Formulario 1040

ESSalud soLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

(versión 01)
I. INFORMACIÓN DEL ASEGURADO TITULAR

DATOSDEL ASEGURADOTITULAR: DNI CARNETDE EXTRANJERÍA PASAPORTE

APtLUDO PATE RNO LED N APELLIOO MATERNO
23403 1_ MOMBPES NUMERO

Eu2ABETH
DATOS DEL EMPLEADOR: RUC
AalA
IE (COD INSCRIP FMPLFADOR TRABAJADOR DEL HOGAR TH)
MAMoNA_
20570031SY ERO
cORREOLLCIRONICO mariamalepn l6lo ml on relEFONO CONTACIO 6 - 3/5S
. INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO sólo lactancia madre derechohablente osepello (famllar directo)
DATOS DEL BENEFICIARIO DNI CARNEI DE EXTRANIERIA taGMER0

PRIMER APFUIDO sfGUNDO APfLUDO NOURD15

cORREO LLUCTRÓNICO:
TELEFONO CONTACTO:
PARENTESCo(famillardirecto) cÓNYUGE U cONCUBINOIA) HERMANOIA) PADRES oTRO TERCERO
soLO SI EL BENEFICIARIOES TERCERO
NOMORt DE FAMIIAR QUL AUTORIZA
NUMERO Dt DoCUMENTO DE I0tNTIOAD

1. SOLICITUDDE PRESTACIONES ECONÓMICAS: PAGO DIRECTO REEMBOLSO

sOICITUD DEPRESTACIÓN: LACTANCIA SEPELIO INCAPACIDADTEMPORAL MATERNIDA0 1RA( 2DA( TOTAL
ASEGURADOTITULAR CON VÍNCULO LABORAL A LA FLCHA DE CONTINGENCIA: SI NO FECMA CONTIMGENCIA:4 0S/2021 FECHA DE CESE:

|PERIODO sUBSIDIADO:
| WENAD0 SOLO POR TRABAJADOR DOCENTE
INICIO/7/0S|2021 FIN 22/08 /202/ N DIAS: 16 MONTO S/ 9124 oo
SECTOR: PRIVADO UPÚBLICO
IV. INFORMACIÓNCOMPLEMENTARIA
20PRIMERos DÍAS (CERTIFICADOS MÉDICOSPARTICULARES Y/o CITT) SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL
PERIODO DE PERIODO DE PERIODO DE
N C.M.P DESCANSO N° DIAS N C.M.P DESCANSO N° DIAS N C.M.P DESCANSO DIAS
DEL AL DEL L DEL AL

SEPELIO
A. Los datosdel comprobante areembolsar son: FACTURA BOLETA DE VENTA RECIBO POR HONORARIOS
Empresa emisora
Comprobante Pago
RUC Razón Social Serle N F.Emisión Importe S/

B. En el Comprobante de Pago (sustento del gasto) debe obrar el nombre del fallecido.
C. Los gastos del asegurado titular fallecido:
NO han sido cubiertos por entidades públicas o privadas.
N O corresponde a un asegurado obligatorio del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) fallecido por accidente de trabajo o enfermedad
profesional.
D. El asegurado titular falleció por:
Muerte Natural Muerte por Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional
Muerte Súbita y/o Violenta (incluye Accidente de Tránsito y Daño causado por tercero) ( )

E l (los) firmantels) declara(n) bajo juramento que la información consignada yla documentación que se adjunta a la presente deciaración es verdadera, no es adulterada,
sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en el numeral 1.7 y 1.16 del Articulo 4 del Título Preliminar del TUO de la Ley de Procedimiento
Administrativo General 27444.
Asimismo, tiene conocimiento que, de comprobarse falsedad en la declaración, información o documentación presentada, se encuentra obligado(a) a resarcir los daños
ocasionados, así como asumir la responsabilidad penal a que hubiere lugar.

Para Subsidio de Maternidad o Incapacidad Temporal. Declaro bajo juramento que he recibido de mi empleador el importe de S/. 402
WATO UmO[O.)
******************************************************************************************d****************. como pago de prestaciones económicas,
*************************************

por las cuales la Entidad Empleadora solicita el reembolso.

ESTA AFILIADO AL SCTR?
Si NO INCAPACIDAD O FALLECIMIENTO CAUSADO POR UN TERCERO S NO
DIRECCION DELIIJUAR BENEFICIARIO O EMPLEADOR:

USO DE TAiDAT EMEADORA USO DEL ASEGURADO0BENEFICIARIO USO DE ESSALUD

EN CASO Dt APACIDAD TtMPORAJ

********* ******sops **oYAMAMOTO.

JUAN C.KANASHIRO s*n*os*ses**
***

Firma ELERGRARtnte FirrdefAsegukago b Benehciario FirmaySello de Essalud

ntidad Empleadora N'de NIT o EXP.:
Tipoo DNIePASAPORTE| TgoDoc DNIcePASAPORTE
Numero02125 40_ Numeio 3Y Se adjunta folios
Mediante la presenle se autoriza la presentäción de la solicitud y seguimiento al trámite mismo a. . ********-***************************************

*************wwsCOn DNI N. en representación demi persona.

ECCAIn
 Formulario 1040
sOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
EsSalud (versión 01)

INFORMACIÓN DEL ASEGURADo TITULAR

I.
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

APELLIDO ATERNO
DNI CARNET DE EXTRANJERÍA PASAPORTE
APfLUIOO MATERNO
4131403i NOMERES
LEON AAlA MACAAA EungEH
DATOSDEL EMPLEADOR (F cODINSCRID FMPIEADOR
PUC TRABAJADOR DFL HOGAÀ TH) 20 00 3134
ELEFONO CONTACTO
cORREOELLCTRÓNICO mana naleu IGio qma com 64- 3155
. INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO $ólo lactancia madre derechohablente o sepello (famliar directo)
DATOS DEI RE NEFICIARIO DNI CARNT DE EXTRANERÍA NJMERO

PRIMER APtuino wGUNDO APMLUIDO

CORREO itCTRONICO TELEFONO CONTACTO

PARENTESCo (famillardirecto) cONVUGE cONCURINOIA) HRMANO(A) PADRES oTRO TERCERO

soLO SI EL BENEFICIARIO ES TERCERO
NOINORI DU FAM IAR QU AUTORI? NUMERO DE DOcUMENTO OE I0ENTIOAD

I1. SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS: PAGODIRECTOO REEMBOLSO

soLICITUDDE PRESTACIÓN LACTANCIA sUPEIO INCAPACIDADTEMPORAL MATERNIDAD 1RA( 2DA TOTAL
ASfGURADO TiTULAR CON VINCULO LABORAL A LA fECHA DE CONTINGENCIAX SI NO FECHA CONTINGENCIA:/O5/2 FECHA OE CESE

PERIODOSUBSIDIADO INICIO /05/2p21 FIN 22l o81 221 N' DIAS: MONTOS/ 1,724.0o
uTNADO SOiO rOR TRABAJADOR DOCINTE SECTOR: PRIVADO PUBLIco
IV. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
20 PRIMEROs oÍAS (CERTIFICADOS MÉDIcOSPARTICULARES Y/O CITT)SOLOINCAPACIDAD TEMPORAL
PERIODO DE PERIODO DE PERIODO DE

N C.M.P DESCANSO N DIAS N C.M.P DESCANSO N° DIAS C.M.P DESCANSO N DIAS

DEL AL DEL AL DEL AL

SEPELIO
A. Los datos del comprobante a reembolsar son: FACTURA BOLETA DE VENTA RECIBO POR HONORARIOSs
Empresa emisora Comprobante Pago
RUC Razón Social erie N F.Emisión Importe SI

6. En el Comprobante de Pago (sustento del gasto) debe obrar el nombre del fallecido.
C. Los gastos del asegurado titular fallecido:
N O han sidocubiertos por entidades públicaso privadas.
. N O corresponde a un asegurado obligatorio del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) fallecido por accidente de trabajo o enfermedad

profesional
D. El asegurado titular falleció por:
Muerte Natural Muerte por Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional
Muerte Súbita y/o Violenta (Incluye Accidente de Tránsitoy Daño causado por tercero)(

E l (los) firmante(s) declara(n) bajo juramento que la información consignada y la documentación que se adjunta a la presente deciaracion es verdadera, no es adulterada,

establecida el numeral 1.7 y 1.16 del Articulo 49 del Titulo Preliminar del Tuo de la Ley de Procedimiento
sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
en

Administrativo General 27444.

o documentación presentada, se encuentra obligado(a) a resarcir los daños
Asimismo, tiene conocimiento que, de comprobarse
falsedad en la declaración, información
ocasionados, así como asumir la responsabilidad penal a que hubiere lugar.

Para Subsidio de Maternidad o Incapacidad Temporal. Declaro bajo juramento que he recibido de mi empleador el importe de S / . . . . i o 9 .
NuEvE MIl SercieNTOSVEIT como pago de prestaciones económicas,
-.***********

porlas cuales la Entidad Empleadora solicita el reembolso. INCAPACIDAD O FALLECIMIENTO CAUSADO POR UN TERCER0 SI NO
ESTA AFILIADO AL SCTR? Si N O
DiRECCION DEL TITUAR, BENEFICIARIO O EMPLEADOR:

US0 D iA MAEORA
EN CASODE MAT AADtcCIOAOTEMPORAL)
USO DEL ASEGURADO 0 BENEFICIARIO USO DE ESSALUD

****** *yian******
JUAN CANASHHO.VAMAMOTO mavSello de EsSalud
Firma yKAR Reresh nahte Legal Frme Akegurdia oBynehciario
EAtidad Empleadora N'de NIT o EX.:
TipoDoc N ellPASAPORTE Tipo Dg DNI ce PASAPORTE
Se adjuntaL folios.
ho4021KS YO Numero.

****************************** ********** ***********************************************

Mediante la presente se autoriza la presentacion de la solicitud y seguimiento al tramite mismo a.

.en representacion de mi persona.

************************************************ COn DN ************************************************** ICIADIN