
ESTUDIO sOLICITADo

ORx Convencional CMamografia


ODesintometria Osea CAngiotac
OT.C. OUrotac
OR.M.
COtros Estudios
OEspecificpciones: PAO6M MA
Ecografia
CUltrasonido ODoppler
CEspecificacionesS:
HEDISAA tINTERNA-
M.S.A&24.cD6-CM. 2.338
CT258.148

Firma y Sello Med. Solicitante


oRUPO ME OICO INTEGRAL VIDA Y SALUD
SALUD INYEGRAL A 8U DIRPOSICION
CALLE DE ARO CC LAS AMERICAS LOCAL I11008 01 SECTOR LOS MEREGOTO06
CAOUA ARAOUA J403156836
VidaSalud Telt 0244 3958270 0244 3959541

Presupuesto de Servicio
Imagenologla

Solicitante Presupuesto Nro: 000000484

OR 0398272-2 fecha 10/11/2020


Nambre PLAN ADMINISTRADO RONTARCA SALUJO Vence 25/11/2020
Direccion CAlLE 3® EDi MURRIETA PSo 2 OF 2 URB. LA URDINA Motivo:Imagenologia
CARACANP TARE) MIRANDA 2ONTA POSTAL 1070 Medico tratante:
Teiefonos 0212 2045 125 0212 2045 136 Aseguradora PLAN ADMINISTRAD0 RONTARCA SALUO, C.AA

Servicios

Codigo Nombre Cantidad Preclo 859 Total B8S


1 16 500 000.0 16 500 000.0
000001167 ECO-ABDOMINAL(E)

SubTotai BSS 16 500 000 00


Base imp BSS. 0.00
VA 16% BSS 0.00
Totai BSS. 16.500.000.00

1
LOs precos actuales estan sujeto a modificaciones sin previo aviso
2 El monto deli presupuesto debe ser cancelado de la siguiente forma:
3 Este presupuesto tene una validezde quince (15) dias
4Emitr cheeques a nombre de POR FAVOR CONFIGURE ESTE VALOR EN EL ARCHIVO DE CONFIGURACION ( INI)

Vidobaluo
IF J. 403155836

MPRE SO POR AMANDA MERCEDES TIMO ALVARADO FECHA 191/2020 1257 26 pm

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