Auditoria Ii Eje 2

AUDITORÍA DE LA CALIDAD II
Autoevaluación para la acreditación institucional.
Natalia I. Dussán Sánches, Versy L. Londoño Cárdenas, Ivone M. Delgado Velasquez, Angie
González Ruiz y Joel D. Rojas Bornachera
Especialización Auditoria en Salud
Fundación Universitaria del Área Andina.
Docente: JORGE ENRIQUE AYALA HERNANDEZ
7 de febrero de 2021
INTRODUCCION
La importancia de realizar la autoevaluación en las instituciones es de vital

importancia para poder conocer cuáles son las amenazas, oportunidades de mejora
sus fortalezas y la debilidades en su quehacer diario, y así poder evaluar cuales son
las oportunidades de mejora en las que puede enfocar sus esfuerzos; debe para las
organizaciones que las autoevaluaciones deben ser realizadas de manera periódica
ya que las instituciones dedicadas al área de la salud deben estar pendientes a las
necesidades de los usuarios y que estas en ocasiones no siempre son las mismas
para todos.
Es por eso que durante el desarrollo del siguiente trabajo se mostrara, una
empresa del sector salud, la cual es reconocida en el país como una de las mejores
empresas dedicadas al cuidado de la salud, en la cual se realizan procesos continuos
de autoevaluación, donde identifican sus dificultades, amenazas, debilidades y
oportunidades de mejora, las cuales les permite fijarse objetivos de renovación
continua día tras día, con esto comprenderemos la importancia de realizar acciones
encaminadas al mejoramiento continuo de las instituciones en las cuales laboramos,
y poder aportar a la mejora continua.
OBJETIVO GENERAL
General
Fortalecer los aprendizajes conceptuales, metodológicos y normativos respecto

al proceso de autoevaluación institucional para la acreditación en salud en las
instituciones prestadoras de servicios de salud.
Específicos
1. Revisar el recurso de aprendizaje de organizador gráfico, denominado

2. Estructura del Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario
de Colombia.
3. De ser necesario consulten bibliografía adicional que oriente la realización
de la autoevaluación institucional.
Autoevaluación para la acreditación institucional.
 Seleccionen una Institución Prestadora de Servicios de Salud

que preste servicios ambulatorios u hospitalización, preferiblemente
donde alguno de los integrantes del grupo esté trabajando o haya
trabajado, con el fin de tener un conocimiento previo institucional. -
Señalen el municipio/ciudad donde está ubicada la institución de salud.
Hospital Militar Central
Se constituye como organización asignada al ministerio de la Defensa Nacional y

refiere a la Empresa Prestadora de Salud para los miembros de las Fuerzas
Militares.
Ubicado en la ciudad de Bogotá, localidad de Chapinero, transversal 3ra número
49-02 barrio Pardo Rubio como se muestra en la ilustración 1.
Es un establecimiento de salud público de orden nacional el cual se encuentra

adscrito al ministerio de defensa nacional con una personería jurídica y un
patrimonio propio, además de tener autonomía administrativa (Hospital Militar
Central, 2020); su planta de personal cuenta con más de 2000 empleados para poder
realizar y ejecutar las actividades a las cuales dedica su objeto social, como fin
principal tiene la prestación de servicios de salud a los afiliados del subsistema de
salud de las fuerzas militares, el cual se caracteriza por prestar servicios con altos
estándares de calidad eficientes, además a esto prestan servicio de docencia e
investigación esto acorde a las patologías emergentes en la población que es objeto
de atención, los usuarios del subsistema.
Ilustración 1. Ubicación Hospital Militar Central
Fuente: https://www.hospitalmilitar.gov.co/index.php?idcategoria=10270
Estándar 20
La organización de acuerdo con el tipo de servicio que presta garantiza

que el equipo de salud cuente con programas de promoción y
prevención, en los cuales se identifican y evaluar sistemáticamente las
necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y
promoción de la salud y se da respuesta teniendo en cuenta la
participación de los usuarios.
Criterios
1. La definición del alcance y contenido mínimo de la identificación de necesidades del

usuario por cada servicio en la organización.
2. La definición de quien puede evaluar las necesidades de los pacientes.
3. El equipo de salud realiza la identificación de necesidades de los pacientes de manera

congruente con los aspectos culturales de la población objeto.
4. La identificación de necesidades de salud de los pacientes tienen en cuenta .
 Necesidades físicas
 Necesidades psicológicas
 Necesidades educativas, tratamientos, autocuidado.
5. La evaluación e identificación de necesidades de salud de cada paciente se documenta en
la historia clínica.
Identifiquen las fortalezas que tiene la institución seleccionada frente al estándar

20.
 El hospital Militar cuenta con personal con capacidad técnica y humana

en salud capaz de evaluar las necesidades y los riesgos en cada
situación y así determinar la complejidad orientan a los pacientes al
servicio requerido.
 Sistema de control para la gestión que permite identificar, y realizar
seguimiento a las principales acciones estratégicas.
 Referente en el ámbito médico asistencial y académico por su

experiencia y trayectoria.
 El hospital Militar cuenta con protocolos y guías de manejo para

clasificar los ingresos de los usuarios y dar prioridad al usuario según
su necesidad.
Por cada fortaleza identificada, liste las posibles evidencias (documentos,

registros fotográficos, bases de datos, entrevistas, etc.) que soportan la
existencia de la fortaleza
Fortalezas
• El hospital Militar cuenta con personal con capacidad técnica y humana en salud capaz de
evaluar las necesidades y los riesgos en cada situación y así determinar la complejidad
orientan a los pacientes al servicio requerido.
Cuenta con la unidad de talento humano quien es la encargada de realizar la publicación de las
ofertas laborales, implementar las herramientas de selección del personal, realizar la verificación
de los documentos del personal que se presenta a laborar con la institución, adicional de
encargarse de realizar la etapa de inducción y reinducción, y los procesos de liquidación.
 Sistema de control para la gestión que permite identificar, y realizar seguimiento a las
principales acciones estratégicas.
Existe en el Hospital Militar el área de calidad quien es la encargada de realizar y ejercer la
vigilancia frente a los planes de mejora y la realización y ejecución de las estrategias con las que
día a día tiene como objetivo las actuaciones del personal y los directivos del hospital.
 Referente en el ámbito médico asistencial y académico por su experiencia y trayectoria.

Es un hospital universitario que se encuentra siempre a la vanguardia de las investigaciones,
relacionadas con el campo de la salud, adicional a esto es un hospital que cuenta con 81 años al
servicio de los héroes de la patria y su familiar y cuenta con un promedio de 52 especialidades,
una infraestructura imponente con una edificación la cual día a día se renueva para poder brindar
la mejor atención a los usuarios y sus familias.
 El hospital Militar cuenta con protocolos y guías de manejo para clasificar los ingresos de
los usuarios y dar prioridad al usuario según su necesidad.
Guías y protocolos que se encuentran en la intranet de la institución y la cual puede ser

consultada por todos los colaboradores de la institución en cualquier equipo incluido en el
dominio informático de la institución.
Posteriormente, identifiquen las oportunidades de mejora frente al estándar 20.

(Hay que recordar que las oportunidades de mejora son las fallas, debilidades,
brechas que tiene la institución frente al estándar.)
Oportunidad de mejora
 En la organización del sistema de salud de las fuerzas militares, se estableció

que la parte de programas de promoción y prevención se realizarán en los
establecimientos de sanidad militar (Dispensarios médicos), sin que en el
hospital se dejen de tener en cuenta, pero no es la función principal en el
hospital militar.
 Crear canales y espacios de comunicación y de interacción del hospital con

los grupos usuarios proveedores y otras instituciones para referenciarnos
 Fortalecer los procesos de docencia e investigación científica según los

estándares de acreditación
 Realizar más convenios con otros centros de investigación, universidades

o instituciones los cuales permitan realizar ajustes de carácter normativo
en los estándares de acreditación
 Cambios en la metodología de contratación acorde a las necesidades
asistenciales y al entorno laboral, requerido en la organización.
 Capacidad instalada disponible para mejorar la prestación de servicios de

salud
Después de la autoevaluación cualitativa, realicen la autoevaluación cuantitativa del estándar,

así:
Enfoque: Hace referencia a las directrices, métodos y procesos que en forma sistémica y
metódica utiliza la institución para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada estándar y la
forma en que se evalúa y mejora.
ENFOQUE
Enfoque sistémico El enfoque sistémico tiene buen grado de integración 4

que responde a todos los propósitos del estándar en la
mayoría de los procesos relacionado con el
direccionamiento estratégico.
Enfoque proactivo El enfoque es proactivo y preventivo en todos los 5

procesos, hay evidencia de la gestión del riesgo.
Enfoque evaluado y El proceso de mejoramiento está basado en hechos y 3

mejorado datos (acciones específicas realizadas y registradas)
sobre procesos claves que abarcan la mayoría de los
productos y servicios.
Implementación: Hace referencia al despliegue y aplicación del enfoque, a su
alcance y extensión a los procesos de la entidad que aplique y a los clientes o
usuarios internos o externos.
IMPLEMENTACIÓN
Despliegue en La implementación es más avanzada en servicios o procesos 2

la institución: claves y no existen grandes brechas con el respecto a otros
servicios o procesos
Apropiación Hay evidencias de apropiación en unos pocos clientes internos o 2

por el cliente externos, pero este no es consistente
interno o
externo:
Resultados: Hace referencia a los logros y efectos alcanzados con la aplicación de los enfoques.
RESULTADOS
Pertinencia La mayoría de los resultados referidos se relacionan con 4

el servicio o proceso, factores, productos y servicios,
solicitados en el estándar alcanzando los objetivos y
metas propuestas
Consistencia Existen evidencias que algunos logros son causados por 3

el enfoque implementado y por las acciones de
mejoramiento
Avances de la Existen procesos de medición sistemáticos para la 4

medición mayoría de los servicios o procesos y factores claves de
éxito solicitados en el estándar
Tendencia Se observan tendencias positivas y sostenidas de 5

mejoramiento de todos los datos a lo largo del tiempo.
Comparación Se encuentra en etapa madura de comparación con las 4
mejores prácticas a nivel nacional de servicios o
procesos productos o factores claves solicitados en el
estándar
Realice la calificación de la dimensión, determine la calificación general del

estándar ya sea por promedio, moda o mediana.
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADO GENERAL
PROMEDIO 3 3 5 2 4 3 4 4 4 5 4
MEDIANA 3 4 5 2 4 3 4 4 4 5 4
MODA 3 4 5 2 3 3 4 4 4 5 4
CONCLUSIONES
1. La calidad siempre está buscando mejorar y para ello, se implementan una

serie de herramientas que permiten mejorar la calidad, como ejemplo,
clasificar los estándares y poder evaluarlos de manera cuantitativa para
enfocarlos como los espacios de oportunidades de mejora, evidenciando que
todo proceso está sujeto a mejoras.
2. Este tipo de actividades de autoevaluación permite plantear en las

organizaciones estrategias de mejoramiento continuo.
3. Realizar este tipo de análisis nos permite ampliar la capacidad analítica y

poder realizar aportes importantes encaminados a la mejora continua de los
procesos en las instituciones
BIBLIOGRAFÍA
Fundación Universitaria del Área Andina. (s.f.). AUDITORÍA DE LA CALIDAD II. Eje 2,
Analicemos la situación. Colombia.
Ministerio de la Protección Social. (01 de 10 de 2011). Manual de Acreditación en Salud

Ambulatorio y Hospitalario Colombia. Versión 003 Descriptores Acreditación -
Acreditación. Colombia: Ministerio de la Protección Social.
MINISTRO DE SALUD Y Protección SOCIAL. (29 de 05 de 2014). Resolución 2082 de 2014.

Resolución. Bogotá, Colombia.
Hospital Militar Central recuperado de https://www.hospitalmilitar.gov.co/

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La importancia de realizar la autoevaluación en las instituciones es de vital

Fortalecer los aprendizajes conceptuales, metodológicos y normativos respecto

1. Revisar el recurso de aprendizaje de organizador gráfico, denominado

 Seleccionen una Institución Prestadora de Servicios de Salud

Hospital Militar Central

Se constituye como organización asignada al ministerio de la Defensa Nacional y

Es un establecimiento de salud público de orden nacional el cual se encuentra

Ilustración 1. Ubicación Hospital Militar Central

La organización de acuerdo con el tipo de servicio que presta garantiza

1. La definición del alcance y contenido mínimo de la identificación de necesidades del

2. La definición de quien puede evaluar las necesidades de los pacientes.

3. El equipo de salud realiza la identificación de necesidades de los pacientes de manera

4. La identificación de necesidades de salud de los pacientes tienen en cuenta .

Identifiquen las fortalezas que tiene la institución seleccionada frente al estándar

 El hospital Militar cuenta con personal con capacidad técnica y humana

 Referente en el ámbito médico asistencial y académico por su

 El hospital Militar cuenta con protocolos y guías de manejo para

Por cada fortaleza identificada, liste las posibles evidencias (documentos,

 Referente en el ámbito médico asistencial y académico por su experiencia y trayectoria.

Guías y protocolos que se encuentran en la intranet de la institución y la cual puede ser

Posteriormente, identifiquen las oportunidades de mejora frente al estándar 20.

 En la organización del sistema de salud de las fuerzas militares, se estableció

 Crear canales y espacios de comunicación y de interacción del hospital con

 Fortalecer los procesos de docencia e investigación científica según los

 Realizar más convenios con otros centros de investigación, universidades

 Capacidad instalada disponible para mejorar la prestación de servicios de

Después de la autoevaluación cualitativa, realicen la autoevaluación cuantitativa del estándar,

Enfoque sistémico El enfoque sistémico tiene buen grado de integración 4

Enfoque proactivo El enfoque es proactivo y preventivo en todos los 5

Enfoque evaluado y El proceso de mejoramiento está basado en hechos y 3

Despliegue en La implementación es más avanzada en servicios o procesos 2

Apropiación Hay evidencias de apropiación en unos pocos clientes internos o 2

Pertinencia La mayoría de los resultados referidos se relacionan con 4

Consistencia Existen evidencias que algunos logros son causados por 3

Avances de la Existen procesos de medición sistemáticos para la 4

Tendencia Se observan tendencias positivas y sostenidas de 5

Realice la calificación de la dimensión, determine la calificación general del

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADO GENERAL

1. La calidad siempre está buscando mejorar y para ello, se implementan una

2. Este tipo de actividades de autoevaluación permite plantear en las

3. Realizar este tipo de análisis nos permite ampliar la capacidad analítica y

Ministerio de la Protección Social. (01 de 10 de 2011). Manual de Acreditación en Salud

MINISTRO DE SALUD Y Protección SOCIAL. (29 de 05 de 2014). Resolución 2082 de 2014.

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