Rif J-30713528-0

Dirección: Zona Industrial EL Recreo, Parcela 51 Flor Amarillo Valencia Edo Carabobo. Teléfono: 0241
8781215

FECHA 18 / 09 /2012

I.- INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

1.- CÓDIGO DECLARACIÓN DEL ACCIDENTE ANTE EL INPSASEL

2.- INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

2.1.- RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD CONDICIÓN N° REGISTRO INPSASEL

2.2.- OTRAS PERSONAS QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN

3.- DATOS DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA / LABORABA LA/EL TRABAJADORA / TABAJADOR - ACCIDENTADO / ACCIDENTADA
3.1.- RAZÓN SOCIAL: LP LIDER POLLO C.A 3.2.- CENTRO DE TRABAJO:
LP LIDER POLLO C.A
3.3.- DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO:

ZONA INDUSTRIAL EL RECREO, PARCELA 51 FLOR AMARILLO VALENCIA EDO CARABOBO.

3.4.- DIRECCIÓN FISCAL DE LA RAZÓN SOCIAL:

AV PRINCIPAL LOCAL GALPON 51 ZONA PARCELAMIENTO EL RECREO

3.5.- RIF: 3.6.- NIL: 3.7.- N° PATRONAL IVSS
J-30713528-0 164581-1 C-16047580
3.8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA: COMPRA Y 3.9.- CÓDIGO CIIU 3.10.- TELÉFONO / FAX: 3.11.- CORREO ELECTRÓNICO:
VENTA DE TODO TIPO DE AVES, BENEFICIOS DE 1511 02418781215 LPLIDERPOLLO @LIDERPOLLO.COM.VE
LAS MISMAS, DISTRIBUCIÓN Y VENTA
3.12.- REGISTRO MERCANTIL:
PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO CARABOBO.
3.13.- EN FECHA 3.14.- BAJO EL N°03 3.15.- TOMO 34-A 3.16.- REPRESENTANTE LEGAL/APODERADO
25/05/2006 CALOGERO AUGELLO
3.17.- CÉDULA DE IDENTIDAD: 3.18.- TELÉFONO: 3.19.- CARGO:
5.523.441 0241 8781215 PRESIDENTE
3.20.- ULTIMA ACTUALIZACIÓN EN FECHA: 3.21.- BAJO EL N°03 3.22.- TOMO: 29-A
03 MAYO 2012
3.23.- REPRESENTANTE LEGAL/APODERADO 3.24.- CÉDULA DE IDENTIDAD: 3.25.- TELÉFONO: 3.26.- CARGO:
CALOGERO AUGELLO 5.523.441 0416 6446861 PRESIDENTE
3.27.- N° DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA O LABORABA LA/EL TRABAJADOR/A, SEGÚN NÓMINA
223
3.28.- HOMBRES: 3.29.- MUJERES: 3.30.- ADOLESCENTES: 3.31.- APRENDICES:
167 56 0 07
3.32.- Trabajadores con Discapacidad LOPCYMAT: 3.33.- Trabajadores con Discapacidad (CONAPDIS): 3.34.- EXTRANJEROS / EXTRANJERAS:
0 13 0

4.- DATOS DE LA EMPRESA BENEFICIARIA

4.1.- RAZÓN SOCIAL: LP LIDER POLLO C.A 4.2.- CENTRO DE TRABAJO: LP LIDER POLLO C.A
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4.3.- DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO:

ZONA INDUSTRIAL EL RECREO, PARCELA 51 FLOR AMARILLO VALENCIA EDO CARABOBO.
4.4.- DIRECCIÓN FISCAL DE LA RAZÓN SOCIAL:
AV PRINCIPAL LOCAL GALPON 51 ZONA PARCELAMIENTO EL RECREO
4.5.- RIF: 4.6.- NIL: 4.7.- N° PATRONAL IVSS
J-30713528-0 164581-1 C-16047580
4.8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA: 4.9.- CÓDIGO CIIU 4.10.- TELÉFONO / FAX: 4.11.- CORREO ELECTRÓNICO:
COMPRA Y VENTA DE TODO 1511 02418781215 LPLIDERPOLLO @LIDERPOLLO.COM.VE
TIPO DE AVES, BENEFICIOS DE
LAS MISMAS, DISTRIBUCIÓN Y
VENTA
4.12.- REGISTRO MERCANTIL:
PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO CARABOBO.
4.13.- EN FECHA 4.14.- BAJO EL N°03 4.15.- TOMO 34-A 4.16.- REPRESENTANTE LEGAL: CALOGERO AUGELLO
25/05/2006
4.17.- CÉDULA DE IDENTIDAD: 4.18.- TELÉFONO: 4.19.- CARGO:
5.523.441 02418781215 PRESIDENTE
4.20.- Ultima Actualización en Fecha: 4.21.- BAJO EL N° 4.22.- TOMO:

4.23.- REPRESENTANTE LEGAL/APODERADO 4.24.- CÉDULA DE IDENTIDAD:4.25.- TELÉFONO: 4.26.- CARGO:

CALOGERO AUGELLO 5.523.441 0426 5422561 PRESIDENTE
4.27.- N° DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA O LABORABA LA/EL TRABAJADOR/A, SEGÚN NÓMINA
222
4.28.- HOMBRES: 116 4.29.- MUJERES: 56 4.30.- ADOLESCENTES: 0 4.31.- APRENDICES: 07

4.32.- Trabajadores con Discapacidad LOPCYMAT: 4.33.- Trabajadores con Discapacidad (CONAPDIS): 4.34.- EXTRANJEROS / EXTRANJERAS:
0 13 0

5.- DATOS DEL TRABAJADOR / TRABAJADORA - ACCIDENTADO / ACCIDENTADA

5.1.- APELLIDOS: 5.2.- NOMBRES: 5.3.- CÉDULA DE IDENTIDAD N°: 5.4.- NACIONALIDAD:
E V E
5.5.- Sexo: 5.6.- EDAD: 5.7.- FECHA DE NACIMIENTO 5.7.- LUGAR DE NACIMIENTO: 5.8.- ESTADO CIVIL: (INDIQUE)
M F DD/MM/AA: S C V D OTRO

5.9.- MANO DOMINANTE 5.10.- NIVEL EDUCATIVO 5.11.- FECHA DE 5.12.- INSCRIPCIÓN ANTE
IZQ. DER. ILETRADO PRIMARIA SECUNDARIA TÉCNICA SUPERIOR INGRESO DD/MM/AA: EL IVSS (FORMATO
14.02):

5.13.- RETIRO DEL IVSS (FORMATO 14.03): 5.14.- FECHA DE EGRESO: DD/MM/AA:

5.15.- DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: (AVENIDA, CALLE, N°, CASA,) :

5.16.- PARROQUIA : 5.17.- MUNICIPIO: 5.18.- ESTADO:

5.19.- TELÉFONO DE 5.20.- TELÉFONO CEL: 5.21.- FAMILIAR O PERSONA DE 5.22.- TELÉFONO DEL CONTACTO: 5.23.- CARGA FAMILIAR
HAB: CONTACTO:

5.24.- CONDICIÓN LABORAL ACTUAL 5.25.- TIPO DE JORNADA/TURNO 5.26.- TIPO DE CONTRATO 5.27.- TIPOS DE SALARIO

TRABAJANDO JORNADA COMPLETA. FIJO NÓMINA. POR UNIDAD DE TIEMPO

REPOSO JORNADA PARCIAL. CONTRATO TIEMPO DETERMINADO POR UNIDAD DE OBRA
RETIRADO TURNO FIJO MAÑANAS. CONTRATO OBRA DETERMINADA POR PIEZA O A DESTAJO
DESPEDIDO TURNO FIJO TARDES. CONTRATO DESTAJO. POR TAREA
REUBICADO TURNO FIJO NOCHES. APRENDIZ POR PRODUCTIVIDAD
OTRO (INDIQUE): TURNO ROTATIVO OCASIONAL
TURNO MIXTO OTRO (INDIQUE)
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5.28.- FRECUENCIA DE PAGO: DIARIO SEMANAL QUINCENAL MENSUAL OTRO (INDIQUE):

6.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE

6.1.- FECHA DEL 6.2.- DÍA DE LA SEMANA 6.3.- HORA DE LA 6.4.- HORARIO DE LA JORNADA DE 6.5.- HORAS LABORADAS AL
ACCIDENTE: 10-09- L M MI J V S OCURRENCIA: L/LA TRABAJADOR/A EL DÍA DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
2010 D ACCIDENTE:

6.6.- LUGAR O ÁREA ESPECÍFICA DONDE OCURRIÓ EL PRESUNTO ACCIDENTE: ÁREA DE EVISCERACIÓN

6.7.- CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE (SEGÚN CÓDIGO CIIU)

6.7.1.- TIPO DE ACCIDENTE: 6.7.2.- AGENTE CAUSAL DEL ACCIDENTE: 6.7.3.- AGENTE CAUSAL DE LA LESIÓN:

6.7.4.-PARTE DEL CUERPO LESIONADA 6.7.5.- NATURALEZA DE LA LESIÓN: 6.7.6.-GRAVEDAD DE LA LESIÓN:

LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE MORTAL
6.7.7.- AUXILIO INMEDIATO 6.7.8.- TRASLADO A CENTRO ASISTENCIAL: 6.7.9.- TIPO: 6.7.10.-.- TIEMPO DE REPOSO
RECIBIDO: SI , CUAL: SERVICIO MÉDICO DE LA EMPRESA
NO PÚBLICO PRIVADO
SI NO
6.7.11..- PUESTO DE TRABAJO QUE OCUPABA PARA EL 6.7.12.- TIEMPO EN EL 6.7.13.- DEPARTAMENTO / ÁREA:
MOMENTO DEL ACCIDENTE: PUESTO DE TRABAJO

6.7.14.- DESCRIPCIÓN ESPECÍFICA DEL ACCIDENTE: (QUE, PORQUE, COMO, CUANDO, DONDE.):

¿Qué estaba haciendo el trabajador?

¿Cómo y con que estaba realizando la actividad?

¿Equipos de protección personal empleado en la ejecución de la tarea?

¿Condiciones inseguras al momento de la ocurrencia del accidente?

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7.- PROCESO DE TRABAJO

7.1.1.- DESCRIPCIÓN ESPECIFICA DE LA FORMA EN QUE SE UTILIZABA LA MATERIA PRIMA AL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE:

8.- PROCESOS PELIGROSOS

8.1.- OBJETO DE TRABAJO: SON LAS MATERIAS PRIMAS, PRODUCTOS INTERMEDIOS O PRODUCTOS FINALES QUE SON TRANSFORMADOS EN BIENES Y
SERVICIOS EN EL PROCESO DE TRABAJO UTILIZADO POR LA TRABAJADORA O TRABAJADOR. CUANDO EL PROCESO DE TRANSFORMACIÓN SE REALIZA SOBRE LOS
INDIVIDUOS TAL COMO EL PROCESO EDUCATIVO, ESTAREMOS HABLANDO DE SUJETO DE TRABAJO.

8.1.1.- DESCRIPCIÓN ESPECIFICA DE LA FORMA EN QUE SE UTILIZABA LA MATERIA PRIMA AL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE:

MATERIA PRIMA/ SUSTANCIA / PRODUCTOS /SUJETO:

8.1.2.- ¿QUÉ MATERIA PRIMA, SUSTANCIA, PRODUCTO O SUJETO ESTABA UTILIZANDO EL TRABAJADOR AL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE? EN EL CASO
DE EXISTIR SUJETO, INDÍQUESE.

MATERIA PRIMA/ SUSTANCIA / PRODUCTOS /SUJETO:

8.1.3.- ¿DESCRIBA CUALES SON LAS CARACTERÍSTICAS DE LA MATERIA PRIMA, SUSTANCIA, PRODUCTO O SUJETO, DEL PROCESO DE TRABAJO QUE EJECUTABA EL
TRABAJADOR O TRABAJADORA AL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?

8.1.4.- ¿ERA HABITUAL LA UTILIZACIÓN O PRESENCIA DE ESA MATERIA PRIMA / 8.1.5.- ¿POR QUÉ SE ESTABA MANIPULANDO ESA MATERIA PRIMA /
SUSTANCIA / PRODUCTO/ SUJETO PARA EL DESARROLLO DEL PROCESO PRODUCTIVO? SUSTANCIA / PRODUCTO / SUJETO QUE NO ERA DE USO HABITUAL?

SÍ NO (PASAR A LA PREGUNTA 8.1.5) PORQUE LA HABITUAL ESTABA AGOTADA.

OTROS (ESPECIFIQUE): ESTABA TRABAJANDO CON LA MATERIA PRIMA
HABITUAL
8.1.6.- OBSERVACIONES:

8.2.- MEDIOS DE TRABAJO: SON TODAS AQUELLAS MAQUINARIAS, EQUIPOS, INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS, SUSTANCIAS QUE NO FORMAN PARTE DEL
PRODUCTO O INFRAESTRUCTURA, EMPLEADOS EN EL PROCESO DE TRABAJO PARA LA PRODUCCIÓN DE BIENES DE USO Y CONSUMO, O PARA LA PRESTACIÓN DE UN
SERVICIO.
- EN SENTIDO ESTRICTO: INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS, EQUIPOS
- EN SENTIDO AMPLIO: CONDICIONES, MATERIALES INDISPENSABLES PARA EL PROCESO DE TRABAJO. (EJ: SERVICIOS, TRANSPORTE,
INSTALACIONES.)
INSTALACIONES:
8.2.1.- DESCRIPCIÓN ESPECIFICA DE LAS INSTALACIONES EN LAS QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

8.2.2.- ¿EXISTÍA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES EN LAS INSTALACIONES DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE?

ABERTURAS Y HUECOS DESPROTEGIDOS DIFICULTAD DE MOVIMIENTO EN EL PUESTO DE TRABAJO

FALTA DE SEÑALIZACIÓN DE ÁREAS DE RIESGO FALTA DE SISTEMA DE EXTINCIÓN DE INCENDIOS
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ZONAS DE TRABAJO, TRÁNSITO Y ALMACENAMIENTO NO DELIMITADAS FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA.

ELEMENTOS ENERGIZADOS EXPUESTOS FALTA DE VÍAS DE EVACUACIÓN

ESCALERAS EN MAL ESTADO FOCOS DE IGNICIÓN NO CONTROLADOS

FALTA DE SISTEMA DE TRANSMISIÓN DE ALARMAS SUPERFICIE O SUELO DISCONTINUO, RESBALADIZO
DIFICULTAD EN EL ACCESO AL PUESTO DE TRABAJO OTROS (ESPECIFIQUE) NINGUNA DE LAS ANTERIORES
FALTA DE SISTEMA DE DETECCIÓN DE INCENDIO

EQUIPOS DE TRABAJO (MAQUINARIAS, EQUIPOS, INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS, SUSTANCIAS, ETC.)

8.2.3.- DESCRIPCIÓN ESPECIFICA DE LAS MAQUINARIAS, EQUIPOS, INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS, SUSTANCIAS QUE SE EMPLEAN EN EL MOMENTO EN EL QUE
OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

8.2.4.- ¿ESTUVO INVOLUCRADO ALGÚN EQUIPO, MAQUINA O 8.2.5.- ¿QUIEN MANIPULABA EL EQUIPO, MAQUINA O HERRAMIENTA?
HERRAMIENTA CON LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?
EL TRABAJADOR O TRABAJADORA ACCIDENTADO
SÍ, INDIQUE CUAL: OTRO TRABAJADOR O TRABAJADORA
NO OTRO, INDIQUE:____________________________________________

8.2.6.- ¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ FORMACIÓN O CAPACITACIÓN TEÓRICA 8.2.7.- ¿EL EQUIPO, MAQUINA O HERRAMIENTA UTILIZADO POR EL TRABAJADOR ERA EL
PRACTICA PARA LA UTILIZACIÓN DEL EQUIPO, MAQUINA O HERRAMIENTA ADECUADO PARA EL DESARROLLO DE LA TAREA (EL QUE SE UTILIZA NORMALMENTE PARA
EMPLEADA EN LA TAREA? ESA TAREA)?

SÍ NO Si No (PASAR A LA PREGUNTA 7.2.6)

8 .2.8.- ¿POR QUÉ NO SE UTILIZABA EL EQUIPO, MAQUINA O HERRAMIENTA ADECUADA?

INEXISTENCIA DEL/LA MISMO/A LO ESTABA UTILIZANDO OTRA PERSONA. DETERIORADO/A O EN MAL ESTADO OTROS (ESPECIFIQUE):

8.2.9.- ¿EXISTÍA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES EN LOS EQUIPOS MAQUINAS O HERRAMIENTAS
AUSENCIA O MAL ESTADO DE MÁQUINAS AUTOMOTRICES AUSENCIA O DETERIORO DE GUARDAS PROTECTORAS EN PARTES MÓVILES.
EQUIPOS O MAQUINAS MAL DISEÑADAS O MAL AJUSTADAS AUSENCIA O MAL ESTADO DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDA DE MATERIALES
EQUIPOS O HERRAMIENTAS CON ARISTAS O PERFILES CORTANTES ZONA DE OPERACIÓN DESPROTEGIDA O PARCIALMENTE PROTEGIDA.
ANULACIÓN O ELIMINACIÓN DE PROTECCIONES. PROTECCIÓN FRENTE A CONTACTOS ELÉCTRICOS DIRECTOS DEFECTUOSOS O EN MAL
SISTEMA DE PARADA DE EMERGENCIA NO ACCESIBLE. ESTADO

SISTEMAS DE MANDO ALEJADOS DEL PUNTO DE OPERACIÓN. PROTECCIÓN FRENTE A CONTACTOS ELÉCTRICOS INDIRECTOS DEFECTUOSOS O EN MAL
ESTADO
AUSENCIA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO – CORRECTIVO
DEFICIENCIA DE PROTECCIONES ANTIVUELCO EN MÁQUINAS AUTOMOTRICES
OTROS (ESPECIFIQUE): NINGUNA DE LAS ANTERIORES

8.2.10.- CUAL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES ASOCIADAS CON LAS INSTALACIONES Y/O LOS MATERIALES UTILIZADOS PARA LA EJECUCIÓN DEL PROCESO DE TRABAJO
EXISTÍAN PARA EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

MATERIALES PESADOS CON RELACIÓN A LOS MEDIOS DE MANIPULACIÓN, LEVANTAMIENTO Y TRASLADO.

ALMACENAMIENTO INADECUADO
APILAMIENTO INADECUADO
MANIPULACIÓN MANUAL DE CARGAS DE MATERIALES, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
OTROS (ESPECIFIQUE): NINGUNA DE LAS ANTERIORES
8.2.11.- ¿EL EMPLEADOR O EMPLEADORA REALIZÓ LOS ESTUDIOS 8.2.12.- ¿EL EMPLEADOR O EMPLEADORA IMPLANTÓ LOS CAMBIOS REQUERIDOS TANTO
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PERTINENTES DEL PUESTO DE TRABAJO PARA ADAPTAR LOS MÉTODOS DE EN LOS PUESTOS DE TRABAJO EXISTENTES COMO AL MOMENTO DE INTRODUCIR NUEVAS
TRABAJO ASÍ COMO LAS MÁQUINAS, HERRAMIENTAS Y ÚTILES UTILIZADOS MAQUINARIAS, TECNOLOGÍAS O MÉTODOS DE ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO A FIN DE
EN EL PROCESO DE TRABAJO A LAS CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS, LOGRAR QUE LA CONCEPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO PERMITA EL DESARROLLO DE UNA
COGNITIVAS, CULTURALES Y ANTROPOMÉTRICAS DE LOS TRABAJADORES Y RELACIÓN ARMONIOSA ENTRE EL TRABAJADOR O LA TRABAJADORA Y SU ENTORNO
TRABAJADORAS? LABORAL?

SÍ, CONSIGNAR ESTUDIOS. SÍ, CONSIGNAR SUSTENTO FÍSICO.

NO, NO
AMBIENTE DE TRABAJO
8.2.13 ¿CUÁL O CUÁLES DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO ESTABAN PRESENTES AL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?

E N EL MOMENTO DEL ACCIDENTE

HABITUALMENTE
SÍ NO
SÍ NO
ILUMINACIÓN INADECUADA O INEXISTENTE

RUIDO EXCESIVO

TEMPERATURAS EXTREMAS

PRESENCIA DE VIBRACIONES

TRABAJOS A LA INTEMPERIE

PRESENCIA DE LLUVIA O SUPERFICIES HUMEDECIDAS

ESPACIOS REDUCIDOS PARA EL TRABAJO

EXCESO DE PARTÍCULAS SUSPENDIDAS EN EL AMBIENTE

PRESENCIA DE HUMOS, GASES O VAPORES NOCIVOS A LA SALUD

HUMEDAD EXCESIVA

VENTILACIÓN ESCASA O INADECUADA

OTROS (ESPECIFIQUE):

8.3.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA O ACTIVIDAD PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE: ES EL ELEMENTO CENTRAL DEL PROCESO LABORAL. A TRAVÉS DE ESTA,
INTERACTÚA EL TRABAJADOR/ TRABAJADORA CON EL RESTO DE LOS COMPONENTES DEL PROCESO DE TRABAJO)

TAREA: (ACTIVIDAD QUE REALIZABA LA PERSONA ACCIDENTADA)

8.3.1- DESCRIPCIÓN ESPECIFICA DE LA/S TAREA/S O ACTIVIDAD/ES QUE SE REALIZABA/N AL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE:

EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA UTILIZANDO LA MÁQUINA DE LAVADO DE MOLLEJA

8.3.2.- ¿LA TRABAJADORA O TRABAJADOR EJECUTABA UNA ACTIVIDAD 8.3.3.- ¿EXISTÍA PROCEDIMIENTO SEGURO DE TRABAJO PARA LA EJECUCIÓN DE LA
ASOCIADA DIRECTAMENTE A SUS FUNCIONES DE TRABAJO? TAREA?

SI NO SÍ NO
8.3.4.- ¿LA TAREA SE REALIZABA AJUSTADA A LOS PROCEDIMIENTOS 8.3.5.- ¿POR QUÉ LA PERSONA ACCIDENTADA NO REALIZABA LA TAREA DE ACUERDO
SEGUROS DE TRABAJO? A LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS DE TRABAJO?

SÍ NO (PASAR A LA PERGUNTA 8.3.4 ) DESCONOCÍA LA FORMA HABITUAL DE REALIZARLA

HABÍA RECIBIDO INSTRUCCIONES PARA REALIZARLA DE ESA MANERA.
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OTROS, ESPECIFIQUE
8.3.6.- ¿CON QUÉ FRECUENCIA EJECUTABA ESTA TAREA? 8.3.7 ¿HABÍA RECIBIDO POR PARTE DE LA EMPRESA LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS
DE TRABAJO O INSTRUCCIONES SOBRE CÓMO REALIZAR LA TAREA?
ERA LA PRIMERA VEZ
SI
DE MANERA ESPORÁDICA
FRECUENTEMENTE, ESPECIFIQUE: A DIARIO NO (PASAR A LA PREGUNTA 7.3.10)
8.3.8.- ¿QUÉ TIPO DE INSTRUCCIONES? 8.3.9.- ¿DE QUIÉN RECIBIÓ LAS INSTRUCCIONES?

ESCRITAS (VER ANEXO ) DEL EMPLEADOR

VERBALES DEL SUPERVISOR

AMBAS DE OTROS, ESPECIFIQUE: ________________________________

OTRAS
8.3.10.- ¿EXISTÍA ANÁLISIS DE LOS PROCESOS PELIGROSOS Y ACCIONES 8.3.11.- ¿SE DOTÓ OPORTUNAMENTE AL TRABAJADOR DE LOS EPP ADECUADOS
SOBRE LA FUENTE PARA DETERMINAR SI SE AMERITABA EL USO DE EQUIPOS PARA MINIMIZAR LA EXPOSICIÓN A LOS PROCESOS PELIGROSOS PRESENTES EN EL
ADECUADOS DE PROTECCIÓN PERSONAL? AMBIENTE LABORAL?

SÍ,
SÍ, CUALES: VER ANEXO
NO
NO (PASAR A LA PREGUNTA 8.3.14)
8.3.12.- ¿SE CAPACITÓ AL TRABAJADOR PARA LA UTILIZACIÓN ADECUADA 8.3.13.- ¿EXISTÍA SUPERVISIÓN SOBRE LA UTILIZACIÓN CORRECTA DE LOS EPP?
DE LOS EPP?
SÍ
SÍ, ¿CON QUE FRECUENCIA? ESPECIFIQUE: NO
_____________________
NO
8.3.14.- OBSERVACIONES:

MOMENTO EN EL QUE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE

8.3.15.- ¿EN QUÉ MOMENTO SE ESTABA REALIZANDO LA TAREA?

AL INICIO DE LA JORNADA DURANTE EL TIEMPO DE DESCANSO

EN EL INTERMEDIO DE LA JORNADA HORAS EXTRA
AL FINAL DE LA JORNADA DOBLANDO UN TURNO
DURANTE UNA PAUSA DEL PROCESO DE TRABAJO OTROS (INDIQUE):
DESPUÉS DE UNA PAUSA DEL PROCESO DE TRABAJO

8.3.16.- OBSERVACIONES:

8.3.17 .- PARA SER LLENADO SI EL TRABAJO QUE REALIZABA EL TRABAJADOR / TRABAJADORA NO ERA PARTE DE SU FUNCIONES
8.3.17.1.- ¿EL TRABAJADOR / 8.3.17.2.- ¿LA ACTIVAD DE 8.3.17.3.- ¿EL TRABAJADOR / TRABAJADORA 8.3.17.4.- ¿EN EL EXPEDIENTE DEL
TRABAJADORA ESTABA REALIZANDO SALVAMENTO O ANÁLOGA, SE DESPLAZABA DESDE O HACIA EL CENTRO DE TRABAJADOR/TRABAJADORA REPOSA
UNA ACTIVIDAD DE SALVAMENTO O GUARDA RELACIÓN CON EL TRABAJO O HACIA EL LUGAR DONDE INFORMACIÓN SOBRE LAS RUTAS
ANÁLOGA AL MOMENTO DEL TRABAJO? REALIZARÍA LA ACTIVIDAD LABORAL? HABITUALES?
ACCIDENTE?
SI NO SI NO SI NO
SI NO NO APLICA NO APLICA
NO APLICA
8.3.16.5.- ¿EXISTE COINCIDENCIA TOPOGRÁFICA Y 8.3.16.6.- ¿ACUDIÓ EL TRABAJADOR / TRABAJADORA A ALGÚN CENTRO ASISTENCIAL?
CRONOLÓGICA ENTRE EL RECORRIDO ASOCIADO AL ACCIDENTE
Y ALGUNA DE LAS RUTAS HABITUALES? SI, CUAL:
NO
SI NO
8.3.16.7.- ¿EL TRABAJADOR / 8.3.16.8.- ¿EL TRABAJADO O TRABAJADORA ESTABA 8.3.16.9.- ¿EXISTE COINCIDENCIA TOPOGRÁFICA Y
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TRABAJADORA ESTABA CUMPLIENDO CON DESPLAZÁNDOSE HACIA O DESDE EL LUGAR DONDE SE CRONOLÓGICA ENTRE EL RECORRIDO ASOCIADO AL ACCIDENTE
FUNCIONES RELACIONADAS CON SU EJERCITAN LAS FUNCIONES RELACIONADAS CON SU CARGO Y EL VINCULADO AL DESPLAZAMIENTO HACIA O DESDE EL
CARGO ELECTIVO EN UNA ORGANIZACIÓN ELECTIVO EN UNA ORGANIZACIÓN SINDICAL AL MOMENTO LUGAR DONDE SE EJERCITAN LAS FUNCIONES RELACIONADAS
SINDICAL, AL MOMENTO DEL ACCIDENTE? DEL ACCIDENTE? CON SU CARGO ELECTIVO?

SI NO SI NO SI NO

8.4.- ORGANIZACIÓN Y DIVISION DEL TRABAJO

8.4.1 ¿CUAL ES EL LUGAR O PUESTO7.4.
DE 8.4.2 ¿PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE, LA TAREA SE 78.4.3.- ¿PORQUE NO REALIZABA LA TAREA EN EL LUGAR
TRABAJO HABITUAL DEL TRABAJADOR / REALIZABA EN EL LUGAR O PUESTO HABITUAL DE HABITUAL?
TRABAJADORA? TRABAJO?
EL PUESTO DE TRABAJO DE LA OPERARIA ES HABÍA RECIBIÓ INSTRUCCIONES DE REALIZARLA EN OTRO
EL ÁREA DE EVISCERACIÓN SI (PASAR A LA PREGUNTA 8.4.3) LUGAR

NO,
OTROS ESPECIFIQUE:

8.4.4.- ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES RELACIONADAS CON LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO ESTABA PRESENTE?
E N EL
MOMENTO DEL ACCIDENTE HABITUALMENTE
SÍ NO
SÍ NO
SIMULTANEIDAD DE TAREAS
ALTERACIÓN DEL RITMO DE TRABAJO
PRIMAS POR PRODUCTIVIDAD
TRABAJO MONÓTONO
TRABAJO AISLADO/SOLITARIO
FALTA DE SUPERVISIÓN
SUPERVISIÓN RÍGIDA
TRABAJO A TURNOS ROTATIVOS
TRABAJO NOCTURNO
TRABAJO TEMPORAL
EXCESO DE HORAS DE TRABAJO (EN CASO NEGATIVO I A LA PREGUNTA 8.4.6)
EXCESO DE ESFUERZO MENTAL
TAREA MUY COMPLEJA CON RELACIÓN A LAS CAPACIDADES FÍSICAS Y MENTALES DEL
TRABAJADOR

RELACIONES INTERPERSONALES DESFAVORABLES O CONFLICTIVAS

OTROS (ESPECIFIQUE):

8.4.5.- ¿CUANTAS HORAS EXTRAS LABORO EL TRABAJADOR EN LOS PERIODOS INDICADOS A CONTINUACIÓN?
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EL DÍA DEL ACCIDENTE: LAS TRES ÚLTIMAS SEMANAS ANTES DEL EL ÚLTIMO TRIMESTRE ANTES DEL EL ULTIMO AÑO ANTES DEL
HORAS ACCIDENTE: HORAS ACCIDENTE: ACCIDENTE:
HORAS HORAS
8.4.6 .- OBSERVACIÓN:

8.4.7.- ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES RELACIONADAS CON FACTORES DISERGONÓMICOS ESTABAN PRESENTE AL MOMENTO DEL ACCIDENTE?
EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE HABITUALMENTE
SÍ NO SÍ NO
SOBRE ESFUERZO FÍSICO
MANIPULACIÓN INADECUADA DE CARGAS
POSTURAS FORZADAS
MOVIMIENTOS REPETITIVOS
OTROS (ESPECIFIQUE):

9-.- DATOS DE LA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA

9.1.- DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN

9.1.1.- ¿EXISTÍAN DELEGADAS O DELEGADOS DE 9.1.2.- ¿LAS DELEGADAS O LOS 9.1.3 ¿LAS DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN HABÍAN REALIZADO
PREVENCIÓN DEBIDAMENTE REGISTRADOS ANTE DELEGADOS DE PREVENCIÓN DEMANDAS AL EMPLEADOR O EMPLEADORA SOBRE LA ADOPCIÓN DE MEDIDAS
INPSASEL PARA EL MOMENTO DE LA TUVIERON CONOCIMIENTO DE CARÁCTER PREVENTIVO Y PARA LAS MEJORAS DE LOS NIVELES DE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE? SOBRE LA OCURRENCIA DEL PROTECCIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD DE TRABAJADORAS Y
ACCIDENTE? TRABAJADORES?
SI NO, (PASAR A LA PREGUNTA
9.1.3) SI NO SI NO
9.1.4.- ¿ACTUALMENTE EXISTEN 9.1.5.- FECHA DE 9.1.6.- ¿SE ENCUENTRAN 9.1.7.- ¿LAS DELEGADAS O DELEGADOS DE
DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN? ELECCIÓN: DEBIDAMENTE REGISTRADOS PREVENCIÓN HAN RECIBIDO POR PARTE DEL PATRÓN/A,
ANTE EL INPSASEL? CAPACITACIÓN EN MATERIA DE SST?
SI, ¿CUÁNTOS? 3
SI, SI, ¿CUÁNTOS?
NO, (PASAR A LA PREGUNTA 9.2.)
NO NO
9.1.8.- LA EMPRESA FACILITA LOS MEDIOS PARA QUE LOS 9.1.9.- DE SER SI, ESPECIFIQUE DE QUE MANERA:
DELEGADOS O LAS DELEGADAS DE PREVENCIÓN PRESENTEN DE SER NO, ESPECIFIQUE POR QUÉ?:
SUS INFORMES ANTE EL INPSASEL: SE PROVEE DE LOS RECURSOS ECONÓMICOS Y DE LOGÍSTICA PARA QUE REALICEN SUS ACTIVIDADES (VER
ANEXO)
SI NO
9.1.10.- OBSERVACIONES:

9.2.- COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (CSSL)

9.2.1.- ¿ESTABA CONSTITUIDO Y DEBIDAMENTE REGISTRADO ANTE EL 9.2.2.- FECHA DE 9.2.3.- N° DE REGISTRO: 9.2.4.-FECHA ULTIMA
INPSASEL EL CSSL PARA EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL CONSTITUCIÓN: CAR-14-A-0170-000606 ACTUALIZACIÓN:
ACCIDENTE? 28/05/2007 20/06/2012

SÍ NO, (PASAR A LA PREGUNTA 9.2.8)

9.2.5.- LAS DEMANDAS AL EMPLEADOR O EMPLEADORA 9.2.6.- ¿EL CSSL HABÍA DENUNCIADO LAS 9.2.7.- ¿EL CSSL HABÍA REALIZADO INSPECCIÓN
POR PARTE DE LOS DELEGADOS O LAS DELEGADAS DE CONDICIONES INSEGURAS Y EL INCUMPLIMIENTO PREVIA EN EL PUESTO DE TRABAJO ANTES DE LA
PREVENCIÓN FUERON ATENDIDAS POR EL CSSL? DE LOS ACUERDOS LOGRADOS EN SU SENO? OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?
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Dirección: Zona Industrial EL Recreo, Parcela 51 Flor Amarillo Valencia Edo Carabobo. Teléfono: 0241
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SI NO SI NO SI NO
9.2.8.- ¿ACTUALMENTE ESTÁ CONSTITUIDO EL 9.2.9.- ¿SE ENCUENTRA DEBIDAMENTE REGISTRADO ANTE 9.2.10.- ¿REALIZA SUS REUNIONES MENSUALES
CSSL? EL INPSASEL? ORDINARIAS?

SI NO (PASAR A LA PREGUNTA SI NO SI NO
9.3.1)
9.2.11.- ¿PRESENTA SU INFORME LOS PRIMEROS CINCO DÍAS 9.2.12.- DE SER NO, ESPECIFIQUE POR QUÉ?
DE CADA MES ANTE EL INPSASEL?

SÍ NO
9.2.13.- OBSERVACIONES:

9.3.- SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SSST)

9.3.1.- ¿ESTABA CONFORMADO Y DEBIDAMENTE 9.3.2.- FECHA DE REGISTRO 9.3.3.- N° DE REGISTRO ANTE EL 9.3.4.- TIPO DE SERVICIO
REGISTRADO ANTE EL INPSASEL EL SSST PARA EL ANTE EL INPSASEL?: INPSASEL?:
MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE? N/A CAR0910194997 PROPIO
MANCOMUNADO
SI NO, (PASAR A LA PREGUNTA 9.3.8)
9.3.5.- ¿EL SSST REPORTÓ AL INPSASEL EL 9.3.6.- ¿EL SSST INVESTIGÓ EL 9.3.7.- ¿EL SSST PRESTÓ ATENCIÓN A LA /EL TRABAJADORA/O
ACCIDENTE OCURRIDO? ACCIDENTE? ACCIDENTADA/O?

SI NO SI NO SI NO
9.3.8- ¿EXISTE ACTUALMENTE EL SSST? 9.2.9.- ¿SE ENCUENTRA DEBIDAMENTE 9.3.10.- FECHA DE REGISTRO 9.3.11.- N° REGISTRO ANTE EL INPSASEL
REGISTRADO ANTE EL INPSASEL? ANTE EL INPSASEL: CAR0910194997
SI N/A
NO (PASAR A LA PREGUNTA 6.4.1) SI NO
9.3.12.- TIPO DE SERVICIO: 9.3.13.- TURNOS DEL SERVICIO:

PROPIO MANCOMUNADO MAÑANA TARDE NOCHE MIXTO TODOS

9.3.14.- PERSONAL QUE INTEGRA EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD PROFESIÓN CARGO TURNO DE TRABAJO N° REGISTRO INPSASEL

9.3.15.- OBSERVACIONES:

9.4.- PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

9.4.1.- ¿EXISTÍA EL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD 9.4.2.- ¿FUE ELABORADO POR EL SERVICIO CON LA 9.4.3.- ¿FUE PRESENTADO ANTE EL COMITÉ
EN EL TRABAJO PARA EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA PARTICIPACIÓN EFECTIVA DE LOS TRABAJADORES Y DE SEGURIDAD Y SALUD DE LA EMPRESA?
DEL ACCIDENTE? TRABAJADORAS?
SÍ NO
SÍ NO, (PASAR A LA PREGUNTA 9.4.7) SÍ NO
9.4.4- ¿ESTABA ADAPTADO A LO ESTIPULADO EN LA 9.4.5.- ¿FUE PRESENTADO ANTE EL INPSASEL PARA SU 9.4.6.- ¿SE IMPLEMENTABA PARA EL
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NORMA TÉCNICA (NT-001-08)? APROBACIÓN Y REGISTRO? MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL

ACCIDENTE?
SI NO SÍ NO
SÍ NO
9.4.7- ¿EXISTE ACTUALMENTE EL PROGRAMA DE 9.4.8- ¿ESTÁ ADAPTADO A LO ESTIPULADO EN LA 9.4.9. - ¿FUE PRESENTADO ANTE EL COMITÉ
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO? NORMA TÉCNICA (NT-001-08)? DE SEGURIDAD Y SALUD DE LA EMPRESA?

SI NO (PASAR A LA PREGUNTA 7.1) SI NO SÍ NO

9.4.10.- ¿SE ENCUENTRA DEBIDAMENTE 9.4.11.- ¿FECHA DE 9.4.12.- N° REGISTRO ANTE EL 9.4.13.- ¿SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN
REGISTRADO ANTE EL INPSASEL? REGISTRO ANTE EL INPSASEL EJECUCIÓN?
INPSASEL?
SI NO SÍ NO
9.4.14.- OBSERVACIONES

ANÁLISIS DEL ACCIDENTE (SEGÚN LO ESTABLECIDO EN LA NORMA TÉCNICA NT001-2008, TÍTULO V DE LA INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES):
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I.- INFORME DE MEJORAS PARA PREVENIR LA OCURRENCIA DE ACCIDENTES BAJO LAS CIRCUNSTANCIAS ANTERIORMENTE DESCRITAS:
DANDO CUMPLIMIENTO A LO ESTIPULADO EN EL NUMERAL 14 DEL ARTÍCULO 40, 56, 59 Y 62 DE LA LOPCYMAT, SE PROCEDE A PRESENTAR UN PLAN DE ACCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES
INSEGURAS E INSALUBRES DETECTADAS EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO, EL CUAL SE ANEXA A CONTINUACIÓN::

PLAN DE ACCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES

INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO

CONDICIÓN INSEGURA O INSALUBRE MEDIDA ADOPTADA PARA RECURSO A UTILIZAR PLAZO PARA LA RESPONSABLE DE LA
PUESTO O ÁREA DE
N° RELACIONADA CON EL ACCIDENTE SUBSANAR LA CONDICIÓN EN EL MEJORAMIENTO SUBSANACIÓN EJECUCIÓN DE LA MEDIDA OBSERVACIÓN
TRABAJO
(CAUSAS) INSEGURA E INSALUBRE DE LAS CONDICIONES
01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

POR LA EMPRESA: REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL DELEGADOS DE PREVENCIÓN PERSONAL DE SSST
APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES:
___________________
CÉDULA DE IDENTIDAD____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD_____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD____________________ CÉDULA DE
IDENTIDAD____________________
CARGO ______________________________ CARGO _______________________________ CARGO ______________________________ C ARGO
______________________________
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FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

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CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DE MEDIDAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES

INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO
MEDIDA ADOPTADA PARA FECHA DE INICIO DE AVANCE DE LA FECHA DE CULMINACIÓN DE RESPONSABLE DE
PUESTO O ÁREA DE
N° SUBSANAR LA CONDICIÓN INSEGURA LAS CORRECCIONES MEDIDA LAS CORRECCIONES EJECUTAR LA OBSERVACIÓN
TRABAJO
E INSALUBRE PROPUESTAS ADOPTADA (%) PROPUESTAS MEDIDA

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

POR LA EMPRESA: REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL DELEGADOS DE PREVENCIÓN PERSONAL DE SSST
APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES:
___________________
CÉDULA DE IDENTIDAD____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD_____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD____________________ CÉDULA DE
IDENTIDAD____________________
CARGO ______________________________ CARGO _______________________________ CARGO ______________________________ C ARGO
______________________________
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FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

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SE ANEXA AL PRESENTE INFORME DE INVESTIGACIÓN, LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN:

RELACIONADOS CON LA EMPRESA: CONSIG. PRESENT.
 REGISTRO MERCANTIL. (ART. 136 LOPCYMAT).
 SOLVENCIA LABORAL
 RIF Y NIL (ART. 136 LOPCYMAT).
 NÓMINA GENERAL DE LA EMPRESA (NOMBRE, C.I., CARGO, CONDICIÓN LABORAL) (ART. 136 LOPCYMAT).
 COPIA DE INSCRIPCIÓN DE LA EMPRESA ANTE EL IVSS (FORMA 14-01).
 ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO: ORGANIGRAMA DEL SERVICIO MÉDICO Y DEL DPTO. DE
SEGURIDAD INDUSTRIAL, Y HORARIOS DE LOS MISMOS.

 EVALUACIÓN TÉCNICA DE LAS CONDICIONES Y RIESGOS ESPECÍFICOS. (ART. 39 PARÁGRAFO SEGUNDO LOPCYMAT).
 PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (ART. 56 NUMERAL 7 Y ART. 61 DE LA LOPCYMAT).
 COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL, REGISTRO, ACTA CONSTITUTIVA Y LIBRO DE ACTAS (ART. 46 LOPCYMAT).
 PROGRAMA DE INSTRUCCIÓN, CAPACITACIÓN Y CHARLAS (ART. 53 NUMERAL 2 Y ART. 40 NÚM. 18 LOPCYMAT).
 ESTUDIO DEL PUESTO DE TRABAJO (ART. 40 NÚM. 3 Y ART. 60 LOPCYMAT) Y EVALUACIONES AMBIENTALES (ART. 62
LOPCYMAT)
 PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO A MÁQUINAS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (ART. 56 NÚM. 7 Y ART. 61 DE LA
LOPCYMAT)

RELACIONADOS CON EL/LA TRABAJADOR/TRABAJADORA: CONSIG. PRESENT.

 COPIA DE LA INSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR EN EL IVSS (14-02). (ART. 63 DEL REGLAMENTO DE LEY DEL SEGURO SOCIAL).
 CONSTANCIAS DE EXÁMENES MÉDICOS PRE - EMPLEO, PERIÓDICO, PRE – VACACIONAL, POST VACACIONAL Y POST EMPLEO (ART
496 DEL RCHYST Y 603 DE LA LOT).
 NOTIFICACIÓN DE RIESGOS Y CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES (ART. 56 NUMERALES 3 Y 4 DE LA LOPCYMAT Y 2 DEL
RCHYST).
 ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL AL TRABAJADOR (ART. 53 NUMERAL 4 DE LA LOPCYMAT).
 DESCRIPCIONES DE CARGOS OCUPADOS
 DESCRIPCIÓN DE TAREAS PRESCRITAS
 ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO POR CARGO OCUPADO (POLÍTICAS DE RECONOCIMIENTO, EVALUACIÓN Y CONTROL DE LAS
CONDICIONES PELIGROSAS DE TRABAJO ART. 40 NÚM. 3 Y ART. 62 DE LA LOPCYMAT)

 INFORME SOBRE LAS MEJORAS DEL AMBIENTE LABORAL DONDE OCURRIERON LOS HECHOS
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SE DEJA CONSTANCIA POR MEDIO DEL PRESENTE INFORME QUE LA EMPRESA: LP LIDER POLLO C.A, REPRESENTADA EN ESTE ACTO POR: JUAN CARLOS ZAMORA, C.I. N°:10.937.421, DECLARA QUE LA
INFORMACIÓN Y LOS CORRESPONDIENTES ANEXOS AL MISMO SON VERDADEROS, PUDIENDO EN TODO MOMENTO CORROBORARSE SU AUTENTICIDAD POR PARTE DEL INPSASEL, IGUALMENTE, SE DEJA CONSTANCIA DEL
PLENO CONOCIMIENTO SOBRE LAS IMPLICACIONES LEGALES PREVISTAS EN EL NUMERAL 7 DEL ARTÍCULO 120 DE LA LOPCYMAT QUE PUDIERA ACARREAR LA PRESENTACIÓN DE DOCUMENTACIÓN FALSA, INEXACTA O
ERRADA.

ES TODO, SE PROCEDE A LA FIRMA

POR LA EMPRESA:
APELLIDOS Y NOMBRES:
CÉDULA DE IDENTIDAD N°
CARGO
FIRMA
SELLO DE LA EMPRESA

PERSONAL QUE INVESTIGA EL ACCIDENTE:

POR EL SSST (SALUD) POR EL SSST (HIGIENE)
APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:
CÉDULA DE IDENTIDAD N° CÉDULA DE IDENTIDAD N°
REGISTRO ANTE EL INPSASEL REGISTRO ANTE EL INPSASEL
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA

REPRESENTANTE DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL DELEGADO DE PREVENCIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:
CÉDULA DE IDENTIDAD N° CÉDULA DE IDENTIDAD N°
REGISTRO ANTE EL INPSASEL REGISTRO ANTE EL INPSASEL
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA

TRABAJADOR AFECTADO TESTIGO (PRESENCIAL/REFERENCIAL)

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APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:

CÉDULA DE IDENTIDAD N° CÉDULA DE IDENTIDAD N°
REGISTRO ANTE EL INPSASEL REGISTRO ANTE EL INPSASEL
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA

RECEPCIÓN POR PARTE DEL INPSASEL

FECHA:_______________________, HORA: _______________, DEPENDENCIA: ____________________________________

APELLIDOS Y NOMBRES DEL FUNCIONARIO RECEPTOR:

CÉDULA DE IDENTIDAD N°:

CARGO:

FIRMA: SELLO: