Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la necesidad de promover la

seguridad del paciente como un principio fundamental en todos los sistemas de
salud, por lo que desde 2002, en la 55ª Asamblea Mundial de la Salud insta a los
Estados Miembros a prestar la mayor atención posible al problema y consolidar
sistemas que mejoren la seguridad del paciente. Para dar resolución a dicha
Asamblea, en 2004 se crea la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente para
coordinar, difundir y acelerar las mejoras en la materia.
En México, en el Diario Oficial de la Federación, publicado el viernes 8 de
septiembre del 2017 se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos
los integrantes del Sistema de Salud, del documento denominado Acciones
Esenciales para la Seguridad del Paciente, que se basan en acciones específicas
para mejorar la seguridad del paciente, identificadas en acciones globales y
sustentadas en el registro del mayor número de eventos adversos en la atención
médica.
La presente guía es un instrumento administrativo que se elaboró con el fin de
estandarizar las ocho Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente en el
entorno hospitalario del ISSSTE, las cuales se mencionan a continuación:

1. Identificación correcta de los Pacientes

2. Comunicación efectiva.
3. Seguridad en el proceso de medicación.
4. Seguridad en los procedimientos.
5. Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS).
6. Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
7. Registro y análisis de eventos centinela, eventos adverso y cuasi fallas.
8. Cultura de Seguridad del Paciente

1
 Acción Esencial 1 Identificación
correcta de los pacientes

Objetivo:
Estandarizar el proceso de identificación del paciente en el entorno hospitalario del
ISSSTE, utilizando al menos dos datos para identificar al paciente (nombre completo
y fecha de nacimiento) que permitan prevenir errores que involucran al paciente
equivocado.
Políticas de Operación
1. Será responsabilidad del personal de Admisión Hospitalaria identificar al
paciente desde el momento en que éste solicita la atención, con al menos dos
identificadores que serán:
• Nombre completo del paciente (Apellido Paterno, Materno y Nombre/s)
• Fecha de nacimiento (DD-MM-AAAA)

2. Será responsabilidad del personal de Admisión Hospitalaria elaborar y colocar

el brazalete de identificación del paciente, considerando lo siguiente:
3. En pacientes lactantes y adultos en la muñeca derecha. Cuando éste
comprometa o dificulte los cuidados o en pacientes con algún problema de
estructura o anatomía, deberá colocarse en la muñeca izquierda o cualquiera
de los tobillos.
4. En el Recién Nacido, deben colocarse dos pulseras; una en la mano derecha
y otra en el tobillo izquierdo.
5. En pacientes con alteración de la integridad cutánea, o que requiera
procedimientos invasivos en cualquiera de sus extremidades; el brazalete de
identificación deberá colocarse en la cabecera de la cama y durante sus
traslados adherido a la portada del expediente clínico.
6. Será responsabilidad del personal multidisciplinario que todos los documentos
que se generen durante el proceso de atención al paciente, incluyendo el
expediente clínico, registros de enfermería, recetas médicas, solicitudes,
resultados de estudios de gabinete y laboratorio, etcétera, deben contener el
nombre completo y la fecha de nacimiento de éste.
7. No se debe incluir como datos de identificación, el número de cama, número
de habitación, servicio o diagnóstico médico.
8. La ficha de identificación del paciente deberá contener la siguiente
información: nombre completo y fecha de nacimiento en tinta de color rojo con
un tamaño de letra legible 2:1; respecto al resto de la información; número de
expediente, género, edad, grupo sanguíneo, factor RH y alergias. (Anexo 2).
9. El Brazalete de identificación deberá contener al menos el nombre completo y
la fecha de nacimiento del paciente (Anexo 1)
2
10. El personal de Admisión Hospitalaria deberá elaborar la ficha y brazalete de
identificación para los pacientes con identidad desconocida con los siguientes
datos: “PACIENTE DESCONOCIDO”, género del paciente, edad aparente,
fecha y hora de ingreso y escribir si tiene alguna señal particular.
11. Es responsabilidad del personal de enfermería elaborar el brazalete de
identificación en los Recién Nacidos y colocarlo inmediatamente después del
parto, con los datos de identificación de la madre, fecha de nacimiento, hora y
sexo del Recién Nacido. En el caso de nacimientos múltiples los datos de
identificación serán: con los datos de identificación de la madre, fecha de
nacimiento, hora y sexo, gemelo 1, gemelo 2 y sucesivamente.
12. En los pacientes que ingresen en estado de emergencia, será responsabilidad
del personal de enfermería quien coloque el brazalete de identificación al
paciente.
13. Será responsabilidad del personal de enfermería mantener el brazalete de
identificación en el cadáver y colocar la ficha de identificación sobre el mismo,
registrando la fecha y hora de fallecimiento (Anexo 2)
14. Es responsabilidad de todo el personal multidisciplinario, reportar a la
Enfermera Jefe de Servicio/ Encargada (o) de Enfermería, a los pacientes sin
brazalete de identificación, con brazalete dañado o que los datos estén
equivocados e ilegibles, para que solicite su reposición.
15. Es responsabilidad del personal multidisciplinario involucrado en la atención
del paciente, verificar los dos datos de identificación preguntando directamente
al paciente/ familiar o verificando con el expediente clínico, justo antes de los
siguientes momentos críticos:

a) La administración de todo tipo de medicamentos.

b) La administración de infusiones intravenosas con fin profiláctico,
diagnóstico o terapéutico.
c) La transfusión de sangre y hemocomponentes
d) La extracción de sangre y otras muestras para análisis clínicos.
e) La realización de procedimientos médicos o quirúrgicos.
f) La realización de estudios de gabinete.
g) Los traslados dentro y fuera del Instituto.
h) La dotación de dietas.
i) La terapia de remplazo renal con hemodiálisis.
j) Identificación de cadáveres.
k) Aplicación de vacunas
l) La realización de cualquier otro tratamiento o procedimiento invasivo o de
alto riesgo: en el caso de los dispositivos médicos como catéteres y sondas
colocar un membrete con los dos datos de identificación del paciente, fecha
y hora de instalación, mantenimiento, calibre y nombre de quien instaló dicho
dispositivo

3
Anexo 1. Brazalete para identificación del paciente

Anexo 2. Formato de Ficha para identificación del paciente

N o m b r e d e la U n id a d M é d ic a

S e r v ic io / E s p e c ia lid a d

Paciente____________________________________________________ Fecha de
Nacimiento____________________________________________________ No. de
expediente_____________________________Edad_______________________________
__________ Género______________________________ Alergias
_______________________________________________ Grupo
Sanguíneo_________________ Factor
RH________________________________________________

4
Anexo 3. Instructivo del llenado de la ficha de identificación del paciente

La Ficha de identificación del paciente deberá ser llenada con letra legible y
con tinta de color negro, exceptuando el Nombre completo del paciente y la
fecha de nacimiento que serán con tinta de color rojo.
NO. NOMBRE DEBE ANOTARSE
1. NOMBRE COMPLETO Nombre completo del paciente
iniciando con el apellido paterno,
materno y nombres (s).
2. Fecha de nacimiento Registrar con número arábigo y en
formato, Día (DD), Mes (MM) y Año
(AAAA) la fecha de nacimiento del
paciente.
3. No. de Expediente El número de expediente asignado por
la Unidad Médica.
4. Edad Con número arábigo la cantidad en
años cumplidos y según corresponda
en Años, Meses y/o Días.
• En Años a partir de los 2 años y en
adelante. • En Años y Meses para los
Lactantes.
• En días para los Recién Nacidos.
5. Género Registrar el género con el que se
identifique el paciente.
6. Alergias Registrar el medicamento, alimento u
otros factores que causen alergia al
paciente.
7. Grupo Sanguíneo Grupo Sanguíneo
8. Factor RH Registrar con letra el Factor RH según
sea el caso Positivo o Negativo.3

5
 Acción Esencial 2
Comunicación Efectiva

Objetivos
Estandarizar la barrera de seguridad: Escuchar–Escribir–Leer–
ConfirmarTranscribir-Confirmar-Verificar, en la emisión de ordenes/indicaciones de
atención dadas verbalmente y por teléfono, para disminuir errores y mejorar la
seguridad del paciente en las Unidades Médicas en el ISSSTE, así como
estandarizar la barrera de seguridad a través de la herramienta SAER (Situación,
Antecedentes, Evaluación y Recomendaciones) entre los profesionales de la salud
para reducir los errores durante el traspaso de paciente en los cambios de turno o
servicio.
Políticas de operación
1. La emisión de resultados verbales de laboratorio, gabinete, e imagenología
quedan prohibidos para el personal que labora en dichas áreas, excepto en
momentos críticos.
2. Los reportes de resultados transoperatorios vía telefónica serán permitidos
siempre que se utilice el proceso de “Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar”,
empleando para esto una bitácora por el personal de salud, la cual se ubicará cerca
del teléfono de recuperación quirúrgica.
3. Solo están autorizados para recibir resultados verbales o telefónicos sobre
transoperatorios de patología, el:
• Personal médico adscrito.
• Personal médico residente.
• Personal de enfermería adscrito
4.- Para las indicaciones verbales durante un procedimiento quirúrgico y durante la
atención en cualquier urgencia médica o situación crítica que ponga en riesgo la
vida del paciente, el proceso que deberá realizar los profesionales de salud, será
“Escuchar (atentamente), Repetir (en voz alta), Confirmar y al estabilizar al paciente
Escribir” en el Formato de la Bitácora de indicaciones verbales y/o telefónicas
(Anexo 1)
5. El personal de salud deberá emplear la técnica SAER (Situación, Antecedentes,
Evaluación y Recomendación) durante la transferencia de pacientes de un servicio
a otro, durante los cambios de turno y cuando sea referido o contrarreferido a otra
Unidad Médica.

6
Anexo. 1 Formato de la bitácora de indicaciones verbales y/o telefónicas
NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA NOMBRE DEL SERVICIO /
ESPECIALIDAD BITÁCORA DE INDICACIONES VERBALES Y/O
TELEFÓNICAS
Fecha y hora Nombre y Indicación Emisor Receptor Supervisor
fecha de
nacimiento
del paciente.
3 4 5 6 7 8

Anexo. 2 Instructivo del Formato de la Bitácora de indicaciones verbales y/o

telefónicas.
No. Nombre Debe anotarse
1 Nombre de la Unidad Médica Nombre completo de la Unidad
Médica.
2 Nombre del Servicio / Nombre del Servicio / Especialidad.
Especialidad
3 Fecha y hora Registrar con número arábigo y en
formato, Día (DD), Mes (MM) y Año
(AAAA) la fecha y en horario de 24
horas Hora (HH), Minutos (MM) en
que se recibió la indicación.
4 Nombre y Fecha de nacimiento Nombre completo del paciente
del paciente iniciando con el apellido paterno,
materno y nombres (s) y con
número arábigo y en formato, Día
(DD), Mes (MM) y Año (AAAA) la
fecha de nacimiento del paciente
5 Indicación Registrar en narrativa de forma
clara y precisa la Indicación verbal
y/o telefónica
6 Emisor Registrar el Nombre completo,
Cargo y Firma del personal que
emitió la indicación verbal y/o
telefónica
7 Receptor Registrar el Nombre completo,
Cargo y Firma del personal que
recibió la indicación verbal y/o
telefónica.
8 Supervisor Registrar el Nombre y firma de la
persona que realizó la supervisión
de la ejecución de la indicación
verbal y/o telefónica.

7
 Acción Esencial 3
Seguridad en el Proceso de Medicación

Objetivo
Estandarizar las acciones para el manejo adecuado y ministración de
medicamentos, para prevenir errores de medicación durante la atención médica en
el ISSSTE.
Políticas de operación
1. Se deberán mantener los electrolitos concentrados en un lugar separado al
resto de la medicación rutinaria, y se controlarán e identificarán de acuerdo
con la Norma Oficial Mexicana NOM-072-SSA1-2012, Etiquetado de
Medicamentos y Remedios Herbolarios:

COLORIMETRÍA DE ELECTROLITOS CONCENTRADOS

BICARBONATO DE SODIO 7.5% AZUL

Solución para uso inyectable en
ampolleta con 10 ml
CLORURO DE POTASIO 14.9% ROJO
Solución para uso inyectable en
ampolleta con 10 ml
SULFATO DE MAGNESIO 10% Solución VERDE
para uso inyectable en ampolleta con 10
ml
GLUCONATO DE CALCIO 10% • AMARILLO
Solución para uso inyectable en
ampolleta con 10 ml
FOSFATO DE POTASIO 15% • Solución NARANJA
para uso inyectable en ampolleta con 10
ml
CLORURO DE SODIO 17.7% • Solución BLANCO
para uso inyectable en ampolleta con 10
ml
Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-
072-SSA1-2012 Etiquetado de
Medicamentos y Remedios Herbolarios.

8
2. Los grupos de medicamentos de Alto Riesgo (Electrolitos Concentrados,
Quimioterapias, Radiofármacos, Insulinas y Anticoagulantes) deberán estar
etiquetados con un círculo rojo y resguardarlos como de alto riego.
3. El Médico tratante del paciente, deberá escribir la prescripción médica en el
expediente clínico del paciente y de la receta médica, con letra clara, legible, sin
abreviaturas, enmendaduras ni tachaduras, de acuerdo con la AESP 2.
4. La Enfermera Jefe de Servicio/ Encargada trascribirá en el registro
correspondiente, los medicamentos y las indicaciones médicas, sin modificar la
prescripción original. En caso de duda debe de aclarar con el médico tratante.
5. Solo el personal autorizado para ello podrá preparar y administrar los
medicamentos.
6. No se administrarán medicamentos que carezcan de etiquetas o cuando éstas no
sean legibles.
7. El personal de salud que administre los medicamentos debe verificar los 6
correctos siguientes:
• Paciente correcto, preguntando al paciente su nombre correcto y fecha de
nacimiento, así como verificar que éstos coincidan con los datos señalados en la
ficha de identificación del paciente.
• Medicamento correcto, identificando siempre el medicamento al retirarlo de la
zona de almacenamiento y verificando el nombre del medicamento con las
indicaciones que se encuentran en los registros correspondientes.
• Dosis correcta: Comprobar en los registros correspondientes la dosis prescrita.

• Vía correcta, confirmar la vía de administración del medicamento indicado en la

etiqueta, en los registros correspondientes.
• Horario correcto, confirmar en los registros correspondientes los intervalos
indicados para la administración del medicamento.
• Registro correcto de los medicamentos, inmediatamente después de su
administración se deben registrar en la hoja de registros clínicos de enfermería, el
nombre del fármaco, fecha, hora de administración, dosis, vía de administración y
nombre de quien lo administró.
8. Los medicamentos que el paciente trae desde su casa deben ser resguardados
por el personal de enfermería, y, en su caso, solicitar indicaciones del médico
tratante para administrarlos.
9. Se deberá utilizar etiquetas con rótulos en MAYÚSCULAS y color rojo, en los
casos de medicamentos con aspecto o nombre parecido Look Alike, Sound Alike
LASA, por sus siglas en inglés. (Anexo 1).

9
10. Se deberán colocar alertas visuales al momento de prescribirlos y/o trascribirlos
los medicamentos LASA, que hagan evidente las diferencias entre estos.
11. Se deberá realizar la doble verificación en la cual dos enfermeras (os) verifican
la indicación y el tipo de medicamento durante el proceso de preparación y previo a
la ministración de medicamentos de “Alto riesgo”, como lo son: Electrolitos
Concentrados, Quimioterapias, Radiofármacos, Insulinas y Anticoagulantes.
12. En lo posible utilizar la bomba de infusión para la administración de soluciones
concentradas con electrolitos. La indicación del médico debe incluir la velocidad de
infusión de estas soluciones
13. Cuando se presente un evento adverso por medicamento o hemocomponentes,
dar prioridad a la estabilización del paciente y a la notificación de forma inmediata
al Médico tratante y a la Enfermera Jefe de Servicio/ Encargada/o.
14. Se mantendrá comunicación estrecha con el equipo de salud que interviene en
el procedimiento de manejo seguro de medicación.
15. Cada Unidad Médica deberá establecer los procedimientos para el
almacenamiento y dispensación de medicamentos.

Anexo 1. Lista de medicamentos de aspecto parecido y de nombre parecido (Look

alike, sound alike LASA).

MEDICAMENTOS IDENTIFICADOS CON PRONUNCIACIÓN

PARECIDA

Bupivacaína Ropivacaína
Ceftriaxona Ceftazidima Cefotaxima
Daunorubicina Doxorubicina Idarubicina Eripubicina
Efedrina Epinefrina Fenilefrina
Fosamax Topamax
Glibenclamida Gliclazida Glimepirida
Hidralazina Hidroxizina
Metamizol Metronidazol
Nicapdripino Nifepidino Nimodipino
Prenisona Prednisona
Prozac Proscar

10
 Acción Esencial 4
Seguridad en los Procedimientos

Objetivo
Estandarizar las prácticas de seguridad ya aceptadas internacionalmente y reducir
los eventos adversos para evitar la presencia de eventos centinela derivados de la
práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo fuera de quirófano por medio de
la aplicación del protocolo universal en las Unidades Médicas del ISSSTE.

Políticas de operación
1. Todo el equipo multidisciplinario que participe en procedimientos de alto riesgo
debe identificar al paciente previo al procedimiento quirúrgico y de alto riesgo con
los siguientes datos: Nombre completo del paciente y Fecha de nacimiento (AESP1)
2. Utilizar el tiempo fuera (time out) antes de realizar procedimientos de alto riesgo
dentro y fuera del quirófano.
3. El marcaje del sitio quirúrgico se realizará en presencia de un familiar en el caso
de que el paciente no se encuentre consiente, sea menor de edad o que tenga
alguna discapacidad.
4. El marcaje del sitio quirúrgico se realizará sobre la piel del paciente y de manera
que permanezca después de la asepsia y antisepsia.
5. Estará permitido realizar el marcaje documental cuando el procedimiento sea en
mucosas o sitios anatómicos difíciles, en procedimientos dentales, recién nacidos,
prematuros o cuando el paciente no acepte que se le marque la piel.
6. El marcaje del sitio quirúrgico se puede omitir en situaciones de urgencia y en
lesiones visibles como las fracturas expuestas o tumores evidentes.
7. La lista de verificación para la seguridad de la cirugía será requisitada por la
Enfermera (o) circulante, y se aplicará en todos los pacientes a los que se realicen
cualquier procedimiento quirúrgico dentro o fuera de la sala de operaciones. (Anexo
1 y 2).
8. Se llevará lista de verificación en procedimientos de alto riesgo fuera de quirófano,
como son:
a) Transfusión de sangre y hemocomponentes
b) Radioterapia
c) Terapia de reemplazo renal con hemodiálisis

11
d) Toma de Biopsias
e) Procedimientos odontológicos
f) Colocación/Retiro de Dispositivos (sondas pleurales, urinarias, catéteres,
dispositivos intrauterinos, catéter para hemodiálisis, entre otros).
g) Estudios de gabinete que requieren medio de contraste
h) Terapia Electroconvulsiva i) Colocación de accesos vasculares
Anexo 2. Formato de Lista de verificación previa a procedimientos de alto riesgo
fuera de quirófano.

12
Anexo 3. Formato de Lista de verificación previa a procedimientos de alto riesgo
fuera de quirófano.
No. Nombre Debe anotarse
1. Nombre completo del paciente Nombre (s) completo del paciente
iniciando con el apellido paterno,
materno y nombres (s).
2. Fecha de nacimiento Registrar con número arábigo y en
formato, Día (DD), Mes (MM) y Año
(AAAA) la fecha de nacimiento del
paciente.
3. Alergias Registrar el nombre (s) del
medicamento, alimento, u otros factores
que causen alergia al paciente.
4. Nombre del procedimiento por Registrar el Nombre (s) completo del
realizar: procedimiento a realizar
5. Nombre de quién realiza el Registrar el Nombre (s) completo del
procedimiento profesional de la salud iniciando con el
apellido paterno, materno y nombres (s)
de quien realiza el procedimiento.
6. Nombre de quién asiste el Registrar el Nombre (s) completo del
procedimiento: profesional de la salud iniciando con el
apellido paterno, materno y nombres (s)
de quien asiste el procedimiento.
7. Paciente correcto Registrar marcando con una “✔” según
corresponda, SI o No es el Paciente
correcto
8. Procedimiento correcto Registrar marcando con una “✔” según
corresponda, SI o No es el
Procedimiento es correcto
9. ¿Tiene la disponibilidad de Registrar marcando con una “✔” según
todos los documentos y corresponda, SI o No ¿Tiene la
estudios relevantes para la disponibilidad de todos los documentos
atención al paciente? y estudios relevantes para la atención al
paciente?
10. ¿El paciente cuenta con Registrar marcando con una “✔” según
acceso vascular previo? corresponda, SI o No ¿El paciente
cuenta con acceso vascular previo?
11. ¿El material y equipo está Registrar marcando con una “✔” según
completo? corresponda, SI o No ¿El material y
equipo está completo para llevar a cabo
el procedimiento?
12. ¿Se verificó la fecha de Registrar marcando con una “✔” según
esterilidad del equipo y corresponda, SI o No ¿Se verificó la
material?

13
 fecha de esterilidad del equipo y
material?
13. ¿Cuenta con el equipo Registrar marcando con una “✔” según
necesario en caso de corresponda, SI o No ¿Cuenta con el
complicaciones, incluyendo la equipo necesario en caso de
posibilidad de realizar complicaciones, incluyendo la
maniobras de RCP? posibilidad de realizar maniobras de
RCP?
14. Si corresponde, ¿se realizó el Registrar marcando con una “✔” según
marcaje o localización del sitio corresponda, SI o No ¿se realizó el
anatómico antes del marcaje o localización del sitio
procedimiento? anatómico antes del procedimiento?
15. Si corresponde, ¿existe riesgo Registrar marcando con una “✔” según
de sangrado? corresponda, SI o No a si ¿existe riesgo
de sangrado?
16. ¿Hubo Complicaciones Registrar marcando con una “✔” según
durante el procedimiento? corresponda, SI o No. Si la respuesta es
No_________ Si__________ SI, registrar en narrativa de forma clara y
Si responde que sí, ¿Cuál?: precisa los datos o acontecimientos más
relevantes identificados como
complicación
17. Observaciones Registrar en narrativa de forma clara y
precisa los datos o acontecimientos más
relevantes identificados en el proceso de
atención
18. Nombre, firma y número de Registrar en Nombre completo, Número
empleado de quien cotejó de Empleado y Firma del personal de
enfermería que interviene en el proceso
de cotejó.

14
 Acción Esencial 5
Reducción de Riesgo de Infecciones
Asociadas a la Atención a la Salud (IAAS)

Objetivo
Contribuir a la reducción de Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud (IAAS);
a través del seguimiento y monitorización del Programa Integral de Higiene de
Manos y los Paquetes de Acciones para Prevenir y Vigilar las Infecciones Asociadas
a la Atención de la Salud (IAAS) durante el proceso de atención del paciente en las
Unidades Médicas del ISSSTE.
Políticas de operación

1. Dar cumplimiento al Programa Institucional de Higiene de Manos que incluya

a todo el personal de la Unidad Médica; así como de la monitorización de la
calidad del agua cada 2 días y apego los parámetros permisibles de cloro
residual 0.2 a 1.0 mg/dl.

2. Es responsabilidad del área administrativa de la Unidad Médica asegurar el

abasto y mantenimiento de los insumos y equipo necesarios para la HM;
entre los cuales se encuentran los jabones a base de detergentes que
contienen ácidos grasos esterificados de hidróxido de sodio o potasio, así
como clorhexidina y soluciones alcoholadas (alcohol al 70%).

3. Se deberá utilizar en las Unidades de Cuidados Intensivos soluciones

antisépticas a base de alcohol (60 al 70%) adicionando con clorhexidina (0.5
al 2%).

4. Todo el personal multidisciplinario deberá hacer uso solamente de uniforme

quirúrgico en áreas quirúrgicas y áreas críticas.

5. Todo el personal multidisciplinario debe mantener las uñas cortas, limpias y

evitar el uso de accesorios como: anillos, pulseras y/o otros que sean ajenos
a la atención del paciente.

6. De acuerdo las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente

Secretaría de Salud. Dirección General de Calidad y Educación en Salud del
Consejo de Salubridad General, 2017, el Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente (COCASEP), debe coadyuvar a la prevención y reducción de la
mortalidad y morbilidad causada por las Infecciones Asociadas a la Atención
a la Salud (IAAS), con la implantación de un modelo de gestión de riesgos y
Acciones de Seguridad del Paciente, así como conocer las acciones y

15
 propuestas de mejora planteadas en la Unidad de Vigilancia Epidemiológica
Hospitalaria (UVEH) y el Comité para la Detección y Control de Infecciones
Asociadas a la Atención de Salud, (CODECIN) fomentando el trabajo en
equipo.

7. De acuerdo las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente

Secretaría de Salud. Dirección General de Calidad y Educación en Salud del
Consejo de Salubridad General, 2017, el CODECIN debe llevar a cabo las
funciones señaladas en la Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005
para la vigilancia epidemiológica y prevención y control de las Infecciones
Asociadas a la Atención en Salud.

8. La Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) observa y

analiza la ocurrencia y distribución de las IAAS, así como los factores de
riesgo asociadas a estas, y analiza la información de acuerdo al Manual para
la Implementación de los Paquetes de Acciones para Prevenir y Vigilar las
Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS), donde viene la
cédula resultado de la célula única de gestión, para que durante la sesión del
COCASEP y el CODECIN, con el personal de UVEH y los jefes de servicio
identifiquen las áreas de oportunidad y se tomen decisiones con el propósito
de estandarizar los procesos relacionado con las infecciones asociadas a la
atención de la salud y el uso racional de antimicrobianos.

Anexo 1. Técnica de Lavado de manos y desinfección con

alcohol gel

16
17
18
Anexo 2. Cinco momentos para la Higiene de Manos

19
 Acción Esencial 6
Reducción del Riesgo de Daño
al Paciente por Causa de Caídas

Objetivo

Prevenir el daño al paciente asociado con caídas en las Unidades Médicas del
ISSSTE, mediante la identificación, evaluación y reevaluación del riesgo de sufrir
caídas en los pacientes hospitalizados.

Políticas de operación:

1. El cuarto de baño y regaderas deberán contar con barras de sujeción y con

pisos y/o tapetes antiderrapantes, evitando escalones a la entrada y salida de
este.
2. La Unidad Médica deberá emitir los señalamientos correspondientes
sobre las rutas de evacuación, presencia de rampas, desniveles en el suelo,
y escaleras. Además, rampas y escaleras deben contar con cinta
antiderrapante y en lo posible, la misma altura entre escalones.
3. Todas las áreas de atención al paciente deben contar con una adecuada
iluminación.
4. Será responsabilidad del personal de intendencia mantener los pisos
secos y colocar señalización cuando el piso éste mojado.
5. Es responsabilidad de todo el personal multidisciplinario que transite en
áreas comunes, mantener los pasillos libres de obstáculos que dificulten o
impidan la circulación del personal y pacientes, así como para su traslado.
6. Es responsabilidad de la Subjefe de Enfermeras verificar que las acciones
de prevención de caídas se lleven a cabo por todo el personal
multidisciplinario.
7. Es responsabilidad de la Enfermera Jefe de Servicio/ Encargada dar
seguimiento y monitoreo en las acciones de prevención del riesgo de caídas
en el personal a su cargo.
8. Es responsabilidad de todo el personal multidisciplinario promover entre
los usuarios y familiares las medidas de prevención de caídas, así como el
sistema de valoración y revaloración de riesgo de caídas.

9. Es responsabilidad de todo el personal multidisciplinario identificar y registrar los

factores de riesgo potenciales de caídas en el paciente durante su estancia
hospitalaria (condiciones físicas, mentales, emocionales, estado postoperatorio,
ayuno, reposo prolongado, caídas previas, edad y medicación), a través de la escala
de Crichton para la valoración de Riesgo de Caídas. (Anexo2).
10.Es responsabilidad de todo el personal multidisciplinario reevaluar el riesgo de
caídas a través de la escala de Crichton en:
• Cada cambio de turno • Cambio de área o servicio • Cambio en el estado de salud
• Cambio o modificación del tratamiento
20
21
Acción Esencial 7 Registro y Análisis
de Eventos Centinela, Eventos Adverso y Cuasi Fallas

Objetivo

Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinela,

mediante una herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la
toma de decisiones para que a nivel local se prevenga su ocurrencia y a nivel
nacional permite emitir alertas para evitar que acontezcan eventos centinela
en las Unidades Médicas del ISSSTE.

Cuasi falla Falta o error que no ocurrió

Evento adverso. Incidente que produce daño leve o
moderado al paciente
Evento adverso sin daño. Incidente o error que llegó al
paciente y no se presentó daño
visible o cuantificable.
Evento centinela. Hecho inesperado que involucra la
muerte o daño físico o psicológico
grave y que no está relacionado
con la historia natural de la
enfermedad.

Políticas de operación

1. Las Unidades Médicas utilizarán el Sistema de Registro de Eventos

Adversos que la Dirección General de Calidad y Educación en Salud
(DGCES), elaboró para tal efecto y que se encuentra disponible en la
página electrónica de la DGCES, http://desdgces.salud.gob.mx/srea/
2. El registro de eventos adversos se debe realizar inmediatamente cuando
ocurra el evento adverso o tan pronto cuando sean identificados.
3. Todos los registros de eventos adversos son anónimos
4. El registro del evento adverso en el Sistema debe ser aprobado
previamente por el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente
(COCASEP) de la Unidad Médica.
5. Todos los eventos centinela deben ser analizados a través de la técnica
de Análisis Causa Raíz (ACR).
6. Los resultados del registro de eventos adversos se presentarán en el
COCASEP, con el fin de establecer las acciones de mejora.
7. Los resultados del análisis de los eventos adversos se presentarán al
cuerpo directivo y al personal de la Unidad Médica en una de sus sesiones
generales.

22
 8. En caso de presentar un Evento Supuestamente Atribuible a la
Vacunación e Inmunización, éste deberá ser notificado al servicio de
Inmunizaciones durante las primeras 24 horas.
9. Al menos deberán notificarse, registrarse y analizarse lo siguiente:

• Muerte imprevista, no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el

problema subyacente del paciente.
• Pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la
enfermedad o el problema subyacente del paciente.
• Riesgo potencial o inminente de que ocurra las dos anteriores
• Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente
equivocado. • Muerte materna.
• Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una
transfusión de sangre, hemocomponente o trasplante de órganos o tejidos.
• Suicidio. • Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente.
• Entrega de menor de edad equivocado a familiar o representante legal.
• Entrega de cadáveres a familiar o representante legal.
• Eventos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización.
10. La Jefe de Enfermeras/ Subjefe de Enfermeras debe concientizar a la Enfermera
Jefe de Servicio/ Responsable, que se debe notificar todos los eventos adversos,
haciendo énfasis que la notificación no es de carácter punitivo; sino de gestión para
mejorar la calidad en la atención.
11. La Enfermera Jefe de Servicio, debe realizar una sesión mensual Y presentar
los resultados en cada sesión del COCASEP, con la finalidad de concientizar la
importancia sobre la notificación de eventos adversos y reforzar el principio de
acción no punitiva.
12. El personal involucrado debe participar en la entrevista para tratar de identificar
los fallos en el proceso.
13. Todo el personal debe mantener la confidencialidad y discrecionalidad, así
como los principios éticos propios de la profesión para preservar la integridad y
dignidad de las personas involucradas en el evento.
14. Todo el personal multidisciplinario deberá de conocer el sistema para
notificación de eventos adversos.
15. La Enfermera Jefa de Servicio/Encargada junto con el personal operativo debe
hacer las definiciones operacionales de evento adverso correspondientes a cada
servicio.
16. El equipo para el análisis del evento adverso deberá estar conformado por: el
Profesional de salud con mayor experiencia en el grupo de pacientes y
procedimientos que fallaron, coordinador y/o experto en la herramienta de Análisis
Causa Raíz (ACR), el profesional de la salud del servicio donde se presentó el
evento a analizar y los profesionales involucrados (para entrevista), si es pertinente
integrar asesores jurídicos.
17.El equipo para el análisis del evento adverso se distribuirá las funciones de la
siguiente manera:
• Líder Clínico (profesional con mayor experiencia clínica).

23
 • Coordinador/Integrador de ACR (experto en utilización de ACR).
• Analistas (Profesionales clínicos).
• Participantes (profesionales clínicos entrevistados).
• Expertos externos (abogados si es necesario)
18. El método para el análisis del evento adverso se llevará de acuerdo de la
siguiente manera: La Enfermera Jefe de Servicio, Subjefe de Enfermeras y Jefe de
Enseñanza / Calidad en Enfermería para la primera sesión deben tener la siguiente
información:
• Expediente clínico del paciente.
• Evaluación integral del daño.
• Personal involucrado (clínico y administrativo).
• Momento y condiciones en que se detectó en daño.
Durante esta primera sesión se debe realizar la entrevista al personal involucrado
para analizar, estructurar y redactar la descripción del mapa de hechos, así mismo
se canalizará a psicología al personal involucrado en caso necesario o a solicitud
del interesado (atención a segunda víctima). Además, se deben analizar si hubo
omisión en el cumplimiento de las barreras de seguridad del paciente que se
describen en las Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente y en los procesos
sustantivos (o de atención clínica) del servicio.
Se tomará en cuenta el resultado de los indicadores que reporta la Enfermera Jefe
de Servicio de forma mensual relacionados con la seguridad del paciente, así como
la capacitación que ha recibido el personal. En la segunda sesión, para esta ya no
es necesaria la presencia del personal involucrado ya que la finalidad es realizar el
análisis causa raíz tomando en cuenta los 9 factores contribuyentes (FC) que son:
• Factores del paciente.
• Factores individuales.
• Factores de tarea.
• Factores de comunicación.
• Factores sociales y de equipo.
• Factores de formación y entrenamiento.
• Factores de equipamiento y recursos.
• Condiciones de trabajo.
• Factores organizativos y estratégicos.

24
 Determinación del Daño al paciente.p
Grado Niveles de gravedad
Sin daño Impacto evitado: cualquier incidente de seguridad del paciente
que tuvo el potencial de causar daño, pero fue evitado, resultado
sin daño alguno para los pacientes.
Impacto no evitado: cualquier incidente de seguridad del paciente
acontecido, pero sin producir ningún daño a los pacientes.

Bajo Cualquier incidente de seguridad del paciente que requiera una

observación adicional o tratamiento menor y que causó un daño
mínimo a uno o más pacientes.
Moderado Cualquier incidente de seguridad del paciente que provocó un
aumento moderado del tratamiento y que causó un daño
significativo, pero no permanente a uno a más pacientes.
Grave Cualquier incidente de seguridad del paciente que tiene como
resultado un daño permanente en uno a más pacientes.
Muerte Cualquier incidente de seguridad del paciente que provocó
directamente la muerte de uno o más pacientes.

Daño Causado al
paciente_____________________________________________________15

Atención e intervenciones médicas que requirió el paciente que presentó el

evento
Adverso 16

25
Anexo 3. Formato de Registro de Reporte Adverso
No. Nombre Debe anotarse

1. Nombre de la Unidad. Nombre completo de la Unidad Médica.

2. Servicio Nombre del Servicio/Especialidad
Médica en donde ocurrió
el evento adverso
3. Jornada Registrar la jornada en la que ocurrió el
evento adverso
4. Fecha y hora Registrar con número arábigo, la fecha
correspondiente al
día en la que se registró el evento
adverso en formato
DD/MM/AAAA.
Registrar con número arábigo y en
horario en formato de 24
horas, la correspondiente en la que se
registró el evento
adverso. Ejemplo. 09:30 h., 16:20 h.
5. Nombre del paciente Nombre completo del paciente iniciando
con el apellido
paterno, materno y nombres (s).
6. Fecha de nacimiento Registrar con número arábigo y en
formato, Día (DD), Mes
(MM) y Año (AAAA) la fecha de
nacimiento del paciente.
7. Edad Con número arábigo la cantidad en años
cumplidos y según corresponda en
Años, Meses y/o Días.
En Años a partir de los 2 años y en
adelante.
En Años y Meses para los Lactantes.
En días para los Recién Nacidos
8. Género Registrar el género con el que se
identifique el paciente
9. No. de Expediente El número de expediente asignado por
la Unidad Médica.
10. Tipo de evento Adverso Registrar marcando con una “✔” la
clasificación
correspondiente al evento adverso
11. Describa con detalle el Registrar en narrativa de forma clara,
evento adverso detallada y ordenada
los acontecimientos del evento adverso.
12. Personal involucrado Registrar marcando con una “✔” según
corresponda, el

26
 personal involucrado en el evento
adverso
13. Personal que notificó Registrar marcando con una “✔” según
corresponda, el
personal que notificó el evento adverso.
14. Describe el momento y Registrar en narrativa de forma clara,
las condiciones en los detallada y ordenadlas condiciones en
que se detectó el evento los que se detectó el evento adverso.
15. Daño Causado al Registrar de acuerdo con la descripción
paciente de la
Determinación del Daño al paciente que
estuvo involucrado
en el evento adverso.
16. Atención Registrar en narrativa de forma clara,
e detallada y ordenada
intervenciones médicas las Atención e intervenciones médicas
que requirió el paciente que requirió el
que presentó el evento paciente que presentó el evento
adverso. adverso.

Acción Esencial 8 Cultura de Seguridad del Paciente.

Objetivo
Estandarizar la medición para la cultura de seguridad del paciente, en el ámbito
hospitalario con el propósito de favorecer la toma de decisiones para establecer
acciones de mejora continua del clima de seguridad en las Unidades Médicas
del ISSSTE.
Políticas de operación
1. Realizar anualmente la medición de la cultura de seguridad del paciente
utilizando el cuestionario de la Dirección General de Calidad y Educación en
Salud (DGCES).
2. Participa en la medición de la cultura se seguridad del paciente todo el
personal médico y de enfermería de todos los turnos y que están en contacto
directamente con el paciente.
3. La medición de la cultura de seguridad del paciente es anónima.

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4. El proceso de medición se hará de acuerdo con el proceso operativo para la
medición de la cultura de seguridad del paciente establecido por la DGCES,
disponible en su página electrónica.
5. Los resultados de la medición deben utilizarse para establecer las acciones de
mejora para las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente con
mayor número de resultados negativos.
6. Los resultados del análisis de la cultura de seguridad del paciente se
presentarán al cuerpo directivo y al personal de la Unidad Médica en una
sesión general para identificar de manera conjunta, áreas de oportunidad
para la mejora

28