UNIDAD: Estándares Profesionales en la Práctica de Enfermería

LOGRO DE Desarrolla habilidades y actitudes al ejecutar acciones seguras en el cuidado,

APRENDIZAJE: fomentando un entorno sanitario libre de cualquier riesgo.
TEMA: PROTOCOLO DE ENFERMERÍA EN EL INGRESO DEL PACIENTE
OBJETIVOS: Facilitar la integración del paciente y su familia en el medio hospitalario,
mediante la información adecuada y el tato personalizado y humano.
 Acoger al paciente en el servicio de una forma comprensiva y
amistosa.
 Facilitar la adaptación del paciente en el ambiente hospitalario.
 Lograr que el paciente obtenga seguridad y confianza, durante la
admisión y toda su estancia en el servicio de hospitalización.
 Realizar medidas diagnosticas primarias.
 Establecer comunicación directa y adecuada con el paciente y su
familia.

BASE DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO ENFERMERO:

Es el proceso de recepción del paciente al servicio de hospitalización, porque requiere servicios por
diferentes situaciones de salud. Es responsabilidad compartida del personal administrativo y del
personal de salud.
Es una etapa crítica en el paciente, pues además de sentirse enfermo, debe cambiar su medio ambiente
a uno totalmente desconocido, incluyendo personas, mobiliario, términos y costumbres. Es importante
entonces las actitudes del personal que lo recibe para que el impacto sea menor, orientándolo al
ambiente hospitalario, estableciendo relaciones interpersonales con el paciente y su familia.
Cuando el paciente llega a la unidad de hospitalización, debe ser recibido por un profesional de
enfermería. Este deberá presentarse al paciente y a su familia o acompañante portando su identificación
visible.
La habitación ha de estar preparada antes de la llegada del paciente, deberá estar dotada como mínimo
de una cama, una mesa de alimentación, una silla para el acompañante, una gradilla, un velador o
armario, contenedores para desechos comunes e infecciosos.
Comprobar previamente el funcionamiento de las tomas de oxígeno y vacío, así como el correcto
funcionamiento de la cama, timbre o iluminación.
Dotar de utensilios para el aseo personal de ser el caso o solicitar al paciente o familiar los utensilios
necesarios para su estadía hospitalaria.
Garantizar la seguridad del entorno.
El ingreso del paciente a la unidad hospitalaria se realizará en condición del estado de salud del
paciente, específicamente:
En caso de emergencia y urgencia: SERVICIO DE EMERGENCIA (TRIAJE DE MANCHESTER)
Estado de salud estable sin emergencia ni urgencia: CONSULTA EXTERNA
TIPOS DE ADMISIÓN
 1) Ingreso Programado: El paciente requiere asistencia hospitalaria, previo control de su
padecimiento. Por lo que el paciente ha pasado por los servicios de consulta externa donde se le
deriva a hospitalización.
 2) Ingreso por Urgencias: El paciente requiere de asistencia inmediata debido a la aparición
brusca de un padecimiento agudo o por accidente.

GLOSARIO: Admisión Urgencia Historia clínica

Paciente Emergencia
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Revisado por: Lic. Verónica Tierra.
 Unidad del paciente Triage
Oxígeno Triage de Manchester
Seguridad Unidad hospitalaria
Servicio hospitalario
MATERIALES: EQUIPOS: RECURSO HUMANO: Docentes
Bata del paciente Equipos para control de de apoyo académico
Utensilios de aseo (pasta, cepillo, signos vitales Estudiantes del primer
jabón, shampoo, peinilla, vajilla para semestre de Enfermería
alimentación)
Historia clínica y formularios
Unidad del paciente

PASOS FUNDAMENTO
Presentarse al paciente y familia o acompañantes Mostrar una actitud empática asegura la
utilizando un lenguaje adecuado, indicando el papel o escucha activa y colaboración del paciente
función que desarrolla dentro del equipo.
Comprobar la identificación del paciente y Realizar la atención al paciente correcto
acompañarlo a la habitación asignada.
Realizar higiene de manos Previene la diseminación de infecciones
cruzadas.
Colocar la pulsera de identificación al paciente e Norma de seguridad del paciente en las
indicar que esta debe ser retirada en el momento del unidades hospitalarias
alta o salida de la unidad hospitalaria
Explicar las normas de funcionamiento del servicio o Generar familiaridad con la unidad hospitalaria
unidad de hospitalización
Mostrar el medio físico al paciente y enseñarle su Para que el paciente se sienta cómodo durante
correcta utilización. su período de hospitalización
Ayudar al paciente a desvestirse, ponerse la pijama o Genera comodidad en el paciente
comisión y acostarse, o en la camilla, silla de ruedas u
otros dispositivos diferentes a la cama en función de
su necesidad, dejar al paciente cómodo antes de
abandonar la habitación del paciente
Registrar en los formularios necesarios los datos del Normas de seguridad del paciente en la unidad
paciente como: fecha, hora de ingreso nombres y hospitalaria
apellidos, número de historia clínica, cama asignada y Rotular todos los formularios que el paciente
especialidad a la que pertenece. requiera según el servicio en el que se
Gráfica de signos vitales encuentre.
Hoja de evolución
Hoja de ingesta y eliminación

Rotular la información del paciente en la cabecera de Permite identificar al paciente para los
la cama del paciente, nombres, dos apellidos, alergias diferentes procedimientos.
o intolerancias a medicamentos o alimentos si
procediera.
Preservar en todo momento la intimidad del paciente Garantiza los derechos del paciente.
Comunicar al paciente que los datos acerca de su Para disminuir la ansiedad del paciente y sus
estado de salud y evolución le serán comunicados a él familiares.

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Revisado por: Lic. Verónica Tierra.
y a las personas a quien él indique
Colaborar con otros miembro del equipo Garantizar la atención completa del paciente
multidisciplinar, si fuera necesario
Si el paciente por su situación clínica no pudiera Registrar en el formulario de la historia clínica
hacerse cargo de sus objetos personales (dinero, todos los objetos de valor del paciente para
objetos de valor, documentos, prótesis), se custodiará evitar conflictos en el momento de la entrega.
y documentará en los registros de enfermería
SISTEMA DE REGISTRO:
Hoja de admisión del paciente
Formulario 008
Solicitud de internación
Hoja de signos vitales
Hoja de ingesta y excreta
Hoja de evolución
Hoja de registro de medicación
Solicitud de exámenes

ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA:
Fundamentos de Enfermería de Taylor; Pamela Lynn, MSN, RN; tercera edición; Wolters Kluwer Health
Professional and Education México S.A de C.V
Manual CTo de Enfermería; Ferseña Carmen, Escamilla Ana María, octava edición; Grupo CTO Editorial

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Revisado por: Lic. Verónica Tierra.
UNIDAD: Estándares Profesionales en la Práctica de Enfermería
LOGRO DE Desarrolla habilidades y actitudes al ejecutar acciones seguras en el cuidado,
APRENDIZAJE: fomentando un entorno sanitario libre de cualquier riesgo.
TEMA: PROTOCOLO DE ENFERMERÍA EN EL TRASLADO DEL PACIENTE
 TRASLADO INTRAHOSPITALARIO
 TRASLADO A OTRA UNIDAD DEL HOSPITAL
 TRASLADO A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, EXPLORACIONES E
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
 TRASLADO POSTERIOR A EXPLORACIONES O INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS
 TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO
OBJETIVOS: Facilitar la integración del paciente y su familia en el medio hospitalario,
mediante la información adecuada y el trato personalizado y humano.
BASE DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO ENFERMERO:
El traslado o transferencia del paciente de un servicio a otro o de un hospital a otro. Ésta se puede darse
por tratamiento, por ubicación definitiva o por diagnóstico.
El traslado del paciente en el hospital debe realizarse en condiciones de seguridad y evitando
complicaciones potenciales.
El tratamiento y el cuidado del paciente han de quedar garantizados durante su traslado, bien sea a una
unidad de hospitalización, a la realización de pruebas diagnósticas o complementarias o al quirófano
según la condición y necesidad del paciente.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Asegurarse que la transferencia esté indicada por el médico tratante
Confirmar que el servicio de destino esté listo para la recepción del paciente
Enviar al paciente con su historia clínica, todas sus pertenencias y equipos correspondientes.
Solicitar un cambio de ropa o vale por los objetos dejados en el servicio de destino.
GLOSARIO: Traslado Transferencia Referencia
Contrarreferencia Complicaciones Camilla
Potenciales Silla de ruedas

MATERIALES: EQUIPOS: RECURSO HUMANO: Docentes

Ropa del paciente Silla de ruedas de apoyo académico
Guantes no estériles Cama Estudiantes del primer semestre
Dos bolsas (material desechable y Camilla de Enfermería
ropa sucia).
Jabón
Gel desinfectante de manos
PASOS FUNDAMENTO
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DEL HOSPITAL
Informar al paciente y su familia de la necesidad del Alivia la ansiedad del paciente, y permite
traslado con suficiente antelación, así como la hora colaborar en el proceso de traslado del paciente
prevista aproximada y ubicación de destino.
Asegurarse de que la unidad receptora tiene Evita pérdida de tiempo y recursos para el
preparada la habitación para la acogida del paciente procedimiento
Colaborar y coordinar el traslado con la unidad de Garantiza la secuencia de los cuidados de
recepción del paciente, comunicar al profesional de enfermería para el paciente
enfermería del mismo aqueos dato sobre su estado

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Revisado por: Lic. Verónica Tierra.
de salud que permitan asegurar su continuidad de
cuidados.
Verificar la identidad del paciente, colocar la pulsera Medidas de seguridad del paciente dentro de
de identificación si no la tuviera unidades hospitalarias.
Adjuntar la historia clínica y anotar los registros de Permite conocer el estado de salud del paciente
enfermería, pruebas complementarias pendientes en el nuevo servicio que ingresa
de realizar o de recibir resultados.
Valorar el estado general del paciente, para escoger Evita lesiones o complicaciones en el paciente
el medio de transporte más adecuado (silla de
ruedas, cama, camilla)
Revisar que el paciente se encuentre en condiciones Mantiene la comodidad y seguridad del paciente
higiénicas adecuadas y comprobar el correcto
funcionamiento de catéteres, drenajes u otros
dispositivos, si los hubiere
Si la situación clínica del paciente lo requiere, un Permite una actuación necesaria en caso de
profesional de enfermería acompañará al paciente complicaciones.
hasta el servicio receptor.
Entregar documentación clínica en la unidad Garantiza la secuencia de cuidados al paciente.
receptora
Verificar la devolución de los medios utilizados para Para el control de inventario de cada una de las
el traslado del paciente (bombas de perfusión, unidades
pulsioxímetro, monitor de traslado, etc).
Recoger, limpiar la habitación y prepararla para otro Previene la diseminación de infecciones
paciente cruzadas.
Comunicar al servicio de admisión la disponibilidad Para
de la cama.
TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, EXPLORACIONES E INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS
Cuando un paciente es trasladado a otra unidad, los profesionales de estas son los responsables de los
cuidados del paciente durante la realización de la prueba. Deben comunicar a la unidad de origen
aquellas incidencias y cuidados realizados durante la misma.
Coordinar el traslado del paciente para la realización Garantiza la secuencia en la atención del
de la prueba con el equipo receptor paciente
Verificar la identidad del paciente Garantizar que es el paciente correcto
Informar al paciente o familia Aliviar la ansiedad del paciente y familiares
Adjuntar la documentación en la historia clínica. Permite conocer el estado de salud del paciente
Comprobar y adjuntar consentimiento informado, si en el nuevo servicio que ingresa
fuera necesario, así como la documentación
específica y cumplimiento adecuado del protocolo
de la prueba a realizar (ayunas, preparación
intestinal, etc.)
Comprobar la correcta higiene del paciente y la Mantiene la comodidad y seguridad del paciente
cama
Observar la correcta posición de catéteres, drenajes, Evita lesiones o complicaciones en el paciente y
apósitos, etc. equipos.
En caso de traslado por intervención quirúrgica, el Contar con la documentación, insumos y equipos
profesional de enfermería responsable ha de necesarios para el procedimiento evitar pérdida
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Revisado por: Lic. Verónica Tierra.
verificar los siguientes datos: de tiempo, recursos tanto para el personal como
 Verificación del parte quirúrgico paciente.
 Comprobación de la extracción de pruebas
cruzadas y reserva de sangre, si precisa.
 Realización de higiene corporal y bucal
 Verificación del ayuno durante al menos 8H
 Comprobación de la realización de la
preparación intestinal si precisa
 Control de la ausencia de prótesis
(audífonos, lentillas, gafas, etc.)
 Verificación de ausencia de objetos
metálicos (piercing joyas, etc.)
 Comprobación de retirada de esmalte de
uñas y maquillaje
 Valorar el estado emocional (ansiedad,
temor, tranquilidad) así como los signos
vitales
Comprobar el registro de las vías venosas que porta
el paciente y de las indicaciones médicas por parte
del anestesiólogo, por si hubiera que administrar
premedicación pautada
Registrar las actividades realizadas.
TRASLADO DEL PACIENTE POSTERIOR A REALIZACIÓN DE EXPLORACIONES O INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS
Verificar los datos de identificación del paciente Garantiza que es el paciente correcto.
Acompañar al paciente a la habitación e instalarlo Brinda confianza al paciente.
cómodamente
Vigilar el ritmo de perfusión de sueroterapia o Garantiza la seguridad del paciente y continuidad
perfusiones intravenosas y la colocación adecuada en el tratamiento.
de otro dispositivos, como sondas, drenajes, heridas,
etc.
Revisar la historia clínica, ajustando los tratamientos Para dar continuidad al tratamiento del paciente.
y los cuidados específicos indicados por el
especialista
Realizar una valoración de enfermería completa, Conocer el estado real del paciente y anticiparse
adecuando los cuidados a las alteraciones a posibles complicaciones.
detectadas. Ésta incluirá valoración neurológica, la
toma de constantes vitales, y el control del débito
por drenajes, si los hubiera. Se llevará a cabo una
valoración del dolor mediante la escala de EVA.
Aclarar dudas sobre los cuidados de enfermería al Fomentar la colaboración durante el proceso de
paciente y su familia enfermedad.
Registrar incidencias y evolución del paciente Estar alertas en caso de presentarse alguna
durante la realización de la prueba o cirugía que complicación en el estado de salud.
hayan sido comunicadas por el personal de la unidad
donde se haya realizado el procedimiento en los
registros específicos.

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Revisado por: Lic. Verónica Tierra.
 TRASLADO DELPACIENTE EXTRAHOSPITALARIO
El objetivo es mantener los cuidados del paciente durante su traslado a otra unidad fuera del complejo
hospitalario.
Esta transferencia está indicada por el médico, es el resultado de coordinaciones previas con la
institución de destino.
La trasferencias en general deben realizarse teniendo en cuenta que:
Exista orden de transferencia o epicrisis.
Se ha confirmado una unidad disponible en el lugar al que será transferido el paciente.
Se ha explicado al paciente y a los familiares la razón del cambio.
En lo posible, la enfermera acompañará al paciente al nuevo servicio y entregará la historia clínica a la
enfermera que lo recibe.
Coordinar con el servicio de admisión el traslado del Garantiza la continuidad en la atención del
paciente paciente.
Cursar la petición de transporte (ambulancia) Garantizar el proceso de traslado del paciente.
Verificar la identidad del paciente Comprobar que es el paciente correcto
Informar al paciente u o familia acerca de las Alivia la ansiedad del paciente y familiares
condiciones y hora aproximada del traslado
Adjuntar el informe médico al alta, informe de Para dar continuidad a la atención y cuidados del
enfermería al alta, informe social si precisa paciente
Entregar las pertenencias al paciente o familia. Todos los objetos del paciente deben ser
entregados al mismo o familiares.
SISTEMA DE REGISTRO:
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO
SOLICITUD DE IMAGENOLOGIA
HOJA DE PARTE OPEARTORIO
HOJA DE PREPARACION PRE OPERATORIA
HOJA DE EVOLUCIÓN.
ANEXOS
ESCALA DE EVA

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Revisado por: Lic. Verónica Tierra.
BIBLIOGRAFÍA:
Fundamentos de Enfermería de Taylor; Pamela Lynn, MSN, RN; tercera edición; Wolters Kluwer Health
Professional and Education México S.A de C.V
Manual CTo de Enfermería; Ferseña Carmen, Escamilla Ana María, octava edición; Grupo CTO Editorial

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Revisado por: Lic. Verónica Tierra.
UNIDAD: Estándares Profesionales en la Práctica de Enfermería
LOGRO DE Desarrolla habilidades y actitudes al ejecutar acciones seguras en el cuidado,
APRENDIZAJE: fomentando un entorno sanitario libre de cualquier riesgo.
TEMA: PROTOCOLO DE ENFERMERÍA EN EL ALTA DEL PACIENTE

OBJETIVOS: Ayudar a que el paciente regrese a su hogar en las mejores condiciones

posibles, además de vincularlo con los consultorios externos u otras
instituciones de salud.
BASE DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO ENFERMERO:
Es la salida del paciente de la unidad hospitalaria. Puede ser luego de finalizar el tratamiento
completo o antes a solicitud del paciente.
Una vez que el paciente es dado de alta, la información e informes médicos y de enfermería tienen
como objetivo garantizar la continuidad del tratamiento y de los cuidados de enfermería para facilitar
la reincorporación del paciente a su medio habitual.
GLOSARIO:
MATERIALES: EQUIPOS: RECURSO HUMANO: Docentes de
Guantes no estériles Silla de ruedas apoyo académico
Bolsas para residuos Cama Estudiantes del primer semestre
Utensilios para higiene del Camilla de Enfermería
paciente
Gasas
Esparadrapo
PASOS FUNDAMENTO
Garantizar la disposición de material y Crea un ambiente adecuado para la recepción del
dispositivos, tales como oxígeno, material paciente y garantizar los cuidados.
ortopédico, etc, en el lugar de recepción del
paciente (domicilio, residencia).
Verificar la identidad del paciente Comprobar que es el paciente correcto.
En el caso de pacientes menores o incapacitados Evita riesgos al paciente vulnerable.
legalmente, verificar la identidad del
representante legal para proceder al alta
Ante cualquier complicación, avisar al médico de Garantiza que el estado de salud del paciente sea
guardia. el adecuado para abandonar la unidad
hospitalaria.
Valorar la necesidad de contacto con otros El paciente debe recibir una atención bio
miembros del equipo multidisciplinar (trabajador sicosocial completa previo su egreso de la unidad
social, otros profesionales, etc.) hospitalaria.
Realizar el plan de alta del paciente en el que se Garantiza la continuidad de cuidados del paciente
indicará y tratamiento en el hogar.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: explicar
detalladamente las vías de administración,
horarios y frecuencia.
HÁBITOS: De higiene, alimentación que debe
seguir el paciente, dieta permitida y no permitida
TERAPIA FAMILIAR: lugares de distracción, grupos
sociales con quienes compartir y actividades que
favorezcan las buenas relaciones humanas.

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CITA: especificar el día en que debe regresar a
consulta externa para el control después de la
hospitalización.
Enseñar al paciente como reconocer signos y
síntomas que indiquen complicaciones en su
estado de salud
Registrar claramente el estado actual en que
egresa el paciente del servicio, detallando
aspectos relevantes en cuanto a su recuperación
y tratamiento.
Adjuntar informes médicos y de enfermería, Alivia la ansiedad del paciente y familiares.
informando al paciente y o familia y resolviendo
dudas.
Adjuntar la medicación y el material necesario Permite cumplir con el tratamiento que requiere
para completar el tratamiento domiciliario el paciente.
Ayudar a paciente a vestirse y recoger sus Fomenta la comodidad y confianza con el
pertenencias, si precisa. personal
Facilitar el transporte que necesita hasta su salida Brinda comodidad al paciente.
del hospital
Registrar el procedimiento y comunicar al servicio Para permitir el ingreso de nuevos pacientes en
de admisión de la disponibilidad de cama. caso necesario
TRASLADO DEL PACIENTE EN EL ALTA VOLUNTARIA
Se produce cuando el paciente abandona el centro hospitalario de manera voluntaria, al rechazar
recibir el tratamiento médico a pesar de la recomendación de los profesionales
Avisar al médico de la petición de alta voluntaria
por parte del paciente
Cumplimentar los impresos de alta Contar con toda la documentación del paciente.
Entregar al paciente o representante legal el El alta voluntaria es un acto que contempla la
documento de alta voluntaria para su firma una responsabilidad del paciente y familiares de las
vez completado adjuntar la historia clínica. consecuencias de no cumplir con el tratamiento
indicado por el profesional médico.
Administrar los cuidados necesarios durante la Fomenta la comodidad del paciente.
estancia en la unidad hospitalaria
Despedir al paciente y o familia y registrar la Se debe realizar un registro correcto de todas las
fecha y hora de salida de la unidad actividades del paciente hasta la salida de la
unidad hospitalaria.
Recoger la habitación y comunicar al servicio de Contar con espacios disponibles y listos en caso
admisión la disponibilidad de cama. de ser requeridos por nuevos pacientes.
TRASLADO DE PACIENTE AL ALTA POR DEFUNCIÓN
Si el paciente fallece, el objetivo es asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del
cadáver y prestar la atención precisa a la familia, teniendo en cuenta sus creencias religiosas o valores
culturales en el proceso de duelo hasta su traslado al velatorio.
Notificar al médico de guardia para confirmar el El profesional realizará el certificado de defunción
fallecimiento. que se entregará a la familia.
Lavarse las manos y colocarse EPP Evita la diseminación de microorganismos.
Solicitar a la familia que abandone la habitación Preserva la intimidad del paciente hasta el final.
para cumplir con los cuidados del cadáver.
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Revisado por: Lic. Verónica Tierra.
Si la habitación se coparte con otro paciente, Mantiene la intimidad del paciente.
trasladarlo a otra habitación, si es posible. Si no
lo es, aislarlo mediante un biombo
Mantener un ambiente adecuado a la situación Realizar las actividades con el mayor respeto al
familiar y paciente
Realizar higiene al cadáver, retirando sondas, Dejar al paciente sin dispositivos ni equipos para
catéteres, drenajes, etc. su velación y evitar la generación de olores
desagradables por el proceso de descomposición.
Comprobar que el paciente el portador de la Normas de seguridad de la unidad hospitalaria.
pulsera identificativa, colocarla si no tuviera
Cubrir al cadáver según las normas del hospital. Mantener su posición anatómica
Es habitual situarlo en decúbito supino con el
cabecero ligeramente incorporado y la cabeza sin
cubrir.
Proporcionar unos minutos a la familia para que Fomenta la expresión de sentimientos.
pueda despedirse de su familia antes de su
traslado al velatorio
Recoger y entregar las pertenencias del fallecido Todos los objetos deberán ser entregados a los
a su familia familiares para evitar pérdidas.
Identificar el cadáver con: nombre, fecha, hora y Rotular la información de paciente en caso de
unidad de procedencia identificación.
Registrar minuciosamente la fecha y hora exacta Completar toda la información n los registros de
del fallecimiento en los registros de enfermería enfermería
Trasladar al paciente hacia el sitio destinado Evita la contaminación por fluidos corporales del
paciente fallecido.
Recoger la habitación, realizar limpieza y Contar con espacios disponibles y listos en caso
comunicar su disponibilidad al Servicio de de ser requeridos por nuevos pacientes.
Admisión.
SISTEMA DE REGISTRO:
EPICRISIS

ALTA DEL PACIENTE

ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA:
Fundamentos de Enfermería de Taylor; Pamela Lynn, MSN, RN; tercera edición; Wolters Kluwer
Health Professional and Education México S.A de C.V
Manual CTo de Enfermería; Ferseña Carmen, Escamilla Ana María, octava edición; Grupo CTO Editorial

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